Ficha Mdica

Certificado de Salud

Datos Particulares

Apellido y Nombre: Legajo N:

LE / LC / DNI / CI: Estado Civil:
Domicilio: Localidad:
En caso de ser necesario avisar a:
Nombre: Tel:
Nombre: Tel:

Est afiliado a algn seguro mdico u Obra Social?

Cul? N Carnet: N a Llamar:

Sr. Mdico:
Por favor complete los datos requeridos en esta ficha mdica.
Estos antecedentes son necesarios para una mejor atencin en caso de emergencia.

Ficha Mdica

Datos Bsicos y Fundamentales: Grupo Sanguneo:

Observaciones:

Ha tenido o tiene ahora:

Asma bronquial: Ulcera gastroduodenal:

Fiebre reumtica: Diabetes:
Enfermedades cardacas: Convulsiones:
Tuberculosis: Vrtigos o mareos:
Dolor de cabeza severo: Problemas emocionales:
Hernias: Hipertensin arterial:
Otra enfermedad seria:
Por cada S explique y d fechas:

Apendicectoma: Traumatismos crneo:

Transfusiones: Traumatismos columna:
Fracturas:
Otro accidente importante:
Otra operacin seria:
Por cada S explique y de fechas:

Tiene algn problema en los rganos citados a continuacin?

Ojos, nariz o garganta: Trax, pulmones, corazn:
Cabeza, cuello: Abdomen, estmago, intestinos:
 Sistema gentico - urinario: Msculos, huesos:
Sangre, vasos sanguneos, linfticos: Piel:
Si su contestacin es afirmativa, explique.

Tiene Ud. reaccin alrgica a:

Suero: Drogas:
Alimento: Otros:
Si su contestacin es afirmativa d el nombre y tipo de reaccin

Vacunas: Indique fecha:

Viruela: Difteria:
Ttano: Polio:
Toma alguna medicacin en forma regular:
Cul?: En qu dosis?:

Padece enfermedades Infecto contagiosas:

Cul?:
Indique incapacidades fsicas

Indique incapacidades mentales:

Indique enfermedades mentales:

Observaciones:

Certificado de Salud

En mi carcter de Mdico certifico que el titular de la presente ficha mdica, goza de un estado
de salud tal que le permite su normal desempeo como
Alumno /Docente /Personal
en la Universidad de Palermo.

Asimismo certifico que el mismo no padece enfermedades infectocontagiosas ni trastornos

mentales, ni presenta incapacidades que afectan tales actividades, y que los datos consig-
nados en este documento son correctos.

Firma y Sello del Mdico

Aclaracin:
Telfono:
Domicilio:
Fecha: