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MONOGRAFIA
VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DEL
DENGUE
Presentado por:
Aguilar Cjuno, Mary Luz & Vilca Ticona, David
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ANTECEDENTES
El virus Zika se aisl por primera vez en 1947 en los bosques de Zika (Uganda), en un
mono Rhesus durante un estudio sobre la transmisin de la fiebre amarilla selvtica.
Aunque la infeccin en seres humanos se demostr por estudios serolgicos en 1952
(Uganda y Tanzania), slo hasta 1968 se logr aislar el virus a partir de muestras
humanas en Nigeria.
En el ao 2007 tuvo lugar el primer brote importante de infeccin por virus Zika en la Isla
de Yap (Micronesia) en la que se notificaron 185 casos sospechosos, de los que 49 se
confirmaron y 59 se consideraron probables. El brote se prolong durante 13 semanas (de
abril a julio).
En abril del 2015, autoridades de salud pblica de Brasil detectaron los primeros casos de
virus Zika en el nordeste del pas a expensas de la vigilancia de casos sospechosos de
sarampin. Los recientes brotes de fiebre por virus Zika en distintas regiones del mundo,
demuestran la potencialidad de este arbovirus para propagarse por los territorios en los
que existen vectores potenciales (Aedes aegypti).
La subregin del cono sur report el 52,1% de los casos, seguido por la subregin
Norteamrica, Centroamrica y Mxico (25,2%) y la subregin andina (20,7%). Los pases
de la regin con una tasa de letalidad superior al promedio fueron: Brasil, Colombia,
Ecuador, Guatemala, Panam, Per y Repblica Dominicana, siendo este ltimo el pas
con la mayor tasa de letalidad. Los cuatro serotipos se encuentran circulando en todo el
continente y en ocho pases se ha confirmado la circulacin simultnea de todos ellos
(Brasil, Colombia, Ecuador, Guatemala, Mxico, Nicaragua, Per y Venezuela)
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En el Per los primeros reportes de brotes de un sndrome febril compatible con dengue
clsico en el pas fueron descritos en 1700, 1818, 1850 y 1876, aunque no se tuvo
confirmacin laboratorial. La reemergencia del dengue en el Per en el siglo XX est
ligado a la reintroduccin del Aedes aegypti en 1984 (luego de su eliminacin en 1956).
En 1990 ocurri una explosiva epidemia de dengue clsico en las principales ciudades de
nuestra Amazona y, en la actualidad, casi todas las reas del pas con presencia de
Aedes aegypti presentan casos de dengue y la circulacin de cuatro serotipos de dengue.
Descripcin
Dengue clsico:
Enfermedad aguda conocida como fiebre rompehuesos que en las zonas urbanas es
trasmitida al hombre por el mosquito Aedes aegypti. Se caracteriza por tener inicio brusco
con fiebre alta (39 a 40 C) de 3 a 5 das de duracin, rara vez ms de 7-, cefalea severa,
dolor retroocular, mialgias, artralgias, anorexia, nuseas, alteraciones del gusto y erupcin
mculo papular generalizada (rash) entre el tercer y sexto da de la enfermedad. Tambin
se pueden presentar hemorragia de poca intensidad, petequias, epistaxis y gingivorragia,
Con frecuencia hay vmito y diarrea.
Lamentablemente algunas personas presentan sntomas tan leves que no saben que ya
sufrieron Dengue clsico, quedando expuestos al Dengue hemorrgico
Dengue hemorrgico:
El dengue grave (conocido anteriormente como dengue hemorrgico) fue identificado por
vez primera en los aos cincuenta del siglo pasado durante una epidemia de la
enfermedad en Filipinas y Tailandia. Hoy en da, afecta a la mayor parte de los pases de
Asia y Amrica Latina y se ha convertido en una de las causas principales de
hospitalizacin y muerte en los nios y adultos de dichas regiones
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hemorrgicas que incluyan al menos uno de los siguientes aspectos: prueba del
torniquete positivo; presencia de petequias, equimosis o prpura; hemorragias en
mucosas, va gastrointestinal y en lugares de puncin. Trombocitopenia (recuento de
plaquetas igual o menor a 100 000 / mm3) Extravasacin del plasma con aumento mayor
del 20% del hematcrito -segn la edad y sexo- y disminucin del hematocrito en 20%, o
ms, despus de la reposicin de las prdidas en comparacin con el nivel basal.
Agente etiolgico
Cuatro serotipos de virus diferentes denominados DEN 1, DEN 2, DEN 3 y DEN 4 que
pertenecen al grupo B del Arbovirus, gnero Flavivirus y miembro de la familia
Togaviridae.
Distribucin
El Mapa 1 muestra los serotipos circulantes por departamentos (ver Mapa) Hasta la
actualidad, el nico vector reportado es el Ae. aegypti; el mismo que se distribuye en 19
direcciones de salud y en 15 departamentos. An no se ha notificado su presencia en Ica,
Arequipa, Moquegua, Tacna, Apurmac, Huancavelica, Ayacucho, Cusco y Puno.
El Ae. albopictus es considerado como vector extradomiciliario del dengue y est presente
en las zonas fronterizas entre Colombia y Brasil.
Para orientar las medidas de prevencin y control en el Per, se ha determinado tres
escenarios epidemiolgicos dinmicos (una rea geogrfica puede cambiar de escenario).
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Reservorio
Modo de transmisin
La enfermedad se transmite por la picadura del mosquito hembra denominado Ae. aegypti
infectado con el virus del dengue en las zonas urbanas.
Perodo de incubacin
Vara entre 3 y 14 das, en la mayora de los casos entre 4 y 6 das.
Perodo de transmisibilidad
Los pacientes que presentan virus en la sangre (virmicos) sirven como fuente para
infectar a los mosquitos, los cuales se vuelven infectantes entre 8 y 12 das despus de
alimentarse con sangre infectada y permanecen as el resto de su vida que, en promedio,
es de 30 das.
Susceptibilidad
Todos somos susceptibles, pero los nios suelen desarrollar una enfermedad ms leve
que los adultos.
Inmunidad
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La infeccin con uno de los serotipos proporciona una inmunidad duradera para esa cepa,
pero no protege contra las otras. Los nios eutrficos (bien nutridos) tienen mayor riesgo
de adquirir el dengue hemorrgico que los dems grupos.
Letalidad
La letalidad es menor del 1% en la forma clsica, pero es mayor del 10% en la forma
hemorrgica y el sndrome de choque si el tratamiento es inadecuado.
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Mapa 2. Distribucin de los pases y/o reas de riesgo de transmisin de dengue en el mundo,
2013.
Grafico 2. Nmero promedio de casos de dengue reportados anualmente a la OMS entre 1955-
2007 y nmero de casos reportados en aos recientes 2008-2010.
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Vigilancia epidemiolgica
BASE LEGAL
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13. Resolucin Ministerial N 545-2012/MINSA, Directiva Sanitaria 047-MINSA/ DGE V.01.
Directiva sanitaria de notificacin de brotes, epidemias y otros eventos de importancia
para la salud pblica.
14. Resolucin Jefatural N 252-95-5-OPD/INS que aprueba el documento normativo Manual
de procedimientos de laboratorio para la obtencin y envo de muestras (I). 15.
Resolucin Jefatural N 478-2005-J-OPD/INS que aprueba el documento normativo
Manual de Bioseguridad en Laboratorios de Ensayos Biomdicos y Clnicos.
Antecedentes y justificacin
En el Per, el dengue es una enfermedad emergente que se vigila desde 1990. Desde
entonces, y hasta la actualidad, se ha dispersado en forma sostenida a todas las regiones
del pas con una elevada incidencia en las grandes ciudades de la selva y de la costa
norte.
Objetivos
Caso probable
Todo caso con antecedente reciente de fiebre de 2 a 7 das de duracin y dos o ms de
los siguientes sntomas:
1. Cefalea
2. Dolor retroocular
3. Mialgias
4. Artralgias
5. Rash
6. Pueden haber manifestaciones hemorrgicas
Caso confirmado
Todo caso probable de dengue clsico con cualquiera de lo siguiente:
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2. Demostracin de un cambio en el ttulo de anticuerpos IgG o IgM en cuatro veces
o ms en muestras de suero pareadas.
3. Deteccin del secuenciamiento gentico viral por reaccin en cadena de la
polimerasa (PCR) en muestras de suero u otro.
4. Demostracin del antgeno de virus dengue en tejidos de necropsia por
inmunohistoqumica o inmunofluorescencia, o en suero por la prueba ELISA.
5. Nexo epidemiolgico: Caso que cumpla con la definicin de caso probable que
resida o provenga de una localidad con transmisin confirmada (presencia de
casos de dengue confirmados) por laboratorio en los ltimos 15 das y con
presencia del vector.
Caso probable
Todo caso que presente cuatro de los siguientes criterios:
1. Fiebre
2. Presencia de manifestaciones hemorrgicas, con uno o ms de lo siguientes:
Prueba de lazo positiva (>20 petequias en una pulgada cuadrada y/o >3
petequias en 1 cm2.
Petequias.
Equimosis o prpura
Hemorragias espontneas a nivel de mucosas, zonas de puncin,
genitouri- nario o gastrointestinal
3. Trombocitopenia: plaquetas < 100 000 mm3
4. Extravasacin del plasma por aumento de la permeabilidad capilar,
manifestado por al menos uno de los siguientes: hematocrito > 20% del basal;
segn edad, y procedencia, o descenso del 20 % o ms del hematocrito
postratamiento. Signos asociados a la extravasacin del plasma: derrame
pleural, ascitis, hipoproteinemia.
Todo caso con los cuatro criterios anteriores, ms evidencia de colapso circulatorio
caracterizado por pulso rpido y dbil, presin arterial diferencial disminuida (20
mmHg o menos) o hipotensin, piel fra y hmeda, y alteracin del estado mental.
Notificacin
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Los casos probables de dengue hemorrgico deben ser notificados
obligatoriamente en forma inmediata. La investigacin de los casos debe hacerse
en la ficha clnico-epidemiolgica (Anexo), la cual debe ser enviada de cualquier
unidad notificante hasta la DISA correspondiente, para ser analizada.
Flujo de notificacin
Diagnstico de laboratorio
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3. Enviar las muestras debidamente rotuladas, en cadena de fro a 4 C
acompaadas con su respectiva ficha.
4. Si el envo al laboratorio va ha demorar debe congelarse a -20 C.
Obtener dos muestras de sangre, una en la fase aguda (perodo de viremia) y otra en la
fase de convalecencia, 10 a 15 das despus de la primera muestra12.
En los casos fatales, debe enviarse una muestra de 2 x 1 cm2 de hgado, bazo y rin
fijadas en formol neutro al 10% dentro de las primeras 10 h despus del fallecimiento.
Escenario I
Educar a la poblacin para evitar la infestacin por el vector (tapar los recipientes
de agua de consumo y evitar almacenar agua por ms de 3 das) e informar sobre
los mecanismos de transmisin y prevencin de la enfermedad.
Realizar la vigilancia entomolgica trimestral de las larvas de Ae. aegypti a travs
de un muestreo probabilstico, para conocer la magnitud de los indicadores
entomolgicos: Indice de Infestacin Adica, Indice de Recipientes y el ndice de
Bretau.
Vigilar a los pacientes febriles a travs de la vigilancia clnica y serolgica en forma
pasiva, para detectar los casos importados de dengue y el dengue hemorrgico.
En el caso que este escenario tenga zonas fronterizas con el escenario II (presencia del
vector) o con el III (presencia de casos autctonos), las actividades que podran
desarrollarse en las zonas fronterizas correspondern al escenario II III, segn el caso.
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Ante la presencia de un caso de dengue clsico o hemorrgico en una localidad
determinada, debe investigarse la presencia del vector
Escenario II y III
Control fsico. Destruir o eliminar los criaderos (inservibles) de las larvas del
vector o tapar hermticamente los cilindros, baldes y otros recipientes
donde se almacena el agua. Debe desecharse o vaciar el agua
permanentemente
Control qumico. Mediante el uso de larvicidas y adulticidas. El uso de
larvicidas requiere la inspeccin del 100% de las viviendas y el tratamiento
focal con Temephos de los recipientes que no se puedan destruir como los
cilindros,"chavos", tanques. Aplicar 1 g (Temephos 1% G) por cada 10 L de
agua. Los adulticidas se usan contra los mosquitos adultos mediante
tratamientos espaciales con insecticidas en formulacin de emulsin
concentrada, dependiendo de la densidad vectorial.
3. Vigilancia entomolgica de las larvas de Ae. aegypti debe ser mensual y por
muestreo al 33% del nmero total de viviendas habitadas. En forma opcional
puede hacerse por muestreo probabilstico, el cual depender de los recursos y
factibilidad de las direcciones de salud.
4. Evaluacin del impacto de las intervenciones a travs de los indicadores
entomolgicos.
5. Vigilancia epidemiolgica activa y pasiva de los casos febriles por los
establecimientos de salud, para el diagnstico serolgico, virolgico y de
tipificacin del serotipo de virus que circula. La medida se realiza en coordinacin
con los laboratorios de referencia de salud pblica.
6. Control del paciente mediante la implementacin de un protocolo de atencin. El
choque hipovolmico requiere la administracin de oxgeno y la reposicin rpida
de lquidos. Los casos ms graves pueden necesitar expansores del plasma o
ambos.
7. Participacin comunitaria en la vigilancia entomolgica. Lograr cambios de
conducta en la poblacin, para prevenir el riesgo de la infestacin vectorial y
contraer la enfermedad.
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3. Identificar y delimitar las localidades afectadas, as como el ndice adico y otros
indicadores entomolgicos
4. Implementar las acciones de control vectorial ya sealadas. Contra los adultos se
aplicarn tratamientos espaciales (mnimo: tres ciclos) usando formulaciones de
emulsin concentrada.
5. Manejo de pacientes de acuerdo al protocolo establecido.
Segn una estimacin reciente, se producen 390 millones de infecciones por dengue cada
ao (intervalo creble del 95%: 284 a 528 millones), de los cuales 96 millones (67 a 136
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millones) se manifiestan clnicamente (cualquiera que sea la gravedad de la enfermedad). En
otro estudio sobre la prevalencia del dengue se estima que 3900 millones de personas, de
128 pases, estn en riesgo de infeccin por los virus del dengue.
El ao 2016 se caracteriz por grandes brotes de dengue en todo el mundo. La Regin de las
Amricas notific ms de 2 380 000 casos ese ao, y solo en Brasil hubo poco menos de 1 500 000
casos, es decir, cerca de tres veces ms que en 2014. En la regin se notificaron asimismo 1032
muertes por dengue.
En la Regin del Pacfico Occidental, en 2016 se notificaron ms de 375 000 casos, 176 411 de ellos
en Filipinas y 100 028 en Malasia, cifras que representan una carga similar a la de aos anteriores en
ambos pases. Las Islas Salomn declararon un brote con ms de 7000 casos sospechosos. En la
Regin de frica, Burkina Faso notific un brote localizado con 1061 casos probables.
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Cuadro 1. Nmero de casos reportados de dengue y dengue grave en las Amricas, por pas 7 de
julio de 2017 (SE 25).
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SITUACIN EPIDEMIOLGICA DEL DENGUE EN EL PER.
Situacin actual
En el Per, hasta la semana epidemiolgica (SE) 16, se han notificado al sistema de vigilancia 19 821
casos de dengue, entre confirmados y probables, lo cual representa 55,6 % (7080) ms casos que el
ao 2016 en el mismo periodo. El 29,9 % (5924) de los casos son confirmados y el 70,1 % (13897)
corresponden a casos probables.
La incidencia acumulada a nivel nacional es de 62,3 casos por cada 100 000 habitantes. La distribucin
de los casos de acuerdo a la clasificacin clnica son: 89,0 % (17640) casos de dengue sin signos de
alarma, el 10,7 % (2119) casos de dengue con signos de alarma y el 0,3 % (62) casos graves. Estos
casos proceden de 18 de los 24 departamentos del pas. El 88,2 % (17492) de los casos de dengue en
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este ao fueron notificados por los departamentos de Piura, Ica, La Libertad, Lambayeque, Loreto,
Ancash, Tumbes y Ayacucho.
Tabla 1. Casos, tasas de incidencia y formas clnicas de dengue, Per, 2017 (a la SE 16)
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TABLA 2. Casos de dengue segn departamentos en el Per, entre los aos 2000-2015.
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CONCLUSIONES
En el Per, hasta la SE 16-2017, se han notificado 19821 casos de dengue, lo que representa
un incremento en el 55,05 % de casos, comparado al mismo periodo del ao 2016 (7080
casos).
En Amrica hasta la semana 11 del 2017 se han notificado 50 172 casos, a nivel mundial
Amrica presenta el mayor nmero de casos de dengue que se han registrado durante este
ao.
BIBLIOGRAFIA
Mostorino ER, Rosas AA, Gutierrez PV, Anaya RE, Cobos ZM, Garca MM.
Manifestaciones clnicas y distribucin geogrfica de los serotipos del dengue en el Per -
ao 2001. Rev peru med exp salud publica 2002; 19(4):171-180.
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