SCHEDA ISCRIZIONE CELI immigrati

Dati anagrafici

Numero di matricola (solo per chi ha gi sostenuto un esame)

Cognome

Nome

Sesso Data di nascita

M F
g g m m a a a a
Citt di nascita Stato di nascita

Indirizzo di residenza

Codice postale Citt di residenza

Stato di residenza Nazionalit

Telefono Cellulare

E-mail

Iscrizione esame Sezione riservata a chi ripete una parte dellesame

Livello esame:
O Orale S Scritto
Livello A1 CELI Impatto i

Livello A2 CELI 1 i
Codice Centro
Livello B1 CELI 2 i

Codice Centro Data esame Data ultimo esame

g g m m a a a a g g m m a a a a
Sezione informativa

Livello di scolarit: Quanti anni sei andato a scuola?

Non ho titoli di studio

Meno di 5 Da 11 a 15
Licenza di scuola elementare
Da 6 a 10 Pi di 15
Licenza di scuola media
Attivit/Lavoro in Italia
Licenza di scuola superiore

Non occupato Studente/ssa

Diploma di laurea o simili

Operaio/a Impiegato/a
Quanti anni hai studiato litaliano?
Imprenditore Commerciante

Meno di uno Quattro Casalinga/o Artigiano

Due Pi di quattro Badante/Colf

Tre Altro

Hai seguito un corso di lingua italiana e di prepara-

zione allesame Celi i?
Hai gi preso un certificato CELI i?
No S
No S
Se s, scrivi dove
Se s, quale?
CTP/CPIA/scuola serale Associazioni
Celi impatto i (A1) Celi 1 i (A2)
Altro
Perch vuoi una certificazione di conoscenza dellita-
liano?
(Puoi indicare pi di una risposta)

Hai gi sostenuto questo livello di esame? Per sentirmi pi integrato nella societ italiana

No S Per continuare a studiare

Perch mi serve per il permesso di soggiorno/lungo

Se s, scrivi quante volte
soggiorno

Per motivi di lavoro

Data: Firma del Candidato

g g m m a a a a

PRIVACY - Il sottoscritto dichiara di aver preso visione della Informativa ai sensi dellart. 13, d.lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 e successive modificazioni (Codice in materia di protezione dei
dati personali), pubblicata al sito internet www.cvcl.it ed affissa in ogni Centro dEsame convenzionato, avente ad oggetto le finalit, le modalit, il titolare ed il responsabile del trattamento,
oltrech i diritti dellinteressato. I Suoi dati personali potranno essere comunicati ad altri soggetti che ne facciano richiesta ai sensi del d.lgs. 196/2003, i quali dovranno dichiarare: a) che i
Suoi dati personali non saranno trattati allo scopo di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale; b) che
faranno uso dei Suoi dati personali cos comunicati esclusivamente per finalit compatibili con quelle per le quali stata effettuata la raccolta, indicate ai punti n. 2 e 3 dellInformativa.
daccordo che ci possa avvenire?
Firma del Candidato
S No