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MR Ninoska Luz Vera Pomalaza

Medico Rehabilitador
La neurona es la unidad funcional del nervio perifrico, los axones son los elementos conductores
de los nervios perifricos. Una fibra nerviosa est formada por el axn, y la capa de clulas de
Schwann, que se van estrechando en los ndulos de Ranvier. Estas fibras pueden ser mielnicas o
amielnicas. stas ltimas transmiten el dolor y la sensacin de temperatura; mientras que las
mielnicas conducen impulsos hacia los msculos esquelticos y tambin recogen estmulos desde los
receptores situados en la piel, msculos y articulaciones. Las fibras mielnicas, por el hecho de
tener mielina tienen una velocidad de conduccin ms elevada.
Desde el punto de vista funcional hay tres tipos de
fibras:
Motoras: Cuyo cuerpo celular de la neurona est
situado en el asta anterior de la mdula.
Sensitivas: Situado en el ganglio raqudeo.
Vegetativas: situadas en un ganglio de la cadena
simptica.
Cuando se produce la seccin de un nervio perifrico,
los axones distales mueres, degenerndose los
receptores sensoriales, la placa terminar y la fibra
muscular esqueltica. La mayora de las estructuras
pueden estar sin inervacin durante un ao, despus
de ese tiempo es difcil que la recuperacin axonal
tenga xito. Se pierde el control autnomo y
propiceptivo que da lugar a piel atrfica, prdida de
vello y papilas, pobre respuesta a la temperatura y
prdida de grasa subcutnea.
La arquitectura del nervio nunca llega a la
normalidad despus de una seccin, aunque algunas
fibras nuevas se mielinizan, no consiguen las
conexiones funcionales con los rganos terminales,
motores o sensitivos. El nervio regenera a una
velocidad de 1mm por da. El nervio perifrico puede
verse daado por causas traumticas, infecciosas o
metablicas, clasificndose las lesiones en:
Neuroapraxia: Parlisis transitoria con conservacin
de la sensibilidad. Es un bloqueo de la conduccin
nerviosa.
Axonotmesis: Rotura de los axones con degeneracin
pero est conservado el tejido conectivo de soporte.
Neurotmesis: Interrupcin completa de axn y
vainas. No hay recuperacin espontnea.
CLASIFICACIN DE LAS LESIONES DE LOS NERVIOS
La clasificacin de las lesiones de los nervios que propuso Seddon
(1943) tiene aceptacin general.

Neurapraxia: Compresin o contusin menor de un nervio perifrico, con


preservacin del cilindroeje (edema mnimo o rotura de un segmento
localizado de la vaina de mielina). Se interrumpe de forma pasajera el
impulso nervioso. La recuperacin es completa en pocos das o semanas.
Las divide
Axonotmesis: Lesin ms importante con rotura del axn y degeneracin
tres walleriana distal. Preservacin del endoneuro y clulas de Schwann.
grupos: Recuperacin espontnea con buena actividad funcional
Neurotmesis: Lesin ms grave con seccin anatmica completa del
nervio. Existe disrupcin del endoneuro y diversos grados de afectacin del
endoneuro y del epineuro. En este grupo no se puede anticipar una
recuperacin espontnea
Neuropraxia

Axonotmesis

Neurotmesis

Imagen que muestra la diferencia entre cada lesin nerviosa.


CLASIFICACIN ANATOMO-CLNICA DE LESIONES DE NERVIOS
PERIFRICOS (SEDDON Y SUNDERLAND)
NEUROPRAXIA O LESIN DE PRIMER LESIONES DE TERCER GRADO
GRADO Desorganizacin del tejido conjuntivo
INTERRUPCIN DE LA CONDUCCIN endoneural
MOTORA Conservado el perineuro y epineuro.

FRAGMENTACIN SEGMENTARIA DE LA LESIONES DE CUARTO GRADO:


MIELINA Destruccin casi completa del nervio
Conservando solamente el epineuro.
INTEGRIDAD DE LOS AXONES Y DE LAS
CUBIERTAS CONJUNTIVAS NEUROTMESIS O LESIONES DE
AXONOTMESIS O LESIONES DE SEGUNDO
QUINTO GRADO:
Fragmentacin de la mielina
GRADO:
Interrupcin de axn
INTERRUPCIN DEL AXN Y DE LA
Prdida de continuidad de los tejidos
VAINA DE MIELINA QUE LO RECUBRE conjuntivos que envuelven.
INDEMNES LOS TEJIDOS CONJUNTIVOS
ENDO, PERI Y EPINEURALES.
CLASIFICACIN ANATOMO-CLNICA DE LESIONES DE NERVIOS
PERIFRICOS (SEDDON Y SUNDERLAND)
Valoracin fisioteraputica
Se deben realizar 5 aspectos distintos:
Valoracin Motora: En la que adems tendremos en cuenta:
Actitud: Se observar la actitud que provoca la parlisis en los miembros
afectados (como por ejemplo la del nervio cubital que origina la mano en
garra).
Potencia muscular: Se valorar explorando los movimientos realizados por
cada msculo individualmente.
Reflejos msculo-tendinosos: Estarn ausentes los que dependen del
msculo paralizado.
Msculo paralizado: Que se caracterizar por atrofia lenta y progresiva,
tono muscular abolido y no dolor a la compresin.
Valoracin sensitiva: Estudio y determinacin
del rea de anestesia y analgesia y ser
caracterstica de cada nervio perifrico.
Valoracin autonmica: Es el estudio de las
funciones vasomotoras, pilomotoras y
sudomotoras de los nervios perifricos. En la
zona autnoma se suele producir prdida de
sudoracin, de respuesta pilomotora y
parlisis vasomotora.
Regeneracin nerviosa: Se percute el curso
del nervio daado de distal a proximal hasta
que el paciente siente un calambre o corriente
irradiada. SI ese punto es dital al nivel de la
lesin, es seal de regeneracin.
Exploracin electromiogrfica: Ayudar a
conocer la reinervacin muscular.
Objetivos fisioterpicos Objetivos musculares:
Sern varios: o Proteger los msculos paralizados y la
Objetivos Generales: piel anestesiada de lesiones.
o Aliviar el dolor. o Protegerlos asimismo de distensiones o
o Estimular la circulacin para disminuir la acortamientos que se producen por
incidencia de trastornos trficos. fuerzas sin oposicin, presiones y
o Readaptacin funcional para actividades tensiones que pueden actuar desde fuera.
de la vida diaria y laborales. o Mantener el tropismo en msculos
daados mediante el masaje, aplicacin
Objetivos articulares: de calor y corrientes excitomotoras.
o Mantener la movilidad articular para o Facilitar el inicio de la contraccin
prevenir rigideces y anquilosis. muscular, recuperar progresivamente la
o Prevenir y corregir deformaciones fuerza muscular de los afectados y
articulares mediante posiciones funcionales, adiestrar los msculos que puedan
movilizaciones pasivas y posiciones sustituirlos.
progresivas de correccin.
SNDROME DE GUILLAIN-BARR
Tambin llamada de Guillen-Barr-Landry, aunque su nombre oficial es parlisis motora
ascendente aguda. Es un sndrome que afecta a ambos sexos a cualquier edad con un
mximo entre los 20 y 50 aos, se encuentra en todo el mundo y en todas las estaciones.
Su causa es desconocida pero se cree que se debe a hipersensibilidad o alergia a
algunos virus desconocidos, o a algn episodio infeccioso anterior.
Existen otras parlisis motoras ascendentes que no son el Guillain-Barr, como la hepatitis
vrica o la mononucleosis infecciosa.
Patologa y clnica
Comienza con prdida de fuerza de forma muy aguda
predominantemente en los miembros inferiores, sin haber
normalmente alteraciones de la sensibilidad.
La debilidad comienza en miembros inferiores y va
ascendiendo a lo largo del tronco, miembros superiores e
incluso pares craneales. La velocidad de conduccin nerviosa
sensitiva y motora estn ambas reducidas, e incluso se afecta
el msculo cardaco, lo que puede provocar arritmias sinusales
y presin sangunea variable.
Con el tiempo, la debilidad se troca en una parlisis flcida y
arreflexia; los sntomas pueden progresar durante una o varias
semanas hasta que la enfermedad abandona su pico y
meseta desapareciendo gradualmente entonces los sntomas
en orden inverso al de aparicin.
Del 50 al 70 % se recuperan de forma total en 6-12 meses.
De un 5 a un 10% fallecen por parada de la musculatura
respiratoria, y el resto queda con secuelas.
Tratamiento fisioterpico
Se distinguen cuatro fases: la prodrmica, de extensin,
de estado y de recuperacin. En la fase prodrmica no
se realiza ningn tratamiento puesto que an no se han
manifestado los sntomas neurolgicas y, normalmente, no
se ha diagnosticado la enfermedad.
El tratamiento fisioterpico comienza pues en la fase de
extensin, en la cual el dolor puede impedir la
cinesiterapia por lo que colocaremos al paciente en una
postura de reposo que evite las retracciones: las caderas
en extensin, evitando la rotacin externa, las rodillas
tambin en extensin y el pie en ngulo recto. El miembro
superior se coloca con el hombro en abduccin y rotacin
interna intermedia, codo en ligera flexin, antebrazo en
posicin intermedia de pronosupinacin y la mueca en
ligera extensin. Podemos usar almohadas, arcos para
evitar el peso de la ropa y frulas posturales.
Es importante realizar cambios posturales cada 3 horas y
movilizaciones pasivas en todas las articulaciones para
mantener la amplitud articular y el tropismo.
En la fase de estado las lesiones ya se estabilizan; de
duracin indeterminada el tratamiento es igual a la fase
anterior.
En la fase de recuperacin que suele durar de 2 a 4 meses
(aunque puede llegar a durar dos aos), la funcin
respiratoria general se recupera sin secuelas pero no ocurre
lo mismo con los dficits motores.
Haremos potenciacin muscular con especial atencin a los
distales, pues son los de ms difcil recuperacin;
reentrenamiento de la marcha para lo cual es necesario
previamente el trabajo en colchoneta y el uso del plano
inclinado para
conseguir la verticalizacin.
Es importante, como siempre en este tipo de patologas, la
terapia ocupacional para sus actividades diarias y laborales.
POLIOMIELITIS ANTERIOR AGUDA
Patologa y clnica
Es una afeccin que ataca a las clulas
nerviosas del asta anterior de la
mdula; provoca parlisis flcida de los
msculos cuya innervacin procede de
las neuronas daadas. Las parlisis son
parcialmente reversibles, pues si bien la
mayora de las neuronas estn
afectadas en fase aguda, tan solo una
parte est verdaderamente destruda y
las neuronas no destruidas toman
progresivamente la funcin de aquellas.
La enfermedad comienza con un
perodo febril. Hacia el tercer o cuarto
da y durante un mximo de 48 horas
aparecen parlisis de forma repentina
y masiva.
Son parlisis de tipo perifrico, flccidas con
arreflexia e hipotona; a veces se observan
mialgias y contracturas locales de los msculos
paralizados.
En el perodo de regresin se observa el retorno
de la motilidad voluntaria, a veces
completamente y otras veces de forma parcial,
instaurndose la parlisis definitivamente.
La ltima fase en la evolucin es el perodo de la
recuperacin muscular por reinervacin de las
fibras musculares por las fibras nerviosas que
han permanecido sanas. Aparecen trastornos
trficos de los huesos, piel, ligamentos msculos
atrofiados y deformaciones debidas a
desequilibrios musculares. (escoliosis,
acortamiento de miembros).
Tratamiento fisioterpico
El plan de tratamiento sigue las mismas fases que la
evolucin de la enfermedad:
En el primer grado reposo absoluto.
En la fase de aparicin de la parlisis nos
centraremos en prevenir la aparicin de
deformidades ortopdicas y recuperacin del
msculo.
En el perodo de regresin seguiremos luchando
contra las deformidades, pero adems intentaremos
suscitar voluntariamente la contraccin de la
musculatura paralizada, reforzando adems la
musculatura sana.
En el periodo de recuperacin seguiremos
trabajando la musculatura afectada, reeducaremos
funcionalmente, ergoterapia, readaptacin al
esfuerzo y, por supuesto, terapia ocupacional.
MONONEUROPATAS DEL PLEXO BRAQUIAL
El plexo braquial
Las lesiones del plexo braquial por lo
general, unilaterales, son relativamente
comunes. Las causas ms frecuentes son
traumatismo directo al plexo, lesin por
estiramiento, costilla o bandas cervicales,
infiltracin o compresin por proceso maligno,
neuritis braquial y lesiones por radioterapia.
Los sntomas van a depender de que se
afecte el plexo en su totalidad o slo en
algunas de sus ramas. En la afectacin total
del plexo, el brazo est paralizado y cuelga
inerte a lo largo del cuerpo con anestesia
completa (causa traumtica)
Nervio cubital
Inerva al msculo cubital anterior, parte interna del
flexor comn profundo de los dedos, msculos de la
eminencia hipotenar, lumbricales 4 y 5.
Este nervio se lesiona sobre todo en el codo, debido a
fractura o luxacin de esta articulacin y tambin
puede resultar atrapado en la parte cubital de la
palma de la mano.
La parlisis cubital completa origina una mano en garra
por atrofia de los msculos pequeos de la mano, e
hiperxtensin de los dedos a la altura de las
articulaciones metacarpofalngicas con flexin de las
interfalngicas. El trastorno sensitivo se localiza en el
borde cubital de la palma de la mano, en el quinto
dedo y cara cubital del 4.
Nervio mediano
Inerva los msculos pronadores del antebrazo,
flexores del carpo y de los dedos y el
abductor corto y oponente del pulgar.
Puede lesionarse a nivel de la axila en las
luxaciones del hombro, en el codo en las
fracturas de radio o hmero, en las fracturas
de Colles y puede sufrir compresin a la altura
del carpo (sndrome del tnel carpiano).
La parlisis de este nervio origina incapacidad
para la pronacin del antebrazo, debilidad en
la flexin de mueca y dedos, sobre todo el
ndice y elpulgar (mano de predicador) y
parlisis en la abduccin y oposicin del
pulgar. El trastorno sensitivo se localiza en la
zona externa de la palma de la mano y tres
primeros dedos.
Nervio radial
Inerva a los msculos extensores del antebrazo,
mueca y dedos y al abductor largo del pulgar.
El territorio sensitivo abarca la zona postero
externa del brazo, antebrazo y una pequea
rea en la porcin radial del dorso de la mano.
Se puede lesionar en la exila (por ejemplo en la
parlisis de las muletas), pero con ms
frecuencia en el brazo, cuando gira alrededor
del hmero como consecuencia de las fracturas
de ste.
Por encima del tercio inferior si se lesiona se
produce parlisis de todas las funciones del
nervio. En las lesiones situadas en la porcin
inferior, cuando ya ha inervado al trceps, no
hay alteracin de la extensin del codo.
Nervio musculocutneo
Inerva al bceps y al braquial anterior. La
lesin es consecuencia de una fractura del
hmero o por un traumatismo directo, rara
vez se lesiona solo.

Nervio curcunflejo
Encargado de la inervacin del deltoides y
redondo menor, se lesiona sobre todo en las
luxaciones de hombro y en las fracturas de
cuello de hmero. Produce entonces atrofia
del deltoides e incapacidad para la
abduccin del hombro y la elevacin y una
zona de sensibilidad alterada sobre la cara
externa del hombro.
MONONEUROPATAS DEL PLEXO LUMBOSACRO
El plexo lumbosacro

El plexo lumbar est formado por las races 12 dorsal y la primera


a cuarta lumbar y el plexo sacro por las races cuarta y quinta
lumbar y primera a tercera sacras. Estn en general, mejor
protegidos que el plexo braquial, pero sin embargo, estn ms
expuestos a tumores o a lesiones por traumatismos en la cadera.
Las parlisis pueden ser completas o parciales y predominan a la
altura de L5 (parlisis de la cara anterior de la pierna). La
recuperacin es larga y suele intervenir la ciruga.
Nervio femorocutneo
Es un nervio sensitivo que inerva la cara anterolateral del muslo,
desde el ligamento inguinal hasta la rodilla. Su lesin se debe a la
compresin del nervio a nivel del arco crural y provoca parestesias
en su distribucin cutnea, as como su trastorno sensitivo. Es
conocida esta afeccin como meralgia parestsica.
Nervio crural
Inerva los msculos psoas ilaco (flexor de
cadera) y cudriceps. El territorio sensitivo
comprende la cara anteriointerna del muslo
y pierna hasta el maleolo.
El nervio se puede lesionar en fracturas y
luxaciones de la cadera y en fracturas de
pelvis. Se puede ver afectado tambin por
tumores plvicos y lesionesretroperitoneales.
Su lesin causa parlisis de la extensin de
la rodilla, y si la lesin en anterior a la
salida del nervio para el psoas, habr
tambin dificultad para la flexin de la
cadera.
Nervio citico
Inerva los msculos de la parte posterior del muslo y
todos los que estn por debajo de la rodilla, y su
territorio sensitivo comprende la cara posterior del
muslo y cara externa de la pierna y pie.
Se puede lesionar en las fracturas de pelvis o fmur,
en heridas en nalga o muslo por proyectil, por
acostarse o sentarse en posturas defectuosas
comprimiendo el nervio en la parte baja de la nalga
y por infecciones en regin
gltea baja.
En la parlisis citica completa no se puede flexionar
la rodilla y todos los msculos por debajo de la rodilla
estn paralizados con anestesia cutnea en la zona
inervada por el. El reflejo aquleo estar abolido.
Nervio citico poplteo externo
Este nervio es una de las divisiones
terminales del nervio citico en la
fosa popltea. Inerva los dorsiflexores
del pie y dedos y los eversores del
mismo; y lleva la sensibilidad del
dorso del pie y la cara lateral de la
mitad inferior de la pierna.
Puede ser lesionado en fracturas del
extremo superior del peron por
compresin a nivel del cuello del
peron, y tambin en la neuropata
diabtica. Su parlisis ocasiona un
pie cado y al andar arrastra la
punta del mismo. No se puede
caminar de talones.
Nervio citico poplteo
interno
Este nervio es la otra rama
del citico, que va a inervar
al trceps sural y a los
flexores plantares del pie y
de los dedos. Su lesin
origina una incapacidad
para andar de puntillas y
alteracin de la sensibilidad
en la cara posterior de la
pierna y pie. Puede
lesionarse a la altura del
canal tarsiano.
TRATAMIENTO FISIOTERPICO EN LAS MONONEUROPATAS
El trmino mononeuropata significa afeccin focal de un solo tronco
nervioso y, por tanto, implica una causa local que originar alteraciones
motoras o sensitivas en el territorio dependiente de ese nervio o plexo.
A continuacin presentaremos el tratamiento fisioterpico generalizado
para todas las mononeuropatas; patologas, las cuales desarrollaremos
en los dos puntos siguientes, separadas para el miembro superior e
inferior.
El tratamiento podr ser conservador o, por el contrario, quirrgico,
pero en ambos casos se necesita de tratamiento fisioterpico, que
dividiremos en 3 fases: atencin inmediata, estado de parlisis y
estado de recuperacin.
En la fase de atencin inmediato o de cuidado postoperatorio, se
deber inmovilizar con yeso para evitar el estiramiento de los extremos
suturados tras la operacin, al menos durante 2 3 semanas. Despus
no se realizarn estiramientos pasivos hasta las 8 semanas.
Mantendremos el miembro elevado para evitar edema y
comenzaremos con ejercicios activos de las articulaciones libres.
En la fase de parlisis debemos evitar el
edema, controlar el dolor, mantener o
recuperar el arco articular y la fuerza de la
musculatura no afectada y, por supuesto,
estimular la funcin.
El edema lo prevenimos con elevacin del
miembro afecto, masaje de retorno venoso o
bomba de Jobst cuando la zona edematosa
es amplia. Ojo, aqu no es conveniente
aplicar fro pues el miembro afectado ya
tiene de por s complicaciones trficas.
Para controlar el dolor utilizaremos TENS; por
supuesto para reforzar la musculatura nada
como la cinesiterapia, activa en los segmentos
no daados y pasiva para ganar movimiento
articular en los msculos afectados.
En la fase de recuperacin se observa al
msculo que se contrae, primero como
sinergista y posteriormente como
principal. La reeducacin ser individual
para cada msculo, primero de externo
a medio y luego en su recorrido interno
cuando mejore la fuerza.
Es importante la aplicacin manual de
resistencia por parte del fisioterapeuta
ya que puede suministrar la adecuada
en la direccin correcta. Ser til la
terapia ocupacional y, en cuanto sea
posible, la vuelta a la actividad laboral,
siguiendo el paciente el tratamiento
desde casa con supervisiones peridicas.