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Especial implantes

C iencia
Dr. Rafael Flores Ruiz
Doctor en Odontologa. Profesor del Mster de Ciruga Bucal. Universidad de Sevilla.

Dr. Eusebio Torres Carranza Oral y Maxilofacial, HH.UU. Virgen del Roco. Sevilla.
Doctor en Medicina y Ciruga. Mdico Especialista en Ciruga
Oral y Maxilofacial, HH.UU. Virgen del Roco. Sevilla. Dr. David Gonzlez Padilla
Doctor en Medicina y Ciruga. Director de la Unidad de Ges-
Salvador Gonzlez Guerrero tin Clnica de Ciruga Oral y Maxilofacial, HH.UU. Virgen del
Tcnico en Prtesis Dental. Sevilla. Roco. Sevilla.
Dr. Daniel Torres Lagares
Dr. Alberto Garca-Perla Garca Doctor en Odontologa. Profesor Titular de Ciruga Bucal. Vicede-
Doctor en Medicina y Ciruga. Mdico Especialista en Ciruga cano de la Facultad de Odontologa. Universidad de Sevilla.

Rehabilitacin implantoprotsica en el
paciente oncolgico: experiencia de 20 aos
Resumen do occidental. La etiologa es desconocida. Se considera de
Los pacientes que han sido tratados por un proceso oncol- origen multifactorial en la que intervienen diferentes factores
gico se encuentran con una alteracin de funciones bsicas, como el tabaco, el alcohol, factores genticos, agentes infec-
como la masticacin, fonacin y esttica, que les impide de- ciosos, alteraciones inmunolgicas, radiaciones, lesiones can-
sarrollar una vida normal en cuanto a la alimentacin, habla y cerizables, estado nutricional, factores orales. etc. S que es
relaciones sociales, lo que disminuye de forma manifiesta su evidente que el carcinoma de clulas escamosas de la cavi-
calidad de vida. En la medida de lo posible la restitucin del dad orofarngea se asocia, con alta frecuencia, con el consu-
tejido perdido se puede realizar con prtesis dental, si bien mo de tabaco, abuso de sustancias alcohlicas y estado nu-
los implantes en estas situaciones han supuesto un elemen- tricional deficiente (3).
to clave debido a que la alteracin de la mucosa hace que el Generalmente, el cncer oral suele debutar como lesiones
apoyo mucoso sea difcil. asintomticas sin manifestaciones clnicas aparentes de dura-
Tras 20 aos de experiencia y dedicacin en la Unidad de cin indeterminada y tras la cual aparece una lesin ulcerosa o
Rehabilitacin Protsica de la Unidad de Gestin Clnica de Ci- exoftica: el cncer establecido, que suele ser indolora en este
ruga Oral y Maxilofacial en los Hospitales Universitarios Virgen estado, por lo que el paciente no le da importancia. Por ello,
del Roco, nos planteamos estudiar los resultados obtenidos los pacientes que suelen acudir a la consulta para su valora-
en dicha Unidad, analizando la supervivencia de los implantes cin lo hacen con lesiones en estados avanzados. El cuadro
endoseos colocados en pacientes que han sido tratados de clnico ms habitual del paciente que acude a la consulta es
un cncer en la cavidad oral y que, tras dos aos superviven- de una lcera o lesin sobreelevada, indurada, frgil, con ten-
cia, precisan una rehabilitacin protsica. dencia al sangrado y que suele ir acompaada de dolor, que
puede irradiarse al odo, y trismus. Puede afectar al habla y a
Introduccin la deglucin, segn el tamao, la localizacin y la extensin.
El cncer es, junto a la patologa cardiovascular, la causa ms De igual modo, se pueden encontrar adenopatas metastsi-
frecuente de mortalidad en el mundo occidental. Histolgica- cas cervicales en estados avanzados. No obstante, la varia-
mente, la neoplasia maligna ms frecuente de cabeza y cue- bilidad clnica es amplia en este tipo de tumores.
llo surge de la superficie del epitelio y se trata del carcino- La localizacin del tumor primario es importante, debido
ma de clulas escamosas o epidermoide, que supone el 5% a que presentan comportamiento y pronstico diferente se-
de la totalidad de las neoplasias malignas del organismo y gn su lugar de asentamiento en la cavidad bucal. Esto con-
el 90% de los cnceres de cabeza y cuello (1,2). La lengua y lleva la realizacin de un determinado tipo de tratamiento. El
suelo de boca son las dos localizaciones ms frecuentes del cncer de lengua probablemente sea el ms frecuente (4). Es
carcinoma epidermoide primario de la cavidad oral en el mun- predominante en el sexo masculino, sobre todo a partir de los

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45 aos. Se diferencian dos zonas en esta localizacin: los media, extendindose hacia la superficie ventral de la lengua y
dos tercios anteriores o porcin mvil, y zona posterior o ba- hacia la mandbula. Afecta de forma habitual a varones. Es el
se lingual. En los dos tercios anteriores, se distinguen dos pa- cncer oral que asienta con mayor frecuencia sobre lesiones
trones, uno infiltrante y otro exoftico. El patrn infiltrante se precancerosas. Las lesiones en la zona anterior del suelo de
muestra como una lesin indolora de reducido tamao, sue- boca suelen debutar como una tumoracin de pequeo tama-
le diagnosticarse como un hallazgo casual, y el patrn ulcera- o, indolora y que el paciente intenta movilizar con la punta de
tivo se manifiesta como una lcera sobre una leucoplasia. A la lengua. A medida que sigue su curso evolutivo, se ulcera y
medida que la lesin evoluciona, la zona ulcerada aumenta de aumenta de tamao, y puede desarrollarse una formacin de
tamao con unos bordes evertidos e indurados. Es frecuente tejido rugosa con forma de pliegues de la mucosa. En ocasio-
que ambos patrones se localicen sobre la porcin lateral de nes, puede adquirir grandes extensiones e, incluso, provocar
la lengua en su tercio medio. El carcinoma puede presentar una adhesin de la lengua al suelo de boca, del que parece for-
dos caractersticas particulares muy importantes, a pesar de mar parte. Es un tumor que provoca dolor en los estados ms
ser especialmente asintomtico, que le corresponden casi de avanzados. Las lesiones en la zona posterior del suelo de bo-
forma absoluta: la disfona y disnea. La disfona se presenta ca, encrucijada donde adems se localiza la raz de la lengua
en estados avanzados donde la lesin se ha extendido hacia y el pilar anterior amigdalino, suelen cursar con dolor irradia-
la laringe, con invasin de la regin gltica, interfiriendo con do al odo, adems de poder manifestarse ligera dificultad pa-
la funcin vocal. La disnea tambin aparece en estados muy ra hablar o limitacin leve de los movimientos de la lengua. En
avanzados, donde la lesin ha invadido el rea gltica, supra- los estados ms avanzados, cursa con trismus y otalgia. Es-
gltica o ambas a la vez, con alteracin de la funcin respira- tos pacientes pueden tener una forma de hablar diferente a la
toria. En este tipo de cncer oral es muy importante una ex- habitual. Es un tumor de metstasis temprana. Es el carcino-
ploracin exhaustiva, debido a que la palpacin o signos como ma de peor pronstico, junto con el localizado en la lengua. Es-
la asimetra lingual nos pueden hacer sospechar de posibles ta es la localizacin de la cavidad oral ms relacionada con el
lesiones que, de otro modo, sera imposible de diagnosticar, desarrollo de segundos tumores primarios (Figura 2).
ya que es comn que la integridad de la mucosa no se vea al- El cncer de labio es ms frecuente en el varn, en una
terada (Figura 1). relacin 20:1 frente a la mujer. La edad de aparicin suele si-
El cncer de suelo de boca suele presentarse en la zona tuarse por encima de los 50 aos, y es ms habitual su de-

Figura 1. (a) Lesin indurada


en la zona lateral de la
lengua asentada en la cara
ventral. (b) Lesin exoftica
de gran tamao en la zona
media de la cara dorsal de
la lengua.

a b

Figura 2. (a) Lesin en la


zona anterior del suelo de
la boca que se encuentra
adherida a la zona lingual
de la mandbula. (b) Lesin
ulcerada en la zona media
del suelo de la boca que
infiltra la zona lingual.

a b

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sarrollo en el labio inferior y en personas de piel clara. La in- La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) tiene estable-
fluencia del sol es de gran importancia en la aparicin de la cida una clasificacin desde el punto de vista patolgico que
queilitis actnica y queratsica, que es considerado como un los divide en tres grados de malignidad; bien diferenciado,
precncer labial. El tabaco tambin ejerce un papel importan- moderadamente diferenciado y poco diferenciado (Figura 4).
te en su desarrollo. Adems de estos aspectos debemos te- Las lesiones avanzadas pueden presentarse siguiendo tres
ner en cuenta otros factores predisponentes como mala higie- patrones: exoftico, una masa sobreelevada de amplia base y
ne, deterioro dentario y traumatismos repetitivos. La clnica superficie nodular; ulcerado, el ms habitual, lcera neopl-
est ausente en los estados iniciales del tumor, y a medida sica de forma irregular, profunda, de bordes evertidos, fondo
que evoluciona comienza a transformarse en una lesin dolo- sucio, consistencia dura e infiltracin en profundidad y mixto,
rosa, indurada, sangrante al contacto. Tiene afectacin gan- se asocian las formas anteriores.
glionar temprana en los estados ms avanzados.
El cncer de enca o gingival tiene preferencia por la man-
dbula frente al maxilar superior, por el sexo femenino frente
al sexo masculino y, sobre todo, por la zona posterior. Su as-
pecto clnico simula una lesin inflamatoria, y puede invadir
el ligamiento periodontal y el tejido seo. Por ello, en determi-
nadas ocasiones, el paciente refiere el comienzo como una ul-
ceracin, asociada a una leucoplasia en la enca o en la cres-
ta alveolar edntula. Es fcil que infiltre en profundidad con
rapidez para invadir hueso o puede crecer de forma exoftica.
En la cresta alveolar el cncer suele presentarse como una
ulceracin plana y elongada que sangra con mucha facilidad.
En la mandbula, el tumor se propaga al suelo de boca y sur-
co mandibular; en el maxilar superior, se propaga al paladar,
surco y mucosa de la mejilla.
La histologa ms frecuente con respecto al cncer oral es Figura 4. Imagen de un carcinoma escamoso moderadamente
el carcinoma de clulas escamosas o epidermoide (3,5-7). Es diferenciado.
el tumor maligno de origen epitelial ms habitual de la cavi-
dad oral. Es ms frecuente en el hombre y la edad de apari-
cin suele ser entre los 50 y 70 aos. Sus caractersticas cl- Ha habido un avance importante en el tratamiento de este
nicas tpicas son las de una tumoracin ulcerada e indurada, tipo de patologas: la incorporacin de tcnicas microquirrgi-
acompaada con frecuencia de adenopatas cervicales. El ta- cas, junto con numerosos colgajos pediculados, adems de
mao de la lesin es variable y la localizacin ms frecuente diversos tratamientos combinados han abierto unas amplias
es suelo de boca y lengua (Figura 3). alternativas como opciones teraputicas (8-10).
El tratamiento es multidisciplinario, participando diferen-
tes especialistas que deben protocolizar el tratamiento ms
Figura 3. Imagen histolgica de un carcinoma escamoso ulce-
adecuado. La ciruga y la radioterapia son los tratamientos
rado en la lengua. Se observa la lcera en la parte superior,
conserva una porcin reducida del epitelio por la invasin del ms utilizados. El paciente que padece un cncer de cabeza
carcinoma. y cuello debe ser evaluado de forma individualizada en un co-
mit de tumores de cabeza y cuello. El objetivo fundamental
del tratamiento es la supervivencia del paciente, pero, aunque
sea en segundo lugar, se debe tener en cuenta la restitucin
de las funciones alteradas y de la esttica. El tratamiento de
eleccin es la reseccin del tumor con mrgenes de seguri-
dad, pudindose acompaar de vaciamiento cervical en fun-
cin de la localizacin, tamao y sospecha de metstasis. En
los estados iniciales puede ser suficiente con un tratamien-
to nico de ciruga o radioterapia. Por el contrario, los trata-
miento unimodales suelen fracasar en estado avanzados. El
control locorregional ha mejorado con los avances en la ciru-
ga reconstructiva, que permite mayor radicalidad en la ciru-
ga ablativa con amplios mrgenes, menor morbilidad funcio-
nal y esttica; y con los avances en planificacin y dosimetra
de la radioterapia. Los estados III y IV son las situaciones cl-

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nicas ms frecuentes en los pacientes susceptibles de trata- manentes, de las relaciones alveolares, las experiencias pro-
miento, dos tercios aproximadamente, donde la ciruga y ra- tsicas previas y la actitud del paciente.
dioterapia no suele conseguir un adecuado control tumoral. La implantologa ha supuesto un cambio importante en
A pesar de un tratamiento correcto con ciruga y radioterapia la planificacin de las rehabilitaciones protsicas, ms an
convencional, la tasa de recidiva locorregional es del 50% al en los pacientes oncolgicos debido a la alteracin anatmi-
60% aproximadamente y la tasa de metstasis a distancia ca producida (13,14). Han existido diferentes diseos de im-
es del 20 al 40%. plantes que se han ido modificando hasta evolucionar al im-
La reconstruccin de la funcin normal de la regin maxi- plante actual (Figura 5).
lofacial debe incluir el restablecimiento anatmico de la con-
tinuidad del complejo seo, la reconstruccin de los tejidos
blandos, la conservacin de la movilidad de mandbula, len-
gua, mejillas y paladar blando, as como la competencia labial,
siendo estos factores determinantes en el xito de la rehabi-
litacin. La exresis del tejido lesional lleva consigo grandes
defectos de hueso mandibular y tejidos blandos. En ocasio-
nes, existe disponibilidad limitada de tejido en las zonas ad-
a b
yacentes para la reconstruccin, por lo que se debe recurrir a
otras zonas anatmicas para su reconstruccin. En la actua-
lidad, no es admisible diferir la reconstruccin a una segunda
ciruga para confirmar que los mrgenes de la lesin son su-
ficientes y negativos (11,12).
La rehabilitacin protsica va a ayudar al cirujano a resti-
tuir las funciones alteradas, a veces nica opcin al ser las
c d
tcnicas quirrgicas poco predecibles. La planificacin ideal Figura 5. Rehabilitacin protsica del maxilar superior mediante
de la rehabilitacin protsica es previa de la ciruga de resec- una prtesis fija metal-cermica.
cin de la neoplasia, de forma que se puedan obtener los me-
jores resultados funcionales y estticos.
El tratamiento de la patologa oncolgica de cabeza y cue- Objetivo
llo conlleva unas secuelas a posteriori, las cuales afectarn Conocer la supervivencia de los implantes endoseos en el
en diferente grado al paciente, en funcin de la histologa, lo- paciente tratado de un cncer de la cavidad oral en nuestra
calizacin y extensin del proceso. Todo ello har que la pla- unidad de rehabilitacin en el periodo estudiado.
nificacin del tratamiento rehabilitador suela ser compleja y
requiera un anlisis detenido por parte de un equipo multi- Material y mtodo
disciplinar. Hemos realizado un estudio observacional de tipo descriptivo
El restablecimiento de la continuidad mandibular no es su- retrospectivo, sobre los pacientes asistidos en nuestra Uni-
ficiente para una satisfactoria rehabilitacin oral, debido a que dad de rehabilitacin desde 1991 a 2011.
debemos intentar recuperar las funciones modificadas como El criterio de inclusin fue cualquier paciente cuya patolo-
la fonacin, masticacin, salivacin y deglucin, adems de ga de base fuera una neoplasia o lesin precancerosa, y que
restituir la esttica bsica en la medida de lo posible. tras su tratamiento haya sido derivado a la Unidad de Reha-
La rehabilitacin protsica dentaria es necesaria para la bilitacin Protsica de la Unidad de Gestin Clnica de Ciru-
masticacin y nutricin de nuestros pacientes, pero, a su vez, ga Oral y Maxilofacial de los Hospitales Universitarios Virgen
favorece la fonacin y restitucin de los volmenes faciales del Roco (en los que ha sido viable un tratamiento rehabili-
perdidos. Para conseguir una adecuada funcin masticatoria, tador mediante prtesis sobre implantes). Se excluyeron los
adems de una correcta rehabilitacin dental, se requiere una pacientes con diferente patologa, los pacientes rehabilitados
adecuada movilidad lingual, competencia labial, efecto de suc- mediante prtesis sobre implantes con anterioridad al trata-
cin de las mejillas, paladar blando competente y una buena miento de su patologa tumoral, los pacientes en los que es-
coordinacin de la superficies dentarias de ambos maxilares. t contraindicado el tratamiento rehabilitador y los pacientes
En este tipo de pacientes, la mayora de las estructuras y su sobre los que no se haya podido recabar la informacin rela-
funcionalidad se ven afectados tras la ciruga y radioterapia y, tiva a las variables estudiadas.
por todo ello, tan slo un tercio de los pacientes rehabilitados Se confeccion una hoja de extraccin de datos, la cual
con prtesis sobre implantes consiguen recuperar la funcin fue sido rellenada por el investigador para cada uno de los pa-
masticatoria y deglutoria a niveles aceptables. El xito de la cientes de la muestra. Las variables se estructuraron en tres
rehabilitacin protsica depender de la presencia de la por- bloques: variables de pretratamiento protsico, variables del
cin anterior de la mandbula, de la presencia de dientes re- tratamiento protsico y variables de seguimiento.

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Figura 6. Distribucin de los pacientes rehabilitados agrupados en funcin de la edad (a), tipo y localizacin de la patologa de base (b
y c) y tipo de tratamiento de la patologa de base (d y e).

La informacin que se recogi en cuanto a las variables de espera entre las distintas fases de tratamiento, y se especifi-
pretratamiento protsico fueron alcohol, se registr tanto si el c el tipo de prtesis confeccionada (sobredentadura, prte-
paciente es consumidor de bebidas alcohlicas como el grado sis hbrida o prtesis metal-cermica).
de consumo; tabaco, identificamos tanto a los pacientes fuma- Como tercer bloque se registraron diferentes variables de
dores, como el grado de consumo; patologa de base, se regis- seguimiento que se agruparon en dos grupos: en cuanto a la
tr el diagnstico de la patologa de base (informe de anatoma patologa de base y a la rehabilitacin protsica. En cuanto a
patolgica), estadiaje (clasificacin TNM) y tratamiento quirr- la patologa de base se registr si existi recidiva, el sexo, la
gico e identifica a los pacientes en los que se ha realizado una edad, la patologa, nmero de recidivas y tiempo libre de en-
ciruga ablativa del cncer. En segundo lugar, especifica en los fermedad. En cuanto a la rehabilitacin se registraron los im-
pacientes que han recibido tratamiento quirrgico, la secuen- plantes no osteointegrados, tipo de implantes, localizacin,
cia de tratamiento completa, detallando si ha habido algn ti- tipo de hueso receptor. En cuanto a los implantes no osteo-
po de tratamiento coadyuvante, como tratamiento radioterpi- integrados, se tuvo en cuenta el tipo de implante, la localiza-
co o quimioterpico o tipo de reconstruccin. Se registra, si se cin y el tipo de hueso receptor.
ha realizado, el tipo de reconstruccin en la ciruga resectiva
del cncer; radioterapia identificamos los pacientes que reci- Resultados
bieron tratamiento radioterpico y el momento de aplicacin Los pacientes que cumplieron los criterios de inclusin fue-
en la secuencia de tratamiento de la patologa (previa al trata- ron 22; 14 hombres (64%) y 8 mujeres (36%); de los que el
miento quirrgico, posterior al tratamiento quirrgico o de forma 45% de ellos tenan entre 46 y 60 aos. La patologa ms fre-
conjunta con quimioterapia como nico tratamiento). Adems cuente fue el carcinoma epidermoide y la locacin ms habi-
se registraron las dosis de radioterapia administrada y quimio- tual el suelo de la boca.
terapia. Al igual que en la radioterapia, se tienen en cuenta dos El hbito tabquico y el alcohol estuvieron presentes en el
criterios: en primer tiempo, se registraron los pacientes que re- 59% y 50% de los pacientes, respectivamente. El tratamiento
ciben tratamiento quimioterpico, el momento de aplicacin con del carcinoma fue quirrgico en 19 pacientes (86%), mientras
respecto a la secuencia de tratamiento de la patologa. que en 3 pacientes (14%) no se realiz ninguna ciruga, se le
En cuanto a las variables que afectan al tratamiento prot- aplic un tratamiento mediante radioterapia y quimioterapia.
sico, se registr el tipo de edentulismo, el maxilar rehabilita- De los pacientes a los que se le realiz tratamiento quirrgi-
do, las caractersticas del implante utilizado, los tiempos de co; a 12 pacientes (63%) se les realiz nicamente tratamien-

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to quirrgico; a 4 pacientes (21%) se le realiz tratamiento qui- superior y 8 sobredentaduras en la mandbula; y las prtesis
rrgico con radioterapia coadyuvante; a 1 paciente (5%) se le fijas tipo hbrida que se realizaron fueron 11; 2 prtesis fijas
realiz tratamiento quirrgico con quimioterapia coadyuvante tipo hbrida se realizaron en el maxilar superior y 9 prtesis
y a 2 pacientes (11%) se le realiz tratamiento quirrgico, ra- fijas tipo hbrida en el maxilar inferior (Figura 7).
dioterapia y quimioterapia (Figura 6). Los implantes fracasados durante el periodo de osteoin-
Se realizaron 28 rehabilitaciones protsicas en 22 pacien- tegracin fueron dos (1,7%) del total de la muestra, uno en
tes, debido a que a 6 pacientes se realizaron prtesis en am- el maxilar superior y uno en la mandbula, ambos colocados
bos maxilares. Se trataron 22 maxilares edntulos comple- sobre hueso nativo. Los implantes fracasados durante el pe-
tos (79%) y 6 maxilares edntulos parciales (21%). De los riodo de seguimiento fueron 5 (4%), 2 implantes en el maxi-
maxilares rehabilitados, 9 maxilares corresponden al maxi- lar superior y 3 en la mandbula, los 5 implantes estaban co-
lar superior (32%) y 19 maxilares al maxilar inferior (68%). Se locados en hueso nativo. No se realiz la carga protsica en
han colocado 119 implantes, 10 implantes (8%) Maffei Sus- 6 implantes (5%).
tain (Lifecore biomedical, Minnesota), 4 implantes (3%) IMTEC La tasa de xito que presentamos a los 20 aos sobre la
Hexed-head (Ardwore, Oklahoma), 3 implantes (3%) IMZ (Axel muestra de 119 implantes, es de 106 implantes (89%) con
Kirsch, Germany), 16 implantes (14%) tipo Calcitek integral carga protsica, y 13 implantes (11%) que han fracasado en
(Calcitek, Switzerland) y 86 implantes (72%) tipo 3i Osseoti- alguna de las fases del tratamiento o durante el seguimien-
te (Biomet 3i, Florida). to. La tasa de xito en el maxilar superior es de 36 implan-
Las prtesis realizadas fueron preferentemente en el maxi- tes (84%) con carga con protsica y 7 implantes (16%) fraca-
lar inferior. Se realizaron 3 prtesis fijas; 2 prtesis fijas en saron. La tasa de xito en la mandbula es de 70 implantes
la mandbula y 1 prtesis fija en el maxilar superior; 14 so- (92%) con carga protsica y 6 implantes (8%) fracasaron (Fi-
bredentaduras, 6 sobredentaduras se realizaron en el maxilar gura 8).

Figura 7. Distribucin de las prtesis sobre implantes


realizadas en funcin del maxilar rehabilitado.

Figura 8. Relacin de
los implantes fracasa-
dos vs. implantes car-
gados en los pacientes
que se han rehabilita-
do mediante prtesis
sobre implantes. (a)
maxilar superior, (b)
mandbula, (c) muestra
total.

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Discusin radioterapia y los colocados posterior a la radioterapia (5,4%
La cara es parte del cuerpo humano que expresa el carcter y 3,2%, respectivamente). No observaron ningn fracaso en la
de la persona, las sensaciones, los sentimientos y las emo- osteointegracin en pacientes cuya dosis de radiacin no ha-
ciones. Tal es as, que las que sufren una alteracin en esta ya superado los 45 Gy. Todos los fracasos de implantes ocu-
regin del cuerpo humano suelen acarrear una alteracin psi- rrieron en los 36 meses tras la ciruga de implantes, siendo
colgica, con un sentimiento de inferioridad y depresin, co- ms habitual a lo largo del primer ao; adems, existe una ta-
mo consecuencia de una auto-valoracin disminuida. Dada la sa de xito superior en la mandbula irradiada frente al maxi-
importancia que se da a la apariencia en nuestra sociedad, el lar irradiado (4,4% y 17,5% respectivamente). Sammartino y
enfrentamiento con sus semejantes les va a ser muy difcil, y cols. (21) en 2011 realizaron un estudio multicntrico en el
es frecuente que le aborden sentimientos de inferioridad y re- que realizaron un seguimiento de 188 implantes colocados en
acciones de aislamiento, vivencias de inutilidad, falta de mo- 77 pacientes durante 36 meses, obteniendo un tasa de xi-
tivacin para seguir cumpliendo con sus ocupaciones labora- to mayor en la mandbula frente al maxilar superior (98,4% y
les y sentimientos de fracaso personal. Existe un momento en 57,1% respectivamente). De igual modo, valoraron la tasa de
el que para el paciente pierde importancia la patologa onco- xito de los implantes en relacin con la dosis administrada
lgica, y adquiere valor la necesidad imperiosa de la recons- de radioterapia y el tiempo de espera desde la finalizacin de
truccin de los tejidos perdidos. la radioterapia. Observaron que hubo una tasa de xito supe-
El tratamiento del cncer de la cavidad oral tiene como tra- rior en los pacientes que no haban recibido una dosis supe-
tamiento ms importante, y habitual, la ciruga resectiva que rior de radioterapia superiores a los 50 Gy, y que un intervalo
conlleva generalmente una alteracin anatmica importante superior a 12 meses de tiempo de espera desde la finaliza-
en el desarrollo de determinadas funciones bsicas, como el cin de la radioterapia hasta la colocacin de implantes no va
habla y la masticacin, para la vida cotidiana del paciente y a mejorar la tasa de xito.
con ello, una disminucin importante de la calidad de vida. Shaw y cols. (22) apunta la dosis de 50 Gy como la dosis
La supervivencia del cncer a da de hoy es una realidad, si mxima para que la tasa de xito no disminuya bruscamente
bien los valores pueden variar en funcin del tipo de lesin y por la radiacin. Si esta dosis debiera superarse, no debieran
del momento de diagnstico. colocarse implantes sin aplicar oxgeno hiperbrico.
Existe discusin en cuanto al tipo de prtesis ideal en es- Existe cierta controversia en la literatura en torno al mo-
tos pacientes y el momento de realizacin, el grado de afecta- mento ideal para la colocacin de implantes en pacientes que
cin del tratamiento radioterpico, las indicaciones de recons- han recibido radioterapia tras la ciruga resectiva (15). Algu-
truccin de la zona y la propia necesidad del paciente para nos autores (23) abogan por la colocacin inmediata tras la
realizar este tratamiento, pero es evidente que el uso de los ciruga ablativa (en el mismo acto quirrgico), las ventajas de
implantes endoseos en las rehabilitaciones ha permitido in- este procedimiento es que el implante tendr una mejor os-
crementar su retencin y, con ello, el grado de satisfaccin teointegracin antes de la radioterapia, se evita un segundo
de los pacientes (15-17). acto quirrgico, no se altera el habla, la masticacin o la es-
El tratamiento multidisciplinar debe ser planteado en to- ttica y, en caso de ser necesario, se evita el tratamiento con
dos los pacientes, atendiendo fundamentalmente al tipo de oxgeno hiperbrico. Las principales desventajas son un ries-
cncer, a su estado y a su localizacin, adems de a la situa- go aadido para el paciente ya que se deber retrasar el tra-
cin general del paciente. tamiento radioterpico, se pueden presentar complicaciones
En un principio, la teraputica mediante implantes en el postquirrgicas de la ciruga resectiva e, incluso, una recidi-
paciente oncolgico estaba contraindicada. Visch y cols. (18) va de la patologa de base. Otros autores (21) prefieren ha-
en 2002 en su estudio valoran las diferencias en cuanto a la cerlo tras el tratamiento radioterpico, y el tiempo de espera
tasa de xito en funcin de la localizacin de los implantes y ideal desde la finalizacin de la radioterapia hasta la coloca-
la intensidad de la radiacin de la radioterapia. Con respec- cin de los implantes no est definido. Parece unificado el
to a los implantes colocados en las localizaciones donde se criterio que al menos debe existir un periodo de espera de 6
di una radiacin menor a 50 Gy, de 207 implantes coloca- meses, aunque hay autores que apuestan por un periodo de
dos fracasaron 19, obteniendo una tasa de xito del 84% a espera de entre 13 y 24 meses desde la finalizacin de la ra-
los 10 aos. En las localizaciones donde la radiacin fue su- diacin. Si bien el ndice de fracasos desciende notable a par-
perior a 50 Gy la tasa de xito fue del 71%. Jisander y cols. tir de los 24 meses (24).
(19) observaron que la mayora de complicaciones sucedan La reconstruccin maxilar y su rehabilitacin protsica
en dosis superiores a 50 Gy, lo que puede ser debido a la re- mejora en todos los pacientes algunos de los problemas
duccin de la vascularizacin que sucede en el hueso irradia- que afectan a la masticacin, deglucin, salivacin y com-
do con esa dosis. Colella y cols. (20) en la revisin sistem- petencia labial; adems de producirse, en la mayora de si-
tica que realizaron para valorar los efectos producidos de la tuaciones, una mejora espectacular en cuanto a la armona
radioterapia sobre la tasa de xito en implantologa, tienen un esttica facial. Adems, el uso de implantes para el sopor-
ndice de fracaso similar en implante colocados previos a la te protsico hace que las cirugas de regularizacin, adapta-

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cin e incremento de los tejidos blandos para la confeccin 76 implantes sobre hueso nativo. No encontr diferencias es-
de una prtesis removible, en ocasiones poco predecibles, tadsticamente significativas entre la supervivencia de los im-
se vean reducidas (25,26). La problemtica provocada por plantes colocados. Yerit y cols. (29) en 2006 analizaron la su-
una cresta alveolar irregular para soportar y retener una pr- pervivencia de 316 implantes colocados en 71 pacientes con
tesis mucosoportada puede ser solventada mediante una patologa oncolgica sobre los que se realiz una ciruga re-
prtesis implantosoportada. Asimismo este tipo de prte- sectiva y se aplic radioterapia posterior (la dosis total recibi-
sis no se apoya en la mucosa por lo que evita las lesiones da fue 50 Gy). Los implantes fueron colocados en hueso resi-
que aparecen en esta zona, agravadas si se ha irradiado al dual no irradiado (84 implantes, 27%), hueso residual irradiado
paciente, que tienen una importancia mayscula. Si bien es (154 implantes, 49%) y sobre hueso injertado (78 implantes,
cierto que la radioterapia provoca unos efectos negativos, 25%). A los 8 aos la tasa xito de los implantes colocados
en mayor o en menor medida, sobre la cavidad oral, tras s- fue del 95% en hueso no irradiado, 72% en hueso irradiado y
ta se puede realizar un tratamiento rehabilitador sobre im- 54% en hueso injertado. No fue significativo ni la longitud, ni
plantes y esto cada vez es ms demandado. En los ltimos el dimetro, ni la marca de los implantes. Por tanto, la radio-
aos ha aumentado esta opcin y tambin la literatura al res- terapia con una dosis de 50 Gy afecta de forma significativa
pecto; para ello, se debe planificar el tratamiento de forma a la tasa de xito de los implantes. Esto est en relacin con
exhaustiva siendo conscientes de los riesgos y dificultades otros autores (18,24,30-32).
que puede entraar este tipo de tratamiento rehabilitador. Los implantes se pueden colocar de igual modo en hueso
Es importante conocer las fases del tratamiento anteriores injertado o hueso nativo, y el factor ms importante para la
(ciruga resectiva, reconstruccin, tipo y dosis de radiotera- integracin es la calidad sea.
pia y quimioterapia, recidivas, etc.) para una adecuada pla- La ubicacin de los implantes debe ser guiada por el ti-
nificacin (14,17,18,27). po de prtesis que se vaya a realizar, atendiendo a las ca-
Nosotros hemos colocado 119 implantes en 22 pacientes, ractersticas del maxilar del paciente y la carga biomecni-
de los cuales el 36% (43 implantes) fueron en el maxilar su- ca a soportar.
perior y el 64% (76 implantes) en el maxilar inferior con una Sammartino y cols. (21) en su estudio sobre 188 implan-
tasa de xito del 89% a los 20 aos de seguimiento, siendo tes y con un seguimiento de 36 meses, en pacientes trata-
84% en el maxilar superior y 92% en la mandbula. Si atende- dos de patologa oncolgica de la cavidad oral, obtiene una
mos a los implantes no osteointegrados y que han sufrido una tasa de xito del 98,4% frente 57,1% en mandbula y maxi-
prdida de la osteointegracin, sin considerar los implantes lar superior respectivamente. Nishimura concluye que el hue-
no cargados, la tasa de xito sera del 93% y 95% en el maxi- so irradiado intraoral ms favorable para la colocacin de los
lar superior y mandbula, respectivamente. Resultados simi- implantes es la zona anterior mandibular. La literatura refiere
lares en cuanto a la diferencia entre ambos maxilares han si- la mandbula como el maxilar ideal para la colocacin de im-
do publicados en la literatura. plantes en el paciente irradiado, por la diferencia significati-
El tipo de implante ms utilizado fue 3i Osseotite, un im- va en cuanto a la tasa de xito. Yarit y cols. (29) propone co-
plante roscado con superficie rugosa. El dimetro ms fre- locar los implantes en las zonas donde exista hueso de mayor
cuente fue de 4 mm. Existe un nmero elevado de dimetros calidad, debido a que el trauma quirrgico sobre un hueso de
poco frecuentes como 3,4 mm y 3,25 mm; esto es debido a baja calidad, junto con los efectos del tratamiento radioter-
los dimetros que se comenzaron a utilizar en los pacientes pico, puede disminuir la capacidad de osteointegracin o pro-
iniciales de nuestro estudio. Las longitudes ms frecuentes ducir una osteorradionecrosis.
fueron de 10 mm, 11,5 mm y 13 mm casi de forma similar. En nuestro estudio todos los implantes se colocaron de
Estas tres longitudes constituyen los implantes ms utiliza- forma diferida. Nuestra filosofa de trabajo, si bien creemos
dos en nuestra prctica diaria actual. imprescindible la restitucin de la funciones bsicas perdi-
Nuestro equipo defiende la rehabilitacin protsica median- das por parte del paciente, pone en valor el tratamiento qui-
te implantes endoseos a los pacientes que, tras dos aos de rrgico de la patologa oncolgica, centrndonos, en un pri-
supervivencia a la patologa oncolgica, hayan disminuido su mer tiempo, en la restitucin del estado de salud y, una vez
calidad de vida de forma manifiesta. Este periodo creemos que se haya conseguido este objetivo, nos planteamos la coloca-
es el que permite consolidar el estado de salud del paciente, cin de implantes endoseos.
pudiendo descartar patologa tumoral relacionada, facilitar la
recuperacin del maxilar con una adecuada vascularizacin, Conclusiones
la consolidacin de la reconstruccin de la zona, el restableci- La rehabilitacin del paciente oncolgico siempre ha supues-
miento de los tejidos blandos afectos por el tratamiento y, no to un reto por la complejidad anatmica de la cavidad oral, e
menos importante, el estado psicolgico del paciente. incluso, en determinadas situaciones, haca imposible la res-
Nelson y cols. (28) en su estudio sobre 435 implantes co- titucin ntegra de las funciones alteradas. A da de hoy, la te-
loc 95 implantes en hueso injertado, 85 implantes sobre in- rapia implantolgica es un pilar fundamental que debemos te-
jerto de cresta iliaca, 10 implantes sobre injerto de peron, y ner en cuenta, ya que los resultados a largo plazo que vamos

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Especial implantes
C iencia
conociendo nos aportan que la osteointegracin es viable en detallar que en el maxilar superior fue del 84% y en la mand
mand-
el paciente oncolgico y, por ende, las prtesis sobre implan- bula del 92%. Atendiendo a la tasa de xito que presentamos,
tes son vlidas en este tipo de pacientes. proponemos un tiempo de espera de dos aos tras la finali-
La tasa de xito de los implantes colocados en el periodo zacin del tratamiento de la patologa de base para la coloca-
de la muestra es del 89%. De forma pormenorizada, se puede cin de implantes endoseos.

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