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Neurologa Argentina
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Revisin
Historia del artculo: El grupo respiratorio ventral incluye el complejo de pre-Botzinger, que contiene neuronas
Recibido el 20 de septiembre de 2010 fundamentales para la ritmognesis respiratoria. La red de neuronas respiratorias del tronco
Aceptado el 26 de diciembre de 2010 cerebral recibe inputs de los quimiorreceptores centrales y perifricos, de los niveles de
On-line el 10 de agosto de 2011 anhdrido carbnico y oxgeno sanguneos y de estructuras cerebrales que controlan la res-
piracin. La manifestacin ms importante de la alteracin de esta red son las apneas de
Palabras clave: sueno, que son una alteracin del ritmo respiratorio que frecuentemente se asocian con
Sistema respiratorio trastornos del control vasomotor simptico y cardiovagal. Las enfermedades neuromuscu-
Motoneuronas lares son aquellas en las que la insuciencia respiratoria es ms frecuente. Por otra parte
Control de la ventilacin son ms raras las alteraciones del control cardiorrespiratorio; estas pueden ser debidas a un
ACV de tronco, compresin del mismo por tumores, siringobulbia, malformacin de Chiari,
lesiones de la mdula cervical alta y atroa multisistmica.
2010 Sociedad Neurolgica Argentina. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los
derechos reservados.
a b s t r a c t
Keywords: The ventral respiratory group includes pre-Btzingen complex, which contains neurons cri-
Respiratory system tical for respiratory ritmogenesis. The network of brain stem respiratory neurons receive
Motor neurons inputs of central and peripheral chemoreceptors, the levels of carbon dioxide and oxygen
Control of ventilation blood and brain structures that control breathing. The most important alteration of this net-
Revisin work include sleep apnea, a breathing rhythm disorder that is frequently associated with
disturbances of cardiovagal and sympathetic vasomotor control. Neuromuscular diseases
are those in respiratory failure is more common. On the other hand are more rare disorders
cardiorespiratory control. These may be due to a stroke of trunk, compression of the tumors,
syringobulbia, Chiari malformation, cervical spinal injury high, and atrophy multistmica.
2010 Sociedad Neurolgica Argentina. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights
reserved.
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Figura 1 Diagrama de las principales reas de la red cardiorrespiratoria del bulbo involucradas en la ritmognesis
respiratoria. DRG: grupo respiratorio dorsal; NA: ncleo ambiguo; RVL: regin ventrolateral del bulbo; VGR: grupo
respiratorio ventral. El rea punteada del diagrama indica la regin intermedia en lo que se integran los reejos
cardiovasculares y respiratorios.
Ms an, estudios recientes sugieren que las reas que respiratorio normal durante el lenguaje, la locomocin y la
contienen neuronas quimiosensitivas pueden tener una dis- respuesta al estrs, incluyendo la reaccin de defensa, como
tribucin ms amplia, incluyendo no slo la supercie bulbar se ha demostrado en estudios experimentales14 . La tomogra-
ventral, sino tambin el VRG, el NTS, el ncleo del rafe caudal, fa por emisin de positrones (PET) y la resonancia magntica
el locus ceruleus y el ncleo fastigio. La signicacin funcional funcional han mostrado activacin de las reas motoras suple-
de esta redundancia no es fcil de explicar11 . mentaria, primaria motora y promotora durante periodos de
aumento de la fuerza respiratoria15 . Por otra parte, las neuro-
nas del hipotlamo caudal tienen una inuencia excitatoria
Control cerebral de la respiracin sobre el drive respiratorio basal, son sensibles a la hipoxia y a
la hipercania y pueden ser activadas durante la marcha14 . La
Las estructuras suprapontinas que incluyen la corteza cere- sustancia gris periacueductal recibe inputs del hipotlamo y de
bral, el hipotlamo, la amgdala y la sustancia periaqueductal la amgdala, y se proyecta a los grupos respiratorios pontinos
del mesencfalo desempenan un rol importante en el control y bulbares. Estas proyecciones pueden ser importantes para
Figura 2 Esquema de la regin media del bulbo. Principales estructuras de la red cardiorrespiratoria y sus aferentes.
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enfermedad cardaca, pulmonar o neuromuscular. La poli- Por otra parte, la alteracin de la funcin respiratoria pare-
somnografa con monitorizacin de gases sanguneos cera que puede incrementar el riesgo de dano isqumico
demuestra de forma caracterstica hipercapnia y apneas cen- al cerebro, por ejemplo las lesiones isqumicas de sustancia
trales, ms prevalentes durante el sueno no lento (no-REM), y blanca y los infartos lacunares en pacientes de edad avanzada
menos an en el REM o la vigilia. podran ocurrir en relacin con una disfuncin respiratoria23 .
Posiblemente la alteracin clnica ms comn de la alte-
racin del control respiratorio es la interrupcin temporaria
central del drive respiratorio que puede seguir a una con- Enfermedades desmielinizantes
vulsin generalizada16 . Tanto las convulsiones generalizadas
como las parciales complejas pueden asociarse a cambios Las MS y la enfermedad de Devic o neuromielitis ptica pue-
en la respiracin y el ritmo cardaco. De particular impor- den producir una insuciencia respiratoria, en general en
tancia es la bradicardia mediada por el vago durante la presencia de lesiones grandes que comprometen la mdula
apnea que sigue a una convulsin, constituyendo un reejo cervical o el bulbo. Una mielitis transversa a nivel cervical
cardiorrespiratorio que puede aumentar el riesgo de paro car- alto puede dar lugar a una respiracin automtica con pr-
daco en una situacin en la que la respiracin del paciente dida de la capacidad de iniciar movimientos respiratorios
est deprimida17 . Puede haber bradiarritmias potenciadas por voluntarios debido a un compromiso bilateral de los haces
reejos cardiorrespiratorios disparadas por apneas, hipoxia o corticoespinales24 . Por el contrario, la desmielinizacin de la
ambas. Esto puede ser un importante mecanismo de muerte regin ventrolateral de la mdula espinal cervical puede dar
inesperada sbita en la epilepsia, y suele ser ms comn en lugar a una prdida de la respiracin automtica25 . Asimismo,
pacientes jvenes, quienes normalmente tienen un tono vagal las lesiones de la regin dorsolateral del bulbo producen alte-
incrementado. racin de la respiracin automtica, asociadas a trastornos
deglutorios y de la tos, por lo tanto con un aumento del riesgo
de neumona aspirativa. Las lesiones de la regin dorsolate-
Trastornos centrales que afectan la ventilacin
ral de la protuberancia pueden dar lugar a una respiracin
apnestica, y las del mesencfalo a una hiperventilacin paro-
Varias enfermedades focales estructurales y neurodegenera-
xstica central. En los estadios terminales de la MS es frecuente
tivas que afectan el tronco cerebral se pueden manifestar con
la neumona aspirativa debida al compromiso bulbar26,27 .
un deciente control de la ventilacin18 (tabla 2). Estas altera-
ciones frecuentemente se asocian con un defectuoso control
cardiovascular, enfatizando la interaccin que hay entre las
Siringomielia y siringobulbia
redes de control respiratorio, cardiovagal y simptico vasomo-
tor.
Las alteraciones respiratorias en la siringomielia se deben
en general a debilidad muscular por dano de las neuronas
Lesiones estructurales motoras espinales causadas por la cavidad. Ms raramente,
hay compresin de las vas espinales en la mdula espi-
ACV nal, ya sea descendentes o ascendentes, por la cavidad o la
malformacin de Chiari I, dando lugar a apneas de sueno
Los infartos bulbares bilaterales dan lugar a la destruccin centrales28 . En la siringobulbia las hendiduras tienen una ten-
de las pirmides y de las vas corticoespinales, afectando la dencia a localizarse en la regin dorsolateral del bulbo caudal,
respiracin voluntaria pero no la automtica. Por el contrario, extendindose en direccin ventrolateal desde el piso del IV
aquellas que afectan al tegmento bulbar producen fallos de la ventrculo. Los ncleos ambiguo y del fascculo solitario se
respiracin automtica, una defectuosa respuesta ventilatoria afectan frecuentemente, dando lugar a disfagia y disfona,
al CO2 y apneas de sueno, respetando la respiracin volunta- alteraciones cardiovasculares y respiratorias. Estas lesiones
ria durante la vigilia19 (g. 3). Aun las lesiones unilaterales del afectan neuronas del DRG, VRG o ambos, y sus interconexiones
segmento bulbar ventrolateral, que comprometen el NTS, VRG a nivel de la formacin reticular intermedia del bulbo (g. 2).
o sus conexiones, pueden producir una defectuosa respira- El compromiso del ncleo ambiguo puede explicar tambin la
cin automtica y apneas de sueno, ocasionalmente pueden frecuente presencia de apneas obstructivas29 .
afectar la respiracin voluntaria, incluso cuando se respete La malformacin de Chiari tambin puede acompanarse
la forma completa de los haces corticoespinales20 . Las lesio- de apneas en la infancia30 y apneas obstructivas, a veces
nes unilaterales del bulbo lateral, incluyendo el VRG, como acompanadas de severos cambios de la presin arterial31,32 .
ocurre en el sndrome de Wallenberg, dan lugar a un aplana-
miento de las respuestas ventilatorias de CO2 21 ; los infartos
laterales del bulbo tambin pueden dar lugar a un sndrome Traumatismos medulares
de apneas de sueno, particularmente cuando hay otros facto-
res predisponentes, como una vula grande o desviacin del Las lesiones medulares superiores a C5 van a causar insu-
tabique nasal. Otra alteracin de la respiracin que frecuen- ciencia respiratoria inmediata debido a la interrupcin de las
temente se observa en el ACV isqumico que compromete el bras bulboespinales. Inclusive lesiones medulares ms bajas,
tronco cerebral es la respiracin del Cheyne-Stokes, de forma a nivel C6 o C7, pueden, a pesar de haber una funcin dia-
caracterstica acompanando a los infartos bilaterales de los fragmtica conservada, comprometer la respiracin debido al
hemisferios cerebrales22 . compromiso de msculos accesorios e intercostales.
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Figura 3 Resonancia magntica de un paciente de 70 anos de edad que sufre una prdida sbita de conciencia, seguida de
apneas centrales y paro respiratorio. El air muestra la presencia de un hematoma en la regin dorsal del bulbo.
Otras lesiones que afectan la respiracin automtica Las apneas centrales en general son manifestaciones tar-
das de la enfermedad53 .
Los tumores de tronco, como el ganglioglioma, el La hipoventilacin alveolar y las apneas centrales pue-
medulobastoma33 , la metstasis medular34 , el astrocitoma den ser una manifestacin de un compromiso ventilatorio
y el linfoma pueden producir hiperventilacin neurognica quimiosensitivo54,55 .
central35 . Las manifestaciones respiratorias pueden ser el La hipoventilacin alveolar central y las alteraciones
sntoma de presentacin del tumor y pueden solucionarse del ritmo respiratorio seguramente reejan compromiso
despus de su reseccin36 (g. 4). La alteracin de la res- de las reas quimiosensitivas y los generadores del ritmo
piracin puede ser la manifestacin inicial de la esclerosis respiratorio, principalmente neuronas glutamatrgicas y sero-
tuberosa37 y puede complicar el sndrome de Mbius38 . toninrgicas en la regin ventrolateral del bulbo56 y en el
Tambin las alteraciones de la respiracin son tpicas de complejo pre-Botzinger41 .
la enfermedad de Leigh y consisten en hiperventilacin peri-
dica, apneas y respiracin irregular, incluyendo muerte debida
a insuciencia respiratoria39-40 . Enfermedad de Parkinson
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Figura 4 Resonancia magntica de un hombre de 65 anos de edad con diplopa e inestabilidad de la marcha de un ano de
evolucin. Horas despus de la reseccin del tumor del IV ventrculo (ependimoma) el paciente presenta una respiracin
irregular, apneas centrales y paro respiratorio. El paciente tiene una buena recuperacin despus de ser tratado con
asistencia respiratoria mecnica durante un par de semanas.
Conclusiones
Disautonoma familiar
Las alteraciones respiratorias tienen un gran impacto en la
La disautonoma familiar (sndrome de Riley-Day o neuropata calidad de vida de muchos enfermos neurolgicos. El diag-
hereditaria sensitiva-autosmica tipo III) tiene como sntomas nstico de disfuncin respiratoria resultante de enfermedades
fundamentales o cardinales la alacrima, ausencia de papilas neurolgicas requiere de un alto nivel de sospecha clnica y
fungiformes en la lengua, disminucin de reejos osteoten- de la aplicacin de pruebas especcas, dado que la falta de
dinosos y un test de histamina anormal65 . Estos hallazgos, movilidad en muchas enfermedades neurolgicas a menudo
en un individuo de origen judo asquenaz, es suciente para oscurece los sntomas usuales.
hacer el diagnstico. Hay tres factores potenciales que pue- El estudio de la respiracin automtica se justica en
den afectar la funcin respiratoria y contribuir a un aumento pacientes con lesiones que pueden afectar la red de control
de la morbilidad y mortalidad en individuos con disautonoma respiratorio bulbar y pontino. Las alteraciones respirato-
familiar: rias descritas pueden tener un efecto deletreo en la
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enfermedad neurolgica. Por ejemplo, en pacientes con un 12. Gozal D, Hathout GM, Kirlew KAT, Tang H, Woo MS, Zhang J,
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asociada de la reactividad cerebrovascular a la hipercap-
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Asimismo, en la siringobulbia un aumento en la presin the human infant: Observations relevant to central
intracraneana, que ocurre episdicamente durante las apneas chemosensitivity in early human life. Auton Neurosci.
obstructivas, puede contribuir a cambios hidrodinmicos que 2006;124 12:11224.
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central nervous system regions associated with volitional
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