SECCIN II.

TOMOGRAFA DE COHERENCIA PTICA EN ENFERMEDADES DEL SEGMENTO ANTERIOR

CAPTULO 8

APLICACIONES OCT-SA EN CRISTALINO Y CIRUGA

DE CATARATA
Ramn Lorente Moore, Victoria de Rojas Silva, Javier Orbegozo Grate, Julia Mndez Daz,
Javier Mendicute del Barrio, Betty Lorente Bulnes

INTRODUCCIN completa de la cmara anterior. La mayor resolucin

de la SD-OCT nos permite visualizar en detalle, por
La OCT para segmento anterior (OCT-SA) se ha ejemplo, las capas corneales, aunque el rea de seg-
utilizado en aspectos relacionados con la ciruga de mento anterior analizado es reducida (figs. 1 y 2).
cataratas como la biometra del segmento anterior y
especialmente el anlisis de la incisin, ya que mues-
tra con exactitud el perfil arquitectnico de la incisin
por crnea clara. Este avance nos ha permitido reali-
zar, por primera vez in vivo, un anlisis cualitativo y
cuantitativo de la incisin, y lo que es ms importante,
analizar las variaciones morfolgicas que se producen Figura 1. Izquierda: TD-OCT. La mayor penetracin ofrece im-
genes de todo el segmento anterior y realizar biometra del mis-
en el postoperatorio precoz, aspecto fundamental
mo. Derecha: SD-OCT. Su menor penetracin impide realizar al-
dada la controversia sobre la seguridad de la incisin gunas medidas biomtricas, pero proporciona una mayor
en crnea clara. resolucin del rea analizada. Se aprecian con ms detalle las
diferentes capas corneales.

TECNOLOGA-EQUIPOS
En los captulos 3 y 4 se hace referencia a los di-
ferentes dispositivos para la realizacin de OCT-SA.
La TD-OCT ofrece menos detalles, pero su mayor lon-
gitud de onda incrementa su penetracin en tejidos
como la esclera y el limbo y permite obtener barridos
con un rea suficiente para realizar una biometra
APLICACIONES CLNICAS
Biometra del segmento anterior
Las dimensiones de la cmara anterior son par-
metros importantes en la evaluacin pre y post opera-
toria del segmento anterior (tabla 1).

Figura 2. Patrones de adqui-

sicin de imgenes. Adquisi-
cin tomogrfica de la cornea
con OCT Cirrus HD. Cortes
con Anterior Segment Cube
(A) y con Anterior Segment
Line Raster (B). Con esta l-
tima adquisicin se obtiene
mayor magnificacin de la
imagen pero se explora una
superficie menor. C: Serie de
cortes corneales sobre la su-
perficie de la incisin en cor-
nea clara con OCT RTVue.
168
TABLA 1. APLICACIONES DE LA BIOMETRA
DE SEGMENTO ANTERIOR
Ojos fquicos
Clculo de lente intraocular
Estudio en ciruga combinada
Evaluacin de la necesidad de vitrectoma previa en
ojos con cmara estrecha
Estudio de patologa corneal (distrofia Fuchs)
Estudio de la acomodacin
Estudio de la densidad del cristalino
Ojos pseudofquicos
Estimacin de la repercusin de la ciruga de
cristalino sobre el endotelio corneal
Evaluacin de las lentes acomodativas
Prediccin de la ACD postoperatoria
Implante de lente intraocular secundaria de cmara
anterior
Paquimetra
La medida del espesor corneal tiene mltiples
aplicaciones en la ciruga de cataratas tales como la
evaluacin y estimacin de la repercusin de la ciru-
ga de cristalino sobre el endotelio corneal, la indi-
cacin de ciruga de catarata en pacientes con dis-
trofia de Fuchs y la valoracin de la edematizacin
incisional.
Aunque la paquimetra ultrasnica ha sido el mto-
do estndar por su fiabilidad, est limitada por ser una
tcnica de contacto con inconvenientes potenciales
tales como la molestia para el paciente o la induccin
de error por deficiente alineacin de la sonda o com-
presin corneal. Entre las ventajas de la OCT-SA cabe
mencionar que es una tcnica de no contacto lo cual
en pacientes recin operados es importante, la posibi-
Figura 3. Paquimetra mediante OCT-SA. A Entre otras medidas biomtricas de segmento anterior, la tecnologa OCT permite medir
con precisin la paquimetra corneal (RTVue). B. Mapa paquimtrico obtenido con OCT-Visante. C. Edema corneal 24 horas despus
de la ciruga de catarata (OCT-Visante). D. Resolucin del edema, imagen un mes tras ciruga de catarata (OCT-Visante).
TOMOGRAFIA DE COHERENCIA PTICA
lidad de evaluar variaciones entre diferentes zonas de
la crnea, generar un mapa paquimtrico y la facilidad
del paciente de fijar en un punto de fijacin lo cual per-
mite una identificacin ms exacta del centro de la su-
perficie corneal (fig. 3). Las desventajas son que re-
quiere una exploracin ms prolongada y ms
experiencia del explorador que la paquimetra ultras-
nica.
Las medidas de la paquimetra central y perif-
rica mediante OCT-SA han resultado ser reproduci-
bles y repetibles en varios estudios, pero no son in-
tercambiables con las generadas por otras
tcnicas. Un meta-anlisis extenso de la literatura
conclua que las medidas de paquimetra ultra-
snica son en lneas generales mayores, con di-
ferencias que varan de 49,4 micras a 6,3 micras
segn los equipos.
Es importante que los clnicos sean conscientes
de las diferencias existentes entre diferentes tipos
de equipos de OCT. Dos estudios recientes han eva-
luado las medidas obtenidas con dispositivos TD-
OCT y SD-OCT. Mientras que en uno de ellos se ha
encontrado que la diferencia en medida entre am-
bos instrumentos no es significativa, en el otro las
medidas del SD-OCT eran sistemticamente ms
altas en todas la zonas de la crnea, con una eleva-
da correlacin entre medidas de ambos sistemas en
zona central y paracentral. Los autores atribuyen es-
tas diferencias a la mayor sensibilidad y resolucin
del SD-OCT que identifica mejor la superficie ante-
rior de la crnea y/o a un posible efecto especfico
del algoritmo de segmentacin. Ambos estudios en-
contraron que el OCT RTVue, tiene una mejor repe-
tibilidad, probablemente en relacin a la mayor rapi-
8. APLICACIONES OCT-SA EN CRISTALINO Y CIRUGA DE CATARATA
Figura 4. Biometra de segmento anterior. Profundidad de cmara anterior. La medida ms prctica para la clnica es la ACD referi-
da al cristalino que es la distancia desde el endotelio en el centro de la crnea al polo anterior del cristalino o lente intraocular. Izquier-
da. Ojo fquico. La ACD en este caso es de 3,67 mm y la distancia ngulo-ngulo 12,04 mm. Derecha. Ojo pseudofquico. Aumento
de la ACD a 4,75 mm tras la facoemulsificacin del cristalino y el implante de una lente intraocular en el mismo ojo.
dez en la adquisicin de las imgenes, que reduce
el tiempo de examen y minimiza el efecto de los mo-
vimientos oculares del paciente
Profundidad de cmara anterior
La medicin precisa de la profundidad de cmara
anterior (ACD) proporciona informacin importante en
varios aspectos de la ciruga de la catarata. En ojos f-
quicos, se podran usar para el clculo de la potencia
de la lente intraocular. En ojos pseudofquicos, se em-
plea para evaluar la capacidad de acomodacin de las
LIO, optimizar la predictibilidad de la ACD postopera-
toria y valorar la seguridad de un implante secundario
en cmara anterior.
Las definiciones de ACD varan segn autores. Ku-
cumen define tres medidas diferentes de ACD y las
evala mediante OCT-SA antes y despus de ciruga
de catarata. La medida ms prctica para la clnica re-
sult ser la ACD referida al cristalino (fig. 4).
En cuanto a la medicin en ojos fquicos, existe
una excelente correlacin entre las medidas de OCT-
SA y la biomicroscopa ultrasnica (BMU), con buena
reproducibilidad intra e inter-examinador, aunque la
OCT-SA hiperestima ligeramente la ACD. Todos los
estudios concluyen que las medidas pueden usarse
de forma intercambiable. Sin embargo, en ojos pseu-
dofquicos la correlacin es mala y las medidas no
pueden intercambiarse.
Distancia ngulo-ngulo
La distancia ngulongulo es especialmente im-
portante para el implante de lentes fquicas de cma-
ra anterior y puede ser til para seleccionar una LIO
de cmara anterior en paciente pseudofquico. Las
medidas blanco-blanco del IOL Master son signifi-
cativamente menores que la medida ngulo-ngu-
169
lo determinada usando OCT. Adems la OCT-SA
permite medir el ngulo en todos los meridianos. Pi-
eiro y col no encontraron diferencias entre las medi-
das ngulongulo de BMU y OCT (figs. 4 y 5).
Parmetros de amplitud del ngulo de cmara
anterior
Como se comenta en el captulo 9, con los OCT-
SA se pueden medir ciertos parmetros del ngulo iri-
docorneal sin contacto y de un modo dinmico. Las
medidas de amplitud del ngulo son menos reprodu-
cibles que las de parmetros de amplitud de cmara
anterior. Esto puede ser debido a una mayor variacin
en la configuracin del ngulo con cambios en ilumi-
nacin y tamao de la pupila y a la necesidad de iden-
tificar el espoln escleral para obtener la medida de
los parmetros del ngulo.
La OCT-SA parece una tcnica til para evaluar de
forma cuantitativa los efectos de la ciruga de catarata
en la anatoma del segmento anterior y en la apertura
postoperatoria del ngulo. As podra emplearse para
evaluar la indicacin quirrgica en pacientes con n-
gulos estrechos y catarata.
Estudios con OCT-SA han demostrado que, tras la
ciruga de catarata la configuracin convexa del iris se
aplana y el ngulo y la ACD aumentan (figs. 4 y 5). No
obstante, el aumento de la amplitud del ngulo no se
correlacionaba con la magnitud de disminucin de la
PIO tras la ciruga.
Protrusin del cristalino
La protrusin del cristalino (lens rise) es un con-
cepto acuado por Baikoff para definir la elevacin del
polo anterior del cristalino (fig. 5). Esta medida puede
ser de utilidad para evaluar la complejidad de determi-
nadas cirugas de catarata. Cuando la protrusin es
170 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA PTICA

Figura 5. Protrusin del cristalino. La lnea que une los dos ngulos iridocorneales a lo largo del dimetro corneal horizontal (de 3 a
9 horas) se usa para fijar una referencia. Se mide luego la distancia entre el polo anterior del cristalino y la mitad de esta lnea de base.
A: Protrusin del cristalino normal en un ojo con segmento anterior normal. ACD 3,67 mm, protrusin del cristalino 30 m, distancia
ngulo-ngulo 12,04 mm. B: Imagen de biomicroscpica que muestra protrusin de cristalino elevada en el preoperatorio. C: Imagen
de OCT-SA de protrusin del cristalino elevada en preoperatorio correspondiente al mismo caso. ACD 2,13 mm, protrusin del crista-
lino 790 m, distancia ngulongulo 10,60 mm, ngulo cmara anterior 22 y 16 respectivamente. D. Despus de la facoemulsifi-
cacin se observa un aumento de la ACD a 4,15 mm y de los ngulos a 32 y 35 respectivamente.

elevada se aconseja hacer una vitrectoma central
previa como primer paso de la ciruga para ampliar la
cmara anterior y disminuir la presin vtrea en casos
de cmara estrecha.
Amplitud de la cmara posterior pseudofquica
postoperatoria
Definida por Kucumen en ojos pseudofquicos
como la distancia desde el centro de la lnea que une
el plano pupilar a la superficie anterior de la lente in-
traocular. Podra tener utilidad en el seguimiento pos-
toperatorio de la patologa de segmento anterior.
Grosor del cristalino
El grosor del cristalino se puede medir de forma re-
producible mediante algunos equipos de OCT-SA con
la pupila dilatada. El estudio de forma reproducible in
vivo dinmico de ciertos parmetros del cristalino y la
cmara anterior ha permitido estudiar las modificacio-
nes que se producen en el segmento anterior durante
la acomodacin Se ha observado una reduccin del
radio de curvatura anterior del cristalino as como un
aumento del espesor del mismo. Adems se ha anali-
zado su implicacin en el implante de lentes fquicas
y la evaluacin del funcionamiento de lentes acomo-
dativas.
Una de las opciones actuales para la correccin
quirrgica de la presbicia consiste en el implante
de lentes acomodativas cuyo efecto tericamente
se basa en el desplazamiento anterior de la lente
inducida por el msculo ciliar. Aunque existen m-
todos subjetivos para evaluar el rendimiento visual
prximo, stos pueden estar influenciados por fac-
tores pseudo-acomodativos. Por ello es importante
en la evaluacin de estas tecnologas la medicin
del desplazamiento de la lente, que se puede obje-
tivar como un estrechamiento de la cmara ante-
rior.
Cleary y col estudiaron la concordancia entre las
medidas de segmento anterior de OCT-SA e interfero-
metra de coherencia parcial (PCI) en ojos con una
lente acomodativa (Human Optics AG) en 18 ojos. Las
medidas de ACD obtenidas con el OCT-SA eran signi-
ficativamente ms bajas que las obtenidas mediante
PCI. Este sesgo hacia la infraestimacin de la ACD
por el OCT-SA result en una sobrestimacin de la ca-
pacidad acomodativa de la lente intraocular, por lo que
los autores recomiendan cautela en la interpretacin
de los datos de OCT-SA para la evaluacin de este
tipo de lentes.
8. APLICACIONES OCT-SA EN CRISTALINO Y CIRUGA DE CATARATA
Densidad del cristalino
Existe una buena correlacin y elevada repetibili-
dad en las medidas de densidad del cristalino con
OCT-SA y el sistema de clasificacin LOCS III, lo que
podra ser til para estudiar al cristalino de forma no
invasiva in vivo en investigacin.
Anlisis de la incisin
La facoemulsificacin mediante incisin en crnea
clara es el abordaje preferido para la ciruga de cata-
rata actualmente. La controversia generada sobre la
posible implicacin de la incisin en crnea clara sin
sutura en la patogenia de las endoftalmitis ha impulsa-
do la evaluacin de la incisin corneal mediante OCT-
SA. En el estudio de la ESCRS, la incisin en crnea
clara se asoci con un riesgo 5,88 veces mayor de en-
doftalmitis, mientras que en los resultados del registro
sueco se detectaba una tendencia no estadsticamen-
te significativa hacia un incremento del riesgo con la
incisin en crnea clara. A esta situacin habra que
aadir la introduccin de nuevas tecnologas de faco-
emulsificacin con incisiones cada vez ms peque-
as, con un mayor riesgo de manipulacin excesiva
de las mismas, tanto durante la facoemulsificacin
como durante la insercin de la LIO. Ello hace obliga-
do el estudio de la morfologa de las incisiones y la in-
fluencia que diversos factores pueden tener sobre la
estanqueidad de las mismas.
El dilema del cirujano es cmo construir una inci-
sin sin sutura que evite la entrada de contaminantes
en cmara anterior.
La OCT-SA permite una evaluacin excelente, alta-
mente reproducible, tanto morfolgica como cuantita-
tiva, de las incisiones tras ciruga de catarata, as
como realizar el seguimiento del sellado de las mis-
mas.
Un anlisis completo de la incisin consta de dos
partes: una cuantitativa y otra cualitativa.
Figura 7. ngulo adecuado de la incisin. Para incisiones en crnea clara el ngulo crtico que da mayor estabilidad a la incisin se
sita entre 36 y 49 Izquierda: Incisin con ngulo de 46. Derecha: Incisin con ngulo de 31.
171
Anlisis Cuantitativo
Angulacin
El ngulo de la incisin se determina trazando una l-
nea tangente a la superficie corneal a nivel de la incisin
y midiendo el ngulo que forma con la cuerda (lnea rec-
ta que une la incisin externa y la interna) (fig. 6).
La angulacin es un factor muy importante, ya que
va a influir directamente en el proceso de autosellado
incisional. Para cada perfil incisional hay un rango de
angulacin que minimiza el impacto de las fluctuacio-
nes de la presin intraocular en la incisin. Segn Ta-
ban y Calladine para incisiones en crnea clara el n-
gulo crtico que da mayor estabilidad a la incisin
se sita entre 36 y 49 (fig. 7).
En incisiones de un trayecto, la angulacin ms
segura se acerca ms a los 36.
Al aumentar la angulacin aparece una cierta
separacin entre los bordes epiteliales de la incisin,
que es mayor si se asocia a un incremento de la PIO.
As mismo la longitud de la incisin es menor, ya que
hacemos una incisin ms perpendicular a la crnea.
Figura 6. El ngulo de la incisin se determina trazando una l-
nea tangente a la superficie corneal a nivel de la incisin y mi-
diendo el ngulo que forma con la cuerda. Entendemos por
cuerda la lnea recta que une la incisin externa (epitelial) y la
interna (endotelial). En el caso de esta imagen el ngulo de la in-
cisin es de 33 y la longitud de la cuerda es 1,31 mm.
172
TABLA 2. EFECTO DE CAMBIOS EN EL NGULO DE
LA INCISIN Y DE LA PIO SOBRE LAS
CARACTERSTICAS DE LA INCISIN
Separacin de los bordes endoteliales
Prdida de coaptacin del tnel
Baja estromal
PIO Aumento del desprendimiento de
Descemet
Decalaje endotelial
Alta Separacin de los bordes epiteliales
Aumenta la separacin endotelial
Bajo Alineamiento
NGULO Aumenta la posibilidad de separacin
de los bordes externos o epiteliales
Alto
Aumenta la tasa falta de aposicin
intraestromal
Por el contrario angulaciones bajas se asocian a
incisiones ms largas.
Con angulaciones adecuadas los bordes incisio-
nales toleran bien las PIO normales y altas pero em-
piezan a perder la aposicin en el borde endotelial con
PIO por debajo de 10 mmHg. Por este motivo, es con-
veniente mantener las presiones intraoculares ligera-
mente altas en las primeras 48 horas (20-25 mmHg).
Debemos recordar que segn Shingleton un 20% de
los ojos tienen una presin intraocular de 5 mmHg a
los 30 minutos de la ciruga (incisiones de 3 mm).
Torres y col estudian las angulaciones realizadas
por diversos cirujanos y encuentran una gran varia-
cin (33-85). Las angulaciones ms elevadas se co-
rrespondan con cirujanos ms inexpertos o en forma-
cin, que tienen tendencia a colocar el cuchillete
perpendicular a la crnea, por lo que debemos estar
atentos, ya que tambin manipulan ms la incisin, lo
que hace disminuir su estabilidad.
Tambin el tamao de la incisin influye en la an-
gulacin: con incisiones para ciruga bimanual de
Figura 8. Longitud de la incisin. Es la suma de la medida de todos los trayectos. Izquierda. Longitud de 1,6 mm de una incisin de
2,0 mm de ancho en tres planos (OCT Visante). Derecha. Longitud de 1,5 mm en una incisin de 2,2 mm de ancho en tres planos
(OCT RTVue).
TOMOGRAFIA DE COHERENCIA PTICA
1,3 mm la angulacin es mayor debido, quiz, a la di-
ficultad de realizar un tnel largo con un cuchillete de
este tamao.
Como vemos, pequeas alteraciones en la morfo-
loga de las incisiones en crnea clara estn clara-
mente influenciadas por la angulacin (tabla 2).
Segn nuestros datos, en incisiones realizadas por
el mismo cirujano, la media del ngulo de la incisin
realizada con cuchillete de 1,8 mm es de 43 (rango
38-49) y la media del ngulo de incisin con cuchi-
llete de 2,2 mm es de 36 (rango 27-46). (Lorente R.
Micro-coaxial phacoemulsification comparison with In-
finiti Vision System versus Stellaris Vision Enhace-
ment System on different incisin sizes: 2,2 mm and
1,8 mm. ESCRS Pars Septiembre 2010).
Longitud
Con la OCT-SA puede medirse fcilmente la longi-
tud de la incisin, que como vemos en la figura 8 es la
suma de la medida de todos los trayectos; a diferencia
de la cuerda (fig. 6) que es la medida de la lnea rec-
ta entre la incisin externa e interna. En perfiles de un
solo plano lgicamente coincide. Si la incisin tiene
ms de un plano la longitud es mayor que la cuerda.
La medicin exacta la tendremos a partir del mes
de la ciruga; antes del mes, podemos obtener medi-
das superiores a las reales debido al edema. El prime-
ro en medirlo in vivo fue Calladine que puso de ma-
nifiesto 3 observaciones interesantes:
Al hidratar la incisin aumenta la longitud del tnel
debido a que el incremento del grosor corneal alrede-
dor de la incisin provoca un aumento de la longitud
de la misma en la misma proporcin.
A diferencia de los cuchilletes de diamante, con
cuchilletes metlicos la longitud del tnel siempre es
menor (10%) de la longitud pretendida, posiblemen-
8. APLICACIONES OCT-SA EN CRISTALINO Y CIRUGA DE CATARATA 173

te debido a que estira la crnea al avanzar por el es-

troma y entrar en la cmara anterior.
Para incisiones menores de 1,8 mm la longitud fi-
nal es menor, debido a la dificultad para hacer tneles
estromales largos con los cuchilletes actuales. Por
esto las paracentesis son siempre ms cortas que las
incisiones principales, y ocurre lo mismo con las inci-
siones utilizadas en ciruga bimanual que adems,
como dijimos anteriormente, son de mayor angula-
cin. No obstante, cuanto menor es el tamao de la in-
cisin, menor es la longitud que necesita para ser se-
gura (fig. 8).

Ratio Longitud/Anchura Squareness

A medida que se ha ido avanzando en el anlisis

de la arquitectura incisional, se ha comprobado que la
longitud del tnel que aporta mayor estabilidad y se-
guridad a la incisin, no es la ms larga sino que est
relacionada con la anchura de la incisin. Antes de la
llegada de la OCT, se asuma que las incisiones cua-
dradas o casi cuadradas eran las ms seguras. Re-
cientemente y gracias a la OCT-SA se ha cuantificado
este parmetro. Surge el denominado factor square-
ness de la incisin, que nosotros denominamos Ratio
Longitud/Anchura (RLA). Este nuevo concepto des-
cribe mejor tanto el perfil como la integridad de la in-
cisin. El factor se determina expresando la longitud
de la incisin como una fraccin de la anchura de la
incisin, de manera que una incisin es cuadrada si el
ratio es = 1. Se considera que la incisin tiene forma
cuadrada cuando el factor de cuadratura es 0,9
(la longitud sera igual o mayor que el 90% de la an-
chura) (fig. 9).
A diferencia de los estudios de Ernst y Masket, el
trabajo de Chee indica que el factor RLA que propor-
ciona mayor estabilidad se sita entre 0,66 y 0,70. A
partir de esta cifra hay una tendencia a aumentar la
separacin endotelial en el postoperatorio temprano.
Extrapolando estos resultados se considera que
para una incisin de 1,8 mm de ancho la longitud ade-
cuada sera 1,3 mm, para una de 2,2 mm la longitud
debera ser 1,6 mm y a una de 2,7 mm le correspon-
dera una longitud de 1,9 mm. Esto es debido a que en
tneles demasiado largos puede producirse un peor
autosellado, ya que aparece el denominado efecto en
boca de pez, ocasionado por la dificultad para manio-
brar con el instrumental durante la ciruga, que conlle-
va un deterioro de los bordes de la incisin. Si, por el
contrario, el factor RLA est por debajo de 0,66 la in-
cisin se hace demasiado rectangular y pierde segu-
ridad.
Figura 9. Ratio Longitud/Anchura (RLA). Es la longitud de la in-
cisin dividida por la anchura de la misma, de manera que una
incisin es cuadrada si el ratio es = 1. Imagen de una incisin
con RLA 0,7 (longitud 1,6 mm y anchura 2,2 mm).
Pensamos que el factor RLA define mejor la inci-
sin en cuanto a sus dimensiones que la longitud de
forma aislada.
Anlisis cualitativo
Debemos analizar los siguientes parmetros ana-
tmicos de la incisin:
Perfil
Entendemos por perfil el trayecto y la forma que
tiene la incisin. Va a depender del nmero de trayec-
tos o planos, que slo podremos analizar mediante
OCT-SA. Disponemos de incisiones con 1, 2 y 3 tra-
yectos (fig. 10).
Incisin en un plano
Es segura si se hace siguiendo los patrones
adecuados, de otra manera puede ser la ms ines-
table (fig. 10A). Lo primero que observamos en la
OCT-SA es que la mayora de las incisiones no tie-
nen un perfil recto sino arqueado, especialmente en
las de trayecto ms largo. En este tipo de incisiones
son importantes tres aspectos para tener la mxima
estabilidad:
174
Hidratar la incisin ya que aumenta el grosor cor-
neal, aposiciona el techo al suelo de la incisin, pre-
suriza el ojo y facilita el funcionamiento de la bomba
endotelial. Debe tenerse en cuenta que la hidratacin
dura ms de 24 horas, lo que le confiere una mayor
seguridad.
Una angulacin menor de 40, para lo cual la po-
sicin del cuchillete al iniciar la incisin debe ser
casi paralela al estroma corneal. As aumentamos
la longitud de la incisin.
Una longitud mnima que segn Fine deba ser
de 2 mm, aunque como explicamos anteriormente,
pensamos que depende de la anchura, alrededor del
70% de sta, lo que para una incisin de 2,2 mm equi-
valdr a una longitud de 1,6 mm.
En incisiones bimanuales 1,3 mm debemos ase-
gurarnos una longitud adecuada, pues es ms difcil
construir un trayecto largo y adems debido a la ma-
nipulacin se deteriora ms fcilmente. Aunque segn
lo descrito anteriormente con una longitud de 1 mm
sera suficiente.
Para mejorar la maniobrabilidad y daar menos la in-
cisin es conveniente utilizar cuchilletes trapezoidales.
Figura 10. Perfil de la incisin. A. Incisin en un plano. B. Incisin en dos planos con pre-incisin de Williamson. C. Incisin en dos
planos sin pre-incisin. D. Incisin en tres planos E. Incisin de Langerman, pre-incisin con cuchillete calibrado de 400-600 m.
TOMOGRAFIA DE COHERENCIA PTICA
Hemos de resaltar que las incisiones opuestas
perforantes, que no se manipulan, se observan en la
OCT al da siguiente prcticamente cerradas (fig. 11).
No as la paracentesis, que en ocasiones est distor-
sionada y debemos hidratarla tambin. La evaluacin
debera incluir pues todas las incisiones, principal,
opuesta y paracentesis. De hecho, es ms frecuente
la incompetencia de la paracentesis que la de la inci-
sin principal en las primeras horas.
McDonnell mostr en ojos de cadver que en las
incisiones construidas en un solo plano haba una en-
trada de tinta china por la incisin mayor que en las de
2 planos pero que en ningn caso pasaba del tercio
externo de la incisin, hecho corroborado posterior-
mente por May.
Incisin en dos planos
Existen dos tipos: la descrita por Williamson que
realiza una pre-incisin perpendicular a la crnea y
paralela al limbo y posteriormente asciende por el es-
troma hasta entrar en cmara anterior (fig. 10B). El se-
8. APLICACIONES OCT-SA EN CRISTALINO Y CIRUGA DE CATARATA
gundo tipo comienza con un trayecto largo en sentido
ascendente por el estroma. Poco antes de entrar en
cmara anterior se modifica la direccin del cuchillete
colocndolo paralelo al iris para entrar en cmara an-
terior (fig. 10C). Esta es nuestra incisin tipo, ya que
pensamos que la pre-incisin provoca mayores mo-
lestias al paciente durante el postoperatorio.
Ambos tipos se hicieron pensando que con este
perfil se realizaba una incisin ms estable y segura,
sin embargo mediante OCT-SA se comprob que
siempre que la incisin est bien construida ser se-
gura independientemente del perfil.
Incisin en tres planos
Para construir una incisin en tres planos debe-
mos realizar una pre-incisin y los dos trayectos in-
traestromales ya descritos. En la OCT-SA se pone de
manifiesto perfectamente tanto el perfil como la longi-
tud de cada trayecto (fig. 10D).
En un trabajo sobre 34 ojos realizado con incisiones
en 3 planos, Calladine encontr que solamente en el 32%
de los casos se detectaban los 3 planos con OCT-SA.
Una variante descrita por Langerman realiza la
preincisin ms profunda con cuchillete calibrado
(600 m) y comienza el tnel intraestromal a mitad del
surco realizado (fig. 10E). De esta manera consigue
un efecto bisagra gracias al trayecto ms profundo de
la pre-incisin, no permitiendo el filtrado por la incisin
al ejercer presin en el labio posterior de la misma.
Con los conocimientos actuales gracias a la OCT-SA
no es necesario complicar la incisin con 3 planos ya
que no proporciona mayor seguridad.
Figura 12. Izquierda: Separacin epitelial un da tras la ciruga (OCT Visante). Centro: Separacin epitelial 1 semana tras la ciruga
(OCT Visante). Derecha: Separacin epitelial 2 horas tras la ciruga (OCT RTVue).
175
Figura 11. Incisiones opuestas perforantes
2 horas tras ciruga. No muestran alteracio-
nes en la OCT-SA, resultando difcil su iden-
tificacin por la ausencia de manipulacin
durante la ciruga. En la incisin principal se
aprecia una separacin endotelial (*) y un
pequeo desprendimiento de la membrana
de Descemet (flecha).
Separacin (gap) de los bordes incisionales
Generalmente en los primeros das no hay un au-
tntico sellado de los bordes, especialmente del inter-
no. La separacin que se produce entre ellos (gap) se
define como la abertura que existe entre los bordes
superior e inferior de la incisin por falta de coapta-
cin. Puede existir tanto en el borde epitelial (externo)
como en el endotelial (interno) y como analizaremos
tiene propiedades muy diferentes.
Separacin epitelial
Muy poco frecuente y de pequeo tamao, ya que
los bordes externos son los primeros que se sellan,
estando la incisin epitelizada generalmente a las 48
horas (fig. 12). Calladine encuentra separacin epite-
lial en un 14% en ojos con PIO normal, aumentando
el porcentaje al 25% con PIO alta y no encuentra nin-
guna con PIO baja, poniendo de relieve la influencia
de la PIO en este parmetro. La separacin es mayor
cuando aumenta la PIO, ya que desplaza la incisin
hacia fuera.
Otro factor que incide es la angulacin, pero no el
tamao de la incisin (entre 1,8 y 2,2 mm) siendo ma-
yor la separacin a mayor angulacin. En nuestra ex-
periencia de 60 casos estudiados a las 24 horas, en-
contramos una separacin epitelial en un 3% de los
casos para incisiones de 1,8 y en un 2,2% para las de
2,2 mm. Todos estaban sellados a la semana (Loren-
te R. ESCRS Pars Septiembre 2010). Orbegozo ob-
serva abertura epitelial al da siguiente en un 12% de
los casos con incisiones de 2,2 mm (Orbegozo J. VI
Encuentro Faco-Refractiva La Toja Junio 2010).
176 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA PTICA

Figura 13. Imagen superior con OCT Visante dnde se objetiva la separacin endotelial a los 15 min. del postoperatorio, que va re-
ducindose 1 semana despus de la ciruga, con coaptacin completa al mes de la ciruga. Imagen inferior: Separacin endotelial 2
horas tras ciruga (OCT RTVue).

As mismo, el cierre de la incisin externa es ms
rpido cuanto menos daado est el epitelio.
La separacin epitelial depende de la PIO, angulacin
y dao epitelial; siendo mayor cunto mayor sean
estas variables
Separacin endotelial
Se produce con mayor frecuencia que la epitelial y
es generalmente de mayor tamao. La aposicin com-
pleta de los bordes internos suele suceder antes del
mes (fig. 13). Torres encuentra separacin endotelial
en un 25% de casos a las 24 h, que disminuye a un
10% al mes en incisiones con un perfil de un plano.
Calladine objetiva que con PIO alta no se observa
separacin endotelial pero si con PIO normal o baja
(50% de los casos al da siguiente de la ciruga). La
presin del prpado pudiera ser la causa de la mayor
frecuencia de separacin endotelial con PIO baja, por
inducir a la incisin a inclinarse hacia dentro, lo que
provoca la separacin de los bordes internos.
En lo que a tamao de la incisin se refiere, en
nuestra serie de pacientes, al da siguiente encontra-
mos separacin endotelial en un 21% en las incisio-
nes de 1,8 mm frente a un 17,6% en las de 2,2 mm y
al mes lo observamos en un 3,5% y 2% respectiva-
mente (Lorente R. ESCRS Pars Septiembre 2010).
Orbegozo encuentra abertura endotelial un 50,8% al
da siguiente y 3,3% al mes con incisin de 2,2 mm.
(Orbegozo J. VI Encuentro Faco-Refractiva La Toja Ju-
nio 2010). Las diferencias entre series pueden ser de-
bidas a diferencias en la PIO y en la angulacin de las
incisiones.
Tambin observamos que cuando se aplica un
punto de sutura es frecuente que se produzca una fal-
ta de aposicin importante en la zona endotelial
(fig. 14), debido quiz a que se produce una presin
asimtrica, mayor en la mitad exterior del trayecto. A
pesar de ello, consideramos que estas incisiones su-
turadas son estables. En cualquier caso debemos in-
tentar realizar siempre la sutura muy profunda y sin
que est excesivamente apretada, para no provocar
una asimetra excesiva en el trayecto estromal.
A diferencia de la sutura, la aplicacin de adhesivo
al final de la ciruga sobre la incisin no ocasiona nin-
Figura 14. Separacin endotelial en una incisin con punto de
sutura, debido a la presin asimtrica inducida por la sutura.
8. APLICACIONES OCT-SA EN CRISTALINO Y CIRUGA DE CATARATA 177

Figura 15. Aplicacin de adhesivo. A Imagen biomicroscpica. B. OCT-SA 1 da postoperatorio muestra cmo el adhesivo rellena la
separacin epitelial sin inducir falta de aposicin a nivel endotelial. C. Imagen de OCT-SA a la semana postoperatoria en la que ya no
se observa el adhesivo.

guna diferencia en cuanto a las caractersticas cualita-

tivas de la misma en comparacin a las incisiones sin
adhesivo, es ms produce un ligero aumento de la
PIO que favorece el autosellado (fig. 15).

Aposicin del trayecto intraestromal

Es el factor ms relevante en la seguridad de la in-

cisin. La prdida de coaptacin es poco frecuente ya
que las oscilaciones de la PIO afectan ms a los bor-
des incisionales. La OCT-SA es el nico mtodo ca-
paz, no slo de valorar el grado de coaptacin sino Figura 16. Falta de aposicin del trayecto intraestromal.
tambin de medirlo.
En el postoperatorio inmediato la frecuencia de fal- observa un decalaje a las 24 horas en un 7% frente a un
ta de coaptacin vara segn la PIO, desde un 0% con 29% en las de 2,2 mm y al mes se aprecia en un 3,5%
PIO elevada hasta un 25% si son bajas, encontrndo- en las de 1,8 mm frente a un 10% en las de 2,2 mm (Lo-
se una media del 9%. Nosotros encontramos una pr- rente R. ESCRS Pars Septiembre 2010) (fig. 17).
dida de coaptacin al da siguiente en un 5% que a la
semana se haba resuelto (Lorente R. ESCRS Pars
Septiembre 2010) (fig. 16).

Alineamiento de los bordes internos

Los bordes superiores e inferiores de la incisin in-

terna deben estar alineados al finalizar la ciruga. Sin
embargo hay 3 factores que provocan un decalaje de
los mismos:
Aumento de la PIO que empuja el suelo de la in-
cisin hacia el techo.
La edematizacin del estroma que siempre es
mayor en el techo que en el suelo, que se puede pro-
ducir, no slo por la hidratacin final, sino tambin por
el contacto con la punta del faco durante la ciruga.
La angulacin.
En los primeros das la tendencia puede llegar a
ser en torno al 60-65% (Orbegozo J. VI Encuentro
Faco-Refractiva La Toja Junio 2010), desapareciendo
Figura 17. Superior: OCT Visante. Falta de alineamiento 1 da
prcticamente al mes, sin repercusin clnica.
tras la ciruga con mejora a la semana de la ciruga. Inferior:
En nuestra serie es menor, con bastante diferencia Imagen de otro caso de mal alineamiento captado con el equipo
entre incisiones de 1,8 y de 2,2 mm. En las de 1,8 mm se OCT-RTVue a la semana.
178
Desprendimiento de Descemet
Es mucho ms frecuente de lo que pensamos y de
lo que observamos con la lmpara de hendidura, aun-
que generalmente es subclnico. En muchos casos in-
cluso con la OCT-SA puede pasar desapercibido si no
buscamos su existencia haciendo un nmero suficien-
te de cortes en la incisin, por lo que es ms fcil de
detectar con SD-OCT que con TD-OCT.
Su incidencia oscila del 51% al 65%. Calladine en-
cuentra una frecuencia al da siguiente del 62% que
aumenta al 65% si hidrata la incisin y disminuye al
25% en incisiones sin hidratar. Segn dicho autor se
debe a que las fibras estromales aumentan de tama-
o al edematizarse, propiedad que no posee la mem-
brana de Descemet, por lo que se desprende del es-
troma. Una posible consecuencia sera la alteracin
del mecanismo de bomba endotelial que juega un pa-
pel importante en el sellado de la incisin transportan-
do lquido desde el estroma hacia cmara anterior, a
Figura 18. Desprendimiento de la membrana de Descemet ad-
yacente a la incisin, que desaparece a lo largo del postopera-
torio.
TOMOGRAFIA DE COHERENCIA PTICA
la vez que aproxima el techo de la incisin contra el
suelo de la misma. Aunque no hay estudios que lo
confirmen, tenemos la impresin de que en estos ca-
sos tarda ms en desaparecer el edema incisional.
Nosotros lo encontramos en un 53% a las 24 h de
la ciruga que disminuye a un 0% al mes en incisio-
nes de 1,8 mm, frente a un 58% y un 5% al da si-
guiente y al mes de la ciruga respectivamente en in-
cisiones de 2,2 mm. No se encuentran diferencias
segn el tipo de cuchillete, modo de energa em-
pleada, perfil de la incisin, tamao de la incisin y
ampliacin de la incisin para inyectar la lente. En
nuestros casos todos los pacientes tenan aposicio-
nada la Descemet al cabo de un mes, datos que
coinciden con otros trabajos, a excepcin de un 5%
de los casos de incisiones de 2,2 mm (Lorente R.
ESCRS Pars Septiembre 2010).
Ocurren con mayor frecuencia cuando la PIO es
baja ya que la PIO aposiciona la Descemet sobre el
estroma. As mismo, se observa una pequea diferen-
cia cuando se utiliza ciruga bimanual, debido quiz a
un mayor traumatismo sobre la incisin con la punta
del faco al no estar protegido por el capuchn.
Toda esta informacin puede ayudar al desarrollo
de una tcnica estandarizada para crear incisiones
autoselladas y disminuir el riesgo de endoftalmitis. Es
importante destacar que la ausencia de alteraciones
en la exploracin mediante OCT-SA no garantiza la
estanqueidad de la incisin, siendo ms sensible el
test de Seidel. Ms an, una PIO normal tampoco
descarta la incompetencia de la incisin.
Figura 19. Esquema de las caractersticas ideales de la incisin
en crnea clara. Construccin en dos planos, con un ngulo en-
tre 36 y 46 y un factor RLA de 0,7.
8. APLICACIONES OCT-SA EN CRISTALINO Y CIRUGA DE CATARATA
La tasa de desprendimiento de descemet depende de
la hidratacin o no de la incisin, de la PIO, del
instrumento y nmero de cortes empleados para
detectarla y puede ser mayor en ciruga bimanual.
PUNTOS CLAVE
Los estudios con OCT-SA nos han permitido definir
las caractersticas ideales de la arquitectura de la in-
cisin en crnea clara y evaluar las condiciones ms
favorables para la estanqueidad de la misma.
La arquitectura ms adecuada es la correspondiente
a una construccin en dos planos, con un ngulo en-
tre 36 y 46 y un factor RLA de 0,7.
La hidratacin de la incisin, as como una PIO ade-
cuada al final de la ciruga que evite la hipotona en
postoperatorio inmediato son factores que contribu-
yen al autosellado de este tipo de incisin (fig. 19).
No slo es importante construir la incisin de forma
adecuada sino tambin cuidar su estructura durante
la ciruga para que mantenga sus caractersticas
adecuadas hasta el final de la ciruga.
La arquitectura de la incisin puede alterarse depen-
diendo de la tcnica empleada en la facomulsifica-
cin, los instrumentos empleados y la introduccin de
la LIO. A pesar del entusiasmo que han generado las
nuevas tcnicas de facoemulsificacin con incisiones
cada vez ms pequeas, existe preocupacin en lo
que a morfologa e integridad de la incisin se refie-
re. Aunque es lgico pensar que incisiones ms pe-
queas sellen mejor, esto slo es cierto si se mantie-
nen la morfologa e integridad de la incisin.
INFLUENCIA DE LA TCNICA QUIRRGICA
Varios trabajos sealan diferencias en cuanto a las
caractersticas de la incisin entre la tcnica biaxial y
microcoaxial, que pueden explicarse por los dos facto-
res siguientes:
El estrs mecnico que supone la insercin de
instrumental en incisiones tan pequeas sin alterarlas,
mxime cuando las puntas no suelen estar protegidas
por un manguito como en la tcnica biaxial. En este
sentido, y para adaptar el instrumental a este tipo de in-
cisiones se estn desarrollando instrumentos aplana-
dos, en vez de los tradicionales con seccin circular.
El incremento de energa trmica. Cuando la pun-
ta de faco se ocluye, se produce un incremento rpido
de la temperatura. que se transmite directamente al teji-
do de la incisin en ausencia de un manguito protector.
En cuanto a estudios con OCT-SA, Dupont y col han
evaluado la incisin tras ciruga microcoaxial, coaxial y
biaxial concluyendo que las tres tcnicas de facoemul-
sificacin pueden inducir aposicin endotelial inadecua-
da menor y discreto edema estromal en el rea de la in-
179
cisin corneal. En este estudio tambin confirman que
la ciruga biaxial sin manguito altera la incisin algo
ms que la facoemulsificacin coaxial (2,75 mm) o mi-
crocoaxial (2,2 mm). Tan slo un trabajo no encuentra
diferencias entre ciruga microcoaxial y biaxial en cuan-
to a parmetros de la incisin se refiere. Las razones de
esta diferencia podran encontrarse en la tcnica ms
habitual para el cirujano que realiza el estudio, ya que
la ciruga biaxial requiere una curva de aprendizaje.
En cuanto a la insercin de la LIO, no hay publica-
ciones que evalen las alteraciones de la incisin en
relacin a la insercin de LIO con/sin inyector, o a tra-
vs de diferentes tamaos de incisin. No obstante
Khokhar y col se hacen eco de este punto en el anli-
sis de unas imgenes del trabajo mencionado en el
prrafo anterior donde parece existir menor aposicin
endotelial en las correspondienes a la incisin de
2,2 mm, planteando la cuestin de si las incisiones pe-
queas habran sufrido distorsin de su arquitectura
durante la insercin de la LIO.
En relacin con este tema, nosotros hemos evalua-
do mediante OCT-SA las caractersticas de la incisin
en el postoperatorio inmediato (24 h postoperatorio)
tras el implante de la lente SN60WF con cartucho D
por incisiones de 2,2 mm en comparacin con el im-
plante de la lente Akreos por 1,8 mm, sin encontrar di-
ferencias significativas entre los dos grupos, a pesar de
la posible distorsin ocasionada por la insercin ms
forzada en el grupo de 1,8 mm. El tamao final medio
de la incisin fue de 1,92 mm en incisiones de 1,8 mm
y de 2,21 mm en incisiones de 2,2 mm. Sin embargo,
cuanto ms forzada es la implantacin de la LIO, ms
tiempo tarda en estabilizarse la incisin al final de la ci-
ruga (Lorente R. ESCRS Pars Septiembre 2010).
CPSULA
Tamao Capsulorrexis
Una opcin interesante que nos ofrece alguno de
los OCT-SA es la posibilidad de medir la capsulorrexis
(fig. 20).
Figura 20. La OCT-SA permite medir el dimetro de la capsulo-
rrexis anterior que en este caso es de 4,96 mm.
180 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA PTICA

Figura 21. Opacificacin de la cpsula posterior. La OCT-SA permite evaluar la opacificacin de la cpsula posterior de forma tanto
cuantitativa como cualitativa. Imgenes obtenidas BMC, OCT-Visante en blanco y negro y color. A. Opacidad leve de tipo fibroso. B.
Opacidad tipo perlas moderada. Se observa el mayor grosor de la cpsula, as como las perlas en la imagen de OCT. C. Opacidad
tipo perlas intensa, con engrosamiento evidente de la cpsula. D. Opacidad mixta. Esta imagen ilustra la capacidad de esta explora-
cin para diferenciar la opacidad de tipo fibroso de la tipo perlas en un caso de opacificacin mixta de la cpsula posterior.

Opacificacin de la Cpsula Posterior opacidad de tipo perlas. De los parmetros estudia-

Moreno y col han empleado un sistema de OCT de
segmento posterior de 820 nm para evaluar la opaci-
dad de cpsula posterior. La repetibilidad intraopera-
dor fue buena, aunque la interoperador fue moderada,
lo que pone de manifiesto la necesidad de experiencia
previa en el manejo del equipo. El sistema es adems
capaz de diferenciar entre opacidad de tipo fibroso y
dos, slo el grosor de la cpsula (no la intensidad del
pico) se correlaciona con la agudeza visual (AV), lo
que sugiere que el grosor de la opacificacin es un
factor importante en la disminucin de AV (fig. 21).
Mediante OCT-SA tambin es posible analizar la re-
lacin entre la cara posterior de la ptica de la LIO y la
cpsula posterior factor importante en la fisiopatologa
de la opacificacin capsular (fig. 22). Elgohary y col

Figura 22. Evaluacin de la relacin entre la cara posterior de la ptica de la lente y la cpsula posterior. Izquierda. Relacin entre
una LIO acrlica hidrfoba y la cpsula posterior una hora despus de la ciruga. Centro. A la semana, la cpsula se encuentra ms
prxima a la LIO. Derecha. Situacin al mes del postoperatorio.
8. APLICACIONES OCT-SA EN CRISTALINO Y CIRUGA DE CATARATA 181

Figura 23. Membranas de fibrina en postoperatorio de la ciruga de catarata. Izquierda: Abundante fibrina sobre la cara anterior de la
LIO tras ciruga de facoemulsificacin por catarata traumtica en un nio de 6 aos. Derecha: Membrana fina de fibrina sobre la LIO
y en el borde interno de la incisin.

han mostrado que un implante acrlico hidrofbico de
hpticos en C presenta una mejor aposicin con la cp-
sula posterior que un implante de silicona tipo plato.
EVALUACIN DE LAS COMPLICACIONES
EN EL POSTOPERATORIO
bloqueo capsular y expansin de gas intravtreo (pre-
sente en uno de los casos), situaciones en las que se
producira un desplazamiento anterior de la LIO. La
posicin de la LIO respecto al iris, dato clave para el
diagnstico, puede no ser objetivable en la biomicros-
copa debido a mala visibilidad por edema corneal.

Glaucoma por bloqueo pupilar debido Sndrome de Bloqueo Capsular

a membrana de fibrina postoperatoria
Khor y col publican una serie de 4 casos en los que
la OCT-SA result til para el diagnstico de esta com-
plicacin. La OCT-SA muestra la presencia de una
membrana pupilar de fibrina (fig. 23), la acumulacin
de humor acuoso en la cmara posterior y una clara
separacin entre el iris y la LIO en cmara posterior.
Estas caractersticas descartan glaucoma maligno,
La exploracin mediante OCT-SA se ha empleado
para ilustrar las alteraciones encontradas en el sndro-
me de bloqueo capsular tanto precoz como tardo, as
como para cuantificar el desplazamiento anterior de la
LIO y su relacin con el cambio mipico en estos ca-
sos. Se aprecia la distensin capsular y el acmulo de
fluido detrs de la LIO (fig. 24). Puede medirse la dis-
tancia entre la LIO y la cpsula posterior y entre endo-

Figura 24. Sndrome de bloqueo capsular. La exploracin mediante OCT muestra el acmulo de lquido hiperreflectivo en el espacio entre
la cara posterior de la LIO y la cpsula posterior, cuyo lmite perifrico es el pliegue de la cpsula en el borde posterior de la ptica. La cp-
sula anterior est engrosada y moderadamente hiperreflectiva debido a fibrosis, requisito para que se produzca el secuestro del fluido. Tras
la capsulotoma desaparece el lquido atrapado. Caso 1: Sndrome de bloqueo capsular 4 aos tras ciruga de catarata. A. Antes de la rea-
lizacin de la capsulotoma posterior se aprecia el acmulo de lquido de aspecto lechoso (lacteocrumenasia). B. Despus de la realizacin
de la capsulotoma. Caso 2: A. Antes de la realizacin de la capsulotoma. Se aprecia el lquido hiperreflectivo entre la cara posterior de la
LIO y la cpsula posterior, as como la presencia de perlas tapizando la cpsula posterior. B. Despus de la capsulotoma posterior.
182 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA PTICA

telio y LIO y la disminucin de amplitud del ngulo de
la cmara anterior y los cambios de todos estos par-
metros tras la resolucin del mismo.
Bloqueo pupilar inverso
Higashide y col han mostrado los hallazgos de la
exploracin con OCT-SA en 4 casos de bloqueo pupi-
lar inverso despus de implante de LIO suturada a es-
clera: configuracin cncava del iris, cmara anterior
muy profunda y aumento del ngulo de la cmara an-
terior en todos los casos. El cambio en ACD se corre-
lacion de forma positiva con el cambio en el ngulo de
cmara anterior. Se observ adems un espacio entre
la pared interna y flap externo del tnel escleral en dos
casos. La iridotoma lser evito la recurrencia del blo-
queo pupilar inverso y el OCT-SA mostr un aplana-
miento del iris y disminucin de la profundidad de la
cmara anterior tras la resolucin del bloqueo (fig. 25).
Desprendimiento de la Membrana de Descemet
El desprendimiento extenso de la membrana de
Descemet tras la ciruga de catarata es una complica-
cin rara. Respecto a la evaluacin del pronstico y
eleccin del tratamiento es necesario analizar la morfo-
loga segn la cual puede clasificarse en plano (menos
de 1 mm de separacin de la Descemet al estroma) o no
plano (ms de 1 mm de separacin del estroma), con
bordes enrollados o no enrollados. El desprendimiento
plano no enrollado tiene el mejor pronstico para la re-
solucin espontnea, mientras que el no plano o enro-
llado generalmente precisa correccin quirrgica.
El diagnstico puede realizarse clnicamente me-
diante examen en lmpara de hendidura en la mayor
parte de los casos. No obstante, la eleccin del trata-
miento ha de realizarse en base a la configuracin del
desprendimiento, cuyos detalles no se aprecian siem-
pre con claridad debido al edema corneal, por lo que
el OCT-SA es de gran ayuda en estos casos (figs. 26A
y 26B). Adems, la exploracin con OCT-SA es til
para detectar las reas de anclaje perifrico, donde la
inyeccin de gas puede realizarse de forma segura y
efectiva.
Como curiosidad tambin se ha descrito la presen-
cia de desprendimiento de tipo ampolloso de la
membrana de Descemet, que los autores interpretan
como reas de debilidad de adhesin preexistente en-
tre la membrana de Descemet y el estroma subyacen-
te (fig. 26C).

Figura 25. Hallazgos biomicroscpicos y de la exploracin mediante OCT en un caso de captura pupilar intermitente debido a blo-
queo pupilar inverso que se elimin mediante iridotoma con lser. (Imagen cortesa Dr Higashide) 1. Captura pupilar 5 meses tras ex-
plante de LIO combinado con vitrectoma pars plana e implante de lente de cmara posterior suturada a esclera como tratamiento de
subluxacin de lente intraocular en ojo izquierdo. Cuando no exista captura pupilar, la biomicroscopa (2) y la OCT-SA (4) mostraban
una configuracin cncava del iris que indicaba la presencia de bloqueo pupilar inverso. Tras la iridotoma con lser, en la biomicros-
copa (3) y en la OCT (5), se observaba el aplanamiento del iris.
8. APLICACIONES OCT-SA EN CRISTALINO Y CIRUGA DE CATARATA
Figura 26. Desprendimiento de la membrana de Descemet. A.
Desprendimiento plano no enrollado, con buen pronstico de re-
solucin espontnea. B. Desprendimiento enrollado, con mal
pronstico de resolucin espontnea, precisa generalmente co-
rreccin quirrgica. C. Desprendimientos de tipo ampolloso o fo-
cal de la membrana de Descemet tras facoemulsificacin.
Cambio hipermetrpico por migracin posterior
de la ptica de lente acrlica hidroflica diseo
en plato
La potencia efectiva de una lente intraocular de-
pende de la posicin de la misma, de la distancia des-
de el pex corneal al plano principal de la lente. El
desplazamiento posterior de la misma se acompaa
de un cambio hipermetrpico de la refraccin, al con-
trario que su desplazamiento anterior, que ocasiona
Figura 27. Restos de material cortical en cmara anterior. Izquierda: El edema corneal ocasionado no permite apreciar detalles en el
tercio inferior de la cmara anterior. Derecha: La exploracin mediante OCT-SA muestra un resto de material cortical que ocasiona el
edema corneal. (Cortesa Dr Daz del Valle).
183
una miopizacin, como se ha mencionado anterior-
mente en casos de sndrome de bloqueo capsular.
Qatarneh y col presentaron dos casos de cambio
hipermetrpico de la refraccin con lentes de plato. En
ambos casos la contraccin de la cpsula anterior ha-
ba provocado el pliegue de los hpticos encima de
cara anterior de la ptica de la lente, con el consi-
guiente desplazamiento posterior de la ptica, cau-
sante del cambio hipermetrpico. En estos casos no
se haba producido fusin perifrica de las cpsulas
anterior y posterior, a diferencia de otro ojo con fimo-
sis de la cpsula anterior y pliegue de los hpticos
pero fusin de las cpsulas que no experiment cam-
bio de la refraccin asociado a la contraccin capsu-
lar. El estudio con OCT-SA en los dos ojos con cambio
refractivo permiti medir la ACD pseudofquica y la
distancia de la ptica de la lente al plano del iris.
Presencia de material cortical, vtreo
o viscoelstico en cmara anterior
Daz del Valle y Mndez publicaron un caso en el
cual la exploracin mediante OCT-SA detect la pre-
sencia de restos de material cortical cristaliniano 1
mes tras ciruga de catarata en un ojo con edema cor-
neal en tercio inferior de la crnea que impeda la vi-
sualizacin de detalles de la cmara anterior en la
zona inferior. En este caso la exploracin mediante
OCT-SA permiti la identificacin del resto cortical
cuya retirada se acompa de desaparicin del edema
corneal y recuperacin de la agudeza visual (fig. 27).
Las bridas vtreas son difciles de visualizar en
ocasiones debido a edema corneal o por ser muy fi-
nas, mientras que con la OCT-SA es fcil detectarlas.
As mismo, esta exploracin muestra con nitidez la
presencia de restos de material viscoelstico tras la
ciruga (fig. 28).
184
Figura 28. Material viscoelstico. Izquierda. Se observan restos de material viscoelstico 1 hora tras la ciruga. La incisin se cerr
con un punto de sutura y presenta una falta de aposicin a nivel endotelial. Derecha. El material desaparece a las 24 h del postope-
ratorio.
Alteracin de la posicin de la lente intraocular
Es posible analizar mediante OCT-SA alteraciones
en la posicin de la LIO que pueden estar en relacin
con sndromes de dispersin pigmentaria (figs. 29 y
Figura 29. La exploracin mediante OCT-SA muestra una LIO
en sulcus que ocasiona un sndrome de dispersin pigmentaria.
Figura 30. Imagen de biomicroscopa de un hptico nasal fue-
ra de saco capsular. La evaluacin mediante OCT pone de ma-
nifiesto la posicin de la LIO fuera de saco en zona nasal.
TOMOGRAFIA DE COHERENCIA PTICA
30). As mismo, la exploracin con OCT-SA puede
confirmar la indentacin del iris por la ptica de la LIO
en el rea donde sta no est cubierta por la capsulo-
rrexis, detalle no evidente en la exploracin mediante
lmpara de hendidura y que demuestra el proceso pa-
tolgico subyacente.
Otras complicaciones
La OCT-SA tiene un potencial infinito, presentamos
a continuacin una imagen de una hemorragia expul-
siva tras ciruga de catarata.
Figura 31. Hemorragia expulsiva al final de una ciruga de ca-
taratas. La flecha blanca corresponde a la lente intraocular
aplastada contra la crnea. Las cabezas de flecha sealan los
dos desprendimientos coroideos hemorrgicos responsables del
cuadro (Cortesa de J. Lara Medina).
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