PROCESO DEBATES ELECTORALES CDIGO DEFT12

FORMULARIO DE RECOLECCIN DE APOYOS PARA LAS CANDIDATURAS DE MOVIMIENTOS SOCIALES Y GRUPOS SIGNIFICATIVOS DE CIUDADANOS
FORMATO VERSIN 1
ELECCIONES PRESIDENCIA Y VICEPRESIDENCIA DE LA REPBLICA 2018 - 2022

FECHA DE REGISTRO LUGAR DE REGISTRO FECHA LMITE PARA LA

MNIMO DE FIRMAS REQUERIDAS MARIA ALEJANDRA RAMIREZ GALVIS
DEL COMIT PROMOTOR RECOLECCIN DE APOYO
Nombres y
DA MES AO REGISTRADURA NACIONAL DEL ESTADO CIVIL 386.148 DA MES AO apellidos miembros YULITH ALMENAREZ CASTRO
OFICINAS CENTRALES Comit Promotor
3 % del total de votos vlidos depositados en las anteriores elecciones a la Presidencia
14 07 2017 SEDE CAN de la Repblica (art. 7 Ley 996 de 2005 ) 13 12 2017 ALVARO MOISES NINCO DAZA

INFORMACIN DEL COMIT PROMOTOR GRUPO SIGNIFICATIVO DE CIUDADANOS

NOMBRE DEL MOVIMIENTO SOCIAL O GRUPO SIGNIFICATIVO CORREO ELECTRNICO
COLOMBIA HUMANA colombiahumana18@gmail.com
INFORMACIN DE LOS ASPIRANTES DEL MOVIMIENTOSOCIAL O LOS GRUPOS SIGNIFICATIVOS DE CIUDADANOS
NOMBRES Y APELLIDOS
CANDIDATO A LA PRESIDENCIA DE
LA REPBLICA
GUSTAVO FRANCISCO PETRO URREGO
INFORMACIN PARA EL FIRMANTE
Nota No. 1: Antes de firmar, solicite y lea la informacin relativa a los candidatos en la Portada nica.
Nota No. 2: Diligencie de puo y letra utilizando letra legible, clara, sin borrones ni tachones.
Nota No. 3: Procure usar maysculas en los espacios correspondientes a los nombres y apellidos
Nota No. 4.: Si no sabe escribir, registre su apoyo con su huella dactilar en la casilla donde ira su firma (apoyo a ruego)
NMERO NOMBRES Y APELLIDOS CDULA DE CIUDADANA FIRMA

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SE AUTORIZA EXPRESAMENTE LA UTILIZACIN DE LOS DATOS PERSONALES SUMINISTRADOS PARA TODOS LOS ASUNTOS RELACIONADOS CON ESTE
MECANISMO DE PARTICIPACIN DEMOCRTICA Y LOS DEMS QUE SE DERIVEN DEL MISMO (LEY 1581 DE 2012, LEY 1712 DE 2014 Y DEMS NORMATIVIDAD CONCORDANTE)