CAPTULO 1

Compreendendo a Memria e as
Dificuldades Mnemnicas

Sem a cola da memria, passado e futuro perdem seu

significado e a conscincia reduzida ou mesmo perdida.
Markowitsch (2005, p. 105)

O QUE SIGNIFICA MEMRIA?

Uma definio simples de memria que faa sentido aos pacientes, familiares e
profissionais de sade a habilidade de adquirir, armazenar e evocar informa-
es. Apesar de as pessoas terem a tendncia de falar sobre memria como se
fosse uma s habilidade ou uma s funo, dizendo, por exemplo: Eu tenho uma
memria terrvel ou Ela tem memria fotogrfica, h muitos tipos de memria
e ela pode ser dividida de vrias formas. Baddeley (2004) discute o fracionamento
da memria e nos lembra de que pessoas com sndrome amnsica clssica tm
grande dificuldade de evocar, aps um certo tempo ou distrao, mas tm span
de memria imediata normal, assim, depois de ouvirem uma sequncia de dgitos,
geralmente conseguem repetir cinco, seis ou sete deles, na ordem correta. Outras
pessoas tm grande dificuldade em repetir dois ou mais dgitos, mas tm muito
menos problemas aps evocao tardia ou distrao. Assim, uma dupla disso-
ciao pode ser encontrada entre as pessoas com sndrome amnsica clssica e
aquelas com armazenamento da memria de curto prazo (imediata) prejudicada.
A memria, ento, no uma nica habilidade ou funo, mas uma com-
plexa combinao de subsistemas mnemnicos (Baddeley, 1992, p. 5). Pode-
-se considerar a memria em termos da quantidade de tempo durante o qual as
memrias so armazenadas, do tipo de informao a ser lembrada, da moda-
lidade onde est a informao, das etapas do processo de evocao, memria
explcita ou implcita, se evocao ou reconhecimento so necessrios, se a me-
mria retrospectiva (para as coisas que j aconteceram) ou prospectiva (para
22 Barbara A. Wilson

lembrar o que deve ser feito) e se a memria anterior ou posterior leso ou

doena (Clare e Wilson, 1997). Este captulo aborda e cada um desses temas e
oferece uma breve considerao sobre a neuroanatomia da memria.

MEMRIA TEMPO-DEPENDENTE
Baddeley e Hitch (1974), influenciados por Atkinson e Shriffin (1971), sugeriram
que a memria poderia ser dividida em trs categorias, de modo geral, baseadas
no perodo de tempo durante o qual as informaes podem ser armazenadas:
memria sensorial, a qual armazena informaes por menos de um quarto de
segundo (250 milissegundos); armazenamento de curto prazo, o qual mantm
a informao por alguns segundos e armazenamento de longo prazo, o qual
mantm a informao por perodo que pode ser de minutos a anos (Figura 1.1).
O primeiro sistema, o da memria sensorial, o que usamos quando va-
mos ao cinema e percebemos o que parece ser uma imagem em movimento.
De fato, estamos vendo uma srie de fotos, mas que so mantidas em breve
armazenamento sensorial e ento so interpretadas como figuras em movi-

Memria Sensorial
Icnica Ecoica

Memria de
trabalho*
Ala
fonolgica
Executivo
Central

Esboo
Visuo-
espacial

Memria de longo prazo

Visual versus Verbal
Semntica versus Episdica
Explcita versus Implcita

Figura 1.1 O modelo da memria de trabalho. Fonte: Baddeley e Hitch (1974).

* N. de R. T.: No Brasil, o termo working memory pode ser traduzido como memria de traba-
lho ou memria operacional. Neste livro, a primeira traduo ser utilizada.
 Reabilitao da Memria 23

mento. Isso envolve a memria sensorial visual ou memria icnica. O equi-

valente auditivo conhecido por memria sensorial ecoica ou auditiva e nos
permite interpretar os sons da fala. Na prtica clnica, entretanto, as pessoas
com transtornos nos sistemas de memria sensorial seriam diagnosticadas com
transtorno perceptivo visual ou auditivo e no como apresentando comprome-
timento da memria. Elas no so consideradas neste livro.
O segundo sistema, mantido por alguns segundos na memria, o que usa-
mos quando discamos um nmero de telefone com sete dgitos, por exemplo.
Podemos nos ater a esses sete dgitos por tempo suficiente para discar, mas se o
nmero estiver ocupado ou algum falar conosco enquanto estamos discando,
o nmero esquecido, o perdemos e temos que olhar outra vez. Os psiclogos
chamam esse sistema de memria de curto prazo (MCP), mas o pblico em ge-
ral entende a MCP como qualquer coisa passada h alguns minutos, alguns dias
ou algumas semanas, ento melhor evitarmos o termo MCP, a no ser que es-
tejamos interagindo com psiclogos. Memria imediata, memria primria ou
memria de trabalho so outros termos em uso. A memria primria e a mem-
ria imediata se referem ao span de memria conforme medido pela quantidade
de dgitos que podem ser repetidos na ordem correta aps uma apresentao
(sete mais ou menos dois para a maioria das pessoas; Miller, 1956) ou pelo
efeito da recnica em recordao livre (a habilidade de recordar os ltimos itens
em uma lista de palavras, letras ou dgitos). Baddeley (1197) prefere o termo
memria primria quando se refere ao sistema unitrio simples de memria de
alguns segundos e memria de trabalho quando se refere ao alcance de intera-
o dos sistemas de memria que as pessoas tipicamente usam na vida real.
Entende-se que a memria de trabalho tem um controlador ou alocador de
recursos, o executivo central, o qual assistido por dois sistemas subsidirios:
a ala fonolgica ou fonoarticulatria e o esboo visuoespacial. A ala fonol-
gica um armazenador que mantm a memria por alguns segundos, mas que
capaz de aumentar esse perodo atravs do uso da repetio subvocal. Alm
disso, pode converter material visual que pode ser verbalizado em um cdi-
go fonolgico (Baddeley, 2004). O esboo visuoespacial permite a estocagem
temporria e a manipulao das informaes visuais e espaciais. Na prtica
clnica podemos ver pessoas com dano em cada um desses sistemas. Aqueles
com transtorno executivo central so diagnosticados com sndrome disexecu-
tiva, segundo Baddeley (1986) e Baddeley e Wilson (1988a). Suas principais
dificuldades so com o planejamento, a organizao, a ateno dividida, a per-
severao e dificuldade de lidar com situaes novas ou desconhecidas (Evans,
2005). Aqueles com alteraes na ala fonolgica tm dificuldades com pro-
cessamento da fala e aquisio de nova linguagem. Os poucos pacientes que
vemos com transtornos de memria imediata (i.e., s conseguem repetir um ou
dois dgitos, palavras ou letras com preciso) tm prejuzo na ala fonolgica.
Vallar e Papagno (2002) abordaram a ala fonolgica em detalhes, enquanto
24 Barbara A. Wilson

Baddeley e Wilson (1988b) e Wilson e Baddeley (1993) descreveram um pa-

ciente com dficit na ala fonolgica e sua subsequente recuperao. As pes-
soas com alteraes de esboo visuoespacial podem ter dficits em apenas uma
dessas funes. Em outras palavras, dificuldades visuais e espaciais so disso-
civeis (Della Sala e Logie, 2002). Apesar de tal paciente ter sido descrito por
Wilson, Baddeley e Young (1990), casos como ele so raros na prtica clnica e
no so encaminhamentos tpicos para reabilitao.
Mais recentemente, Baddeley (2000) e Baddeley e Wilson (2002) acrescenta-
ram um quarto componente memria de trabalho, o denominado buffer epis-
dico*, um estoque multimodal temporrio capaz de integrar informaes da ala
fonolgica e do esboo visuoespacial ao armazenamento de memria de longo
prazo. Esse buffer particularmente importante na memria imediata para a
narrativa, permitindo que pacientes amnsicos com bom funcionamento inte-
lectual e sem dficits executivos demonstrem memria imediata aparentemente
normal para narrativas que em muito excederiam a capacidade de qualquer um
dos sistemas subsidirios. A memria tardia est obviamente ainda severamente
prejudicada. Quando se avalia a evocao imediata de uma passagem narrativa,
em um paciente amnsico, no raro se percebe que a pontuao est normal, ain-
da que, dada a capacidade do armazenamento de curto prazo, a recordao teria
de ser de no mais que sete palavras mais ou menos duas (Miller, 1956). O buffer
episdico oferece uma explicao para esse desempenho superior ao esperado.
Como mencionado anteriormente, o armazenamento de longo prazo ou me-
mria de longo prazo (MLP) o sistema que armazena informao por perodos
maiores de tempo variando de minutos a dcadas. tambm referido como uma
memria secundria. O armazenamento de MLP durvel e com uma grande e,
possivelmente, ilimitada capacidade. Diferentemente da ala fonolgica, a que
codifica informaes, principalmente por meio das caractersticas da fala, o sis-
tema de longo prazo codifica, primeiramente, pelo significado. esse sistema
que geralmente afetado nas pessoas com comprometimentos de memria. A
maioria tm memria imediata relativamente normal, mas aps evocao tardia
ou distrao a informao perdida. O meio pelo qual a informao retida
por alguns minutos parece ser essencialmente o mesmo que aquele pelo qual
lembrada por anos. So ntidas as divises existentes entre memria sensorial
(medida em milsimos de segundos), memria imediata (medida em segundos)
e memria de longo prazo (medida em minutos, dias, semanas e anos). Isso no
significa dizer que lembramos eventos que aconteceram anos atrs assim como
lembramos eventos que aconteceram ontem; simplesmente o fato de que no h
aqui tal distino bvia, como h entre memria sensorial, primria e secundria.
Clinicamente, tendemos a falar em memria tardia, memria recente e memria

* N. de R. T.: O buffer espisdico pode ser traduzido e entendido como retentor episdico,
mas tal termo ainda no est consensualmente cunhado na literatura cientfica brasileira.
 Reabilitao da Memria 25

remota, sendo memria tardia a que se refere a eventos ou informaes que ocor-
reram alguns minutos antes, memria recente a que se refere a coisas que aconte-
ceram h poucos dias ou semanas e memria remota a que se refere a eventos ou
informaes que ocorreram anos antes (Clare e Wilson, 1997). A MLP pode ser
entendida ou distinta de vrias formas, inclusive memria semntica, episdica e
procedural, memria visual e verbal e memria implcita e explcita. Estas, com
outros aspectos da memria, so abordadas nas sesses seguintes deste captulo.

O TIPO DE INFORMAO A SER LEMBRADA

A memria, para o conhecimento geral, para as experincias pessoais e para
as habilidades ou rotinas, depende de diferentes sistemas, sendo que cada um
desses sistemas pode ser independentemente comprometido. A memria para o
conhecimento geral, tal como fatos, significados de palavras, aparncia de obje-
tos ou cor das coisas, conhecida como memria semntica, conforme Tulving
(1972). Usamos a memria semntica quando respondemos a perguntas como
qual a cor de uma banana, a capital do Egito, se um hipoptamo maior ou
menor que um cachorro e o significado da palavra justia. Temos um amplo
armazenamento de informaes sobre o que as coisas significam, como se pa-
recem, como soam, que cheiro e que sensao tm. No necessrio lembrar
quando essas informaes foram adquiridas ou quem estava presente na-
quele momento. A aprendizagem tipicamente acontece em muitas ocasies em
uma variedade de circunstncias. A maioria das pessoas com comprometimento
de memria tem memria semntica normal, pelo menos para informaes ad-
quiridas antes do incio do quadro de dfcits. Algum com sndrome amnsica
clssica, por exemplo, no ter problemas para definir palavras ou evocar fatos
dos seus recursos ou conhecimento geral (Tabela 1.1). Pode ser difcil estabe-
lecer novos fatos, entretanto, provavelmente porque de incio depende-se da
memria episdica para que as informaes entrem no estoque semntico (Cer-
mak e OConnor, 1983). Por exemplo, um paciente bastante amnsico quase
no consegue consolidar fatos novos desde o incio da amnsia resultante de
encefalite por herpes simples em 1985. Ele no tem conhecimento de palavras
que entraram no vocabulrio desde que ficou doente. No sabe o que um
e-mail, no entende os termos doena da vaca louca, world wide web ou
Viagra (Wilson, Kopelman e Kapur, 2008). Em contrapartida, outro paciente
aprendeu muitas dessas palavras apesar de uma amnsia severa (Wilson, 1999).
Sua aprendizagem, entretanto, diferente da normal.
Alguns sobreviventes de leso cerebral exibem dficits de memria semntica,
particularmente aps encefalite ou anoxia, apesar de pessoas com traumatismo
crnio-enceflico (TCE) tambm poderem apresentar esses problemas devido a
prejuzo no armazenamento semntico ou acesso a ele (Wilson, 1997). Warring-
ton (1975) argumenta que a agnosia visual de objetos um dficit de memria
26 Barbara A. Wilson

Tabela 1.1 Caractersticas das pessoas com a sndrome amnsica clssica e com
dfcits cognitivos mais generalizados
Sndrome amnsica
1. Profunda dificuldade para aprender e evocar a maioria das informaes novas (amnsia
antergrada).
2. Dificuldade de lembrar alguma informao adquirida antes do incio da sndrome (am-
nsia retrgrada).
3. Memria imediata normal.
4. Aprendizagem normal/quase normal de habilidades implcitas.
5. Funcionamento normal/quase normal em outras tarefas cognitivas.
Dificuldades cognitivas mais generalizadas
1. Memria imediata razovel.
2. Dificuldade de recordar aps evocao tardia ou distrao.
3. Dificuldade de aprender a maioria das informaes novas.
4. Eventos que aconteceram algum tempo antes da leso so geralmente melhor lembra-
dos que os eventos que ocorreram pouco tempo atrs.

semntica visual. Alguns pacientes perdem a habilidade de reconhecer seres vivos,

mas continuam com a capacidade de reconhecer objetos e entende-se que tm um
transtorno de categoria especfica (Warrington e Shallice, 1984). Hillis e Carama-
zza (1991) e Sacchett e Humphreys (1992) descrevem o oposto, quando as pes-
soas podem reconhecer objetos inanimados melhor do que podem reconhecer se-
res vivos. Prejuzos de memria semntica tambm podem ser vistos em pessoas
com Doena de Alzheimer (DA), bem como dficits em memria episdica (Be-
cker e Overman, 2004). H um grupo de pessoas, entretanto, que tem problemas
particulares com dficit de memria semntica: aqueles com demncia semntica
progressiva (Warrington, 1975; Snowden et al., 1992; Snowden, 2002). Essa con-
dio caracterizada por degradao seletiva do conhecimento semntico prin-
cipal, afetando todos os tipos de conceito, independentemente da modalidade de
testagem (Lambon-Ralph e Patterson, 2008, p. 61). A memria episdica pode
ser menos afetada. Tanto Snowden, Griffiths e Neary (1996) quanto Graham e
Hodges (1997) descobriram que as pessoas com demncia semntica mostravam
preservadas as memrias recentes e pejudicadas as memrias remotas, o que sig-
nifica o contrrio do que tem sido visto em pessoas com DA.
A memria para experincias pessoais (p. ex., onde voc passou o ltimo
Natal, quando a fatura do carto de crdito foi paga ou o que seu amigo pe-
diu para fazer esta noite) mais autobiogrfica e conhecida como memria
episdica, tambm conforme Tulving (1972). mais importante recordar a
ocasio especfica quando o evento ocorreu, ou como Baddeley (2002, p. 5)
diz, citando Tulving, ser capaz de viajar de volta ao passado. Os problemas
de memria episdica, como os problemas de memria semntica, resultam de
 Reabilitao da Memria 27

dficits na MLP. Apesar de Tulving (1992) acreditar que a memria semntica

e a memria episdica fossem dois sistemas independentes, Baddeley (1997,
2004) discorda dessa viso. Ele aponta que na maioria das situaes h uma
mistura das duas: se algum evoca o que comeu no caf da manh (uma tarefa
episdica), ento isso ser influenciado pelo conhecimento semntico do que
algum geralmente come no caf da manh. A maioria das pessoas com pro-
blemas de memria tem dficits de memria episdica, sendo essa sua maior
desvantagem no cotidiano. Devido sua magnitude, tanto em termos de nme-
ros como de severidade das dificuldades que acarretam, os dficits episdicos
so o foco principal da ateno neste livro. Os dficits episdicos podem ser,
alm disso, subdivididos em evocao visual e verbal e reconhecimento e cada
uma dessas subdivises ser discutida em detalhes mais adiante neste captulo.
A memria para as habilidades ou rotinas conhecida como memria pro-
cedural. Aprender a andar de bicicleta, ler palavras escritas de trs para a frente
e aprender a datilografar ou a digitar sem olhar no teclado so exemplos de
aprendizagem procedural. A caracterstica primria desse tipo de aprendizagem
que no depende de evocao consciente, ao contrrio, a aprendizagem pode
ser demonstrada sem a necessidade de conscincia de onde e como a aprendi-
zagem original aconteceu. Por esse motivo, a maioria das pessoas com proble-
mas de memria apresenta aprendizagem procedural normal ou relativamente
normal. H.M., o mais famoso paciente amnsico de todos os tempos (Scoville,
1968; Scoville e Milner, 1957), era capaz de aprender tarefas motoras apesar
de um grave comprometimento de memria episdica. Cohen e Corkin (1981)
demonstraram que H.M. tambm era capaz de aprender o complexo jogo da
Torre de Hani, ainda que ele no tivesse lembrana de ter realizado a tarefa an-
teriormente. Vrios outros estudos demonstram que pacientes amnsicos podem
aprender algumas tarefas. Dentre essas, esto completar quebra-cabeas (Brooks
e Baddeley, 1976), o condicionamento das reaes de piscar (Weiskrantz e War-
rington, 1979) e leitura de palavras espalhadas (Cohen e Corkin, 1981). Essa
aprendizagem normal, ou quase normal, importante na reabilitao porque
podemos explorar essa habilidade relativamente preservada para ensinar digita-
o e uso de computador, bem como o uso de alguns recursos de auxlio externo
de memria. Entretanto, nem todos os estudos detectam aprendizagem preser-
vada em pacientes com comprometimento de memria. Swinnem, Puttemans
e Lamote (2005), por exemplo, descobriram que pacientes com Sndrome de
Korsakoff apresentam alguns dficits nas tarefas de aprendizagem procedural.
Por sua vez, Cavaco, Anderson, Allen, Castro-Caldas e Damsio (2004, p. 1853),
relataram que a aprendizagem preservada de habilidades percepto-motoras
complexas em pacientes com amnsia um fenmeno robusto e que pode ser
demonstrado por uma variedade de condies e demandas percepto-motoras.
Alguns grupos de pacientes so conhecidos por apresentar aprendizagem
procedural comprometida, particularmente aqueles com Doena de Hunting-
28 Barbara A. Wilson

ton e Doena de Parkinson (Valkil e Herishanu-Haaman, 1998; Osman, Wi-

lkinson, Beiji, Castaeda e Jahanshani, 2008). Pessoas com DA podem (Mi-
tchell e Schmitt, 2006) ou no (Hirono et al., 1997) apresentar dficit. Vicari
e colaboradores (2005) e Nicholson e Fawcett (2007) sugeriram que crianas
com dislexia de desenvolvimento tm aprendizagem procedural comprometi-
da, enquanto Siegert, Weatherall e Bell (2008) encontraram comprometimento
moderado em pessoas com esquizofrenia.

MEMRIA DE MODALIDADE ESPECFICA

Podemos ser solicitados a recordar informaes e eventos de diversas formas,
inclusive coisas que vimos, ouvimos, cheiramos, tocamos e provamos. Na rea-
bilitao de memria, entretanto, a rea de preocupao principal a memria
para informao verbal e visual. Podemos lembrar de informaes que po-
demos nomear ou ler, mas tambm podemos nos lembrar de coisas que no
conseguimos facilmente verbalizar, assim como o rosto de uma pessoa. Como
diferentes partes do crebro so responsveis pelo processamento visual e ver-
bal, estas podem estar afetadas de modo independente, com algumas pessoas
tendo uma dificuldade primria com a memria visual e outras com a mem-
ria verbal. H muitos anos, Milner (1965, 1968, 1971) demonstrou dficits
especficos para diferentes materiais aps lobectomia temporal unilateral. A
remoo do lobo temporal esquerdo resulta em dficits de memria verbal
e a remoo do lobo temporal direito resulta em evocao comprometida de
material no verbal, tal como rostos, padres e labirintos.
Se a memria de um tipo de material menos afetada, pode ser possvel
explorar o sistema menos danificado para compensar o mais danificado. Por
exemplo, algum com pouca habilidade verbal, mas com boa memria visual,
pode ser capaz de transformar material verbal em informao visual e se be-
neficiar das tcnicas de imageamento visual descritas no Captulo 5, enquan-
to aqueles com padro inverso podem ser capazes de verbalizar informao
visuoespacial como os itinerrios. Wilson (1987) descreveu tratamento bem-
-sucedido para pacientes com ambos os dficits de memria verbal e visual.
Algumas pessoas tero, claro, ambos os dfcits de memria. Isso no significa
que no possam se beneficiar de treinamento de memria e de outras estratgias
mnemnicas (Wilson, 1987), como ser demonstrado mais adiante neste livro.

ETAPAS NO PROCESSO DE RECORDAO: CODIFICAO,

ARMAZENAMENTO E EVOCAO
No incio deste captulo, a memria foi definida como a habilidade de adquirir,
armazenar e evocar informaes. Essas so as trs etapas necessrias para o
sistema de memria funcionar. A aquisio de informaes a etapa de co-
 Reabilitao da Memria 29

dificao, a reteno da informao a etapa de armazenamento e o acesso

informao quando necessrio a etapa de evocao. Apesar de se poder
fazer distino entre essas etapas e de poder haver pacientes com dficits em
apenas um sistema, na vida real essas etapas interagem umas com as outras.
Por exemplo, pessoas com problemas de codificao apresentam dificuldades
de ateno. Apesar do fato de que em algumas circunstncias lembrar no
intencional e podermos recordar coisas que aconteceram quando no estva-
mos prestando ateno, geralmente precisamos prestar ateno quando esta-
mos aprendendo algo novo ou quando importante recordar. As pessoas com
sndrome amnsica clssica no tm dificuldade de codificar, enquanto aquelas
com dficits executivos (p. ex., aps TCE ou sequela de demncia) podem ter.
H diretrizes que podemos seguir para melhorar a codificao.
Primeiramente, deve-se simplificar a informao a ser recordada, porque
mais fcil recordar palavras e frases curtas do que as longas at mesmo se
as palavras e frases so bem compreendidas pela pessoa que tenta record-las
(Wilson, 1989). Segundo, deveria-se pedir que a pessoa lembre somente uma
coisa de cada vez, em vez de trs ou quatro itens, palavras, nomes ou instrues
ao mesmo tempo, levando, inevitavelmente, confuso. Terceiro, certifique-se
de que a pessoa entendeu a informao apresentada. Geralmente o consegui-
mos pedindo que a pessoa repita a informao com suas prprias palavras.
Quarto, pea que a pessoa relacione a informao a algo familiar. Por exem-
plo, quando recordar um nome, pea pessoa que pense em algum com o
mesmo nome ou uma cano que contenha o nome. Quinto, siga a regra b-
sica, normalmente conhecida como prtica distribuda. Quando algum est
tentando aprender algo, aprende melhor se as oportunidades de aprendizagem
ou tentativas forem distribudas ao longo do tempo, em vez de serem todas
aglomeradas. Baddeley (1992) descreveu um experimento em que as pessoas
aprendiam a datilografar. Trs grupos, cada qual tinha 12 horas de instruo:
um grupo passou 1 hora por dia aprendendo durante 12 dias, outro grupo foi
instrudo 2 horas por dia durante 6 dias e o terceiro grupo foi ensinado 6 horas
por dia durante 2 dias. Aqueles que aprenderam por 1 hora ao dia desempe-
nharam-se melhor e esqueceram menos. A prtica distribuda o princpio por
trs da evocao espaada/repetio expandida de Landauer e Bjork (1978),
descrito no Captulo 6. Sexto, evitar a aprendizagem por tentativa e erro. Para
nos beneficiarmos do erro precisamos ser capazes de lembr-lo. Para pessoas
que no conseguem se lembrar de seus erros, o simples fato de dar uma respos-
ta incorreta pode reforar os erros. Assim, em primeiro lugar, precisamos evitar
erros (Baddeley e Wilson, 1994). Esse o princpio fundamental da aprendiza-
gem sem erro (ASE) descrita em detalhes no Captulo 6. Stimo, certifique-se
de que as pessoas que estejam tentando recordar ou aprender no recebam a
informao de modo passivo. Elas precisam pensar sobre o material ou infor-
mao e manipul-lo de alguma forma. Isso tambm conhecido por nveis
30 Barbara A. Wilson

de processamento, segundo Craik e Lockhart (1972). Pessoas que processam

coisas em um nvel mais superficial (p. ex., contar o nmero de letras em uma
palavra) lembram menos do que aquelas que processam em nvel mais profun-
do (p. ex., pensar sobre o significado de uma palavra; Jacoby e Hallas, 1981).
Baddeley (1982) sugeriu que a codificao mais profunda envolve elaborao,
compatibilidade e autorreferncia. A elaborao envolve relacionar o mate-
rial com algo j conhecido; compatibilidade significa que se a informao
consistente, ento mais fcil de ser aprendida (assim, entusiastas do futebol
podem lembrar os resultados de uma partida e chaves dos times melhor do que
os no entusiastas) e autorreferncia significa que as pessoas que relacionam
a informao com elas mesmas recordam melhor do que se relacionarem com
outras pessoas.
Uma vez que a informao esteja registrada na memria, l deve ser armaze-
nada at que seja necessria. A maioria das pessoas esquece informaes novas
bem rapidamente nos primeiros dias e aps o ndice de esquecimento diminui.
Isso tambm verdadeiro para as pessoas com problemas de memria, tendo
em mente, claro, nesses casos, que pouca informao tende a ser armazena-
da desde o incio. Todavia, uma vez que a informao esteja adequadamente
codificada e entre no armazenamento de longo prazo, a testagem, repetio
ou prtica podem ajudar a mant-la. A melhor maneira de faz-lo testar a
pessoa imediatamente aps ver ou ouvir a nova informao, testar novamente
depois de um curto intervalo e testar mais uma vez aps um prazo um pouco
mais longo. Esse processo continuado, com os intervalos sendo gradualmente
aumentados. Tal prtica ou repetio geralmente leva melhor reteno e in-
formao. Mais uma vez, esse o princpio da evocao espaada (Landauer e
Bjork, 1978), ao qual retornaremos no Captulo 6. Esse princpio pode, dessa
forma, ajudar tanto na decodificao quanto no armazenamento. Outras estra-
tgias de repetio como o mtodo PQRST (Preview, Question, Read, State and
Test* [ver Captulo 5]) tambm podem ajudar a melhorar o armazenamento.
Evocar informao quando necessrio a terceira etapa no processo de
memria. Todos passamos por situaes quando sabemos que sabemos algu-
ma coisa, tal como o nome de uma cidade ou uma palavra em particular, e
ainda assim no conseguimos record-la no exato momento. Isso conhecido
como o fenmeno da ponta da lngua. Se algum nos diz a palavra, geral-
mente podemos logo em seguida determinar se est ou no correta. Problemas
de recuperao so mais provveis para pessoas com problemas de memria.
Se pudermos oferecer um gancho na forma de pista ou dica, podemos ser
capazes de ajud-las a acessarem a memria correta. Indicar a primeira letra
de um nome pode ajudar a pessoa a recordar o nome todo. Talvez todos ns
tenhamos experimentado uma situao em que reconhecemos o rosto, mas no

* N. de T.: Prever, questionar, ler, descrever e testar.

 Reabilitao da Memria 31

conseguimos relacionar o rosto ao nome e pessoa propriamente dita. pro-

vvel que isso acontea se a pessoa vista em um lugar diferente dos lugares
dos encontros anteriores. A recordao mais fcil, para a maioria de ns, se
o contexto em que estamos tentando recordar algo for o mesmo que aquele
em que aprendemos desde a primeir vez. Isso conhecido como o princpio da
especificidade contextual. Godden e Baddeley (1975) o demonstraram em um
engenhoso experimento. Eles ensinaram a mergulhadores de profundidade uma
lista de palavras na terra ou debaixo dgua e pediram que eles recordassem as
palavras no mesmo ambiente ou em ambiente diferente. Aqueles que aprende-
ram debaixo dgua recordaram melhor quando testados no mar. O mesmo se
mostrou verdadeiro com aqueles que aprenderam em terra (i.e., recordaram
mais quando testados no mesmo ambiente). Se os ambientes de aprendizagem
e testagem fossem os mesmos, 40% de palavras a mais eram recordadas do que
quando no houvesse coincidncia de ambiente. Assim, pessoas com compro-
metimento de memria podero lembrar melhor se estiverem na mesma sala e
com as mesmas pessoas quando a aprendizagem aconteceu pela primeira vez.
Obviamente, na maioria das situaes, queremos evitar a especificidade
contextual, ento quando tentarmos ensinar novas informaes a uma pessoa
com comprometimento de memria, deveramos ensinar essa pessoa a recor-
dar em um nmero diverso de cenrios e situaes sociais. O objetivo deveria
ser encorajar a aprendizagem em diversas situaes do cotidiano que sejam
provveis de realmente acontecer. A aprendizagem no deveria estar limitada
a um contexto particular como a ala de um hospital, uma sala de aula ou o
consultrio de um terapeuta.
Nosso humor e estado mental tambm pode influenciar nossa habilidade
de lembrar. Sabemos que as pessoas que aprendem coisas quando esto sbrias
as recordam melhor quando esto sbrias. Isso pode no ser surpreendente.
Contudo, tambm verdadeiro que coisas aprendidas quando uma pessoa est
alcoolizada poder ser melhor recordada quando a pessoa estiver alcoolizada
outra vez. Similarmente, coisas aprendidas quando algum est feliz ou triste
sero melhor recordadas quando a emoo original for experimentada mais
uma vez. Isso conhecido como aprendizagem estado-dependente. Consequen-
temente, quando se for ajudar uma pessoa com comprometimento de memria
a recordar, deveria-se ter por objetivo ajud-la em diversos estados de esprito
para evitar a especificidade contextual. Essa questo ser abordada na seo
Generalizao ou Transferncia da Aprendizagem, no Captulo 10.

MEMRIA EXPLCITA E IMPLCITA

A memria explcita semelhante memria episdica; simplesmente signifi-
ca que uma pessoa pode conscientemente se lembrar de incidentes e episdios
especficos do passado. Como relatado na discusso da memria episdica, a
32 Barbara A. Wilson

maioria das pessoas com comprometimento de memria ter problemas com

tarefas de memria explcita. Tal memria vulnervel a muitos tipos de qua-
dros neurolgicos e por esse motivo um dos focos da reabilitao da memria.
A memria implcita, por outro lado, assim como a memria procedural,
implica que nenhuma lembrana consciente necessria para demonstrar que
a aprendizagem aconteceu. A memria procedural uma forma de memria
implcita que nos permite aprender habilidades tais como andar de bicicleta ou
fazer tarefas motoras. A memria implcita tambm cobre a aprendizagem no
motora como o priming (pr-ativao). O priming um processo segundo o
qual a aprendizagem melhorada atravs da pr-exposio aos estmulos. Des-
se modo, se for mostrada ou lida uma lista de palavras a um paciente amnsico,
antes que ele tenha visto a raiz das palavras (na forma das duas ou trs primei-
ras letras da palavra), provvel que ele responda com as palavras corretas
ainda que no haja a conscincia ou memria explcita de ver as palavras antes
(Warrington e Weiskrantz, 1968). Apesar de sabido h dcadas que as pessoas
com comprometimento de memria podem aprender algumas habilidades e in-
formaes normalmente atravs das suas habilidades de aprendizagem intac-
tas (ou quase intactas), tem sido difcil aplicar esse conhecimento para reduzir
problemas reais encontrados por pessoas com dficits orgnicos de memria.
Glisky e colaboradores (Glisky e Schacter, 1988; Glisky, Schacter e Tulving,
1986) tentaram explorar as habilidades implcitas intactas para ensinar termi-
nologia computacional para pessoas com amnsia usando uma tcnica que cha-
maram de mtodo de apagamento de pistas (discutida em mais detalhes no
Captulo 6). Apesar de algum sucesso, o mtodo envolveu considervel tempo e
esforo tanto dos pesquisadores quanto das pessoas com amnsia. A memria
ou aprendizagem implcita, por outro lado, no envolve esforo porque aconte-
ce sem recordao consciente. Isso, bem como algumas outras alteraes vistas
durante a aprendizagem implcita (tal como a observao de que em uma figura
fragmentada/procedimento de priming perceptual, se um paciente amnsico no-
mear erroneamente um fragmento durante uma primeira apresentao, o erro
pode se fixar e ser repetido em sucessivas apresentaes), levou Baddeley e
Wilson (1994) a questionarem: Os pacientes amnsicos aprendem melhor se
impedidos de errarem durante o processo de aprendizagem?. Esse foi o incio
dos estudos da aprendizagem sem erro (ASE) em reabilitao da memria e ser
abordado mais detalhadamente no Captulo 6.

MEMRIA RETROSPECTIVA E PROSPECTIVA

A memria retrospectiva a memria para o passado, seja para eventos, inci-
dentes, listas de palavras, piadas ou outras experincias. Ela se contrasta com a
memria prospectiva, que a habilidade de lembrar de fazer coisas no futuro;
pode ser em um dado horrio (p. ex., s 3 horas, tenho de sair para a estao
 Reabilitao da Memria 33

de trem) ou dentro de um dado intervalo de tempo (p. ex., Nos prximos

15 minutos, por favor, alimente o gato) ou quando um certo evento acontece
(p. ex., Quando voc vir Jessica, d a ela o recado do Tom). Em outras pa-
lavras, a memria prospectiva consiste em lembrar de fazer coisas em vez de
recordar coisas que j aconteceram. Ellis (1996) definiu como a realizao
das intenes futuras. A memria retrospectiva foi abordada anteriormente
na discusso da memria episdica, da memria verbal e visual e da memria
explcita. A memria prospectiva uma das queixas mais comuns quando as
pessoas so perguntadas sobre quais problemas de memria cotidiana enfren-
tam (Baddeley, 2004). Alm disso, segundo Baddeley, no est claro como
funciona a memria prospectiva. Dever haver necessidade de memria, porque
pessoas amnsicas tm grande dificuldade de lembrar, mas pessoas jovens e
inteligentes com frequncia tm mais dificuldade de fazer as coisas na hora
certa. H certamente um componente de motivao e provavelmente um
componente de estratgia na memria prospectiva (2004, p. 9). Em testes de
memria as pessoas mais jovens cometem menos erros de memria prospectiva
que pessoas mais velhas, mas na vida real os mais velhos cometem menos erros
porque conhecem suas limitaes e as compensam fazendo anotaes ou se
concentrando mais. Groot, Wilson, Evans e Watson (2002) demonstraram que
a memria prospectiva pode falhar devido a dfcits de memria ou a dificulda-
des executivas. Na verdade, h evidncia de que as medidas do funcionamento
executivo so melhores na avaliao de dfcits de memria prospectiva do que
as medidas de memria (Burgess, Veitch, de Lacy Costello e Shallice, 2000;
Fish, Manly e Wilson, 2008a).
H, tambm, componentes retrospectivos para a memria prospectiva. Fish
e colaboradores (2008) deram o exemplo do envio de uma carta. Primeiramen-
te voc deve ter a inteno consciente de enviar a carta e, a no ser que haja
uma caixa de correio prxima, voc deve repetir essa inteno at que possa
ser executada (possivelmente algumas horas mais tarde) ou pretender lem-
brar essa inteno quando sua execuo for possvel. Dadas as muitas tarefas
em que voc pode estar executando antes de ver uma caixa de correio, a inten-
o deve ser armazenada de forma que no comprometa qualquer atividade
corrente. Ento, no momento e circunstncias adequados, voc deve acessar
aquela inteno e iniciar as aes com ela associadas. Ento, antes de sair de
casa, voc deve se lembrar de levar a carta consigo e tambm se lembrar da
inteno de post-la quando encontrar uma caixa de correio. Alm disso, voc
deve lembrar depois se enviou ou no a carta. Ellis (1996) descreveu essas eta-
pas como codificao, reteno, execuo e avaliao. Levin e Hanten (2004)
tambm alegam que a memria prospectiva tem um componente declarativo
(explcito), no sentido de que precisamos lembrar qual ao ser executada,
e um componente temporal-contextual (prospectivo), no sentido de que temos
que lembrar quando e onde a ao tem que ser executada.
34 Barbara A. Wilson

Pessoas com memria comprometida iro passar por dificuldades com am-
bos os tipos de memria. Tero problemas para recordar coisas que acontece-
ram no passado, bem como lembrar o que se espera que faam no futuro. Este
livro aborda ambos os aspectos. O Captulo 4 est particularmente voltado
para a memria prospectiva e os Captulos 5 e 6 para a memria retrospectiva.

MEMRIA RETRGRADA E MEMRIA ANTERGRADA

A amnsia retrgrada (AR) se refere perda de memria antes do incio do
dficit de memria: isto , h evocao comprometida dos eventos que ocor-
reram antes de qualquer dano ao crebro. (Amnsia Antergrada [AA] se re-
fere s dificuldades de memria que seguem o dano neurolgico. Como a AA
inclui os tipos de problemas de memria referidos anteriormente, essa no
ser mais abordada.) Desde 1881 a AR desperta o interesse dos especialistas.
De acordo com a lei de Ribot (1881), as memrias mais antigas so as mais
resistentes a sequelas. Dessa forma, nas ARs as memrias recentes so as mais
provavelmente afetadas. Embora isso seja verdadeiro para alguns grupos de
pessoas, por exemplo, aqueles com Sndrome de Korsakoff (Kopelman, Sa-
nhope e Kingsley, 1999) e os com dano no lobo temporal medial (Westmacott,
Leach, Freedman e Moscovitch, 2001), no necessariamente verdadeiro para
outros grupos de diagnstico tal como aqueles com encefalite (Kopelman et
al., 1999; McCarthy, Kopelman e Warrington, 2005) e nem sempre verdadeiro
para aqueles com dano no lobo temporal medial. Noulhiane e colaborado-
res (2007) descobriram que todos os perodos de tempo foram afetados em
um grupo de pacientes que havia sido submetido cirurgia do lobo temporal
medial para a reduo de crises epilticas. Para aqueles com demncia semn-
tica, o contrrio verdadeiro de forma que provavelmente lembrem eventos
recentes melhor do que eventos passados (Snowden, Griffiths e Neary, 1994;
Grahan, Kropelnicki, Goldman e Hodges, 2003).
A maioria das pessoas com comprometimento de memria ter dficits
de memria retrgrada e memria antergrada, com o perodo da AR sendo
muito varivel. Para alguns sobreviventes de TCE pode ser to curto quan-
to alguns minutos, enquanto para algumas pessoas com encefalite pode ser
extensivo a dcadas (Wilson et al., 2008). H alguns relatos de pessoas com
uma AR isolada e nenhum dficit antergrado (Kapur, 1993, 1999; Kopelman,
2000), apesar de alguns desses provavelmente serem de origem psicognica
(Kopelman, 2004). De modo contrrio, h algumas pessoas com AA severa e
sem perda de memrias anteriores ao dano. Jay, descrito em Wilson (1999),
tornou-se amnsico aos 20 anos aps aneurisma da artria cerebral posterior
esquerda. Ele podia recordar as aulas que estava tendo e o assunto sendo abor-
dado quando teve a crise epiltica, o que o levou a internao hospitalar e des-
coberta da hemorragia. possvel, claro, que at mesmo aqui houvesse alguns
 Reabilitao da Memria 35

minutos ou segundos de AR, ainda que o prprio Jay acreditasse que ele era
capaz de lembrar tudo at o momento da convulso. No fcil avaliar AR
em parte porque a avaliao depende de mtodos retrospectivos e testes im-
perfeitos (Reed e Squire, 1998) e porque as pessoas variam consideravelmente
em seu interesse e capacidade de recordar informaes em testes de conheci-
mentos passados (p. ex., eventos pblicos e personalidades famosas), e isso
ocorre independente da influncia da amnsia. At mesmo quando se testa co-
nhecimento da prpria biografia, nem sempre possvel avaliar a acuidade das
memrias dos pacientes (Reed e Squire, 1998). A Figura 1.2 ilustra AR e AA.
Por que algumas pessoas apresentam um componente temporal e outras
no? Ribot (1881) acreditava que memrias mais antigas estavam mais inte-
gradas com memrias existentes do que as memrias recentes, o que se reflete
na viso de Squire e Alvarez (1995), que sugeriram que o hipocampo crucial
para estabelecer novas memrias, mas est menos envolvido nas memrias
antigas. Isso conhecido como a teoria da consolidao e consistente com
o componente temporal visto em alguns pacientes. Em concordncia, Reed e
Squire (1998, p. 3944) sugeriram que o dano formao hipocampal produz
AR limitada e que uma leso cortical temporal adicional necessria para a
produo de AR severa e extensiva. Nadel e Moscovitch (1997), por outro
lado, acreditavam que o hipocampo crucial para as memrias de todos os
perodos do ciclo vital. Isso conhecido como teoria do trao mltiplo e con-
sistente com a falta de componente temporal vista em alguns grupos de pacien-

Memria antes ou depois da leso

Amnsia Retrgrada Amnsia Antergrada

Memrias antigas preservadas Formao comprometida de novas memrias

Passado Momento da Futuro

leso cerebral

Figura 1.2 Uma ilustrao da amnsia retrgrada e antergrada. Fonte: Markowitsch

(2003). 2003. Oxford University Press. Reimpressa com permisso.
36 Barbara A. Wilson

tes. Evidncias podem ser encontradas para ambos os pontos de vista, apesar
de Westmacott e Moscovitch (2002) sugerirem que as duas vises so, de fato,
compatveis porque a teoria do trao mltiplo est correta para as memrias
explcitas, enquanto a teoria da consolidao explica tanto a memria semn-
tica quanto a memria implcita, na medida em que as duas apresentam com-
ponente temporal. Essa ideia foi apoiada mais adiante por Steinvorth, Levine e
Corking (2005), que descobriram que estruturas do lobo temporal medial so
necessrias para recordar eventos tanto do passado distante como do passado
recente, enquanto a memria semntica independente dessas estruturas.
Na prtica clnica, AA a maior dificuldade para os pacientes com dfcit de
memria e o foco principal da reabilitao, apesar de ocasionalmente as pes-
soas precisarem de ajuda com a recordao de conhecimento autobiogrfico
pregresso. Se no houver AA (ou for leve), ento possvel reensinar conheci-
mento de fatos do passado. Quando isso ocorre, os pacientes podem dizer que
sabem que o evento aconteceu, mas que no tm sensao de familiaridade
com os fatos em questo (Hunkin et al., 1995). Para a recuperao de amnsia
psicognica, ver Kopelman (2004).

BREVES CONSIDERAES SOBRE A NEUROANATOMIA DA MEMRIA

Um marco na neuroanatomia da memria foi 1953, quando Scoville operou
um homem com crises epilticas intratveis (Scoville e Milner, 1957). Aos 27
anos, H.M. teve ablao bilateral do lobo temporal em uma tentativa de im-
pedir as convulses que ocorriam h muito anos. Uma vez recuperado da ci-
rurgia, ficou evidente que H.M. era incapaz de aprender novas informaes,
tinha AR e apresentava todas as caractersticas da sndrome amnsica clssica.
Foram tambm relatados os casos de oito pacientes psicticos que passaram
por cirurgias similares. Amnsia grave se desenvolveu aps a remoo do hi-
pocampo, mas, sendo este poupado, a amnsia no se desenvolvia. Os autores
concluram que o hipocampo intacto se fazia necessrio para um funciona-
mento normal da memria. Apesar de essa no ter sido a primeira descrio
da neuroanatomia da memria, certamente estimulou consideravelmente a
pesquisa sobre funcionamento da memria. H.M. foi provavelmente o mais
famoso paciente amnsico de todos os tempos e ainda sujeito de pesquisas.
Muitos trabalhos sobre H.M. j foram escritos entre 1957 e 20071.
claro que o hipocampo e reas adjacentes no so as nicas estruturas
cerebrais envolvidas na memria. A memria sensorial provavelmente pro-
cessada pelos respectivos sistemas de memria sensorial cortical (Lu e Sper-
ling, 2003). Muitas reas corticais parecem estar envolvidas na memria de
trabalho, inclusive uma rede de buffers (retentores) de domnio especfico do

1
Henry Molaison morreu aos 82 anos em 2 de dezembro de 2008.
 Reabilitao da Memria 37

crtex pr-frontal que agem como espaos de trabalho para armazenamento e

manipulao de informaes (Feredoes e Pastle, 2007), o crtex auditivo (Ra-
der, Holmes e Golob, 1008) e reas parietais (Arnott, Grady, Hevenor, Graham
e Alain, 2005; Hong, Lee, Kim e Nam, 2000). Segundo Markowitsch (2003,
p. 730), a informao para os sistemas de memria declarativa e memria
episdica entram no crebro via canais sensoriais e ento armazenada on-
-line ou por pouco tempo em reas de associao cortical, particularmente
do crtex parietal lateral. O hipocampo, parte do sistema lmbico, crucial
memria para entrar no armazenamento de longo prazo, mas outras estru-
turas so tambm importantes. O giro para-hipocampal, o ncus, o frnix, os
corpos mamilares e o tlamo esto implicados na memria episdica/explcita
(Markowitsch, 2003). A leso de hemisfrio esquerdo afetar particularmente
a memria verbal e a memria visual direita (Milner, 1695, 1968, 1971).
A memria semntica est tipicamente associada com a atrofia nos lobos
temporais, com o hemisfrio esquerdo mais afetado que o direito, o lobo infe-
rior mais afetado que o superior e a parte anterior do lobo mais afetada que
a posterior (Chan et al., 2001). Como dito, a memria sensorial entra atravs
dos rgos dos sentidos e uma vez l pode ser codificada implicitamente como
informao pr-ativada envolvendo o crtex sensorial (Naccache e Dehaene,
2001) ou como memria procedural, a qual depende dos gnglios basais e
possivelmente do cerebelo (Eichenbaum e Cohen, 2001). Markowitsch (2003)
acreditou que a maioria das estruturas lmbicas esto envolvidas na consolida-
o e armazenamento, com o crtex frontotemporal sendo crucial para a evo-
cao. A memria prospectiva depende da memria e do funcionamento exe-
cutivo e pode, dessa forma, ser prejudicada por uma leso s reas hipocampal
e para-hipocampal, afetando a memria e, tambm, ao crtex pr-frontal,
afetando as habilidades executivas. A AR foi abordada na discusso das teo-
rias da consolidao e do trao mltiplo. Est associada com dfcits do lobo
temporal mdio, particularmente hipocampal, e AR muito severa requer dano
cortical temporal adicional (Reed e Squire, 1998). Um dos casos mais severos
de amnsia j reportado o de C.W. (Wearing, 2005; Wilson, Kopelman e
Kapur, 2008). C.W. tem bem pouca lembrana dos 45 anos antes do incio da
sua amnsia decorrente de encefalite herptica e, certamente, tem significativo
dano cortical alm da perda quase total de ambos os hipocampos.
Dado o nmero de estruturas e redes envolvidas, talvez seja pouco sur-
preendente que os problemas de memria sejam com frequncia encontrados
como sequelas de muitas leses cerebrais. Em que medida se pode esperar recu-
perao do funcionamento da memria aps dano cerebral? Este ser o tpico
do prximo captulo.