CASO CLINICO

FICHA DE IDENTIFICACION

NOMBRE: MLI
SEXO: FEMENINA
EDAD: 24 AÑOS
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: PUEBLA, PUEBLA, 26/02/1986
ESCOLARIDAD: PREPARATORIA COMPLETA
EDO. CIVIL: SOLTERA
OCUPACION: DESEMPLEADA
RELIGION: CATOLICA
DOMICILIO: SAN JOSE MAYORAZGO, PUEBLA
HEMISFERIO DOMINANTE: IZQUIERDO
INTERROGATORIO: MIXTO
REELABORACION HISTORIA: 12-07-10

MOTIVO DE PRESENTACION
Interés clínico y académico

MOTIVO DE CONSULTA
Referida por médico del hospital civil

PADECIMIENTO ACTUAL

Inicia padecimiento en el año 2002 a la edad de 16 años cuando se enamora de una

maestra del centro escolar, la paciente le dice a dicha persona que le gusta pero esta la
rechaza completamente, la usuaria aun persistiendo le llevaba pequeños presentes como
rosas, chocolates pero la maestra siempre se negaba a aceptarlos aproximadamente por
1 mes a partir de eso ella empieza con “tristeza” refiere disminución del interés de sus
actividades escolares y de casa, con pérdida de energía, sin fuerzas para levantarse
refiere le costaba mucho trabajo ir a la escuela, dificultad para concentrarse, los familiares
refieren no acordarse del tiempo exacto que duro el mismo, pero después dejo de ver a la
persona y todo volvió a la “normalidad”.

A la edad de 17 años refiere irritabilidad hacia sus maestros y compañeros durante la

mayor parte del día, refiere “es que no me caían bien, me hartaban” sic pac…, se distraía
fácilmente ante cualquier cosa, inicia con insomnio intermedio durante el cual se ponía a
tocar la guitarra y a cantar durando esto aproximadamente tres días, siempre envuelta en
peleas las cuales ella iniciaba porque la fastidiaban respecto a su sexualidad llegando
hasta los golpes con sus compañeros (hombres), durando únicamente 5 meses en la
escuela y debido a esta problemática deja de estudiar a esta edad ya que la madre decide
sacarla, después ella decide en ese mismo tiempo irse a trabajar con su papa a la ciudad
de Nogales durando dos meses, regresa a Puebla junto con su papa e inicia a los 18 años
a trabajar en un restaurante como mesera únicamente durando 2 días debido a que no le
gusto y habla con el gerente y la pasan a la cocina lavando todos los trastes sucios donde
se sentía más a gusto solo por 10 días y después renuncia, sin avisarle a sus padres
decide irse sola de vacaciones a la ciudad de Tabasco a visitar a sus tíos solo por cuatro
días, regresa nuevamente a Puebla durando seis meses encontrándose en su casa sin
realizar ninguna actividad, tiempo durante el cual se encuentra estable.

Inicia a la edad de 20 años a finales del mes de Septiembre del 2006 con estado de
ánimo depresivo todo el día, casi a diario, no le interesaba realizar ninguna actividad,
perdida del hambre casi a diario, insomnio intermedio durante 1 mes seguido con
dromomanía, refiere que no se acuerda que era lo que hacia, ideas recurrentes de muerte
“se quería aventar de un techo o dejar de comer para morirse” sic madre…, ideas de
minusvalía “me quiero morir” sic pac…,.

En los primeros días de Octubre del mismo año los padre encuentran a la paciente
mareada y ella misma les refiere que se tomo cuatro tabletas de Diclofenaco y una goma
de borrar, pero no especifican el horario de la toma de los mismos, por lo que le dice a su
mama que se sentía muy mal, llevándola al Hospital General del Sur donde se hospitaliza
por tres días y se le realiza lavado gástrico, refiere que lo único que quería era suicidarse
y que fue lo único que encontró a la mano; el padre refiere que en ocasiones la paciente
le pedía que la inyectara “quería dormir para siempre y no despertar” sic padre…, ya que
se quería morir por no encontrarle sentido a la vida. Ante esta situación deciden buscar
ayuda y empiezan a investigar donde la podían llevar para su atención siendo
hospitalizada del 3 al 9 de Octubre del 2006 en esta institución con diagnósticos de
Trastorno Depresivo Mayor y pbe Trastorno de Identidad Sexual, tratada con Duloxetina
capsulas 60 mg 1-0-0 V.O, Diazepam tabletas 10 mg 1/2-0-1/2 V.O, a su egreso por
mejoría clínica se indica Duloxetina capsulas 60 mg 1-0-0.

Se presenta a consulta de control el 21 de Diciembre del 2006, permaneciendo estable,

refiriendo consumo de marihuana únicamente en una ocasión y bebidas alcohólicas
consumiendo una cerveza solo en 2 ocasiones sin llegar a la embriaguez ya que refiere
inicio a tocar en grupo de rock refiere “para ponerme en ambiente” sic pac…, continuando
con Duloxetina capsulas 60 mg 1-0-0 V.O y cita en Febrero del 2007.

Fecha durante la cual se presenta acompañada de sus padres los cuales refiere que en el
mes de Enero del 2007 la paciente nuevamente sin avisarle a sus padres decide irse a
vivir sola a la ciudad de Veracruz para despejarse de sus problemas, refiere “vivía en la
playa no me interesaba nada” sic pac…, los padres desconocen que fue lo que sucedió
durante ese mes ya que ella nunca se comunico con ellos, la paciente refiere que debido
a que le robaron su mochila y su guitarra comenzó a pedir limosna por lo que inicia a
trabajar en el lavado de coches por poco dinero que usaba para comprar galletas y
refrescos, refiere consumo de alcohol en una ocasión de una cerveza sin llegar a la
embriaguez, marihuana en dos ocasiones, estando allá, en una ocasión fue detenida solo
por una noche por andar caminado desnuda en la playa, debido a que no tenia donde vivir
acude a un albergue y estando allí participa en orgias con mujeres desconocidas, tiempo
durante el cual se enamoro de un transexual (mujer) el cual la rechazo, inicia con
agresividad verbal y física hacia el personal del lugar sin motivo aparente, insomnio total
durante cuatro días durante los cuales se desnudaba y empezaba a caminar por todo el
lugar provocando sexualmente a los demás usuarios del mismo, el personal del lugar
localiza a sus padres los cuales van por ella y la traen de nuevo a la ciudad de Puebla,
mostrándose con hipersomnia, hiperfagia, refiere tener poderes especiales “yo tengo los
siete pecados capitales, soy la flojera y la gula” sic pac…, por lo que nuevamente se
hospitaliza a partir de Febrero a Marzo del 2007, con diagnostico de Trastorno Afectivo
Bipolar fase de manía y Trastorno de identidad Sexual, tratada con Olanzapina 10 mg
ámpula D.U stat, Carbonato de Litio tableta 300 mg 1-0-1 V.O, Clonazepam tableta 2 mg
1/2-0-1/2 V.O, a su egreso por mejoría clínica se da de alta con Aripiprazol tab 15 mg 1-0-
0 V.O, Carbonato de Litio tableta 300 mg 1-1-1 V.O, Clonazepam tableta 2 mg 1/4-1/4-1/2
V.O, acudiendo únicamente en los meses de Abril y Mayo a consultas de control,
reportándose estable por lo que se decide retirar Aripripazol y Clonazepam con
tratamiento único de Carbonato de Litio tab 300 mg 1/2-1/2-1/2 V.O.

En eses mismo año a la edad de 21 años inicia nuevamente la preparatoria

aparentemente sin reprobar materias, aparentemente con adecuada conducta terminando
en Junio del 2008 con promedio de 7.4, además de tomar clases de taicuando,
básquetbol, futbol, atletismo. En el año 2009 inicia a tomar clases particulares de danza
clásica y a estudiar por su propia cuenta para el examen de danza clásica de la BUAP,
durante ese año refiere la madre que se encontraba asintomática y por voluntad propia
decide suspender su tratamiento, en Agosto del mismo año presenta el examen de danza
clásica de la BUAP el cual reprobó, refiere la madre que en los meses siguientes
acompañaba al padre a su trabajo y que la mayor parte del tiempo se encontraba en la
casa sin realizar ninguna actividad así como tampoco quiso continuar estudiando, tiempo
durante el cual continuaba asintomática.

En el mes de Enero del 2010 le avisa a sus padres de manera repentina que decide irse a
vivir por su propia cuenta sin ningún motivo en especifico con su hermana a Baja
California, con lo cual ellos no estuvieron de acuerdo, inicio trabajando en una guardería
como cuidadora de niños por un mes renuncia debido a que no le gusto, después trabaja
en un restaurante de mesera por mes y medio donde renuncio debido a que se había
fastidiado de estar allí, posterior a quedarse sin trabajo inicia nuevamente con insomnio
total la madre refiere que aproximadamente no durmió por 1 mes completo, esto
corroborado por su hermana, durante el día se la pasaba moviendo todos los muebles de
posición y limpiando la misma, en las noches caminaba por toda la casa cantando hasta
llegar a los gritos después se salía de la misma, la madre refiere que se la pasaba
caminado y en ocasiones entraba a los bares se desnudaba y empezaba a conquistar a
las mujeres, terminado siempre en peleas físicas que ella iniciaba regresando hasta la
mañana siguiente, cuando la hermana quería hablar con ella esta iniciaba con agresividad
física heterodirigida y demandante, ante esto la hermana la interna por una noche en el
hospital de Baja California donde la estabilizan, desconoce el medicamento que se le
aplica, en Febrero la hermana decide traerla de regreso a Puebla al regreso a su casa
estuvo dos días sin dormir durante el día muy activa haciendo las labores de la casa,
ordenando las pertenencias de todos los integrantes de la familia, y por momentos salía a
pelearse con los vecinos sin razón alguna durante la noche se salía de la casa sin avisar
sin rumbo fijo desconocen los padres que hacia pero refieren que siempre regresaba en
malas condiciones de higiene y aliño, posteriormente con hipersomnia, irritabilidad,
verborreica, coprolalica, ideas delirantes de grandeza “soy médico militar por eso quiero
estar en la naval me entrenaron para hablar idiomas” sic pac…,refiere tener poderes
especiales “soy Jesús tengo el poder de curar a la gente y se leer la mano” sic
pac…,comienza con agresividad verbal y física heterodirigida a su madre sobre todo,
padre y hermano mayor ante esta situación deciden internarla en casa de salud donde
permanece por 6 días hospitalizada, por motivos económicos deciden sacarla de allí,
presentándose en Marzo del presenta año en este hospital al área de consulta externa,
traída en una ambulancia en contra de su voluntad bajo sujeción, acompañada de su
madre

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Abuela paterna: Viva 83 años, HTA, Diabetes Mellitus, controlada

Abuelo paterno: Finado a los 55 años por Paro Cardiovascular
Abuela materna: Viva 63 años, HTA, Diabetes Mellitus, controlada
Tío materno: Finado a los 20 años por cardiopatía
Padre: Vivo, 56 años, HTA sin tratamiento, Alcoholismo (+) con 13 años de abstinencia
Madre: Viva, 51 años, con presión arterial baja sin tratamiento
Hermano mayor: Vivo, 32 años, alcoholismo (+)
Hermana: Viva, 30 años, aparentemente sana
Hermano: Vivo, 27 años, aparentemente sano
Antecedente de suicidio de un Tío materno se suicido
Niega antecedentes de enfermedades mentales

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Casa propia, cuenta con todos los servicios básicos de urbanización: luz, agua potable,
baño, drenaje, duerme acompañada de su hermana de 27 años, alimentación 3 comidas
al día, buena en cantidad, regular en calidad, baño diario, con cambio de ropa diario solo
cuando se baña, Cartilla de vacunación completa, refiere 1 perro.
NEURODESARROLLO: Refiere la madre que desconocía que estaba embarazada de la
paciente, cuando se entera refiere “no quería tener a la bebe por los problemas de
alcoholismo de mi esposo y de que mis otros hijos apenas los podía aguantar” sic
madre…, consultas de control en seis ocasiones, niega consumo de alcohol y sustancias,
infecciones, amenazas de aborto, hemorragias, atención en hospital por medico
facultativo, parto eutócico, lloro y respiro al nacer, niega malformaciones aparentemente
visibles, Lactancia por 1 año, ablactación a los 4 meses de edad, destete al año, inicia
caminar al año de edad, hablar al año y medio de edad, refiere infecciones de vías
respiratorias 5 veces al año sin complicaciones, varicela a los 4 años de edad con
tratamiento sin complicaciones ni secuelas posteriores, facilidad para relacionarse con sus
compañeritos del kínder, le gustaban los juegos de rol de niños, a los 11 años inicio de
vello púbico, crecimiento de mamas, iniciaba con peleas físicas debido a su apariencia de
niño, refiere la madre que era muy rebelde, continuaba con facilidad para relacionarse con
las personas, durante la preparatoria continua con los mismos problemas por su aspecto
físico hasta llegar a las peleas físicas principalmente con los hombres.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Traumatismos: negados
Alergias: negados
Transfusiones: negados
Hospitalizaciones: negados
Toxicomanías: Alcoholismo inicia a los 16 años de edad con su papa consumiendo solo
una cerveza suspendiendo el consumo, a los 17 años nuevamente vuelve a consumir solo
una cerveza siendo esto en dos ocasiones sin llegar a la embriaguez, actualmente no
consume, Marihuana inicia a los 20 años en tres ocasiones consumiendo solo un cigarrillo
no volvió a consumir y actualmente no consume, Tabaquismo inicia a los 12 años 3
cigarros al día solo por un mes, actualmente no ha vuelto a consumir.
Niega enfermedades crónicas degenerativas
Antecedente de intento de suicidio en una ocasión (referido en el padecimiento actual).

HISTORIA FAMILIAR

Paciente la cual es la menor de un total de 4 hermanos, padre alcohólico, autoritario,

demuestra poco sus sentimientos, el interviene en todas las decisiones del hogar, ha
porta poco dinero a la casa, refiere que fue muy estricto sobre todo con sus hermanos,
pero ella refiere que todo el tiempo ha sido muy apegado a él, la madre es la que aporta el
mayor ingreso económico a la casa, es la que siempre está pendiente de todas las
necesidades de la misma, refiere buena relación, tierna, amorosa, discusiones poco
frecuentes. Refiere hermano mayor alcohólico, desde que son pequeños la relación es
mala, constantes discusiones, peleas físicas, pero al saber de su enfermedad mental noto
que cambio con ella, refiere mayor apego a su hermana Adela ya que ella la cuida “somos
como almas gemelas” sic pac…

HISTORIA ESCOLAR
Kínder: curso a los 3 años 6 meses de edad, constantemente se escapaba; Primaria:
Inicia 5 años le costó trabajo aprender a leer, reprobó segundo año, aparentemente con
hiperactividad “andaba del tingo al tango” sic madre…, se distraía fácilmente, la madre
refiere que fue llamada de la escuela porque se peleaba a golpes para defenderse de las
criticas siendo esta en 3 ocasiones, en una ocasión se escapo de la escuela,
constantemente retaba a los maestros, en quinto año por su comportamiento hizo llorara a
una maestra, se aislaba en ocasiones debido a que se sentía superior a los demás,
promedio 8.3; Secundaria a los 12 años reprobó matemáticas por problemas para
concentrarse, promedio 7.2, continuaba con distracción y tenía problemas con una
maestra por su forma de ser, vestir, caminar, con mal manejo de impulsos y agresividad
verbal y física heterodirigida; Inicia en un Centro Escolar a los 16 años únicamente por 5
semestres, la madre decide sacarla por problemas debida múltiples burlas y peleas por su
sexualidad, regresa a la Preparatoria a los 20 años de edad, promedio 7.4, continuaba
con los problemas por su aspecto físico, le gustaba vestirse y cortarse el pelo como niño,
peleas físicas con un compañero debido a que la criticaba por su apariencia física de niño.

HISTORIA PSICOSEXUAL

Menarca: 12 años de edad, ciclos: 28x 4, IVSA: 20 años, Parejas sexuales: 4, FUM: 08
julio 2010, G:0, P:0, C:0, A: 0, la paciente refiere que a los 5 años de edad inicia con
“toques” con un muchacho de 17 años de edad como en tres ocasiones los cuales refiere
fueron solo caricias además los refiere como placenteros, a los 7 años se da cuenta que
sentía atracción física por las niñas, le gustaba vestirse y peinarse como hombre, participa
en rol de juegos de hombres, le empieza a gustar físicamente una niña de su salón de
clases, se sentía atraída por las mujeres más grandes que ella, en la secundaria recibe
información sobre sexualidad, empieza a vestirse, caminar, cambiaba su voz a la de niño,
no le gusta tener senos, no le gusta tener menstruación, llega a enamorarse de sus
compañeras sin decirlo siendo hasta 7 de las que se enamoro, a los 13 años conoce por
chat a una chica (heterosexual) de México la cual vino para establecer una relación con
ella, sin llegar a tener relaciones sexuales con ella solo caricias, besos, abrazos durando
pocos días, refiere “fajes” describiéndolos como besos y caricias solo con mujeres las
cuales eran 4 amigas cariñosas, no ha tenido novio o novia, refiere “yo quiero una chica
heterosexual, porque yo me siento niño, no me siento mujer, yo quiero ser ese hombre
ideal que las mujeres quieren”, refiere la opción de operarse para poder ser hombre y
acercarse a las mujeres fácilmente “lo único que me operaria serian mis pechos” sic
pac…, el hermano mayor refiere que en una ocasión la nota triste por lo que el habla con
su mama y esta decide hablar con ella refiriéndole “no me gustan los hombres, me quiero
ir a Europa para cambiarme el sexo” sic pac…, además “hay periodos en lo que no lo
acepta, se deprime y se pone mal cuando habla de esto pero nosotros la apoyamos” sic
madre…,. Refiere que siendo mujer le cuesta trabajo acercarse a las mujeres por miedo al
rechazo y a los prejuicios, acepta que si tuviera una relación estable con una mujer sería
feliz y ella llevaría el rol de hombre, para ella los hombres no son cariñosos, ni detallistas,
son bruscos.

HISTORIA OCUPACIONAL

Primer trabajo inicio a los 13 años como cerillo, duro medio año, renuncio por que ya se
había aburrido además de empezar asistir a clases de Kun fu, segundo trabajo en TOKS
como auxiliar de cocina por únicamente 2 meses, sin tener problemas con nadie, renuncia
por que tenía que viajar, refiere haber trabajado con su padre asistiéndolo en labores de
la SOAPAP, inicia a tocar y cantar en u café ocasionalmente.

PERSONALIDAD PREVIA

Refiere extrovertida, alegre, facilidad para relacionarse con las personas.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Sistema Nervioso. Interrogado y negado.
Endocrino: Interrogado y negado.
Cardiovascular: Interrogado y negado.
Respiratorio: Interrogado y negado.
Digestivo: Interrogado y negado.
Genitourinario: Interrogado y negado.
Musculo esquelético: Interrogado y negado.

EXPLORACION FISICA Y NEUROLOGICA

Femenino de edad aparente igual a la cronológica, cráneo normo céfalo sin endo ni
exostosis, ojos simétricos, anexos oculares bien implantados, pupilas isocóricas,
normorefléxicas, nariz simétrica, narinas permeables, pabellones auriculares bien
implantados, orofaringe sin alteraciones, pares craneales sin alteraciones, cuello
cilíndrico, pulsos carotideos rítmicos de buena intensidad, tráquea central, móvil, no
adenomegalias, sin plétora yugular, tórax amplexión y amplexación adecuadas,
vibraciones vocales transmitidas, claro pulmonar a la percusión, campos pulmonares bien
ventilados, murmullo vesicular normal, ruidos cardiacos rítmicos de buena intensidad, sin
ruidos agregados, abdomen blando depresible, no doloroso, no megalias, peristalsis
presente, extremidades superiores e inferiores integras, simétricas, pulsos presentes de
buena intensidad, ROTS disminuidos.

EXAMEN MENTAL (sala 09-04-10)

Femenina la cual se encuentra en la sala de televisión con técnica de sujeción gentil en

extremidad inferior a la banca, constantemente la esta jalando, por momentos la carga, se
le ordena que la suelte y se siente a lo cual obedece, de edad aparente igual a la referida,
de tez blanca, complexión mesomórfica, atlética, estatura alta, cabello corto ondulado, no
usa aretes, sin maquillaje en malas condiciones de higiene con restos de comida en la
boca, aliño regular vestida con uniforme del hospital con restos de comida sobre el
mismo, a pesar de que se encuentra con sujeción intenta zafarse constantemente de la
misma, se desnuda la vuelven a vestir se vuelve a desnudar, por momentos establece
contacto visual, coprolalica hacia el examinador, gritando, demandante solicita se le quite
la sujeción “ya déjeme no quiero que me hagan preguntas” sic pac…, poco cooperadora,
animo “muy bien” sic pac…, afecto irritable, al inicio restringido después coopera, lenguaje
taquilalico, verborreico, volumen y tono alto durante toda la entrevista, coherente,
incongruente con la realidad, coprolalica, pensamiento taquipsiquico, tangencial,
contenido ideas de megalomanía “ a mí se me atiende… a la hora que yo diga no cuando
se les pegue la gana por que yo no soy cualquier persona” sic pac…, ideas delirantes de
daño “los policías me quieren violar por eso no quiero dormir” sic pac…, ideas delirantes
de referencia “yo les gusto a mis compañeras, ellas quieren conmigo” sic pac…, niega
robo, inserción, transmisión del pensamiento, niega ideación e intento suicida, niega
alucinaciones auditivas y visuales, no impresiona alucinada en este momento, Funciones
Mentales Superiores hiperalerta, desorientada en tiempo, lugar, orientada en persona,
hiperprosexica, memorias inmediata, reciente, largo plazo disminuidas, calculo nulo,
pensamiento abstracto a proverbios y similitudes bajo, Juicio de realidad disminuido sin
conciencia de enfermedad, planeación futura nula, Insight nulo.

EJE I

EJE II Ninguno por el momento

EJE III Ninguno por el momento

EJE IV Probablemente abuso sexual

Problemas relativos al ambiente social

EJE V 50-41

TRATAMIENTO

Ingreso temporal sala 2

Levomepromacina 25 mg amp 1 amp DU STAT
Haloperidol 5 mg amp 1 amp DU STAT
Carbonato de Litio 300 mg tab 1-0-1
Amilsuprida 200 mg tabs 1-0-0
Se solicita laboratorios BH, QS, EGO

LABORATORIOS DEL MES DE MARZO DEL 2010

FORMULA BLANCA FORMULA ROJA PLAQUETAS

Leucocitos 8.7 Eritrocitos 4.4 Plaquetas 226

Neutrofilos 77.6 % Hemoglobina 13.1 VPM 8.4

Linfocitos 16.7 % Hematocrito 39.8

Monocitos 4.7 % VCM 89.4

Eosinofilos 0.7 % HCM 29.5

Basofilos 0.3 % CHCM 32.9

ADE 14.4
QUIMICA SANGUINEA

GLUCOSA 81

UREA 23.5

BUN 11

CREATININA 1.0

ACIDO URICO 5.75

COLESTEROL 111

EXAMEN GENERAL DE ORINA

EXAMEN FISICO

COLOR AMARILLO

ASPECTO Transparente

PH 6.00

Densidad 1.010

EXAMEN QUIMICO

GLUCOSA normal

Proteínas neg

Cuerpos cetónicos neg

Bilirrubina neg

Eritrocitos neg

Nitritos neg

Urobilinógeno normal

Leucocitos 25
EXAMEN MICROSCOPICO

Células epiteliales moderadas

Bacterias escasas

DETERMINACION DE ANTICUERPOS ANTI VIH 1/2: NEGATIVO

FRACCION BETA GHC EN SUERO: NEGATIVO

12-07-10 Nota de Consulta Externa

Femenina de 24 años, la cual acude a consulta de control puntualmente acompañada por

sus padres, pero estos no entran a consulta, refiere estar tranquila, apetito aumentado,
hipersomnia, refiere estar yendo a clases de baile, sale hacer ejercicio, en casa ayuda con
actividades propias de la misma, con astenia y adinamia, con adecuada adherencia al
tratamiento, Examen Mental: Femenina la cual se encuentra sentada en la sala de
consulta externa sentada, platicando con su mama, al llamado se para con marcha de
curso normal, de tipo hombre, entra al consultorio por su propio pie, se sienta en posición
libremente escogida, de edad aparente a la referida, adecuadas condiciones de higiene y
aliño, vestida con una chamarra y pants verdes, par de tenis blancos, cabello corto, sin
maquillaje, sin aretes, sin alteración de movimientos, animo “bien” sic pac…, afecto
apropiado para el estado de ánimo, eutimico, lenguaje espontaneo, velocidad media,
volumen y tono medio, coherente, congruente, Pensamiento sigue directriz, llega a metas,
contenido niega delirios de daño, megalomanía, referencia, robo, inserción, ideación e
intento suicida, niega alteraciones en la sensopercepcion, no impresiona alucinada en
este momento, FMS alerta, orientada en las 4 esferas, memorias conservadas, atención y
concentración adecuadas, calculo medio para su nivel escolar, pensamiento abstracto
concreto a proverbios y similitudes, juicio de realidad con conciencia parcial de
enfermedad, Insight intelectual, Planeación futura “irme a África, para poder ayudar” sic
pac…
A: Paciente con adecuado apego al tratamiento, estable.
Levomepromacina tab 25 mg 0-0-1/4 V.O
Trifluoperazina tab 5 mg 1-0-1 V.O
Carbonato de Litio tab 300 mg 1-1-1 V.O
Carbamazepina tab 200 mg 2-2-2 V.O
Se solicita Litemia
Cita en 2 semanas

26-07-10 Nota consulta externa

Paciente la cual no acude a consulta de control

ESCALA DE EVALUACION DE MANIA

NOMBRE: LMI EDAD: 24 AÑOS

1. ELEVACION DEL ANIMO

3= Elevado, inapropiado al contenido, cómico

2. AUMENTO DE LA ACTIVIDAD MOTORA/ENERGIA

4=Excitación motora, hiperactividad continua (no puede estar calmado)

3. INTERES SEXUAL

4= Sexualidad excesiva hacia pacientes, personal y entrevistador

4. SUEÑO

4= Niega la necesidad de dormir

5. IRRITABILIDAD

3= Frecuentemente irritado durante la entrevista

6. LENGUAJE (CANTIDAD Y VELOCIDAD)

3= Puntaje, aumentada la velocidad y cantidad consistentemente, difícil de

interrumpir

7. TRASTORNO DEL LENGUAJE Y EL PENSAMIENTO

4= Incoherente, comunicación imposible

8. CONTENIDO DEL PENSAMIENTO

3= Ideas de grandeza, paranoides o ideas de referencia

9. CONDUCTA AGRESIVA DISRUPTIVA

3= Amenazante con el entrevistador, demandante, entrevista difícil

10. APARIENCIA

2= Pobremente arreglado, moderadamente desaliñado, vestimenta exagerada

11. CONCIENCIA DE ENFERMEDAD

4= Niega cualquier cambio conductual

TOTAL= 49