Diagnstico y tratamiento de la

distona aguda
Franklin Escobar, Martha Pea, William Fernndez

RESUMEN
OBJETIVO: caracterizar el curso clnico, factores de riesgo, medicamentos o sustancias relacionadas y diagnstico diferencial,
que permita un tratamiento adecuado de la distona aguda y una mayor sensibilizacin de los clnicos.
DESARROLLO: la distona aguda es un efecto adverso frecuente del uso de antipsicticos y otras sustancias. Recin con
la aparicin de nuevos antipsicticos atpicos, se han iniciado tratamientos con menor incidencia de esta alteracin del
movimiento. Este artculo revis la literatura de los ltimos diez aos y se hizo nfasis en revisiones o casos reportados.
La distona aguda tiene una clnica de movimientos torsionales en la regin craneocervical predominantemente y los
principales factores de riesgo son: ser joven, hombre, distona previa y consumo de cocana. El curso es caractersticamente
rpido en su progresin y resolucin, el diagnstico se establece fcilmente con bases clnicas, cuando se conoce la
enfermedad. El tratamiento de la distona incluye la disminucin o suspensin del medicamento productor, y las drogas
ms usadas son los anticolinrgicos. El pronstico en general es bueno.
CONCLUSI N: la distona aguda se produce por el uso de antipsicticos y otros medicamentos de uso psiquitrico, neurolgico
o anestsico y en general por sustancias que centran su accin en el sistema nervioso central. Los factores de riesgo deben
ser tenidos en cuenta, as como un diagnstico diferencial con otros movimientos anormales e iniciar tratamiento de corta
duracin para prevenir la recurrencia (Acta Neurol Colomb 2005;21:306-312).
PALABRAS CLAVES: agentes antipsicticos, antagonistas colinrgicos, diagnstico, distona, fisiopatologa, quimioterapia.

SUMMARY
OBJECTIVE: to characterize the clinical course, risk factors, related drugs or substances and treatment of acute dystonia
sensitize medical practice to prevent the acute dystonia.
DEVELOPMENT: acute dystonia is a common adverse effect secondary to the use of antipsychotic medications and other
substances. In recent years, the development of new atypical antipsychotic for the treatment of mental diseases has
decreased the incidence of movement disorders. Searching the literature, we analyzed articles related to this topic, and this
particular paper includes reviews or case reports articles. The acute dystonia disorder presents with torsional movements
in crane cervical region, and the previous episodes of acute dystonia, age, sex and cocaine use were found to be risk
factors. The progression and resolution were of short duration and the diagnosis can be established easily when the disease
is well-known. In the treatment of acute dystonia the offending medication is decreased or withdrawn and the use of
anticholinergic medications is indicated. The prognosis of the disorder is usually good.
CONCLUSIONS: acute dystonia is induced for the individual or conjugated use of antipsychotic medications, other
psychiatrics and neurological drugs and other substances with action on central nervous system. The risk factors,
differential diagnosis with other abnormal movements must be considered and initiate treatment of short duration to
prevent a recurrence (Acta Neurol Colomb 2005;21:306-312).
K EY WORDS: antipsychotic agents, cholinergic antagonists, diagnosis, dystonia, physiopathology, drug therapy.

Recibido: 10/10/05. Revisado: 13/10/05. Aceptado: 20/10/05.

Franklin Escobar-Crdoba, Profesor Asociado de Psiquiatra. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia. Servicio de Urgencias Psiquitricas Clnica
San Pedro Claver. Instituto de Seguros Sociales. Bogot - Colombia. Martha Pea-Preciado, Residente de Neurologa Cuarto Ao. Facultad de Medicina. Universidad
Nacional de Colombia. William Fernndez-Escobar, Profesor Asistente de Neurologa. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia. Director Clnica
de Movimientos Anormales Clnica Carlos Lleras Restrepo. Instituto de Seguros Sociales. Bogot - Colombia.
Correspondencia: F. Escobar-Crdoba. Oficina 202; Departamento de Psiquiatra. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia. Ciudad
Universitaria. Bogot - Colombia. E-mail: feescobarc@unal.edu.co

INTRODUCCIN farmacolgico. Su prevalencia flucta entre

La distona aguda (DA) es un efecto secundario
reconocido al uso de medicamentos antipsicticos,
especialmente. Representa una seria complicacin,
dado su impacto, en la imagen y cintica corporal
del enfermo concomitante a estados de ansiedad
y dolor desencadenados y a su interferencia
con la motivacin para continuar el tratamiento
el 2-90% (1, 2), sin embargo, son pocas las
revisiones especficas dedicadas a la DA pese a los
mltiples reportes individuales de medicamentos
asociados a su presentacin clnica y a sus
implicaciones mdico-legales.
El diagnstico de DA exige la diferenciacin
con otro tipo de movimientos anormales como lo

Diagnstico y tratamiento de la distona aguda

Revisin
son la distona idioptica, la discinesia tarda y el
status distnico entre otros. Caractersticas como
la evolucin insidiosa y una lenta progresin
orientan hacia la posibilidad de estar frente a
una distona idioptica o una discinesia tarda,
mientras que la exacerbacin aguda y severa de
una enfermedad previa orientan hacia un estado
distnico. Establecer el diagnstico diferencial
permite hacer un tratamiento coherente.
El objetivo de este artculo es caracterizar
el curso clnico, los factores de riesgo, los
medicamentos o sustancias relacionadas con
entidad patolgica, el diagnstico diferencial
y su tratamiento, con el fin de sensibilizar la
prctica y el anlisis mdico para prevenirla,
detectarla tempranamente y realizar el tratamiento
adecuado.
DEFINICIONES
La distona es un sndrome hiperquintico
caracterizado por contracciones musculares
involuntarias, repetitivas, rotatorias, sostenidas
al final del movimiento, lentas o rpidas, que
pueden llegar a generar posturas anormales o en
torsin, como resultado de la co-contraccin de
msculos agonistas y antagonistas (3). El carcter
agudo se define por su desarrollo dentro de los
siete das posteriores al inicio del medicamento,
o posterior a una elevacin rpida de dosis
previa. Puede tambin aparecer despus de la
disminucin de medicamentos usados para tratar
o prevenir extrapiramidalismo. El 95% de las
distonas se presentan dentro de las 96 horas
ulteriores al acto teraputico y el 50% en las
primeras 48 horas (1).
FACTORES DE RIESGO
El riesgo de sufrir DA es mayor en los
hombres jvenes, disminuye proporcionalmente
con la edad y es extremadamente bajo despus
de la quinta dcada. En los hombres jvenes con
DA se ha encontrado correlacin con el aumento
en las concentraciones sricas de prolactina
despus de la primera semana (2). Son relevantes
los antecedentes de consumo de cocana y el
haber presentado distona previamente. Este
ltimo pareciera ser particularmente predictor
(Tabla 1).
Acta Neurol Colomb Vol. 21 No. 4 Diciembre 2005
El uso de antipsicticos de alta potencia
aumenta la posibilidad de presentar DA, siendo
ms frecuente si la va es parenteral, independiente
de la dosis. Tambin puede ocurrir durante
la disminucin de los niveles sanguneos del
medicamento. No se han podido establecer
como factores de riesgo la presencia de un
trastorno afectivo, los subtipos de esquizofrenia,
la duracin de la enfermedad y las caractersticas
raciales (1, 2, 4, 5).
Hay patologas concomitantes como la deshi-
dratacin, la hipocalcemia, el hipoparatiroidismo
y la disfuncin heptica que aumentan el riesgo
de cursar con DA, aun cuando no se haya podido
cuantificar su riesgo. La infeccin por el VIH ha
tomado progresiva importancia como caracterstica
clnica que facilita DA (6, 7). Se deben considerar
antecedentes familiares de distona y consumo
reciente de alcohol etlico (8,9).
FISIOPATOLOGA
La disfuncin de la contractibilidad muscular
que se presenta en la DA, es el resultado de una
alteracin de mecanismos motores corticales y
subcorticales que dependen de mltiples vas
de interrelacin, explicndose la distona por la
alteracin de las conexiones entre los ncleos
basales, los tlamos y las reas frontales de
asociacin. Las aproximaciones tericas para
explicar el compromiso cortical en la distona se
fundamentan en la anormalidad de los procesos
corticales preparatorios para la relajacin
muscular voluntaria o la inhibicin motora, la
excitabilidad anormal de la corteza motora previa
al movimiento (consecuente compromiso de los
programas motores), la hiperactividad metablica
de la corteza premotora contralateral (la cual
recibe proyecciones desde el tlamo ventral) y la
hiperactividad del rea sensitivo-motora rostral,
TABLA 1 . FACTORES DE RIESGO PARA DISTONA AGUDA *.
Factores de riesgo Riesgo relativo estimado
Ser joven 2-3
Hombre 2
Distona previa 6
Consumo reciente de cocana 3-4
Edades de (10 - 19) aos comparados con (30 - 39) aos
*Tabla modificada de van Harten Peter N, Hoek Hans W,
Kahn Rene S. Acute dystonia induced by drug treatment.
Clinical review. Br Med J 1999; 319:623-6.
del cngulo anterior, y de la corteza prefrontal
dorsolateral.
En distonas primarias se sugiere que la
prdida de inhibicin cortical podra ser causada
por circuitos anormales en los ncleos basales
con desequilibrio entre las vas directa e indirecta
(p. ej. hiperactividad de la va directa putamino-
palidal). En distonas idiopticas se encuentra
una significativa hipoactividad en el rea motora
suplementaria caudal, la corteza sensorio motora
bilateral, el cngulo posterior y la corteza parietal
mesial, mientras que hay hiperactividad anormal
en las proyecciones estriado-frontales y deterioro
de la actividad de las reas motoras ejecutivas.
Los mecanismos motores subcorticales en la
distona implican la disfuncionalidad del globo
plido, la ausencia de funcin del putamen por
lesin estructural (en distonas sintomticas), la
hiperactividad por aumento de flujo sanguneo
regional del ncleo lenticular bilateral o contrala-
teral que a su vez aminora la inhibicin sobre
la corteza motora facilitando su hiperactividad.
Tambin hay evidencia de una disminucin
significativa del metabolismo regional de la glucosa
en el ncleo caudado, el ncleo lenticular y en las
reas frontales a donde llegan las proyecciones
de los ncleos medio dorsales talmicos (corteza
frontal inferior, corteza prefrontal, corteza frontal
medial) con interferencia de las proyecciones
palidotalmicas. En los casos de hemidistona
pueden existir cambios funcionales del ncleo
lenticular contralateral. La alteracin en el control
motor se extiende a la regulacin de mecanismos
interneuronales inhibitorios del tronco cerebral y
el cordn espinal (10-15).
Las distonas inducidas por drogas son
usualmente provocadas por agentes que modifican
las reacciones bioqumicas de los ganglios
basales. En la DA se presume que exista un
disbalance por bloqueo entre los receptores
de dopamina D2 y acetilcolina en los ganglios
basales, particularmente caudado, putamen y
globo plido. La distona puede ocurrir con la
disminucin de la inhibicin mediada por D2
de las neuronas inhibitorias estriatopalidales de
la va indirecta. Una tasa alta de antagonismo
dopamina - acetilcolina aumenta el riesgo de DA.
La relacin entre estos dos neurotransmisores
explicara el impacto de los antipsicticos que
ejercen mayor bloqueo sobre receptores de
dopamina, la menor tasa de DA con el uso
de antipsicticos atpicos y la modulacin de
los antipsicticos de baja potencia por sus
caractersticas anticolinrgicas (bloqueo de
receptores muscarnicos M1) (10).
El mecanismo propuesto para los inhibidores
selectivos de la recaptura de serotonina en la DA,
plantea una regulacin a la baja de la actividad
dopaminrgica en el mesencfalo y los ganglios
basales, por el agonismo de receptores 5-HT2
en el soma y las terminales dopaminrgicas
(16). Otro receptor involucrado en el desarrollo
de DA es el receptor opiceo sigma sensible
a haloperidol (2).
CARACTERSTICAS CLNICAS Y
DIAGNOSTICO
La presentacin de la DA es sbita y la
principal regin comprometida es la crneo
cervical. Las distonas pueden ser cervicales
p. ej. tortcolis, retrocolis (30%), trismus,
distona mandibular con apertura forzada (15%),
larngeas o farngeas, con disartria o disfagia; con
compromiso de msculos extraoculares y crisis
oculgiras (6%), blefaroespasmo y contracciones
linguales (17%). Se han descrito opisttonos
(3.5%), formas generalizadas y hemidistonas
paroxsticas (1, 7, 16, 17). Existe tambin la
distona larngea con laringoespasmo y estridor,
la cual sera la nica con potencial peligro vital
y necesidad de asegurar la va area por riesgo
de falla ventilatoria (1,17). Rara vez se describen
casos de estado distnico, y cuando se presentan
suelen hacerlo en el contexto de una enfermedad
neurolgica subyacente como la enfermedad de
Wilson, en especial cuando se inicia la terapia
quelante (18).
Durante la marcha se evidencian compromisos
distnicos en otros grupos musculares como
manos y dedos, tronculares con lordosis o
escoliosis y tortipelvis. De hecho, algunas
distonas pueden ser evocadas solo con el
movimiento, siendo silentes en el reposo, las
distonas existentes pueden empeorar, durante el
movimiento voluntario. Las posturas distnicas
pueden ser autolimitadas. Curiosamente se ha
descrito mayor presentacin de distona en ciertos
rangos horarios sin relacin con los cambios
farmacocinticos (12 - 18 horas y 12 - 23 horas)
en el 80% de los casos, hecho que sugiere una
variacin circadiana de la DA (1,2,19).
Diagnstico y tratamiento de la distona aguda
 Las crisis oculgiras podran ser provocadas
por alcohol, estrs emocional, fatiga o sugestin. El
diagnstico diferencial se debe hacer con catatonia,
distona tarda y cuadros clnicos de simulacin o
conversivos. Estos dos ltimos diagnsticos suelen
ser de exclusin (20,21) (Tabla 2).
Existen causas no txicas adicionales para DA.
Las distonas agudas pueden ser la presentacin
de infecciones (encefalitis, ttanos), enfermedades
degenerativas (degeneracin espinocerebelosa),
distonas focales idiopticas (blefaroespasmo,
distona del escribano), distona por alteracin
gentica (distona con fluctuaciones diurnas
sensible a l-dopa) enfermedades metablicas
(tirotoxicosis, enfermedad de Wilson, acidemia
glutrica) (22), lesiones estructurales (neoplasias,
malformaciones arteriovenosas, accidente vascular
cerebral, calcificaciones), hipoxia, enfermedades
desmielinizantes (esclerosis mltiple) y trauma
crneo enceflico. Se han de considerar tambin,
condiciones mdicas como la alcalosis respiratoria
o metablica y la intoxicacin con estricnina
(10,23).
Se han propuesto y usado escalas especficas
como la UKU Side Effect Rating Scale (Udvalg for
Kliniske Undersogelser) que califica: 0, ausencia
o distona dudosa; 1, muy leve o espasmos
cortos; 2, contracciones ms pronunciadas de una
duracin prolongada y de una amplia localizacin;
y 3, formas marcadas como las crisis oculgiras
o el opisttonos. Tambin existe la Liverpool
University Neuroleptic Side Effect Rating Scale
(LUNSERS) que usa un cuestionario de auto
administracin simplificado del UKU para efectos
secundarios de tipo psicolgico, neurolgico,
autonmico, hormonal y miscelneos (23-25).
Igualmente es de utilidad la escala de movimien-
tos involuntarios anormales (The Abnormal
Involuntary Movement Scale, AIMS) cuyo objeto
es la valoracin de la discinesia en pacientes que
reciben tratamiento con neurolpticos (26).
DROGAS Y SUSTANCIAS
Potencialmente cualquier medicamento
o sustancia que ejerza un efecto sobre el
SNC, puede desencadenar la presentacin de
DA. Las combinaciones farmacolgicas o las
modificaciones de las dosis pueden tambin
modificar la dinmica funcional de las conexiones
nigroestriatales y corticales, y por tanto facilitar
la DA. Sin embargo, se ha detectado que
algunas drogas como los antipsicticos son
desencadenantes con mayor frecuencia de la DA,
as como en los ltimos aos se ha observado
que el abuso de sustancias es una comorbilidad
crtica. Es llamativo observar como otro tipo
de distonas idiopticas (algunas con sustrato

TABLA 2. PRINCIPALES DIAGNSTICOS DIFERENCIALES DE DISTONA AGUDA.

Diagnstico diferencial Caractersticas que excluyen DA

Distona gentica Presentacin lenta, insidiosa, antecedente familiar probable
Tic Puede ser suprimido voluntariamente
Catatonia Rigidez, acinesia, flexibilidad crea, mutismo y no hay recuperacin
con anticolinrgicos.
Distona tarda Tiempo de evolucin de meses o aos y no hay recuperacin con
anticolinrgicos
Distona psicgena Esttica, ausente cuando el paciente no es observado, desaparece
cuando se distrae la atencin, hay otros movimientos psicgenos o
dficit neurolgico no orgnico, otras somatizaciones y ganancia
primaria.
Simulacin Existe ganancia secundaria. Puede aparecer cualquier tipo de distona.
Asociado a trastorno disocial de la personalidad.
Epilepsia del lbulo temporal Comportamiento y movimientos inusuales, extraos o atpicos,
automatismos oro-alimentarios
Hipocalcemia, hipomagnesemia Concentraciones bajas de calcio y magnesio en suero

Acta Neurol Colomb Vol. 21 No. 4 Diciembre 2005

gentico) pueden responder favorablemente al
uso de haloperidol o risperidona, lo cual confirma
como la distona se comporta como sntoma y no
como entidad nosolgica pura. A continuacin
se mencionan las drogas en las cuales se ha
descrito DA.
Los antipsicticos. Son los frmacos ms
comnmente sealadas como causa de DA,
siendo los ms importantes el haloperidol, la
flufenazina y el pimozide (27). Tambin se
han documentado casos con trifluoperazina,
perfenazina y tietilperazina. El tratamiento previo
con fenotiazinas podra facilitar que el paciente
desarrolle DA al agregar un nuevo medicamento
o sustancia (p. ej. alcohol) con accin sobre el
SNC (8,28). Tambin se han descrito casos de
DA con el uso de antipsicticos atpicos como
sulpiride, quetiapina, nemonapride y ziprasidona
(2, 29, 30). Con la olanzapina se ha reportado DA
aunque su perfil de seguridad es aceptable (31,32).
La risperidona llega a tener efectos neurolgicos
agudos comparables al haloperidol, incluyendo la
aparicin de DA (33).
Los antidepresivos. Los antidepresivos de
mayor riesgo para la presentacin de DA son los
inhibidores de la recaptura de serotonina tipo
venlafaxina, fluoxetina, bupropion, sertralina,
citalopram y fluvoxamina (10,34-39). Algunos
antidepresivos como la paroxetina podran
incrementar la concentracin de antipsicticos
facilitando la induccin de DA.
Los antiemticos. La metoclopramida puede
inducir distona. Su prevalencia se estima en 28.6
por 1.000.000 de prescripciones y son de especial
riesgo los pacientes ente 12-19 aos y los nios
menores de dos aos (1,6). La proclorperazina es
una fenotiazina utilizada como antiemtico en la
que se ha reportado DA (28). Tambin se informa
con ondansetron y droperidol (40,41).
Tambin pueden inducir DA otros grupos de
medicamentos: anestsicos (sevoflorane, propofol,
fentanyl, narcticos, enflurane, barbitricos
(40,42,43), calcioantagonistas (flunarizina),
antimalricos (cloroquina, hidroxicloroquina,
amodiaquina), agonista 2-adrenrgico (guanfacina
(34,35)), levo-dopa, metilfenidato, litio, buspirona,
benzodiazepinas (diazepam, bromazepam),
triptanes (sumatriptan, zolmitriptan) (44),
fenilpropanolamina, penicilamina (18), dextrome-
torfan, peginterferon-[alpha]-2b (45). Sustancias
ilcitas de abuso como la cocana, el xtasis
y la fenciclidina (polvo de ngel) (46) As
mismo, se han reportado casos de DA por
uso de Xanax de la calle, que realmente es
haloperidol vendido como alprazolam (47).
Anticonvulsivantes: carbamazepina, fenitoina,
tiagabina (48), gabapentin (49), y la combinacin
de propranolol y gabapentin (49).
TRATAMIENTO
Caractersticamente la DA responde de forma
rpida al tratamiento anticolinrgico. Se debe
administrar biperideno 5 mg va intramuscular
(IM), observndose el efecto teraputico en el
curso de 20 minutos. Ocasionalmente pueden ser
necesarias dos aplicaciones ms, con intervalos
de media hora. El biperideno por va oral 4-6
mg/da, puede combinarse 24 horas a siete das
con el fin de prevenir recurrencia.
Otra opcin de tratamiento es el uso de
antihistamnicos tipo prometazina 50 mg IM,
prociclidina 5 mg IM o benzatropina 2mg IM
/intravenosa (IV). En el caso de crisis oculgiras
est indicado el uso de clonazepam 0.5-4 mg.
La difenhidramina 50-100 mg IM /IV/va oral
(VO) y el diazepam 0.1 mg/kg IV tambin
pueden se usados. Cuando la DA ocurre durante
procedimientos anestsicos se ha usado con xito
bloqueadores neuromusculares no despolarizantes
como el atracurio (1,17,23,40).
Para la prevencin de recurrencia en los
primeros das, tambin se ha propuesto el uso
de benzatropina 2-8 mg/da, difenhidramina
25-50 mg/da, amantadina 300-400 mg/da y
trihexifenidilo 2-8mg/da VO. El uso de los
anticolinrgicos como profilcticos de la DA es
discutible debido a varias razones: sus efectos
secundarios (visin borrosa, boca seca, taquicardia,
disuria y constipacin), la disminucin de la eficacia
de los neurolpticos por razones farmococinticas,
interacciones de farmocodinamia y, a la necesidad
de un uso ms racional del arsenal teraputico
(50). Se recomienda la suspensin del antipsictico
que desencaden la DA (1,17) evaluando la
posibilidad de cambio a antipsicticos atpicos
dado que se presumen con menos efectos motores
adversos.
Diagnstico y tratamiento de la distona aguda
IMPLICACIONES M DICO LEGALES
Son dos los errores mdicos ms frecuente-
mente cometidos y susceptibles de demanda.
Primero, no considerar otros diagnsticos, si los
sntomas no ceden despus de dos aplicaciones
parenterales de la medicacin indicada. Segundo,
no continuar tratamiento para evitar la recada
dentro de las 48-72 horas siguientes (23). El
mdico tratante siempre que use este tipo de
medicamentos comprometidos en DA, debe
advertir al paciente, sobre el riesgo de aparicin
y la necesidad de recurrir a un tratamiento de
urgencias en caso de que se presente.
CONCLUSIONES
La DA es un efecto adverso bastante frecuente
producido por el uso individual o conjugado de
antipsicticos, numerosas sustancias que actan
en el SNC y la combinacin de estas. Se han
establecido algunos factores de riesgo como ser
joven, hombre, antecedente previo y consumo
de cocana y otras sustancias psicoactivas. Su
cuadro clnico es fcilmente evidenciable y
el tratamiento mdico realizado a tiempo es
exitoso la mayora de las veces. Su cuadro
clnico es de rpida evolucin con predominio
de distonas crneo cervicales que permite hacer
un diagnstico diferencial con otro tipo de
movimientos anormales.
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