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HERMILIO VALDIZAN
FACULTAD DE MEDICINA
HUMANA
TITULO DE LA INVESTIGACION:
I. CARACTERSTICAS DEMOGRFICAS:
2. Sexo:
Masculino ( )
Femenino ( )
1. Grado de Instruccin:
Primaria ( )
Secundaria ( )
Superior ( )
2. Ocupacin:
Ama de casa ( )
Comerciante ( )
Empleado ( )
Otro ( ) Especifique:
3. Estado Civil:
Soltero(a) ( )
Conviviente ( )
Casado(a) ( )
Viudo(a) ( )
Divorciado(a) ( )
MARQUE UNA SOLA RESPUESTA
Excelente ( )
Muy buena ( )
Buena ( )
Regular ( )
Mala ( )
3.Su salud actual, le limita para hacer esfuerzos intensos, tales como
correr, levantar objetos pesados, o participar en deportes agotadores?
S, me limita mucho ( )
S, me limita un poco ( )
No, no me limita nada ( )
S, me limita mucho ( )
S, me limita un poco ( )
No, no me limita nada ( )
S, me limita mucho ( )
S, me limita un poco ( )
No, no me limita nada ( )
S, me limita mucho ( )
S, me limita un poco ( )
No, no me limita nada ( )
S, me limita mucho ( )
S, me limita un poco ( )
No, no me limita nada ( )
8. Su salud actual, le limita para agacharse o arrodillarse?
S, me limita mucho ( )
S, me limita un poco ( )
No, no me limita nada ( )
S, me limita mucho ( )
S, me limita un poco ( )
No, no me limita nada ( )
S, me limita mucho ( )
S, me limita un poco ( )
No, no me limita nada ( )
11. Su salud actual, le limita para caminar una sola manzana (unos 100
metros)?
S, me limita mucho ( )
S, me limita un poco ( )
No, no me limita nada ( )
S, me limita mucho ( )
S, me limita un poco ( )
No, no me limita nada ( )
S ( )
No ( )
S ( )
No ( )
15. Durante las 4 ltimas semanas, tuvo que dejar de hacer algunas
tareas en su trabajo o en sus actividades cotidianas, a causa de su salud
fsica?
S ( )
No ( )
16.Durante las 4 ltimas semanas, tuvo dificultad para hacer su trabajo
o sus actividades cotidianas (por ejemplo, le cost ms de lo normal), a
causa de su salud fsica?
S ( )
No ( )
S ( )
No ( )
18. Durante las 4 ltimas semanas, hizo menos de lo que hubiera querido
hacer, a causa de algn problema emocional (como estar triste,
deprimido, o nervioso)?
S ( )
No ( )
S ( )
No ( )
Nada ( )
Un poco ( )
Regular ( )
Bastante ( )
Mucho ( )
21. Tuvo dolor en alguna parte del cuerpo durante las 4 ltimas semanas?
No, ninguno ( )
S, muy poco ( )
S, un poco ( )
S, moderado ( )
S, mucho ( )
S, muchsimo ( )
Nada ( )
Un poco ( )
Regular ( )
Bastante ( )
Mucho ( )
23. Durante las 4 ltimas semanas, cunto tiempo se sinti lleno de
vitalidad?
Siempre ( )
Casi siempre ( )
Muchas veces ( )
Algunas veces ( )
Slo alguna vez ( )
Nunca ( )
24. Durante las 4 ltimas semanas, cunto tiempo estuvo muy nervioso?
Siempre ( )
Casi siempre ( )
Muchas veces ( )
Algunas veces ( )
Slo alguna vez ( )
Nunca ( )
Siempre ( )
Casi siempre ( )
Muchas veces ( )
Algunas veces ( )
Slo alguna vez ( )
Nunca ( )
Siempre ( )
Casi siempre ( )
Muchas veces ( )
Algunas veces ( )
Slo alguna vez ( )
Nunca ( )
27. Durante las 4 ltimas semanas, cunto tiempo tuvo mucha energa?
Siempre ( )
Casi siempre ( )
Muchas veces ( )
Algunas veces ( )
Slo alguna vez ( )
Nunca ( )
Siempre ( )
Casi siempre ( )
Muchas veces ( )
Algunas veces ( )
Slo alguna vez ( )
Nunca ( )
Siempre ( )
Casi siempre ( )
Algunas veces ( )
Slo alguna vez ( )
Siempre ( )
Casi siempre ( )
Algunas veces ( )
Slo alguna vez ( )
Nunca ( )
Totalmente cierta ( )
Bastante cierta ( )
No lo s ( )
Bastante falsa ( )
Totalmente falsa ( )
Totalmente cierta ( )
Bastante cierta ( )
No lo s ( )
Bastante falsa ( )
Totalmente falsa ( )
Totalmente cierta ( )
Bastante cierta ( )
No lo s ( )
Bastante falsa ( )
Totalmente falsa ( )
Totalmente cierta ( )