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SCHEDA ISCRIZIONE CELI immigrati

Dati anagrafici

Numero di matricola (solo per chi ha gi sostenuto un esame)

Cognome

Nome

Sesso Data di nascita

M F
g g m m a a a a
Citt di nascita Stato di nascita

Indirizzo di residenza

Codice postale Citt di residenza

Stato di residenza Nazionalit

Telefono Cellulare

E-mail

Iscrizione esame Sezione riservata a chi ripete una parte dellesame

Livello esame:
O Orale S Scritto
Livello A1 CELI Impatto i

Livello A2 CELI 1 i
Codice Centro
Livello B1 CELI 2 i

Codice Centro Data esame Data ultimo esame

g g m m a a a a g g m m a a a a
Sezione informativa

Livello di scolarit: Quanti anni sei andato a scuola?

Non ho titoli di studio


Meno di 5 Da 11 a 15
Licenza di scuola elementare
Da 6 a 10 Pi di 15
Licenza di scuola media
Attivit/Lavoro in Italia
Licenza di scuola superiore

Non occupato Studente/ssa


Diploma di laurea o simili

Operaio/a Impiegato/a
Quanti anni hai studiato litaliano?
Imprenditore Commerciante

Meno di uno Quattro Casalinga/o Artigiano

Due Pi di quattro Badante/Colf

Tre Altro

Hai seguito un corso di lingua italiana e di prepara-


zione allesame Celi i?
Hai gi preso un certificato CELI i?
No S
No S
Se s, scrivi dove
Se s, quale?
CTP/CPIA/scuola serale Associazioni
Celi impatto i (A1) Celi 1 i (A2)
Altro
Perch vuoi una certificazione di conoscenza dellita-
liano?
(Puoi indicare pi di una risposta)

Hai gi sostenuto questo livello di esame? Per sentirmi pi integrato nella societ italiana

No S Per continuare a studiare

Perch mi serve per il permesso di soggiorno/lungo


Se s, scrivi quante volte
soggiorno

Per motivi di lavoro

Data: Firma del Candidato


g g m m a a a a

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faranno uso dei Suoi dati personali cos comunicati esclusivamente per finalit compatibili con quelle per le quali stata effettuata la raccolta, indicate ai punti n. 2 e 3 dellInformativa.
daccordo che ci possa avvenire?
Firma del Candidato
S No