REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD MEDIADA POR ANTICUERPOS

(TIPO II)
Las reacciones de hipersensibilidad tipo II involucran destruccin celular mediada por
anticuerpos, por clases de inmunoglobulinas de cadena pesada que no son IgE. El
anticuerpo unido a un antgeno de superficie celular puede inducir muerte de la clula
unida a anticuerpo mediante tres mecanismos
En primer lugar, ciertas subclases de inmunoglobulina pueden activar el sistema de
complemento, creando poros en la membrana de una clula extraa. En segundo lugar,
los anticuerpos pueden mediar destruccin celular por citotoxicidad mediada por clulas
dependiente de anticuerpos (adcc), en la cual clulas citotxicas que portan receptores Fc
se unen a la regin Fc de anticuerpos sobre clulas blanco y promueven la muerte de las
clulas. Por ltimo, el anticuerpo unido a una clula extraa tambin puede servir como
una opsonina, lo cual permite que las clulas fagocticas con receptores Fc o C3b se unan
a la clula cubierta con anticuerpos y la fagociten.
1. Reacciones dependientes del complemento: se producen bien por lisis directa, a
travs del complejo de ataque de membrana (MAC) formado por los componentes C5-9
del complemento, bien por opsonizacin (facilitacin de la fagocitosis), como
consecuencia de la fijacin de fragmentos C3b, bien por lisis directa. Este tipo de
hipersensibilidad de tipo II afecta sobre todo a las clulas sanguneas (eritrocitos,
leucocitos, plaquetas), pero los anticuerpos tambin pueden actuar sobre estructuras
extracelulares (por ejemplo, membranas basales glomerulares, en la nefritis anti-
membrana basal glomerular). Como ejemplos clnicos podemos citar:
Reacciones transfusionales: anticuerpos del receptor dirigidos contra antgenos
eritrocitarios incompatibles de la sangre del donante.
Eritroblastosis fetal: anticuerpos IgG maternos (capaces de atravesar la placenta)
dirigidos contra los antgenos eritrocitarios fetales.
Trombocitopenia, agranulocitosis o anemia hemoltica autoinmunitarias:
autoanticuerpos frente a las clulas de la propia sangre.
Reacciones frente a algunos frmacos: anticuerpos contra frmacos que forman
complejos con antgenos eritrocitarios u otras protenas.
Enfermedad de Goodpasture: anticuerpos contra componentes de las membranas
basales renales y pulmonares.
2. Citotoxicidad de tipo celular dependiente de los anticuerpo (ADCC): Este tipo de
lesin celular mediada por anticuerpos no implica la fijacin del complemento sino que,
por el contrario, exige la cooperacin de los leucocitos. Las dianas, con bajas
concentraciones de anticuerpo unido (IgG o IgE) son lisadas (sin fagocitosis) por clulas
no sensibilizadas que disponen de receptores Fc (monocitos, neutrfilos, eosinfilos y
clulas citolticas naturales (NK). La ADCC podra ser importante en las parasitosis o en
los tumores, y tambin desempear un papel preponderante en el rechazo de los
trasplantes.
3. Disfuncin celular mediada por anticuerpos: en algunos casos, los anticuerpos
dirigidos contra los receptores de la superficie celular pueden alterar o modificar la
funcin sin causas lesiones celulares ni inflamacin. En la miastenia grave, los
anticuerpos contra el receptor de la acetilcolina alteran la transmisin neuromuscular, y
en la enfermedad de Graves, los anticuerpos contra el receptor de la hormona estimulante
del tiroides contribuyen a la hiperfuncin tiroidea.
LAS REACCIONES DE TRANSFUSIN SON UN EJEMPLO DE
HIPERSENSIBILIDAD TIPO II
Varias protenas y glucoprotenas sobre la membrana de eritrocitos son codificadas por
genes con varias formas allicas. Un individuo con un alelo particular de un antgeno de
grupo sanguneo puede reconocer como extraas otras formas allicas en la sangre
transfundida, y montar una respuesta de anticuerpos.
Los tipos de sangre se denominan A, B u O, y los antgenos que se asocian con los tipos
sanguneos se identifican como A, B y H, respectivamente. Despierta inters que los
antgenos de tipo sanguneo (abh) son carbohidratos, ms que protenas. Esto se demostr
mediante experimentos simples en los cuales se comprob que la adicin de
concentraciones altas de azcares simples particulares inhibe la unin de anticuerpos a
eritrocitos que portan tipos particu lares de antgenos de eritrocitos. Estas reacciones de
inhibicin revelaron que los anticuerpos dirigidos contra antgenos del grupo A se unieron
de manera predominante a residuos de N-acetil glucosamina, los antgenos del grupo B
se unieron a residuos de galactosa, y los dirigidos hacia los llamados antgenos H se
unieron a residuos de fucosa. Ntese que el antgeno H est presente en todos los tipos de
sangre.
Si un individuo tipo A recibe una transfusin con sangre que contiene clulas tipo B,
ocurre una reaccin de transfusin en la cual las isohemaglutininas anti-B preexistentes
se unen a las clulas sanguineas B y median su destruccion por medio de lisis mediada
por complemento. Los individuos con tipo sanguneo O solo expresan el antigeno H.
Aunque pueden donar sangre a cualquier persona, tienen anticuerpos que reaccionaran
con sangre tanto tipo A como tipo B. Sus clulas B productoras de anti-A y de anti-B
nunca estuvieron expuestas a antgenos A o B y, por ende, nunca fueron eliminadas.
Las manifestaciones clnicas de reacciones de transfusin se producen por hemolisis
intravascular masiva (por anticuerpos ms complemento) de los eritrocitos transfundidos.
Estas manifestaciones pueden ser inmediatas o tardas. Las reacciones que empiezan de
inmediato se asocian ms comnmente con incompatibilidades de grupo sanguneo abo,
que llevan a lisis mediada por complemento desencadenada por las isohemaglutininas
IgM. En cuestin de horas, puede detectarse hemoglobina libre en el plasma; es filtrada
por los riones, lo cual da lugar a hemoglobinuria. Conforme la hemoglobina es
degradada, el componente poririna es metabolizado hacia bilirrubina, que a cifras altas es
txica para el organismo. Los sntomas tpicos de bilirrubinemia son fiebre, escalofros,
nuseas, coagulacin dentro de vasos sanguneos, dolor en la regin lumbar y
hemoglobina en la orina. El tratamiento comprende terminacin inmediata de la
transfusin y mantenimiento del lujo de orina con un diurtico, porque la acumulacin de
hemoglobina en los riones puede causar necrosis tubular aguda.
Los anticuerpos contra otros antgenos de grupo sanguneo, como factor Rh (vase ms
adelante), pueden producirse por transfusiones de sangre repetidas, porque diferencias
allicas menores en estos antgenos pueden estimular la produccin de anticuerpos. Estos
anticuerpos por lo general son de la clase IgG. Estas incompatibilidades tpicamente dan
lugar a reacciones de transfusin hemolticas tardas que aparecen entre dos y seis das
despus de transfusin. Dado que la IgG es menos eficaz que la IgM para activar
complemento, la lisis de los eritrocitos transfundidos mediada por complemento es
incompleta. En estas reacciones por lo general no se detecta hemoglobina libre en el
plasma o la orina. Ms bien, muchas de las clulas transfundidas son destruidas en sitios
extravasculares por medio de aglutinacin, opsonizacin y fagocitosis subsiguiente por
macrfagos.
Los sntomas comprenden fiebre, bilirrubina aumentada, ictericia leve y anemia.
LA ENFERMEDAD HEMOLTICA DEL RECIN NACIDO SE PRODUCE POR
REACCIONES TIPO II
La enfermedad hemoltica del recin nacido aparece cuando anticuerpos IgG maternos
especicos para antgenos del grupo sanguneo fetal cruzan la placenta y destruyen
eritrocitos del feto. Las consecuencias de esa transferencia pueden ser menores, graves o
mortales. La enfermedad hemoltica grave del recin nacido, llamada eritroblastosis fetal,
aparece ms comnmente cuando la madre y el feto expresan alelos diferentes del
antgeno Rhesus (Rh). Aunque en realidad hay cinco alelos del antgeno Rh, la expresin
del alelo D desencadena la respuesta inmunitaria ms fuerte; por ende, los individuos que
portan el alelo D del antgeno Rh se denominan Rh+.
Una mujer Rh fecundada por un padre Rh+ est en peligro de presentar una respuesta al
antgeno Rh, y rechazar un feto Rh+. Durante el embarazo, los eritrocitos fetales estn
separados de la circulacin de la madre por una capa de clulas en la placenta llamada
trofoblasto. Durante el primer embarazo con un feto Rh+, una mujer Rh por lo general
no queda ex puesta a suicientes eritrocitos fetales como para activar las clulas B
especicas para Rh de ella. Aun as, en el momento del parto, la separacin entre la
placenta y la pared del tero permite que cantidades mayores de sangre fetal del cordn
umbilical entren a la circulacin materna. Estos eritrocitos fetales estimulan clulas
especficas para Rh para que monten una respuesta inmunitaria, lo que da lugar a la
produccin de clulas plasmticas y clulas B de memoria especicas para Rh en la madre.
El anticuerpo IgM secretado elimina los eritrocitos fetales Rh+ de la circulacin de la
madre, pero quedan clulas de memoria, una amenaza para cualquier embarazo
subsiguiente con un feto Rh+. Es importante que puesto que los anticuerpos IgM no
cruzan la placenta, la IgM anti-antgenos Rh no es una amenaza para el feto.
La activacin de clulas de memoria secretoras de IgG en un embarazo subsiguiente da
lugar a la formacin de anticuerpos IgG anti-Rh que, de cualquier modo, pueden cruzar
la placenta y danar los eritrocitos fetales. Puede aparecer anemia leve a grave en el feto,
a veces con consecuencias mortales.
Adems, la conversin de hemoglobina en bilirrubina puede plantear una amenaza
adicional al recin nacido porque la bilirrubina liposoluble puede acumularse en el
cerebro y causar dao cerebral. Dado que la barrera hematoenceflica no se completa sino
hasta despus del nacimiento, los lactantes de muy corta edad pueden sufrir dao cerebral
mortal por bilirrubina.
Afortunadamente, la bilirrubina es desintegrada con rapidez con la exposicin de la piel
a luz ultravioleta (uv), y los bebs que muestran el aspecto ictrico revelador que signiica
concentracin alta de bilirrubina en sangre se tratan mediante exposicin a luz uv en la
cuna.
La enfermedad hemoltica del recin nacido causada por incompatibilidad Rh en un
segundo embarazo o en un embarazo posterior, puede evitarse casi por completo al
administrar anticuerpos contra el antgeno Rh a la madre a alrededor de las 28 semanas
de embarazo y en el transcurso de 24 a 48 h despus del primer parto. Tambin se
administran anticuerpos anti-Rh a embarazadas despus de amniocentesis. Estos
anticuerpos, comercializados como Rhogam, se unen a cualquier eritrocito fetal que
pueda haber entrado a la circulacin de la madre, y facilitan su eliminacin antes de que
puedan tener lugar activacin de clulas B y produccin resultante de clulas de memoria.
En un embarazo subsiguiente con un feto Rh+, una madre que ha sido tratada con Rhogam
tiene pocas probabilidades de producir anticuerpos IgG anti-Rh; as, el feto est protegido
contra el dao que ocurrira cuando estos anticuerpos cruzan la placenta.
La aparicin de enfermedad hemoltica del recin nacido causada por incompatibilidad
Rh puede detectarse al analizar suero materno a intervalos durante el embarazo para
buscar anticuerpos contra el antgeno Rh. Un aumento del ttulo de estos anticuerpos
conforme progresa el embarazo indica que la madre ha quedado expuesta a antgenos Rh
y est produciendo cantidades crecientes de anticuerpo. El tratamiento depende de la
gravedad de la reaccin. Para una reaccin grave, puede administrarse al feto una
exanguino transfusin intrauterina para reemplazar eritrocitos Rh+ con clulas Rh; estas
transfusiones se administran cada 10 a 21 das en tanto no ocurre el parto. En casos menos
graves, no se administra una exanguinotransfusin sino hasta despus del nacimiento,
principalmente para eliminar bilirrubina; tambin se expone al lactante a cifras bajas de
luz uv para desintegrar la bilirrubina y evitar dao cerebral. La madre tambin puede
tratarse durante el embarazo mediante plasmafresis. En este procedimiento, un aparato
de separacin de clulas se utiliza para separar la sangre de la madre en dos fracciones:
clulas y plasma. El plasma que contiene el anticuerpo anti-Rh es desechado y las clulas
se vuelven a administrar a la madre en una solucin de albmina o de plasma fresco.
No obstante, la mayor parte de los casos (65%) de enfermedad hemoltica del recin
nacido, se origina por incompatibilidad de grupo sanguneo abo entre la madre y el feto,
y no son graves. Los fetos tipo A o B portados por madres tipo O presentan estas
reacciones ms comnmente. Una madre tipo O puede desarrollar anticuerpos IgG contra
los antgenos de grupo sanguneo A o B por exposicin a antgenos de grupo sanguneo
fetal A o B en embarazos sucesivos. Por lo general, la anemia fetal que se produce por
esta incompatibilidad es leve; la principal manifestacin clnica es un aumento leve de la
bilirrubina, con ictericia. La exposicion del lactante a cifras bajas de luz uv a menudo
basta para desintegrar la bilirrubina y evitar dao cerebral. En casos graves, puede
requerirse transfusin.
LA ANEMIA HEMOLTICA PUEDE SER INDUCIDA POR FRMACOS
Ciertos antibiticos (p. ej., penicilina, cefalosporinas y estreptomicina), as como otros
frmacos bien conocidos (entre ellos el ibuprofeno y el naproxeno), pueden adsorberse
de manera inespecfica a protenas sobre membranas de eritrocitos, lo cual forma un
complejo de frmaco-protena. En algunos pacientes, esos complejos de frmaco-protena
inducen la formacin de anticuerpos. Estos anticuerpos a continuacin se unen al frmaco
adsorbido sobre eritrocitos, lo cual induce lisis mediada por complemento y, as, anemia
progresiva. Cuando se suspende el frmaco, la anemia hemoltica desaparece. La
penicilina es notable por cuanto puede inducir los cuatro tipos de hipersensibilidad con
manifestaciones clnicas diversas.