Doena de Chagas

Enfoque desta aula:

Agente etiolgico
Introduo ordem Kinetoplastida e ao
gnero Trypanosoma
Epidemiologia
Transmisso Vetor
Ciclo de vida
Diferentes formas do parasita
Patogenia
Diagnstico
Tratamento
Controle
 O que a Doena de Chagas?
A Doena de Chagas (ou tripanossomase americana)
uma doena infecciosa causada pelo parasita
Trypanosoma cruzi.

Taxonomia
Classe Zoomastigophorea
Ordem Kinetoplastida
Famlia - Trypanosomatidae
Gnero Trypanosoma

Transmitida por insetos triatomneos.

Ordem Kinetoplastida
Todos os membros deste grupo
possuem uma mitocndria grande e
nica contendo um cinetoplasto
localizado na base do flagelo.

O DNA do cinetoplasto (kDNA)

organizado em uma rede de crculos
ligados entre si:
minicrculos: 20.000
maxicrculos: 20-50

Possuem glicossomos: onde

ocorrem as reaes de gliclise.

Possuem pr-RNA policistrnico

e uma sequncia lder (spliced
leader) que adicionada na frente
de cada RNA maduro
(monocistrnico).
 Cinetoplasto.

Compartimento que contm DNA e est localizado dentro

da mitocndria.
 GneroTrypanosoma
Centenas de espcies em todo o mundo.

Grande variabilidade de hospedeiros vertebrados

(mamferos, aves, rpteis, peixes e anfbios).

Grande variabilidade de hospedeiros invertebrados

(moscas, mosquitos, pulgas, carrapatos).

Espcie-especificidade ou no.

Espcies de importncia mdica

Humana Veterinria

T. cruzi T. brucei brucei

T. brucei gambiense T. evansi
T. brucei rhodesiense T. vivax
T. rangeli T. congolense
 Classificao dos tripanosomas de
acordo com sua transmisso.
Dois grupos:
Estercorrios: os parasitas
desenvolvem-se na poro
posterior do inseto vetor e so
transmitidos nas fezes
Ex.: T. cruzi

Salivrios: os parasitas
desenvolvem-se na poro
anterior do inseto vetor e so
transmitidos na saliva
Ex.: T. brucei
 Caractersticas morfolgicas
principais do Trypanosoma cruzi.
amastigota Membrana ondulante

Flagelo

Cinetoplasto

tripomastigota nica mitocndria epimastigota

 Histria da Doena de Chagas
1909

Carlos Justiniano Ribeiro Chagas

O primeiro caso da Doena de Chagas:
Berenice.

Matria de "O Estado de So Paulo" - 07 de maio de 1979

Distribuio da Doena de Chagas.

reas em que a
Doena de Chagas
endmica
 Situao atual da Doena de Chagas no Brasil.

Amaznia Legal: vigilncia

centrada na deteco de
casos agudos e surtos

Regies originalmente
de risco para a
transmisso vetorial

rea endmica
rea enzotica
Casos humanos isolados
 Epidemiologia

16-18 milhes pessoas cronicamente infectadas;

100 milhes de pessoas residem nas reas de risco

(25% da populao da Amrica Latina);

100-200 mil novos casos por ano;

No Brasil, existem cerca de 5 milhes de pessoas

infectadas;

Risco de transmisso em reas no endmicas.

 Vetor
A Doena de Chagas transmitida por insetos hempteros hematfagos da
famlia Reduviidae e subfamlia Triatominae;

Estes insetos so popularmente conhecidos como barbeiros, chupes, procots

(serto da Paraba), vum-vum (Bahia), chupana (Mato Grosso), vinchucas (pases
andinos), chincha voladora (Mxico), kissing bugs (Estados Unidos);

Gneros: Panstrongylus, Triatoma e Rhodnius.

Panstrongylus Triatoma Rhodnius

 Vetor
137 espcies conhecidas (da subfamlia Triatominae);

48 identificadas no Brasil (30 capturadas em ambiente

domiciliar);

No Brasil, as espcies mais importantes so:

1.Triatoma infestans
2.Triatoma brasiliensis
3.Panstrongilus megistus
4.Triatoma pseudomaculata
5.Triatoma sordida.
 Vetor

Tanto ninfas como

adultos de ambos os
sexos so
hematfagos.

Fotos: Rodrigo Mxas, IOC/Fiocruz.

 Vetor

Hbitos noturnos;

Durante o dia, so encontrados nas fendas

das paredes de casas no rebocadas, telhados
de palha;

Vivem no domiclio e regio peridomiciliar;

Longevidade do adulto: 9 a 20 meses.

Distribuio dos vetores mais
importantes

Rodnius prolixus Rodnius prolixus

+
Triatoma dimidiata

Triatoma
palidipennis

Panstrongilus
megistus

Triatoma
dimidiata Triatoma
brasiliensis

Triatoma infestans
+ Triatoma
Panstrongilus megistus infestans
rea de disperso do Triatoma infestans
1983 a 1999

Modificado de Dias (2002).

 Ciclos de transmisso
1. Ciclo silvestre (zoonose) - reservatrios silvestres: s
mamferos (gamb, tatu, roedores, tamandu, preguia,
morcegos, macacos, etc);
2. Ciclo para-domstico - animais domsticos (co, gato, porcos)
homem;
3. Ciclo domstico homem triatomneo domstico- homem.
 Linhagens ou cepas de T. cruzi.

Mais de 60 linhagens ou cepas j foram descritas;

Dividem-se em 6 grupos, de acordo com a tabela abaixo:

 Transmisso
Aproximadamente 80% da transmisso vetorial;
Durante a picada o inseto alimenta-se do sangue do hospedeiro e defeca
prximo ao local da picada;
nas fezes do vetor esto presentes as formas infectantes
(tripomastigotas metacclicos).
 Outras formas de transmisso

Transfuso sangunea (~16%)

(importante em reas no endmicas)

Congnita (<1%)

Acidentes de laboratrio (fezes de triatomneos, culturas de T. cruzi,

manejo de animais em experimentao)

Oral (triatomneos infectados macerados junto com alimentos, p. ex. aa,

caldo de cana)
Transplante de rgos
Ciclo evolutivo no hospedeiro
vertebrado
Ciclo evolutivo no hospedeiro
invertebrado
 Ciclo evolutivo
Vetor Homem
(Reduviidae)

1
10 2
Tripomastigota
Metacclico Amastigota
3

Epimastigota
9

Tubo digestivo Clula 4

de mamfero

8
Tripomastigota

7 5

Epimastigota 6
6
Tripomastigota
 O tripomastigota metacclico

a forma infectiva encontrada no intestino

posterior do inseto vetor;

Mede cerca de 17 m de comprimento;

fina e com cinetoplasto grande;

Membrana ondulante estreita;

Curto flagelo livre;

Tem capacidade invasiva para atravessar

mucosas e a conjuntiva, ou penetrar pelas
solues de continuidade da pele.
 O tripomastigota sanguneo
capaz de infectar diferentes tipos
celulares;

Mede cerca de 20 m de comprimento por

2 m de largura;

Apresenta cinetoplasto grande e redondo,

bastante saliente;

O flagelo representa cerca de 1/3 do

comprimento total;

H duas formas distintas:

Finas: penetram rapidamente nas clulas
do hospedeiro e so mais sensveis s
reaes imunolgicas;
Largas: no penetram nas clulas do
hospedeiro e so mais resistentes s
reaes imunolgicas. So bastante
infectivas para os triatomneos.
 Invaso da clula pelo tripomastigota

A formas tripomastigotas so capazes de invadir diferentes tipos celulares,

especialmente:
clulas do sistema fagoctico mononuclear
fibras musculares estriadas (tanto cardacas como esquelticas)
fibras musculares lisas
clulas nervosas
 Interao T. cruzi-clula hospedeira

Fagcito Clulas no fagocticas

macrfago epiteliais, musculares, nervosas

penetrao passiva penetrao ativa

fagocitose clssica fagocitose induzida

 Adeso e invaso de clulas
1. Clulas fagocticas: fagocitose clssica
 Adeso e invaso de clulas

2. Clulas no fagocticas profissionais

Sinalizao

adeso invaso
Escape do vacolo parasitforo.

Escape do vacolo
parasitforo
TcTOX
Hemolisina (TS)

Amastigotas
Livres no citoplasma
 O amastigota

a forma encontrada dentro da clula

parasitada;

ovide e mede 4 m no maior dimetro;

No possui flagelo ou membrana ondulante;

Ncleo ovide e compacto e cinetoplasto com

aspecto de disco convexo-cncavo prximo ao
ncleo;

Multiplica-se por diviso binria simples

(12 horas);

O ciclo intracelular dura cerca de 5-6 dias e

produz cerca de 9 geraes de parasitas.
Tripomastigotas Amastigotas - Tripomastigotas.
 O epimastigota
Desenvolve-se na poro
posterior do intestino mdio do
inseto;

Dimenses variveis;

Citoplasma abundante;

Cinetoplasto situado perto do

ncleo;

Reproduz-se por diviso binria

longitudinal;

Muitas vezes os epimastigotas

agrupam-se formando rosceas, com
as extremidades flageladas voltadas
para o centro.
 Forma Hospedeiro Multiplicao Localizao

Epimastigotas Inseto Diviso binria Trato digestivo

anterior e mdio

Tripomastigotas Inseto No se multiplica Trato digestivo

Metacclicos posterior

Amastigotas Mamfero Diviso binria Interior de

clulas nucleadas

Tripomastigotas Mamfero No se multiplica Sangue

Sanguneos

Epimastigota Tripomastigota Amastigota

 Perodo de incubao.

Depende do inculo, da via de penetrao, da cepa do

parasita e das condies do paciente;

Transmisso vetorial: 5-15 dias;

Transmisso oral: 3 a 22 dias;

Transfuso sangunea: 30-40 dias podendo estender-se

por mais de 60 dias.

Transmisso vertical: pode ocorrer em qualquer perodo da

gestao ou durante o parto.
 Patogenia
Fase Aguda durao 3-4 meses

Sintomtica ou Assintomtica
Manifestaes locais:

Sinal de Romaa (edema na regio da plpebra)

Chagoma de inoculao (resposta inflamatria no local da entrada do parasito)

Manifestaes gerais: Parasitemia patente

Outros sintomas
Febre, mal estar, cefalia e anorexia;
Linfoadenomegalia e hepatoesplenomegalia sutis;
Miocardite aguda com alteraes eletrocardiogrficas (raramente);
Meningoencefalite (raramente).
 Patogenia
Fase Crnica
durao 5 a 30 anos

1. Formas indeterminadas;

2. Cardiopatia chagsica crnica;

3. Formas digestivas (megas).

1. Forma indeterminada ou de latncia.

Ausncia de manifestaes clnicas,

radiogrficas e eletrocardiogrficas;

A maioria dos pacientes permanece na forma

indeterminada, sem apresentar sintomatologia,
por toda a vida;

Parasitemia subpatente.
2. Cardiopatia chagsica crnica CCC.
Aparecimento cerca de 15-20 anos aps a infeco inicial;

a mais importante forma de limitao ao doente chagsico e principal

causa de morte;

Pode apresentar-se sem sintomatologia, mas com alteraes

eletrocardiogrficas;

Caracterizada por miocardite crnica progressiva, dilatao de cavidades

e hipertrofia ventricular, distrbios de conduo eltrica, arritmias e
insuficincia cardaca.
Aneurisma de ponta
Cardiomegalia
3. Formas digestivas (megas).

Caracterizam-se por alteraes ao longo

do trato digestivo
destruio de neurnios dos plexos
mioentricos (parassimptico)
esfncteres em contrao permanente
(simptico)

vDificuldade de trnsito de alimentos/

fezes
crdia: acmulo de alimentos
megaesfago
reto-sigmide: acmulo de fezes
megaclon
Fase Crnica

Megas
8,0% Cardiopatia
28,0%

Indeterminada

64,0%
 Mecanismos de Patogenicidade

Destruio clulas parasitadas pelo T. cruzi.

Antgenos T. cruzi expressos membrana de clulas do
hospedeiro

Destruio clulas no parasitadas pelo T. cruzi.

Antgenos T. cruzi depositados na membrana
Autoimunidade: Antgenos T. cruzi e de clulas
hospedeiras - reatividade cruzada
 Resposta imune

T. cruzi

Resposta imune do hospedeiro

Celular Humoral

Inata Adaptativa Protetora

Ms Linfcitos T Anticorpos lticos
Clulas dendrticas Linfcitos B
Clulas NK
 Resposta imune.
Equilbrio relao parasito-hospedeiro

Parasitemia baixssima - Parasita nunca totalmente

eliminado

Resposta Imune Humoral

anticorpos IgG anti-tripomastigotas
opsonizao: macrfagos ativados matam parasita
bloqueio da penetrao
lise complemento, ADCC(antibody-dependent cell mediated cytotoxicity)

Resposta Imune Celular

Clulas efetoras - T, NK, Macrfagos
 Resposta imune de anticorpos IgG.

FASE AGUDA FASE CRNICA

Parasitemia

Anticorpos

Dias, semanas Anos

 O balano da resposta imune pode definir o
estabelecimento das formas cardacas ou
indeterminada da doena de Chagas.
Resposta Imune
Forma Cardaca
Inflamatria

Resposta Imune Inata e

Th1
Adaptiva
Persistncia do parasita
Th1
Cepa do parasita
Th1
Suscetibilidade gentica do
hospedeiro
Resposta Imune
Forma Indeterminada
Regulatria

Th2

Th2
Th2
Principais molculas de superfcie do parasita
envolvidas na resposta imune.
Mucina

trans-Sialidase/
gp85

(GIPL)

Membrana
plasmtica

Citoplasma
 As mucinas e GPIs induzem uma forte resposta
pr-inflamatria nos macrfagos via o receptor TLR2.
1 Mucinas
T. cruzi
tripomastigota TLR2
tGPI

2
Macrfago

Cytoplasm
MyD88
IRAK

Sinalizao
cascata
3
MAP-kinases

NF-kB 4 5
Camargo et al., 1997, 1997a
Almeida et al., 2000
Campos et al., 2001
Ropert et al., 2001 Ativao de genes Produo de citocinas e quimiocinas
Ncleo
Almeida and Gazzinelli, 2001 da resposta imune
Ropert et al., 2002
 Mecanismos de Escape

Localizao intracelular;
Imunossupresso fase aguda;
Escape do fagolisossoma para o citoplasma da
clula;
Capping-shadding;
Fatores interferem cascata complemento;
Induo de apoptose de clulas T.
 Diagnstico Parasitolgico
Diretos FASE AGUDA

Exame a fresco em lmina (motilidade)

Gota espessa ou esfregao corado com Giemsa ou

Leishman (morfologia)

Centrifugao em tubos capilares

(micro-hematcrito) - baixa parasitemia

Indiretos FASE CRNICA

Xenodiagnstico (alimentao de ninfas de

triatomneos no infectadas com o sangue de
pacientes).

Hemocultura (cultura do sangue em meio LIT )

Leitura: 30, 60, 90 e 120 dias
 Diagnstico sorolgico
Hemaglutinao indireta (HAI)

Imunofluorescncia indireta
Testes convencionais
(IFI)

Ensaio imunoenzimtico (ELISA)

Antgenos de T. cruzi: Extratos totais

Fraes semi-purificadas (epimastigotas)

Fase aguda: deteco de IgM

Fase crnica: deteco de IgG

Pelo menos dois testes sorolgicos devem ser realizados

para confirmao dos resultados.
 Diagnstico laboratorial da doena de Chagas

Exame Microscpico
Parasitolgico Hemocultura
Xenodiagnstico
FASE AGUDA PCR

Sorolgico Deteco de IgM

FASES DA INFECO
Hemocultura
Parasitolgico Xenodiagnstico
FASE CRNICA PCR

Sorolgico Deteco de IgG

 Outros mtodos disponveis

Teste de aglutinao em partculas de gelatina

Sorologia (western blot) utilizando antgenos nativos:

antgenos de excreo-secreo (tripomastigotas)

Sorologia (ELISA) utilizando antgenos recombinantes:

(i) H49/JL7, A13, B13, JL8, IF8; (ii) FRA e CRA

PCR

Antgenos purificados (baixo rendimento e custo alto)

Antgenos recombinantes
Peptdeos sintticos
Combinao de antgenos recombinantes e de peptdeos
sintticos
 Tratamento
Nifurtimox (Lampit):
Nitro-derivado que age atravs da produo de
radicais livres. O parasita mais sensvel devido
a uma deficincia no seu repertrio de enzimas
anti-oxidantes.;
Toxicidade freqente (anorexia, nusea,
vmitos, reaes alrgicas);
Parcialmente efetivo na fase aguda;
Inativo na fase crnica;
Tratamento prolongado (at 90 dias);
100 mg/Kg por dia;
Somente disponvel nos EUA e Canad.
 Tratamento
Benznidazole (Rochagan):
Modo de ao ainda no completamente claro. Parece inibir a sntese de
RNA e protena;
Toxicidade frequente (Anorexia, cefalia, dermatopatia, gastralgia,
insnia, nuseas, perda de peso, polineuropatia, vmitos);
Parcialmente efetivo na fase aguda;
Inativo na fase crnica;
Tratamento prolongado (at 60 dias);
adultos: 5 mg/Kg por dia.
crianas: 5-10 mg/Kg por dia.
Tratamento
 Profilaxia
Transmisso vetorial: controle qumico de vetores com inseticidas
quando a investigao entomolgica indicar a presena de triatomneos
domiciliados; melhoria habitacional em reas de alto risco suscetveis a
domiciliao.
Transmisso transfusional: manuteno do controle de qualidade
rigoroso de hemoderivados.
Transmisso vertical: identificao de gestantes chagsicas na
assistncia pr-natal ou de recm-nascidos por triagem neonatal para
tratamento precoce.
Transmisso oral: cuidados de higiene na produo e manipulao
artesanal de alimentos de origem vegetal.
Transmisso acidental: utilizao de equipamento de biossegurana.
Vacina???: inmeras tentativas: de parasitas atenuados a recombinantes
Problemas
como avaliar?
autoimunidade?
 Profilaxia: Controle dos vetores.

Aplicao de
inseticidas

Source: WHO/TDR
Uso de pintura contendo inseticida e
melhoria das condies de moradia.

http://www-nt.who.int/tropical_diseases/databases/imagelib.pl?imageid=9105006
Controle Vetorial

www.who.int
 Recursos gastos para controle da
doena de Chagas no Brasil (2003 a 2006).

Melhorias habitacionais R$ 61 milhes

Equipamentos e veculos R$ 9,1 milhes
Repasse a estados e municpios para atividades de R$ 3,2 milhes
controle
Inqurito Nacional de Soroprevalncia R$ 2,7 milhes
Reunies de avaliao, capacitaes, publicaes, R$ 2,6 milhes
congressos e acompanhamento do programa junto aos
estados.
Aquisio de insumos (inseticidas) R$ 18 milhes
Pesquisa sobre transmisso congnita R$ 600 mil
Pesquisa sobre o Triatoma rubrofasciata em So Luis (MA) R$ 100 mil
Avaliao da eficcia dos kits sorolgicos R$ 120 mil
TOTAL R$ 97 milhes