Manual CTO

de Medicina y Ciruga

a
8. edicin

Hematologa

Grupo CTO
CTO Editorial
01. Introduccin: 04. A n e m i a ferropnica 09
fisiologa del e r i t r o c i t o
4.1. M e t a b o l i s m o del hierro 09
Anemia: 4.2. Etiopatogenia 10

c o n c e p t o y evaluacin 01 4.3. Clnica 10

4.4. Diagnstico 10

1.1. Fisiologa d e l e r i t r o c i t o 01 4.5. Tratamiento 11

1.2. Concepto de anemia 02

05. A n e m i a de e n f e r m e d a d
02. Aplasia de mdula sea 05 crnica o p o r m a l a
2.1. Concepto 05
utilizacin del hierro 12
2.2. Etiologa 05
5.1. Patogenia 12
2.3. P a t o g e n i a d e la aplasia 06
5.2. Diagnstico 12
2.4. Clnica 06
5.3. Tratamiento 13
2.5. Criterios d e g r a v e d a d d e la aplasia 06
2.6. Tratamiento 07

06. A n e m i a s megaloblsticas 14

6.1. C o n c e p t o y caracteres g e n e r a l e s 14
03. A n e m i a mieloptsica 08
6.2. Anemia por deficiencia de vitamina B ]2 15
6.3. A n e m i a perniciosa 16
3.1. C o n c e p t o y diagnstico 08
6.4. Anemia por deficiencia de folato 17
3.2. Etiologa 08
6.5. C m o se estudiara a u n p a c i e n t e
c o n a n e m i a macroctica? 17

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07. A n e m i a s hemolticas 19 09. Eritrocitosis 32

7.1. Generalidades 19 9.1. Concepto 32

7.2. A n e m i a s hemolticas congnitas 20 9.2. Clasificacin 32
7.3. A n e m i a s hemolticas a d q u i r i d a s 24 9.3. Diagnstico 33
7.4. H e m o g l o b i n u r i a paroxstica n o c t u r n a 9.4 Tratamiento 33
o e n f e r m e d a d de Marchiafava-Micheli 26

10. Sndromes m i e l o p r o l i f e r a t i v o s
08. Sndromes mielodisplsicos 28 crnicos 35
8.1. Definicin 28
10.1. Concepto 35
8.2. Epidemiologa 28
10.2. Clasificacin 35
8.3. Etiologa 28
10.3. A l t e r a c i o n e s genticas r e c u r r e n t e s 36
8.4. Clnica 29
10.4. P o l i c i t e m i a vera 36
8.5. Diagnstico 29
10.5. Mielofibrosis primaria c o n metaplasia
8.6. Clasificacin d e los sndromes
m i e l o i d e o mielofibrosis agnognica 38
mielodisplsicos 29
10.6. T r o m b o c i t o s i s o t r o m b o c i t e m i a esencial 39
8.7. Pronstico 30
10.7. L e u c e m i a m i e l o i d e crnica
8.8. Tratamiento 31
(BCR/ABL1-positiva) 39

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VII
L U

U
Q

11. Leucemia linftica crnica 42 13. Linfoma de Hodgkin 53

11.1. Concepto 42 13.1. A n a t o m a patolgica/clasificacin 53

11.2. Epidemiologa 42 13.2. Diseminacin
11.3. Clnica 42 del linfoma d e H o d g k i n 55
11.4. Diagnstico 43 13.3. Estadificacin 55
11.5. Estadificacin d e la l e u c e m i a 13.4. Clnica 55
linftica crnica 43 13.5. Pruebas d e laboratorio/tcnicas d e i m a g e n 56
11.6. Tratamiento 44 13.6. Tratamiento 56
11.7. T r i c o l e u c e m i a , l e u c e m i a d e clulas p e l u d a s 13.7. Pronstico 57
o r e t i c u l o e n d o t e l i o s i s leucmica 44

14. Linfomas n o H o d g k i n 58
12. Leucemias agudas 46
14.1. Etiologa 58
12.1. Etiologa 46 14.2. A l t e r a c i o n e s citogenticas 59
12.2. Incidencia 47 14.3. Clasificacin 59
12.3. Clasificacin d e las l e u c e m i a s agudas 47 14.4. Clnica 61
12.4. Caractersticas citolgicas e histoqumicas 49 14.5. Tratamiento 62
12.5. A l t e r a c i o n e s citogenticas 14.6. Linfoma de Burkitt 62
en leucemias agudas 49 14.7. L e u c e m i a - l i n f o m a d e clula T d e l a d u l t o 62
12.6. Clnica d e las l e u c e m i a s agudas 50
12.7. Pronstico y t r a t a m i e n t o 50

15. M i e l o m a mltiple
y otras neoplasias
de las clulas plasmticas 64

15.1. M i e l o m a mltiple 64
15.2. Gammapata m o n o c l o n a l de significado incierto
(MGUS/GMSI) 67
15.3. O t r o s t r a s t o r n o s d e las clulas plasmticas 68

VIII
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16. Hemostasia. G e n e r a l i d a d e s 70 20. Trasplante de progenitores
hemopoyticos (TPH) 84
16.1. Fisiologa d e la h e m o s t a s i a 70

20.1. Tipos d e trasplantes 84

20.2. Seleccin d e p a c i e n t e s 84

17. A l t e r a c i o n e s plaquetarias 73 20.3. Seleccin d e d o n a n t e s 85

20.4. Preparacin d e l p a c i e n t e 85
17.1. Trombopenia o trombocitopenia 73 20.5. Complicaciones 85
17.2. Trombocitopatas 75 20.6. Fuentes d e p r o g e n i t o r e s hemopoyticos 87
17.3. Otras e n f e r m e d a d e s 20.7. Uso clnico d e f a c t o r e s
d e la h e m o s t a s i a p r i m a r i a 75 de crecimiento hemopoyticos 87

18. Alteraciones 21. Transfusin sangunea 88

de la coagulacin
21.1. G r u p o s sanguneos 88
sangunea 77 21.2. T r a n s f u s i o n e s sanguneas 89
21.3. Complicaciones transfusionales 89
18.1. Hemofilia A 77
18.2. Deficiencias d e otros factores
d e la c o a g u l a c i n 78
18.3. T r a s t o r n o s c o n g n i t o s protrombticos 78
Bibliografa 91
18.4. Sndromes d e coagulacin
intravascular diseminada 78

19. Terapia a n t i c o a g u l a n t e 81

19.1. Heparina 81
19.2. A n t i c o a g u l a n t e s orales 82
19.3. Tratamiento antiagregante plaquetario 83

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IX
INTRODUCCIN: FISIOLOGA DEL ERITROCITO
ANEMIA: CONCEPTO Y EVALUACIN

r
Orientacin Aspectos esenciales
MIR
Lo ms importante de este
tema son los aspectos La c a u s a ms frecuente d e a n e m i a microctica es la f e r r o p e n i a .
esenciales y el estudio de
la extensin de la sangre [Y] La c a u s a ms frecuente d e a n e m i a normoctica es la a n e m i a d e la e n f e r m e d a d crnica.
perifrica, que se debe
dominar. fJJ A n e m i a macroctica n o es sinnimo d e a n e m i a megaloblstica.

f"4~| La c a u s a ms f r e c u e n t e d e m a c r o c i t o s i s es el a l c o h o l .

[~5~| La c a u s a ms f r e c u e n t e d e a n e m i a megaloblstica es e l dficit d e c i d o flico.

1.1. Fisiologa del eritrocito

Eritropoyesis

Los e r i t r o c i t o s , al igual q u e el resto d e las clulas d e la sangre, p r o c e d e n d e u n a clula i n d i f e r e n c i a d a (clula

m a d r e o p r i m i t i v a p l u r i p o t e n c i a l ) . El p r o g e n i t o r e r i t r o i d e ms p r i m i t i v o q u e se ha c u l t i v a d o es el d e n o m i n a d o
u n i d a d f o r m a d o r a d e c o l o n i a s t e m p r a n a s eritroides (UFCTe). Tras ella se p r o d u c e otra ms m a d u r a , la u n i d a d
f o r m a d o r a de c o l o n i a s eritroides (UFCe). A m b a s son sensibles a la e r i t r o p o y e t i n a y a otros factores d e c r e c i m i e n -
to. Luego se d i f e r e n c i a n en p r o e r i t r o b l a s t o s , n o r m o b l a s t o s , r e t i c u l o c i t o s (tras e l i m i n a r el ncleo) y e r i t r o c i t o s .
Este proceso o c u r r e en el a d u l t o en la mdula sea. En el feto se p r o d u c e en el hgado, el b a z o y la mdula sea
a partir del c u a r t o mes.

Incorporacin de la h e m o g l o b i n a

Para c u m p l i r su funcin t r a n s p o r t a d o r a d e oxgeno, los e r i t r o c i t o s necesitan i n c o r p o r a r h e m o g l o b i n a a su c i t o -

plasma. Para e l l o v a n a c u m u l a n d o cadenas de g l o b i n a p r o g r e s i v a m e n t e desde el estado d e p r o e r i t r o b l a s t o .

Adems necesitan sintetizar el g r u p o h e m o , d o n d e est i n c o r p o r a d o el h i e r r o (cada h e m o g l o b i n a t i e n e c u a t r o

grupos h e m o y c u a t r o cadenas de g l o b i n a ) . En los hemates n o r m a l e s d e l a d u l t o la h e m o g l o b i n a A (cc2-|32)
c o n s t i t u y e el 9 7 % , casi u n 3 % d e h e m o g l o b i n a A (ct2-52) y m e n o s d e u n 1 % d e h e m o g l o b i n a fetal o F (a2-y2).
2

M e t a b o l i s m o del eritrocito
(JJ Preguntas

-MIR 09-10,4 El hemate o b t i e n e el A T P para hacer f u n c i o n a r la N a V K ATPasa y mantenimiento/reparacin d e su m e m b r a -

+

- MIR 03-04, 64 na m e d i a n t e la gluclisis o va d e E m b d e n - M e y e r h o f , n o p o r el c i c l o d e Krebs, ya q u e c a r e c e d e m i t o c o n d r i a s .

- MIR 02-03, 71
- MIR 00-01, 107
Adems, p o r este c i c l o , se genera N A D P H , q u e e v i t a la oxidacin d e l h i e r r o ferroso (Fe ) d e la h e m o g l o b i n a 2+

- MIR 98-99, 214 (el h i e r r o frrico d e la h e m o g l o b i n a o m e t a h e m o g l o b i n a i m p i d e el t r a n s p o r t e a d e c u a d o d e oxgeno). Adems,

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1
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g a , 8. a
edicin

se p r o d u c e 2-3 D P G , q u e es u n a sustancia q u e d i s m i n u y e la a f i n i d a d En el p a c i e n t e anmico se p r o d u c e u n a u m e n t o del 2-3 D P G eritroci-

de la h e m o g l o b i n a p o r el oxgeno, c o n l o q u e el hemate c e d e a d e - t a r i o . Esta situacin, al igual q u e la acidosis sangunea o el a u m e n t o
c u a d a m e n t e el oxgeno a los t e j i d o s . M e d i a n t e el c i c l o d e n o m i n a d o de t e m p e r a t u r a , d i s m i n u y e la a f i n i d a d d e la h e m o g l o b i n a p o r el 0 2

de las h e x o s a s - m o n o f o s f a t o se c o n s i g u e u n mnimo d e energa para el ( d e s p l a z a m i e n t o d e la curva d e saturacin a la derecha).

m e t a b o l i s m o d e l hemate, p e r o su u t i l i d a d f u n d a m e n t a l es la g e n e r a -
cin d e N A D P H , c u y a f i n a l i d a d es r e d u c i r el glutatin, q u e a su v e z
evita la oxidacin d e los g r u p o s s u l f h i d r i l o s de la h e m o g l o b i n a (la o x i - V o l u m e n corpuscular m e d i o
dacin d e los g r u p o s s u l f h i d r i l o s p r o d u c e tambin m e t a h e m o g l o b i n a ,
q u e p r e c i p i t a en el i n t e r i o r del hemate o c a s i o n a n d o los d e n o m i n a d o s
del hemate (VCM)
c u e r p o s d e H e i n z , q u e o c a s i o n a h e m o l i s i s i n t r a v a s c u l a r y extravascu-
lar p o r lesin d e la m e m b r a n a del hemate).

Segn el t a m a o d e l hemate, las a n e m i a s se d i v i d e n e n microcti-

La glucosa es prcticamente el nico c o m b u s t i b l e usado p o r el h e m a -
te. Esta se u t i l i z a para:
V a g l u c o l t i c a o de E m b d e n - M e y e r h o f . Se m e t a b o l i z a la glucosa
hasta lactato, producindose dos moles de ATP por cada m o l d e
glucosa. Se m e t a b o l i z a n en esta va alrededor d e u n 8 0 - 9 0 % d e g l u -
cosa.
V a d e l a h e x o s a - m o n o f o s f a t o . Por la q u e se m a n t i e n e el glutatin
r e d u c i d o para proteger los grupos s u l f h i d r i l o s d e la h e m o g l o b i n a y
la m e m b r a n a c e l u l a r d e la oxidacin. El 1 0 % d e la glucosa se m e t a -
b o l i z a en esta va.
Eritrocateresis
Los hemates t i e n e n u n a v i d a m e d i a a p r o x i m a d a d e unos 1 2 0 das.
Es p o s i b l e q u e su m u e r t e fisiolgica se d e b a a u n a alteracin d e la
m e m b r a n a , en c o n c r e t o su f l e x i b i l i d a d , q u e les i m p i d e atravesar los
estrechos c a n a l e s d e la m i c r o c i r c u l a c i n del b a z o . El b a z o , adems
d e e l i m i n a r los e r i t r o c i t o s d e f e c t u o s o s , t i e n e otras f u n c i o n e s , entre
las q u e c a b e destacar el secuestro d e p a r t e d e los hemates n o r m a l e s
y d e las p l a q u e t a s , la p o s i b i l i d a d d e u n a h e m a t o p o y e s i s e x t r a m e d u -
lar, la e l i m i n a c i n d e m i c r o o r g a n i s m o s y la regulacin d e la c i r c u -
lacin p o r t a l .
cas (< 8 0 fl_), normocticas ( = 8 0 - 1 0 0 fL) o m a c r o c t i c a s (> 1 0 0 fL)
( T a b l a 1):
A n e m i a s m i c r o c t i c a s . Se suelen acompaar d e hipocroma, ya q u e
el tamao del hemate se e n c u e n t r a r e d u c i d o en a q u e l l o s casos en
los q u e d i s m i n u y e la c a n t i d a d de h e m o g l o b i n a (croma). Ya q u e la
h e m o g l o b i n a est c o n s t i t u i d a por u n a m e z c l a d e h i e r r o , cadenas d e
g l o b i n a y p i g m e n t o h e m o , las enfermedades en las q u e se p r o d u c e
alteracin d e a l g u n o d e estos c o m p o n e n t e s , en general, presentan
un tamao pequeo.
La causa ms f r e c u e n t e d e m i c r o c i t o s i s es la f e r r o p e n i a , p e r o la
a n e m i a de e n f e r m e d a d crnica, a pesar de q u e h a b i t u a l m e n t e es
normoctica, p u e d e ser microctica, al igual q u e las talasemias (MIR
09-10, 4), las anemias sideroblsticas hereditarias y la intoxicacin
por p l o m o .
A n e m i a s n o r m o c t i c a s . La causa ms f r e c u e n t e es la d e n o m i n a d a
a n e m i a d e e n f e r m e d a d crnica o p o r mala utilizacin del h i e r r o
(esta a n e m i a o c a s i o n a l m e n t e p u e d e ser microctica).
A n e m i a s m a c r o c t i c a s . La mayora d e las anemias macrocticas son
megaloblsticas. N o se d e b e c o n f u n d i r el c o n c e p t o d e m a c r o c i t o -
sis, tamao g r a n d e del hemate, c o n el d e megaloblastosis, tamao
g r a n d e d e precursores hematolgicos en la mdula sea.
Por supuesto, todas las anemias megaloblsticas son macrocticas, pero
n o todas las anemias macrocticas son d e causa megaloblstica.

Esferocitosis h e r e d i t a r i a
Catabolismo de la h e m o g l o b i n a Disminucin
(CHCM n o r m a l )

superficie A n e m i a ferropnica
de membrana
A n e m i a d e t r a s t o r n o crnica
Tras la e l i m i n a c i n d e l hemate, la h e m o g l o b i n a q u e estos c o n t i e - MICROCITICAS
(ocasional)
VCM<80fL
n e n es f a g o c i t a d a rpidamente p o r los macrfagos ( p r i n c i p a l m e n t e
Alteracin d e l g r u p o h e m o
d e l hgado, b a z o y mdula sea) q u e la c a t a b o l i z a n . Los a m i n o - Disminucin (sideroblsticas)
c i d o s s o n l i b e r a d o s p o r digestin proteoltica, el g r u p o h e m o es contenido
del hemate A l t e r a c i o n e s e n la g l o b i n a
c a t a b o l i z a d o p o r u n sistema o x i d a n t e m i c r o s m i c o y el a n i l l o d e
(talasemias)
p o r f i r i n a se c o n v i e r t e en p i g m e n t o s b i l i a r e s q u e s o n e x c r e t a d o s casi
NORMOCTICAS A n e m i a d e t r a s t o r n o crnico
e n su t o t a l i d a d p o r el hgado. El h i e r r o es i n c o r p o r a d o a la f e r r i t i n a
V C M = 80-100 fL A n e m i a hemoltica sin r e t i c u l o c i t o s
(protena d e depsito q u e se e n c u e n t r a p r i n c i p a l m e n t e e n el hgado
y en la mdula sea), y d e s d e all p u e d e ser t r a n s p o r t a d o a la m - Disminucin Sangrado activo
d u l a p o r la t r a n s f e r r i n a , segn las n e c e s i d a d e s del o r g a n i s m o (MIR contenido del A n e m i a hemoltica
98-99, 214). hemate con reticulocitos
MACROCTICAS
Disminucin d e B
VCM>100fL
r

A n e m i a megaloblstica
y cido flico

Aplasia, S M D

1.2. Concepto de anemia Otras

H i p o t i r o i d i s m o , hepatopata

Tabla 1. A n e m i a s e n funcin d e l VCM d e l hemate

Se d e f i n e la a n e m i a p o r la disminucin d e la masa e r i t r o c i t a r i a . En la
prctica clnica, se habla d e a n e m i a c u a n d o se p r o d u c e u n a d i s m i n u -
cin del v o l u m e n d e hemates m e d i d o en el h e m o g r a m a m e d i a n t e el
nmero d e hemates, el h e m a t o c r i t o , y m e j o r an, la concentracin d e
hemoglobina.
Las a n e m i a s secundarias a t r a t a m i e n t o quimioterpico, la aplasia d e
mdula sea, el h i p o t i r o i d i s m o (MIR 0 3 - 0 4 , 64), la hepatopata crni-
ca, los sndromes mielodisplsicos y las anemias sideroblsticas a d q u i -
ridas p u e d e n tener u n tamao g r a n d e del hemate.

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 Hematologa

Tambin la h e m o l i s i s o el sangrado a g u d o d e b i d o a la respuesta reti- Las anemias q u e n o elevan el nmero d e r e t i c u l o c i t o s en la sangre o

c u l o c i t a r i a p u e d e n s i m u l a r u n falso a u m e n t o del V C M , puesto q u e los
r e t i c u l o c i t o s son clulas de m a y o r tamao q u e el hemate y la mquina
q u e los c o n t a b i l i z a n o l o d i s c r i m i n a .
R e t C U l 0 C t 0 S ( T a b l a 2)
lo presentan d e s c e n d i d o r e c i b e n el n o m b r e d e a n e m i a s h i p o r r e g e -
n e r a t i v a s , y el p r o t o t i p o es la aplasia m e d u l a r .
En general, u n nmero n o e l e v a d o d e r e t i c u l o c i t o s suele t r a d u c i r s e en
u n a e n f e r m e d a d d e la p r o p i a mdula sea o b i e n u n trastorno c a r e n -
c i a l , q u e i m p i d e q u e la mdula sea sea c a p a z d e f o r m a r clulas san-
guneas.

Hemolisis En este s e n t i d o , u n a e x c e p c i n sera la invasin d e la m d u l a sea

Anemias
ELEVADOS p o r metstasis ( a n e m i a mieloptsica), e n c u y o c a s o los r e t i c u l o c i t o s
regenerativas
Sangrado a g u d o p u e d e n estar i n c r e m e n t a d o s a pesar d e p r e s e n t a r la mdula sea
una enfermedad.
Aplasia m e d u l a r
NO E L E V A D O S
Anemias
(DISMINUIDOS Dficit d e Fe
0 NORMALES)
hiporregenerativas
Estudio de la extensin
Dfict d e B ]2 o cido flico
d e la sangre perifrica
Tabla 2. A n e m i a s e n funcin d e los r e t i c u l o c i t o s R.N. (1 - 2 % o 40-90 x 1 0 V m m )3

Los r e t i c u l o c i t o s son hemates jvenes. Su presencia en la sangre p e r i -
frica t r a d u c e la funcin d e la mdula sea. El p o r c e n t a j e d e r e t i c u l o -
citos en referencia al total d e hemates en sangre perifrica es del 1 %
al 2 % . U n a m e d i d a ms exacta d e la produccin d e clulas rojas p o r
la mdula sea se o b t i e n e m e d i a n t e el ndice r e t i c u l o c i t a r i o c o r r e g i d o
(IC = % r e t i c u l o c i t o s x ( H e m a t o c r i t o p a c i e n t e / H e m a t o c r i t o normal)/2,
c u y o v a l o r es igual a 1 .
Las a n e m i a s q u e p r e s e n t a n e l e v a c i n e n el n m e r o d e r e t i c u l o -
c i t o s r e c i b e n el n o m b r e d e a n e m i a s r e g e n e r a t i v a s , y el p r o t o t i p o
d e d i c h a s a n e m i a s es la h e m o l i s i s o el s a n g r a d o a g u d o ( M I R 0 0 -
0 1 , 107).
Se trata del e s t u d i o d e la morfologa d e las clulas sanguneas, n o sola-
m e n t e d e la serie roja, sino del resto d e las otras series.
Ejemplo d e hallazgos en la extensin d e sangre perifrica y su c o r r e l a -
cin c o n algunas e n f e r m e d a d e s (Figuras 1 y 2):
R o u l e a u x - d i s p r o t e i n e m i a s c o m o , p o r e j e m p l o , el m i e l o m a m l -
tiple.
Hemates en espuela-insuficiencia r e n a l .
D a c r i o c i t o s o hemates en lgrima-mieloptisis (Figura 3).
P o i q u i l o c i t o s (son v a r i a c i o n e s e n la f o r m a d e l hemate)-mielo-
displasia.

Hemates normales Dacriocitos Falciformes Acantocitos (espinocitos)

Equinocitos (en fresa) Dianocitos Punteado basfilo Cuerpos de Heinz Cuerpos de Howell-Jolly

Figura 1. D i f e r e n t e s t i p o s d e clulas sanguneas

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D i a n o c i t o s - i c t e r i c i a o b s t r u c t i v a y hemoglobinopatas (Figura 4). r i

y o
P u n t e a d o basfilo prominente-intoxicacin p o r p l o m o o anemias 0
sideroblsticas, talasemias. Y > ^ b
Policromatfilos-hemlisis.
Esferocitos-esferocitosis hereditaria o inmunohemlisis.
Cuerpos de H e i n z (se p r o d u c e n p o r desnaturalizacin d e la hemo-
globina)-hemlisis por oxidantes en d e f i c i e n c i a d e glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa o hemoglobinopatas y e s p l e n e c t o m i z a d o s . & 0 c
Esquistocitos o hemates f r a g m e n t a d o s - h e m o l i s i s traumtica (Fi-
gura 5).
C u e r p o s d e H o w e l l - J o l l y - h i p o e s p l e n i s m o (MIR 02-03, 71).
O s r%

Figura 3. D a c r i o c i t o s o hemates e n lgrima en c u a d r o d e m i e l o p t i s i s

ANEMIA

Hemograma
y reticulocitos a b s o l u t o s

Reticulocitos absolutos Reticulocitos absolutos

< 20.000 > 75.000

\ \
VCM/CHCM LDH/Bilirrubina
Sangrado activo

Figura 4. D i a n o c i t o s
Hiporregenerativa Hipomadurativa Hemorragia Hemolisis
Normoctica/ Microctica/Macroctica
Normocrmica

Infiltracin Dficit de hierro - Dficit de Intravascular

medular
Aplasia
Talasemia
Anemia
cido flico
Dficit d e B 12
Defecto
metablico
o 0
o o
o
medular sideroblstica Mielotoxicidad Defecto de
Anemia (frmacos, RDT) membrana

o
inflamatoria Hemoglobinopatas
crnica Autoinmunidad
Anemia
asociada
a I.R.C.

Figura 2. Clasificacin d e las a n e m i a s e n funcin d e sus caractersticas fisiolgicas Figura 5. Esquistocitos o hemates f r a g m e n t a d o s

4
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APLASIA DE MEDULA OSEA

r
Orientacin
Aspectos esenciales
MIR
Tema sencillo y poco Q~J La causa ms frecuente de aplasia medular es dioptica.
preguntado. Hay que prestar
especial atencin a las ["T"] La clnica es la derivada de las citopenias: sndrome anmico, infecciones y hemorragias.
preguntas de aos anteriores
y aprender a reconocer la
[~3~] En la aplasia medular, no hay esplenomegalia.
aplasia en forma de caso
clnico.
[~4~| El diagnstico se obtiene mediante el estudio de la mdula osea, que ser hipocelular.

2.1. Concepto

La aplasia es u n a e n f e r m e d a d de la mdula sea q u e se caracteriza p o r la presencia d e u n a disminucin del

t e j i d o hematopoytico, en ausencia d e t u m o r , fibrosis u otros procesos c o m o g r a n u l o m a s en la mdula sea, y
q u e se acompaa d e disminucin d e clulas sanguneas en la sangre perifrica (una, dos o las tres series). Desde
el p u n t o d e vista prctico, hay q u e sospechar aplasia de mdula sea ante u n p a c i e n t e c o n p a n c i t o p e n i a y d i s -
minucin del nmero de r e t i c u l o c i t o s en sangre perifrica.

La presencia d e e s p l e n o m e g a l i a casi s i e m p r e descarta el diagnstico d e aplasia, y debera o r i e n t a r hacia otras

patologas c o m o la hepatopata grave, t r i c o l e u c e m i a , m i e l o f i b r o s i s c o n metaplasia m i e l o i d e , p o l i c i t e m i a vera
en fase gastada, kala-azar, e n f e r m e d a d d e G a u c h e r , sndrome d e Banti. El diagnstico se c o n f i r m a o b s e r v a n d o
h i p o c e l u l a r i d a d en la mdula sea.

2.2. Etiologa

Aplasias congnitas

A n e m i a d e Fanconi

Suele ser una e n f e r m e d a d q u e se manifiesta en la i n f a n c i a entre los 5 y 10 aos. Se caracteriza p o r la presencia

de anomalas cromosmicas en los l i n f o c i t o s d e sangre perifrica o las clulas d e mdula sea. Se trata d e u n
trastorno h e r e d i t a r i o c o n carcter autosmico recesivo. Adems d e la a n e m i a , los nios c o n aplasia d e Fanconi
presentan varias m a l f o r m a c i o n e s , f u n d a m e n t a l m e n t e cutneas (manchas caf c o n leche) y seas ( h i p o p l a s i a del
p u l g a r y malformacin del radio). M a l f o r m a c i o n e s menos frecuentes seran las renales, oculares, m i c r o c e f a l i a ,
sordera o retraso m e n t a l .

(T) Preguntas
Disqueratosis congnita
- MIR 08-09, 109
- MIR 07-08, 107
Es u n a e n f e r m e d a d m u c h o ms i n f r e c u e n t e q u e la a n e m i a d e Fanconi y q u e t i e n e u n a transmisin ligada al
- MIR 02-03, 66
- MIR 99-00F, 127 c r o m o s o m a X. Tambin presenta alteraciones cutneas asociadas.

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Aplasias selectivas congnitas

Q RECUERDA
El t i m o m a tambin se h a r e l a c i o n a d o c o n la m i a s t e n i a g r a v i s .
Se d e n o m i n a aplasia selectiva a la lesin d e la mdula sea q u e afecta
a u n a sola serie hematopoytica.
La aplasia selectiva o aplasia pura d e clulas rojas, d e n o m i n a d a
tambin e r i t r o b l a s t o p e n i a , es el sndrome d e D i a m o n d - B l a c k f a n .
Las e r i t r o b l a s t o p e n i a s se c a r a c t e r i z a n p o r la casi ausencia d e r e t i c u - 2.3. Patogenia de la aplasia
locitos en la sangre perifrica.
Las a g r a n u l o c i t o s i s congnitas o aplasias puras d e serie b l a n c a :
- Sndrome d e S c h w a c h m a n , q u e se acompaa d e i n s u f i c i e n c i a Existen tres hiptesis para e x p l i c a r la lesin m e d u l a r en la aplasia:
e x o c r i n a del pncreas. D e f e c t o intrnseco de las clulas g e r m i n a l e s d e la mdula sea.
- Sndrome d e K o s t m a n n . D e f e c t o del d e n o m i n a d o m i c r o a m b i e n t e de la mdula sea (tejido
vascular y c o n j u n t i v o d e soporte).
La aplasia p u r a d e los m e g a c a r i o c i t o s recibe el n o m b r e d e t r o m b o - Anomalas en la regulacin inmunolgica ( h u m o r a l y/o celular) d e
c i t o p e n i a amegacarioctica. la h e m a t o p o y e s i s .

La mayora de los casos a d q u i r i d o s son secundarios a un proceso i n m u -

Aplasias adquiridas n i t a r i o p o r expansin o l i g o c l o n a l de clulas T citotxicas q u e secretan
IF-y y FNT-a y causan muerte d e clulas hematopoyticas p o r apoptosis.

Son las ms frecuentes, d e n t r o d e ellas se p u e d e d i s t i n g u i r :

Primarias: la mayora (hasta el 5 0 % d e los casos) son d e causa des-
c o n o c i d a o idiopticas. 2.4. Clnica (MIR07-08,107;MIR02-03, 66)
Secundarias (vase la T a b l a 3).
- Frmacos: c l o r a n f e n i c o l , s u l f a m i d a s , sales d e o r o , t i a c i d a s , a n t i -
diabticos orales, hidantonas, p i r a z o l o n a s , q u i n i d i n a , a n t i t i r o i - Los pacientes c o n aplasia presentan m a n i f e s t a c i o n e s clnicas derivadas
deos, quimioterpicos c o m o los agentes a l q u i l a n t e s : ciclofosfa- de la disminucin d e las clulas sanguneas de las tres series h e m a t o p o -
m i d a , c l o r a m b u c i l o , melfaln, busulfn, etc. yticas. As pues, clnicamente presentan sndrome anmico, i n f e c c i o -
- Txicos: b e n c e n o , t o l u e n o , t e t r a c l o r u r o d e c a r b o n o , D D T , i n - nes d e repeticin c o m o c o n s e c u e n c i a d e la n e u t r o p e n i a y fenmenos
secticidas, p e g a m e n t o s . hemorrgicos p o r la t r o m b o p e n i a .
- Radiaciones i o n i z a n t e s .
- V i r u s : aplasias d u r a n t e la infeccin vrica o despus se han o b - Si bien desde el p u n t o de vista prctico conviene pensar en aplasia c u a n d o
j e t i v a d o en las i n f e c c i o n e s p o r V H C , V H B , C M V , VEB, herpes un paciente presenta pancitopenia, la pancitopenia puede ocurrir en enfer-
virus (VHH-6), t o g a v i r u s , rubola, V I H y p a r v o v i r u s B-19 (que medades distintas de la aplasia, tales c o m o la anemia megaloblstica, he-
o c a s i o n a crisis aplsicas en pacientes c o n procesos hemolticos m o g l o b i n u r i a paroxstica nocturna, sndromes mielodisplsicos o incluso
crnicos). leucemias agudas. Por eso, en el diagnstico diferencial de todas las pan-
- Enfermedades a u t o i n m u n i t a r i a s . citopenias es fundamental el estudio de mdula sea (MIR 99-00F, 127).
- Gestacin.
- T i m o m a : el 3 0 % d e los casos d e e r i t r o b l a s t o p e n i a selectiva a d -
q u i r i d a se asocian a la presencia d e u n t i m o m a (pero slo el 5 %
de los t i m o m a s presentan e r i t r o b l a s t o p e n i a asociada). La m a y o - 2.5. Criterios de gravedad
ra d e los casos son mujeres d e e d a d m e d i a , en la v a r i a n t e del
t u m o r d e n o m i n a d o f u s o c e l u l a r . N o siempre se p r o d u c e la c u r a - de la aplasia
cin de la e r i t r o b l a s t o p e n i a tras la extirpacin del t i m o m a .
H e m o g l o b i n u r i a paroxstica n o c t u r n a .
A n e m i a aplsica m o d e r a d a :
H i p o c e l u l a r i d a d d e la mdula sea i n f e r i o r al 3 0 % .
AGENTE ETIOLGICO
A u s e n c i a d e p a n c i t o p e n i a grave.
C l o r a n f e n i c o l , s u l f a m i d a s , sales d e o r o , tiacidas,
Disminucin d e al menos dos d e las tres series por d e b a j o d e lo
antidiabticos orales, hidantonas, p i r a z o l o n a s ,
q u i n i d i n a , a n t i t i r o i d e o s , quimioterpicos c o m o
normal.
Frmacos
los a g e n t e s a l q u i l a n t e s : c i c l o f o s f a m i d a ,
c l o r a m b u c i l o , melfaln, busulfn... A n e m i a aplsica grave:

Benceno, t o l u e n o , t e t r a c l o r u r o d e c a r b o n o , DDT,
H i p o c e l u l a r i d a d d e mdula sea i n f e r i o r al 2 5 % d e la c e l u l a r i d a d
Txicos
insecticidas, p e g a m e n t o s total hematopoytica n o r m a l .
Adems existen dos d e los siguientes parmetros:
Radiaciones ionizantes
- Disminucin d e neutrfilos p o r d e b a j o d e 5 0 0 / m m . !

VHC, VHB, CMV, VEB, h e r p e s v i r u s (VHH-6), - T r o m b o p e n i a inferior a 2 0 . 0 0 0 / m m . 3

Virus
t o g a v i r u s , rubola, VIH y p a r v o v i r u s B-19
- Disminucin d e r e t i c u l o c i t o s p o r d e b a j o del 1 % (corregidos p o r
Enfermedades el h e m a t o c r i t o ) .
autoinmunitarias

Gestacin A n e m i a aplsica muy grave:

Si se c u m p l e n los criterios para a n e m i a aplsica grave, y
Tabla 3. Etiologas ms f r e c u e n t e s d e las aplasias a d q u i r i d a s secundarias
Disminucin d e neutrfilos p o r d e b a j o d e 2 0 0 / m m . 3

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 Hematologa %f.

La alternativa al trasplante es la administracin de g l o b u l i n a a n t i l i n f o -

2.6. Tratamiento (MIROS-OQ, 109)
El t r a t a m i e n t o de eleccin d e la aplasia grave es el trasplante alognico
de progenitores hematopoyticos de d o n a n t e f a m i l i a r , q u e c o n s i g u e
c u r a c i o n e s en el 8 0 % de los casos. El p r o b l e m a suele ser q u e u n a p r o -
porcin i m p o r t a n t e de pacientes c o n aplasia presentan edades a v a n -
zadas, en las q u e ya n o se realiza trasplante de mdula (en general,
p o r e n c i m a de los 5 0 aos). En los pacientes en los q u e se plantea la
p o s i b i l i d a d de trasplante de mdula sea es i m p o r t a n t e m i n i m i z a r el
nmero d e transfusiones para evitar la sensibilizacin del paciente y la
generacin de a n t i c u e r p o s irregulares frente a antgenos e r i t r o c i t a r i o s y
a n t i c u e r p o s anti-HLA p l a q u e t a r i o s .
citaria o antitimoctica, c o n c i c l o s p o r i n a c o m o t r a t a m i e n t o nmunosu-
presor.
Otros tratamientos son:
Esteroides en dosis altas en e r i t r o b l a s t o p e n i a congnita.
Gtostticos c o m o la c i c l o f o s f a m i d a .
Andrgenos en el caso de aplasias leves ( c o m o efectos secundarios,
ictericia colestsica y h e p a t o c a r c i n o m a ) .
C o m o t r a t a m i e n t o sustitutivo en todos los casos, transfusiones.
El t r a t a m i e n t o d e l p a r v o v i r u s B-19 suele ser g a m m a g l o b u l i n a i n -
travenosa.
Factores de c r e c i m i e n t o hematopoytico.

r
Casos clnicos representativos

Paciente de 28 aos, sin antecedentes de haber recibido quimioterapia ni radiotera- 2) Prueba: estudio citoqumico - diagnstico: leucemia aguda,
pia previamente, con leucopenia de 1.300/ml, trombopenia de 25.000/ml y anemia 3) Prueba: test de Ham - diagnstico: aplasia medular.
de 7 g/dl de Hb, sin blastos en sangre perifrica y con aspirado de mdula sea muy 4) Prueba: estudio citognico - diagnstico: l i n f o m a con invasin de mdula
hipocelular. Seale qu prueba de confirmacin est indicada y cul es el diagns- sea.

tico ms probable: 5) Prueba: estudio HLA - diagnstico: leucemia oligoblstica.

1) Prueba: biopsia de mdula sea - diagnstico: aplasia medular. MIR 99-00F, 127; RC: 1

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03.
ANEMIA MIELOPTSICA

r
Orientacin Aspectos esenciales
MIR
Basta recordar el concepto,
las causas ms frecuentes y las FJJ La causa ms frecuente de mieloptisis son las metstasis de carcinomas en mdula sea.
manifestaciones que produce
en el hemograma. fj] La mielofibrosis produce un sndrome mieloptsico, pero adems se acompaa de una importante espleno-
megalia.

[~3~| La clula tpica de la mieloptisis es el dacriocito o hemate en lgrima.

3.1. Concepto y diagnstico

Se d e n o m i n a m i e l o p t i s i s a la ocupacin d e la mdula sea p o r c u a l q u i e r proceso patolgico q u e distorsiona la

a r q u i t e c t u r a n o r m a l de d i c h a mdula. Este trastorno p r o d u c e la salida hacia la sangre perifrica d e clulas i n m a -
duras ( n o r m o b l a s t o s y r e t i c u l o c i t o s entre las clulas rojas, cayados, m i e l o c i t o s y m e t a m i e l o c i t o s entre las clulas
blancas y plaquetas gigantes). La presencia d e estas clulas i n m a d u r a s en la sangre perifrica se c o n o c e c o n el
n o m b r e d e reaccin leucoeritroblstica. La m i e l o p t i s i s n o es la nica causa d e reaccin leucoeritroblstica, ya
q u e p u e d e verse tambin en procesos c o m o la h e m o r r a g i a aguda, h i p o x e m i a brusca y h e m o l i s i s crnica grave.
Lo q u e s es caracterstico d e la m i e l o p t i s i s es la asociacin d e reaccin leucoeritroblstica y d a c r i o c i t o s o clu-
las en lgrima. Tambin p u e d e n verse p o i q u i l o c i t o s y clulas rojas c o n o c a s i o n a l p u n t e a d o basfilo.

Q RECUERDA
La combinacin de reaccin leucoeritroblstica y presencia de dacriocitos en sangre perifrica sugiere mie-
loptisis.

3.2. Etiologa

La causa h a b i t u a l d e la m i e l o p t i s i s suele ser las micrometstasis d e c a r c i n o m a en la mdula sea. Otras c a u -

sas p u e d e n ser la infiltracin neoplsica d e la p r o p i a mdula p o r procesos m a l i g n o s hematolgicos c o m o los
l i n f o m a s o las leucemias, m i e l o f i b r o s i s p r i m a r i a o s e c u n d a r i a , procesos i n f l a m a t o r i o s c o m o las vasculitis o las
g r a n u l o m a t o s i s y anomalas metablicas c o m o e n f e r m e d a d e s d e a l m a c e n a m i e n t o y osteopetrosis.

(JJ Preguntas

- N o hay preguntas MIR

representativas.

8
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04.
ANEMIA FERROPNICA

r
Orientacin Aspectos esenciales
MIR
De este tema hay que
rjj La c a u s a ms f r e c u e n t e d e f e r r o p e n i a e n el varn es el s a n g r a d o d i g e s t i v o ; e n la m u j e r , las prdidas m e n s -
centrarse especialmente en el
metabolismo del hierro y en truales.
los aspectos diagnsticos de la
ferropenia. pj] La p r i m e r a manifestacin analtica es e l d e s c e n s o d e la f e r r i t i n a .

[~3~] El m e j o r parmetro b i o q u m i c o para d e t e c t a r f e r r o p e n i a es el d e s c e n s o d e la f e r r i t i n a .

f"4~j La p r u e b a ms f i a b l e para d i a g n o s t i c a r f e r r o p e n i a es el e s t u d i o d i r e c t o d e la mdula sea.

[~5~| El h e m o g r a m a caracterstico i n c l u y e m i c r o c i t o s i s e hipocroma.

(jTJ O t r a s a l t e r a c i o n e s : i f e r r i t i n a , t c o n c e n t r a c i n d e la t r a n s f e r r i n a , I s i d e r e m i a , i saturacin d e la t r a n s f e r r i n a .

Se e n t i e n d e p o r a n e m i a ferropnica a q u e l l a e n la q u e e x i s t e n p r u e b a s e v i d e n t e s d e dficit d e h i e r r o . La f e -
r r o p e n i a es la c a u s a ms f r e c u e n t e d e a n e m i a , sin e m b a r g o , n o t o d o s los p a c i e n t e s c o n f e r r o p e n i a l l e g a n a
d e s a r r o l l a r a n e m i a , considerndose q u e hasta el 2 0 % d e las m u j e r e s y el 5 0 % d e las e m b a r a z a d a s la p u e d e n
presentar.

4.1. Metabolismo del hierro ( M i R 0 6 07,249)(F g u ra6)

El c o n t e n i d o total del h i e r r o del o r g a n i s m o es d e unos 5 0 a 55 mg/kg d e peso en el varn y 3 5 a 4 0 mg/kg en la

m u j e r . El h i e r r o f o r m a parte d e la molcula d e h e m o g l o b i n a , m i o g l o b i n a y otros c o m p u e s t o s .

La prdida d i a r i a d e h i e r r o es d e a l r e d e d o r d e 1 m g , c o m o c o n s e c u e n c i a d e la descamacin d e las clulas del

e p i t e l i o gastrointestinal, g e n i t o u r i n a r i o y p i e l . En situaciones c o m o la menstruacin, el e m b a r a z o y la lactancia,
la prdida de h i e r r o se i n c r e m e n t a .

La ingesta d i a r i a d e h i e r r o en el a l i m e n t o es d e 10 a 3 0 m g , d e los q u e se absorben a p r o x i m a d a m e n t e 1 m g en

d u o d e n o , y e y u n o p r o x i m a l y y e y u n o m e d i o . La absorcin d e h i e r r o se i n c r e m e n t a en f o r m a hmica (MIR 0 0 - 0 1 ,
110) y p o r la accin del cido gstrico (MIR 01 -02, 11 7), cido ascrbico y c i t r a t o , y d i s m i n u y e p o r los fitatos y
cereales d e la dieta (MIR 0 3 - 0 4 , 1 59).

U n a vez q u e es a b s o r b i d o , el h i e r r o es t r a n s p o r t a d o en la sangre a travs d e la transferrina (MIR 0 6 - 0 7 , 2 4 8 ) en

f o r m a frrica (la absorcin se realiza en f o r m a ferrosa o r e d u c i d a ) .

La c a p a c i d a d l i g a d o r a del h i e r r o d e la transferrina es d e a p r o x i m a d a m e n t e el 3 3 % . Esto q u i e r e decir q u e una

de c a d a tres molculas d e transferrina transporta h i e r r o en u n m o m e n t o d e t e r m i n a d o . U n a mnima c a n t i d a d se
- MIR 08-09, 114
- MIR 06-07, 107, 1 1 1 , transporta en plasma p o r la accin d e la f e r r i t i n a , q u e presenta m u y b u e n a correlacin c o n los a l m a c e n e s d e
249 hierro del o r g a n i s m o .
- MIR 03-04, 159
-MIR 01-02, 117
-MIR 00-01, 110 A travs d e la sangre, el h i e r r o llega a los precursores e r i t r o i d e s , pasando p o s t e r i o r m e n t e a las m i t o c o n d r i a s para
- MIR 99-00, 18
unirse a la p r o t o p o r f i r i n a y f o r m a r el p i g m e n t o h e m o . El h i e r r o q u e n o se u t i l i z a para la hematopoyesis q u e d a en
- MIR 99-00F, 125
- MIR 97-98, 90, 97, 9! f o r m a d e depsito en los macrfagos en f o r m a d e f e r r i t i n a y h e m o s i d e r i n a .

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9
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin a

Depsitos (1.000 mg)

4.4. Diagnstico (Figura 7 y Tabla 4)

La a n e m i a ferropnica es u n a a n e m i a caractersticamente microctica

Hemosiderina
(disminucin d e V C M ) e h i p o c r o m a (disminucin d e H C M , C H C M ) .
Ingesta (10-30 mg/d)
Entre las alteraciones d e l a b o r a t o r i o se o b j e t i v a n : disminucin d e side-
r e m i a , i n c r e m e n t o d e la concentracin de transferrina del suero ( t a m -

bin d e n o m i n a d a c a p a c i d a d ligadora d e hierro) y disminucin d e la
saturacin d e transferrina, adems d e u n a disminucin de la f e r r i t i n a
srica y d e la H b A . 2

Macrfagos El descenso de la f e r r i t i n a srica es la p r i m e r a alteracin analtica q u e

Sangre /
aparece y el m e j o r parmetro a la hora d e detectar f e r r o p e n i a , despus
de la b i o p s i a d e mdula sea, q u e en raras ocasiones es necesaria para
el diagnstico (MIR 0 6 - 0 7 , 1 0 7 ; M I R 0 6 - 0 7 , 1 1 1 ; M I R 97- 9 8 , 9 0 ; MIR
97-98, 9 7 ) .

Puede haber descenso del nmero d e l e u c o c i t o s e i n c r e m e n t o d e p l a -

quetas (la f e r r o p e n i a es una causa h a b i t u a l d e t r o m b o c i t o s i s ) .
Duodeno

O t r o s parmetros q u e tambin se alteran en la f e r r o p e n i a s o n : proto-

p o r f i r i n a l i b r e del hemate, q u e se e n c u e n t r a i n c r e m e n t a d a c o m o c o n -
Mdula sea
secuencia d e u n exceso relativo d e p r o t o p o r f i r i n a al descender el h i e r r o
(hemoglobina)
y, el I D H , q u e se e n c u e n t r a i n c r e m e n t a d o (ndice d e distribucin d e
hemates, q u e es u n a m e d i d a d e la anisocitosis o variacin del tamao
Absorcin
de los hemates). El I D H se e n c u e n t r a i n c r e m e n t a d o en la f e r r o p e n i a ,
( 1 0 % = 1 mg/d)
a d i f e r e n c i a de la talasemia, d o n d e su v a l o r es n o r m a l . A u n q u e n o es
h a b i t u a l la necesidad d e realizar estudio d e mdula sea en la f e r r o p e -

Prdidas
nia, en caso de realizarse, se encontrara una disminucin o ausencia
Eliminacin (1 mg/d)
sanguneas d e los depsitos d e h i e r r o .
(piel, intestino...)
(1 mg/d)

Adems del diagnstico de f e r r o p e n i a , es necesaria la realizacin del

Figura 6. M e t a b o l i s m o d e l h i e r r o
diagnstico etiolgico, q u e , c o m o ya se ha c o m e n t a d o , suele ser la
prdida crnica d e sangre en aparato genital f e m e n i n o o t u b o digestivo
( c o m p l e t a r c o n p a n e n d o s c o p i a oral y c o l o n o s c o p i a ) .

4.2. Etiopatogenia
A n e m i a microctica (VCM < 80 fL)

I
Disminucin de aporte de hierro: dieta i n a d e c u a d a .
Ferritina srica
Disminucin de absorcin: a c l o r h i d r i a (MIR 99-00F, 1 2 5 ) , ciruga
gstrica, e n f e r m e d a d celaca. 1

Incremento de prdidas de hierro: gastrointestinal c o n sangrado Baja Normal o elevada

crnico (es la causa ms f r e c u e n t e en el varn). Menstruacin y {
prdidas ginecolgicas (es la causa h a b i t u a l en las mujeres). Ferropenia Sideremia + Transferrina

1
S:Not

4.3. Clnica
Disminuidas
T: N

Anemia de Hb A 2 yHbF
trastornos crnicos
Sndrome anmico general: astenia, i r r i t a b i l i d a d , p a l p i t a c i o n e s , m a -
reos, cefalea, disnea.
Consecuencias derivadas de N Aumentadas

J RECUERDA ' ferropenia: estomatitis an-

a \ \
En las anemias megaloblsti- guiar, glositis, ocena (atrofia MO Talasemia B
cas tambin se produce glo- crnica d e la mucosa nasal),
c o i l o n i q u i a o uas en c u - Sideroblastos Normal

chara, disfagia (sndrome d e Estudio DNA

P l u m m e r - V i n s o n , tambin l l a m a d o d e Patterson-Brown-Kelly, se-
A. sideroblstica Rasgo talasmico a
c u n d a r i o a la presencia d e m e m b r a n a s hipofarngeas y esofgicas),
neuralgias y parestesias, o c a s i o n a l m e n t e hipertensin intracraneal
benigna. Figura 7. A l g o r i t m o diagnstico d e las a n e m i a s microcticas

10
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 Hematologa

ANEMIA
ANEMIA RASGO RASGO
FERROPENIA TRASTORNOS
SIDEROBLSTICA TALASEMIA I TALASEMIA a
CRNICOS

Hemates
4 i i Noi Noi
(4,15-4,9 x 1 0 / m m )
6 3

Hemoglobina
(H 13-18mg/dl) i i i Noi No4-
(H 12-16 mg/dl)

Hierro srico (50-150 ug/dl) i i t N N

Ferritina (50-200 ug/l) i t t N N

Hierro e n m d u l a sea i t t t t

Transferrina (TIBC)
t i N N N
(250-370 ug/dl)

Saturacin t r a n s f e r r i n a ( 3 0 - 5 0 % ) i Noi t N N

Protoporfirina libre
t T N N N
eritrocitaria (30-50 ug/dl)

Hemoglobina A (2%) 2 i N i t N

IDH t N t N N

CHCM (33+3%) i N o i N o i N o i NoJ.

H C M (32+2 pg) i N o i N o i i 1

VCM Microcitosls Microcitosis Microcitosis

N o i N o t o i
(80-100 fL) i i i

Tabla 4. Diagnstico diferencial d e las anemias

El p r i m e r signo d e respuesta al h i e r r o suele ser u n i n c r e m e n t o del p o r -

4.5. Tratamiento
Administracin d e h i e r r o o r a l , 1 0 0 - 2 0 0 mg/da en f o r m a d e sal f e r r o -
sa (para f a c i l i t a r su absorcin) (MIR 9 7 - 9 8 , 9 8 ) . Esta administracin
d e h i e r r o d e b e m a n t e n e r s e hasta la normalizacin d e los depsitos
d e h i e r r o ( f e r r i t i n a srica e n t r e 2 0 y 2 0 0 pg/ml), q u e o c u r r e d e 3 a 6
meses despus d e c o r r e g i r la a n e m i a ( M I R 0 8 - 0 9 , 1 1 4 ) . El t r a t a m i e n t o
con algunos suplementos de hierro oral puede producir intolerancia
gstrica. En caso d e realizarse una c o l o n o s c o p i a para c o m p l e t a r el
diagnstico etiolgico, los s u p l e m e n t o s d e h i e r r o oral d e b e n suspen-
derse a p r o x i m a d a m e n t e 10 das antes d e la p r u e b a .
centaje d e r e t i c u l o c i t o s , a p r o x i m a d a m e n t e a los 10 das d e t r a t a m i e n -
t o . La normalizacin d e la h e m o g l o b i n a suele aparecer hacia los dos
meses.
En casos e x c e p c i o n a l e s , es p r e c i s o la administracin d e h i e r r o pa-
renteral, en forma de c o m p l e j o dextrano-hierro, a d m i n i s t r a d o intra-
m u s c u l a r o i n t r a v e n o s o . Son i n d i c a c i o n e s d e l t r a t a m i e n t o p a r e n t e -
r a l : la i n t o l e r a n c i a o r a l al h i e r r o , la a u s e n c i a d e absorcin o r a l , la
prdida d e l h i e r r o a v e l o c i d a d s u p e r i o r a la reposicin p o r va o r a l
o la e n f e r m e d a d i n f l a m a t o r i a i n t e s t i n a l o e n f e r m e d a d c e l a c a ( M I R
99-00, 18).

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 atologa

05.
ANEMIA DE ENFERMEDAD CRNICA
O POR MALA UTILIZACIN DEL HIERRO

r
Orientacin Aspectos esenciales
MIR
Es muy importante saber
Hiposideremia no es sinnimo de ferropenia. Tambin aparece en la anemia de trastornos crnicos.
distinguir este tipo de anemia
de la ferropnica. Hay que
revisar el tema anterior para pj") El parmetro bioqumico de ms ayuda para distinguir estas dos anemias es la ferritina. Estar baja en la
cualquier consulta. ferropnica y elevada en la de trastorno crnico.

pj] El estudio de mdula sea mediante microscopa ptica y tincin de Perls es ms exacto que la ferritina para
evaluar los depsitos de hierro, sin embargo, se trata de una prueba diagnstica cruenta por lo que su uso se
restringe a casos de difcil diagnstico.

Representa la segunda causa e n o r d e n d e f r e c u e n c i a d e a n e m i a , tras la f e r r o p e n i a .

G e n e r a l m e n t e es u n a a n e m i a normoctica y normocrmica, p e r o en ocasiones p u e d e ser microctica e h i p o c r o -

ma, establecindose entonces la necesidad d e l diagnstico d i f e r e n c i a l c o n la a n e m i a ferropnica.

5.1. Patogenia

U n o d e los m e c a n i s m o s p o r los q u e se p r o d u c e a n e m i a e n las enfermedades crnicas consiste en una d i s m i n u -

cin d e la utilizacin del h i e r r o d e los macrfagos d e depsito, q u e n o pasa al plasma ni a los precursores d e la
serie roja, ocasionndose c o m o c o n s e c u e n c i a una disminucin del h i e r r o plasmtico ( h i p o s i d e r e m i a ) y u n a falta
de utilizacin d e l h i e r r o p o r los precursores e r i t r o i d e s .

Este efecto parece m e d i a d o f u n d a m e n t a l m e n t e p o r la h e p c i d i n a , u n reactante d e sntesis heptica q u e tambin

d i s m i n u y e la absorcin intestinal d e h i e r r o (MIR 0 6 - 0 7 , 11 7).

O t r o s m e c a n i s m o s c o m p l e m e n t a r i o s a la a n e m i a e n dichas e n f e r m e d a d e s sera una disminucin d e la v i d a

m e d i a d e l hemate y una i n a d e c u a d a respuesta d e la mdula sea, c o m o c o n s e c u e n c i a d e u n a disminucin d e
la eritropoyesis p o r la accin d e sustancias p r o d u c i d a s en situaciones d e enfermedades crnicas, tales c o m o el
interfern y el factor de necrosis t u m o r a l .

5.2. Diagnstico (MIRO7 08,HO)

A l igual q u e en la f e r r o p e n i a , en la a n e m i a de e n f e r m e d a d crnica existe h i p o s i d e r e m i a .

A d i f e r e n c i a d e la situacin d e f e r r o p e n i a , existe una disminucin d e la concentracin d e transferrina y u n a

(JJ Preguntas saturacin de transferrina q u e p u e d e ser n o r m a l o d i s m i n u i d a .

- MIR 07-08, 110

MIR 06-07, 110, Si se hiciera u n e s t u d i o d e mdula sea, se encontrara u n i n c r e m e n t o d e l h i e r r o d e depsito.
-MIR 05-06, 109
- MIR 02-03, 70
Esto tambin p u e d e ponerse d e m a n i f i e s t o m e d i a n t e la determinacin d e f e r r i t i n a srica, q u e se e n c u e n t r a i n c r e -
- MIR 99-00, 24
MIR 99-00F, 132 m e n t a d a , a d i f e r e n c i a d e la f e r r o p e n i a (MIR 0 6 - 0 7 , 1 1 0 ; M I R 02-03, 7 0 ) .

12
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 Hematologa

Cmo estudiar a u n paciente f e r m e d a d crnica y d i s m i n u i d o en la ferropenia) (MIR 0 5 - 0 6 , 1 0 9 ; M I R

99-00, 2 4 ; M I R 99-00F, 1 3 2 ) .
con anemia microctica hipocrmica?

FERROPENIA ENFERMEDAD CRNICA

Hay q u e tener en c u e n t a q u e las dos causas ms frecuentes d e d i c h o VCM i N o l

t i p o d e a n e m i a s o n , en p r i m e r lugar, la f e r r o p e n i a y, en s e g u n d o lugar,
la a n e m i a d e e n f e r m e d a d crnica. Sideremia i i

C. transferrina t N o l
Entre los parmetros del p r o p i o h e m o g r a m a , una elevacin del I D H es
sugestiva d e f e r r o p e n i a . Saturacin i 4- ( p u e d e ser N)

Ferritina srica i t
A continuacin se deberan s o l i c i t a r p r u e b a s d e l a b o r a t o r i o tales
c o m o s i d e r e m i a , t r a n s f e r r i n a y f e r r i t i n a . La disminucin d e h i e r r o s-
Tabla 5. Ferropenia y e n f e r m e d a d d e trastornos crnicos
r i c o n o sirve, c o m o se a c a b a d e ver, para d i f e r e n c i a r a m b o s p r o c e s o s .
Una transferrina elevada y una ferritina d i s m i n u i d a sugieren ferrope-
nia. U n a t r a n s f e r r i n a n o a u m e n t a d a y u n a f e r r i t i n a srica i n c r e m e n t a -
da s u g i e r e n a n e m i a d e e n f e r m e d a d crnica (Tabla 5).

5.3. Tratamiento
Q RECUERDA
4 S i d e r e m i a y saturacin d e t r a n s f e r r i n a ( i g u a l q u e f e r r o p e n i a ) .
4- C o n c e n t r a c i n d e t r a n s f e r r i n a (a d i f e r e n c i a d e f e r r o p e n i a ) . D e b e ser el d e la e n f e r m e d a d asociada (procesos i n f l a m a t o r i o s , i n f e c -
t Ferritina srica (a d i f e r e n c i a d e f e r r o p e n i a ) . ciones crnicas, procesos t u m o r a l e s ) .

A pesar d e la h i p o s i d e r e m i a , en esta e n f e r m e d a d n o d e b e administrarse

En ltimo caso, el e s t u d i o d e la mdula sea servira para d i f e r e n c i a r hierro, ya q u e el p r o b l e m a n o reside en la ausencia d e h i e r r o , sino en
a m b o s procesos (hierro d e depsito i n c r e m e n t a d o en la a n e m i a d e e n - una m a l a utilizacin del m i s m o .

Casos clnicos representativos

Paciente de 35 aos, diagnosticado de una artritis reumatoide de 8 aos de evolu- 2) Cuantificar la protoporfirina libre intraeritrocitaria.
cin, ya tratada con AINE por va oral. Presenta una anemia hipocrmica con niveles 3) Estudiar por microscopa ptica los depsitos de hierro de la mdula sea.
de ferritina srica normales. Se quiere descartar una carencia de hierro. Cul sera 4) Medir niveles de G6P dehidrogenasa en hemates.
la prueba diagnstica definitiva? 5) Estudiar el frotis de sangre perifrica.

1) Realizar un estudio ferrocintico. MIR 99-00F, 132; RC: 3

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 \X3 H e m a t o l
9

06.
ANEMIAS MEGALOBLSTICAS

r
Orientacin Aspectos esenciales
MIR k.

p~[ La c a u s a ms f r e c u e n t e d e m a c r o c i t o s i s , sin a n e m i a a s o c i a d a , es e l a l c o h o l i s m o .
Se debe conocer
especialmente bien este tipo p2~) El dficit d e cido flico es ms f r e c u e n t e q u e e l d e v i t a m i n a B ,. 1

de anemias, sobre todo por

dficit de B , que puede
pj") U n a gastrectoma d i f i c u l t a la absorcin d e B , p o r la falta d e f a c t o r intrnseco, p e r o tambin la d e h i e r r o , p o r
12

preguntarse en relacin con

12

otras asignaturas (por ejemplo, la a u s e n c i a d e c i d o clorhdrico.

por sus manifestaciones
neurolgicas). PJTJ Las a n e m i a s megaloblsticas son h i p o r r e g e n e r a t i v a s (descenso d e los r e t i c u l o c i t o s ) .

p5~| H e m o g r a m a : A u m e n t o d e l V C M . P u e d e n c o e x i s t i r otras c i t o p e n i a s .

pfr] T a n t o e l dficit d e B 12 c o m o e l d e cido flico a u m e n t a n la homocistena e n p l a s m a ; e n c a m b i o , slo e l

dficit d e B 12 a u m e n t a e l c i d o metilmalnico.

p7"| A l tratar u n a a n e m i a p o r dficit d e B , es a c o n s e j a b l e aadir c i d o flico al t r a t a m i e n t o .

|2

pJTj A n t e u n a a n e m i a c o n s o s p e c h a d e megaloblstica p e r o c o n r e t i c u l o c i t o s i n c r e m e n t a d o s h a y q u e d e s c a r t a r
q u e se h a y a i n i c i a d o t r a t a m i e n t o .

6.1. Concepto y caracteres generales

Las a n e m i a s megaloblsticas, causadas p o r d e f i c i e n c i a d e f o l a t o o v i t a m i n a B , t i e n e n e n c o m n una alteracin

12

en la sntesis d e l A D N , y a q u e t a n t o el f o l a t o c o m o la v i t a m i n a B 12 p a r t i c i p a n e n u n a reaccin necesaria para la

sntesis d e d i c h o A D N , q u e consiste e n la formacin de t i m i d i l a t o a p a r t i r d e u r i d i l a t o . La transfusin d e c o n c e n -
trados d e hemates n o est i n d i c a d a e n este t i p o d e anemias.

Etiopatogenia

A causa d e la disminucin d e v e l o c i d a d d e sntesis d e A D N , se p r o d u c e u n a multiplicacin c e l u l a r lenta persis-

t i e n d o u n d e s a r r o l l o citoplasmtico n o r m a l , y esta alteracin p r o v o c a los c a m b i o s morfolgicos caractersticos
de las a n e m i a s megaloblsticas, consistentes e n u n gran tamao d e los precursores d e las clulas sanguneas
en la mdula sea y en la sangre perifrica (MIR 98-99F, 1 2 8 ) . Los p r o g e n i t o r e s eritroides megaloblsticos t i e n -
d e n a destruirse e n la mdula sea. D e ah q u e la c e l u l a r i d a d m e d u l a r est a u m e n t a d a p e r o la produccin d e
e r i t r o c i t o s se e n c u e n t r e d i s m i n u i d a , este t r a s t o r n o se d e n o m i n a e r i t r o p o y e s i s i n e f i c a z . C o m o el trastorno afecta
tambin a otras series hematolgicas, es f r e c u e n t e la p a n c i t o p e n i a . H a y q u e tener e n c u e n t a q u e , adems de la
a n e m i a megaloblstica, otros trastornos, c o m o los sndromes mielodisplsicos (MIR 0 9 - 1 0 , 1 0 9 ) , la aplasia o el
GD Preguntas
h i p o t i r o i d i s m o , p u e d e n o c a s i o n a r a n e m i a macroctica.

- M I R 09-10, 1 0 9
M I R 07-08, 1 0 8
M I R 06-07, 108, 1 0 9
M I R 05-06, 1 1 0
Hallazgos en sangre perifrica y mdula sea
M I R 04-05, 1 0 9
M I R 01-02, 1 1 6
M I R 00-01, 1 1 2
M I R oo-oi F, 109,111 Sangre perifrica (SP)
M I R 99-00, 2 5
-MIR99-00F, 1 3 1 En la extensin d e SP: se v i s u a l i z a n hemates d e gran tamao ( m a c r o o v a l o c i t o s , c o n u n a u m e n t o d e V C M
- M I R 98-99, 1 1 7
-MIR98-99F, 126,128 y tambin d e l H C M ) , neutrfilos h i p e r s e g m e n t a d o s ( M I R 9 8 - 9 9 , 1 1 7) q u e se n o r m o s e g m e n t a n c o n el trata-

14
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 * T 1

Hematologa s

m i e n t o (Figura 8). Los r e t i c u l o c i t o s n o se e n c u e n t r a n a u m e n t a d o s en l a m i n a es sintetizada en el hgado. La t r a n s c o b a l a m i n a I (sintetizada en

el m o m e n t o del diagnstico (MIR 07-08, 1 0 8 ; M I R 06-07, 1 0 8 ; MIR los neutrfilos) transporta la m a y o r parte d e la v i t a m i n a B,, c i r c u l a n t e
04-05, 109) pero s tras instaurar t r a t a m i e n t o en la fase d e r e c u p e r a - c o m o c o n s e c u e n c i a d e su m a y o r v i d a m e d i a .
cin.
En la b i o q u m i c a srica: se o b s e r v a e l e v a c i n d e L D H srica, al
i g u a l q u e e n las h e m o l i s i s , c o m o c o n s e c u e n c i a d e la destruccin Etiologa
d e las clulas hematopoyticas e n la mdula sea ( e r i t r o p o y e s i s
ineficaz).
Disminucin de la ingesta: dietas vegetarianas estrictas.
Disminucin de la absorcin.
.o - Deficiencia d e f a c t o r intrnseco: gastrectoma (MIR 98-99F,
O " C
1 2 6 ) , a n e m i a p e r n i c i o s a (causa ms f r e c u e n t e d e malabsorcin
o de vitamina B |2 [MIR 0 6 - 0 7 , 1 0 9 ] d e la q u e se hablar p o s t e -

o ' riormente).
- Alteracin intestinal, sobre t o d o del leon t e r m i n a l : esprue t r o p i -

O o
c a l , e n f e r m e d a d celaca, enteritis r e g i o n a l , reseccin intestinal,
neoplasias y procesos g r a n u l o m a t o s o s , e n f e r m e d a d d e W h i p p l e :
9 infeccin p o r Tropheryma whippelii.

Oo <
- Bacterias y parsitos q u e c o n s u m e n c o b a l a m i n a (sndrome del

p v f * ^Oa "asa c i e g a " : s o b r e c r e c i m i e n t o b a c t e r i a n o , infestacin p o r Diphy-

llobothrium batum: c e s t o d o q u e se e n c u e n t r a en el pescado).
D e f i c i e n c i a d e receptores leales para factor intrnseco (sndro-
m e d e I m e r s l u n d Crsbeck).
I n s u f i c i e n c i a pancretica e x o c r i n a : dficit o inactivacin d e pro-
teasas pancreticas.
Figura 8. A n e m i a megaloblstica: m a c r o o v a l o c i t o s
y neutrfilos h i p e r s e g m e n t a d o s - Frmacos (biguanidas, a n t i - H , c o l c h i c i n a , n e o m i c i n a , cido p-
2

aminosaliclico, a n t i c o n c e p t i v o s , a l c o h o l , c o l e s t i r a m i n a ) .

Mdula sea Alteracin en la utilizacin: inactivacin de la v i t a m i n a B |2 de a l -

macn m e d i a n t e el xido nitroso d e la anestesia.
Adems d e u n c r e c i m i e n t o en el tamao d e los precursores hemato-
poyticos (maduracin megaloblstica), se p r o d u c e u n a u m e n t o d e la
poblacin mielopoytica y hematopoytica, a c o n s e c u e n c i a del retar- Clnica
d o en la divisin c e l u l a r .

Adems d e las citadas alteraciones hematolgicas, q u e afectan n o so-

l a m e n t e a la serie roja, sino tambin al resto d e las series h e m a t o p o -

6.2. Anemia por deficiencia yticas, se o b j e t i v a n los siguientes trastornos: alteraciones digestivas
(glositis atrfica d e H u n t e r y malabsorcin p o r afectacin d e la m u c o s a
de vitamina B 12 intestinal), alteraciones neurolgicas q u e son m o t i v a d a s p o r alteracin
en la mielinizacin, ya q u e la v i t a m i n a B ]2 p a r t i c i p a en la formacin
d e una sustancia i m p r e s c i n d i b l e para la formacin d e m i e l i n a (la s-
Metabolismo a d e n o s i l m e t i o n i n a ) . Las alteraciones neurolgicas ms frecuentes son
las polineuropatas.

La v i t a m i n a B , tambin d e n o m i n a d a c o b a l a m i n a p o r presentar c o b a l -
n La alteracin ms caracterstica es la d e n o m i n a d a degeneracin c o m -
to en su molcula, aparece en a l i m e n t o s d e o r i g e n a n i m a l . b i n a d a subaguda m e d u l a r , en d o n d e se p r o d u c e n alteraciones en los
c o r d o n e s laterales y posteriores d e la mdula e s p i n a l , manifestadas p o r
Los a l m a c e n e s d e v i t a m i n a B 12 se sitan f u n d a m e n t a l m e n t e en el hga- alteracin d e la s e n s i b i l i d a d v i b r a t o r i a y p r o p i o c e p t i v a .
d o , y su n i v e l es t a n e l e v a d o q u e la d e f i c i e n c i a tarda aos en p r o d u -
cirse. En fases avanzadas, se p u e d e ocasionar d e m e n c i a (descartar s i e m p r e la
d e f i c i e n c i a d e c o b a l a m i n a en personas c o n d e m e n c i a , ya q u e , tratadas
M e d i a n t e la a c c i n d e l c i d o clorhdrico y la p e p s i n a , se p r o d u c e p r e c o z m e n t e , p u e d e n mejorar, al igual q u e en la d e m e n c i a provocada
u n a liberacin d e la c o b a l a m i n a d e las protenas a l i m e n t i c i a s . A c o n - por h i p o t i r o i d i s m o ) .
tinuacin, la v i t a m i n a B l2 se u n e al f a c t o r intrnseco ( e l a b o r a d o p o r
las clulas parietales gstricas), q u e t r a n s p o r t a la v i t a m i n a B l2 a lo C u a n d o hay d e f i c i e n c i a d e c o b a l a m i n a , la mdula sea y el sistema
l a r g o d e t o d o el i n t e s t i n o d e l g a d o hasta el leon t e r m i n a l , d o n d e , a n e r v i o s o c o m p i t e n entre s para a p r o v e c h a r la escasa v i t a m i n a .
p a r t i r d e r e c e p t o r e s especficos, se p r o d u c e la absorcin d e la v i t a -
mina B 12 h a c i a el p l a s m a . Por e l l o , caractersticamente, las a l t e r a c i o n e s neurolgicas n o s i e m -
p r e se p r e s e n t a n c o n a l t e r a c i o n e s hematolgicas ( M I R 0 1 - 0 2 , 1 1 6 ;
En la sangre, la v i t a m i n a B 12 est u n i d a a la t r a n s c o b a l a m i n a . La trans- M I R 00-01 F, 1 0 9 ) , e i n c l u s o los t r a s t o r n o s neurolgicos ms g r a v e s
c o b a l a m i n a II es la p r i n c i p a l protena d e transporte d e la v i t a m i n a a b - se s u e l e n v e r en p a c i e n t e s c o n a n e m i a s p o c o i m p o r t a n t e s ( M I R 9 9 -
s o r b i d a de novo, p e r o presenta u n a corta v i d a m e d i a . D i c h a transcoba- 00, 25).

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Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin a

Diagnstico ( T a b l a s 6 y 7)
1 0 9 ) . El d e f e c t o f u n d a m e n t a l es u n a a t r o f i a c r n i c a d e la m u c o s a
gstrica oxntica (clulas p a r i e t a l e s ) , d e o r i g e n a u t o i n m u n i t a r i o q u e
c o n d u c e a u n a a u s e n c i a d e secrecin d e f a c t o r intrnseco y H C l .
La f o r m a ms sencilla consiste en d e t e r m i n a r la concentracin srica d e Puesto q u e la c o b a l a m i n a slo se a b s o r b e u n i d a al f a c t o r intrnseco
v i t a m i n a B , (aunque no siempre est d i s m i n u i d a ) (MIR 0 0 - 0 1 , 112). Se
12 (Fl) e n el leon, r e p r o d u c e u n a malabsorcin d e v i t a m i n a B 12 dando
puede observar tambin u n i n c r e m e n t o en la eliminacin urinaria d e lugar al dficit d e B .
|2

cido metilmalnico (que n o se o b j e t i v a en la deficiencia d e folato) (MIR

00-01 F, 111), al igual q u e i n c r e m e n t o d e los niveles sricos de homocis-
tena y cido metilmalnico (MIR 05-06, 1 1 0 ; M I R 99-00F, 131). Distribucin

COBALAMINA FOLATO DIAGNSTICO TEST

(PG/ML) (NG/ML) PROBABLE DE METABOLITOS Suele aparecer en mayores 6 0 aos a u n q u e e x i s t e u n a v a r i a n t e
e n t r e los 1 0 - 2 0 a o s ( a n e m i a p e r n i c i o s a j u v e n i l ) . Se o b s e r v a en
I m p r o b a b l e dficit d e
>300 >4 No
cido flico o B 12
razas d e l n o r t e d e E u r o p a y a f r o a m e r i c a n o s . P r e s e n t a a g r u p a c i n
familiar.
C o m p a t i b l e c o n dficit
<200 >4 No
deB 1 2

200-300 >4 Descartar dficit d e B 12 S Etiopatogenia

C o m p a t i b l e c o n dficit
>300 <2 No
d e cido flico
Se trata d e una destruccin a u t o i n m u n i t a r i a d e las clulas parietales
C o m p a t i b l e c o n dficit
gstricas, objetivndose en el suero del 9 0 % d e los pacientes a n t i c u e r -
combinado de B 12 y cido
<200 <2 S
flico o dficit d e cido pos IgG c o n t r a clulas parietales y A c c o n t r a el Fl (ms especficos) en
flico aislado un 6 0 % . Por e l l o se asocia a otros trastornos a u t o i n m u n i t a r i o s , sobre
todo, tiroideos.
C o m p a t i b l e c o n dficit
d e cido flico o a n e m i a
>300 2-4 S
n o relacionada c o n dficit La a n e m i a p e r n i c i o s a es u n proceso p r e m a l i g n o , p o r lo q u e es n e c e -
de vitaminas sario el s e g u i m i e n t o del p a c i e n t e para el diagnstico p r e c o z d e cncer

Tabla 6. Aproximacin diagnstica al dficit d e B 12 y cido flico gstrico.

CIDO METILMALNICO HOMOCISTEINA

Clnica
DIAGNSTICO
(R.N 7 0 - 2 7 0 NM) T O T A L (R.N 5-14 M L )

Se c o n f i r m a el dficit
Su clnica es s u p e r p o n i b l e a la descrita en la del dficit d e B . La ane-
Incrementado Incrementada d e B , el d e cido f o l l e o
|2
12

es an p o s i b l e mia tiene un c o m i e n z o insidioso que empeora lentamente.

Probable dficit
Como consecuencia d e la a c l o r h i d r i a ( M I R 06-07, 108) puede
d e cido flico < 5 %
Normal Incrementada p r o d u c i r s e u n a d i s m i n u c i n d e la a b s o r c i n d e l h i e r r o d e los a l i -
p u e d e t e n e r dficit
deB 1 2 mentos.

Se e x c l u y e el dficit
Normal Normal
deB
Diagnstico
1 2

Tabla 7. Test d e m e t a b o l l t o s

El m i s m o q u e para la d e f i c i e n c i a d e c o b a l a m i n a (descrito en el apar-

Tratamiento t a d o anterior).
Determinacin d e a n t i c u e r p o s anti-clula parietal gstrica y a n t i -
factor intrnseco.
T r a t a m i e n t o d e la causa subyacente. Prueba de S c h i l l i n g en la q u e se observa absorcin de B ]2 al aadir
Administracin d e v i t a m i n a B |2 ( i n t r a m u s c u l a r ) . Se p r o d u c e u n a Fl. D i c h a p r u e b a consta d e varias partes (Figura 9).
respuesta r e t i c u l o c i t a r i a rpida al c u a r t o o q u i n t o da c o n n o r m a -
lizacin de los parmetros en 1-1,5 meses. Es a c o n s e j a b l e la a d -
ministracin d e cido flico, ya q u e la d e f i c i e n c i a d e c o b a l a m i n a Tratamiento
o c a s i o n a a su v e z u n dficit i n t r a c e l u l a r de f o l a t o .

Administracin d e v i t a m i n a B 12 parenteral q u e d e b e mantenerse de p o r

vida.

6.3. Anemia perniciosa

Estos pacientes estn predispuestos a presentar plipos gstricos c o n
una i n c i d e n c i a d e a d e n o c a r c i n o m a gstrico d e casi el d o b l e d e un s u -
La a n e m i a perniciosa (o e n f e r m e d a d de Addison-Biermer) es la j e t o sano, p o r lo q u e es necesario el s e g u i m i e n t o endoscpico para u n
c a u s a ms f r e c u e n t e d e malabsorcin d e v i t a m i n a B 12 (MIR 06-07, diagnstico p r e c o z .

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A u m e n t o de consumo: e m b a r a z o , i n f a n -
cia, h e m o p o y e s i s hiperactiva, hipertiroi-
dismo.
^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^
Activacin bloqueada de folatos: a n t a g o -
Administracin B marcada por radioistopo (v.o.)
nistas i n h i b i d o r e s d e la f o l a t o reductasa:
12

J
metotrexato, trimetoprim, hidantonas,
barbitricos, t r i a m t e r e n o .
Eliminacin urinaria Incremento de prdidas: la enteropata
pierde-protenas, hemodilisis, h e p a t o p a -
ta crnica.
>7% < 5%

Administracin B12 oral

Clnica de la deficiencia
Dficit aporte
+ de f o l a t o
Factor intrnseco

Eliminacin urinaria
La m i s m a q u e la d e f i c i e n c i a d e c o b a l a m i -
n a , sin t r a s t o r n o s neurolgicos, ya q u e el
c i d o flico n o es n e c e s a r i o para la sntesis
>7% <5%
de mielina.

Anemia perniciosa Se. bacteriano: Eliminacin urinaria > 7 %

tras administracin B12 + Antibitico
Diagnstico
Insuf. pancretica: Elimancin urinaria > 7 %
tras administracin B12 + Lipasa colipasa

Disminucin d e f o l a t o srico (< 4 ng/ml).

Alteracin del leon: Hay persistencia de eliminacin
urinaria < 5 % Disminucin folato intraeritrocitario
(< 1 0 0 n g / m l ) .
Figura 9. Test d e Schilling
Las c o n c e n t r a c i o n e s sricas de f o l a t o p u e -
d e n reflejar alteraciones recientes en el a p o r -

6.4. Anemia por deficiencia de folato te, sin e m b a r g o , la concentracin d e f o l a t o en los e r i t r o c i t o s n o est
s o m e t i d a a esas f l u c t u a c i o n e s y es u n ndice ms f i d e d i g n o d e los d e -
psitos d e f o l a t o q u e el f o l a t o srico.
Es la causa ms frecuente d e a n e m i a megaloblstica.

Tratamiento
M e t a b o l i s m o del f o l a t o

Administracin d e cido flico (v.o.) 1 mg/24 h cambindose a cido

El cido flico, tambin d e n o m i n a d o p t e r o i l monoglutmico, es u n a folnico p o r va parenteral si n o existe respuesta.
f o r m a i n a c t i v a q u e precisa activarse p o r la accin d e las f o l a t o reduc-
tasas del o r g a n i s m o , para transformarse en la f o r m a activa, tambin Si se trata d e una a n e m i a p o r alteracin en las f o l a t o reductasas, debe
d e n o m i n a d a cido tetrahidroflico o cido folnico. administrarse cido folnico (que es la f o r m a activa) p o r va oral o p a -
renteral (1 mg/24 h).
El cido flico a p a r e c e n o s o l a m e n t e en p r o d u c t o s crnicos, sino t a m -
bin en verduras, legumbres, levaduras y frutos secos. Se aconseja a d m i n i s t r a r cido flico a los pacientes c o n procesos he-
molticos crnicos, ya q u e el i n c r e m e n t o d e la h e m o p o y e s i s ocasiona
Se absorbe f u n d a m e n t a l m e n t e en el h i p e r c o n s u m o d e cido flico y p u e d e ocasionarse u n a d e f i c i e n c i a d e
Q RECUERDA y e y u n o y se a l m a c e n a en el hgado d i c h o cido (crisis megaloblstica).
La vitamina B se absorbe
(las reservas d e f o l a t o hepticas son
en leon.
tiles s o l a m e n t e para tres o c u a t r o
meses, a d i f e r e n c i a d e las d e v i t a -
m i n a E , q u e p u e d e n tardar hasta tres a seis aos en agotarse).
12 6.5. Cmo se estudiara a un paciente
con anemia macroctica? ( F i g u r a 10)
Etiologa de la deficiencia de f o l a t o

En p r i m e r lugar, hay q u e t e n e r e n c u e n t a q u e , adems d e la a n e m i a

Disminucin de aporte: desnutricin, e t i l i s m o . megaloblstica, o t r o s t r a s t o r n o s , c o m o los sndromes mielodisplsi-
Disminucin de absorcin: enteropatas y frmacos ( a n t i c o n v u l s i - cos, la a p l a s i a o el h i p o t i r o i d i s m o , p u e d e n o c a s i o n a r a n e m i a m a c r o -
vos y a n t i c o n c e p t i v o s ) . ctica.

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Es e s e n c i a l el e s t u d i o d e la extensin d e sangre perifrica, e n b u s c a d e z a r u n a s p i r a d o d e m d u l a sea si n o e x i s t e r e s p u e s t a e n 1 0 das tras

h a l l a z g o s sugestivos d e a n e m i a megaloblstica, c o m o la h i p e r s e g m e n - iniciar tratamiento adecuado c o n el f i n d e o b t e n e r el diagnstico
tacin d e los neutrfilos o los m a c r o o v a l o c i t o s . definitivo.

D e b e n s o l i c i t a r s e n i v e l e s sricos d e v i t a m i n a E> , c i d o f l i c o , c i d o
12 Una v e z c o n f i r m a d a la c a r e n c i a d e c o b a l a m i n a , la p a t o g e n i a puede
m e t i l m a l n i c o y h o m o c i s t e n a . En ltima i n s t a n c i a , se p u e d e reali- aclararse m e d i a n t e el test d e S c h i l l i n e .

VCM>98fL

Vitamina B, , cido flico, metabolitos

2

Frotis de SP si procede (vanse Tablas 6 y 7),

hormonas tiroideas

Rasgos displsicos Pancitopenia Hipersegmentacin B, !2 Test de metabolitos + TSH T , T 3

de neutrfilos cido flico I (si se precisa) T4 4-
> 5 segmentos

Mielodisplasia Aplasia medular Anemia megaloblstica Hipotiroidismo

Si se sospecha mielodisplasia, aplasia o etiologa no aclarada, realizar biopsia y aspirado de mdula sea

Figura 10. P r o c e d i m i e n t o g e n e r a l para el e s t u d i o d e la a n e m i a macroctica

Casos clnicos representativos

H o m b r e de 27 aos, con antecedentes de enfermedad de Crohn y reseccin de 1) Anemia de probable origen inflamatorio. Transfundir concentrado de hemates.
leon terminal hace 3 aos, presenta intensa astenia y palidez cutaneomucosa. 2) Anemia megaloblstica por dficit de vitamina B . Iniciar vitamina B parenteral
12 12

En la bioqumica destaca L D H 2.730 Ul/I y b i l i r r u b i n a 1,7 mg/dl. En el hemogra- y cido flico oral.
ma muestra 2,9 x 109 leucocitos/l con recuento diferencial n o r m a l , hemoglobina 3) Anemia hemoltica. Iniciar corticoides.
7,5 g/dl, hematocrito 2 2 % , V C M 135 fL y 105 x 109 plaquetas/l. El recuento de 4) Sndrome mielodisplsico. Transfundir concentrados d e hemates.
reticulocitos es 1 % y en el frotis de sangre perifrica se observan abundantes 5) Anemia megaloblstica por dficit de cido flico. Iniciar cido flico oral.
neutrfilos hipersegmentados. jCul sera su j u i c i o diagnostico ms probable y su
a c t i t u d teraputica inicial? MIR 07-08, 108; RC: 2

18
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 Hematologa

07.
ANEMIAS HEMOLITICAS

r
Orientacin Aspectos esenciales
MIR
El grupo de anemias Q~J La h e m o l i s i s a c o r t a la v i d a m e d i a d e l hemate. La respuesta m e d u l a r es u n a u m e n t o d e la p r o d u c c i n d e estas
ms preguntado son las clulas ( a n e m i a s r e g e n e r a t i v a s , c o n a u m e n t o d e los r e t i c u l o c i t o s ) .
hemolticas. Es conveniente
estudiar muy bien las pj] Las a n e m i a s hemolticas s u e l e n ser normocticas, c o n a u m e n t o d e la L D H y d e la b i l i r r u b i n a i n d i r e c t a .
preguntas de aos anteriores
y comprender el porqu pj] La h e m o l i s i s i n t r a v a s c u l a r g r a v e p r o d u c e h e m o g l o b i n u r i a y h e m o s i d e r i n u r i a .
de cada respuesta. Es muy
importante que se conozcan
rj~] En n u e s t r o m e d i o , es m u c h o ms f r e c u e n t e la t a l a s e m i a p q u e la a .
las caractersticas bioqumicas
de estas anemias.
jjf) T a n t o la f e r r o p e n i a c o m o el rasgo talasmico t i e n e n el V C M d i s m i n u i d o , p e r o se d i s t i n g u e n e n la C H C M
( n o r m a l e n rasgo talasmico, d i s m i n u i d a e n la f e r r o p e n i a ) .

pjfj Los a n t i c u e r p o s fros s u e l e n ser I g M ; los c a l i e n t e s , I g G .

p7"| La h e m o g l o b i n u r i a paroxstica n o c t u r n a ( H P N ) p r o d u c e h e m o l i s i s , p a n c i t o p e n i a y t r o m b o s i s . Se d i a g n o s t i c a
c o n citometra d e f l u j o (dficit d e C D 5 5 y C D 5 9 ) .

7.1. Generalidades

Se d e n o m i n a h e m o l i s i s a la destruccin d e hemates. Si la destruccin d e hemates es superior a la v e l o c i d a d d e

regeneracin m e d u l a r , s o b r e v i e n e la a n e m i a .

Clasificacin

Segn q u e la causa d e la a n e m i a hemoltica c o r r e s p o n d a a u n d e f e c t o p r o p i o del hemate o a u n a accin externa

al m i s m o , las a n e m i a s se c l a s i f i c a n en anemias hemolticas d e causa intracorpuscular o extracorpuscular. Las
h e m o l i s i s hereditarias son ntracorpusculares y las a d q u i r i d a s e x t r a c o r p u s c u l a r e s , e x c e p t o la h e m o g l o b i n u r i a
paroxstica n o c t u r n a .

RECUERDA
A n e m i a hemoltica h e r e d i t a r i a : i n t r a c o r p u s c u l a r . A n e m i a hemoltica a d q u i r i d a : e x t r a c o r p u s c u l a r .

En v i r t u d del lugar d o n d e o c u r r e f u n d a m e n t a l m e n t e la h e m o l i s i s , denominndose entonces h e m o l i s i s intravas-

cular a a q u e l l a d o n d e la destruccin d e hemates o c u r r e f u n d a m e n t a l m e n t e en el aparato c i r c u l a t o r i o y h e m o l i -
(T) Preguntas
sis extravascular a la q u e t i e n e lugar p r e d o m i n a n t e m e n t e en el b a z o .

MIR 09-10, 103, 104

MIR 08-09, 116
MIR 07-08, 109 Etiopatogenia
MIR 06-07, 109
MIR 05-06, 127
MIR 04-05, 112
MIR 03-04, 63, 68
MIR 01-02, 114, 144
C o m o consecuencia de la destruccin de hemates, se p r o d u c e u n incremento de L D H srica y de b i l i r r u b i n a i n d i -
MIR 00-01F, 113, 118 recta en el suero (MIR 06-07, 109). A causa del c o m p o n e n t e hemoltico intravascular, la liberacin d e h e m o g l o b i n a
MIR99-00F, 126
desde el interior del hemate p r o d u c e una disminucin de una protena srica d e n o m i n a d a haptoglobina, q u e es
MIR 98-99, 119
MIR 97-98, 92, 95, 238 la protena a la q u e se u n e la h e m o g l o b i n a l i b e r a d a , producindose u n a disminucin d e la h a p t o g l o b i n a

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Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin a

l i b r e . El p i g m e n t o h e m o d e la h e m o g l o b i n a p u e d e unirse tambin a Esferocitosis hereditaria o e n f e r m e d a d d e Minkowski-Chauffard

otra protena t r a n s p o r t a d o r a d e n o m i n a d a h e m o p e x i n a . Si la h e m o l i s i s
intravascular es grave, se p r o d u c e u n a g o t a m i e n t o d e la h a p t o g l o b i n a
libre, c o n l o q u e q u e d a h e m o g l o b i n a suelta en el plasma, q u e al llegar
al glomrulo renal, p u e d e filtrarse en el m i s m o y aparecer en la o r i n a .
Por d i c h o m o t i v o , la presencia d e h e m o g l o b i n u r i a se t r a d u c e s i e m p r e
en una h e m o l i s i s d e p r e d o m i n i o intravascular, y adems, d e caracters-
ticas graves. Lo q u e n o se e n c u e n t r a en la o r i n a es b i l i r r u b i n a i n d i r e c t a ,
ya q u e esta n o p u e d e filtrarse en el rion. C o m o compensacin a la
destruccin de hemates, se p r o d u c e una respuesta m e d u l a r , q u e se
t r a d u c e en u n i n c r e m e n t o d e la c a n t i d a d d e r e t i c u l o c i t o s y p o l i c r o m a -
tfilos en sangre perifrica.
Clnica
Es la a n e m i a hemoltica congnita ms f r e c u e n t e ( M I R 9 9 - 0 0 F , 1 2 6 ) .
Etiopatogenia. Se trata d e u n trastorno en las protenas de m e m b r a -
na: (ankirina en el 5 0 % d e los pacientes, b a n d a 3 en el 2 5 % y es-
p e c t r i n a en el 2 5 % restante) q u e ocasiona u n a n c l a j e defectuoso d e
los fosfolpidos. A l n o encontrarse b i e n anclada la bicapa lipdica, se
p i e r d e n fosfolpidos de m e m b r a n a por lo q u e los hemates a d q u i e -
ren f o r m a esfrica y se p r o d u c e u n a u m e n t o d e la p e r m e a b i l i d a d d e
la m e m b r a n a al sodio y al agua. Esto ocasiona u n a hinchazn del
hemate a d q u i r i e n d o este u n a f o r m a d e hemate hiperesfrico p o r
la q u e se r e c o n o c e la e n f e r m e d a d . Estos esferocitos son clulas q u e
carecen d e c a p a c i d a d de adaptacin a la microcirculacin, c o n l o
q u e , al llegar a los sinusoides esplnicos, n o p u e d e n atravesarlos,
q u e d a n d o atrapados en d i c h a microcirculacin y s u f r i e n d o u n a des-
truccin (Figura 12).

Desde el p u n t o d e vista clnico, las anemias hemolticas se suelen c a -

racterizar p o r la trada a n e m i a , i c t e r i c i a y, f r e c u e n t e m e n t e , e s p l e n o m e -
galia (MIR 09-10, 1 0 3 ) .

7.2. Anemias hemolticas congnitas

Se r e c o n o c e n tres tipos.
Defectos de m e m b r a n a del hemate.
Enzimopatas o trastornos del m e t a b o l i s m o del hemate.
Defectos de la h e m o g l o b i n a .

Defectos de m e m b r a n a del hemate

La m e m b r a n a del hemate presenta u n a capa d e lpidos e x t e r n a , q u e

t i e n e c o m o f i n a l i d a d el a i s l a m i e n t o del hemate e i m p e d i r la p e r m e a b i -
l i d a d excesiva al agua. Por d e n t r o de la capa lipdica se e n c u e n t r a u n
c i t o e s q u e l e t o d e protenas, q u e t i e n e c o m o f i n a l i d a d m a n t e n e r los lpi-
dos en la m e m b r a n a del hemate y f a c i l i t a r la adaptacin d e la m o r f o -
loga del hemate en las diferentes zonas d e la microcirculacin. Entre
las protenas de m e m b r a n a del hemate, la ms i m p o r t a n t e recibe el
n o m b r e d e espectrina (Figura 11). Figura 12. Patogenia d e la esferocitosis

Clnica. D e s d e el p u n t o d e vista clnico,

la e n f e r m e d a d cursa c o n m a n i f e s t a c i o n e s
variables, desde las personas asintom-
ticas hasta personas c o n grave anemia
hemoltica congnita. C o m o e n la m a y o r
p a r t e d e las a n e m i a s hemolticas, suele
haber ictericia y esplenomegalia asociada
a la a n e m i a . En s i t u a c i o n e s especiales se
p u e d e p r o d u c i r u n a g r a v a m i e n t o d e la h e -
m o l i s i s (crisis hemolticas), g e n e r a l m e n t e
desencadenadas p o r procesos i n f e c c i o s o s
q u e p r o d u c e n u n a estimulacin d e l siste-
m a m o n o n u c l e a r fagoctico. Los p a c i e n t e s
c o n procesos hemolticos crnicos p u e -
d e n tener tambin u n a g r a v a m i e n t o d e la
a n e m i a c o m o c o n s e c u e n c i a d e l o q u e se
denominan crisis aplsicas, producidas
p o r infeccin p o r el p a r v o v i r u s B-19, y
Figura 1 1 . E s q u e m a d l a m e m b r a n a d e l hemate tambin l o q u e se d e n o m i n a crisis megalo-

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blstica, q u e consiste en una sobreutilizacin d e cido flico c o m o
c o n s e c u e n c i a d e la h i p e r p l a s i a m e d u l a r .
RECUERDA
En los p a c i e n t e s c o n a n e m i a s hemolticas es f r e c u e n t e el dficit d e c i d o
flico p o r l o q u e se r e c o m i e n d a a p o r t a r l o d e f o r m a c r n i c a .
O t r a s c o m p l i c a c i o n e s d e la e s f e r o c i t o s i s h e r e d i t a r i a son la c o l e l i -
tiasis ( c u a l q u i e r p a c i e n t e c o n litiasis b i l i a r y e d a d j o v e n d e b e s u -
g e r i r h e m o l i s i s crnica), mielopata e s p i n a l s i m i l a r a la esclerosis
mltiple, miocardiopata y lceras m a l e o l a r e s .
D i a g n s t i c o . A d e m s d e las caractersticas g e n e r a l e s citadas
en las g e n e r a l i d a d e s de anemias hemolticas (elevacin
L D H srica y b i l i r r u b i n a i n d i r e c t a , i n c r e m e n t o d e r e t i c u l o c i -
tos y p o l i c r o m a t f i l o s e n s a n g r e perifrica), e n esta a n e m i a se
o b j e t i v a n e s f e r o c i t o s ( F i g u r a 1 3 ) . Los e s f e r o c i t o s n o s o n p a t o g -
n o m n i c o s d e esta e n f e r m e d a d , y a q u e t a m b i n p u e d e n o b j e -
t i v a r s e e n las a n e m i a s i n m u n o h e m o l t i c a s . S es caracterstico
d e esta e n f e r m e d a d q u e los e s f e r o c i t o s p r e s e n t e n u n a u m e n -
t o d e la C H C M , y a q u e la p r d i d a d e m e m b r a n a d e l h e m a t e
o c a s i o n a u n a d i s m i n u c i n d e la s u p e r f i c i e d e l m i s m o , y d a d o
q u e n o e x i s t e t r a s t o r n o e n la f o r m a c i n d e h e m o g l o b i n a , la
c o n c e n t r a c i n d e h e m o g l o b i n a d e c a d a h e m a t e se e n c u e n t r a
i n c r e m e n t a d a (esta es u n a a n e m i a d o n d e c a r a c t e r s t i c a m e n t e ,
a pesar d e q u e p u e d e h a b e r m i c r o c i t o s i s e r i t r o c i t a r i a , la C H C M
se e n c u e n t r a i n c r e m e n t a d a ) .
El V C M d e l hemate es n o r m a l o d i s m i n u i d o ( m i c r o e s f e r o c i t o s ) .
U n a p r u e b a caracterstica d e esta e n f e r m e d a d es la d e n o m i n a d a
p r u e b a d e h e m o l i s i s osmtica, q u e c o n s i s t e e n c o l o c a r los h e -
mates d e l p a c i e n t e e n u n m e d i o h i p o o s m o l a r , y o b s e r v a r c m o
se p r o d u c e la h e m o l i s i s p o r la alteracin d e la p e r m e a b i l i d a d
c i t a d a d e la m e m b r a n a d e l hemate. Esta h e m o l i s i s osmtica se
p r e v i e n e a d m i n i s t r a n d o g l u c o s a al m e d i o , a d i f e r e n c i a d e las h e -
m o l i s i s m e d i a d a s p o r enzimopatas o t r a s t o r n o s d e l m e t a b o l i s m o
d e l hemate.
T r a t a m i e n t o . En c a s o s e n los q u e e x i s t a h e m o l i s i s s i g n i f i c a t i v a
o a n e m i a i m p o r t a n t e , se d e b e r e a l i z a r e s p l e n e c t o m a , q u e se
aconseja r e t r a s a r hasta los 5 o 6 a o s , y s i e m p r e r e a l i z a n d o
previamente vacunacin antineumoccica antimeningoccica
y c o n t r a H. influenzae. La e s p l e n e c t o m a n o c u r a la e n f e r m e -
d a d , p e r o s d i s m i n u y e la h e m o l i s i s y p u e d e h a c e r desaparecer
la a n e m i a .
Adems, c o m o en todas las anemias hemolticas, es preciso a d m i -
nistrar cido flico para p r e v e n i r las crisis megaloblsticas.
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Hematologa
Eliptocitosis hereditaria
Trastorno autosmico d o m i n a n t e , ms f r e c u e n t e c o m o rasgo q u e la
esferocitosis hereditaria en algunas zonas del m u n d o , pero q u e habi-
t u a l m e n t e n o p r o d u c e manifestaciones clnicas. Consiste en u n d e f e c t o
d e la espectrina, q u e o c a s i o n a u n a f o r m a elptica a n o r m a l del hemate,
p e r o n o se acompaa d e f r a g i l i d a d osmtica.
La piropoiquilocitosis hereditaria es u n a e n t i d a d rara q u e t i e n e r e -
lacin c o n la e l i p t o c i t o s i s h e r e d i t a r i a y se c a r a c t e r i z a p o r hemates
microcticos d e morfologa i r r e g u l a r q u e se r o m p e n a 4 5 . Produce
h e m o l i s i s i n t e n s a d e s d e la niez y r e s p o n d e p a r c i a l m e n t e a la es-
plenectoma.
de
Estomatocitosis hereditaria
Es u n t r a s t o r n o p a r e c i d o a la esferocitosis hereditaria, p e r o m u c h o ms
raro, e n el q u e existe tambin u n t r a s t o r n o en la espectrina y en la
p e r m e a b i l i d a d en la m e m b r a n a , c o n lo q u e los hemates se destruyen
tambin en el b a z o .
Hidrocitosis. En algunos pacientes c o n estomatocitosis los hemates
estn turgentes c o n exceso d e iones y agua p o r l o q u e d i s m i n u y e la
hemoglobina corpuscular media.
Rh cero. Los hemates q u e n o expresan protenas del sistema Rh (Rh
cero) t i e n e n f o r m a d e e s t o m a t o c i t o y su v i d a m e d i a est a c o r t a d a .
Xerocitosis
Consiste en u n a f o r m a d e h e m o l i s i s en d o n d e existe u n a deshidratacin
del hemate c o m o c o n s e c u e n c i a d e la prdida d e potasio y agua. La
h e m o l i s i s suele o c u r r i r c o m o c o n s e c u e n c i a d e t r a u m a t i s m o s repetidos
( c o m o , p o r e j e m p l o , la natacin).
Enzimopatas o trastornos
del m e t a b o l i s m o del hemate
Es c o n v e n i e n t e revisar el m e t a b o l i s m o del hemate (vase el A p a r t a d o
Fisiologa del eritrocito del Captulo 1).
Trastornos d e la va hexosa-monofosfato
D e f i c i e n c i a de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. Es la causa ms f r e -
c u e n t e d e a n e m i a hemoltica enzimoptica y se t r a n s m i t e m e d i a n t e
h e r e n c i a ligada al c r o m o s o m a X (MIR 00-01 F, 118).
Etiopatogenia. La u t i l i d a d f u n d a m e n t a l del c i c l o d e las hexosas-mo-
nofosfato es la generacin d e N A D P H , c u y a f i n a l i d a d es r e d u c i r el
glutatin, q u e a su v e z evita la oxidacin d e los g r u p o s s u l f h i d r i l o s
de la h e m o g l o b i n a . La oxidacin d e los grupos s u l f h i d r i l o s p r o d u c e
m e t a h e m o g l o b i n a , q u e p r e c i p i t a en el i n t e r i o r del hemate o c a s i o -
n a n d o los d e n o m i n a d o s c u e r p o s d e H e i n z , q u e o c a s i o n a h e m o l i s i s
intravascular y extravascular p o r lesin d e la m e m b r a n a del h e m a -
te.
Clnica. A l igual q u e la esferocitosis h e r e d i t a r i a , su clnica es m u y
v a r i a b l e , desde casos asintomticos o c o n h e m o l i s i s c o m p e n s a -
da hasta procesos hemolticos n e o n a t a l e s graves. En s i t u a c i o n e s
especiales, se p u e d e p r o d u c i r u n i n c r e m e n t o d e la h e m o l i s i s ( c r i -
sis hemoltica), q u e g e n e r a l m e n t e son s e c u n d a r i a s a i n f e c c i o n e s .
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Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin a
O t r o s factores p r o d u c t o r e s d e crisis hemolticas son las s i t u a c i o n e s
d e a c i d o s i s , la f i e b r e , el f a v i s m o (ingestin o inhalacin del p o l e n
de habas, guisantes o a l c a c h o f a s ) o frmacos c o m o los antipal-
d i c o s , nitrofurantona, cido nalidxico, s u l f a m i d a s , analgsicos o
v i t a m i n a K.
Diagnstico. A p a r t e d e todas las alteraciones generales de los p r o -
cesos hemolticos, debe realizarse una dosificacin enzimtica en
el hemate, objetivndose carencia del e n z i m a . D i c h a dosificacin
no d e b e realizarse en sangre m u y rica en r e t i c u l o c i t o s (durante las
crisis hemolticas), ya q u e los r e t i c u l o c i t o s son hemates q u e presen-
tan m a y o r c a n t i d a d de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa.
Tratamiento. Evitar las c o n d u c t a s q u e p r e d i s p o n e n a la crisis h e -
moltica y a d m i n i s t r a r cido flico. La esplenectoma n o es curativa
y est i n d i c a d a en pacientes c o n hemolisis crnica. Rara vez est
i n d i c a d o t r a n s f u n d i r hemates.
Trastornos de la va glucoltica o de Embden-Meyerhof
La deficiencia de piruvato-quinasa c o n s t i t u y e la causa ms f r e c u e n t e
de trastornos enzimticos de la va glucoltica ( 9 0 % de los casos d e
hemolisis de d i c h o g r u p o ) . Su f r e c u e n c i a es a p r o x i m a d a m e n t e la d-
c i m a parte de la d e f i c i e n c i a de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, y es
un trastorno q u e se t r a n s m i t e de f o r m a autosmica recesiva. N o tiene
p e c u l i a r i d a d e s especficas.
Trastornos del metabolismo de los nucletidos
D e f i c i e n c i a de pirimidna-5'-nucleotidasa. La ausencia d e este e n -
z i m a evita la destruccin del A R N degenerado, lo q u e o c a s i o n a una
precipitacin del m i s m o q u e da lugar a un p u n t e a d o basfilo similar
al del saturnismo.
Exceso de la e n z i m a eritrocitaria deaminasa de adenosina. Ocasio-
na una disminucin de la formacin de ATP del hemate.
Defectos de la h e m o g l o b i n a
La h e m o g l o b i n a n o r m a l est c o n s t i t u i d a por c u a t r o cadenas g l o b i n a
y c u a t r o ncleos d e h e m o . En el hemate a d u l t o , el 9 7 % de la h e m o -
g l o b i n a est c o n s t i t u i d a p o r la d e n o m i n a d a h e m o g l o b i n a A, f o r m a d a
por dos cadenas a y dos cadenas p (a2-p2), un 2 % est f o r m a d a p o r
la h e m o g l o b i n a A 2 (a2-82) y u n 1 % de h e m o g l o b i n a fetal F (ct2-y2).
Los genes de la cadena a se e n c u e n t r a n en el c r o m o s o m a 16, y los del
resto, en el c r o m o s o m a 1 1 .
Existen dos tipos d e trastornos d e la h e m o g l o b i n a :
D e f e c t o de sntesis de cadenas de g l o b i n a (talasemias).
Formacin anmala d e cadenas d e g l o b i n a (hemoglobinopatas
p r o p i a m e n t e dichas).
Defectos de la sntesis de globina o talasemias
La disminucin de sntesis de cadenas B (P-talasemias) es ms f r e c u e n -
te en el rea mediterrnea (y, por t a n t o , en nuestro m e d i o ) , O r i e n t e
prximo y frica, mientras q u e la disminucin de sntesis de cadenas a
(a-talasemias) es ms frecuente en Asia.
En las t a l a s e m i a s , el d e f e c t o hemoltico es p r o v o c a d o p o r el e x c e s o
de c a d e n a de g l o b i n a q u e se s i n t e t i z a n o r m a l m e n t e , q u e al n o p o d e r
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u n i r s e a la c a d e n a d e g l o b i n a q u e se s i n t e t i z a d e f e c t u o s a m e n t e , p r e -
c i p i t a e n el i n t e r i o r d e l hemate, o c a s i o n a n d o lesin del m i s m o y u n a
h e m o l i s i s , adems d e e r i t r o p o y e s i s i n e f i c a z .
La herencia es autosmica recesiva.
B - t a l a s e m i a s . Segn la g r a v e d a d clnica y la f o r m a gentica, se
r e c o n o c e n dos t i p o s d e B-talasemias.
- Talasemia major (anemia de Cooley) o talasemia homocigota. La
gran disminucin de sntesis de cadena B ocasiona u n descenso
i m p o r t a n t e de sntesis de h e m o g l o b i n a A,, c o n un c o n s i g u i e n t e
a u m e n t o de la formacin de h e m o g l o b i n a A 2 y h e m o g l o b i n a F.
La grave a n e m i a o c a s i o n a un i n c r e m e n t o de e r i t r o p o y e t i n a , q u e
a su vez da lugar a u n a e n o r m e hiperplasia de mdula sea,
o r i g i n a n d o m a l f o r m a c i o n e s seas en el nio, tales c o m o pseu-
doquistes en m a n o s y pies y d e f o r m i d a d de crneo, c o m o crneo
" e n c e p i l l o " (Figura 14), alteracin de la neumatizacin de los
senos y m a l a colocacin dentaria.
Figura 14. Talasemia: crneo "en c e p i l l o "
A su vez, la disminucin de cadena p ocasiona u n a u m e n t o de
h e m o g l o b i n a fetal, q u e presenta una m a y o r a f i n i d a d por el ox-
g e n o , c o n lo q u e existe una cesin defectuosa de oxgeno hacia
los t e j i d o s y, p o r t a n t o , h i p o x i a tisular crnica, q u e i n c r e m e n t a la
formacin de e r i t r o p o y e t i n a , y esto a su vez p r o d u c e una m a y o r
hiperplasia m e d u l a r y u n a u m e n t o de absorcin de h i e r r o , c o n
la c o n s i g u i e n t e hemosiderosis secundaria.
Adems de la a n e m i a hemoltica, los pacientes presentan orga-
n o m e g a l i a s p o r hematopoyesis e x t r a m e d u l a r (hepatoesplenome-
galia). C o m o c o n s e c u e n c i a de la hemosiderosis secundaria, se
p r o d u c e n anomalas en el f u n c i o n a m i e n t o del hgado, glndulas
e n d o c r i n a s y, sobre t o d o , del corazn, causante f u n d a m e n t a l del
m a l pronstico de la e n f e r m e d a d y la m o r t a l i d a d de los nios.
El diagnstico debe sospecharse en un paciente c o n hemolisis
congnita grave, microcitosis e hipocroma. Se c o n f i r m a mediante
electroforesis de h e m o g l o b i n a , q u e objetiva descenso de h e m o g -
lobina A, e i n c r e m e n t o de h e m o g l o b i n a A y h e m o g l o b i n a F.
2
O t r o detalle a tener en cuenta es q u e las alteraciones clnicas de
las p-talasemias no aparecen en el recin n a c i d o , sino hasta los
6-8 meses d e v i d a . Es entonces c u a n d o la h e m o g l o b i n a F debe
 Hematologa

ser s u p l i d a p o r la h e m o g l o b i n a A d e l a d u l t o , p e r o el dficit de
1 f a l c i f o r m e ) . Estos hemates colapsan la microcirculacin sangunea,
cadenas B i m p i d e su sustitucin. o c a s i o n a n d o las d e n o m i n a d a s crisis vasooclusivas, que producen
El t r a t a m i e n t o d e eleccin, s i e m p r e q u e sea p o s i b l e , d e b e ser el isquemia d e rganos mltiples, y e n situaciones p r o l o n g a d a s , infar-
trasplante alognico d e precursores hematopoyticos, ya q u e se tos. Adems, la alteracin d e la d e f o r m a b i l i d a d d e l hemate o c a s i o -
trata d e una e n f e r m e d a d gentica. na la destruccin d e l m i s m o y, por t a n t o , su h e m o l i s i s intravascular.
En casos e n los q u e n o se p u e d a realizar u n trasplante, la esple- Los infartos subclnicos suelen ser ms frecuentes, f u n d a m e n t a l -
nectoma m e j o r a la sintomatologa d e la e n f e r m e d a d . m e n t e e n la mdula renal, ya q u e p o r ser u n m e d i o hipertnico,
D a d a la g r a v e d a d d e la a n e m i a , se aconseja realizar t r a n s f u - se p r o d u c e extraccin d e agua del hemate e infartos e n la p a p i l a .
siones sanguneas. Las transfusiones evitan las m a l f o r m a c i o n e s Estos m i c r o i n f a r t o s medulares renales se r e c o n o c e n m e d i a n t e la
seas, al d i s m i n u i r el estmulo d e la hiperplasia m e d u l a r p o r la aparicin de isostenuria. O t r o s rganos e n los q u e c o n f r e c u e n c i a
e r i t r o p o y e t i n a . D e b e n administrarse c o n u n q u e l a n t e del hierro aparecen infartos son huesos, c e r e b r o , pulmn, rion, piel (lce-
tal c o m o la d e s f e r r o x a m i n a o deferasirox, para evitar la sobrecar- ras maleolares) y el p r o p i o b a z o , q u e c o m o c o n s e c u e n c i a d e los
ga d e h i e r r o . infartos d e repeticin, va p e r d i e n d o su funcin, ocasionndose u n
N o existen frmacos q u e i n c r e m e n t e n la formacin d e cadena B, h i p o e s p l e n i s m o , tambin d e n o m i n a d o "autoesplenectoma", q u e
pero se ha o b s e r v a d o q u e los hemates en los q u e existe m a y o r f a v o r e c e las i n f e c c i o n e s p o r grmenes e n c a p s u l a d o s . D e h e c h o , la
c a n t i d a d de h e m o g l o b i n a fetal presentan u n a v i d a m e d i a ms sepsis neumoccica es la causa ms f r e c u e n t e d e m o r t a l i d a d e n es-
p r o l o n g a d a y la a n e m i a m e j o r a . Frmacos q u e i n c r e m e n t a n la tos nios. Los infartos seos (Figura 15) p u e d e n sobreinfectarse, y es
sntesis d e cadenas y (y, p o r t a n t o , h e m o g l o b i n a fetal) son el b u - tpica la infeccin p o r Salmonella (MIR 97-98, 2.38).
tirato, la 5-azacitidina y la h i d r o x i u r e a .
- Talasemia minor o rasgo talasmico (heterocigotos simples).
Estas personas n o presentan prcticamente a n e m i a ni s i n t o m a t o -
loga, y c o r r e s p o n d e n a la v a r i a n t e clnica ms frecuente. D e b e
sospecharse u n rasgo talasmico en u n p a c i e n t e q u e presenta
m i c r o c i t o s i s i m p o r t a n t e c o n un nmero n o r m a l o l i g e r a m e n t e
i n c r e m e n t a d o d e hemates (los ndices corpusculares, sobre t o d o
el V C M , son el m e j o r mtodo d e c r i b a d o e n estas pacientes).
U n rasgo d i f e r e n c i a l c o n la f e r r o p e n i a es q u e , e n estos casos, la
C H C M es n o r m a l , a d i f e r e n c i a d e la f e r r o p e n i a , en d o n d e est
d i s m i n u i d a . Tambin se detecta u n a u m e n t o ligero d e h e m o g l o -
b i n a A (MIR 09-10, 1 0 4 ; M I R 0 7 - 0 8 , 1 0 9 ; M I R 0 1 - 0 2 , 1 1 4 ; M I R
2

01-02, 144).

a-talasemias. Son formas clnicas m u c h o ms raras en nuestro m e d i o .

Su gravedad clnica tambin es variable, al igual q u e las B-talasemias,
v a r i a n d o desde formas congnitas graves hasta rasgos asintomticos.
La disminucin d e sntesis d e cadena a en f o r m a s graves p r o d u c e
una formacin d e tetrmeros d e c a d e n a y ( h e m o g l o b i n a Bart) y t e - Figura 15. D r e p a n o c i t o s i s : i n f a r t o seo

trmeros d e c a d e n a (3 ( h e m o g l o b i n a H ) . En el rasgo a , a d i f e r e n c i a
del rasgo (3, n o hay i n c r e m e n t o d e H b A ni H b F (Tabla 8).
2 El diagnstico se basa e n u n a a n e m i a hemoltica acompaada de
crisis dolorosas vasooclusivas, y se demuestra p o r la electroforesis

a-TALASEMIA B-TALASEMIA
de h e m o g l o b i n a s .
El t r a t a m i e n t o , d u r a n t e las crisis vasooclusivas, es f u n d a m e n t a l rea-
P (H) A,
4
lizar analgesia ( i n c l u y e n d o opiceos si es preciso) e hidratacin (los

Y (BART)
4 tA yF
2
Tabla 8. H e m o g l o b i n a e n las talasemias a y B
Defectos estructurales d e la h e m o g l o b i n a o hemoglobinopatas
Son trastornos genticos en los q u e , p o r mutacin, se o c a s i o n a una
formacin d e cadenas a n o r m a l e s de g l o b i n a , q u e t i e n e u n a funcin
defectuosa d e transporte d e oxgeno y h a b i t u a l m e n t e p r e c i p i t a n en el
interior del hemate, o c a s i o n a n d o su destruccin.
Hemoglobinopata S, a n e m i a de clulas falciformes o drepanocito-
sis (MIR 08-09, 11 6). Consiste e n u n a sustitucin e n la cadena B de
cido glutmico e n la posicin 6 p o r u n a molcula d e v a l i n a .
La gravedad clnica es v a r i a b l e , desde formas asintomticas (rasgo
f a l c i f o r m e ) hasta formas h o m o c i g o t a s graves. C u a n d o la h e m o g l o -
b i n a S p i e r d e oxgeno, o b i e n el hemate se deseca, se o c a s i o n a una
polimerizacin d e la h e m o g l o b i n a y u n a precipitacin e n el i n t e r i o r
del hemate, a d o p t a n d o l m i s m o u n a morfologa de h o z (clula
hemates, al perder agua, f a c i l i t a n la falciformacin). D e b e hacerse
vacunacin c o n t r a grmenes e n c a p s u l a d o s , y a d i f e r e n c i a d e otras
formas d e h e m o l i s i s congnitas, la esplenectoma n o t i e n e v a l o r (de
h e c h o , hay hipofuncin esplnica).
Se ha o b s e r v a d o q u e el i n c r e m e n t o d e la c a n t i d a d d e h e m o g l o b i n a
fetal e n los hemates i m p i d e la polimerizacin d e h e m o g l o b i n a S.
En este sentido, frmacos tales c o m o el b u t i r a t o , la a z a c i t i d i n a , ci-
t a r a b i n a o h i d r o x i u r e a p r o d u c e n u n a disminucin d e la h e m o l i s i s y
de las crisis vasooclusivas. El trasplante d e precursores h e m a t o p o -
yticos se realiza en casos graves a edades precoces.
O t r a s hemoglobinopatas. H a y m u l t i t u d de procesos d o n d e , p o r
mutacin d e aminocidos d e las cadenas d e g l o b i n a , se p r o d u c e
una h e m o g l o b i n a inestable q u e p r e c i p i t a en el i n t e r i o r d e l hemate,
o c a s i o n a n d o los d e n o m i n a d o s c u e r p o s d e H e i n z , q u e causan h e -
molisis q u e suele e m p e o r a r c o n frmacos o x i d a n t e s .
H a y u n s u b g r u p o d e hemoglobinopatas, q u e consisten e n h e m o -
g l o b i n a s c o n u n exceso d e a f i n i d a d p o r el oxgeno, l o q u e o c a s i o -
na u n a disminucin d e la cesin d e oxgeno a los t e j i d o s c o n la
c o n s i g u i e n t e h i p o x i a t i s u l a r crnica, q u e da lugar a u n i n c r e m e n t o
de e r i t r o p o y e t i n a , y esto, a su v e z , u n a p o l i g l o b u l i a s e c u n d a r i a .

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23
M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Ciruga, 8. edicin a

Curiosamente, estas hemoglobinopatas n o se c a r a c t e r i z a n p o r

a n e m i a , s i n o p o r p o l i g l o b u l i a (vase el A p a r t a d o Eritrocitosis abso-

7.3. Anemias hemolticas adquiridas
lutas d e l Captulo 9).

En la T a b l a 9 se presenta u n e s q u e m a d e t o d o s los t i p o s d e a n e m i a s Hiperesplenismo

hemolticas congnitas q u e se h a n v i s t o .

D E F E C T O S D E LA MEMBRANA Suele asociarse a otras c i t o p e n i a s , c o m o c o n s e c u e n c i a d e la d e s t r u c -

cin d e clulas hematolgicas e n el b a z o o secuestro esplnico.

Patologa Aspectos esenciales Tratamiento

Alteracin d e espectrina

4 V C M con C H C M normal Hemolisis qumica

Esferocitosis here- Esplenectoma
Hemolisis osmticas
ditaria cido flico
Complicaciones: crisis Arsnico, c o b r e (tambin en la e n f e r m e d a d d e W i l s o n ) , a n f o t e r i c i n a B,
aplsicas, hemolticas,
v e n e n o s d e araas, serpientes y t o x i n a d e c l o s t r i d i o s p r o d u c e n lesin
megaloblsticas
d i r e c t a d e m e m b r a n a d e l hemate c o n la c o n s i g u i e n t e hemolisis.
ENZIMOPATAS

Patologa Aspectos esenciales Tratamiento

Ligada a X, va Alteraciones metablicas

hexosas-monofosfato
Dficit d e glucosa Evitar d e s e n c a d e n a n t e s
Crisis hemolticas
6-fosfato cido flico
por agentes oxidativos H i p e r l i p o p r o t e i n e m i a s y hepatopatas q u e alteran los lpidos plasmticos.
deshidrogenasa No esplenectoma
Hemolisis intravascular
(favismo)
Por alteracin d e las lipoprotenas plasmticas, se p r o d u c e u n a u m e n -
Dficit d e Herencia autosmica t o d e depsito d e lpidos en la m e m b r a n a d e l hemate, q u e o c a s i o n a
piruvato quinasa recesiva, va glucoltica
a l t e r a c i o n e s en la d e f o r m a b i l i d a d del m i s m o y hemolisis. U n a d e estas
D E F E C T O S D E LA HEMOGLOBINA v a r i a n t e s es lo q u e se d e n o m i n a sndrome d e Z i e v e , q u e a p a r e c e e n

Talasemias p a c i e n t e s c o n hepatopatas alcohlicas.

Patologa Aspectos esenciales Tratamiento

4-4- c a d e n a s B: 4- HbA,+
T H b A / t H b F = t Afinidad
2
Parasitosis
por oxgeno

Hiperplasia d e MO, Trasplante alognico

Talasemia major malformaciones seas de MO M a l a r i a , babesiosis, b a r t o n e l o s i s .
(anemia d e Cooley) T Absorcin d e hierro: Soporte transfusional
hemosiderosis secundaria Hidroxiurea ( t Hb F)

Eritropoyesis extramedular: Trauma eritrocitario

hepatoesplenomegalia,
masas paravertebrales

4- del V C M diagnstico Existen v a r i a s f o r m a s clnicas, t o d a s ellas c a r a c t e r i z a d a s p o r la p r e s e n -

diferencial c o n ferropenia
cia e n la sangre d e hemates f r a g m e n t a d o s o e s q u i s t o c i t o s .
Estudio del hierro normal,
Talasemia minor
aslntomtica (rasgo
(rango talasmico) Hemoglobinuria de m a r c h a . Se p r o d u c e hemolisis intravascular c o m o
talasmico) S e g n gravedad
c o n s e c u e n c i a de traumatismos repetidos al c a m i n a r (carreras, marcha).
Alteracin del % d e Hb:
Patologa c a r d i o v a s c u l a r . Estenosis o i n s u f i c i e n c i a artica, bypass,
( t Hb A 4- Hb A,)
2

prtesis v a l v u l a r e s .
Rara
Alteracin de la m i c r o c i r c u l a c i n (anemia microangioptica).
a- talasemia S e g n gravedad
Hbde BartyHbM Coagulacin intravascular diseminada, hemangioma cavernoso

g i g a n t e (sndrome d e K a s s a b a c h - M e r r i t ) , r e c h a z o d e i n j e r t o renal,
Hemoglobinopatas
hipertensin maligna, eclampsia, vasculitis, neoplasias disemi-
Patologa Aspectos esenciales Tratamiento
n a d a s , sndrome h e m o l t i c o u r m i c o , prpura t r o m b o c i t o p n i c a
C r o m o s o m a 6, presencia
trombtica ( M I R 0 4 - 0 5 , 1 1 2 ) .
deHbS

Clulas falciformes
Crisis: hidratacin
Crisis vasooclusivas y analgesia Anemias inmunohemolticas
Drepanocitosis dolorosas Hidroxiurea ( t Hb F)

Autoesplenectoma Profilaxis

(encapsulados) del e s p l e n e c t o m l z a d o
Se d e n o m i n a inmunohemlisis a la h e m o l i s i s m e d i a d a p o r i n m u n o g l o -
Infartos seos
b u l i n a s y/o c o m p l e m e n t o .
(sobrelnfeccin
por Salmonella)
Las i n m u n o g l o b u l i n a s p u e d e n ir d i r i g i d a s c o n t r a antgenos extraos,
Tabla 9. Anemias hemolticas congnitas
c o m o o c u r r e en las r e a c c i o n e s p o s t r a n s f u s i o n a l e s o la e n f e r m e d a d he-

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 Hematologa

m o l i f i c a del recin n a c i d o , o b i e n ser a u t o a n t i c u e r p o s q u e r e a c c i o n a n
c o n antgenos e r i t r o c i t a r i o s p r o p i o s , c o m o c o n s e c u e n c i a d e la accin
directa d e agentes externos q u e m o d i f i c a n los antgenos del hemate,
por reacciones cruzadas c o n s i m i l i t u d antignica c o n agentes externos,
o b i e n p o r disfuncin nmunolgica.
ocasiona la aparicin de esferocitos en sangre perifrica (hay q u e recordar
que los esferocitos n o son patognomnicos de la esferocitosis hereditaria).
La p r u e b a tpica d e l a b o r a t o r i o para el diagnstico d e la a n e m i a i n m u -
nohemoltica es la p r u e b a d e C o o m b s (MIR 03-04, 6 8 ) .

En referencia a la p a t o g e n i a d e la inmunohemlisis, si se p r o d u c e ac- D i c h a p r u e b a p u e d e detectar i n m u n o g l o b u l i n a s o c o m p l e m e n t o sobre

tivacin del c o m p l e m e n t o ( h a b i t u a l m e n t e p o r I g M y a veces p o r IgC), la m e m b r a n a del hemate ( C o o m b s d i r e c t o ) , o b i e n detectar a n t i c u e r -
se p r o d u c e una destruccin i n m e d i a t a d e la m e m b r a n a del hemate, ya pos en el plasma ( C o o m b s i n d i r e c t o ) (Figuras 1 7 y 18).
q u e las ltimas f r a c c i o n e s del c o m p l e m e n t o (C5-C9) t i e n e n accin lti-
ca d e m e m b r a n a . C o m o la m a y o r parte d e los hemates se e n c u e n t r a n
en la circulacin sangunea, la h e m o l i s i s m e d i a d a p o r c o m p l e m e n t o
suele ser p r e d o m i n a n t e m e n t e intravascular (Figura 16).
S a n g r e del paciente

La hemolisis q u e n o es mediada
RECUERDA
por c o m p l e m e n t o , sino slo por Ac. anti-FC de IgG
i g G es la nica inmunoglobu-
i n m u n o g l o b u l i n a s (habitual-
l i n a c a p a z d e atravesar la p l a -
centa. m e n t e IgG), tiene su lugar f u n -
d a m e n t a l m e n t e en el bazo (MIR
97-98, 95), ya q u e los macrfa-
Ac. anti-Ag de hemate
gos esplnicos presentan receptores en su m e m b r a n a para la fraccin
constante de la i n m u n o g l o b u l i n a G. La captacin del hemate por el ma-
crfago da lugar a su destruccin c o m p l e t a o bien parcial, p r o d u c i e n d o
una disminucin de la m e m b r a n a del hemate por la fagocitosis, lo q u e

A n e m i a inmunohemoltica por c o m p l e m e n t o

Figura 17. P r u e b a d e C o o m b s d i r e c t o

Separacin de anticuerpos Identificacin d e anticuerpos

Ac. en el paciente Ac. del paciente

A n e m i a inmunohemoltica en macrfago esplnico

Esferocito

*
Hemates conocidos 1

Formacin de esferocitos Fagocitosis

Figura 16. M e c a n i s m o s d e la a n e m i a hemoltica Figura 18. Prueba d e C o o m b s i n d i r e c t o

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7S
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin a
Tipos de a n e m i a s inmunohemolticas (Tabla 10)
ANTICUERPOS CALIENTES ANTICUERPOS FROS
IgG antl-Rh CRIOAGLUTININAS
Extravascular - I g M + C anti-l/i
- Intravascular
CRIOHEMOGLOBINURIA PAROXSTICA
- IgG + C a n t l - P
- Intravascular
Tabla 1 0 . Anemias inmunohemolticas adquiridas
A n e m i a i n m u n o h e m o l t i c a por a n t i c u e r p o s calientes. C o n s t i t u -
y e n d e l 70 al 7 5 % del t o t a l de las inmunohemlisis, y son ms
f r e c u e n t e s en m u j e r e s . H a b i t u a l m e n t e son s e c u n d a r i a s a otros
p r o c e s o s o e n f e r m e d a d e s , tales c o m o i n f e c c i o n e s , p r o c e s o s l i n -
f o p r o l i t e r a t i v o s ( f u n d a m e n t a l m e n t e l e u c e m i a linftica crnica B),
c o l a g e n o s i s (sobre t o d o l u p u s e r i t e m a t o s o d i s e m i n a d o ) o frma-
cos (las a n e m i a s p o r frmacos se estudiarn p o s t e r i o r m e n t e ) .
Los pacientes p u e d e n presentar una clnica de h e m o l i s i s crnica o
en f o r m a de crisis hemolticas, o c a s i o n a l m e n t e c o n t r o m b o p e n i a
a u t o i n m u n i t a r i a asociada (sndrome de Evans).
El m e c a n i s m o d e la h e m o l i s i s es p o r IgG h a b i t u a l m e n t e , p o r lo
q u e la mayora d e las h e m o l i s i s o c u r r e , c o n f o r m e antes se ha
e x p l i c a d o , e n el b a z o . D i c h a IgG s u e l e r e a c c i o n a r c o n antgenos
del sistema Rh.
El t r a t a m i e n t o d e b e ser el d e la e n f e r m e d a d d e base, a s o c i a d o a
e s t e r o i d e s . Si n o e x i s t e respuesta al t r a t a m i e n t o e s t e r o i d e o , d e b e
r e a l i z a r s e e s p l e n e c t o m a . C o m o t e r c e r p a s o , se utilizaran fr-
m a c o s i n m u n o s u p r e s o r e s c o m o la a z a t i o p r i n a o c i c l o f o s f a m i d a .
En el c a s o d e q u e la h e m o l i s i s sea g r a v e y sea p r e c i s o a d m i n i s -
trar t r a n s f u s i o n e s , h a y q u e t e n e r e n c u e n t a q u e d i c h a s t r a n s f u s i o -
nes sern m e n o s r e n t a b l e s c o m o c o n s e c u e n c i a d e la a c c i n d e
los a n t i c u e r p o s . El r i t u x i m a b p u e d e ser u n a o p c i n teraputica
en estos p a c i e n t e s .
A n e m i a inmunohemoltica por anticuerpos fros. Se trata de a n t i -
c u e r p o s q u e se f i j a n al hemate a bajas temperaturas y o c a s i o n a n
h e m o l i s i s clnica a t e m p e r a t u r a s inferiores a las fisiolgicas.
C o n s t i t u y e n a p r o x i m a d a m e n t e el 2 0 % d e las anemias i n m u n o h e -
molticas y presentan dos cuadros clnicos diferentes.
- Enfermedad de las aglutininas fras. Casi s i e m p r e est m e d i a d a
por I g M , c o n lo q u e h a b i t u a l m e n t e se activa c o m p l e m e n t o , y por
t a n t o , la h e m o l i s i s es p r e d o m i n a n t e m e n t e intravascular.
Existe una proporcin i m p o r t a n t e de casos q u e no estn asocia-
dos a otros procesos ( e n f e r m e d a d de las c r i o a g l u t i n i n a s idiop-
t i c a , f r e c u e n t e m e n t e en personas de e d a d a v a n z a d a y o c a s i o -
n a l m e n t e c o n I g M de t i p o m o n o c l o n a l ) . C o m o otros procesos
asociados, se p u e d e e n c o n t r a r infecciones ( m o n o n u c l e o s i s i n -
fecciosa, c i t o m e g a l o v i r u s , Mycoplasma, sfilis, e n d o c a r d i t i s ) ,
sndromes I i n f o p r o l i t e r a t i v o s o sarcoma de Kaposi.
La i n m u n o g l o b u l i n a M de las c r i o a g l u t i n i n a s est d i r i g i d a h a b i -
t u a l m e n t e a antgenos de la m e m b r a n a del hemate, d e n o m i n a -
dos l/.
Adems de la clnica hemoltica, los pacientes c o n e n f e r m e d a d
de c r i o a g l u t i n i n a s presentan acrocianosis en i n v i e r n o .
Para su t r a t a m i e n t o , lo f u n d a m e n t a l es evitar el fro, ya q u e es
entonces c u a n d o se p r o d u c e la h e m o l i s i s . A d i f e r e n c i a d e la e n -
f e r m e d a d por a n t i c u e r p o s calientes, existe m a l a respuesta a es-
teroides y a esplenectoma. Sin e m b a r g o , el t r a t a m i e n t o d e elec-
cin consiste en esteroides asociados a r i t u x i m a b . En ocasiones,
es til el t r a t a m i e n t o c o n c l o r a m b u c i l u otros quimioterpicos,
f u n d a m e n t a l m e n t e en la f o r m a idioptica.
Si es i m p r e s c i n d i b l e la realizacin de transfusiones, estas d e b e n
realizarse a t e m p e r a t u r a fisiolgica 3 7 C (para evitar la unin
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del a n t i c u e r p o a la m e m b r a n a del hemate). Los hemates se p u e -
d e n lavar para d i s m i n u i r la c a n t i d a d de antgenos.
- H e m o g l o b i n u r i a paroxstica a frigore ( e n f e r m e d a d de D o n a -
t h - L a n d s t e i n e r ) . Es u n a e n f e r m e d a d m u y i n f r e c u e n t e , q u e se
v e a a s o c i a d a a la sfilis t e r c i a r i a ( M I R 9 7 - 9 8 , 9 2 ) y a a l g u n o s
v i r u s . Se c a r a c t e r i z a p o r ser u n a n t i c u e r p o fro, p e r o d e t i p o
IgG, que activa c o m p l e m e n t o (hemolisis intravascular, y por
t a n t o , h e m o g l o b i n u r i a ) , c o n e s p e c i f i c i d a d c o n t r a antgeno P
d e l hemate.
Respecto al t r a t a m i e n t o , d e b e evitarse el fro, y en algunos casos,
existe respuesta a esteroides o c i c l o f o s f a m i d a .
Anemias inmunohemolticas por frmacos. Constituyen entre el 1 0 % y
el 2 0 % de los casos de anemias hemolticas inmunitarias. Existen tres
mecanismos de hemolisis:
- U n i n del f r m a c o a la m e m b r a n a del h e m a t e o hemoli-
sis tipo h a p t e n o . El p r o t o t i p o es la p e n i c i l i n a , q u e se f i j a a
la m e m b r a n a d e l hemate, d a n d o l u g a r a a n t i c u e r p o s a n t i -
p e n i c i l i n a q u e r e a c c i o n a n c o n t r a la m e m b r a n a d e l hemate.
Son d e t i p o IgG y n o a c t i v a n c o m p l e m e n t o . La h e m o l i s i s , p o r
t a n t o , t i e n e l u g a r p r e f e r e n t e m e n t e e n el b a z o , y la p r u e b a d e
C o o m b s d i r e c t o es p o s i t i v a p a r a I g G , p e r o n o para c o m p l e -
m e n t o . H a b i t u a l m e n t e , c o m o n i c o t r a t a m i e n t o se r e q u i e r e
la suspensin d e la p e n i c i l i n a ; o c a s i o n a l m e n t e d e b e n aso-
ciarse esteroides.
- M e c a n i s m o del espectador inocente o hemolisis por inmuno-
complejos. Es el m e c a n i s m o h a b i t u a l de la mayora de los m e d i -
c a m e n t o s (sulfamidas, f e n o t i a c i n a s , q u i n i d i n a . . . ) .
Los a n t i c u e r p o s r e a c c i o n a n c o n el frmaco u n i d o a protenas
plasmticas, c o n s t i t u y e n d o i n m u n o c o m p l e j o s (de t i p o IgG o
IgM). Se p r o d u c e activacin del c o m p l e m e n t o , q u e se f i j a a la
m e m b r a n a del hemate, o c a s i o n a n d o su h e m o l i s i s . Por t a n t o , se
trata de una h e m o l i s i s intravascular, q u e se caracteriza p o r q u e
la p r u e b a de C o o m b s es positiva slo a c o m p l e m e n t o , ya q u e
sobre la m e m b r a n a del hemate no existe i n m u n o g l o b u l i n a (la
i n m u n o g l o b u l i n a est c i r c u l a n d o en el p l a s m a u n i d a al m e d i c a -
m e n t o ) . Respecto al t r a t a m i e n t o , suele precisarse nicamente la
suspensin del frmaco.
- Formacin de autoanticuerpos. El p r o t o t i p o es la a - m e t i l d o p a .
Se trata, en esta ocasin, de verdaderos a u t o a n t i c u e r p o s , es d e -
cir, i n m u n o g l o b u l i n a s q u e r e a c c i o n a n c o n t r a antgenos de la
m e m b r a n a del hemate, y no c o n t r a el frmaco d i r e c t a m e n t e .
Suelen ser d e t i p o IgG y no a c t i v a n c o m p l e m e n t o , por lo q u e la
h e m o l i s i s o c u r r e f u n d a m e n t a l m e n t e en el b a z o . Tras la suspen-
sin de la a - m e t i l d o p a desaparece la h e m o l i s i s en un p e r i o d o de
u n a a tres semanas.
7.4. Hemoglobinuria paroxstica
nocturna o enfermedad
de Marchiafava-Micheli
A u n q u e la e n f e r m e d a d cursa c o n a n e m i a hemoltica, se trata de u n p r o -
ceso m u c h o ms c o m p l e j o , ya q u e es un trastorno de la clula m a d r e
p l u r i p o t e n c i a l de la mdula sea (procesos d e n o m i n a d o s p a n m i e l o p a -
tas clnales).
Las clulas derivadas de esta clula m a d r e a n o r m a l t i e n e n c o m o carac-
terstica u n exceso de s e n s i b i l i d a d al c o m p l e m e n t o (MIR 0 0 - 0 1 , 1 1 3 ) .

Etiopatogenia
D a d o q u e se afectan las tres series hematolgicas, es frecuente la pre-
sencia de p a n c i t o p e n i a . La h e m o g l o b i n u r i a paroxstica nocturna (HPN)
es el resultado de la mutacin del gen PIC-A ligado a X, lo q u e ocasiona
un b l o q u e o en la sntesis de glicosilfosfatidil inositol (CPI), encargado de
ligar protenas a la m e m b r a n a celular, c o n la consiguiente deficiencia
parcial (tipo II) o c o m p l e t a (tipo III) de protenas ligadas a CPI (CD 55 y
C D 59) (MIR 03-04, 63). La hemolisis intravascular es consecuencia de la
d e f i c i e n c i a de C D 5 9 , que b l o q u e a la accin del c o m p l e j o de ataque de
m e m b r a n a del c o m p l e m e n t o . A l faltar d i c h a sustancia, pequeas activa-
ciones del c o m p l e m e n t o , aun fisiolgicas, pueden ocasionar destruccin
de la m e m b r a n a , no slo de los hemates, sino tambin de los leucocitos
y las plaquetas. D a d o q u e se trata de una hemolisis mediada por el c o m -
p l e m e n t o , si esta hemolisis es grave, se acompaa de h e m o g l o b i n u r i a .
El n o m b r e de n o c t u r n a p r o c e d e d e q u e la crisis suele tener p r e f e r e n c i a
n o c t u r n a , ya q u e por la n o c h e existe una t e n d e n c i a a la acidosis q u e
f a c i l i t a la activacin del c o m p l e m e n t o . La e n f e r m e d a d p u e d e asociarse
c o n otros trastornos de la clula m a d r e de la mdula sea, tales c o m o
la aplasia y la l e u c e m i a aguda.
Clnica
Adems de los procesos hemolticos, es caracterstica d e esta e n f e r m e -
d a d la presencia de t r o m b o s i s venosas d e repeticin, q u e aparecen en
las e x t r e m i d a d e s , c e r e b r o , venas suprahepticas (sndrome de Budd-
Chiari) o venas mesentricas. La t r o m b o s i s es o c a s i o n a d a p o r la des-
truccin p l a q u e t a r i a , q u e libera factores p r o c o a g u l a n t e s .
Diagnstico
Se trata de demostrar el i n c r e m e n t o d e s u s c e p t i b i l i d a d de las clulas
hematolgicas al c o m p l e m e n t o , q u e se p o n e de m a n i f i e s t o m e d i a n t e la
Paciente, mujer de 50 aos, previamente diagnosticada de lupus eritematoso sistmi-
co. Acude por presentar astenia progresiva y disnea de moderados esfuerzos. La ex-
ploracin demuestra ictericia conjuntival y esplenomegalia a 4 cm del reborde costal.
En analtica destaca: valor hematocrito: 2 4 % , hemoglobina: 8 g/dl, reticulocitos, as
como el ndice de produccin reticulocitario, aumentados, y en el frotis se observa
policromatofilia, anisopoiquilocitosis y esferocitosis. Elevacin de la bilirrubina de pre-
dominio indirecto y haptoglobina muy disminuida. Qu prueba analtica solicitara
para orientar y completar el diagnstico de la anemia de esta paciente?
1) Puncin y biopsia de mdula sea.
2) Test indirecto con suero de antiglobulina humana (Prueba de Coombs).
3) Test de autohemlisis.
4) Dosificacin de Vitamina B y cido flico en suero.
5) Estudio electrofortico de la hemoglobina.
MIR 03-04, 68: RC: 2
V J
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Hematologa
d e n o m i n a d a p r u e b a de la h e m o l i s i s a c i d a o prueba de H a m (MIR 98-
9 9 , 119), q u e es u n a p r u e b a q u e p r o d u c e activacin del c o m p l e m e n t o .
O t r a p r u e b a til es el d e n o m i n a d o test de la sacarosa, q u e es ms sen-
sible, a u n q u e m e n o s especfico (tambin es p o s i t i v o en otros trastornos
c o m o los sndromes m i e l o p r o l i t e r a t i v o s ) .
La citometra de f l u j o demuestra la ausencia de protenas C D 55 y C D
5 9 . D e b e sospecharse H P N en pacientes c o n h e m o l i s i s de causa p o c o
clara, procesos q u e cursan c o n p a n c i t o p e n i a , o t r o m b o s i s de r e p e t i -
cin. C o m o otras caractersticas, hay q u e recordar q u e los neutrfilos
t i e n e n un bajo n i v e l d e fosfatasa a l c a l i n a (situacin q u e tambin se
ver en la l e u c e m i a m i e l o i d e crnica), y los hemates una d e f i c i e n c i a
de acetilcolinesterasa.
Tratamiento
D a d o q u e se trata de una e n f e r m e d a d c l o n a l de la clula precursora
hematopoytica, la nica curacin p o s i b l e , c o m o en el resto de pan-
mielopatas clnales, la ofrece el trasplante de p r o g e n i t o r e s h e m a t o p o -
yticos.
Tratamientos alternativos
Lo c o n s t i t u y e n la h e m o t e r a p i a en las crisis hemolticas. O c a s i o n a l -
m e n t e h a y respuesta c o n esteroides o andrgenos. El t r a t a m i e n t o d e
las t r o m b o s i s v e n o s a s p r o f u n d a s asociadas a la H P N se r e a l i z a f u n -
d a m e n t a l m e n t e c o n a n t i c o a g u l a n t e s orales (la h e p a r i n a , p o r ser una
s u s t a n c i a m u y a c i d a , p u e d e f a c i l i t a r la activacin d e l c o m p l e m e n -
to). En o c a s i o n e s , la h e m o g l o b i n u r i a crnica o c a s i o n a d e f i c i e n c i a de
h i e r r o , q u e d e b e tratarse c o n h i e r r o o r a l . H a y q u e saber q u e d i c h o
t r a t a m i e n t o p u e d e f a c i l i t a r u n a crisis hemoltica, ya q u e al a u m e n t a r
la formacin de clulas sanguneas a u m e n t a tambin la h e m o l i s i s . Se
estn p r o b a n d o A c m o n o c l o n a l e s c o n t r a la fraccin C5 d e l c o m p l e -
mento (eculizumab).
Casos clnicos representativos
El diagnstico ms probable de un paciente que presenta anemia crnica desde hace
varios aos, con episodios hemolticos agudos en infecciones, ferropenia crnica y
episodios de trombosis venosas repetidos, en el que se demuestra una hemoglobina
de 9,3 g/dl, reticulocitos = 18x109/I, leucocitos = 2,8x109I, neutrfilos = 0,75x109/I
y haptoglobina = indetectable, es:
1) Anemia aplsica por txicos qumicos.
2) Anemia de Fanconi.
3) p-talasemia mayor.
4) Hemoglobinuria paroxstica nocturna.
5) Anemia de Blackfan-Diamond.
MIR 05-06, 127: RC: 4
27
 m Hematologa

08.
S N D R O M E S MIELODISPLSICOS

r
Orientacin
Aspectos esenciales
MIR
Lo ms importante de este
tema es que se sepa reconocer j~~] Hay q u e sospechar S M D ante u n a n c i a n o c o n a n e m i a y V C M n o r m a l o elevado.
los sndromes en forma
de caso clnico. Tambin [Y] La mayora d e los S M D son idiopticos. El resto suele estar en relacin c o n q u i m i o t e r a p i a o r a d i o t e r a p i a .
es conveniente conocer
las diferencias entre los ["3"] C l n i c a m e n t e , p r o d u c e n c i t o p e n i a s ( a n e m i a , infeccin, h e m o r r a g i a ) , p u d i e n d o e v o l u c i o n a r h a c i a u n a l e u c e -
distintos tipos de sndrome m i a a g u d a en las f o r m a s c o n e x c e s o d e biastos.
mielodisplsico (SMD).
[4] Las a n e m i a s q u e p r o d u c e n s o n h i p o r r e g e n e r a t i v a s ( r e t i c u l o p e n i a ) .

[5^ La mdula sea es hpercelular.

["5"] El t r a s p l a n t e d e mdula sea n o es p o s i b l e e n la mayora d e los casos, p o r q u e casi s i e m p r e se trata d e a n -

cianos.

8.1. Definicin

Los sndromes mielodisplsicos (SMD) son u n g r u p o d e enfermedades clnales d e la clula m a d r e hematopoy-

tica, c a r a c t e r i z a d a p o r citopenia(s), displasia (o anomala morfolgica) en una o ms lneas celulares, h e m a t o p o -
yesis ineficaz y u n riesgo e l e v a d o de desarrollar u n a l e u c e m i a m i e l o i d e aguda.

8.2. Epidemiologa

Se trata d e procesos q u e son ms frecuentes en varones y edades avanzadas ( m e d i a n a 70 aos).

8.3. Etiologa

Primarios (o de novo)

En el 9 0 % de los casos no existen factores etiolgicos conocidos, siendo por tanto idiopticos la mayora de los casos.

Preguntas Secundarios (de mal pronstico)

- MIR 03-04, 72
-MIR 01-02, 113
-MIR 00-01F, 115 En u n 1 0 % d e los casos existen factores asociados:
-MIR 99-00, 2 1 , 2 7 , 28
Adquiridos. A l q u i l a n t e s e i n h i b i d o r e s d e t o p o i s o m e r o s a II (antraciclinas, m i t o x a n t r o n a , etopsido), r a d i a c i o -
-MIR 98-99, 118
MIR 98-99F, 131 nes o txicos c o m o el b e n z o l .

28
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RECUERDA
Las a n t r a c i c l i n a s , c o m o la a d r i a m i c i n a , p r o d u c e n i m p o r t a n t e c a r d i o -
toxicidad.
Hereditarios. A l g u n o s trastornos hematolgicos hereditarios c o m o
la a n e m i a de F a n c o n i , disqueratosis congnita, sndrome d e Scha-
c h m a n n - D i a m o n d y sndrome d e D i a m o n d - B l a c k f a n
tambin c o n u n riesgo e l e v a d o de S M D .
8.4. Clnica (MIR01-02,113)
G e n e r a l m e n t e son e n f e r m e d a d e s q u e c o m i e n z a n c o n u n c u r s o clni-
c o i n d o l e n t e y p r o g r e s i v o . Tpicamente aparece en personas d e e d a d
avanzada. Aparece V C M normal o aumentado, y una anemia progresi-
va q u e se caracteriza p o r ser refractaria a la mayora d e los t r a t a m i e n t o s
(MIR 99-00, 21) a u n q u e p u e d e presentarse c o m o otra c i t o p e n i a .
En fases avanzadas, adems d e la a n e m i a , existen sntomas r e l a c i o n a -
dos c o n las otras c i t o p e n i a s (menos frecuentes): i n f e c c i o n e s derivadas
d e la l e u c o p e n i a y trastornos d e la hemostasia p o r la t r o m b o p e n i a . Las
visceromegalias son infrecuentes.
Puede haber tambin sintomatologa r e l a c i o n a d a c o n a c u m u l o e x c e s i -
v o de h i e r r o (hemosiderosis).
Hasta e n u n t e r c i o d e los casos, la clnica final es d e l e u c e m i a aguda
(metamorfosis blstica lenta), q u e h a b i t u a l m e n t e es d e l t i p o l e u c e m i a
aguda mieloblstica.
8.5. Diagnstico
D e b e sospecharse S M D en a q u e l l o s casos d e anemias u otras c i t o p e -
nias i n e x p l i c a d a s q u e n o r e s p o n d e n al t r a t a m i e n t o .
Tambin d e b e considerarse el diagnstico del sndrome mielodisplsi-
c o del t i p o a n e m i a sideroblstica en a q u e l l o s casos e n los q u e la a n e -
m i a se acompaa d e u n exceso d e h i e r r o e n sangre y u n a u m e n t o de la
saturacin d e transferrina.
Q RECUERDA
T o d o a n c i a n o c o n a n e m i a macroctica t i e n e S M D hasta q u e se d e m u e s -
tre l o c o n t r a r i o .
Sangre perifrica
C o m o datos caractersticos, se e n c u e n t r a (MIR 98-99, 1 1 8 ) :
Respecto a la serie roja, a n e m i a normoctica o macroctica, c o n r e -
t i c u l o c i t o s d i s m i n u i d o s , o al m e n o s , n o elevados (MIR 99-00, 2 8 ) ,
j u n t o c o n alteraciones f u n c i o n a l e s d e d i c h o s e r i t r o c i t o s (trastornos
enzimticos del t i p o d e d e f i c i e n c i a d e acetilcolinesterasa, q u e t a m -
bin se vean e n la h e m o g l o b i n u r i a paroxstica n o c t u r n a ) . En u n
t e r c i o d e los pacientes slo hay a n e m i a .
Respecto a la serie blanca, se encuentra l e u c o p e n i a , alteraciones e n
la morfologa de los leucocitos (leucocitos hipogranulares o anomala
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faS
Hematologa V* i
de pseudopelger (Figura 19), dficit enzimticos, c o m o d e f i c i e n c i a de
fosfatasa alcalina leucocitaria, y otras). O c a s i o n a l m e n t e p u e d e haber
leucocitosis, c o m o o c u r r e en la l e u c e m i a mielomonoctica crnica.
RECUERDA
En las a n e m i a s megaloblsticas, los l e c u c o c i t o s s u e l e n ser h i p e r s e g m e n -
t a d o s (al revs q u e e n los S M D ) .
se asocian
* O i oc
Oo
m 0
1 i l w
j
Figura 19. Neutrfilo h i p o s e g m e n t a d o : anomala p s e u d o p e l g e r
En la serie p l a q u e t a r i a , h a b i t u a l m e n t e hay t r o m b o p e n i a ( M I R 03-04,
72) c o n anomalas morfolgicas y f u n c i o n a l e s d e las mismas. Existe
una variante d e sndrome mielodisplsico, a s o c i a d o a u n trastorno
citogentico q u e es la delecin parcial del b r a z o largo del c r o m o s o -
ma 5 (sndrome 5 q-), en d o n d e existe h a b i t u a l m e n t e t r o m b o c i t o s i s
y t i e n e b u e n pronstico.
Mdula sea
Se p u e d e e n c o n t r a r :
Mdula n o r m o c e l u l a r , h i p e r c e l u l a r o h i p o c e l u l a r (relacin c o n las
aplasias), a u n q u e h a b i t u a l m e n t e es h i p e r c e l u l a r .
Displasia d e las tres series; es tpico el h a l l a z g o d e m i c r o m e g a c a -
riocitos. En el 5 q - se observan m e g a c a r i o c i t o s h i p o l o b u l a d o s (MIR
98-99F, 131).
En la a n e m i a refractaria sideroblstica se p r o d u c e n trastornos en la
biosntesis del h e m o y las porfirinas, l o q u e o c a s i o n a u n i n c r e m e n t o
en la captacin c e l u l a r d e h i e r r o y da lugar a precursores eritroides
a n o r m a l e s en mdula sea, c o m o son los sideroblastos e n a n i l l o ,
q u e se p u e d e n observar c o n la tincin d e Perls ( M I R 00-01 F, 11 5).
Hasta en el 5 0 % d e los casos a p a r e c e n alteraciones citogenticas
(trisoma 7, trisoma 8) e n la mdula sea, l o q u e c o n f i e r e u n m a l
pronstico a la e n f e r m e d a d .
8.6. Clasificacin de los sndromes
mielodisplsicos
Clasificacin d e la FAB ( T a b l a i u
A n e m i a refractaria simple (AR). Se trata d e u n a alteracin e n la
biosntesis del h e m o , q u e afecta casi e x c l u s i v a m e n t e a la serie roja.
Blastos < 5 % .
29
 Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin a

A n e m i a refractaria con sideroblastos en anillo (ARS). Esta e n f e r m e - Desaparece AREBt (por c r i t e r i o diagnstico d e la O M S para l e u c e -
d a d se c o n s i d e r a c u a n d o existe ms d e u n 1 5 % d e precursores d e m i a a g u d a > 2 0 % d e blastos en mdula sea) y la L M M C , q u e se
la serie roja c o n h i e r r o d e depsito en f o r m a a n u l a r a l r e d e d o r del c o n s i d e r a una mielopata c l o n a l m i x t a (SMD/SMPC).
ncleo (sideroblasto en a n i l l o ) . Se trata del sndrome mielodisplsi- A p a r e c e n nuevas entidades c o m o la c i t o p e n i a refractaria c o n dis-
c o ms b e n i g n o , y q u e afecta escasamente a otras series hematol- plasia m u l t i l i n e a l ( C R D M ) y el sndrome 5q-.
gicas.
A n e m i a refractaria con exceso de blastos (AREB). Existe en la m -
d u l a sea u n p o r c e n t a j e d e blastos entre el 5 % y el 2 0 % d e la celu-
l a r i d a d (lo n o r m a l es q u e sea i n f e r i o r al 5 % ) . 8.7. Pronstico
A n e m i a refractaria con exceso de blastos en transformacin (ARE-
Bt). El p o r c e n t a j e d e blastos m e d u l a r e s oscila entre el 2 0 % y el 3 0 %
(por e n c i m a del 3 0 % se d e f i n e la l e u c e m i a aguda en los criterios d e Las variedades d e la a n e m i a refractaria s i m p l e y la a n e m i a refractaria
la FAB). c o n sideroblastos en a n i l l o t i e n e n u n pronstico d e vida m e d i a entre
Leucemia mielomonoctica crnica ( L M M C ) . As d e n o m i n a d a p o r 3 0 y 6 0 meses.
existir u n a proliferacin d e la serie m i e l o i d e y m o n o c i t o i d e .
La a n e m i a refractaria c o n exceso d e blastos, de 12 a 15 meses; la l e u c e -
m i a mielomonoctica crnica, i n f e r i o r a u n ao y la a n e m i a refractaria
Blastos Blastos Sideroblastos
Monocitos c o n exceso de blastos en transformacin presenta el peor pronstico,
SP MO e n anillo Displasias
SP c o n una v i d a m e d i a d e escasos meses (MIR 99-00, 2 7 ) .
(%) (%) (%)

AR < 1 <5 < 15 S - Hay q u e tener en c u e n t a , adems, q u e las leucemias agudas q u e p r o -

ARS < 1 <5 > 15 S - c e d e n d e sndromes hematolgicos, tales c o m o los sndromes m i e l o -
displsicos u otras e n f e r m e d a d e s , t i e n e n u n peor pronstico q u e las
FAB AREB <5 5-20 Indiferente S -
leucemias q u e surgen de novo.
AREBt <5 21-30 Indiferente S -
LMMC <5 0-20 Indiferente S > 1x1071 La citogentica tambin c o n d i c i o n a el pronstico d e la e n f e r m e d a d ; se

Tabla 1 1 . Tipos d e sndromes mielodisplsicos (clasificacin d e la FAB) d e t i e n e n tres categoras de riesgo en funcin d e la citogentica:
Buen pronstico: c a r i o t i p o n o r m a l , delecin aislada del b r a z o largo
del c r o m o s o m a 5 del (5q), del (20q) aislada, y (-Y).
Mal pronstico: c a r i o t i p o c o m p l e j o ( > d e tres anomalas citogen-
ticas), anomalas del Cr 7.
Clasificacin de la OMS 2008 Pronstico intermedio: el resto de anomalas.

El ndice pronstico i n t e r n a c i o n a l u t i l i z a el nmero d e c i t o p e n i a s san-

Las caractersticas generales d e la clasificacin d e la O M S Se e x p o n e n guneas, el p o r c e n t a j e m e d u l a r d e blastos y el c a r i o t i p o c o m o v a l o -
a continuacin (Tabla 12). racin.

ENFERMEDAD H A L L A Z G O S EN S A N G R E H A L L A Z G O S EN M D U L A O S E A

Displasia u n i l i n a j e : > 1 0 % d e las clulas d e u n linaje m i e l o i d e

Unicitopenia o bicitopenia
C i t o p e n i a s refractarias c o n displasia u n i l i n a j e < 5 % blastos
N o blastos o < 1 %
< 1 5 % de sideroblastos anillados

> 1 5 % de sideroblastos anillados

Anemia
A n e m i a refractaria c o n s i d e r o b l a s t o s a n i l l a d o s Displasia s o l o e r i t r o i d e
N o blastos
< 5 % blastos

Citopenia(s) Displasia > 1 0 % d e las clulas d e > 2 linajes m i e l o l d e s

N o blastos o < 1 % < 5 % blastos
C i t o p e n i a s refractarias c o n displasia m u l t i l i n a j e
No bastones de Auer N o bastones d e A u e r
M o n o c i t o s < 109/1 1 5 % de sideroblastos anillados

Citopenia(s)
Displasia u n i l i n a j e o m u l t i l i n a j e
Blastos < 5 %
A n e m i a refractaria c o n exceso d e blastos-1 (AREB-1) 5-9% d e blastos
N o bastones d e A u e r
No bastones de Auer
M o n o c i t o s < 109/1
E
Citopenia(s)
Displasia u n i l i n a j e o m u l t i l i n a j e
Blastos 5 - 1 9 %
A n e m i a refractarla c o n exceso d e blastos-2 (AREB-2) 1 0 - 1 9 % d e blastos
Bastones d e Auer
Bastones d e Auer
M o n o c i t o s < 109/1

Displasia < 1 0 % d e las clulas d e > 1 linajes m i e l o i d e s

Citopenias
Sndrome mielodisplslco inclasificable Anomala citogentica r e p r e s e n t a t i v a para el diagnstico d e SMD
< 1 % blastos
< 5 % d e blastos

Anemia Megacariocitos hipolobulados normales o incrementados

Recuento de plaquetas < 5 % d e blastos
Sndrome mielodisplsico a s o c i a d o a del(5q-)
Normal o incrementado Del (5q) e n ausencia d e otras anomalas citogenticas
N o blastos o < 1 % No bastones de Auer

Tabla 12. Hallazgos en sangre y e n mdula osea d e los sndromes mielodisplsicos (clasificacin d e la OMS, 2008)

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Transfusiones asociadas a d e s f e r r o x a m i n a , para evitar el e x c e s o d e

8.8. Tratamiento hierro (hemates y plaquetas).
En a l g u n o s casos e x c e p c i o n a l e s , existe respuesta a la v i t a m i n a E 6

N o e x i s t e ningn t r a t a m i e n t o d e f i n i t i v o p a r a esta e n f e r m e d a d q u e (anemias d e n o m i n a d a s sensibles a la p i r i d o x i n a ) .

n o sea el t r a s p l a n t e a l o g n i c o d e p r e c u r s o r e s hematopoyticos q u e
est i n d i c a d o en p a c i e n t e s j v e n e s ( < 6 0 aos). C o m o h a b i t u a l m e n -
te se t r a t a d e p e r s o n a s a n c i a n a s , el t r a s p l a n t e n o est i n d i c a d o e n
esta situacin.
O t r o s t r a t a m i e n t o s alternativos seran:
Tambin, e x c e p c i o n a l m e n t e , existe respuesta a andrgenos o este-
roides, c i c l o s p o r i n a o C A T en variantes hipoplsicas.
Factores estimulantes d e c r e c i m i e n t o d e c o l o n i a s granulocticas y
monocticas (CCS-F) y e r i t r o p o y e t i n a , tiles en algunos casos.
5-azacitidina.
Q u i m i o t e r a p i a t i p o l e u c e m i a aguda mieloblstica.

r
Casos clnicos representativos

En un paciente de 75 aos, sin antecedentes de inters, con anemia (Hb: 9 g/dl) ma- Un paciente de 65 aos presenta palidez y disnea de esfuerzos. La analtica
croctica (VCM: 106 fL), reticulopenia ( 0 , 2 % ) y concentraciones sricas de vitamina hematolgica muestra: V C M 103 fl, Hb 10 g/dl, leucocitos 2.100/micro, plaquetas
B , cido flico y hormonas tiroideas dentro de lmites normales, lo ms indicado,
12 150.00(>/m\ En el aspirado de mdula sea se observa hipercelularidad, algunos
entre lo siguiente, es realizar: megacariocitos pequeos y 5 % de blastos. Qu diagnstico sospechara en primer
lugar?
1) Gastroscopia con biopsia gstrica, para descartar anemia perniciosa.
2) Tratamiento oral con complejo multivitamnico, que incluya vitamina B y control de
6 1) Leucemia mieloblstica aguda.
la evolucin clnica. 2) Anemia megaloblstica.
3) Tratamiento con esteroides por tratarse de una anemia hemoltica autoinmunitaria. 3) Leucemia mieloide crnica.
4) Examen morfolgico de la mdula sea, para descartar sndrome mielodisplsico. 4) Sndrome mielodisplsico.
5) Estudio gentico familiar, por tratarse de una B-talasemia. 5) Prpura trombopnica idioptica.

MIR 99-00, 2 1 ; RC: 4 MIR98-99F, 131; RC: 4

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 Hematologa

09
ERITROCITOSIS

r
Orientacin Aspectos esenciales
MIR
Hay que saber distinguir
la policitemia vera (vase pf] U n a v e r d a d e r a p o l i g l o b u l i a se c a r a c t e r i z a p o r el a u m e n t o d e la masa e r i t r o c i t a r i a .
Captulo 10) de otras
poliglobulias.
Qfj La p o l i g l o b u l i a e s p u r i a p r o d u c e u n a u m e n t o d e l h e m a t o c r i t o p o r h e m o c o n c e n t r a c i n , p e r o n o es u n a v e r -
dadera poliglobulia.

[~3~[ La e r i t r o p o y e t i n a se e l e v a e n las p o l i g l o b u l i a s s e c u n d a r i a s , a d i f e r e n c i a d e l o q u e o c u r r e e n la p o l i c i t e m i a
vera.

[~4~] La n e o p l a s i a q u e p r o d u c e p o l i g l o b u l i a c o n ms f r e c u e n c i a es el h i p e r n e f r o m a , a u n q u e tambin p u e d e p r o -
d u c i r a n e m i a , c o m o otros m u c h o s t u m o r e s .

9.1. Concepto

El trmino poliglobulia se refiere a u n i n c r e m e n t o d e masa e r i t r o c i t a r i a , q u e h a b i t u a l m e n t e e n clnica se p u e d e

estimar c o n gran precisin c o n el i n c r e m e n t o d e l h e m a t o c r i t o .

La p o l i g l o b u l i a se sospecha e n pacientes c o n resultado a n o r m a l m e n t e e l e v a d o en u n o d e los siguientes par-

metros:
H e m a t o c r i t o ( H C T ) . Se sospecha p o l i g l o b u l i a c u a n d o el H C T es > 4 8 % e n mujeres y > 5 2 % en varones.
Concentracin de hemoglobina (Hb). Se sospecha p o l i g l o b u l i a c u a n d o H b > 16,5 g/dl en mujeres y > 18,5
g/dl e n h o m b r e s .
Recuento de clulas rojas R B C c . Es el parmetro m e n o s usado para sugerir p o l i c i t e m i a puesto q u e , p o r e j e m -
p l o , en pacientes c o n talasemia minor p u e d e existir u n RBCc a u m e n t a d o c o n H C T o H b n o r m a l e s o bajos
d e b i d o a la presencia d e hemates microcticos e hipocrmicos.

Puesto q u e los tres parmetros anteriores (HCT, H b y RBCc) son c o n c e n t r a c i o n e s , d e p e n d e n d e l v o l u m e n plas-

mtico y de la masa e r i t r o c i t a r i a .

9.2. Clasificacin

Eritrocitosis relativas

U n descenso aislado d e l v o l u m e n plasmtico p u e d e elevar la H b , el H C T y el RBCc.

(JJ Preguntas U n estatus crnico: d e v o l u m e n plasmtico d i s m i n u i d o c o n H b o H C T elevados. Se suele ver en el seno de la
hipertensin arterial, ya q u e el a u m e n t o d e presin hidrosttica intravascular ocasiona u n a salida d e plasma
MIR 03-04, 2 5 6 al espacio intersticial. Esta situacin se agrava e n a q u e l l o s pacientes c o n hipertensin q u e se tratan c o n d i u -
MIR 02-03, 68
rticos y r e c i b e el n o m b r e d e sndrome d e G a i s b o c k , p o l i c i t e m i a espuria, eritrocitosis d e estrs, p o l i c i t e m i a
MIR 99-00, 22
MIR 98-99, 121 aparente y p s e u d o p o l i c i t e m i a .

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 Hematologa ~<t, s

Eritrocitosis absolutas Eritrocitosis c o m b i n a d a s

Los pacientes p u e d e n tener u n a u m e n t o d e la masa e r i t r o c i t a r i a , as

Eritrocitosis primarias
Se d e b e n a u n a mutacin congnita o a d q u i r i d a q u e c o n d u c e a
a n o m a l a s d e los p r o g e n i t o r e s e r i t r o i d e s n o d e p e n d i e n t e d e e r i t r o -
p o y e t i n a (EPO) ( M I R 9 8 - 9 9 , 1 2 1 ) . I n c l u y e la p o l i c i t e m i a vera y otras
variantes familiares p o c o frecuentes (mutaciones activadoras del
receptor de eritropoyetina, p o l i c i t e m i a de Chuvash, metahemoglo-
b i n e m i a , p o l i c i t e m i a idioptica f a m i l i a r , h e m o g l o b i n a s d e alta a f i n i -
d a d p o r el oxgeno, a u s e n c i a o d i s m i n u c i n d e la 3-2 D P G m u t a s a ) .
c o m o u n v o l u m e n plasmtico r e d u c i d o . Combinacin f r e c u e n t e m e n t e
observada en f u m a d o r e s .
Policitemia inaparente
Si la masa e r i t r o c i t a r i a y v o l u m e n plasmtico estn i g u a l m e n t e i n c r e -
m e n t a d o s , la H b y el H C T p e r m a n e c e n n o r m a l e s y slo se p u e d e e v i -
d e n c i a r p o r estudios d e volmenes sanguneos.

Eritrocitosis secundarias
9.3. Diagnstico
Pueden ser congnitas o a d q u i r i d a s . En ambas situaciones el i n c r e m e n -
to d e la EPO srica representa u n a respuesta a la h i p o x i a g e n e r a l i z a d a :
EPOC, h e m o g l o b i n a s d e alta a f i n i d a d . . . En las ltimas la EPO p u e d e ser Evaluacin Inicial
n o r m a l d e b i d o a q u e la respuesta n o r m a l d e la EPO est i n h i b i d a p o r la
elevada c a p a c i d a d t r a n s p o r t a d o r a d e oxgeno d e estas h e m o g l o b i n a s .
Fisiolgicas. C o m o o c u r r e en situaciones de h i p o x e m i a arterial (sa- U n a vez d o c u m e n t a d o s u n a u m e n t o d e H b y H C T , la determinacin
turacin d e o x i h e m o g l o b i n a i n f e r i o r al 9 2 % ) tales c o m o : EPOC, debera repetirse entre 6 y 14 meses puesto q u e algunos casos se
shunt cardaco d e r e c h a - i z q u i e r d a , SAOS, o b e s i d a d mrbida (sn- resuelven espontneamente.
d r o m e d e P i c k w i c k ) , a l t i t u d , intoxicacin crnica p o r C O , i n c l u i d o Descartar antecedentes f a m i l i a r e s y personales q u e se r e l a c i o n e n
el t a b a c o (el t a b a c o p r o d u c e u n a u m e n t o d e la concentracin d e c o n eritrocitosis.
c a r b o x i h e m o g l o b i n a (MIR 99-00, 2 2 ) , q u e n o es til para el trans- Complementar hemograma c o n otras pruebas complementarias:
p o r t e d e oxgeno, l o q u e o c a s i o n a u n a u m e n t o d e la formacin de bioqumica srica, s e d i m e n t o d e o r i n a y Rx d e trax.
e r i t r o p o y e t i n a ) , o hemoglobinopatas c o n exceso de a f i n i d a d d e
h e m o g l o b i n a p o r el oxgeno, lo q u e ocasiona, a su vez, tambin La d o c u m e n t a c i n d e la p o l i g l o b u l i a q u e d a r e f l e j a d a en la Figura 2 0 .
h i p o x i a tisular y a u m e n t o s e c u n d a r i o d e la e r i t r o p o y e t i n a .
Patolgicas. Por a u m e n t o napropiado d e e r i t r o p o y e t i n a :
- Neoplasias. La ms f r e c u e n t e es el h i p e r n e f r o m a o c a r c i n o m a d e
clula renal (MIR 0 3 - 0 4 , 2 5 6 ) , s e g u i d o p o r el h e p a t o c a r c i n o m a
y el h e m a n g i o b l a s t o m a c e r e b e l o s o . M i o m a u t e r i n o , c a r c i n o m a 9.4. Tratamiento
de o v a r i o , f e o c r o m o c i t o m a , c a r c i n o m a adrenal o prosttico son
otras neoplasias relacionadas. El t r a t a m i e n t o d e la p o l i c i t e m i a vera se estudiar en el Captulo 1 0 ,
- Enfermedades renales. Poliquistosis, hidronefrosis, trasplante re- Sndromes mieloproliferativos crnicos.
n a l , estenosis d e arteria r e n a l .
Miscelnea En el t r a t a m i e n t o d e las p o l i g l o b u l i a s s e c u n d a r i a s l o f u n d a m e n t a l
- Andrgenos o esteroides a n a b o l i z a n t e s (MIR 0 2 - 0 3 , 6 8 ) . son las sangras, c u a n d o el h e m a t o c r i t o se e n c u e n t r a p o r e n c i m a
- Inyeccin d e EPO sinttica. d e l 5 5 % e n las m u j e r e s , o 6 0 % en los v a r o n e s . Las sangras son

EVALUACIN INICIA

f
Estudio de la masa eritrocitaria

Falsa eritrocitosis: tpica del uso de diurticos
Elevado Normal Sndrome Gaisbock

I
<92% ~~*" Enfermedad cardiopulmonar

Pulsioximetra/ Hemoglobinas
' Sat O, si < 9 2 % A l t a
de alta afinidad

' Alta > 92 % * Fumador NO

I Normal
Normal
\Y SI
Baja
i Eritrocitosis
I Buscar neoplasia productora de EPO
Orientar hacia secundaria
COHb
policitemia vera
Descartar
Es necesario
policitemia
repetir nueva Suspendida la exposicin a CO
vera < 5% f ^ H
determinacin debe normalizarse en 2-3 meses

Figura 2 0 . Documentacin d e u n a p o l i g l o b u l i a

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ERITROCITOSIS

r
Orientacin
Aspectos esenciales
MIR
Hay que saber distinguir
la policitemia vera (vase U n a v e r d a d e r a p o l i g l o b u l i a se c a r a c t e r i z a p o r el a u m e n t o d e la masa e r i t r o c i t a r i a .
Captulo 10) de otras
poliglobulias.
[Y] La p o l i g l o b u l i a e s p u r i a p r o d u c e u n a u m e n t o d e l h e m a t o c r i t o p o r h e m o c o n c e n t r a c i n , p e r o n o es u n a v e r -
dadera poliglobulia.

[~3~| La e r i t r o p o y e t i n a se e l e v a e n las p o l i g l o b u l i a s s e c u n d a r i a s , a d i f e r e n c i a d e l o q u e o c u r r e e n la p o l i c i t e m i a
vera.

|"4~| La n e o p l a s i a q u e p r o d u c e p o l i g l o b u l i a c o n ms f r e c u e n c i a es el h i p e r n e f r o m a , a u n q u e tambin p u e d e p r o -
d u c i r a n e m i a , c o m o otros m u c h o s t u m o r e s .

9.1. Concepto

El trmino poliglobulia se refiere a u n i n c r e m e n t o d e masa e r i t r o c i t a r i a , q u e h a b i t u a l m e n t e e n clnica se p u e d e

estimar c o n gran precisin c o n el i n c r e m e n t o d e l h e m a t o c r i t o .

La p o l i g l o b u l i a se sospecha e n pacientes c o n resultado a n o r m a l m e n t e e l e v a d o en u n o d e los siguientes par-

metros:
H e m a t o c r i t o ( H C T ) . Se sospecha p o l i g l o b u l i a c u a n d o el H C T es > 4 8 % e n mujeres y > 5 2 % e n varones.
Concentracin de hemoglobina (Hb). Se sospecha p o l i g l o b u l i a c u a n d o H b > 16,5 g/dl en mujeres y > 18,5
g/dl e n h o m b r e s .
Recuento de clulas rojas R B C c . Es el parmetro menos usado para sugerir p o l i c i t e m i a puesto q u e , por e j e m -
p l o , en pacientes c o n talasemia minor p u e d e existir u n RBCc a u m e n t a d o c o n H C T o H b n o r m a l e s o bajos
d e b i d o a la presencia d e hemates microcticos e hipocrmicos.

Puesto q u e los tres parmetros anteriores ( H C T , H b y RBCc) son c o n c e n t r a c i o n e s , d e p e n d e n d e l v o l u m e n plas-

mtico y de la masa e r i t r o c i t a r i a .

9.2. Clasificacin

Eritrocitosis relativas

U n descenso aislado d e l v o l u m e n plasmtico p u e d e elevar la H b , el H C T y el RBCc.

Preguntas U n estatus crnico: de v o l u m e n plasmtico d i s m i n u i d o c o n H b o H C T elevados. Se suele ver en el seno de la
hipertensin arterial, y a q u e el a u m e n t o d e presin hidrosttica intravascular o c a s i o n a u n a salida d e plasma
MIR 03-04, 256 al espacio intersticial. Esta situacin se agrava e n a q u e l l o s pacientes c o n hipertensin q u e se tratan c o n d i u -
MIR 02-03, 68
MIR 99-00, 22
rticos y r e c i b e el n o m b r e d e sndrome d e G a i s b o c k , p o l i c i t e m i a espuria, eritrocitosis d e estrs, p o l i c i t e m i a
MIR 98-99, 121 aparente y p s e u d o p o l i c i t e m i a .

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Eritrocitosis absolutas Eritrocitosis c o m b i n a d a s

Los pacientes p u e d e n tener u n a u m e n t o d e la masa e r i t r o c i t a r i a , as

Eritrocitosis primarias
Se d e b e n a u n a mutacin congnita o a d q u i r i d a q u e c o n d u c e a
anomalas d e los p r o g e n i t o r e s e r i t r o i d e s n o d e p e n d i e n t e d e e r i t r o -
p o y e t i n a (EPO) ( M I R 9 8 - 9 9 , 1 2 1 ) . I n c l u y e la p o l i c i t e m i a vera y otras
variantes familiares p o c o frecuentes (mutaciones activadoras del
receptor de eritropoyetina, policitemia de Chuvash, metahemoglo-
b i n e m i a , p o l i c i t e m i a idioptica f a m i l i a r , h e m o g l o b i n a s d e alta a f i n i -
d a d p o r el oxgeno, a u s e n c i a o d i s m i n u c i n d e la 3-2 D P G m u t a s a ) .
c o m o u n v o l u m e n plasmtico r e d u c i d o . Combinacin f r e c u e n t e m e n t e
observada e n f u m a d o r e s .
Policitemia inaparente
Si la masa e r i t r o c i t a r i a y v o l u m e n plasmtico estn i g u a l m e n t e i n c r e -
m e n t a d o s , la H b y el H C T p e r m a n e c e n n o r m a l e s y slo se p u e d e e v i -
d e n c i a r p o r estudios d e volmenes sanguneos.

Eritrocitosis secundarias

9.3. Diagnstico
Pueden ser congnitas o a d q u i r i d a s . En ambas situaciones el i n c r e m e n -
to d e la EPO srica representa u n a respuesta a la h i p o x i a g e n e r a l i z a d a :
EPOC, h e m o g l o b i n a s d e alta a f i n i d a d . . . En las ltimas la EPO p u e d e ser Evaluacin Inicial
n o r m a l d e b i d o a q u e la respuesta n o r m a l d e la EPO est i n h i b i d a p o r la
elevada c a p a c i d a d t r a n s p o r t a d o r a d e oxgeno d e estas h e m o g l o b i n a s .
Fisiolgicas. C o m o o c u r r e e n situaciones de h i p o x e m i a arterial (sa- U n a v e z d o c u m e n t a d o s u n a u m e n t o d e H b y H C T , la determinacin
turacin de o x i h e m o g l o b i n a i n f e r i o r al 9 2 % ) tales c o m o : EPOC, debera repetirse entre 6 y 1 4 meses puesto q u e algunos casos se
shunt cardaco d e r e c h a - i z q u i e r d a , SAOS, o b e s i d a d mrbida (sn- resuelven espontneamente.
d r o m e d e P i c k w i c k ) , a l t i t u d , intoxicacin crnica p o r C O , i n c l u i d o Descartar antecedentes f a m i l i a r e s y personales q u e se r e l a c i o n e n
el t a b a c o (el t a b a c o p r o d u c e u n a u m e n t o d e la concentracin d e c o n eritrocitosis.
c a r b o x i h e m o g l o b i n a (MIR 9 9 - 0 0 , 2 2 ) , q u e n o es til para el trans- Complementar h e m o g r a m a c o n otras pruebas complementarias:
p o r t e d e oxgeno, lo q u e o c a s i o n a u n a u m e n t o d e la formacin de bioqumica srica, s e d i m e n t o d e o r i n a y Rx d e trax.
e r i t r o p o y e t i n a ) , o hemoglobinopatas c o n exceso d e a f i n i d a d de
h e m o g l o b i n a p o r el oxgeno, l o q u e o c a s i o n a , a su v e z , tambin La d o c u m e n t a c i n d e la p o l i g l o b u l i a q u e d a r e f l e j a d a e n la Figura 2 0 .
h i p o x i a tisular y a u m e n t o s e c u n d a r i o d e la e r i t r o p o y e t i n a .

Patolgicas. Por a u m e n t o i n a p r o p i a d o d e e r i t r o p o y e t i n a :
- Neoplasias. La ms f r e c u e n t e es el h i p e r n e f r o m a o c a r c i n o m a de
clula renal (MIR 0 3 - 0 4 , 2 5 6 ) , s e g u i d o p o r el h e p a t o c a r c i n o m a
y el h e m a n g i o b l a s t o m a cerebeloso. M i o m a u t e r i n o , c a r c i n o m a 9.4. Tratamiento
de o v a r i o , f e o c r o m o c i t o m a , c a r c i n o m a adrenal o prosttico son
otras neoplasias relacionadas. El t r a t a m i e n t o d e la p o l i c i t e m i a vera se estudiar e n el Captulo 1 0 ,
- Enfermedades renales. Poliquistosis, h i d r o n e f r o s i s , trasplante r e - Sndromes mieloproliferativos crnicos.
nal, estenosis d e arteria r e n a l .
Miscelnea En el t r a t a m i e n t o d e las p o l i g l o b u l i a s s e c u n d a r i a s l o f u n d a m e n t a l
- Andrgenos o esteroides a n a b o l i z a n t e s (MIR 0 2 - 0 3 , 6 8 ) . son las sangras, c u a n d o el h e m a t o c r i t o se e n c u e n t r a p o r e n c i m a
- Inyeccin d e EPO sinttica. d e l 5 5 % e n las m u j e r e s , o 6 0 % e n los v a r o n e s . Las sangras s o n

Falsa eritrocitosis: tpica del uso de diurticos

Sndrome Gaisbock

< 92 % ~~*" Enfermedad cardiopulmonar

Pulsioximetra/ Hemoglobinas
Sat O, si < 9 2 % A l t a
~~*~ de alta afinidad

>92 c *- Fumador - NO - P O
+
50 2

\ Normal

SI

| Orientar hacia
I Buscar neoplasia productora de EPO

Descartar P ^ ^ m i a vera
policitemia Es necesario COHb
repetir nueva Suspendida la exposicin a CO
vera
determinacin debe normalizarse en 2-3 meses

< 5% > 5<X

Figura 2 0 . Documentacin d e u n a p o l i g l o b u l i a

http://bookmedico.blogspot.com
33
M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Ciruga, 8 . edicin
a

necesarias para d i s m i n u i r la h i p e r v i s c o s i d a d srica m o t i v a d a p o r e l a u m e n t o de clulas rojas, l o q u e o c a s i o n a trastornos c i r c u l a t o r i o s .

Casos clnicos representativos

En un hemograma rutinario de un paciente no fumador de 65 aos, se obtienen los 1) Enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
siguientes parmetros: concentracin de hemoglobina 19 g/dl, valor hematocrito 2) Policitemia vera.
5 5 % . La masa eritrocitaria medida por dilucin de hemates marcados con Cr51 y 3) Policitemia espuria.
los niveles de eritropoyetina srica estn elevados. La saturacin arterial de oxgeno 4) Carcinoma renal.
es del 9 5 % . Cul, entre los siguientes, es el diagnstico ms probable? 5) Carboxihemoslobinemia.

MIR 03-04, 256; RC: 4

34
http://bookmedico.blogspot.com
10.
S N D R O M E S MIELOPROLIFERATIVOS CRNICOS

Orientacin Aspectos esenciales

MIR
Los sndromes m i e l o p r o l i f e r a t i v o s s o n n e o p l a s i a s m i e l o i d e s clnales p o r mutacin d e la clula p l u r i p o t e n -
Tema importante,
c i a l . En funcin d e la clula p r e d o m i n a n t e , e x i s t e la p o l i c i t e m i a vera ( e r i t r o c i t o s ) , l e u c e m i a m i e l o i d e c r n i c a
fundamentalmente LMC y
( l e u c o c i t o s ) , t r o m b o c i t o s i s e s e n c i a l (plaquetas) y m i e l o f i b r o s i s agnognica (fibrosis m e d u l a r c o n m i e l o p t i s i s ) .
PV y diagnstico diferencial
con poliglobulias secundarias
J] H a y q u e pensar e n e l l o s a n t e u n a u m e n t o d e clulas sanguneas m a d u r a s ( c o m o c u a l q u i e r t r a s t o r n o " c r n i -
y menos TE. En webcast,
co") y esplenomegalia.
valoracin de conceptos
bsicos y prcticos sobre el
[~3~| Se d e b e n a la m u t a c i n d e tirosina-cinasas (JAK2 e n la p o l i c i t e m i a vera, trombocitosis esencial y m i e l o -
tema.
f i b r o s i s agnognica; P-210 d e p e n d i e n t e d e l g e n BCR/ABL e n la l e u c e m i a m i e l o i d e crnica) q u e p e r m i t e n
proliferacin y diferenciacin c l o n a l e i m p i d e n a p o p t o s i s .

rjfj La p o l i c i t e m i a vera (PV) cursa c o n a u m e n t o d e las tres series sanguneas y e s p l e n o m e g a l i a , SIN a u m e n t o d e

EPO, l o q u e te p e r m i t e d i s t i n g u i r l a d e c u a l q u i e r p o l i g l o b u l i a s e c u n d a r i a .

5~[ El t r a t a m i e n t o d e e l e c c i n d e la PV s o n las sangras. Se dar q u i m i o t e r a p i a (IF-ct e n m e n o r e s d e 5 0 aos e

h i d r o x i u r e a e n m a y o r e s ) a n t e casos m a l c o n t r o l a d o s c o n sangras o riesgo d e t r o m b o s i s , q u e es la p r i n c i p a l
causa d e m u e r t e .

fjp El m a r c a d o r ms caracterstico d e la l e u c e m i a m i e l o i d e crnica ( L M C ) es e l r e o r d e n a m i e n t o d e l g e n BCR/

A B L , e n u n 9 5 % casos p a t e n t e a travs d e la t ( 9 ; 2 2 ) .

[y] El h e m o g r a m a d e la L M C m u e s t r a i n c r e m e n t o d e clulas b l a n c a s e n t o d a s sus f o r m a s , a l g u n a f o r m a i n m a d u r a

y blasto, c o n trombocitosis y a n e m i a .

fjn En la fase a c e l e r a d a , a u m e n t a la proliferacin y las clulas i n m a d u r a s y blastos e n sangre, s i e n d o fase blstica

c u a n d o c u m p l e c r i t e r i o s d e l e u c e m i a a g u d a ( > 2 0 % blastos).

[~g"] El m e j o r t r a t a m i e n t o es el t r a s p l a n t e alognico, d e b i d o al e f e c t o a n t i l e u c m i c o d e l i n j e r t o ; r e a l i z a d o e n m e -
nores d e 4 0 aos. En los dems casos, e l t r a t a m i e n t o es e l m e s i l a t o d e i m a t i n i b .

[YQ] El diagnstico d e t r o m b o c i t o s i s e s e n c i a l se r e a l i z a p o r exclusin.

|l i j La m i e l o f i b r o s i s c o n m e t a p l a s i a m i e l o i d e cursa c o n f i b r o s i s d e la mdula sea, p r o v o c a n d o u n patrn m i e -

loptsico c o n emigracin d e las clulas hematopoyticas a hgado y b a z o .

10.1. Concepto

Se d e n o m i n a a as a aquellas panmielopatas clnales en las q u e la mutacin d e la clula g e r m i n a l pluripotencial

t i e n e c o m o caracterstica la proliferacin excesiva, d a n d o lugar a u n i n c r e m e n t o d e las series hematopoyticas,

tanto en sangre perifrica c o m o en mdula sea, p e r o h a b i t u a l m e n t e c o n el p r e d o m i n i o d e una d e ellas sobre las

otras. T o d o s estos procesos, q u e son procesos p r o l i f e r a t i v o s y clnales, son autnticas neoplasias d e la mdula sea.

10.2. Clasificacin
0 Preguntas

MIR 06-07, 112, 113

- MIR 05-06, 115 Sndromes mieloproliferativos crnicos "clsicos"
- MIR 04-05, 116
- MIR 03-04, 67
- MIR 02-03, 73, 74, 257
- MIR 99-00, 23
P o l i c i t e m i a vera. Es u n sndrome m i e l o p r o l i f e r a t i v o crnico en el q u e p r e d o m i n a la serie r o j a .
-MIR 98-99F, 127
MIR 97-98, 89, 93 Leucemia mieloide o granuloctica crnica. Sndrome mieloproliferativo crnico en el que predomina la serie blanca.

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Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin a
T r o m b o c i t e m i a esencial. Sndrome m i e l o p r o l i f e r a t i v o crnico en el
q u e p r e d o m i n a la serie megacarioctica-plaquetaria.
Mielofibrosis c o n metaplasia mieloide o mielofibrosis agnognica.
Sndrome m i e l o p r o l i f e r a t i v o crnico, c o n p r e d o m i n i o d e proceso
f o r m a d o r de t e j i d o f i b r o s o colagnico.
Sndromes mieloproliferativos crnicos
"no clsicos"
L e u c e m i a neutroflica c r n i c a . P r e d o m i n a n los g r a n u l o c i t o s m a -
duros.
L e u c e m i a eosinoflica crnica (sin otra indicacin). P r e d o m i n a n los
eosinofilos.
M a s t o c i t o s i s s i s t m i c a . P r e d o m i n a la infiltracin p o r m a s t o c i -
tos.
Sndromes mieloproliferativos crnicos inclasificables.
10.3. Alteraciones genticas
recurrentes
M u t a c i n (IAK2V617F) d e la kinasa de tirosina JAK2. En ms del
9 5 % d e los casos d e PV y en el 5 0 - 6 0 % d e TE y M F , se ha descrito
una mutacin del gen en el c r o m o s o m a de la t i r o s i n a - c i n a s a JAK2
en el c r o m o s o m a 9 p q u e p e r m i t e u n i n c r e m e n t o d e la proliferacin
y diferenciacin c e l u l a r hematopoytica e i n h i b e la apoptosis, c o n
formacin espontnea d e c o l o n i a s eritroides (espontnea se refiere
a q u e se p r o d u c e en ausencia d e EPO). Tambin se ha d e s c r i t o esta
mutacin en el 5 0 % d e los casos d e Budd-Chiari idiopticos ( p r o -
b a b l e m e n t e f o r m a s d e SMPC ocultas), y rara vez en L A M ( a u n q u e
p r o v e n g a n d e u n SMPC).
G e n d e fusin B C R - A B L 1 r e s u l t a d o d e la t ( 9 ; 2 2 ) C r P h i l a d e l -
p h i a . P r e s e n t e e n t r e el 9 0 - 9 5 % d e los c a s o s d e L M C . El c r o m o -
s o m a P h i l a d e l p h i a consiste en u n a translocacin del material
g e n t i c o e n t r e los c r o m o s o m a s 9 y 2 2 . D i c h a translocacin
c r o m o s m i c a d a l u g a r a la u n i n d e l o n c o g n A B L d e l c r o m o -
s o m a 9 c o n el o n c o g n BCR del c r o m o s o m a 2 2 , originando
u n h b r i d o a n o r m a l BCR/ABL, q u e es el c a u s a n t e d e la e n f e r -
m e d a d ( M I R 0 2 - 0 3 , 7 3 ) , a travs d e la t i r o s i n a - c i n a s a P-210,
q u e f a c i l i t a la p r o l i f e r a c i n e i n h i b e la a p o p t o s i s c e l u l a r ( M I R
06-07, 113; MIR 05-06, 115).
Este c r o m o s o m a Philadelphia aparece no solamente e n las
c l u l a s p r e c u r s o r a s d e la s e r i e b l a n c a , s i n o t a m b i n e n p r e -
c u r s o r e s e r i t r o i d e s y m e g a c a r i o c i t o s y hasta e n el 2 0 % d e los
c a s o s e n l i n f o c i t o s , f u n d a m e n t a l m e n t e d e la s e r i e B ( M I R 9 8 -
99F, 127).
D u r a n t e la fase a c e l e r a d a o blstica ( q u e se tratar p o s t e r i o r m e n -
te), se c o n s e r v a el c r o m o s o m a P h i l a d e l p h i a , p e r o a p a r e c e n o t r o s
trastornos cromosmicos c o n frecuencia.
Mutaciones del receptor de trombopoyetina (MPL). En u n 5 - 1 1 %
de pacientes c o n m i e l o f i b r o s i s y en ms d e u n 9 % de pacientes c o n
t r o m b o c i t e m i a esencial c o n la mutacin JAK2V617F-r\egativa se ha
o b s e r v a d o mutacin d e M P L . La mutacin M L P , presente en p r e -
cursores hematopoyticos y precursores megacariocticos, i n d u c e el
crecimiento celular independiente de citocinas e hipersensibilidad
a la t r o m b o p o y e t i n a .
36
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10.4. Policitemia vero
Concepto
La p o l i c i t e m i a vera es una neoplasia m i e l o p r o l i f e r a t i v a crnica carac-
t e r i z a d a p o r un a u m e n t o d e la produccin d e las clulas rojas i n d e p e n -
d i e n t e m e n t e d e los m e c a n i s m o s q u e r e g u l a n la eritropoyesis n o r m a l .
Casi todos los pacientes son portadores de la mutacin JAK2V617F u otra
mutacin de JAK2 q u e favorezca la proliferacin d e g r a n u l o c i t o s , m e -
gacariocitos y eritrocitos d a n d o lugar a una situacin d e " p a n m i e l o s i s " .
La diferencia fundamental c o n el resto de situaciones en las q u e se incre-
mentan los glbulos rojos (poliglobulia secundaria) es q u e en estas ltimas
entidades existe u n exceso sanguneo de eritropoyetina (MIR 99-00, 23).
La p o l i c i t e m i a vera es u n proceso trifsico c o n una primera fase en la q u e
p r e d o m i n a una eritrocitosis moderada o borderline, una segunda fase en la
que existe una marcada policitemia asociada a un aumento marcado de la
masa eritrocitaria y una fase gastada o pospolicitmica en la que las citope-
nias se asocian a hematopoyesis ineficaz, fibrosis medular, hematopoyesis
extramedular e hiperesplenismo. La historia natural de la enfermedad i n c l u -
ye evolucin (en porcentajes bajos) a una fase mielodisplsica preleucmi-
ca o a L M A que puede incrementarse c o n el tratamiento citosttico.
Epidemiologa
A p a r e c e h a b i t u a l m e n t e en varones d e e d a d m e d i a y d e causa d e s c o n o -
c i d a , c o n u n a i n c i d e n c i a a n u a l de 1-3 casos/100.000, s i m i l a r a la TE.
Clnica
Fase prodrmica o prepolicitmica
Los pacientes p u e d e n estar asintomticos o presentar sntomas clnicos
de p o l i c i t e m i a c o n niveles d e h e m o g l o b i n a o v o l u m e n d e clulas rojas
no s u f i c i e n t e m e n t e e l e v a d o para establecer el diagnstico.
Fase policitmica
Se caracteriza por signos y sntomas tales c o m o la r u b i c u n d e z cutnea
o mucosa, cefalea, acfenos, mareos, parestesias, trastornos neurolgicos
derivados de la d i f i c u l t a d de la circulacin sangunea en el cerebro, hiper-
viscosidad, trombosis, hemorragias (por alteracin de la funcin plaqueta-
ria por hiperviscosidad), sntomas de hipermetabolismo tales c o m o la dis-
minucin de peso y la sudoracin nocturna, hipersensibilidad sea, prurito
(por incremento de la secrecin de histamina al incrementarse la cantidad
de basfilos) e hipertensin arterial por el a u m e n t o de la viscosidad de la
sangre. C o m o caractersticas propias de todos los sndromes m i e l o p r o l i f e -
rativos, la p o l i c i t e m i a vera suele cursar c o n esplenomegalia en el 7 5 % de
los casos (MIR 97-98, 89) y hepatomegalia, hasta en la tercera parte.
C o m o anomalas d e l a b o r a t o r i o , se encontrar:
I n c r e m e n t o del nmero d e hemates, disminucin del v o l u m e n c o r -
p u s c u l a r m e d i o (por disminucin del h i e r r o en cada hemate).
 Hematologa

Respecto a la serie b l a n c a , existe u n i n c r e m e n t o d e l e u c o c i t o s ,

f u n d a m e n t a l m e n t e neutrfilos, q u e , a d i f e r e n c i a d e la leucemia
m i e l o i d e crnica, presentan u n a u m e n t o de la fosfatasa
leucocitaria.
Q RECUERDA
A d i f e r e n c i a d e la PV, la H P N y la L M C p r e s e n t a n cifras d i s m i n u i d a s d e
fosfatasa a l c a l i n a l e u c o c i t a r i a .
Pronstico
alcalina
Sin t r a t a m i e n t o , la v i d a m e d i a d e los pacientes c o n p o l i c i t e m i a vera
es de u n ao y m e d i o ; c o n t r a t a m i e n t o , p u e d e n llegar a v i v i r hasta 10
aos. Se trata d e una e n f e r m e d a d i n c u r a b l e , a menos q u e se realice u n
trasplante d e precursores hematopoyticos, t r a t a m i e n t o p o r otra parte
infrecuente.

La causa ms f r e c u e n t e de m u e r t e en la p o l i c i t e m i a vera son las t r o m -

Existe u n a disminucin d e la e r i t r o p o y e t i n a srica y u n a u m e n t o de bosis (hasta u n t e r c i o d e los casos d e m u e r t e son p r o v o c a d o s p o r t r o m -
la v i t a m i n a E srica (por el a u m e n t o d e las t r a n s c o b a l a m i n a s 1 y III
12 bosis).
derivadas d e los neutrfilos).
Hay tambin t r o m b o c i t o s i s c o n alteracin del f u n c i o n a m i e n t o pla-
quetario. Tratamiento (Tabla 14)
En la mdula sea, se encontrar u n a hiperplasia d e las tres series,
p r e d o m i n a n t e m e n t e de la serie roja.
Deteccin de JAK2V67F u otras m u t a c i o n e s f u n c i o n a l m e n t e s i m i - P a c i e n t e s c o n PV de bajo riesgo. En estos casos la flebotoma
lares (AK2 Exon 12). (sangras) son la base d e l t r a t a m i e n t o c o n el f i n d e a l c a n z a r u n
h e m a t o c r i t o m e n o r d e l 4 5 % en h o m b r e s y m e n o r d e l 4 2 % en
mujeres.
Fase g a s t a d a o de fibrosis pospolicitmica Pacientes con PV de alto riesgo. D e b e n r e c i b i r t r a t a m i e n t o m i e l o s u -
presor, en ocasiones a s o c i a d o c o n flebotoma. La h i d r o x i u r e a es el
Se p r o d u c e una disminucin progresiva d e proliferacin c l o n a l , lo q u e t r a t a m i e n t o d e eleccin actual entre los citostticos.
se t r a d u c e en una disminucin progresiva del h e m a t o c r i t o , hasta i n - O t r o s frmacos empleados en PV:
c l u s o ocasionarse a n e m i a , y una t e n d e n c i a progresiva a la fibrosis m e - - c i d o acetilsaliclico (AAS): a dosis bajas se usa en a m b o s g r u -
dular. La transformacin p u e d e o c u r r i r d e varios meses a varios aos pos d e riesgo ya q u e protege c o n t r a los eventos cardiovasculares
despus del diagnstico de p o l i c i t e m i a vera. asociados a la PV.
- El interfern a : es u n agente n o citotxico p r e f e r i b l e en p a c i e n -
tes menores d e 5 0 aos, mujeres en edad frtil y, puesto q u e
Diagnstico n o atraviesa la barrera p l a c e n t a r i a , en situaciones q u e precisen
ciferreduccin d u r a n t e el e m b a r a z o .
- El anagrelida: se u t i l i z a en el c o n t r o l del r e c u e n t o p l a q u e t a r i o
Los criterios diagnsticos d e p o l i c i t e m i a vera (MIR 9 7 - 9 8 , 93) p r o p u e s - en pacientes refractarios o q u e t o l e r a n mal la h i d r o x i u r e a y la
tos p o r la O M S 2 0 0 8 estn recogidos en la T a b l a 1 3. medicacin antitrombtica.

CRITERIOS POLICITEMIA VERA TROMBOCITEMIA ESENCIAL MIELOFIBROSIS PRIMARIA

1 . H b > 18,5 g/dl (H) > 16,5 g/dl (M) 1. R e c u e n t o p l a q u e t a r i o m a n t e n i d o 1. Proliferacin d e m e g a c a r i o c i t o s y atipla
> 450x103/dl a c o m p a a n d o a fibrosis reticulnlca o colgena
en MO

O: H b > p e r c e n t i l 9 9 para la e d a d sexo o a l t i t u d 2. Mdula sea c o n proliferacin d e O: En ausencia d e fibrosis reticulnica, los c a m b i o s
d e residencia los m e g a c a r i o c i t o s : a u m e n t a d o s e n megacariocticos d e b e n estar a c o m p a a d o s p o r
nmero, g r a n d e s y m a d u r o s . A u m e n t o a u m e n t o d e la c e l u l a r l d a d m e d u l a r , proliferacin
de otras series n o s i g n i f i c a t i v o granuloctica y descenso d e la e r i t r o p o y e s i s

Criterios m a y o r e s
O: H b 17 g/dl (H) o > 15 g/dl (M) si est a s o c i a d o 3. N o c u m p l e los c r i t e r i o s d e la O M S 2. N o c u m p l e los criterios d e la O M S para LMC,
c o n u n i n c r e m e n t o basal d e 2 g/dl n o a t r i b u i b l e a para PV, MFP, LMC, S M D u o t r a PV, S M D u o t r a neoplasia m i e l o i d e
la correccin d e u n a f e r r o p e n i a neoplasia m i e l o i d e

O: Elevacin d e la masa e r i t r o c i t a r i a > 2 5 % s o b r e 4. Presencia d e JAK2V617Fu otro 3. Presencia d e JAK2V617F u o t r o marcador clonal
el valor d e la m e d i a marcador clonal

2. Presencia d e la mutacin JAK2 V617Fo similar O: N o e v i d e n c i a d e t r o m b o c i t o s i s O: N o e v i d e n c i a d e fibrosis reactiva

reactiva

1. Mdula sea h i p e r c e l u l a r y p a n m l e l o s l s 1. L e u c o e r i t r o b l a s t o s i s

2. EPO ser baja 2. A u m e n t o d e la LDH srica

Criterios m e n o r e s
3. C r e c i m i e n t o d e c o l o n i a s e r i t r o i d e s e n d g e n a s 3. A n e m i a

4. E s p l e n o m e g a l i a palpable

Los 2 c r i t e r i o s m a y o r e s + 1 c r i t e r i o m e n o r Se d e b e n c u m p l i r los 4 c r i t e r i o s Los 3 c r i t e r i o s m a y o r e s + 2 c r i t e r i o s m e n o r e s

Combinaciones
p a r a el diagnstico
El p r i m e r c r i t e r i o m a y o r + 2 c r i t e r i o s m e n o r e s

Tabla 13. Criterios diagnsticos d e la O M S , 2 0 0 8 , para los sndromes m i e l o p r o l i f e r a t i v o s crnicos "clsicos" (MIR 9 7 - 9 8 , 9 3 )

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Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin a

CATEGORA
DE RIESGO
FACTORES
PV TE Diagnostico ( v a s e T a b l a 13)
DE RIESGO

Edad < 6 0
y no eventos Nada, o AAS S a n g r e perifrica. D a d o q u e la e n f e r m e d a d se c a r a c t e r i z a p o r
Bajo
cardiovasculares Flebotomas a dosis bajas
u n a f i b r o s i s m e d u l a r y m i e l o p t i s i s ( o c u p a c i n d e la mdula n o r -
previos + AAS
m a l ) , es caracterstica la p r e s e n c i a en sangre perifrica d e la d e -
Factores a dosis bajas
AAS n o m i n a d a reaccin leucoeritroblstica ( f o r m a s jvenes d e t o d a s
Medio d e riesgo
a dosis bajas las series hematopoyticas) y d a c r i o c i t o s o hemates e n f o r m a d e
cardiovascular
lgrima.
Edad > 6 0 Mielosupresin
Mielosupresin El diagnstico se c o n f i r m a m e d i a n t e el e s t u d i o d e la mdula sea.
y eventos y flebotomas
Alto M d u l a sea. Presenta u n aspirado seco, en v i r t u d de la fibrosis
cardiovasculares AAS AAS
previos a dosis bajas a dosis bajas
m e d u l a r y una b i o p s i a (Figura 21) q u e p o n e d e m a n i f i e s t o la fibrosis
t a n t o reticulnica c o m o colagnica. Hasta en la m i t a d d e los p a c i e n -
Tabla 14. T r a t a m i e n t o e n funcin d e l riesgo para
policitemia vera (PV) y t r o m b o c i t e m i a esencial (TE)
tes existen alteraciones citogenticas, f u n d a m e n t a l m e n t e d e c r o m o -
somas 7, 8 y 9.

10.5. Mielofibrosis primaria

con metaplasia mieloide
o mielofibrosis agnognica

Concepto

Se trata d e u n a panmielopata c l o n a l y, p o r t a n t o , d e u n a mutacin

c l o n a l en la clula g e r m i n a l p l u r i p o t e n c i a l d e la mdula sea, q u e se
acompaa de m i e l o f i b r o s i s reactiva.

Etiopatogenia
Figura 2 1 . M i e l o f i b r o s i s agnognica: b i o p s i a d e mdula sea

Esta enfermedad se encuadra dentro de los sndromes mieloproliferativos

crnicos, ya q u e el evento inicial en la enfermedad consiste en una p r o l i -
feracin d e megacariocitos en la mdula sea, c o n su muerte intramedu-
lar y liberacin local de varios factores estimuladores de los fibroblastos
y, por tanto, de la formacin de t e j i d o fibroso (tales c o m o el factor de cre-
c i m i e n t o derivado de las plaquetas). Por otra parte, la liberacin d e otras
sustancias (tales c o m o el factor plaquetario 4) i m p i d e la degradacin del
tejido c o n j u n t i v o , c o n la consiguiente fibrosis medular. C u a n d o la fibrosis
medular es extensa, se p r o d u c e la emigracin de las clulas germinales
pluripotenciales de la mdula sea, q u e ya no pueden vivir d e n t r o de la
mdula y se dirigen a otros rganos q u e albergaron t e j i d o hematopoy-
tico en el desarrollo ontognico, tales c o m o el hgado y el bazo, d o n d e
se establecen f o r m a n d o colonias hemopoyticas. Se trata del sndrome
m i e l o p r o l i f e r a t i v o crnico ms infrecuente de todos, y c o m o el resto de
procesos, suele tener una causa idioptica y aparecer en personas de edad
media. En raras ocasiones tiene una transformacin leucmica.
Diagnstico diferencial c o n otras mielofibrosis
O t r o s p r o c e s o s , a p a r t e d e esta e n t i d a d , c u r s a n c o n f i b r o s i s m e d u l a r
i m p o r t a n t e . Entre los ms f r e c u e n t e s c a b e d e s t a c a r la l l a m a d a m i e -
l o f i b r o s i s a g u d a o l e u c e m i a a g u d a megacarioblstica ( L A M - M 7 ) , la
t r i c o l e u c e m i a o l e u c e m i a d e clulas p e l u d a s , sndromes m i e l o p r o l i -
f e r a t i v o s y l i n f o p r o l i f e r a t i v o s ( f u n d a m e n t a l m e n t e la e n f e r m e d a d d e
H o d g k i n ) , metstasis m e d u l a r e s , t u b e r c u l o s i s , Paget seo y masto-
citosis.
Tratamiento

N o existe ningn t r a t a m i e n t o til, e x c e p t o el trasplante alognico d e

Clnica
La e n f e r m e d a d cursa c o n sntomas progresivos d e a n e m i a e h i p e r m e -
t a b o l i s m o , v i s c e r o m e g a l i a s progresivas ( e s p l e n o m e g a l i a casi s i e m p r e
[MIR 0 2 - 0 3 , 2 5 7 ] y h e p a t o m e g a l i a hasta en el 5 0 % d e los casos), le-
siones seas osteocondensantes p o r la fibrosis m e d u l a r hasta en el 2 5
a 5 0 % d e los casos. C o m o c o n s e c u e n c i a d e la h e p a t o m e g a l i a se suele
p r o d u c i r hipertensin p o r t a l , l o q u e o c a s i o n a , a su v e z , m a y o r e s p l e n o -
megalia e hiperesplenismo.
precursores hematopoyticos en personas jvenes.
En a q u e l l o s casos en los q u e n o es p o s i b l e hacer el trasplante alognico
de mdula se aconsejan transfusiones y EPO, c u a n d o se p r o d u c e a n e -
m i a grave, andrgenos y f o l a t o , q u e o c a s i o n a l m e n t e p u e d e n m e j o r a r
la a n e m i a . En situaciones en las q u e la e s p l e n o m e g a l i a es masiva o
p r o d u c e sntomas graves, se aconseja la esplenectoma. H a y q u e tener
en c u e n t a q u e , tras la esplenectoma, la m a y o r masa hematopoytica
q u e d a albergada en el hgado, l o q u e o c a s i o n a u n a h e p a t o m e g a l i a p r o -
gresiva. En fase p r o l i t e r a t i v a , se e m p l e a h i d r o x i u r e a , y en fase fibrtica
se ha u t i l i z a d o t a l i d o m i d a y esteroides o l e n a l i d o m i d a en pacientes

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 Hematologa

q u e t i e n e n d e l e c i o n (5q). N o obstante la delecin (5q) es u n a anomala

p o c o f r e c u e n t e e n la m i e l o f i b r o s i s p r i m a r i a . 10.7. Leucemia mieloide crnica
(BCR/ABL1 -positiva)
Concepto
10.6. Trombocitosis
o trombocitemia esencial Se trata d e una neoplasia m i e l o p r o l i f e r a t i v a crnica, en la q u e p r e d o -
m i n a la proliferacin d e la serie m i e l o i d e .
Concepto

Epidemiologa
Se trata d e u n sndrome m i e l o p r o l i f e r a t i v o crnico, en el q u e p r e d o m i -
na la proliferacin megacarioctica-plaquetaria. Se trata d e u n a enfer-
m e d a d m u y s i m i l a r clnicamente a la p o l i c i t e m i a vera. A p a r e c e e n personas d e 50-60 aos m e d i a c o n ligera p r e d o m i n a n c i a
en el gnero m a s c u l i n o .

Clnica
Etiopatogenia

M s d e la m i t a d d e los pacientes estn asintomticos y la t r o m b o c i t o s i s

se descubre d e m a n e r a o c a s i o n a l .
En el resto d e p a c i e n t e s se m a n i f i e s t a f u n d a m e n t a l m e n t e p o r f e -
n m e n o s hemorrgicos y/o trombticos (la manifestacin ms f r e -
c u e n t e d e o c l u s i n m i c r o v a s c u l a r es u n d o l o r u r e n t e e n m a n o s , pies
y dedos, d e n o m i n a d o e r i t r o m e l a l g i a ) . Puede presentarse espleno-
m e g a l i a , p e r o esta es m e n o s f r e c u e n t e q u e e n o t r o s sndromes m i e -
l o p r o l i f e r a t i v o s c r n i c o s , c o m o c o n s e c u e n c i a d e i n f a r t o s esplnicos
d e repeticin p o r la t r o m b o c i t o s i s . E x c e p c i o n a l m e n t e evoluciona
hacia leucemia aguda.
Diagnstico
Existen unos nuevos criterios diagnsticos d e t r o m b o c i t e m i a esencial
propuestos p o r la O M S en 2 0 0 8 (vase T a b l a 13).
La l e u c e m i a m i e l o i d e crnica ( L M C ) est c l a r a m e n t e r e l a c i o n a d a c o n
u n m a r c a d o r citogentico, el c r o m o s o m a P h i l a d e l p h i a , t ( 9 ; 2 2 ) (MIR
0 6 - 0 7 , 1 1 2 ; M I R 0 3 - 0 4 , 6 7 ) , q u e a p a r e c e hasta e n el 9 5 % d e los
casos.
Clnica
Entre u n 2 0 - 4 0 % d e pacientes estn asintomticos en el m o m e n t o
del diagnstico y se observa u n a u m e n t o del r e c u e n t o de l e u c o c i t o s
en u n anlisis d e r u t i n a .
La sintomatologa tpica:
- H i p e r m e t a b o l i s m o : se presenta c o m o astenia, prdida d e peso y
sudoracin n o c t u r n a .
- H e p a t o e s p l e n o m e g a l i a : d e b i d o a la infiltracin p o r g r a n u l o c i t o s
en distintos estadios d e maduracin.
- Sndrome anmico p r o g r e s i v o .

Tratamiento ( T a b l a 15)
Diagnstico

Pacientes c o n T E de bajo riesgo. Los pacientes d e bajo riesgo, sin

factores d e riesgo vascular y menores d e 6 0 aos n o precisan trata-
m i e n t o . N o hay consenso en usar A A S a dosis baja o n o .
Pacientes c o n TE de alto riesgo. D e b e n recibir t r a t a m i e n t o mie-
losupresor hasta alcanzar u n r e c u e n t o p l a q u e t a r i o entre 4 0 0 . 0 0 0 -
4 5 0 . 0 0 0 / d l . La h i d r o x i u r e a es el t r a t a m i e n t o d e eleccin actual entre
los citostticos. AAS a dosis baja (excepto e n t r o m b o c i t o s i s extremas,
ya q u e p u e d e i n c r e m e n t a r la t e n d e n c i a al sangrado). Las i n d i c a c i o -
nes d e interfern a y anagrelida son las mismas q u e e n la PV.
Sangre perifrica:
- H e m o g r a m a : se e n c u e n t r a c o n i n c r e m e n t o d e los glbulos b l a n -
cos en todas sus etapas m a d u r a t i v a s ( p r o m i e l o c i t o s , m i e l o c i t o s y
m e t a m i e l o c i t o s , p r e d o m i n a n t e m e n t e , pero tambin eosinfilos,
basfilos, a l g u n o s blastos e i n c l u s o m o n o c i t o s ) . Respecto a la
serie roja, suele existir u n a a n e m i a normoctica normocrmica
c o n u n nmero n o e l e v a d o de r e t i c u l o c i t o s . La serie p l a q u e t a r i a
p u e d e presentar desde t r o m b o p e n i a hasta t r o m b o c i t o s i s .
- Bioqumica: es caracterstica la disminucin d e algunos e n z i m a s

EDAD>60 AOS
de los neutrfilos, tales c o m o la fosfatasa a l c a l i n a l e u c o c i t a r i a y
CATEGORA DE FACTORES DE RIESGO
O HISTORIA D E la m i e l o p e r o x i d a s a o l a c t o f e r r i n a .
RIESGO CARDIOVASCULAR
TROMBOSIS

Bajo No No
M d u l a sea. Citomorfologa: caractersticamente es h i p e r c e l u l a r ,
c o n u n i n c r e m e n t o d e la relacin m i e l o i d e / e r i t r o i d e .
Intermedio No S
Citogentica. A l diagnstico, el 9 5 % d e los casos d e L M C p r e s e n -
Alto S Irrelevante tan la translocacin caracterstica (9;22) q u e p u e d e ser d i a g n o s t i c a -
da p o r hibridacin in situ p o r f l u o r e s c e n c i a (FISH) q u e d e t e c t a n la
Tabla 15. Estratificacin del riesgo e n PV yTE
t(9:22), tcnicas d e PCR q u e detectan el gen d e fusin (BCR/ABL1).

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M a n u a l CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin a

transformacin p u e d e ser en l e u c e m i a aguda linfoblstica. Presenta

o RECUERDA
P u e d e n e x i s t i r a l g u n o s blastos e n sangre e n l e u c e m i a s a\;udas m i e l o i d e
peor pronstico q u e las leucemias agudas de novo. A u n q u e la fase
y l i n f o i d e , L M C y S M D c o n e x c e s o d e blastos (AREB) y l e u c e m i a mi- blstica o transformacin en l e u c e m i a aguda o c u r r e casi s i e m p r e en
lomonoctica crnica. la mdula sea, e x c e p c i o n a l m e n t e p u e d e n m a l i g n i z a r s e las clulas
leucmicas localizadas en otros rganos, originndose t u m o r e s q u e
r e c i b e n el n o m b r e de sarcomas granulocticos o c l o r o m a s .
Fases de la leucemia m i e l o i d e crnica ( T a b l a 16)

Se trata d e una e n f e r m e d a d bifsica o trifsica c o n u n a fase i n i c i a l cr-
nica i n d o l e n t e seguida p o r una fase acelerada, una fase blstica o a m -
bas simultneamente.
Fase crnica: muestra un a u m e n t o progresivo de la proliferacin de
serie blanca, acompaada de desdiferenciacin, o aparicin de c -
lulas inmaduras en sangre perifrica. T o d o e l l o se acompaa d e una
a n e m i a progresiva y hepatoesplenomegalia.
Fase a c e l e r a d a : existe u n i n c r e m e n t o l l a m a t i v o d e la h e p a t o e s p l e -
n o m e g a l i a al m i s m o t i e m p o q u e infiltracin d e rganos p o r las c -
lulas leucmicas y a u m e n t a el p o r c e n t a j e de clulas blsticas, t a n t o
en la mdula sea c o m o en la sangre perifrica.
Fase blstica o fase de transformacin a l e u c e m i a aguda: d e f i n i d a
c u a n d o el p o r c e n t a j e d e blastos en mdula sea es superior al 2 0 %
(> 1 5 % en sangre perifrica). D u r a n t e la fase d e transformacin, q u e
o c u r r e en el 8 0 % d e los pacientes, p r e d o m i n a la l e u c e m i a aguda
d e t i p o n o l i n f o i d e o mieloblstica. En un 2 5 % d e los casos, esta
1) Leucocitosis: 12-1.000x109/1
2) Ausencia d e displasia
Tratamiento
Es c u r a t i v o el t r a s p l a n t e a l o g n i c o d e p r e c u r s o r e s hematopoyticos,
q u e p r e s e n t a m e j o r e s r e s u l t a d o s e n los d o s p r i m e r o s aos d e e n f e r -
m e d a d ( M I R 0 2 - 0 3 , 7 4 ) ; n o se e m p l e a e n fase c r n i c a a u n q u e s e n
fase a c e l e r a d a . El i m a t i n i b es el t r a t a m i e n t o i n i c i a l d e e l e c c i n ( M I R
0 4 - 0 5 , 1 1 6 ) . El m e s i l a t o d e i m a t i n i b es u n i n h i b i d o r d e la protena
tirosina-cinasa q u e p r o d u c e un elevado porcentaje de respuestas
hematolgicas y citogenticas ( 8 7 % d e r e m i s i o n e s citogenticas a
los 5 aos d e t e r a p i a c o n t i n u a d a , c o n u n a s u p e r v i v e n c i a g l o b a l d e l
8 9 % ) . El m e c a n i s m o d e r e s i s t e n c i a al i m a t i n i b s u e l e ser la m u t a c i n
e n la c i n a s a . En estos casos se u t i l i z a n i n h i b i d o r e s ms p o t e n t e s
c o m o nilotinib y dasatinib.
El t r a t a m i e n t o d e la fase blstica es h a b i t u a l m e n t e insatisfactorio, d a d o
el mal pronstico d e la l e u c e m i a aguda. Esta fase blstica t i e n e peor
pronstico si es d e t i p o mieloblstico, mientras q u e si es d e t i p o linfo-
blstico, el pronstico n o es t a n m a l o .

SP
3) Blastos < 2 %
4) Basofilia p r e s e n t e
Factores pronsticos
5) Eosinofilia p r o b a b l e de la leucemia mieloide crnica
6) M o n o c i t o s < 3 %
7) Plaquetas: n o r m a l e s o a u m e n t a d a s

1) C e l u l a r i d a d I n c r e m e n t a d a c o n proliferacin
granuloctica Son factores d e peor pronstico la e d a d a v a n z a d a , u n r e c u e n t o m u y
FASE
2) Eosinofilia
CRNICA e l e v a d o d e clulas blancas en sangre perifrica, a n e m i a grave, e s p l e n o -
3) Blastos < 5 % > 1 0 % i n d i c a progresin
4) Los precursores e r i t r o i d e s suelen estar r e d u c i d o s e n m e g a l i a gigante, alto p o r c e n t a j e de blastos en mdula y sangre, t r o m -
MO nmero y talla bocitosis grave y aparicin d e nuevas alteraciones citogenticas.
5) Los m e g a c a r i o c i t o s s o n ms p e q u e o s d e l o n o r m a l
y t i e n e n ncleo h i p o l o b u l a d o .
En la T a b l a 1 7 se recoge u n resumen c o n los aspectos ms relevantes
6) Un 4 0 % d e los p a c i e n t e s p u e d e n m o s t r a r
proliferacin megacarioctlca de los sndromes m i e l o p r o l i f e r a t i v o s crnicos.
7) Fibrosis reticulnica e n el 3 0 % d e los casos

Esplenomegalia PV MF TE LMC

1) SP: leucocitosis: > 10.000x109/1 y/o persistencia d e HEMATES TT i N Noi

esplenomegalia q u e no responde a tratamiento
2) T r o m b o c i t o s i s p e r s i s t e n t e ( > 1.000x109/1) n o c o n t r o l a d a LEUCOCITOS t t o i N t t t
por tratamiento
FASE PLAQUETAS t to i t t t to i
3) T r o m b o c i t o p e n i a p e r s i s t e n t e ( < 100x109/1) n o r e l a c i o n a d a
ACELERADA c o n el t r a t a m i e n t o
FOSFATASA ALCALINA
4) Evolucin citogentica despus d e l c a r i o t i p o inicial tt toN t o N i
LEUCOCITARIA
al diagnstico
5) 2 0 % o ms basfilos e n la sangre perifrica FIBROSIS MO +++
6) 1 0 - 1 9 % d e m i e l o b l a s t o s e n la sangre o M O
ESPLENOMEGALIA + +++ + +++
1) Blastos > 2 0 % e n SP o M O
FASE 2) C u a n d o h a y u n a proliferacin blstica e x t r a m e d u l a r , e n C R O M O S O M A PH - - - +
BLSTICA u n 7 0 % es d e linaje m i e l o i d e m i e n t r a s q u e e n u n 2 0 - 3 0 %
el linaje es l i n f o i d e M U T A C I N JAK2 + + + +
Tabla 16. Fases d e la l e u c e m i a m i e l o i d e crnica Tabla 17. Sndromes mieloproliferativos crnicos

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 Hematologa

Casos clnicos representativos

Mujer de 58 aos, previamente bien, que acude al mdico por cefalea y mareos.
Antecedentes personales y familiares sin inters. Exploracin fsica: rubicundez fa-
cial, resto rigurosamente normal. Analtica: Hto 6 2 % , leucocitos 13.000/microl. con
frmula normal; plaquetas 325.000/microl.; saturacin arterial de oxgeno 9 5 % ;
fosfatasa alcalina granuloctica 150 (sobre una puntuacin mxima de 200; valor
de referencia: 30 a 80); B srico 593 pg/ml (valores de referencia: 170 a 920 pg/
l2
Un hombre de 60 aos presenta molestias en hipocondrio izquierdo desde hace
5 meses. El hemograma muestra 50 x 109 leucocitos/l con neutrofilia, basofilia,
eosinofilia y presencia de formas inmaduras mieloides, hemoglobina 14 g/dl y 450
x 109 plaquetas/l. En la exploracin fsica detaca una esplenomegalia palpable a 4
cm del reborde costal. Indique cul sera su actitud inicial:

mi); eritropoyetina srica y urinaria, dentro de la normalidad. Rx trax, T C craneal 1) Realizar TC abdominal en busca de adenopatas para estadificacin.
y ecografa abdominal: dentro de la normalidad. Masa eritrocitaria: 35 ml/kg. Qu 2) Esplenectoma diagnstica y teraputica.
diagnstico, de los siguientes, le parece ms probable? 3) Realizar estudio citogentico y molecular para establecer el diagnstico.
4) Iniciar quimioterapia intensiva de forma urgente.
1) Eritrocitosis espuria. 5) Radioterapia esplnica.
2) Vrtigo de Mnire.
3) Poliglobulia secundaria a hemangioma cerebeloso. MIR 03-04, 67; RC: 3
4) Policitemia vera.

5) Poliglobulia secundaria a hipernefroma.

MIR 97-98, 93; RC: 4

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41
 11.
LEUCEMIA LINFTICA CRNICA

r
Orientacin Aspectos esenciales
MIR
Tema muy importante y
rentable que incluye la pj~] H a l l a z g o c a s u a l d e l i n f o c i t o s i s sangunea: h a y q u e p e n s a r e n l e u c e m i a linftica crnica (LLC). n i c a e n f e r -
tricoleucemia, en especial m e d a d c o n clulas m a l i g n a s e n sangre s i n sntomas.
hemograma y clnica. En
|"2~] La LLC es la l e u c e m i a crnica ms f r e c u e n t e en n u e s t r o m e d i o . Es u n a n e o p l a s i a d e clulas B m a d u r a s i n -
webcast, existe una amplia
y sencilla introduccin m u n o l g i c a m e n t e d e f e c t u o s a s { n o Ig).
conceptual de los sndromes
La LLC tpicamente presenta m a n c h a s d e G u m p r e c h t y m a r c a d o r e s C D 5 , C D 2 0 y C D 2 1 positivos (marca-
linfoproliferativos y esquemas
d o r e s clula B).
de aplicacin prctica.

a La disregulacin i n m u n i t a r i a c o n l l e v a i n m u n o d e f i c i e n c i a h u m o r a l y fenmenos a u t o i n m u n i t a r i o s ( a n e m i a
hemoltica p o r a n t i c u e r p o s c a l i e n t e s ) .

cu El c u r s o d e la e n f e r m e d a d es la p r i m e r a fase asintomtica c o n l i n f o c i t o s i s sangunea. P o s t e r i o r m e n t e a p a r e -

c e n adenopatas, h e p a t o e s p l e n o m e g a l i a , a n e m i a y t r o m b o p e n i a , p o r o c u p a c i n m e d u l a r .

Q^J N o p r e c i s a t r a t a m i e n t o e n e s t a d i o asintomtico. Si p r o g r e s a o p r e s e n t a sntomas f l u d a r a b i n a o c l a d r i b i n a

["7"] La t r i c o l e u c e m i a es u n a l e u c e m i a crnica B c o n l i n f o c i t o s " p e l u d o s " .

nn Su tincin tpica es la fosfatasa acida resistente al t a r t r a t o y m a r c a d o r CD 25.

11.1. Concepto

Es u n a neoplasia m o n o c l o n a l (MIR 98-99F, 125) d e l i n f o c i t o s , h a b i t u a l m e n t e B, f u n c i o n a l m e n t e i n c o m p e t e n t e s ,

c o n la v i d a m e d i a alargada q u e se v a n a c u m u l a n d o p r o g r e s i v a m e n t e . Su etiologa es d e s c o n o c i d a . En ms del
9 5 % d e los casos los l i n f o c i t o s de la l e u c e m i a linftica crnica t i e n e n i n m u n o f e n o t i p o B, el i n m u n o f e n o t i p o T
es p o c o f r e c u e n t e ( 2 - 3 % ) p o r lo q u e , en general, al hablar d e l e u c e m i a linftica crnica (LLC) se refiere a u n a
neoplasia B. Presentan una m e n o r concentracin d e i n m u n o g l o b u l i n a s d e s u p e r f i c i e de l o n o r m a l y casi n u n c a
secretan i n m u n o g l o b u l i n a a la sangre. Por l o q u e , a pesar d e q u e el p a c i e n t e presenta una gran c a n t i d a d d e
l i n f o c i t o s B, clnicamente se c a r a c t e r i z a por i n m u n o d e f i c i e n c i a h u m o r a l .

11.2. Epidemiologa

C o n s t i t u y e a p r o x i m a d a m e n t e el 2 5 % d e todas las l e u c e m i a s , es la f o r m a ms f r e c u e n t e d e l e u c e m i a crnica

en los pases o c c i d e n t a l e s y la f o r m a ms f r e c u e n t e d e l e u c e m i a en a n c i a n o s . H a b i t u a l m e n t e se m a n i f i e s t a en
personas c o n u n a m e d i a n a d e e d a d al diagnstico d e 5 5 aos, es ms f r e c u e n t e en h o m b r e s q u e en m u j e r e s
(1,7:1).

LTJ Preguntas

- MIR 04-05, 110, 115, 117

- MIR 02-03, 67
- MIR 01-02, 121
11.3. Clnica
-MIR 00-01, 108
-MIR 00-01F, 112
- MIR 99-00, 20
Inicialmente: los pacientes estn asintomticos y p u e d e hacerse el diagnstico p o r u n h a l l a z g o casual d e
-MIR98-99F, 125, 133
- MIR 97-98, 260 linfocitosis en sangre perifrica (MIR 99-00, 2 0 ; MIR 98-99F, 1 3 3 ) .

42
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Conforme progresa la enfermedad: se producen sndrome anmico (por
infiltracin de la mdula sea [ M O ] ) , sntomas B (fiebre sin infeccin,
prdida de peso, sudoracin nocturna), hepatoesplenomegalia e infiltra-
cin de rganos, fundamentalmente adenopatas (MIR 02-03, 67).
En enfermedad avanzada: los pacientes desarrollan t r o m b o p e n i a e i n -
fecciones de repeticin c o m o consecuencia de la i n m u n o d e f i c i e n c i a
humoral.
Ocasionalmente se p u e d e e n c o n t r a r anemias inmunohemolticas o
t r o m b o p e n i a s a u t o i n m u n i t a r i a s , d a d o q u e la l e u c e m i a linftica crnica
es u n t r a s t o r n o en el q u e aparecen c o n f r e c u e n c i a fenmenos i n m u n o -
lgicos (MIR 0 0 - 0 1 , 1 0 8 ; M I R 04-05, 1 1 0 ) .
Manifestacin d e la i n m u n o d e f i c i e n c i a h u m o r a l es la h i p o g a m m a g l o -
b u l i n e m i a progresiva q u e presentan los pacientes (MIR 97-98, 2 6 0 ) .
Casi n u n c a aparecer una gammapata m o n o c l o n a l en la sangre, ya
q u e la clula de la q u e d e r i v a la l e u c e m i a linftica crnica es u n a clu-
la i n c a p a z d e secretar i n m u n o g l o b u l i n a s al plasma.
A diferencia de la leucemia m i e l o i d e crnica, d o n d e la fase de transfor-
macin es la regla, la transformacin en la leucemia linftica crnica es
p o c o h a b i t u a l . La mayora de los pacientes fallecen p o r el p r o p i o t u m o r y
la situacin d e i n m u n o d e f i c i e n c i a h u m o r a l . En algunos casos, sin embar-
go, existe transformacin de la leucemia linftica crnica en otra e n t i d a d ,
c o m o l i n f o m a de clula grande (linfoma d e alta agresividad, generalmente
inmunoblstico), situacin q u e recibe el n o m b r e d e sndrome d e Richter.
Otras transformaciones son la d e n o m i n a d a leucemia prolinfoctica (la
ms frecuente), l e u c e m i a aguda linfoblstica y m i e l o m a mltiple, estas
dos ltimas m u y infrecuentes. La l e u c e m i a prolinfoctica suele ser ms
frecuente en personas ancianas, cursa c o n una gran esplenomegalia, c o n
linfocitos d e gran tamao en sangre perifrica y tiene peor pronstico.
RECUERDA
A u n q u e e n o t r o s p r o c e s o s l e u c m i c o s crnicos p u e d e n e x i s t i r b l a s t o s
e n sangre ( L M C y l e u c e m i a m i e l o m o n o c t i c a crnica), la LLC J A M S
t i e n e blastos e n s a n g r e ( l i n f o c i t o s m a d u r o s ) .
11.4. Diagnstico
Se presenta c o m o u n a leucocitosis c o n l i n f o c i t o s i s absoluta d e p e q u e -
o tamao y morfologa n o r m a l .
U n a caracterstica citolgica d e las clulas d e la l e u c e m i a linftica cr-
n i c a es la presencia d e las d e n o m i n a d a s m a n c h a s d e G u m p r e c h t .
Criterios diagnsticos
Linfocitosis absoluta en sangre perifrica c o n recuentos l i n f o c i t a r i o s
de 1 5 x 1 0 3 / d l o mayores, c o n l i n f o c i t o s morfolgicamente m a d u r o s
y m a n t e n i d a en el t i e m p o al menos c u a t r o semanas.
A l m e n o s u n 3 0 % d e l i n f o c i t o s presentes en u n a mdula sea nor-
mocelular o hipercelular.
I n m u n o f e n o t i p o d e clula B m o n o c l o n a l expresado p o r la m a y o -
ra d e la poblacin d e l i n f o c i t o s e n sangre perifrica, c o n niveles
bajos d e i n m u n o g l o b u l i n a s d e s u p e r f i c i e y q u e expresan C D 5 (un
m a r c a d o r d e clula T q u e se expresa d e f o r m a aberrante en los l i n -
f o c i t o s B d e la LLC).
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Hematologa % * g
Inmunofenotipo
Las clulas B d e la LLC expresan h a b i t u a l m e n t e :
C D 5: u n m a r c a d o r " p a n - T " expresado d e m a n e r a aberrante en los
l i n f o c i t o s B de la LLC. (Linfocitos T C D 5 + tambin se observan en el
l i n f o m a del M a n t o ) .
C D 1 9 : u n m a r c a d o r "pan-B" puesto q u e se trata d e clulas B.
C D 2 0 : m a r c a d o r d e clula m a d u r a B d e manera dbil.
C D 2 3 : m a r c a d o r d e activacin.
Expresin dbil de inmunoglobulinas de superficie: h a b i t u a l m e n t e
I g M o I g M + l g D q u e son d e carcter m o n o c l o n a l .
ZAP-70: parte del receptor d e clula T expresado a b e r r a n t e m e n t e
en los l i n f o c i t o s B d e la LLC. Predice m a l pronstico.
C D 3 8 : se r e l a c i o n a c o n la a u s e n c i a d e m u t a c i n e n la regin
v a r i a b l e d e la c a d e n a p e s a d a d e Ig (Ig V H ) e i n d i c a m a l prons-
tico.
Citogentica
Desde el p u n t o d e vista gentico, en los l i n f o c i t o s leucmicos d e la LLC
n o se observan mitosis in vitro y t i e n e n escasa respuesta a mitgenos
por lo q u e han sido estudiados genticamente.
M e d i a n t e en e s t u d i o p o r hibridacin in situ c o n f l u o r e s c e n c i a (FISH),
se han d e s c r i t o aberraciones genticas en el 8 0 % d e los casos. Las ms
frecuentes s o n :
Delecin del b r a z o largo del c r o m o s o m a 13 ( 1 3 q del): es la ms
f r e c u e n t e ( 5 5 % ) . Indica b u e n pronstico.
Delecin del b r a z o largo del c r o m o s o m a 11 ( 1 1 q d e l ) : i n d i c a m a l
pronstico.
Delecin del b r a z o pequeo del c r o m o s o m a 17 (1 7p d e l ) , d o n d e
se l o c a l i z a el gen d e p 5 3 : p r e d i c e refractariedad a los regmenes d e
p o l i q u i m i o t e r a p i a estndar.
11.5. Estadificacin de la leucemia
linftica crnica rauais)
Se u t i l i z a n f o r m a s d e estadificacin especficas para esta e n f e r m e d a d ,
de las q u e existen f u n d a m e n t a l m e n t e dos (MIR 04-05, 11 7), basadas en
la evolucin natural d e la e n f e r m e d a d .
Clasificacin de Rai
Estadio 0: linfocitosis absoluta en sangre perifrica y/o M O s u p e r i o r
a 15.000/mm'.
Estadio I: linfocitosis c o n adenopatas.
Estadio II: l i n f o c i t o s i s ms e s p l e n o m e g a l i a y/o h e p a t o m e g a l i a (con
o sin adenopatas).
Estadio III: linfocitosis ms a n e m i a i n f e r i o r a 11 g/dl d e h e m o g l o b i -
na en varones y 1 0 g/dl en m u j e r e s .
Estadio IV: l i n f o c i t o s i s ms t r o m b o p e n i a i n f e r i o r a 1 0 0 . 0 0 0 / m m .
3
Rai 0 i n d i c a bajo riesgo, Rai I y II, riesgo i n t e r m e d i o y Rai III y IV, alto
riesgo.
43
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin a

MEDIANA a d m i n i s t r a r p o r va o r a l . Puede asociarse a c o r t i c o i d e s si d e s a r r o -

CARACTERISTICAS
SISTEMA DE SUPERVIVENCIA l l a n procesos inmunolgicos tales c o m o a n e m i a o t r o m b o p e n i a
CLINICAS
EN A O S
autoinmunitaria.
Clasificacin d e RAI Regmenes d e p o l i q u i m i o t e r a p i a : el rgimen d e eleccin en p a -
cientes jvenes es la p o l i q u i m i o t e r a p i a c o n el e s q u e m a FCR (flu-
Linfocitosis e n sangre
0 (bajo riesgo) > 10
Linfocitosis en mdula sea darabina, ciclofosfamida y rituximab, un anticuerpo m o n o c l o n a l
anti-CD 20).
Llnfadenopatas
1 y II (riesgo
Esplenomegalia 7
intermedio)
+/- H e p a t o m e g a l i a Los pacientes c o n e n f e r m e d a d sintomtica y c o n del(1 7p) o m u t a c i o n e s
Anemia de p 5 3 n o responden b i e n a la f l u d a r a b i n a o FC ( f l u d a r a b i n a , c i c l o f o s -
III y IV (alto riesgo) 0,75-4
Trombocitopenia f a m i d a ) y muestran u n a tasa d e respuesta d e a p r o x i m a d a m e n t e el 5 0 %
al a l e m t u z u m a b (un a n t i c u e r p o m o n o c l o n a l anti-CD 52) en m o n o t e -
Estadificacin d e B I N E T
rapia o terapia c o m b i n a d a , sin e m b a r g o , estas respuestas suelen tener
M e n o s d e 3 reas
corta duracin. Por t a n t o , estos pacientes d e b e n ser tratados d e n t r o d e
d e adenopatas
A 12 p r o t o c o l o s e x p e r i m e n t a l e s y p r o p o n e r u n trasplante alognico s i e m p r e
No anemia
No trombocitopenia q u e sea p o s i b l e .

Ms d e 3 reas ganglionares
B No anemia 7
No trombocitopenia

H e m o g l o b i n a < 10 g/dl 11.7. Tricoleucemia,

C Plaquetas menores 2-4
d e 100.000 leucemia de clulas peludas
o reticuloendoteliosis leucmica
Tabla 18. Clasificacin d e Ral y estadificacin d e Binet

Estadificacin de Binet
Estadio A: l e u c e m i a sin a n e m i a ni t r o m b o p e n i a , y c o n m e n o s d e tres
reas l i n f o i d e s afectadas.
Estadio B: l e u c e m i a sin a n e m i a ni t r o m b o p e n i a , p e r o c o n tres o ms
reas l i n f o i d e s afectadas.
Estadio C : l e u c e m i a c o n a n e m i a y/o t r o m b o p e n i a .
En esta ltima c l a s i f i c a c i n , el e s t a d i o A t i e n e u n pronstico d e
v i d a m e d i a s u p e r i o r a 1 0 aos, el B d e u n o s 7 aos y el C d e u n o s
2 aos.
Es u n a f o r m a e s p e c i a l d e l e u c e m i a , h a b i t u a l m e n t e B, q u e presenta
m u c h a s caractersticas e s p e c i a l e s . D e s d e el p u n t o d e v i s t a m o r f o -
lgico, las clulas p r e s e n t a n unas p r o y e c c i o n e s citoplsmicas en
f o r m a d e p e l o s , q u e d a n n o m b r e a la e n t i d a d (clula p e l u d a o t r i c o -
leucocito).
D e s d e el p u n t o d e vista citoqumico e inmunolgico, las clulas p r e -
sentan c o m o caracterstica la tincin para fosfatasa a c i d a resistente
al t a r t r a t o y m a r c a d o r C D 2 5 . D e s d e el p u n t o d e vista clnico, se
trata d e personas d e e d a d m e d i a q u e c u r s a n c o n p a n c i t o p e n i a (a d i -
f e r e n c i a d e la mayora d e las l e u c e m i a s , q u e c u r s a n c o n i n c r e m e n t o
d e clulas sanguneas), y e s p l e n o m e g a l i a p r o g r e s i v a hasta hacerse
m a s i v a c o n escasas adenopatas (MIR 0 4 - 0 5 , 11 5).

11.6. Tratamiento Q RECUERDA

En fase asintomtica, es p r e f e r i b l e la observacin d e los pacientes sin
realizar t r a t a m i e n t o (MIR 00-01 F, 112).
Para i n i c i a r t r a t a m i e n t o debe existir e n f e r m e d a d activa cumplindose
al menos u n o d e los siguientes criterios:
E v i d e n c i a d e e n f e r m e d a d m e d u l a r progresiva.
Esplenomegalia, progresiva o sintomtica.
Adenopatas masivas, progresivas o sintomticas.
L i n f o c i t o s i s p r o g r e s i v a c o n a u m e n t o d e ms d e l 5 0 % e n d o s m e -
ses o d u p l i c a c i n d e l n m e r o d e l i n f o c i t o s e n m e n o s d e seis
meses.
La t r i c o l e u c e m i a y el m i e l o m a mltiple n o p r e s e n t a n adenopatas, a
d i f e r e n c i a d e la LLC y EH (tpico en su presentacin).
El diagnstico se basa en el e s t u d i o d e la sangre perifrica y d e la m -
d u l a sea, t e n i e n d o en cuenta q u e el a s p i r a d o m e d u l a r es seco, c o m o
c o n s e c u e n c i a d e la intensa fibrosis m e d u l a r acompaante al t u m o r . Por
este m o t i v o , es i m p r e s c i n d i b l e la realizacin d e b i o p s i a .
Q RECUERDA
A n t e e s p l e n o m e g a l i a s m a s i v a s c o n f i b r o s i s m e d u l a r , r e c u e r d a la meta-
p l a s i a agnognica y t r i c o l e u c e m i a ; la p r i m e r a c o n r e a c c i n l e u c o e r i t r o -
blstica, la s e g u n d a c o n p a n c i t o p e n i a .

A n e m i a a u t o i n m u n i t a r i a y/o t r o m b o c i t o p e n i a q u e responde p o b r e -
mente a corticoides.
U n a v e z activa la e n f e r m e d a d , los regmenes q u e e x i s t e n en la a c t u a -
lidad son:
Regmenes en m o n o t e r a p i a : los regmenes d e agentes q u i m i o t e -
rpicos en m o n o t e r a p i a se u t i l i z a n en la a c t u a l i d a d en p a c i e n -
tes a n c i a n o s y c o n c o m o r b i l i d a d e s . El agente d e eleccin es el
c l o r a m b u c i l o p o r su b a j o p r e c i o , baja t o x i c i d a d y q u e se p u e d e
C o m o caractersticas clnicas especiales, hay q u e recordar q u e hasta el
3 0 % d e los casos d e t r i c o l e u c e m i a se asocian a u n a vasculitis, g e n e r a l -
m e n t e d e t i p o panarteritis nodosa, y q u e , c o m o complicacin i n f e c c i o -
sa f r e c u e n t e , aparece la neumona p o r Legionella.
En la T a b l a 19 aparecen las diferencias y s i m i l i t u d e s q u e se p u e d e n ver
entre la t r i c o l e u c e m i a y la l e u c e m i a prolinfoctica.

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 Hematologa

TRICOLEUCEMIA
LEUCEMIA Tratamiento
PROLINFOCTICA

Pocas adenopatas
Similitudes
E s p l e n o m e g a l i a masiva El t r a t a m i e n t o clsico ha s i d o la esplenectoma, y a q u e la m a y o r p a r t e

d e la masa t u m o r a l se e n c u e n t r a e n el b a z o . C o m o t r a t a m i e n t o s f a r m a -
Pancitopenia
Hiperleucocitosis colgicos, se h a n u t i l i z a d o interfern a y la p e n t o s t a t i n a o d e s o x i c o -
C D 2 5 + , FATR+
Diferencias M a l pronstico
Asocia PAN f o r m i c i n a , q u e i n d u c e n r e m i s i o n e s c o m p l e t a s (la p e n t o s t a t i n a c o n ms
Pocas m a n c h a s d e G u m p r e c h t
y Legionella f r e c u e n c i a q u e el interfern) y m e j o r a n , c l a d r i b i n a ( 2 - c l o r o d e s o x i a -

d e n o s i n a ) , frmaco d e p r i m e r a e l e c c i n a c t u a l m e n t e (MIR 01 -02, 1 2 1 ) ,

Tabla 19. Diferencias e n t r e t r i c o l e u c e m i a y l e u c e m i a prolinfoctica
c o n ms d e l 9 5 % d e r e m i s i o n e s c o m p l e t a s .

Casos clnicos representativos

Paciente de 64 aos, que acude a hematologa enviado por su mdico de cabecera de SP era inmunoglobulinas dbilmente + (cadenas u y X), C D 1 9 +, C D 5 +, FMC7 -,
por hallazgo, en un examen de empresa, de 62.000/ul leucocitos con 2 % segmenta- C D 2 -. El cariotipo no mostr anomalas citogenticas en las metafases estudiadas.
dos y 9 8 % linfocitos de pequeo tamao, ncleo redondeado y cromatina grumosa, Cul es el diagnstico?
sin nuclolos. Hb 12 g/dl, plaquetas 186.000/ul, reticulocitos 1 , 3 % , test de antiglo-
bulina directo negativo. El paciente no relataba sintomatologa alguna, salvo migra- 1) Leucemia prolinfoctica fenotipo B.
as habituales. La exploracin fsica no revel anomalas. Las pruebas bioqumicas 2) Tricoleucemia.
bsicas (incluyendo LDH) se encontraban en lmites normales. Una Rx de trax y 3) Leucemia linfoide crnica fenotipo B.
ecografa abdominal no mostraban alteraciones significativas. En la biopsia de cres- 4) Linfoma centrofolicular leucemizado.
ta ilaca se observ infiltracin difusa por linfocitos pequeos. En el medulograma 5) Leucemia linfoblstica aguda.
exista una infiltracin linfoide del 5 6 % , a expensas de clulas de similares carac-
tersticas de las de sangre perifrica (SP). El fenotipo inmunolgico de los linfocitos M I R 9 8 - 9 9 F , 1 3 3 ; RC: 3

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45
 a t o logia

12.
LEUCEMIAS AGUDAS

Orientacin Aspectos esenciales

MIR L.

[~~] Las l e u c e m i a s a g u d a s s o n n e o p l a s i a s c u y o o r i g e n es la clula hematopoytica d e la mdula sea, i n c a p a z d e

Tema complejo, donde lo ms
m a d u r a r . Por e l l o , se d e f i n e n p o r u n a proporcin d e blastos e n mdula al m e n o s d e l 2 0 % .
rentable es el tratamiento de
la leucemia promieloctica, f~2~[ Segn la clula d e o r i g e n , se d i v i d e n e n m i e l o i d e s ( L A M ) , g e n e r a l m e n t e d e p e o r pronstico; y l i n f o i d e s (LAL).
clnica y factores pronsticos.
En webcast existe un resumen
[~3~l Su etiologa es idioptica; u n 1 0 % d e L A M s o n s e c u n d a r i a s a Q T y radiacin. H a y q u e r e c o r d a r q u e a l g u n o s
prctico y conceptual del
sndromes c o m o e l D o w n , F a n c o n i , i m p l i c a n riesgo s u p e r i o r .
tema, y tambin esquemas
sobre hemogramas en El m e c a n i s m o s u b y a c e n t e ms f r e c u e n t e es la translocacin c r o m o s m i c a c o n a c t i v a c i n d e p r o t o o n c o g e n e s
leucemias agudas y crnicas.
a s o c i a d o s (vase T a b l a 2 1 ) .

J~J En e l h e m o g r a m a se o b s e r v a la p r e s e n c i a d e c i t o p e n i a s d e clulas m a d u r a s ( a n e m i a , n e u t r o p e n i a , t r o m b o -
penia).

C U I D A D O ! Los r e c u e n t o s d e l e u c o c i t o s p u e d e n ser v a r i a b l e s , d e s d e l e u c o c i t o s i s a l e u c o p e n i a ( 1 0 % l e u c e -
mias aleucmicas).

[~7~| En e l h e m o g r a m a , p u e d e o b s e r v a r s e u n p o r c e n t a j e v a r i a b l e d e b l a s t o s , s i e n d o diagnstico > 2 0 % blastos

( i n d i c a q u e e n la mdula es i g u a l o m a y o r ) .

["g"| La c l n i c a v i e n e d a d a p o r las c i t o p e n i a s ( a n e m i a , i n f e c c i o n e s , h e m o r r a g i a s ) y p o r la infiltracin t i s u l a r d e l o s

blastos ( o r g a n o m e g a l i a s , disfuncin orgnica).

["9"] El t r a t a m i e n t o es t r a s p l a n t e a l o g n i c o d e P.H. e n f o r m a s d e m a l pronstico (efecto a n t i l e u c m i c o d e l i n j e r t o )

y Q T e n e l resto. El p r i n c i p a l f a c t o r pronstico es la respuesta a l m i s m o .

[7Q] O t r o s f a c t o r e s pronsticos s o n e d a d , citogentica, m a s a t u m o r a l y f o r m a s s e c u n d a r i a s .

JJj N o se p u e d e o l v i d a r la l e u c e m i a promieloctica M 3 , t ( 1 5 , 1 7 ) g e n PML/RAR y su t r a t a m i e n t o c o n cido transre-

t i n o i c o (ATRA), m e j o r q u e el t r a s p l a n t e ( l e u c e m i a d e b u e n pronstico). Es c o n v e n i e n t e r e c o r d a r su asociacin
con CID.

FJJJ Las l e u c e m i a s monocticas M 4 , M 5 y l i n f o i d e s s o n m u y i n v a s i v a s . M 4 y M 5 i n f i l t r a n p i e l y encas. Las l i n -

f o i d e s : b a z o , hgado, t i m o (LALT) y testculos. T o d a s p u e d e n i n v a d i r S N C , d e a h la n e u r o p r o f i l a x i s d e s d e el
inicio del tratamiento.

Son e n f e r m e d a d e s clnales m a l i g n a s d e las clulas hematopoyticas d e la mdula sea c a r a c t e r i z a d a s p o r la p r e -

sencia d e blastos, q u e sustituyen p r o g r e s i v a m e n t e el t e j i d o hematopoytico n o r m a l , p o r lo q u e o c a s i o n a n u n des-

censo p r o g r e s i v o d e las clulas n o r m a l e s d e las tres series hematopoyticas (serie r o j a , l e u c o c i t a r i a y p l a q u e t a r i a ) .

Esta panmielopata se c a r a c t e r i z a p o r la aparicin d e u n a alteracin c l o n a l d e los p r o g e n i t o r e s hemopoyticos

q u e les c o n f i e r e , p o r u n l a d o , v e n t a j a p r o l i f e r a t i v a o d e s u p e r v i v e n c i a p o r d i s t i n t o s m e c a n i s m o s y, p o r o t r o l a d o ,

i n c a p a c i d a d para la diferenciacin hemopoytica n o r m a l , c o n la c o n s i g u i e n t e p e r s i s t e n c i a d e estadios i n m a d u -

ros en f o r m a d e blastos.

Se c o n s i d e r a diagnstico d e l e u c e m i a a g u d a la p r e s e n c i a d e al m e n o s 2 0 % d e blastos e n mdula sea o sangre

UJ Preguntas
perifrica.

- MIR 09-10, 108

-MIR 06-07, 112
-MIR 05-06, 114, 116
-MIR 04-05, 119
- MIR 03-04, 69, 71 12.1. Etiologa
- MIR 01-02, 110
- MIR 00-01, 106
-MIR 00-01 F, 114
-MIR 99-00, 17 Radiacin i o n i z a n t e : t r a t a m i e n t o s p r e v i o s c o n radioterapia.
- MIR 98-99, 94, 120, 125
Factores genticos: g e m e l o s u n i v i t e l i n o s ( 2 0 % d e p o s i b i l i d a d en o t r o g e m e l o ) .
-MIR98-99F, 132
- MIR 97-98, 94, 248 - I n e s t a b i l i d a d cromosmica: a n e m i a d e F a n c o n i , ataxia-telangiectasia, neurofibromatosis.

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 Hematologa

- Sndrome d e D o w n : i n c r e m e n t a el riesgo d e l e u c e m i a s agudas M4: leucemia aguda mielomonoctica. Variante c o n eosinofilia M4Eo.
de 1 0 a 2 0 veces respecto a la poblacin n o r m a l . M 5 : l e u c e m i a aguda monoblstica. M 5 a sin diferenciacin y M 5 b
Factores qumicos (MIR 0 6 - 0 7 , 11 2): c o n diferenciacin monoctica.
- Sustancias qumicas: b e n c e n o , c l o r a n f e n i c o l . M6: eritroleucemia.
- T r a t a m i e n t o s previos c o n q u i m i o t e r a p i a : agentes a l q u i l a n t e s (por M 7 : l e u c e m i a a g u d a megacarioblstica .
ej., c i c l o f o s f a m i d a , melfaln, b u s u l f a n o , c l o r a m b u c i l o ) , i n h i b i -
dores d e t o p o i s o m e r a s a (antraciclinas). Los cuerpos o bastones de A u e r son e s p e c i a l m e n t e frecuentes en las
Evolucin c l o n a l d e enfermedades hematolgicas previas como variantes M 2 y M 3 , y m e n o s en la M 1 .
sndromes mielodisplsicos, sndromes m i e l o p r o l i f e r a t i v o s crni-
cos, sndromes m i x t o s mielodisplsicos/mieloproliterativos, a n e m i a M A R C A D O R E S D E L I N E A ( D I A G N S T I C O I N I C I A L D E L I N E A EN L E U C E M I A S )
aplsica.
MPO (mieloperoxidasa) Lnea m i e l o i d e
Retrovirus: HTLV-1 se asocia c o n l e u c e m i a / l i n f o m a T del a d u l t o .
C D 3 citoplasmtico Lnea l i n f o i d e T

CD19, CD22
Lnea l i n f o i d e B
citoplasmtico

12.2. Incidencia MARCADORES INMADUROS (DIAGNSTICO DE LEUCEMIA AGUDA)

TdT+ LAL B y LAL T

CD34+ LAL B y LAL T / L A M

Las l e u c e m i a s agudas c o n s t i t u y e n el 3 % d e las neoplasias y el 5 0 %
d e todas las l e u c e m i a s . La l e u c e m i a a g u d a linfoblstica es la l e u c e m i a MARCADORES LINFOIDES T/LINFOPROLIFERATIVOST
ms f r e c u e n t e en la poblacin peditrica, c o n u n p i c o de i n c i d e n c i a Clulas l i n f o i d e s T / L I n f o m a s T o c a s i o n a l m e n t e
entre los 2 y 3 aos. La l e u c e m i a aguda mieloblstica, sin e m b a r g o , es p i e r d e n la expresin d e a l g u n o d e ellos

una e n f e r m e d a d d e adultos, c o n u n a e d a d m e d i a al diagnstico a l r e d e - C D 2 , 3, 5, 7 Hay q u e recordar q u e CD5 se expresa d e f o r m a

a b e r r a n t e e n d o s procesos B: l e u c e m i a linftica
d o r de 6 0 aos, y c u y a f r e c u e n c i a a u m e n t a c o n la e d a d . D e n t r o d e las
crnica y l i n f o m a d e l m a n t o
l e u c e m i a s linfoblsticas, ms del 8 0 - 8 5 % son de estirpe B.
CD4 T cooperador

CD8 Tsupresor

MARCADORES LINFOIDES B/LINFOPROLIFERATIVOS B

12.3. Clasificacin de las leucemias Clulas linfoides B/Sndromes l i n f o p r o l i f e r a t i v o s B
CD19,20,22

agudas
CD20 i m p l i c a l l n f o c i t o B m a d u r o

CD23 L e u c e m i a linftica crnica

CD103/CD11C/CD25 Tricoleucemia

D e s d e el p u n t o d e vista etiolgico, las leucemias agudas se clasifican Sndromes l i n f o p r o l i f e r a t i v o s B; hay q u e r e c o r d a r q u e

FMC-7; C D 7 9 b
son n e g a t i v o s en LLC-B
en l e u c e m i a s de novo y l e u c e m i a s secundarias ( t r a t a m i e n t o q u i m i o -
terpico/radioterpico p r e v i o o evolucin c l o n a l d e otra e n f e r m e d a d CD10 LAL-B c o m n o C A L L A + y l i n f o m a f o l i c u l a r

hematolgica). L i n f o m a d e H o d g k i n (tambin C D 1 5 + ) y l i n f o m a
CD30
anaplsico A l k +

Segn la lnea hematopoytica d e origen las leucemias se s u b d i v i d e n e n : M A R C A D O R E S NATURAL Ki/XER/CITOTXICOS

L e u c e m i a s agudas mieloblsticas o no linfoides (serie roja o e r i - Clulas n o r m a l e s y p r o c e s o s l i n f o p r o l i f e r a t i v o s NK/

CD16/CD56/CD57
t r o i d e , serie l e u c o c i t a r i a o granulomonoctica y serie p l a q u e t a r i a ) . citotxicos

La p r e s e n c i a d e m i e l o p e r o x i d a s a p o s i t i v a o bastones d e A u e r en MARCADORES MIELOIDES

las clulas son diagnsticos d e estirpe m i e l o i d e , a u n q u e n o todas las
CD117+ M a r c a d o r i n m a d u r o . L A M MO, M I , M 2 , M 3
l e u c e m i a s agudas mieloblsticas tengan esta caracterstica.
Leucemias agudas linfoblsticas (lnea l i n f o i d e B o T) CD13,CD33 Todas las variantes d e L A M

M a r c a d o r m i e l o i d e granulomonoctico m a d u r o L A M
CD15
M2, M4, M5
Vase la T a b l a 2 0 para los p r i n c i p a l e s marcadores inmunofenotpicos
d e cada lnea. CD11b,CD14 M a r c a d o r monoctico m a d u r o L A M M 4 , M 5

Glicoforina Marcador eritroide LAM M6

CD41,42a,61 M a r c a d o r megacarioctco L A M M 7
Clasificacin de las leucemias agudas
MARCADORES DE CLULA PLASMTICA
mieloblsticas
CD38+, CD138+ M i e l o m a mltiple y l i n f o m a l i n f o p l a s m o c l t o i d e

LAM: leucemia aguda mieloide; LAL: leucemia aguda linfoide

Clasificacin FAB/segn criterios morfolgicos Tabla 2 0 . M a r c a d o r e s e n los sndromes l i n f o p r o l l f e r a t i v o s y m i e l o p r o l i f e r a t i v o s

histoqumicos (Tabla 21)

Clasificacin OMS/aade criterios citogenticos y clnicos

M 0 : l e u c e m i a a g u d a mieloblstica mnimamente d i f e r e n c i a d a . con significacin pronostica
M 1 : l e u c e m i a aguda mieloblstica c o n escasa maduracin.
M 2 : l e u c e m i a aguda mieloblstica c o n maduracin. L A M c o n alteraciones genticas recurrentes
M 3 : l e u c e m i a aguda promieloctica. L A M c o n translocaciones/inversiones balanceadas:

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Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin a

- Las ms i m p o r t a n t e s : Proliferaciones mieloides asociadas a sndrome de D o w n

> L A M c o n t(8;21) (protena AML/ETO)
> L A M c o n inv(1 6) o 1 6;1 6) (protena C B F B - M Y H 1 1 ) L e u c e m i a de clulas dendrticas plasmacitoides
> L e u c e m i a promieloctica aguda c o n t(15;17) (protena PML-
RARA)
- Otras: Clasificacin de las leucemias agudas
> LAMcont(9;11)
linfoblsticas
> L A M c o n t(6;9)
> L A M c o n inv(3) o t(3;3)
> L A M megacarioblstica c o n t(1;22)
L A M c o n m u t a c i o n e s gnicas NPM/CEBPA (categora p r o v i s i o n a l ) . Clasificacin morfolgica (Tabla 21)

L A M c o n displasia multilineal, b i e n s e c u n d a r i a a sndromes m i e l o d i s - L 1 : l e u c e m i a a g u d a d e blastos pequeos.

plsicos (SMD) o m i x t o s mieloproliferativos/mielodisplsicos (SMP/ L2: l e u c e m i a a g u d a d e blastos grandes.
S M D ) , o b i e n sin antecedentes. L3: L e u c e m i a aguda t i p o Burkitt, c o n c i t o p l a s m a v a c u o l a d o (Figura
22) y tpica i m a g e n histolgica en c i e l o estrellado.
L A M y S M D o S M P / S M D secundarios a tratamiento. I n c l u y e c u a l q u i e r
neoplasia m i e l o i d e secundaria a t r a t a m i e n t o quimioterpico o radio-
terpico.

L A M no incluida en otras categoras. I n c l u y e las variantes descritas en

la clasificacin FAB q u e n o entran en otras categoras:
L A M mnimamente d i f e r e n c i a d a .
L A M sin maduracin.
L A M c o n maduracin.
L A M mielomonoctica.
L A M monoblstica y l e u c e m i a monoltica.
Leucemia aguda eritroide.
L e u c e m i a aguda megacarioblstica.
L e u c e m i a a g u d a basoflica.
Panmielosis aguda c o n m i e l o f i b r o s i s .

S a r c o m a granuloctico Figura 2 2 . L e u c e m i a a g u d a linfoblstica t i p o B u r k i t t (vacuolas)

B. CITOMETRA ALT. C I T O G E N T I C A S CARACTERSTICAS

SUBTIPO LA % MPO ESTERASAS PAS
AUER DE FLUJO MS FRECUENTES CLNICAS

MO
LAM mnimamente 3-5% CD34++CD117++CD13+CD33+
diferenciada

M1
15-
LAM con escasa
20%
+ + CD34++CD117++CD13+CD33+
maduracin

M2 25- CD34+/-, C D 1 1 7 + , C D 1 3 + , C D 3 3 + , t(8;21)

LAM con maduracin 30%
++ ++ CD15+ AML1/ETO

M3 10- CD34-, HLA-DR-, C D 1 1 7 + , C D 1 3 + ,

L A M promieloctica 15%
+++ +++ CD33++
t(15;17) PML/RAR CID
<
M4 20- CD13+, CD33+, CD15+, CD14+, Infiltracin piel, encas
L A M mielomonoctica 30%
+ + +++ CD11b+
lnv(16), t(16;16)
ySNC

Infiltracin p i e l , encas
M5 CD13+, CD33+, CD15+, CD14+, Reordenamlento
LAM monoblstica
2-9% +++ CD11b+ MLL(11q23)
ySNC
CID

M6
Eritroleucemia
3-5% +++ Glicoforina+ Cariotipo complejo

M7
L A M megacarioblstica
3-5% ++ CD41+, CD42a+,CD61 + t(1;22) Fibrosis mdula sea

L1
Blastos p e q u e o s
75% +++ LAL pro-B, c o m n , pre-B t(9;22)BCR/ABL Adenopatas,
hepatoesplenomegalla
L2 Infiltracin SNC
+++
LAL

20% LAL pro-B, c o m n , pre-B t(9;22)BCR/ABL

Blastos g r a n d e s ytesticular
Masa mediastnica
L3
5% LAL m a d u r a t(8;14) (LAL-T)
Burkitt

Tabla 2 1 . Caractersticas d e las l e u c e m i a s a g u d a s

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 Hematologa

Clasificacin inmunolgica (Tabla 22)
Segn la existencia de determinados marcadores inmunolgicos q u e d e f i -
nen la lnea linfoide o, d i c h o de otra forma, el estadio madurativo de origen,
las leucemias agudas linfoblsticas se subdividen en los siguientes grupos:
Inmunofenotipo B/leucemia linfoblstica B ( d e f i n i d o p o r los m a r -
cadores C D 7 9 a citoplasmtico, C D 2 2 citoplasmtico, C D 1 9 p o s i -
tivos).
- L A L B 1 , pre-B o pro-B. L e u c e m i a aguda linfoblstica d e p r e c u r -
sor B p r e c o z . Se caracteriza p o r la p o s i t i v i d a d d e m a r c a d o r e s i n -
m a d u r o s ( T d T + y C D 3 4 + ) y n e g a t i v i d a d de m a r c a d o r e s m a d u r o s
(CD20-) p o s i t i v a . Es C D 1 0 negativa.
- L A L B 2 . L e u c e m i a aguda linfoblstica B c o m n . Se caracteriza
p o r tener adems p o s i t i v i d a d para el m a r c a d o r C A L L A o C D 1 0 .
- L A L B 3 . L e u c e m i a aguda linfoblstica pre-B. Sus clulas presen-
t a n , p o r su estadio a l g o m a y o r d e maduracin, cadenas pesadas
de las i n m u n o g l o b u l i n a s intracitoplasmticas, q u e son negativas
en los estadios anteriores.
- L A L B 4 o leucemia aguda linfoblstica B madura o tipo Burkitt.
El rasgo d i s t i n t i v o es q u e los blastos t i e n e n , d e b i d o a su m a -
d u r e z , i n m u n o g l o b u l i n a s d e s u p e r f i c i e positivas. Adems, son
negativas para TdT, a d i f e r e n c i a d e l resto d e variantes d e i n m u -
n o f e n o t i p o B. Son positivas tambin para los m a r c a d o r e s ms
m a d u r o s (por e j . , C D 2 0 + ) .
La LAL B I , B2 y B3 segn la clasificacin inmunolgica p u e -
d e n c o r r e s p o n d e r a variantes morfolgicas L1 o L2 , m i e n t r a s
q u e la LALB4 o m a d u r a o t i p o Burkitt se c o r r e s p o n d e s i e m p r e
c o n la v a r i e d a d morfolgica L3.
Inmunofenotipo T/leucemia linfoblstica T ( d e f i n i d o p o r el m a r c a -
d o r C D 3 citoplasmtico+).
Son T d T positivas y se c o r r e s p o n d e n c o n las f o r m a s L1 y L2. T a m -
bin presenta c u a t r o variantes: LALT1 o pro-T, LALT2 o pre-T,
LALT3 o c o r t i c a l y LALT4 o m a d u r a .
D e n t r o d e las leucemias agudas mieloblsticas, las ms frecuentes son
la M 1 , M 2 , M 3 , M 4 y la M 5 , c o n frecuencias similares. D e n t r o d e las
leucemias linfoblsticas, las ms frecuentes son la L1 e n nios y la L2
en a d u l t o s , y la m e n o s f r e c u e n t e la L3.
zacin d i v i d e n las leucemias linfoblsticas e n L1 (blasto pequeo), L2
(blasto i n t e r m e d i o o grande) y L3 (blasto c o n a b u n d a n t e vacuolizacin
e i m a g e n histolgica e n c i e l o estrellado).
Cada v a r i a n t e d e l e u c e m i a t i e n e unas caractersticas citoqumicas p r o -
pias, tiles para el diagnstico d i f e r e n c i a l . Por e j e m p l o , las t i n c i o n e s d e
m i e l o p e r o x i d a s a y Sudn negro son p r o p i a s d e las variantes M 1 , M 2 y
M 3 , la esterasas inespecficas d e las variantes c o n c o m p o n e n t e m o n o -
ctico M 4 y M 5 , la tincin d e PAS es ms caracterstica d e las leucemias
agudas linfoblsticas y la e r i t r o l e u c e m i a , y la fosfatata acida d e la M 5 y
LAL-T. Las vacuolas d e la L3 o Burkitt son O i l Red positivas.
12.5. Alteraciones citogenticas
en leucemias agudas
Hasta e n el 8 0 % d e los casos se p u e d e n o b j e t i v a r alteraciones c r o m o -
smicas e n las l e u c e m i a s agudas, y lo ms f r e c u e n t e son las t r a n s l o c a -
ciones q u e p r o v o c a n activacin d e p r o t o o n c o g e n es ( M I R 0 3 - 0 4 , 7 1 ) .
Leucemia a g u d a mieloblstica
Las t r a n s l o c a c i o n e s ms caractersticas d e las L A M s o n : t(8;21), p r o p i a
d e la l e u c e m i a aguda mieloblstica M 2 (MIR 98-99, 1 25), t(1 5;1 7), p r o -
pia de la l e u c e m i a aguda promieloctica M 3 , y q u e afecta a los genes
PML y RAR (MIR 05-06, 114) y la inv(1 6) d e la L A M - M 4 c o n e o s i n o f i l i a .
Todas ellas son d e b u e n pronstico.
O t r o t i p o d e alteraciones genticas presentes en las L A M q u e han c o b r a -
d o i m p o r t a n c i a en los ltimos aos son las mutaciones gnicas. Las ms
importantes son la mutacin c o n duplicacin interna en tndem del gen
de la tirosina cinasa FLT3 (FLT3-ITD), la mutacin d e la n u c l e o f o s m i n a o
N P M , y la mutacin CEBPA. Siempre en aquellos pacientes c o n c a r i o t i -
p o n o r m a l , la mutacin FLT3 confiere mal pronstico, la mutacin N P M
buen pronstico en aquellos pacientes c o n el FLT3 n o m u t a d o , y la m u -
tacin CEBPA buen pronstico (tres o ms alteraciones cromosmicas).

12.4. Caractersticas otolgicas El c a r i o t i p o c o m p l e j o se asocia c o n pronstico adverso y m u y alto ries-

go d e recada.
e histoqumicas
Leucemia aguda linfoblstica B
Respecto a las caractersticas otolgicas h a y q u e recordar q u e los blas-
tos m i e l o i d e s en general se c a r a c t e r i z a n p o r tener granulacin y basto-
nes de A u e r e n las variedades M 1 , M 2 , M 3 y M 4 . Los blastos l i n f o i d e s , En c u a n t o a alteraciones citogenticas numricas e n LAL la hiper-
por el c o n t r a r i o , n o t i e n e n granulacin y segn su tamao y v a c u o l i - ploida (ms d e 5 0 c r o m o s o m a s ) es la ms f r e c u e n t e , c o n pronstico

C D 2 2 cito* C D 7 9 a cito* CD19 CD45 TdT CD34 CD10 CD20 C|i 1

sg 2

B I ; pro-B + + + + - - - -

B2; c o m n + + + + ++ - -

B 3 ; pre-B + + + + + - + + + -

B4; B m a d u r a ; Burkitt + + + - - + + - +
(*) Marcador citoplasmtico
(1) Cadena pesada de las inmunoglobulinas citoplasmticas
(2) Inmunoglobulinas de superficie o cadenas ligeras de las inmunoglobulinas

Tabla 22. Clasificacin inmunolgica d e las LAL

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49
Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin a
f a v o r a b l e y tpica d e la i n f a n c i a . La h i p o p l o i d i a , sin e m b a r g o , se asocia
c o n m a l pronstico.
Las t r a n s l o c a c i o n e s ms significativas s o n :
t(9;22) o c r o m o s o m a P h i l a d e l p h i a , q u e p r o d u c e la protena d e f u -
sin bcr-abl. Esta translocacin, tpica d e la l e u c e m i a m i e l o i d e cr-
n i c a , es la alteracin gentica q u e c o n f i e r e p e o r pronstico en la
LAL y es tpica d e adultos y m u y i n f r e c u e n t e en nios.
t ( 1 2 ; 2 1 ) q u e o r i g i n a el gen d e fusin TEL/AML-1. Es f r e c u e n t e en la
LAL infantil y c o n f i e r e b u e n pronstico.
t ( 4 ; 1 1 ) , tpicamente i n f a n t i l , se c o r r e s p o n d e c o n la LALB1 o pro-B
( r e o r d e n a m i e n t o del gen M L L ) , y es d e m a l pronstico.
t(1 ;1 9), tambin mas f r e c u e n t e en nios y de m a l pronstico.
t ( 8 ; 1 4 ) , r e o r d e n a m i e n t o C-MYC. Es diagnstica de la variedad
L A L B 4 o t i p o Burkitt o L3.
12.6. Clnica de las leucemias agudas
Las m a n i f e s t a c i o n e s clnicas d e las l e u c e m i a s agudas se d e b e n p o r u n a
parte al d e s p l a z a m i e n t o p r o g r e s i v o d e la h e m a t o p o y e s i s n o r m a l p o r los
blastos en la mdula sea, y p o r otra parte a la infiltracin blstica d e
otros t e j i d o s u rganos.
El fracaso d e la h e m o p o y e s i s p r o d u c e c i t o p e n i a s perifricas, lo q u e
c o n l l e v a sndrome anmico, n e u t r o p e n i a progresiva c o n i n f e c c i o n e s
de repeticin y t r o m b o p e n i a c o n hemorragias.
En la v a r i a n t e M 3 o promieloctica, adems, es caracterstica la a p a r i -
cin d e coagulacin intravascular d i s e m i n a d a , q u e p u e d e ser grave y
c o n l l e v a u n i m p o r t a n t e riesgo d e h e m o r r a g i a c e r e b r a l . La C I D r e s p o n -
de d e f o r m a rpida al i n i c i o del t r a t a m i e n t o c o n cido t r a n s r e t i n o i c o
especfico d e esta v a r i a n t e leucmica.
A u n q u e d e f o r m a m e n o s f r e c u e n t e , la variante M 5 tambin p u e d e aso-
ciarse c o n C I D .
La infiltracin blstica de otros rganos p r o d u c e la aparicin d e hepa-
t o e s p l e n o m e g a l i a , adenopatas, d o l o r seo, infiltracin del sistema ner-
v i o s o central ( f u n d a m e n t a l m e n t e en las leucemias agudas linfoblsticas
y las variantes M 4 y M 5 ) , masa mediastnica por c r e c i m i e n t o del t i m o
(sobre t o d o , en la l e u c e m i a aguda linfoblstica T) (MIR 97-98, 2 4 8 ) ,
infiltracin d e p i e l y encas (Figura 23) (bsicamente en las variantes
M 4 y M 5 ) e infiltracin testicular en las leucemias agudas linfoblsticas.
Figura 2 3 . Leucemia a g u d a : infiltracin g i n g i v a l
50
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Datos de laboratorio
N o r m a l m e n t e se o b j e t i v a n c i t o p e n i a s (anemia, t r o m b o p e n i a , n e u t r o p e -
nia) y presencia d e blastos en sangre perifrica, a u n q u e hay q u e tener
en c u e n t a q u e i n i c i a l m e n t e , hasta el 1 0 % de las leucemias pueden
presentar u n h e m o g r a m a slo c o n leves alteraciones y sin presencia d e
blastos ( l e u c e m i a aleucmica). El r e c u e n t o l e u c o c i t a r i o p u e d e ser alto,
bajo o n o r m a l .
Q RECUERDA
M i e n t r a s q u e e n l e u c e m i a s crnicas s i e m p r e hay l e u c o c i t o s i s , e n las
l e u c e m i a s a g u d a s , el nmero d e l e u c o c i t o s es v a r i a b l e .
El diagnstico se basa en la puncin m e d u l a r , o b j e t i v a n d o infiltracin
por blastos superior al 2 0 % d e la c e l u l a r i d a d m e d u l a r .
C o m o otros parmetros d e l a b o r a t o r i o , se p u e d e e n c o n t r a r u n i n c r e -
m e n t o d e l i s o z i m a o m u r a m i d a s a en sangre y o r i n a en las variantes M 4
y M 5 , y d e L D H y cido rico en suero en todas las leucemias agudas.
12.7. Pronstico y tratamiento
Pronstico
El t r a t a m i e n t o d e las leucemias agudas t i e n e c o m o f i n a l i d a d la remisin
c o m p l e t a d e la e n f e r m e d a d .
Se c o n s i d e r a remisin c o m p l e t a la desaparicin d e signos y sntomas
de e n f e r m e d a d , presencia d e u n p o r c e n t a j e d e blastos en mdula
sea n o r m a l ( i n f e r i o r al 5 % ) y recuperacin d e la h e m o p o y e s i s n o r -
m a l sin blastos c i r c u l a n t e s , c o n neutrfilos > 1 . 5 0 0 / m m y plaquetas 3
> 1 0 0 . 0 0 0 / m m . A c t u a l m e n t e se i n c o r p o r a n tcnicas genticas (si hay
!
a l t e r a c i o n e s al diagnstico) e inmunofenotpicas para detectar la p r e -
sencia d e e n f e r m e d a d mnima r e s i d u a l . Esta estrategia es e s p e c i a l m e n -
te i m p o r t a n t e en la v a r i e d a d L A M - M 3 y las l e u c e m i a s linfoblsticas,
en las q u e la deteccin de e n f e r m e d a d mnima residual ha d e m o s t r a d o
tener i m p o r t a n c i a p r o n o s t i c a y c o n l l e v a d e c i s i o n e s en c u a n t o a u n a
intensificacin del t r a t a m i e n t o .
Factores pronsticos desfavorables en la L A M (MIR 09-10, 1 0 8 ; MIR
99-00, 1 7) son la e d a d a v a n z a d a (> 6 0 aos), m a l estado general, l e u -
cocitosis al diagnstico > 2 0 . 0 0 0 / m m , variantes M 0 , M 5 , M 6 y M 7 ,
3
alteraciones citogenticas d e m a l pronstico, L A M secundarias y n o
a l c a n z a r la remisin c o m p l e t a c o n el p r i m e r c i c l o d e induccin.
D e ellas, las alteraciones citogenticas son el f a c t o r pronstico ms
i m p o r t a n t e y el q u e m e j o r p r e d i c e la respuesta al t r a t a m i e n t o . En base
a ellas se d e f i n e n los grupos d e riesgo:
Pronstico favorable: t ( 1 5 ; 1 7 ) , t(8;21), lnv(16) o t ( 1 6 ; 1 6 ) ; c a r i o t i p o
n o r m a l c o n mutacin FLT3 negativa y mutacin N P M p o s i t i v a ; c a -
r i o t i p o n o r m a l c o n mutacin CEBPA p o s i t i v a .
Pronstico desfavorable: lnv(3) o t(3;3), t(6;9), t(v;11) o r e o r d e n a -
m i e n t o del gen M L L diferente a la t ( 9 ; 1 1 ) , alteraciones d e displasia
(-5, 5q-, -7, 1 7p-), y sobre t o d o el c a r i o t i p o c o m p l e j o .
El resto d e alteraciones t i e n e n pronstico i n t e r m e d i o .
 0
Hematologa %

En c u a n t o a las LAL, d e a c u e r d o c o n los factores pronsticos se estable- Tratamiento d e la leucemia dCjlldd

c e n d o s g r u p o s d e riesgo estndar y a l t o riesgo (Tabla 2 3 ) (MIR 0 5 - 0 6 , |"n j g | o b l S t C a

116; MIR 98-99, 120).

Son de alto riesgo las L A L c o n :

Edad e n nios m e n o r e s d e 1 ao o m a y o r e s d e 9 aos. I n d u c c i n c o n a n t r a c i c l i n a y Ara-C. N o se precisa neuroprofilaxis,

Edad e n a d u l t o s m a y o r d e 3 0 aos. excepto en variantes M 4 y M 5 .

Leucocitosis > 3 0 . 0 0 0 / m m 3
e n LAL-B y > 1 0 0 . 0 0 0 e n LAL-T. Consolidacin. Igual a la induccin o c o n Ara-C a altas dosis.

A l t . genticas: t ( 9 ; 2 2 ) , hipoploida, t(4;11) u otras c o n r e o r d e n a - Intensificacin:

miento del MLL(11q23), t(1;19), cariotipo complejo. - L A M d e b u e n pronstico t(8;21) e i n v ( 1 6 ) sin factores d e m a l

Respuesta lenta en el da + 1 4 y al f i n a l d e la i n d u c c i n . pronstico: Ara-C en altas dosis.

E n f e r m e d a d r e s i d u a l p o s i t i v a tras el t r a t a m i e n t o . - L A M en g r u p o d e riesgo citogentico de pronstico d e s f a v o -

rable: trasplante alognico de progenitores hematopoyticos.

La respuesta al t r a t a m i e n t o es la v a r i a b l e p r o n o s t i c a ms i m p o r t a n t e .
En la L A M - M 3 , el t r a t a m i e n t o se basa e n la c o m b i n a c i n d e c i d o

FACTOR FAVORABLE DESFAVORABLE transretinoico (ATRA) y q u i m i o t e r a p i a ( M I R 9 7 - 9 8 , 9 4 ; M I R 00-01 F,

Nios 1-9 aos Nios < 1 ao > 9 aos 114; MIR 0 0 - 0 1 , 1 0 6 ; MIR 01-02, 110; MIR 04-05, 119), c o n una
Edad
A d u l t o s 15-30 aos A d u l t o s > 30 aos duracin t o t a l d e d o s aos. D e b e h a c e r s e monitorizacin m o l e c u l a r

> 3 0 . 0 0 0 / m m LAL-B
3 d e e n f e r m e d a d m n i m a r e s i d u a l c o n PCR d e PML/RAR y, si h a y p e r s i s -
Leucocitos < 25-30.000/mm 3

> 1 0 0 . 0 0 0 / m m LAL-T 3
t e n c i a o r e c i d i v a , se p u e d e e m p l e a r trixido d e arsnico o t r a s p l a n t e

Infiltracin S N C No S autlogo d e p r o g e n i t o r e s hematopoyticos.

Hlpodiploida, t(9;22),
Hiperdiplolda > 5 0
Citogentica cariotipo complejo,
t(12;21)del 9p
t ( 4 ; 1 1 ) , M L L , t ( 1 ; 1 9 ) , -7/+8 Tratamiento d e la leucemia aguda linfoblstica
R e s p u e s t a al t r a t a m i e n t o
e n el da +14 Rpida (blastos < 5-10%) Lenta (blastos > 1 0 % )
induccin
I n d u c c i n . Se i n i c i a c o n lo q u e se d e n o m i n a q u i m i o t e r a p i a de i n -
N e g a t i v a despus Positiva tras la induccin d u c c i n a la remisin, c o n s i s t e n t e e n la asociacin d e v i n c r i s t i n a ,
Enfermedad residual
d e la induccin y o en cualquier p u n t o
mnima p r e d n i s o n a , L-asparaginasa y a n t r a c i c l i n a s .
consolidacin posterior
Consolidacin. Tras a l c a n z a r la remisin c o m p l e t a , se r e a l i z a con-
Tabla 23. Criterios pronsticos d e la LAL
solidacin c o n m e t o t r e x a t o , Ara-C y otros frmacos.

L|_C Clulas t u m o r a l e s :: Clulas t u m o r a l e s :

LINFOCITOS GRANULOCITOS

Leucemias crnicas
-Tpica de ancianos - Hallazgos tpicos: cromosoma Ph t(9,22), i FA
- Asintomtica (a veces da clnica d e ID humoral) - 8 0 % se transforma en leucemia aguda (LMA
- Relacin con a u t o i n m u n i d a d (sndrome de Evans: sobre t o d o )
Ac. calientes q u e destruyen hemates y plaquetas) -Tto:TMO, imatinib
Leucocitosis a expensas
- A veces se transforma en linfoma inmunoblstico
de clulas maduras (tambin en MO)
(sndrome de Richter)
-Tratar slo si da sntomas

-Tpico de nios -Tpica de adultos a partir de 60 aos

- Proliferacin clonal de clulas blancas
ncas en MO
-1(9;22) CR. Philadelphia mal pronstico - Pronstico: principal factor citogentica
- Leucocitosis en sangre perifrica
-Tratamiento: -1(8;21), t(15;17), lnv(16), t(16;16) b u e n
- Sndrome anmico
Induccin - vincristina, prednisona, pronstico
-Trombopenia
antraciclinas, L-asparaginasa - Mutacin FLT3 mal pronstico/cariotipo
- Infecciones (porque los leucocitoss T
Consolidacin: metotrexato, Ara-C c o m p l e j o mal pronstico
pero no son funcionales)
Necesario m a n t e n i m i e n t o hasta 2 aos -Tratamiento:
TMO alognico si LLA de alto riesgo Induccin con arabinosido de citosina (Ara-C)
Imatinib en t(9;22)+ + antraciclinas (daunorrubicina, idarrubicina)
Neuroprofilaxis Consolidacin con Ara-C
Leucocitosis a expensas de clulas blsticas TMO si citogentica de alto riesgo
y > 2 0 % de blastos en MO LMA-M3: cido transretinoico (ATRA)

Leucemias agudas

Clulas t u m o r a l e s : Clulas t u m o r a l e s :
LLA LMA
LINFOBLASTOS MIELOBLASTOS

* Hay que recordar que las leucemias agudas pueden tener un hemograma con cifra de leucocitos normal o baja

Figura 2 4 . L e u c e m i a s a g u d a s y crnicas

http://bookmedico.blogspot.com 51
M a n u a l CTO de M e d i c i n a y Ciruga, 8. edicin
a
Mantenimiento. Posteriormente se precisa u n t r a t a m i e n t o d e m a n -
t e n i m i e n t o , q u e consiste en la asociacin d e 6 - m e r c a p t o p u r i n a y
metotrexato, y ocasionalmente vincristina y prednisona durante un
total d e dos aos.
O t r o s aspectos. S i e m p r e se d e b e hacer n e u r o p r o f i l a x i s j u n t o c o n
c a d a c i c l o d e q u i m i o t e r a p i a (MIR 03-04, 69), ya q u e sin ella se p r o -
d u c e r e c i d i v a menngea hasta en el 5 0 % de los casos, al persistir las
clulas leucmicas d e n t r o del sistema n e r v i o s o p o r la d i f i c u l t a d d e
la q u i m i o t e r a p i a para atravesar la barrera hematoenceflica. Reali-
z a n d o n e u r o p r o f i l a x i s , el p o r c e n t a j e d e recidivas menngeas baja
hasta el 3 % . La n e u r o p r o f i l a x i s se realiza c o n q u i m i o t e r a p i a intrate-
cal c o n m e t o t r e x a t o , Ara-C y esteroides.
Mujer de 15 aos que consulta por astenia y fiebre. En la exploracin presenta pali-
dez de piel y mucosas, hematomas generalizados y hepatoesplenomegalia moderada.
En sangre perifrica se observa leucocitosis con 1 0 % de blastos y en mdula sea
4 0 % de blastos, 7 % de ellos mieloperoxidasa positivos. La identificacin de los ant-
genos proteicos con anticuerpos monoclonales demuestra que los blastos son CD34,
C D 3 3 y C D 1 3 positivos, C D 1 5 negativos. El diagnstico ser leucemia:
1) Aguda mieloblstica M0.
2) Aguda mieloblstica M 1 .
3) Aguda linfoblstica.
4) Mieloide crnica en transformacin.
5) Monoctica aguda M5 o monoblstica.
MIR 98-99F, 132; RC: 2
52
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En la LAL P h i l a d e l p h i a positiva [ t ( 9 ; 2 2 ) + ] , se d e b e asociar al t r a t a m i e n -
t o el i m a t i n i b u otros i n h i b i d o r e s d e tirosina cinasa, ya q u e m e j o r a n la
respuesta y la s u p e r v i v e n c i a d e estos pacientes.
En los c a s o s d e a l t o r i e s g o [ e s p e c i a l m e n t e e n la L A L c r o m o s o m a
P h i l a d e l p h i a o t ( 9 ; 2 2 ) p o s i t i v a ] e n los q u e se p u e d a r e a l i z a r , est
i n d i c a d o el trasplante alognico de p r o g e n i t o r e s hematopoyti-
cos.
En la Figura 2 4 se r e s u m e toda la informacin sobre los tipos d e l e u c e -
m i a q u e se han tratado en este captulo.
r
Casos clnicos representativos
Un joven de 18 aos ingresa por dificultad respiratoria secundaria a derrame pleu-
ral masivo. La radiografa de trax pone de manifiesto una masa en el mediastino
anterior. La citologa del lquido pleural muestra linfocitos pequeos con ncleos
lobulados y coexpresin de C D 4 Y C D 8 . Cul es el diagnstico ms probable?
1) Tumor germinal (seminoma) mediastnico con afectacin pleural.
2) Timoma maligno.
3) Tuberculosis pleural con afectacin ganglionar secundaria.
4) Linfoma linfoblstico.
5) Enfermedad de Hodgkin, probablemente subtipo esclerosis nodular.
MIR 97-98, 248; RC: 4
 Hematologa 3 * * l

13.
LINFOMA DE HODGKIN

Orientacin Aspectos esenciales

MIR
Tema donde lo ms rentable
es la anatoma patolgica. pj~j N e o p l a s i a d e l i n f o c i t o s B a c t i v a d o s d e l c e n t r o g e r m i n a l l i n f o i d e (clulas Reed-Sternberg y sus v a r i a n t e s :
En webcast existe un l a c u n a r y H o d g k i n ) . N o es patognomnica.
apoyo conceptual para
entender mejor el sistema de (~2~] Presentan m a r c a d o r e s C D 1 5 y C D 3 0 o K - 1 .
estadificacin de los linfomas.
["3") C l n i c a i n i c i a l : adenopatas ( g e n e r a l m e n t e supradiafragmticas) e n p e r s o n a s j v e n e s . O c a s i o n a l m e n t e e s p l e -
n o m e g a l i a y sntomas B (prdida d e p e s o , sudoracin p r o f u s a , f i e b r e t u m o r a l ) .

fJTJ Caracterstico H o d g k i n : diseminacin linftica p o r contigidad (a d i f e r e n c i a d e L N H ) .

Qfj El diagnstico d e l l i n f o m a se d e f i n e p o r B I O P S I A g a n g l i o n a r para v e r la a r q u i t e c t u r a y d e f i n i r t i p o .

["5] Esclerosis n o d u l a r : la ms f r e c u e n t e . Es la s e g u n d a d e m e j o r pronstico. La nica ms f r e c u e n t e e n m u j e r .

Presentacin masa mediastnica. "Esclerosis n o d u l a r = clula l a c u n a r " .

["7") P r e d o m i n i o linfoctico: m e j o r pronstico. D e p l e c i n l i n f o c i t a r i a : p e o r pronstico.

r"| C e l u l a r i d a d m i x t a : proporcin s i m i l a r d e clulas neoplsicas y reactivas. Sntomas a v a n z a d o s a l diagnstico.

rjTJ Es c o n v e n i e n t e a p r e n d e r s e la clasificacin d e A n n - A r b o r (Tabla 2 4 ) c o n la Figura 2 7 .

[7Q~| T r a t a m i e n t o : Q T c o n o sin RT. T r a s p l a n t e autlogo (a d i f e r e n c i a d e l e u c e m i a s ) si n o h a y b u e n a respuesta o

en r e c i d i v a s .

Es u n a n e o p l a s i a l i n f o i d e m o n o c l o n a l d e o r i g e n B, e n d o n d e la clula neoplsica caracterstica es la d e n o m i n a d a

clula d e Reed-Sternberg.

C o n s t i t u y e u n 1 % d e t o d a s las neoplasias y es ms f r e c u e n t e en v a r o n e s . Presenta u n a c u r v a b i m o d a l para la

e d a d , c o n u n p r i m e r p i c o d e i n c i d e n c i a e n t r e la s e g u n d a y la tercera dcada y u n s e g u n d o p i c o h a c i a los 6 0
aos. La v a r i e d a d histolgica d e esclerosis n o d u l a r slo presenta el p r i m e r p i c o d e i n c i d e n c i a y es ms f r e c u e n t e
en m u j e r e s .

La etiologa es d e s c o n o c i d a . En la f o r m a clsica d e l i n f o m a d e H o d g k i n el v i r u s d e Epstein Barr p a r e c e tener

algn p a p e l etiopatognico, ya q u e c o n f r e c u e n c i a ( a p r o x i m a d a m e n t e la m i t a d d e los casos) se d e m u e s t r a i n f e c -

cin p o r EBV d e las clulas neoplsicas m e d i a n t e la tincin inmunohistoqumica d e protenas d e l v i r u s (LMP1

y EBNA).

CO Preguntas 13.1. Anatoma patolgica/clasificacin

MIR 09-10, 109, 212, 231
MIR 08-09, 107
MIR 07-08, 1 12
MIR 06-07, 108, 1 1 1 , 112 Clula de Reed-Sternberg
MIR 03-04, 65, 70
MIR 02-03, 145
MIR 00-01, 105, 115, 230
MIR 00-01F, 217
El l i n f o m a d e H o d g k i n se d e f i n e p o r la p r e s e n c i a d e clulas d e Reed-Sternberg e n b i o p s i a , si b i e n h a y q u e tener
MIR 99-00, 9, 26
MIR 99-00F, 123 en c u e n t a q u e esta clula n o es patognomnica d e la e n f e r m e d a d .

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La clula de Reed-Sternberg se considera q u e es u n linfocito B activado del
centro germinal (MIR 99-00, 9). Presenta c o m o marcadores caractersticos
el C D 1 5 y el C D 3 0 o Ki-1. Morfolgicamente son clulas grandes, c o n
abundante citoplasma y ncleo b i l o b u l a d o c o n grandes nuclolos que se
tien intensamente d e azul c o n Giemsa (Figura 25) (MIR 09-10, 212).
C o m o variantes d e las clulas d e Sternberg, se e n c u e n t r a la clula d e
H o d g k i n , q u e es la v a r i a n t e m o n o n u c l e a r de la a n t e r i o r y la clula
lacunar, q u e es la variante en la e n f e r m e d a d d e t i p o esclerosis n o d u l a r
(MIR 0 0 - 0 1 , 2 3 0 ) .
Clasificacin de la OMS del linfoma de H o d g k i n
Linfoma de Hodgkin variedad predominio linfoctico nodular
N e o p l a s i a l i n f o i d e B q u e se caracteriza p o r c r e c i m i e n t o n o d u l a r y c u y a
clula t u m o r a l caracterstica es la clula L-H o en p a l o m i t a d e maz.
Esta clula presenta f e n o t i p o B ( C D 4 5 , C D 2 0 ) y c a r e c e d e marcadores
C D 1 5 y C D 3 0 , situacin inversa a la clula d e Reed-Sternberg de las
formas clsicas.

Adems d e estas clulas, en la b i o p s i a d e la e n f e r m e d a d d e H o d g k i n Se presenta, sobre t o d o , en varones entre 30-50 aos y h a b i t u a l m e n t e

se e n c u e n t r a u n f o n d o i n f l a m a t o r i o n o neoplsico c o m p u e s t o p o r l i n - en estadios l o c a l i z a d o s I y II. N o t i e n e relacin c o n el VEB. Es d e c r e c i -
focitos pequeos reactivos, h i s t i o c i t o s , clulas plasmticas, l e u c o c i t o s m i e n t o lento y f r e c u e n t e m e n t e tiene r e c i d i v a l o c a l .
neutrfilos y eosinfilos.

Linfoma d e Hodgkin clsico

En la f o r m a clsica se reconocen cuatro variantes histolgicas (Figura 2 6 ) :

1) Predominio linfoctico. Entre el 5 % y el 1 5 % d e los casos. Es el d e

m e j o r pronstico y g e n e r a l m e n t e afecta a personas d e e d a d m e d i a . H i s -
tolgicamente se caracteriza p o r clulas t u m o r a l e s d e Reed-Sternberg
y d e H o d g k i n salpicadas sobre un f o n d o c o m p u e s t o por l i n f o c i t o s p e -
queos reactivos. N o se suele acompaar de sntomas B y se presenta
en estadios l o c a l i z a d o s .

2) Esclerosis nodular. C o n s t i t u y e la v a r i e d a d histolgica ms f r e c u e n t e

(del 4 0 al 7 5 % d e los casos) (MIR 09-10, 2 3 1 ) , y es la segunda en m e j o r
pronstico tras la d e p r e d o m i n i o linfoctico. Se caracteriza p o r la p r e -
sencia d e bandas d e fibrosis r o d e a n d o n o d u l o s t u m o r a l e s . Son tpicas
de esta v a r i e d a d histolgica las clulas lacunares. Es p r o p i o d e mujeres
jvenes, c o n f r e c u e n c i a afecta al m e d i a s t i n o y se acompaa d e p r u r i t o
(MIR 0 6 - 0 7 , 1 0 8 ; M I R 00-01 F, 21 7).

3) C e l u l a r i d a d mixta. Entre el 2 0 % y el 4 0 % d e los casos. C o m o su

n o m b r e i n d i c a , existen p r o p o r c i o n e s similares d e clulas reactivas i n -
flamatorias (neutrfilos, eosinfilos, etc.) y clulas neoplsicas d e Reed-
Sternberg o de H o d g k i n (MIR 02-03, 1 4 5 ) . Es d e pronstico i n t e r m e d i o .
A p a r e c e sobre t o d o en personas de e d a d m e d i a , f r e c u e n t e m e n t e c o n
Figura 25. Clula d e Reed-Sternberg (arriba) y clula lacunar (abajo)
sntomas sistmicos y c o n e n f e r m e d a d e x t e n d i d a .

E. H. Esclerosis nodular
Nodulos linfticos con bandas
de colgeno

Clula de
' Reed-Sternberg
j j E. H. Predominio linfoctico

' *, Infiltrado linfoctico difuso

Clula lacunar

E. H. Deplecin linfoctica

me
. , E. H. Celularidad mixta
Disminucin de todos los
1 Ms histiocitos,eosinfilos,
elementos celulares
clulas de Reed-Sternberg
1 y menos linfocitos
l'.'J

Figura 2 6 . Clasificacin histolgica e n la e n f e r m e d a d d e H o d g k i n

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4) Deplecin linfoctica. D e l 5 al 1 5 % d e los casos. Es la v a r i e d a d d e

peor pronstico (MIR 03-04, 6 5 ) . Se c a r a c t e r i z a p o r presencia d e a b u n -
dantes clulas neoplsicas d e Reed-Sternberg y d e H o d g k i n y escasos
l i n f o c i t o s pequeos reactivos acompaantes. Se suele acompaar d e
sntomas B, diseminacin y e d a d a v a n z a d a .

Las variantes 1 y 2 r e c i b e n tambin el n o m b r e d e histologas f a v o r a -

bles, p o r su b u e n pronstico, y las variantes 3 y 4 , histologas d e s f a v o -
rables p o r su m a l pronstico.

13.2. Diseminacin
del linfoma de Hodgkin Figura 27. Linfoma de Hodkgin. Clasificacin de Ann-Arbor-Cotswolds

Adems del estadio, se aade la letra A o B, segn haya r e s p e c t i v a m e n -

La f o r m a h a b i t u a l d e diseminacin es p o r va linftica, d e f o r m a q u e se
e x t i e n d e desde el o r i g e n ( n o r m a l m e n t e c e r v i c a l ) h a c i a zonas linfticas
vecinas, y d e ah a las siguientes en v e c i n d a d . Este patrn d e d i s e m i n a -
cin p o r contigidad es caracterstico d e la e n f e r m e d a d d e H o d g k i n , y
lo d i f e r e n c i a del resto d e l i n f o m a s (MIR 0 0 - 0 1 , 1 1 5 ) .
Adems d e la va linftica, la e n f e r m e d a d p u e d e d i s e m i n a r s e tambin
p o r contigidad a rganos o estructuras v e c i n a s y ms r a r a m e n t e p o r
va hematgena (por e j e m p l o , afectacin d e la mdula sea, n o d u l o s
p u l m o n a r e s mltiples).
te a u s e n c i a o presencia de sntomas B.
Se d e n o m i n a n sntomas B a presencia d e fiebre t u m o r a l , sudoracin
n o c t u r n a y prdida d e peso i n e x p l i c a d a superior al 1 0 % del peso p r e -
v i o en los seis ltimos meses. El p r u r i t o , q u e c o n f r e c u e n c i a acompaa
a los sntomas B, p o r s solo n o se c o n s i d e r a un sntoma B.
El s u f i j o X i m p l i c a e n f e r m e d a d v o l u m i n o s a o Bulky (masa m a y o r d e
10 c m o masa mediastnica q u e o c u p e ms de u n t e r c i o del dimetro
intratorcico).

Se c o n s i d e r a n reas linfticas: a n i l l o d e W a l d e y e r , cervlcal-supraclavi-

c u l a r - o c c i p i t a l y p r e a u r i c u l a r , i n f r a c l a v i c u l a r , axilar y p e c t o r a l , hiliar,

13.3. Estadificacin mediastnica, e p i t r o c l e a r , paraartica, mesentrica, ilaca, i n g u i n a l y

f e m o r a l , popltea, y f i n a l m e n t e , el b a z o .

Clasificacin de Ann-Arbor-Cotswolds
13.4. Clnica
Vase T a b l a 2 4 y Figura 2 7 (MIR 08-09, 1 0 7 ; MIR 0 0 - 0 1 , 1 0 5 ) .
La mayora de los pacientes se presentan c o n la aparicin d e a d e n o -

ESTADIO REAS AFECTADAS

patas perifricas, f u n d a m e n t a l m e n t e c e r v i c a l e s y, en s e g u n d o lugar,
mediastnicas (Figura 2 8 ) , n o dolorosas, a veces i n c l u s o c o n f l u c t u a -
1 Una sola rea gangllonar
cin espontnea. La afectacin mediastnica es tpica de la v a r i e d a d
IE Una localizacin extralinftica (afectacin localizada)
esclerosis n o d u l a r mientras q u e la afectacin esplnica y a b d o m i n a l
II Dos o ms reas ganglionares en el m i s m o lado del diafragma
son ms frecuentes en el s u b t i p o d e c e l u l a r i d a d m i x t a . Es tpico en el
Un rgano o localizacin extralinftica (afectacin localizada),
HE l i n f o m a d e H o d g k i n q u e las adenopatas se v u e l v a n dolorosas p o r la
ms una o ms reas ganglionares al m i s m o lado del diafragma
ingesta d e a l c o h o l (MIR 07-08, 1 1 2 ) .
III reas ganglionares a a m b o s lados del diafragma
1111 Limitado a a b d o m e n superior (ganglios portales, celacos,
espemeos y bazo)
III 2 Afectacin de ganglios abdominales Inferiores (paraarticos, ilacos,
inguinales, mesentrlcos), con o sin afectacin de a b d o m e n superior

Un rgano o localizacin extralinftica (afectacin localizada),

MIE
ms afectacin de reas ganglionares a a m b o s lados del diafragma

Afectacin esplnica, ms afectacin de reas ganglionares a

MIS
a m b o s lados del diafragma

Un rgano o localizacin extralinftica (localizada) y afectacin

MISE esplnica, ms afectacin de reas ganglionares a a m b o s lados del
diafragma

Afeccin difusa o diseminada d e uno o ms rganos extra linfticos,

IV con o sin afectacin ganglionar, por ej., hgado, mdula sea u otros
sitios extranodales no contiguos a los ganglios

En general, E es afectacin de una nica zona extranodal de forma localizada y que es

contigua o proximal a la zona ganglionar afectada
A o B segn ausencia o presencia de sntomas B por masa de Bulky

Tabla 24. Estadificacin de Ann-Arbor-Cotswolds Figura 28. Linfoma d e Hodkgin. E n s a n c h a m i e n t o mediastnlco

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Pueden existir sntomas B hasta en el 4 0 % d e los pacientes (fiebre t u - v i n b l a s t i n a , d a c a r b a c i n a ) ms r a d i o t e r a p i a d e c a m p o afectado en u n a

m o r a l , sudoracin n o c t u r n a y prdida d e peso superior al 1 0 % ) . El p r u - dosis total d e 2 0 a 3 0 C y .
rito es o t r o sntoma tpico d e esta e n f e r m e d a d .
C l s i c a m e n t e se r e a l i z a b a n t r a t a m i e n t o s c o n r a d i o t e r a p i a sola e n
Existe afectacin esplnica en el 3 0 % d e los casos y hepti ca en el 5 % , c a m p o s a m p l i a d o s (Figura 2 9 ) q u e i r r a d i a b a n t o d a s las e s t r u c t u r e s
s i e m p r e c o n afectacin esplnica previa. linfticas a f e c t a d a s , p e r o esta prctica se ha a b a n d o n a d o p o r su
gran t o x i c i d a d .
Los pacientes c o n l i n f o m a d e H o d g k i n t i e n e n una leve i n m u n o d e f i c i e n -
cia c e l u l a r , pero slo raramente presentan enfermedades oportunistas
(hongos, Pneumocystis, Toxoplasma) antes d e i n i c i a r t r a t a m i e n t o . Es
una excepcin el Herpes Zoster q u e s aparece c o n m u c h a f r e c u e n c i a
t a n t o en pacientes tratados c o m o n o tratados.

Q RECUERDA
Inmunodeficiencias:
Manto / ' ' Y " invertida
- Celular: LH, tricoleucemia
- H u m o r a l : LLC, M M

13.5. Pruebas de laboratorio/

/ v j /f^
tcnicas de imagen /. 4f / ; _ V Esplnica

Segn progresa la e n f e r m e d a d , suele aparecer a n e m i a d e trastornos G a n g l i o n a r subtotal (espalda) Ganglionar total

crnicos. O t r o s hallazgos en el h e m o g r a m a p u e d e n ser leucocitosis

c o n e o s i n o f i l i a , y en fases avanzadas, l i n f o p e n i a . La v e l o c i d a d d e s e d i - Figura 2 9 . R a d i o t e r a p i a e n c a m p o s a m p l i a d o s

mentacin g l o b u l a r se e n c u e n t r a i n c r e m e n t a d a , y es u n parmetro til

para la valoracin d e recidivas.
Q RECUERDA
El L H es i n v i s i b l e e n el h e m o g r a m a . N o l e u c e m i z a . A m s a v a n z a d o ,
m a y o r l i n f o p e n i a ( m e r m a n los l i n f o c i t o s s a n o s ) . A d i f e r e n c i a d e l L N H
(sobre t o d o b a j o grado): a ms a v a n z a d o , m a y o r l i n f o c i t o s i s .
O t r o e s q u e m a d e q u i m i o t e r a p i a q u e ha sido u t i l i z a d o en el t r a t a m i e n t o
del l i n f o m a d e H o d g k i n es el M O P P (mostaza, v i n c r i s t i n a , procarba-
c i n a y p r e d n i s o n a ) , pero este p r o d u c e c o n gran f r e c u e n c i a e s t e r i l i d a d
( a z o o s p e r m i a en el 1 0 0 % d e los varones) y segundas neoplasias, p o r l o
q u e ya n o se usa en favor del A B V D , q u e es el t r a t a m i e n t o d e eleccin
(MIR 0 6 - 0 7 , 112).

El diagnstico se basa en la anatoma patolgica del g a n g l i o . Para el Tratamiento de estados avanzados

estudio d e extensin se u t i l i z a n distintas tcnicas c o m p l e m e n t a r i a s : TC,
resonancia magntica nuclear (RM), gammagrafa c o n g a l i o y PET. La
T C y la R M presentan el i n c o n v e n i e n t e d e q u e los ganglios q u e n o
han a u m e n t a d o d e tamao, pero q u e se e n c u e n t r a n i n f i l t r a d o s , n o son
detectados, mientras q u e la g a m m a g r a f i a c o n g a l i o y la PET detectan
a c t i v i d a d t u m o r a l , p o r lo q u e adems son tiles en la valoracin d e
masas residuales y d e la respuesta al t r a t a m i e n t o .
La b i o p s i a d e mdula sea se realiza casi s i e m p r e , e x c e p t u a n d o los
estadios m u y precoces.
La laparotoma de estadificacin se realizaba antiguamente con gran frecuen-
cia (MIR 99-00, 2 6 ; MIR 99-00F, 123). En la actualidad, no est indicada.
(III y IV o sntomas B o masa Bulky)
El t r a t a m i e n t o estndar para c o n s e g u i r la remisin c o m p l e t a m a n t e n i d a
es de 6 a 8 c i c l o s d e A B V D .
O t r o esquema u t i l i z a d o c o n buenos resultados es la q u i m i o t e r a p i a
t i p o BEACOPP ( b l o e m i c i n a , etopsido, d o x o r r u b i c i n a , c i c l o f o s f a m i d a ,
v i n c r i s t i n a , p r o c a r b a c i n a , p r e d n i s o n a ) . Es ms txico q u e el esquema
A B V D , p o r lo q u e en general se reserva para los pacientes c o n peor
pronstico (vase IPS en Apartado 13.7).
Se d e n o m i n a gran masa t u m o r a l o e n f e r m e d a d v o l u m i n o s a o masa
Bulky a la presencia d e una masa de ms d e 10 c m d e dimetro, o la
aparicin en la radiografa d e trax d e u n a masa q u e o c u p e ms d e u n

13.6. Tratamiento t e r c i o del dimetro d e la radiografa. En este caso se debe c o m p l e t a r el

t r a t a m i e n t o c o n r a d i o t e r a p i a d e c a m p o afectado sobre la masa.

Tratamiento de estadios limitados (IA y HA) Tratamiento de recidivas

En la a c t u a l i d a d el estndar es el t r a t a m i e n t o c o m b i n a d o c o n 4 c i c l o s Las recidivas se tratan c o n q u i m i o t e r a p i a intensiva y autotrasplante d e

de q u i m i o t e r a p i a c o n e s q u e m a t i p o A B V D ( a d r i a m i c i n a , b l e o m i c i n a , p r o g e n i t o r e s hematopoyticos d e sangre perifrica.

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En la T a b l a 2 5 a p a r e c e un r e s u m e n d e los tratamientos q u e se han

descrito.
E s t a d i o s l i m i t a d o s IA y HA
(sin s n t o m a s B ni m a s a B u l k y )
E s t a d i o s a v a n z a d o s III y IV;
1 y II c o n s n t o m a s B o m a s a
Bulky
13.7. Pronstico
Segn el ndice pronstico i n t e r n a c i o n a l (IPS) para estadios a v a n z a d o s ,
A B V D x 4 + RT c a m p o a f e c t a d o son factores pronsticos adversos:
Sexo m a s c u l i n o
A B V D x 6-8 Edad > 4 5 aos
RT c a m p o a f e c t a d o s o b r e masa Bulky Estadio IV
BEACOPP s e g u n d a opcin, s o b r e t o d o
H e m o g l o b i n a < 1 0 , 5 g/dl
e n p a c i e n t e s d e m a l pronstico
Leucocitos > 1 5 . 0 0 0 / m m !

(IPS > 4) (rgimen c o n > t o x i c i d a d )

Linfocitos < 6 0 0 / m m 3

PoliQT i n t e n s i v a + a u t o t r a s p l a n t e Albmina srica < 4 g/dl

Recadas
d e mdula sea

Tabla 2 5 . T r a t a m i e n t o d e l l i n f o m a d e H o d g k i n El IPS d i v i d e a los pacientes c o n estadio a v a n z a d o en tres g r u p o s de

riesgo segn su s u p e r v i v e n c i a esperada:
Bajo riesgo: Puntuacin 0,1
Complicaciones del t r a t a m i e n t o Riesgo i n t e r m e d i o : Puntuacin 2,3
A l t o riesgo: Puntuacin m a y o r o igual a 4 (4-7)

La r a d i o t e r a p i a en m e d i a s t i n o p u e d e p r o d u c i r h i p o t i r o i d i s m o , lesin O t r o s factores desfavorables generales s o n :

p u l m o n a r y cardaca, y aparicin d e segundas neoplasias. Histologas de c e l u l a r i d a d m i x t a y deplecin l i n f o c i t a r i a
Sntomas B
La q u i m i o t e r a p i a p u e d e dar lugar a esterilidad, fibrosis p u l m o n a r (bleo- Prurito p e r t i n a z
micina), lesin cardaca (adriamicina) y tambin aparicin de segundos Masa v o l u m i n o s a o Bulky
tumores. A u m e n t o d e la VSG
Lesin E (extranodal)
En g e n e r a l e x i s t e u n 1 % d e p o s i b i l i d a d e s d e d e s a r r o l l a r l e u c e m i a Afectacin de tres o ms reas g a n g l i o n a r e s
aguda mieloblstica o sndromes m i e l o d i s p l s i c o s (MIR 09-10,
1 0 9 ; M I R 0 6 - 0 7 , 1 1 1 ; M I R 0 3 - 0 4 , 7 0 ) tras u n a m e d i a d e 5 aos En los ltimos aos la PET realizada al final del tratamiento parece t e -
despus d e r a d i o t e r a p i a o q u i m i o t e r a p i a . O t r o s t u m o r e s q u e p u e - ner implicacin pronostica. Predice remisin p r o l o n g a d a si es negativa.
d e n a p a r e c e r s o n o t r o s l i n f o m a s y t u m o r e s d e m a m a tras r a d i o t e - M u c h o ms discutido es el valor d e la PET realizada a la mitad del trata-
rapia. miento.

Casos clnicos representativos

Mujer de 25 aos con adenopatas cervicales y mediastnicas. Se obtiene una biopsia Un hombre mayor presenta adenopatas mltiples. El estudio morfolgico de una
de una de las adenopatas cervicales. La descripcin histopatolgica de la muestra, de ellas muestra arquitectura borrada por la presencia de un componente celular
fijada en formol e incluida en parafina, refiere la alteracin de la arquitectura gan- polimorfo, con abundantes clulas mononucleadas y binucleadas con nuclolo evi-
glionar por presencia de una fibrosis birrefringente con luz polarizada, que forma dente, que son CD15+ y CD30+. Entre ellas se disponen numerosos linfocitos C D 3 + ,
nodulos y con clulas que presentan un espacio claro circundante con ncleos gran- as como numerosos eosinfilos, histiocitos y clulas plasmticas. Cul es el diag-
des, junto a algunas clulas grandes de ncleo bilobulado y nuclolos eosinfilos en nstico?
espejo. El resto corresponde a una poblacin linfoide reactiva con eosinfilos. Dicha
descripcin corresponde a: 1) Ganglio reactivo patrn mixto.
2) Linfoma B de clulas grandes anaplsico C D 3 0 + .
1) Linfoma de Hodgkin de alto grado. 3) Linfoma T perifrico.
2) Linfoma de Hodgkin de bajo grado. 4) Enfermedad de Hodgkin tipo celularidad mixta.
3) Sarcoidosis. 5) Enfermedad de Hodgkin tipo predominio linfoctico.
4) Enfermedad de Hodgkin predominio linfoctico forma nodular.
5) Enfermedad de Hodgkin tipo esclerosis nodular. MIR 02-03, 145; RC: 4

MIR 00-01 F, 217; RC: 5

V j

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14.
LINFOMAS NO HODGKIN

Orientacin Aspectos esenciales

MIR
Tema complejo, con [~~] Neoplasias d e origen linfoide extramedular.
especial importancia el
linfoma folicular y factores
["J] G e n e r a l m e n t e d e estirpe B, s a l v o e n la i n f a n c i a e n q u e s o n ms f r e c u e n t e s los l i n f o m a s T.
pronsticos. En webcast
existe una amplia y sencilla
valoracin conceptual de los |~3~] R e c u e r d a t(8;14) l i n f o m a d e B u r k i t t ;t(11 ; 1 4 ) (oncogn bcl-1) l i n f o m a d e clulas d e l m a n t o ; t(14;18) (oncogn
linfomas para la comprensin bcl-2) linfoma folicular.
de la anatoma patolgica,
as como las clasificaciones y jjT] En g e n e r a l los l i n f o m a s d e clula pequea s o n i n d o l e n t e s . El ms f r e c u e n t e es la LLC-B y despus el l i n f o m a
aspectos prcticos clnicos. f o l i c u l a r . O t r o s i n d o l e n t e s s o n los l i n f o m a s d e o r i g e n m a r g i n a l , t r i c o l e u c e m i a y l i n f o m a l i n f o p l a s m o c i t o i d e .
Clnica l a r v a d a d e larga e v o l u c i n . M a l a respuesta a t r a t a m i e n t o p o r b a j a d u p l i c a c i n , c o n p o c a s respuestas
c o m p l e t a s y t e n d e n c i a a recadas, p e r o pronstico d e s u p e r v i v e n c i a l a r g o .

j~5~j Los l i n f o m a s linfoblsticos B y T y l i n f o m a s B d i f u s o s d e clula g r a n d e son agresivos.

fj^j Son tambin agresivos el l i n f o m a d e l m a n t o , l e u c e m i a prolinfoctica y prcticamente t o d o s los l i n f o m a s T

e x c e p t o la m i c o s i s f u n g o i d e y las p r o l i f e r a c i o n e s crnicas d e l i n f o c i t o s grandes g r a n u l a r e s y N K ( l e u c e m i a
linfoctica d e clulas T grandes g r a n u l a r e s , y l i n f o p r o l i f e r a t i v o c r n i c o d e clulas N K ) .

ryj Los l i n f o m a s agresivos p r e s e n t a n c r e c i m i e n t o t u m o r a l rpido p o r su g r a n replicacn, m a l pronstico s i n t r a -

t a m i e n t o p o r su a g r e s i v i d a d p e r o b u e n a respuesta a la q u i m i o t e r a p i a c o n respuestas c o m p l e t a s . El pronstico
a l a r g o p l a z o es v a r i a b l e segn la f r e c u e n c i a d e recadas.

|~3~] Es f r e c u e n t e la transformacin d e l i n f o m a s i n d o l e n t e s a agresivos.

fg~| C l n i c a m e n t e se d i f e r e n c i a d e l l i n f o m a d e H o d g k i n p o r su f r e c u e n t e participacin nfradiafragmtica,

extralinftica, leucmica y p r e s e n c i a d e paraprotena (vase T a b l a 26).

rjoj R e c u e r d a el l i n f o m a B u r k i t t c o m o f o r m a ms agresiva d e l i n f o m a . Por su alta d u p l i c a c i n , t i e n e a s p e c t o e n

" c i e l o e s t r e l l a d o " ( n o patognomnico) y riesgo d e sndrome d e lisis t u m o r a l e n su t r a t a m i e n t o (tto. h i d r a t a r ,
a l o p u r i n o l ) . R e l a c i n c o n EBV.

pj~~] L e u c e m i a - l i n f o m a T d e l a d u l t o : asociacin c o n H T L V - I . S e g u n d o e n a g r e s i v i d a d . C o m o el m i e l o m a , t i e n e
h i p e r c a l c e m i a y lesiones seas.

Son neoplasias d e o r i g e n l i n f o i d e B, T y NK. Las ms f r e c u e n t e s d e r i v a n d e l i n f o c i t o s B, m i e n t r a s q u e los l i n f o m a s

T son m e n o s f r e c u e n t e s , e x c e p t o e n la i n f a n c i a , d o n d e es al revs.

C o n s t i t u y e n d e l 2 al 3 % d e todas las neoplasias, s i e n d o c u a t r o veces ms f r e c u e n t e s q u e la e n f e r m e d a d d e

H o d g k i n . P r e d o m i n a n e n v a r o n e s d e e d a d m e d i a . El s u b t i p o histolgico ms f r e c u e n t e ( e x c l u y e n d o la LLC B) es
el d i f u s o d e clulas B g r a n d e s , s e g u i d o d e l f o l i c u l a r .

14.1. Etiologa
(JJ Preguntas

Disfuncin inmunolgica p r e v i a : i n m u n o d e f i c i e n c i a c o m b i n a d a grave, ataxia-telangiectasia, W i s k o t t - A I -

- MIR 09-10, 110
- MIR 08-09, 111 d r i c h , i n m u n o d e f i c i e n c i a v a r i a b l e c o m n , trasplantes, S I D A .
-MIR 07-08, 114 Radioterapia o quimioterapia previas.
- MIR 06-07, 114, 115
- MIR 05-06, 11 7 V i r u s : v i r u s d e Epstein-Barr, en relacin c o n el l i n f o m a d e Burkitt, l i n f o m a s en i n m u n o d e f i c i e n c i a , linfomas
-MIR 04-05, 114 N K y e n f e r m e d a d d e H o d g k i n . HTLV-I, en relacin c o n la l e u c e m i a - l i n f o m a de clula T d e l a d u l t o . V i r u s C
- MIR 02-03, 64
de la hepatitis en el l i n f o m a m a r g i n a l esplnico o de clulas vellosas.
-MIR 00-01, 109, 114
-MIR 00-01F, 108 Helicobacter pylori en l i n f o m a m a r g i n a l gstrico a s o c i a d o a m u c o s a s ( M A L T ) .

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- L e u c e m i a prolinfoctica(*).
14.2. Alteraciones citogenticas - Tricoleucemia.
- L i n f o m a linfoplasmoctico ( m a c r o g l o b u l i n e m i a de Waldens-
Existen alteraciones citogenticas caractersticas d e a l g u n o s l i n f o m a s trm).
no Hodgkin: L i n f o m a d e la z o n a m a r g i n a l esplnica.
t(8;14), q u e afecta al oncogn c-myc, diagnstica del linfoma de Burkitt. - Enfermedades de cadenas pesadas.
t(11 ;14), p r o p i a del l i n f o m a del m a n t o (MIR 0 8 - 0 9 , 111). - Neoplasias d e clula plasmtica:
t ( 1 4 ; 1 8 ) , caracterstica del l i n f o m a f o l i c u l a r , afecta al oncogn bcl-2 > Cammapata m o n o c l o n a l d e s i g n i f i c a d o i n c i e r t o .
(MIR 0 4 - 0 5 , 1 1 4 ) . > M i e l o m a mltiple.
t(2;5), protena Alk, p r o p i a del L i n f o m a T anaplsico d e clulas > Plasmocitoma.
grandes C D 3 0 + o A l k p o s i t i v o . > Enfermedades p o r depsito d e i n m u n o g l o b u l i n a m o n o -
clonal.

Procesos p r i m a r i o s extraganglionares(**):
14.3. Clasificacin
f

(Figura 30) - L i n f o m a d e la z o n a m a r g i n a l e x t r a g a n g l i o n a r , d e t e j i d o l i n f o i -
de asociado a mucosas ( M A L T ) .

En la a c t u a l i d a d la clasificacin ms usada es la d e la O M S . P r e d o m i n a n t e m e n t e ganglionares:

- L i n f o m a d e clulas del manto(*) (MIR 0 0 - 0 1 , 1 0 9 ) .
- L i n f o m a f o l i c u l a r ( * * ) (Figura 3 1 ) .
Clasificacin de la OMS (versin 2008) - L i n f o m a d e la z o n a m a r g i n a l g a n g l i o n a r ( * * ) .
- L i n f o m a d i f u s o d e clulas grandes(*): variantes ms c o m u n e s :
> S u b t i p o r i c o en clulas T.
I. Neoplasias de clulas B > S u b t i p o p r i m a r i o del sistema n e r v i o s o c e n t r a l .
A) D e clulas precursoras: > P r i m a r i o mediastnico.
L e u c e m i a / l i n f o m a linfoblstico(*). > S u b t i p o intravascular.
> L i n f o m a plasmablstico (tpico V I H ) .
B) D e clulas m a d u r a s : > A s o c i a d o a Castleman multicntrico (tpico V I H , H H V 8 + ) .
P r e d o m i n a n t e m e n t e d i s e m i n a d a s y/o leucmicas(**): > P r i m a r i o d e c a v i d a d e s (tpico V I H ) .
- L e u c e m i a linftica crnica/linfoma linfoctico d e clula p e -
quea. - L i n f o m a d e Burkitt(*) (Figura 3 2 ) .

MDULA SEA GANGLIO LINFTICO

Precursores B Clulas linfoides B maduras

Zona interfolicular
gj Progenitor linfoide B Neoplasias linfoides B
maduras de origen
MDULA
\ Clula B Naive precentrogerminal: TIMO
TEJIDO LINFOIDE PERIFRICO
SEA Ganglio, bazo, mucosa, piel, etc.
Linfoma del m a n t o
() Clula pre-B
Leucemia/linfoma linfoblstico T Leucemias y linfomas T y NK maduros

Y
jo J Clula B inmadura Clulas NK

Clula del m a n t o folicular

Progenitor linfoideT;
Neoplasias de precursores B Protimocito
Z o n a folicular
Leucemia/linfoma linfoblstico B
Neoplasias linfoides B
maduras de origen
Centroblasto centrogerminal:
Linfoma folicular
AG
Linfoma/leucemia
de Burkitt
Linfoma B difuso
de clula grande
Memoria
Centrocito Linfoma de Hodgkin
CD4+
Z o n a perifolicular 3 C04 ^Q: +
Efector
Neoplasias linfoides B Naive CD4+
maduras de origen CD4+
poscentrogerminal:
Linfoma de zona
marginal y MALT
Linfoma
(A) Clula B linfoplasmocitoide (B)
de memoria/ LLC-B
de zona Mieloma
marginal Linfoma B difuso
de clula grande

Figura 30. (A) Estadios m a d u r a t i v o s l i n f o i d e s B; relacin c o n sndromes l i n f o p r o l i f e r a t i v o s

(B) Estadios m a d u r a t i v o s l i n f o i d e s T ; relacin c o n sndromes l i n f o p r o l i f e r a t i v o s

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Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin a

- Linfomas d e clula B inclasificables i n t e r m e d i o s entre l i n f o m a B

d i f u s o d e clula grande y l i n f o m a d e Burkitt(*).

II. Neoplasias de clulas T

A) D e clulas precursoras:
- L e u c e m i a / l i n f o m a linfoblstico(*).

B) D e clulas T/NK maduras:

P r e d o m i n a n t e m e n t e diseminadas, leucmicas:
- L e u c e m i a prolinfoctica T(*).
- L e u c e m i a linfoctica d e clulas T grandes granulares(**).
- L i n f o p r o l i f e r a t i v o crnico d e clulas NK(**).
- L e u c e m i a N K agresiva (EBV positivo)(*).
- L e u c e m i a / l i n f o m a T del a d u l t o ( H T L V 1 positivoM*).
Figura 3 3 . L i n f o m a T cutneo

Procesos p r i m a r i o s extraganglionares*):
- L i n f o m a T/NK nasal (EBV p o s i t i v o X * ) .
- L i n f o m a asociado a enteropata(*).
- L i n f o m a hepatoesplnico y-S(*).
- L i n f o m a subcutneo t i p o pseudopanicultico.
- M i c o s i s fungoides/sndrome d e Szary(**) (Figura 3 3 ) .
- L i n f o m a anaplsico d e clulas grandes C D 3 0 + p r i m a r i o cut-
neo(*).

Predominantemente ganglionares(*):
Linfomas I perifricos(*).
- L i n f o m a angioinmunoblstico (EBV positivo)(*).
- L i n f o m a T anaplsico d e clulas grandes C D 3 0 + o Alk p o s i t i -
v o . (*) Agresivo p e r o b u e n pronstico. Alteracin citogenti-
ca tpica t(2;5) (Protena Alk) (Figura 3 4 ) .
(*) Agresivo; (**) Indolente
Figura 34. L i n f o m a anaplsico d e clula g r a n d e : p o s i t i v i d a d C D 3 0

En r e s u m e n , los l i n f o m a s i n d o l e n t e s ms i m p o r t a n t e s s o n :
Linfomas B
L e u c e m i a linftica crnica B.
- Linfomas d e o r i g e n m a r g i n a l (esplnico, g a n g l i o n a r y asociado a
mucosas o M A L T ) .
- Linfoma folicular.
- Tricoleucemia.
- Linfoma linfoplasmocitoide o macroglobulinemia de Wal-
denstrm.

Linfomas T
- Expansiones crnicas d e l i n f o c i t o s granulares o citotxicos:
> L e u c e m i a linfoctica d e clulas T grandes granulares.
Figura 3 1 . L i n f o m a f o l i c u l a r
> L i n f o p r o l i f e r a t i v o crnico d e clulas N K .
- M i c o s i s f u n g o i d e ( l i n f o m a cutneo).

Los linfomas agresivos ms i m p o r t a n t e s s o n :

Linfomas B
- L e u c e m i a / l i n f o m a linfoblstico (clulas precursoras B).
- L e u c e m i a prolinfoctica ( m u y infrecuente).
L i n f o m a del m a n t o .
L i n f o m a B d i f u s o de clula g r a n d e .
- L i n f o m a d e Burkitt.
- Linfomas inclasificables, i n t e r m e d i o s entre l i n f o m a B d i f u s o d e
clula g r a n d e y l i n f o m a d e Burkitt.

Linfomas T
- L e u c e m i a / l i n f o m a linfoblstico (clulas precursoras T).
- En general t o d o s los l i n f o p r o l i f e r a t i v o s T d e clulas m a d u r a s e x -
Figura 3 2 . L i n f o m a d e B u r k i t t : i m a g e n en cielo e s t r e l l a d o
c e p t o la micosis f u n g o i d e .

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j ^ ^ ClnCa
Es m u y similar a la d e la e n f e r m e d a d de H o d g k i n , c o n pequeas dife-
rencias en c u a n t o a la frecuencia d e manifestaciones clnicas (Tabla 26).
Es ms f r e c u e n t e e n los l i n f o m a s n o H o d g k i n q u e e n la e n f e r m e d a d
d e H o d g k i n : e n f e r m e d a d extralinftica, adenopatas mesentricas,
infiltracin heptica s i n a f e c c i n esplnica, infiltracin d e mdula
sea, expresin l e u c m i c a (clulas m a l i g n a s e n sangre perifrica),
p r e s e n c i a d e paraprotena (de t o d o s los l i n f o m a s n o h o d g k i n i a n o s ,
el q u e p r e s e n t a paraprotena c o n m a y o r f r e c u e n c i a es el l i n f o m a
l i n f o p l a s m o c i t o i d e o i n m u n o c i t o m a , q u e p r e s e n t a d e t i p o I g M e n el
3 0 % d e los casos).
Es menos f r e c u e n t e en los l i n f o m a s n o H o d g k i n q u e en la e n f e r m e d a d
de H o d g k i n : sntomas B, e n f e r m e d a d l o c a l i z a d a , participacin del m e -
diastino.
Q RECUERDA
M a s a s mediastnicas en hematologa:
- T i m o m a (asociado a eritroblastopenia).
- EH esclerosis n o d u l a r ( p o c o agresiva).
- L e u c e m i a / l i n f o m a linfoblstico T ( m u y a g r e s i v o ) .
- L i n f o m a e s c l e r o s a n t e mediastnico ( m u y a g r e s i v o : clula g r a n d e B).
Aunque hay algunas caractersticas clnicas especiales en algunos
subtipos histolgicos d e t e r m i n a d o s de l i n f o m a s (que l u e g o se desarro-
llarn), la clnica d e subtipos histolgicos d e la m i s m a agresividad es
bastante parecida entre s.
L. H O D G K I N
E n f e r m e d a d localizada
Sntomas B
Mediastino
Retroperitoneo-mesenterio
MO
E n f e r m e d a d extralinftica
Leucemia
Paraprotena
Tabla 26. Caractersticas d e l l i n f o m a d e H o d g k i n y LNH
Clnica general de los linfomas
de baja agresividad o indolentes
Las clulas d e estos t u m o r e s t i e n e n u n c o m p o r t a m i e n t o bastante pare-
c i d o al d e las clulas benignas d e las q u e d e r i v a n . Por d i c h a razn, las
clulas r e c i r c u l a n entre diferentes rganos del sistema linftico y la m -
d u l a sea, d e ah q u e el l i n f o m a suele estar d i s e m i n a d o (adenopatas
perifricas, expresin leucmica, e s p l e n o m e g a l i a ) en el m o m e n t o del
diagnstico. Ya q u e se trata d e l i n f o m a s d e lenta reduplicacin (baja
agresividad), el t u m o r t i e n e u n c r e c i m i e n t o lento e historia clnica p r o -
longada c o n escasez d e sntomas iniciales. Los sntomas B (sudoracin
profusa, prdida d e peso y fiebre) son infrecuentes y d e b e n hacer p e n -
sar en u n a transformacin a f o r m a s agresivas.
Paradjicamente, p o r la escasez d e mitosis, el t u m o r t i e n e u n pronsti-
c o de v i d a m e d i a p r o l o n g a d a , pero al m i s m o t i e m p o es menos sensible
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a la q u i m i o t e r a p i a , p o r lo q u e es difcil c o n s e g u i r la remisin c o m p l e t a .
Pueden progresar a formas agresivas (MIR 00-01 F, 1 0 8 ) .
Es c o n v e n i e n t e recordar q u e en el l i n f o m a d e la z o n a m a r g i n a l extra-
g a n g l i o n a r , d e t e j i d o l i n f o i d e a s o c i a d o a mucosas ( M A L T ) , su presenta-
cin ms f r e c u e n t e es la afectacin gstrica.
La m i c o s i s f u n g o i d e es u n l i n f o m a T d e localizacin cutnea. C o n el
t i e m p o e v o l u c i o n a a su f o r m a leucmica, q u e se d e n o m i n a sndrome
de Sezary.
Clnica general de los linfomas
de alta agresividad
D a d o q u e son t u m o r e s de rpida proliferacin, los pacientes presentan
historias d e corta evolucin y gran sintomatologa general (sntomas
B). Se p u e d e n presentar c o n sntomas d o l o r o s o s u o b s t r u c t i v o s (por e j . ,
sndrome d e vena cava superior por afectacin mediastnica masiva).
A s i m i s m o , el c r e c i m i e n t o d e las adenopatas y las megalias es m u y
rpido. Adems es bastante f r e c u e n t e la diseminacin extralinftica.
H a y q u e recordar c o m o afectaciones extraganglionares tpicas en los
l i n f o m a s B agresivos:
Linfoma del manto: f r e c u e n t e afectacin intestinal (poliposis linfo-
matoide).
Linfoma B difuso de clula grande c o n afectacin p r i m a r i a del SNC
y mediastnica (Figura 3 5 ) .
Linfoma primario de cavidades c o n derrames serosos p l e u r o p e r i -
LNH
crdicos.
Algunas m a n i f e s t a c i o n e s clnicas tpicas en los l i n f o m a s T agresivos
son:
H i p e r c a l c e m i a , lesiones seas y e o s i n o f i l i a : linfoma/leucemia T del
adulto.
Afectacin nasofarngea en linfoma NK/T tipo nasal.
H e p a t o e s p l e n o m e g a l i a masiva en linfoma T hepatoesplnico.
H i p e r g a m m a g l o b u l i n e m i a p o l i c l o n a l , rash cutneo y adenopatas
en linfoma T angioinmunoblstico.
Figura 35. Infiltracin d e l SNC p o r l i n f o m a
Por tener rpido c r e c i m i e n t o , el pronstico es m a l o si n o se realiza tra-
t a m i e n t o , pero c o n el t r a t a m i e n t o en general se c o n s i g u e n remisiones
c o m p l e t a s hasta en el 8 0 % d e los casos.
61
Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin a
A l g u n o s d e ellos, sin e m b a r g o , t i e n e m a l pronstico a largo p l a z o por la
alta f r e c u e n c i a d e recada: l i n f o m a del m a n t o , l e u c e m i a / l i n f o m a T del
a d u l t o , l i n f o m a s T perifricos, l i n f o m a T angioinmunoblstico, l i n f o m a
T hepatoesplnico.
14.5. Tratamiento
Linfomas indolentes o de baja agresividad
En p a c i e n t e s asintomticos y e n e s t a d i o s n o a v a n z a d o s , u n a o p c i n
es la a c t i t u d c o n s e r v a d o r a s i n t r a t a m i e n t o hasta q u e a p a r e z c a n sn-
tomas.
En estadios l o c a l i z a d o s , p u e d e plantearse r a d i o t e r a p i a local c o n o sin
quimioterapia.
C u a n d o se d e c i d e i n i c i a r t r a t a m i e n t o e n estadios a v a n z a d o s , este
suele ser a base d e q u i m i o t e r a p i a , ya sea e n m o n o t e r a p i a o e n c o m -
b i n a c i o n e s . El t r a t a m i e n t o t r a d i c i o n a l d e los l i n f o m a s d e b a j a a g r e -
s i v i d a d ha s i d o el c l o r a m b u c i l o o q u i m i o t e r a p i a s p o c o agresivas,
a s o c i a d a s g e n e r a l m e n t e a e s t e r o i d e s . En la a c t u a l i d a d , se r e a l i z a n
t r a t a m i e n t o s c o n p o l i q u i m i o t e r a p i a , s i e m p r e a s o c i a d o s e n los p r o -
cesos d e e s t i r p e B c o n el a n t i c u e r p o m o n o c l o n a l a n t i - C D 2 0 o r i t u x i -
m a b , q u e ha m e j o r a d o las respuestas f r e n t e a la q u i m i o t e r a p i a sola
e n t o d o s los s u b t i p o s d e l i n f o m a ( M I R 0 6 - 0 7 , 1 1 5 ) . Los p r o t o c o l o s
d e q u i m i o t e r a p i a ms usados s o n el C H O P , C O P o C V P , y a q u e -
llos b a s a d o s en f l u d a r a b i n a (FC, F C M ) . El a n t i c u e r p o monoclonal
a n t i - C D 5 2 se u t i l i z a s o b r e t o d o en LLC-B. La c l a d r i b i n a es el t r a t a -
m i e n t o d e p r i m e r a lnea e n la t r i c o l e u c e m i a . Los l i n f o m a s gstricos
t i p o M A L T e s t a d i o IE, a s o c i a d o s a infeccin p o r Helicobacter pylori,
r e s p o n d e n a la erradicacin d e l g e r m e n .
Linfomas agresivos
El t r a t a m i e n t o se basa en c i c l o s d e p o l i q u i m i o t e r a p i a agresiva, como
p o r e j e m p l o , C H O P . M A C O P - B s i e m p r e asociada a r i t u x i m a b o anti-
C D 2 0 en l i n f o m a s B (MIR 0 6 - 0 7 , 1 1 5 ) , c o n o sin autotrasplante d e
p r o g e n i t o r e s hematopoyticos.
Factores desfavorables en el ndice pronstico i n t e r n a c i o n a l (IPI) (MIR
09-10, 110) para l i n f o m a s agresivos s o n : edad m a y o r d e 6 0 aos, es-
tadios III y IV, mala situacin general (performance status ECOC > 2
o e q u i v a l e n t e * ) , 2 o ms l o c a l i z a c i o n e s extralinfticas y elevacin d e
L D H srica (MIR 0 2 - 0 3 , 6 4 ; M I R 0 0 - 0 1 , 1 1 4 ) (riesgo bajo 0 - 1 , i n t e r m e -
d i o 2-3 y a l t o 4-5).
En pacientes menores de 6 0 aos ha d e m o s t r a d o ser ms til el IPI
ajustado a e d a d , q u e slo c o n t e m p l a las variables d e estado general o
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performance status > 2, estadio III o IV y elevacin d e la L D H (riesgo
bajo 0, i n t e r m e d i o - b a j o 1, i n t e r m e d i o - a l t o 2, alto 3).
* ECOG de 2 tienen los pacientes c o n cama/silln menor del 5 0 % de las horas des-
pierto, capacidad para deambulacin y autocuidado pero incapacidad para cualquier
trabajo.
14.6. Linfoma de Burkitt
Se trata d e u n a variante de l i n f o m a linfoblstico B. Otolgicamente se
observan clulas d e tamao intermedio-grande c o n c i t o p l a s m a m u y ba-
sfilo y v a c u o l a d o . En su histologa, es bastante caracterstica la d e n o m i -
nada imagen de c i e l o estrellado (que n o es patognomnica de este l i n f o -
m a , ya q u e se observa tambin en otros linfomas d e alta agresividad). Se
caracteriza por r e o r d e n a m i e n t o c-myc o t(8;14) (MIR 07-08, 114).
Existen tres f o r m a s clnicoepidemiolgicas:
Variedad africana o endmica. C o n gran relacin c o n el virus d e
Epstein-Barr, c o n f r e c u e n c i a t u m o r e s e x t r a n o d a l e s , f r e c u e n t e m e n t e
en la mandbula y tambin en visceras a b d o m i n a l e s (sobre t o d o ,
rion, ovarios y r e t r o p e r i t o n e o ) y m e n i n g e s .
Variedad no endmica u o c c i d e n t a l . Tiene m e n o s relacin c o n el
virus EBV, c o n escasa f r e c u e n c i a t i e n e participacin m a n d i b u l a r y,
sin e m b a r g o , es f r e c u e n t e la afectacin d e visceras a b d o m i n a l e s .
Variedad epidmica asociada al S I D A . Es s i m i l a r a la v a r i a n t e n o
endmica u o c c i d e n t a l .
El l i n f o m a d e Burkitt es la f o r m a ms agresiva d e l i n f o m a , t e n i e n d o
un t i e m p o d e duplicacin t u m o r a l in vivo i n f e r i o r a tres das. Por este
m o t i v o , la respuesta a la q u i m i o t e r a p i a suele p r o d u c i r gran destruccin
celular, c o n el c o n s i g u i e n t e sndrome d e lisis t u m o r a l . Para evitar d i -
cha situacin, se aconseja hidratacin i m p o r t a n t e previa a la q u i m i o -
terapia, alcalinizacin de la o r i n a y administracin d e a l o p u r i n o l , para
evitar la nefropata p o r cido rico.
Se trata c o n regmenes d e q u i m i o t e r a p i a intensiva en combinacin c o n
a n t i - C D 2 0 ( r i t u x i m a b ) , c o n m u y b u e n a respuesta y supervivencias d e
hasta el 8 0 % .
14.7. Leucemia-linfoma
de clula T del adulto
Se trata d e u n t i p o d e l i n f o m a a s o c i a d o al retrovirus HTLV-I, endmico
en japn y Caribe.
H a y q u e recordar q u e es el l i n f o m a ms agresivo, tras el l i n f o m a d e
Burkitt, y q u e presenta c o n f r e c u e n c i a h i p e r c a l c e m i a y lesiones seas
(de f o r m a s i m i l a r al m i e l o m a mltiple). En el t r a t a m i e n t o se ha e m p l e a -
d o z i d o v u d i n a c o n interfern.
 Hematologa

Casos clnicos representativos

Un paciente de 63 aos presenta adenopatas laterocervicales, axilares e inguina- 2)
les. La biopsia de una adenopata axilar muestra la presencia de clulas pequeas 3)
hendidas y clulas grandes no hendidas con un patrn nodular, C D 1 9 y C D 2 0 po-
sitivas, C D 5 negativas, presentando la translocacin t(14;18). En relacin a la en- 4)
fermedad que presenta el paciente, cul de las siguientes afirmaciones es FALSA? 5)
Desde el punto de vista clnico, es un linfoma generalmente indolente.
La curacin de los enfermos es muy improbable, sobre todo para los de estadio
avanzado.
La mayora de los enfermos no presentan sntomas FJ al diagnstico.
Su transformacin histolgica a un linfoma agresivo es muy infrecuente.

1) En el momento del diagnstico, la mayor parte de los pacientes se hallan en un MIR 0 5 - 0 6 , 1 1 7; RC: 5
estadio avanzado (III o IV).

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63

Orientacin
MIR
Tema muy importante, en
especial la clnica, hallazgos
de laboratorio y diagnstico
diferencial con GMSI. En
webcast existe un esquema
prctico de aplicacin a casos
clnicos con paraprotena.
Preguntas
- M I R 07-08, 1 1 5
-MIR 06-07, 1 1 6
-M I R 04-05, 1 1 8
- M I R 02-03, 72
-MIR 01-02,1 1 2
-MIR 00-01, 255
- M I R 99-00, 29, 3 0
-MIR99-00F, 129, 133,215
-MIR 98-99, 116, 1 2 4
- M I R 98-99F, 1 3 4
64
MIELOMA MLTIPLE Y OTRAS NEOPLASIAS
DE LAS CLULAS PLASMTICAS
Aspectos esenciales
fJJ N e o p l a s i a m e d u l a r d e clulas plasmticas (infiltracin > 10%).
fJJ H a y q u e pensar e n m i e l o m a a n t e u n a analtica d e u n varn d e e d a d a v a n z a d a c o n a n e m i a c o n t V S G ( D d .
arteritis d e clulas gigantes), f e n m e n o d e " r o u l e a u x " , hipercalcemia, pico monoclonal o hipergammaglo-
bulinemia.
fJ~J N o o b s t a n t e , a n t e u n p a c i e n t e c o n paraprotena o p i c o m o n o c l o n a l a i s l a d o , l o ms f r e c u e n t e es la g a m m a -
pata m o n o c l o n a l d e s i g n i f i c a d o i n c i e r t o ( p l a s m o c i t o s i s < 10%), q u e n o se t r a t a .
nj~J En e l m i e l o m a , a n i v e l c l n i c o , el sntoma ms f r e c u e n t e es el d o l o r seo (ostelisis e n huesos h e m a t o p o y -
t i c o s , r e c u e r d a las 3 " C " : crneo, c o s t i l l a s , c o l u m n a ) . N o sirve la gammagrafa para l o c a l i z a r el m i e l o m a ! !
H a y q u e h a c e r Rx.
fJJ La p r i m e r a c a u s a d e m u e r t e es i n f e c c i o s a , c o n s e c u e n c i a d e la alteracin d e la i n m u n i d a d h u m o r a l ( = LLC).
fJTJ La s e g u n d a c a u s a d e m u e r t e es p o r i n s u f i c i e n c i a r e n a l . R e c u e r d a la p r o t e i n u r i a d e Bence-Jones (el M M es la
nica gammapata m o n o c l o n a l c o n expresin u r i n a r i a ) , rion d e l m i e l o m a , sndrome d e F a n c o n i .
fJTJ El m i e l o m a e n e s t a d i o asintomtico ( = LLC) o e n e s t a d i o q u i e s c e n t e n o se t r a t a . El t r a t a m i e n t o i d e a l es e l
t r a s p l a n t e autlogo. Si n o es p o s i b l e (> 70 aos), se d a melfaln.
[~g~| P r i n c i p a l f a c t o r pronstico: respuesta al t r a t a m i e n t o . R e c u e r d a la j 3 2 - m i c r o g l o b u l i n a c o m o i n d i c a d o r d e la
masa t u m o r a l .
j~9~| H a y q u e pensar e n e n f e r m e d a d d e W a l d e n s t r m a n t e u n t u m o r l i n f o p l a s m o c i t a r i o c o n infiltracin m e d u l a r
> 10%, secretor d e I g M (pentamrica = h i p e r v i s c o s i d a d ) , y q u e , a d i f e r e n c i a d e l m i e l o m a , c a u s a adenopatas
y e s p l e n o m e g a l i a . T t o . c l a d r i b i n a , si h a y sntomas.
15.1. Mieloma mltiple
Concepto
El m i e l o m a mltiple ( M M ) es u n a n e o p l a s i a d e clulas plasmticas q u e d e r i v a n d e u n m i s m o c l o n .
Epidemiologa
La i n c i d e n c i a d e m i e l o m a mltiple a u m e n t a c o n la e d a d s i e n d o la m e d i a n a de e d a d en el m o m e n t o d e l diagns-
t i c o 6 8 aos. A f e c t a ms a v a r o n e s q u e a m u j e r e s y su i n c i d e n c i a es el d o b l e en la raza negra q u e e n la b l a n c a .
Representa u n 1 % de t o d o s los cnceres y u n 1 3 % d e las n e o p l a s i a s hematolgicas. Su etiologa es d e s c o n o c i d a .
Patogenia y clnica (MIR 00-01,255; M I R 99-00, 2 9 ; M I R 9 9 - O O F , 2 1 5 )
D e l 2 0 al 3 0 % d e las personas c o n m i e l o m a estn asintomticas y su diagnstico es c a s u a l , al e n c o n t r a r s e u n a
v e l o c i d a d de sedimentacin g l o b u l a r e l e v a d a , a n e m i a l e v e o la p r e s e n c i a d e u n a paraprotena en la sangre. En
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a l g u n o s casos, el m i e l o m a n o progresa c o n el paso del t i e m p o , d e n o -
minndose entonces m i e l o m a i n d o l e n t e o quiescente.
Enfermedad sea. Se debe a la aparicin lesiones osteolticas. La
ostelisis se p r o d u c e c o m o c o n s e c u e n c i a de la proliferacin d e c -
lulas t u m o r a l e s y d e la destruccin del hueso p o r parte d e los os-
teoclastos a c t i v a d o s p o r la accin d e factores e s t i m u l a n t e s d e los
osteoclastos segregados p o r las p r o p i a s clulas t u m o r a l e s .
El d o l o r seo es el sntoma ms f r e c u e n t e del m i e l o m a mltiple
(MIR 06-07, 116) (aparece en el 7 0 % d e los pacientes). Se m a n i -
fiesta c o m o d o l o r e s d e espalda y costillas q u e e m p e o r a n c o n los
m o v i m i e n t o s (a d i f e r e n c i a d e los dolores d e las metstasis d e t u m o r
slido q u e d u e l e n p o r la n o c h e ) . A n t e u n d o l o r l o c a l i z a d o y persis-
tente en u n p a c i e n t e c o n m i e l o m a hay q u e sospechar u n a fractura
patolgica.
Las lesiones osteolticas del m i e l o m a p r e d o m i n a n en huesos h e m a -
topoyticos, tales c o m o el crneo (Figura 3 6 ) , costillas, vrtebras,
pelvis y epfisis d e huesos largos. O c a s i o n a l m e n t e n o existen lesio-
nes osteolticas, sino una osteoporosis difusa, p o r lo q u e el m i e l o m a
mltiple d e b e estar en el diagnstico d i f e r e n c i a l d e las osteoporosis
de causa d e s c o n o c i d a .
C o m o c o n s e c u e n c i a d e las lesiones seas, p u e d e haber compresin
r a d i c u l a r o m e d u l a r por aplastamientos vertebrales.
En ocasiones p u e d e existir lesin sea esclertica, f u n d a m e n t a l -
m e n t e en u n a v a r i e d a d d e m i e l o m a q u e f o r m a parte del sndrome
POEMS (polineuropata, o r g a n o m e g a l i a s , endocrinopata, p i c o m o -
n o c l o n a l srico, alteraciones cutneas).
Figura 3 6 . M i e l o m a mltiple. Lesiones osteolticas e n crneo
Infecciones. C o m o c o n s e c u e n c i a d e la alteracin d e la i n m u n i d a d
h u m o r a l , disminucin d e la concentracin d e i n m u n o g l o b u l i n a s
n o r m a l e s y t r a t a m i e n t o c o n c o r t i c o i d e s y agentes quimioterpicos,
a u m e n t a el riesgo d e padecer i n f e c c i o n e s , g e n e r a l m e n t e p o r gr-
menes e n c a p s u l a d o s , f u n d a m e n t a l m e n t e neumona y p i e l o n e f r i t i s
s i e n d o los patgenos habituales: Streptococcus pneumoniae, Sta-
philococcus aureus y Klebsiella pneumoniae en los p u l m o n e s y 5-
cherichia coli y otros g r a m n e g a t i v o s en el rion.
Afectacin renal. El grado d e i n s u f i c i e n c i a renal d e p e n d e f u n d a -
mentalmente de:
- La hipercalcemia: p r o d u c e h i p e r c a l c i u r i a y diuresis osmtica
q u e c o n d u c e a una deplecin d e v o l u m e n y a u n f a l l o renal
p r e r r e n a l . Tambin p u e d e p r o d u c i r depsitos d e c a l c i o c o n d u -
c i e n d o a u n a nefritis intersticial.
- Excrecin de cadenas ligeras (causa ms f r e c u e n t e de i n s u f i c i e n -
cia renal en M M ) : p r o t e i n u r i a d e Bence-Jones, su m e c a n i s m o d e
n e f r o t o x i c i d a d es d e s c o n o c i d o .
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Hematologa
- O t r a s causas que a c e l e r a n la insuficiencia renal: h i p e r u r i c e m i a ,
a m i l o i d o s i s , p i e l o n e f r i t i s d e repeticin, sndrome de hipervisco-
s i d a d , c o n s u m o d e A I N E e infiltracin del rion p o r clulas plas-
mticas.
Hasta en el 5 0 % d e los casos d e m i e l o m a existe i n s u f i c i e n c i a renal,
q u e es la segunda causa d e m u e r t e despus d e las i n f e c c i o n e s .
La caracterstica histolgica d e l m i e l o m a e n el rion r e c i b e el
n o m b r e d e rion d e m i e l o m a , q u e presenta c i l i n d r o s eosinfilos
en los tbulos c o n t o r n e a d o s distales y c o l e c t o r e s . Estos c i l i n d r o s
estn c o m p u e s t o s p o r c a d e n a s ligeras m o n o c l o n a l e s r o d e a d a s p o r
clulas g i g a n t e s . La manifestacin ms p r e c o z d e la lesin t u b u l a r
es u n sndrome d e F a n c o n i d e l a d u l t o (acidosis t u b u l a r p r o x i m a l
renal t i p o II).
Insuficiencia de mdula sea. Se p r o d u c e a n e m i a c o m o c o n s e c u e n -
cia del proceso mieloptsico d e ocupacin d e la mdula sea p o r las
clulas plasmticas.
H i p e r c a l c e m i a . Hasta en el 3 0 % d e los m i e l o m a s , s i e m p r e c o n gran
masa t u m o r a l . La h i p e r c a l c e m i a p r o d u c e sntomas tales c o m o aste-
nia, a n o r e x i a , nuseas, vmitos, p o l i u r i a , p o l i d i p s i a , estreimiento
y confusin.
Hiperviscosidad. Es m e n o s f r e c u e n t e q u e en la e n f e r m e d a d d e la
m a c r o g l o b u l i n e m i a . A p a r e c e f u n d a m e n t a l m e n t e en m i e l o m a s I g M
(que son e x c e p c i o n a l e s ) y en m i e l o m a s d e t i p o IgG 3, y c o n m e n o s
f r e c u e n c i a , m i e l o m a IgA. El sndrome d e h i p e r v i s c o s i d a d se carac-
teriza p o r la presencia d e alteraciones neurolgicas, visuales ( f o n d o
de o j o c o n venas tortuosas y dilatadas), alteraciones hemorrgicas,
i n s u f i c i e n c i a cardaca y c i r c u l a t o r i a .
Q RECUERDA
H a y d o s f o r m a s d e h i p e r v i s c o s i d a d sangunea:
Srica: t paraprotena ( e n f e r m e d a d d e W a l d e s t r m ) : ditesis h e m o -
rrgica. T t o : plasmafresis.
C e l u l a r : t e r i t r o c i t o s ( p o l i c i t e m i a vera): ditesis trombtica.
T t o : anticoagulacin.
Plasmocitomas extramedulares. Son masas t u m o r a l e s q u e aparecen
fuera d e la mdula sea, y son e s p e c i a l m e n t e frecuentes en el t e j i d o
l i n f o i d e O R L . Es d e destacar q u e en el m i e l o m a n o suele haber a d e -
nopatas n i otras o r g a n o m e g a l i a s .
Pruebas c o m p l e m e n t a r i a s
(MIR 0 4 - 0 5 , 1 1 8 ; MIR 9 8 - 9 9 , 1 2 4 )
H e m o g r a m a y frotis d e sangre perifrica
Desde el p u n t o d e vista hematolgico, es caracterstica la a n e m i a nor-
moctica normocrmica c o n u n a gran elevacin d e la v e l o c i d a d de
sedimentacin g l o b u l a r (hay q u e recordar q u e , en personas ancianas,
a n e m i a y v e l o c i d a d d e sedimentacin elevada tambin p u e d e s i g n i f i -
car arteritis d e clulas gigantes).
En fases avanzadas, c o m o c o n s e c u e n c i a d e la m i e l o p t i s i s , se p r o d u c e
l e u c o p e n i a y t r o m b o p e n i a , y adems aparecen clulas plasmticas en
la sangre perifrica ( l e u c e m i a d e clulas plasmticas).
Estudio d e la hemostasia
Pueden existir alteraciones d e la coagulacin, tales c o m o prolongacin
del t i e m p o d e h e m o r r a g i a p o r alteracin p l a q u e t a r i a p o r la parapro-
65
M a n u a l CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin a
tena ( e n f e r m e d a d d e V o n W i l l e b r a n d a d q u i r i d a ) , y tambin u n efecto
antitrombina.
Aspirado/biopsia de mdula sea
La mdula sea p r e s e n t a u n p o r c e n t a j e d e clulas plasmticas s u -
p e r i o r al 1 0 % , s i e n d o c r i t e r i o m a y o r c u a n d o es ms d e l 3 0 % (MIR
02-03, 72).
Estudio del c o m p o n e n t e m o n o c l o n a l
Presente en suero u o r i n a en u n 9 7 % d e los pacientes.
Estudios en sangre:
- Electroforesis d e protenas sricas: se o b t i e n e u n p r o t e i n o g r a m a
d o n d e se o b j e t i v a u n a b a n d a densa q u e c o r r e s p o n d e a la p a r a -
protena ( p i c o m o n o c l o n a l ) o c o m p o n e n t e M .
- I n m u n o f i j a c i n : c a r a c t e r i z a el t i p o d e c o m p o n e n t e m o n o -
c l o n a l . En o r d e n d e f r e c u e n c i a , e n s a n g r e se o b j e t i v a I g G
e n el 5 0 % d e los casos, IgA e n el 2 0 % , c a d e n a s l i g e r a s e n
el 2 0 % , I g D (el m i e l o m a I g D p u e d e m a n i f e s t a r s e c o m o u n
m i e l o m a d e c a d e n a s l i g e r a s ) , IgE, I g M y b i c l o n a l e s < 1 0 % .
A l r e d e d o r d e l 3 % d e los m i e l o m a s n o s o n s e c r e t o r e s d e p a -
raprotena.
- C u a n t i f i c a c i n d e las i n m u n o g l o b u l i n a s : la nefelometra es el
mtodo ms u t i l i z a d o , es til p a r a c u a n t i f i c a r I g G , IgA e I g M
p e r o n o es e x a c t a e n la c u a n t i f i c a c i n d e l c o m p o n e n t e M .
- Cuantificacin d e cadenas ligeras y c o m p o n e n t e m o n o c l o n a l
libres en p l a s m a : p e r m i t e o b t e n e r valores c u a n t i t a t i v o s d e los
p i c o s m o n o c l o n a l e s . Es una d e las mayores a p o r t a c i o n e s en el
c a m p o del diagnstico y respuesta al t r a t a m i e n t o del M M en los
ltimos aos.
Estudios en orina:
- Deteccin d e l c o m p o n e n t e m o n o c l o n a l m e d i a n t e electroforesis
en o r i n a d e 2 4 horas.
- Deteccin d e cadenas ligeras, l o q u e recibe el n o m b r e d e protei-
n u r i a de Bence-Jones. Se realiza m e d i a n t e electroforesis.
- Cuantificacin d e cadenas ligeras libres en o r i n a .
Bioqumica srica
Puede existir a s i m i s m o h i p e r c a l c e m i a , h i p e r u r i c e m i a y elevacin d e
la v i s c o s i d a d srica. U n parmetro f u n d a m e n t a l es la elevacin d e la
B 2 - m i c r o g l o b u l i n a , c u y a concentracin refleja d i r e c t a m e n t e la masa
t u m o r a l d e m i e l o m a (dicha protena n o es patognomnica del m i e l o m a
mltiple, a p a r e c i e n d o tambin en otras neoplasias del sistema linftico
tales c o m o l i n f o m a s , e i n c l u s o en procesos l i n f o i d e s n o neoplsicos,
c o m o o c u r r e en el SIDA).
Estudio radiolgico
Serie sea: en el e s t u d i o d e las lesiones seas del m i e l o m a , es f u n -
d a m e n t a l la realizacin d e radiografas.
Gammagrafa sea: t i e n e menos u t i l i d a d , a c o n s e c u e n c i a d e la s u -
presin d e la formacin osteoblstica d e hueso n u e v o asociada a
m i e l o m a , q u e i m p i d e la captacin d e istopos p o r el hueso.
Resonancia magntica nuclear: es u n mtodo sensible para c o m -
p r o b a r si existe compresin m e d u l a r o d e races nerviosas en p a -
cientes c o n sndromes d o l o r o s o s .
66
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Diagnstico
El diagnstico se p u e d e llevar a c a b o a travs d e los criterios d e S w o g
o d e Kyle:
Criterios de S w o g (Tabla 2 7 ) .
CRITERIOS DE SWOG
A Plasmocitoma en biopsia tlsular
B Clulas plasmticas en mdula sea superiores al 3 0 %
Criterios
mayores Pico m o n o c l o n a l srico s u p e r i o r a 3,5 g/dl si es IgG
C Pico m o n o c l o n a l srico s u p e r i o r a 2 g/dl si es IgA
Proteinuria de cadenas ligeras superior a 1 g al da
1 C e l u l a r i d a d plasmtica e n mdula sea e n t r e el 1 0 % y el 3 0 %
2 Pico m o n o c l o n a l i n f e r i o r al c o n s i d e r a d o c o m o c r i t e r i o m a y o r
Criterios
menores 3 Lesiones osteolticas radiolgicas
4 Disminucin d e I n m u n o g l o b u l i n a s n o r m a l e s
CRITERIOS DE KYLE
1 Ms d e 1 0 % d e clulas plasmticas e n mdula sea
2 Demostracin d e p l a s m o c i t o m a
C o m p o n e n t e M en s u e r o : IgG > 3 g / d l , IgA > 2 g/dl
3 Cadenas ligeras e n o r i n a >1 g/24 h
Lesiones osteolticas
Tabla 2 7 . Criterios diagnsticos d e m i e l o m a mltiple
Se c o n s i d e r a diagnstico d e m i e l o m a c u a n d o se rene el c r i t e r i o
a) o el c r i t e r i o b) c o n c r i t e r i o s m e n o r e s , c u a n d o existe a i s l a d a -
m e n t e el c r i t e r i o c) o c u a n d o se renen c r i t e r i o s m e n o r e s e n t r e s.
Criterios de Kyle (Tabla 2 7 ) .
D e e m p l e o ms s e n c i l l o . Se exige presencia d e ms d e 1 0 % d e c -
lulas plasmticas en mdula sea o demostracin de p l a s m o c i t o m a
ms u n o d e los siguientes:
1) C o m p o n e n t e M en suero: IgG > 3 g/dl, IgA > 2 g/dl.
2) Cadenas ligeras en o r i n a >1 g/24 h.
3) Lesiones osteolticas.
Adems d e los parmetros d e p e n d i e n t e s d e la masa t u m o r a l y la i n -
s u f i c i e n c i a renal son factores d e mal pronstico la e d a d s u p e r i o r a 6 0
aos, el m a l estado general, falta d e respuesta teraputica (MIR 99-00F,
133), e l e v a d o ndice mittico t u m o r a l , h i p o a l b u m i n e m i a y alteraciones
citogenticas c o m p l e j a s o del c r o m o s o m a 13.
Estadificacin
Estadios d e l m i e l o m a segn Durie-Salmon (Tabla 28) (MIR 99-00F,
129).
Tratamiento (MIRCTZ-OS, m )
En fases i n i c i a l e s , c u a n d o el p a c i e n t e n o p r e s e n t a sintomatologa,
n o es i m p r e s c i n d i b l e el t r a t a m i e n t o , y a q u e este n o p r o l o n g a la
supervivencia (MIR 07-08, 1 1 5 ; MIR 98-99, 116). T a m p o c o re-
q u i e r e t r a t a m i e n t o el d e n o m i n a d o m i e l o m a l a t e n t e o q u i e s c e n t e .
 Hematologa

MASA Los bifosfonatos, c o m o el z o l e n d r o n a t o , se han d e m o s t r a d o tiles

ESTADIO CONDICIONES
TUMORAL en la prevencin y m a n e j o d e la e n f e r m e d a d sea.

Todas las e n u m e r a d a s La clnica d e r i v a d a d e la compresin m e d u l a r aguda p o r p l a s m o c i -

t o m a vertebral es indicacin d e r a d i o t e r a p i a urgente.
1. H e m o g l o b i n a > 10 g/dl

2. Calcemla < 12 m g / d l Se c o n s i d e r a remisin c o m p l e t a la a u s e n c i a d e paraprotena en suero

1 Baja y o r i n a , d e t e r m i n a d a p o r inmunofijacin y m a n t e n i d a u n mnimo d e
3. Radiologa sea n o r m a l o c o n lesin nica
seis semanas, desaparicin d e p l a s m o c i t o m a s , e x i s t e n c i a d e m e n o s
4. Paraprotena p o c o elevada: de u n 5 % d e clulas plasmticas en mdula sea y la estabilizacin
a. IgG < 5 g/dl
d e l nmero y tamao d e lesiones osteolticas.
b. IgA < 3 g/dl
c. Cadenas ligeras e n o r i n a < 4 g/da

II No c u m p l e I n i II Intermedia
Variantes clnicas del m i e l o m a mltiple
U n o o ms d e :

1. H e m o g l o b i n a < 8,5 g/dl

M i e l o m a Smoldering (quiescente o i n d o l e n t e ) . Forma p o c o f r e c u e n -
2. Calcemia > 12 m g / d l te d e m i e l o m a en estadio I, asintomtico, d e m u y lenta evolucin y
III Alta largusima s u p e r v i v e n c i a , q u e n o r e q u i e r e t r a t a m i e n t o , comportn-
3. Lesiones osteolticas intensas
dose en este s e n t i d o de f o r m a p a r e c i d a a la gammapata m o n o c l o -
4. Paraprotena m u y elevada:
nal d e s i g n i f i c a d o i n c i e r t o ( M G U S ) (MIR 98-99F, 1 3 4 ) .
a. IgG > 7 g/dl
b. IgA > 5 g/dl M i e l o m a no secretor. Representa a p r o x i m a d a m e n t e un 3 % d e los
c. Cadenas ligeras e n o r i n a > 12g/da m i e l o m a s . En ellos existe ausencia d e protena M .

Subclasificacin: A: creatinina srica < 2 mg/100 mi; B: creatlnina srica > 2 mg/100 mi L e u c e m i a de clulas plasmticas. Representa entre u n 2 - 5 % d e los
casos d e m i e l o m a . Se caracteriza p o r la presencia d e ms d e u n
Tabla 28. Estadios del m i e l o m a segn Durie-Salmon
2 0 % clulas plasmticas (del total d e leucocitos) en la sangre p e r i -
frica. Puede ser p r i m a r i a o aparecer en la evolucin d e u n m i e l o m a
(generalmente IgD o IgE). Es u n a e n f e r m e d a d agresiva c o n u n a corta
Q RECUERDA
supervivencia.
En hematologa, d e las e n f e r m e d a d e s q u e n o se t r a t a n e n e s t a d i o s a s i n -
tomticos se ha v i s t o el M M y la LLC. O t r o s e j e m p l o s e n el M I R s o n la
h i p e r u r i c e m i a , s a r c o i d o s i s , Paget...

Pronstico

C u a n d o hay manifestaciones clnicas, d e b e empezarse t r a t a m i e n t o

quimioterpico. ESTADIO N I V E L 0-2 ALBMINA SUPERVIVENCIA
- Pacientes mayores d e 70 aos q u e n o v a n a r e c i b i r autotrasplan-
1 < 3,5 m g / d l 2 3,5 g/dl 62 meses
te: melfaln (Figura 37) o c i c l o f o s f a m i d a c o n p r e d n i s o n a . Este
t r a t a m i e n t o d e b e mantenerse u n mnimo d e u n ao en pacientes < 3,5 m g / d l
II < 3,5 g/dl 4 4 meses
o 3,5-5,5 m g / d l
q u e h a y a n c o n s e g u i d o u n a fase d e plateau ( e n f e r m e d a d estable).
C o m o t r a t a m i e n t o de m a n t e n i m i e n t o , p u e d e n utilizarse esteroi- III > 5,5 m g / d l 29 meses

des o t a l i d o m i d a . Tabla 29. Pronstico d e l m i e l o m a mltiple

M ieloma
elfaln
Figura 3 7 . Regla mnemotcnica
15.2. Gammapata monoclonal
de significado incierto
(MGUS/GMSI) (Tabla 30)

- Pacientes m e n o r e s d e 7 0 aos: la i n d u c c i n se r e a l i z a c o n Afecta al 1 % d e la poblacin m a y o r d e 5 0 aos y al 3 % d e los mayores

p o l i q u i m i o t e r a p i a t i p o b o r t e z o m i b ( u n i n h i b i d o r d e l proteaso-
m a ) ms d e x a m e t a s o n a e n dosis altas, t a l i d o m i d a ms dexa-
m e t a s o n a , o l e n a l i d o m i d a ms d e x a m e t a s o n a , para pasar a
la fase d e c o n s o l i d a c i n c o n a u t o t r a s p l a n t e d e p r o g e n i t o r e s
hematopoyticos.
Las reacciones adversas d e estos frmacos p u e d e n c o n d i c i o n a r
el esquema d e t r a t a m i e n t o , las ms c o n o c i d a s s o n : t a l i d o m i d a
p r o d u c e t r o m b o s i s y neuropata perifrica, l e n a l i d o m i d a t r o m -
bosis y c i t o p e n i a s , las c o m p l i c a c i o n e s ms frecuentes asociadas
al b o r t e z o m i b son la neuropata perifrica y la diarrea. Es nece-
sario instaurar t r a t a m i e n t o profiltico c o n A A S o H B P M d e b i d o
al riesgo trombtico i n d u c i d o p o r t a l i d o m i d a y l e n a l i d o m i d a .
d e 70 aos. A d i f e r e n c i a del resto d e e n f e r m e d a d e s p o r paraprotenas,
la persona se e n c u e n t r a asintomtica y n o hay signos d e e n f e r m e d a d
(anemia, i n s u f i c i e n c i a renal, lesiones osteolticas, h i p e r c a l c e m i a ) .
El c o m p o n e n t e m o n o c l o n a l en suero es escaso (IgG < 3 g/dl, IgA < 2 g/
di), la p r o t e i n u r i a d e Bence-Jones es mnima o negativa y la p l a s m o c i -
tosis m e d u l a r es i n f e r i o r al 1 0 % .
H a y q u e recordar q u e hasta u n 2 5 % d e los casos d e s a r r o l l a n otras e n -
fermedades asociadas a paraprotenas, tales c o m o el m i e l o m a mltiple,
la m a c r o g l o b u l i n e m i a o a m i l o i d o s i s .
N o r e q u i e r e t r a t a m i e n t o (MIR 01 -02, 1 1 2 ) .

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Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin a

GAMMAPATA fticos, vejiga, SNC, m a m a , t i r o i d e s , testculos y p i e l . D a n clnica

MIELOMA MLTIPLE MONOCLONAL r e l a c i o n a d a c o n la ocupacin de espacio. M e n o s d e la m i t a d e x p r e -
DE SIGNIFICADO INCIERTO
san protena M . Diagnstico d i f e r e n c i a l c o n l i n f o m a ( M A L T ) d e la
Frecuencia + ++++ zona marginal.

D o l o r seo, lesiones seas,

compresin r a d i c u l a r o

Sntomas,
m e d u l a r , polineuropata,
Asintomtico p o r definicin
Enfermedades por depsito
infecciones, i n s u f i c i e n c i a
signos
renal, insuficiencia d e la M O ,
No hay a n e m i a insuficiencia
de i n m u n o g l o b u l i n a s monoclonales (Tabla 31)
y renal, h i p e r c a l c e m i a ni lesin
hipercalcemia,
j complicaciones sea
h i p e r v i s c o s i d a d (alt.
neurolgicas, visuales,
hemorrgicas, I C C . )
Amiloidosis primaria. Depsito de a m i l o i d e t i p o A L , c o n s t i t u i d o p o r
Proteinuria cadenas ligeras, q u e se tien c o n la tincin del r o j o C o n g o .
++ M e n o s f r e c u e n t e e Intensa
d e Bence-Jones
Existe infiltracin d e hgado, b a z o , p i e l , sistema nervioso, lengua, r i -
ndice on c o n sndrome nefrtico (MIR 99-00, 30), corazn y alteraciones
de timidina > 1% < 1%
de la coagulacin por alteracin del factor X.
tritiada
El t r a t a m i e n t o es el autotrasplante d e p r o g e n i t o r e s hematopoyticos.
Celularidad
> 1 0 % (criterio m e n o r ) Enfermedad de las cadenas pesadas:
plasmtica <10%
> 3 0 % (criterio m a y o r )
enMO - Enfermedad de las cadenas pesadas y (o e n f e r m e d a d de Franklin).
Se trata d e u n l i n f o m a agresivo c o n f r e c u e n t e participacin del
M s f r e c u e n t e en e d a d 1 % d e la poblacin > 50 aos
Epidemiologa
m e d i a o avanzada 1 0 % d e la poblacin > 75 aos a n i l l o linftico d e W a l d e y e r .

Pico m o n o c l o n a l srico >

3,5 g/dl si es IgG, 2 g/dl si
es IgA, o p r o t e i n u r i a d e
c a d e n a s ligeras m a y o r d e
Componente M
1 g al da (criterio m a y o r )
Pico m o n o c l o n a l srico
Inferior al c r i t e r i o m a y o r
(criterio m e n o r )
Pronstico Malo
Si es asintomtico, n o
requiere t r a t a m i e n t o
Si t i e n e m a n i f e s t a c i o n e s
1
Tratamiento clnicas, q u i m i o t e r a p i a
(melfaln o
ciclofosfamida con
prednisona)
Tabla 30. Diferencias e n t r e M M y GMSI
- Enfermedad de las c a d e n a s pesadas a (o e n f e r m e d a d d e Selig-
man). D e n o m i n a d o tambin l i n f o m a mediterrneo, es dos veces
Pico m o n o c l o n a l srico
ms f r e c u e n t e q u e la e n f e r m e d a d d e F r a n k l i n , tambin d e curso
< 3 g/dl
Proteinuria de agresivo.
Bence-Jones e n o r i n a O c a s i o n a malabsorcin c o n f r e c u e n c i a y n o suele presentar u n
generalmente negativa
p i c o m o n o c l o n a l l l a m a t i v o en sangre, ya q u e la paraprotena
q u e d a f u n d a m e n t a l m e n t e l o c a l i z a d a en la pared intestinal, c o n
Bueno lo q u e el diagnstico suele ser difcil.
- Enfermedad de las cadenas pesadas u,. Se trata de casos e x c e p -
c i o n a l e s d e l e u c e m i a linftica crnica B. Presenta cadenas l i g e -
No requiere t r a t a m i e n t o ras en o r i n a , a d i f e r e n c i a d e los procesos anteriores.
2 5 % evolucionan
a mieloma
M i e l o m a osteosclertico (sndrome POEMS o sndrome d e Crow-
Fukase).
E n f e r m e d a d de W a l d e n s t r m . Se t r a t a d e u n t u m o r l i n f o p l a s m o -
c i t a r i o s e c r e t o r d e I g M c o n infiltracin d e m d u l a sea m a y o r
del 1 0 % .
Presenta sndrome de h i p e r v i s c o s i d a d c o n ms f r e c u e n c i a q u e el
m i e l o m a mltiple, as c o m o adenopatas y e s p l e n o m e g a l i a , rasgos

15.3. Otros trastornos q u e n o presenta el m i e l o m a . Tambin p u e d e existir a n e m i a i n -

munohemoltica p o r c r i o a g l u t i n i n a s (MIR 99-00F, 133). Respecto
de las clulas plasmticas al t r a t a m i e n t o , se realiza plasmafresis si existe h i p e r v i s c o s i d a d y
f l u d a r a b i n a o c l a d r i b i n a . Los casos asintomticos n o precisan t r a t a -
miento.
Plasmocitomas
PARAPROTENA
g MDULA SEA
EN O R I N A
Representan 3 - 5 % d e las neoplasias d e clulas plasmticas. M s fre-
G>A>cadenas
cuentes en varones d e m e d i a n a e d a d (55 aos) se suelen tratar, al m e - Mieloma +++ Clulas plasmticas
ligeras
nos i n i c i a l m e n t e , c o n r a d i o t e r a p i a l o c a l .
Clulas
Solitario del hueso. Se l o c a l i z a n en huesos c o n a c t i v i d a d h e m a - Waldenstrm No o poca M
infoplasmocitarias
topoytica. Por f r e c u e n c i a : vrtebras (dorsales), costillas, crneo,
pelvis, fmur, clavcula y escpula. Se presentan c o m o d o l o r l o c a l i - Gammapata
monoclonal
z a d o en el lugar de la lesin o s e c u n d a r i o a fractura patolgica. La No o poca Cualquiera Clulas plasmticas
significado
mayora presentan protena M . incierto
Extraseo (o extramedular). La mayora aparecen en el t r a c t o res-
Tabla 3 1 . Gammapatas m o n o c l o n a l e s
p i r a t o r i o superior. O t r o s lugares s o n : t r a c t o digestivo, g a n g l i o s l i n -

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 Hematologa

Casos clnicos representativos

Un varn de 76 aos, fumador, sin otros antecedentes significativos, consulta foresis de protenas muestra hipogammaglobulinemia severa, pero no componente
por un cuadro de malestar general, disnea y dolores seos generalizados. El monoclonal. En el estudio morfolgico de la mdula sea, se detecta un 4 5 % de
cuadro se ha desarrollado de forma gradual en los ltimos 2 meses. La explora- clulas plasmticas. La funcin renal est alterada y el paciente no refiere otra sinto-
cin fsica no aporta datos significativos. Hemograma: leucocitos 6.500 ( 2 9 % matologa. Su sospecha diagnstica principal es:
neutrfilos, 1 % cayados, 2 2 % linfocitos, 5 % monocitos, 2 % eosinfilos, 1 %
basfilos), hemoglobina 8,2 g/dl, V C M 90 fL, plaquetas 115.000, V S G 120. En 1) Amiloidosis.
el autoanalizador, destaca una urea de 150 mg/dl (normal < 60), creatinina 2,8 2) Hipogammaglobulinemia policlonal.
mg/dl (normal < 1,5), protenas totales 8,5 g/dl (normal: 5,5 - 8), y una albmina 3) Mieloma de Bence-Jones.
2,3 g/dl (normal: 3,5 - 5,5). Las pruebas de funcin heptica son normales. El 4) Enfermedad de cadenas pesadas.
ionograma muestra Na 135 mEq/l, K 5,3 mEq/L, C l 101 mEq/l, Ca 10,8 mg/dl. 5) Macroglobulinemia de Waldenstrm.
En la orina elemental, se observa una proteinuria de 4,0 g/l. La placa de trax
muestra hiperinsuflacin pulmonar, aumento de los hilios pulmonares que se MIR 02-03, 72; RC: 3
interpreta como secundario a hipertensin pulmonar, y osteoporosis vertebral.
Cul sera su propuesta?
Indique cul de las siguientes afirmaciones es INCORRECTA, en relacin con un
1) Solicitar un proteinograma y una serie sea para completar el estudio. paciente asintomtico que rene los criterios de una gammapata monoclonal de
2) Solicitar una biopsia de arteria temporal e iniciar tratamiento con esteroides. significado incierto:
3) Solicitar una citologa de esputo y un estudio de sangre oculta en heces.
4 ) Remitir al enfermo a un Servicio de Nefrologa. 1) La plasmocitosis medular es inferior al 1 0 % .
5) Solicitar una determinacin de antgeno prosttico especfico. 2) Puede asociarse con un sndrome nefrtico por amiloidosis AL.
3) El ndice de timidina tritiada es inferior al 1 % .
MIR 99-00F, 215; RC: 1 4) La incidencia aumenta con la edad.
5) En ms del 1 0 % se observa progresin a mieloma mltiple a largo plazo.

Una mujer de 62 aos consulta por dolores seos, fundamentalmente en la espalda. MIR 99-00, 30; RC: 2
En el hemograma se detecta anemia normoctica. La VSG es normal y la electro-

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f % 0*? Hematologa

16.
HEMOSTASIA. GENERALIDADES

r
Orientacin
Aspectos esenciales
MIR L.

Interesa entender la fisiologa

bsica y las principales H e m o s t a s i a p r i m a r i a : interaccin v a s o l e s i o n a d o y p l a q u e t a s . P r u e b a : t i e m p o d e h e m o r r a g i a , I v y . Su a l t e r a -
pruebas de laboratorio. cin: sangrado en piel y mucosas.

f~2~| H e m o s t a s i a s e c u n d a r i a : c o a g u l a c i n . Su alteracin: h e m o r r a g i a t e j i d o s b l a n d o s ( h e m a t o m a psoas, h e m a r -

tros...).

fj] V a intrnseca: f a c t o r e s X I I , X I , IX y V I I I . P r u e b a : T T P a , c e f a l i n a ( i n c i d e la h e p a r i n a ) .

[""I V a extrnseca: V I I . P r u e b a : T P o Q u i c k ( i n c i d e n a n t i c o a g u l a n t e s o r a l e s c o m o warfarina).

Qfj V a c o m n : X, V , II y I. P r u e b a : T T . V a l o r a e l fibringeno.

fJTJ Factores v i t a m i n a K - d e p e n d i e n t e s : I I , V I I , IX, X, protena C y S.

0 Fibrinlisis: p l a s m i n g e n o a c t i v a d o p o r t-PA f u n d a m e n t a l m e n t e . D a PDF.

nn I n h i b i d o r e s d e la c o a g u l a c i n : a n t i t r o m b i n a III, e l ms i m p o r t a n t e . T a m b i n protenas C y S.

16.1. Fisiologa de la hemostasia

Hemostasia primaria ( F i g u r a 38)

Se trata de la respuesta i n i c i a l a la r u p t u r a vascular, c o m o c o n s e c u e n c i a de la accin del p r o p i o vaso sanguneo

y d e las plaquetas, y c o m p r e n d e los siguientes fenmenos (Figura 3 9 ) :

Contraccin vascular. D e p e n d e f u n d a m e n t a l m e n t e d e u n reflejo n e r v i o s o i n i c i a d o por el d o l o r y el t r a u m a -

t i s m o (contraccin migena d e la pared vascular por lesin directa).
Adhesin plaquetaria. A l colgeno s u b e n d o t e l i a l e x p u e s t o tras el t r a u m a t i s m o , a travs d e la glucoprotena
de m e m b r a n a p l a q u e t a r i a Ib, y m e d i a d o por el factor V o n W i l l e b r a n d (factor v W ) s i n t e t i z a d o en el e n d o t e l i o .
Activacin plaquetaria. A m e d i d a q u e las plaquetas se a d h i e r e n al e n d o t e l i o se a c t i v a n (tambin l o hacen por
la t r o m b i n a ) , o c u r r i e n d o una serie d e hechos trascendentales:
- C a m b i o d e f o r m a . Pasan d e discos a p l a n a d o s a esferas q u e e m i t e n mltiples pseudpodos, y al m i s m o
t i e m p o r e o r g a n i z a n el c i t o e s q u e l e t o c e l u l a r .
- Liberacin y oxidacin del cido araquidnico a travs d e la e n z i m a c i c l o o x i g e n a s a , para f o r m a r f i n a l -
m e n t e t r o m b o x a n o A 2 (TxA2), q u e a su v e z i n d u c e a vasoconstriccin y agregacin p l a q u e t a r i a ( M I R
01-02, 225).
- R e o r d e n a m i e n t o d e fosfolipoprotenas d e m e m b r a n a , c o n c a p a c i d a d d e ligar el factor X y activar la c o a -
gulacin sangunea.
- Secrecin d e granulos p l a q u e t a r i o s (ADP, P D C F , s e r o t o n i n a , c a l c i o , etc.), c o n c a p a c i d a d d e reclutar ms
plaquetas, a u m e n t a r la a c t i v i d a d p l a q u e t a r i a y reclutar clulas i n f l a m a t o r i a s y fibroblastos para el p r o c e s o
(JJ Preguntas de reparacin.
Agregacin plaquetaria (MIR 08-09, 2 3 5 ) . C u a n d o las plaquetas son expuestas a a l g u n o d e los agonistas q u e
M I R 08-09,235 i n i c i a n la activacin (ADP, T x A 2 , t r o m b i n a , colgeno), c o m i e n z a n a expresar glicoprotena llb/llla e n su S U -
M I R 04-05 249 p e r f i c i e , q u e r e c o n o c e dos secuencias presentes en el fibringeno y p e r m i t e f o r m a r puentes entre plaquetas
M I R 01-02,225 activadas.

70
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 Hematologa

Factores dependientes de la vitamina K. T i e n e n sntesis heptica,

PFA 100 a c t u a n d o c o m o c o e n z i m a la v i t a m i n a K, q u e es necesaria para la
(COL-EPI/COL-ADP)
carboxilacin d e l cido glutmico, i m p r e s c i n d i b l e para r e a c c i o n a r
c o n el c a l c i o y c o n los fosfolpidos p l a q u e t a r i o s y tisulares. Son fac-
tores d e p e n d i e n t e s d e v i t a m i n a K la p r o t r o m b i n a o factor II, V I I , IX,
X y las protenas C y S.
Factores sensibles a la trombina. Fibringeno o factor I, y los f a c t o -
res V, V I I I , XI y XIII. Adems, activa la protena C.
Factores del sistema de contacto ( c u a n d o la sangre c o n t a c t a c o n
una s u p e r f i c i e elctricamente negativa). C o n s t i t u y e n los p r i m e r o s
pasos d e la coagulacin y son los factores XII, XI, quiningeno d e
alto peso m o l e c u l a r y precalicrena.

Adems d e estos factores d e coagulacin, q u e son protenas plasmti-

cas, son necesarios fosfolpidos d e las plaquetas y los tejidos, y c a l c i o ,
q u e acta c o m o p u e n t e entre a m b o s grupos.

Existen varias vas de la coagulacin (MIR 04-05, 2 4 9 ) :

Factor de Von
Va intrnseca de la coagulacin. C o n s t i t u i d a p o r la activacin se-
WMIebrand
Test de la ristocetina c u e n c i a l d e los factores XII, X I , IX, V I I I , X y V.
Va extrnseca de la coagulacin. Activacin secuencial d e p r o -
Figura 3 8 . Hemostasia p r i m a r i a : p r u e b a s d e l a b o r a t o r i o
t r o m b i n a tisular o factor III, V I I , X y V.

Tras la c o n v e r g e n c i a d e ambas vas e n los

Abciximab factores X y V, se p r o d u c e p o s t e r i o r m e n t e la
Integrilina activacin d e la p r o t r o m b i n a o factor II e n
Trifusal, d i p i r i d a m o l
Lammbn
t r o m b i n a , q u e a su v e z dar lugar a:
Tirofibn
Formacin d e f i b r i n a a partir d e fibringe-
n o o factor I.

Clopidogrel
Agregacin p l a q u e t a r i a y secrecin d e gra-
Fibringeno
ticlopidina nulos p l a q u e t a r i o s (es d e c i r , la t r o m b i n a
p r o d u c e una nueva reactivacin d e la h e -
mostasia p r i m a r i a ) .

ADP
Activacin de los factores V, VIII, XI y XIII.
Activacin d e la protena C.
Activacin d e l i n h i b i d o r d e la fibrinlisis
a c t i v a d o p o r t r o m b i n a (TAFI).
TxA
TxA,
2

Trombina"

Sistema d e la fibrinlisis
Ciclooxigenasa

Tiene c o m o f i n a l i d a d la destruccin d e la f i -
b r i n a , d a n d o lugar a los llamados p r o d u c t o s
de degradacin d e la f i b r i n a . Esta accin se
AAA, trifusal
FvW realiza por m e d i o del plasmingeno a c t i v a d o
a plasmina.

Colgeno
La activacin del plasmingeno t i e n e lugar
f u n d a m e n t a l m e n t e por los llamados a c t i v a d o -
res tisulares del plasmingeno (t-PA, d e o r i -

Figura 39. Adhesin y activacin p l a q u e t a r i a s gen e n d o t e l i a l ) , y tambin p o r otros factores

c o m o el factor XII a c t i v a d o , el sistema d e las
q u i n i n a s y la calicrena.

Hemostasia secundaria (Figura 40)

Inhibidores fisiolgicos de la coagulacin y fibrinlisis

Llamada tambin plasmtica, coagulacin p r o p i a m e n t e d i c h a . Su f i n a l i - El ms i m p o r t a n t e es la a n t i t r o m b i n a III (AT-lll), q u e p r o d u c e u n a i n h i b i -

d a d es la formacin d e un cogulo estable d e f i b r i n a . cin d e la t r o m b i n a , a c t i v i d a d q u e se acelera por la accin d e la hepari-
na o d e sustancias heparinoides d e las clulas endoteliales. C o m o otros
Los factores de la coagulacin se p u e d e n s u b d i v i d i r e n los siguientes factores i n h i b i d o r e s d e la coagulacin estn: la protena C, protena S y
grupos: el i n h i b i d o r d e la va d e l factor tisular. La protena C se u n e a la protena

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71
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin a

VIA INTRINSECA VA EXTRNSECA

Factor tisular (III)

T. P. (QUICK)

Polmero fibrina
Solubilidad del cogulo
con urea 5 M

Xllla
t-PA,PC,XII
Estabiliza con enlaces cruzados
UK.SK
c. aminocaproico
(EACA) Trombastenina (plaquetas)

Retraccin cogulo

PLASMINGENO PLASMINA

a2-antiplasmina
e PDF

a2-macroglobulina
PAI-1
Test de Leis
d l a s EUGLOBINAS Inhibidores
e

Figura 4 0 . H e m o s t a s i a s e c u n d a r i a

S y p r o d u c e una inactivacin del factor V y del factor VIII, y adems
a u m e n t a la liberacin del t-PA.
Estudio de la funcin hemosttica
Entre las diferentes pruebas de l a b o r a t o r i o para estudio de la funcin
hemostsica, destacan:
N m e r o de plaquetas. D e b e tenerse en cuenta q u e la t r o m b o p e n i a
es la causa ms f r e c u e n t e de trastorno hemorrgico.
Tiempo de hemorragia (una de sus variantes es el d e n o m i n a d o
t i e m p o de Ivy). El t i e m p o de h e m o r r a g i a m i d e la a c t i v i d a d de la
hemostasia p r i m a r i a y, p o r t a n t o , se altera en enfermedades del vaso
sanguneo, t r o m b o p e n i a s y enfermedades de la funcin p l a q u e t a r i a .
Test de f u n c i o n a l i s a m o plaquetario PFA 1 0 0 . Sustituye al t i e m p o
d e h e m o r r a g i a y v a l o r a el t i e m p o de obturacin (en segundos)
d e u n a v e n t a n a en p r e s e n c i a de colgeno-epinefrina y colgeno-
A D P . (COL-EPI/COL-ADP). El PFA 1 0 0 COL-EPI p u e d e estar p r o -
l o n g a d o c o n el uso de A A S , p o r l o q u e es necesaria u n a c o r r e c t a
anamnesis.
La t r o m b o p e n i a es la causa ms f r e c u e n t e de prolongacin del t i e m -
p o de h e m o r r a g i a . Si no existe t r o m b o p e n i a , hay q u e considerar la
e n f e r m e d a d de V o n W i l l e b r a n d .
T i e m p o de p r o t r o m b i n a ( u n a d e sus v a r i a n t e s es el n d i c e d e
Q u i c k ) . M i d e la a c t i v i d a d e n la c o a g u l a c i n extrnseca y sir-
v e para el c o n t r o l d e la a n t i c o a g u l a c i n o r a l , ya q u e el p r i m e r
f a c t o r q u e d i s m i n u y e al a c t u a r los a n t i c o a g u l a n t e s o r a l e s es el
factor VII.
T i e m p o de tromboplastina parcial activada ( t i e m p o de cefalina-
k a o l i n ) . M i d e la a c t i v i d a d de la coagulacin intrnseca y sirve para
m o n i t o r i z a r el t r a t a m i e n t o c o n h e p a r i n a no f r a c c i o n a d a .
T i e m p o de trombina. M i d e la a c t i v i d a d del fibringeno.

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 r

Orientacin Aspectos esenciales

MIR
Tema donde la PTI y la
PTT son enfermedades muy
importantes y de estudio
rentable.
L.
fJJ R e c u e r d a q u e l a c a u s a m s f r e c u e n t e d e p r o l o n g a c i n d e l t i e m p o d e h e m o r r a g i a es l a t r o m b o p e n i a
(< 1 0 0 . 0 0 0 p l a q u e t a s ; s a n g r a d o p o s t r a u m a < 5 0 . 0 0 0 ; espontneo < 2 0 . 0 0 0 ) .
j~2~] P u e d e ser c e n t r a l o perifrica ( v a s e megacariocitos).
["3"] H a y q u e r e c o r d a r las t i a z i d a s c o m o p r i m e r a c a u s a farmacolgica d e t r o m b o p e n i a . O t r a s sustancias q u e la
p r o v o c a n s o n e l e t a n o l , estrgenos, h e p a r i n a . . .

rj~j La prpura trombopnica i n m u n i t a r i a (PTI) se d e f i n e c o m o u n a t r o m b o p e n i a a u t o i n m u n i t a r i a perifrica m e -

d i a d a p o r a n t i c u e r p o s I g G c o n t r a r e c e p t o r e s Ib y l l b / l l l a e n b a z o . Alteracin d e la h e m o s t a s i a p r i m a r i a ( h e -
morragia e n piel y mucosas).

f~5~| Existen d o s t i p o s : a g u d a (nios tras infeccin v i r a l , a u t o l i m i t a d a , b u e n pronstico) y crnica ( m u j e r e s d e e d a d

m e d i a c o n r e c i d i v a s ) . H a y q u e descartar p r o c e s o s a u t o i n m u n i t a r i o s c o m o LES, l i n f o m a s y V I H .

fjf) E s p l e n o m e g a l i a es u n d a t o e n c o n t r a d e PTI.

[7"] T r a t a m i e n t o d e PTI ( h e m o r r a g i a s o p l a q u e t a s < 3 0 . 0 0 0 ) : c o r t i c o i d e s - * esplenectoma - > i n m u n o s u p r e s o r e s .

Para u n a u m e n t o a g u d o d e p l a q u e t a s (rpido y t r a n s i t o r i o ) , se usa g a m m a g l o b u l i n a (casos graves y urgentes).

Qrj S n d r o m e d e M o s c h c o w i t z o prpura trombtica trombocitopnica (PTT): mltiples etiologas q u e l l e v a n a

la n o degradacin d e l F v W .

rjl Cursa c o n t r o m b o p e n i a p o r t r o m b o s i s , a n e m i a microangioptica ( e s q u i s t o c i t o s ) , f i e b r e y afectacin neurol-

gica y renal ( c o m p r o m i s o red capilar).

rj~Q~j Si p r e d o m i n a H T A y afectacin r e n a l : sndrome hemoltico-urmico.

FfJJ T r a t a m i e n t o : plasmafresis.

[TJI Si est a u m e n t a d o e l t i e m p o d e h e m o r r a g i a y e l nmero d e p l a q u e t a s es n o r m a l , h a y q u e pensar e n la e n f e r -

m e d a d d e V o n W i l l e b r a n d , ditesis hemorrgica h e r e d i t a r i a ms f r e c u e n t e .

|JJj Cursa c o m o casos leves d e h e m o r r a g i a ante i n t e r v e n c i o n e s quirrgicas, t r a u m a t i s m o s . Alteracin e n la agregacin

p l a q u e t a r i a c o n ristocetina q u e c o r r i g e al admistrar plasma. T r a t a m i e n t o c r i o p r e c i p i t a d o s ( D D A V P en f o r m a I).

[T4] E n f e r m e d a d d e Bernard-Soulier ( p l a q u e t a s gigantes): d e f e c t o glucoprotena Ib. N o agrega c o n r i s t o c e t i n a s i n

c o r r e g i r al agregar p l a s m a .

(JJj E n f e r m e d a d d e C l a n z m a n n ( t r o m b o a s t e n i a ) : d e f e c t o r e c e s i v o e n glucoprotenas l l b / l l l a . N o agregacin c o n

ADP, adrenalina o TXA2.

(Jjjj S n d r o m e d e R e n d u - O s l e r - W e b e r : t e l a n g i e c t a s i a hemorrgica h e r e d i t a r i a . M a l f o r m a c i n v a s c u l a r congnita:

vasos sin c a p a c i d a d contrctil. H e m o r r a g i a e n regin p e r i o r a l , t r a c t o s r e s p i r a t o r i o y d i g e s t i v o .

17.1. Trombopenia o trombocitopenia

Se c o n s i d e r a t r o m b o p e n i a a la disminucin d e l nmero d e p l a q u e t a s p o r d e b a j o d e a p r o x i m a d a m e n t e 1 0 0 . 0 0 0

plaquetas/mm . D i s m i n u c i o n e s inferiores a 5 0 . 0 0 0 plaquetas/mm

3 3
f a c i l i t a n el s a n g r a d o postraumtico, y p o r

d e b a j o d e 2 0 . 0 0 0 p l a q u e t a s , se f a c i l i t a la aparicin d e l d e n o m i n a d o s a n g r a d o espontneo.

(JJ Preguntas
Etiopatogenia de la t r o m b o p e n i a

- MIR 09-10, 105

- MIR 08-09, 110 Hipoproduccin de p l a q u e t a s ( t r o m b o p e n i a s centrales) (Tablas 32 y 33)
MIR 05-06, 113
- MIR 04-05, 113
- MIR 03-04, 61
- MIR 99-00F, 130, 240
D i s m i n u c i n e n el nmero de m e g a c a r i o c i t o s . Infiltracin d e la mdula sea, aplasia, e n f e r m e d a d d e F a n c o -
- MIR 98-99, 123
- MIR 98-99F, 130, 247 n i , sndrome T A R ( t r o m b o p e n i a y a u s e n c i a d e r a d i o ) , t r o m b o p e n i a cclica, rubola congnita.

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73
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin a

Trombopoyesis ineficaz. Enfermedad d e W i s k o t t - A l d r i c h , anemias (hasta en el 8 0 % d e los casos es el antecedente). La m a y o r parte d e

megaloblsticas, sndromes mielodisplsicos.
Disminucin de supervivencia plaquetaria (trombopenias perifricas)
(Tablas 32 y 33)
Destruccin incrementada de plaquetas (la vida m e d i a plaquetaria nor-
mal es de alrededor d e 10 das). Frmacos, prpura trombopnica idiop-
tica, prpura postransfusional, prpura inmunolgica secundaria (sobre
t o d o en el lupus eritematoso sistmico y los linfomas), infeccin p o r V I H .
Prpura trombopnica i n d u c i d a p o r frmacos. Se p r o d u c e u n a des-
truccin perifrica de plaquetas, q u e o c a s i o n a u n i n c r e m e n t o en
la formacin d e las mismas m e d i a n t e u n a u m e n t o del nmero d e
m e g a c a r i o c i t o s (MIR 0 3 - 0 4 , 6 1 ; M I R 98-99F, 1 3 0 ) .
Es la t r o m b o p e n i a h a b i t u a l e n c o n t r a d a en los a d u l t o s .
C o m o frmacos causantes d e t r o m b o p e n i a se encuentran: heparina,
etanol, q u i n i d i n a , difenilhidantona, sales de o r o (estas dos ltimas t i e -
nen una duracin prolongada, a pesar de la suspensin del frmaco,
ya q u e estos frmacos tardan t i e m p o en eliminarse del organismo).
La t r o m b o p e n i a p u e d e ser p r o d u c i d a p o r inhibicin d i r e c t a d e la
formacin p l a q u e t a r i a ( e t a n o l , tiacidas, estrgenos, q u i m i o t e r a p i a )
o p o r m e c a n i s m o s a u t o i n m u n i t a r i o s . Las tiacidas son la causa ms
f r e c u e n t e de t r o m b o p e n i a p o r frmacos.
El t r a t a m i e n t o consiste en la suspensin del m e d i c a m e n t o , y si la
t r o m b o p e n i a es grave, la administracin de esteroides.
H i p e r c o n s u m o p l a q u e t a r i o . Prpura trombopnica trombtica, c o a -
gulacin intravascular d i s e m i n a d a , h e m a n g i o m a cavernoso, sndro-
m e hemoltico urmico, i n f e c c i o n e s agudas.
Secuestro p l a q u e t a r i o .
Hiperesplenismo.
los casos t i e n e n u n a recuperacin espontnea y existe escasa recu-
rrencia y m o r t a l i d a d . Suele asociarse a e o s i n o f i l i a y linfocitosis san-
gunea. H a b i t u a l m e n t e n o precisan t r a t a m i e n t o (MIR 99-00F, 1 3 0 ) .
PTI crnica o enfermedad de Werlhof. Es tpica d e adultos jvenes,
g e n e r a l m e n t e mujeres. Hasta el 9 0 % d e los casos n o presentan r e -
cuperacin espontnea y suelen existir recidivas d e la e n f e r m e d a d .
Siempre hay q u e descartar otras e n f e r m e d a d e s asociadas, tales
c o m o el lupus eritematoso sistmico o los l i n f o m a s . Slo en el caso
de n o encontrarse u n a causa aparente, una t r o m b o p e n i a inmunol-
gica d e b e r e c i b i r el n o m b r e d e idioptica.
Patogenia
Se trata d e la aparicin d e a n t i c u e r p o s d e t i p o IgG sobre la m e m b r a n a
p l a q u e t a r i a , ya q u e v a n d i r i g i d o s a antgenos d e d i c h a m e m b r a n a , tales
c o m o las glucoprotenas Ib y llb/llla. La destruccin de las plaquetas
o c u r r e en los macrfagos esplnicos, c o m o c o n s e c u e n c i a d e la p r e s e n -
cia d e receptores para la fraccin constante de IgG en la m e m b r a n a d e
d i c h o s macrfagos esplnicos.
Diagnstico
Se basa en la demostracin d e t r o m b o p e n i a de o r i g e n inmunolgico,
descartando otras causas posibles de t r o m b o p e n i a a u t o i n m u n i t a r i a (en
la a c t u a l i d a d , es i m p o r t a n t e s i e m p r e descartar la infeccin p o r V I H , y a
q u e p r o d u c e u n c u a d r o clnico s i m i l a r ) .
Tratamiento

TROMBOPENIA CENTRAL TROMBOPENIA PERIFRICA

Se i n i c i a c u a n d o existe sangrado a c t i v o i n d e p e n d i e n t e m e n t e del nme-
S a u m e n t a n
No a u m e n t a n los m e g a c a r i o c i t o s e n ro d e plaquetas, plaquetas < 1 5 . 0 0 0 / m m sin sangrado. 3

Presencia d e e s q u i s t o c i t o s si es p o r
mdula sea
consumo Entre 1 5 . 0 0 0 - 3 0 . 0 0 0 p l a q u e t a s / m m , se valorar en funcin d e la edad
3

Tabla 32. T i p o s d e t r o m b o p e n i a
del p a c i e n t e , preferencias, ocupacin laboral y c o m o r b i l i d a d e s asocia-
das. O t r a indicacin d e t r a t a m i e n t o es si > 3 0 . 0 0 0 p l a q u e t a s / m m sin 3

sangrado y el paciente necesita terapia a n t i c o a g u l a n t e o antiagregacin.

Trombopenia Causa ms f r e c u e n t e d e t r a s t o r n o hemorrgico

El p r i m e r paso c o n s i s t e en la administracin d e esteroides si la t r o m -
J- d e la produccin -l N. m e g a c a r i o c i t o s
b o p e n i a es i m p o r t a n t e . Suelen a d m i n i s t r a r s e a razn d e 1 mg/kg d e
de plaquetas T r o m b o p o y e s i s Ineficaz
CENTRAL peso y da d e p r e d n i s o n a , c o n l o q u e se p r o d u c e u n a disminucin d e
Frmacos: e t a n o l , tiacidas,
estrgenos, QT la f a g o c i t o s i s p o r los macrfagos y u n a disminucin d e la sntesis d e
t Destruccin: frmacos, a u t o a n t i c u e r p o s . A pesar d e q u e se p r o d u c e respuesta e n t r e el 7 0 % y
VIH, a u t o i n m u n i t a r i a , el 9 0 % d e los casos, u n p o r c e n t a j e i m p o r t a n t e d e personas p r e s e n t a n
esplenomegalia
PERIFRICA r e c i d i v a d e la t r o m b o p e n i a c u a n d o se d i s m i n u y e p r o g r e s i v a m e n t e la
t C o n s u m o : CID, PTT, SHU
dosis d e esteroides.
Secuestro:
esplenomegalia
Si n o existe respuesta a esteroides o el t r a t a m i e n t o esteroideo d e b e a d -
Tabla 33. Etiologa d e las t r o m b o p e n i a s
ministrarse en dosis elevadas y p o r t i e m p o s p r o l o n g a d o s , c o n la c o n s i -
g u i e n t e aparicin d e efectos secundarios, est j u s t i f i c a d a la realizacin
Prpura trombopnica i n m u n e (PTI) d e esplenectoma c o m o s e g u n d o paso en el t r a t a m i e n t o d e la PTI. Por
la esplenectoma se p r o d u c e eliminacin del p r i n c i p a l lugar d e des-
truccin p l a q u e t a r i a y d e sntesis d e a n t i c u e r p o s . Hasta el 8 0 % d e los
C o m o su n o m b r e i n d i c a , se trata d e u n a t r o m b o p e n i a d e o r i g e n i n - pacientes e s p l e n e c t o m i z a d o s t i e n e n una mejora d e la t r o m b o p e n i a . En
munolgico. caso d e q u e , tras esplenectoma, r e c i d i v e la t r o m b o p e n i a , p u e d e v o l v e r
a administrarse esteroides.

Formas clnicas C o m o tercer paso, en el caso d e q u e n o exista b u e n a respuesta a los

dos p r i m e r o s , se p u e d e n a d m i n i s t r a r frmacos i n m u n o s u p r e s o r e s c o m o
PTI aguda. Suele ser una e n f e r m e d a d i n f a n t i l , q u e afecta a a m b o s la c i c l o f o s f a m i d a , a z a t i o p r i n a , v i n c r i s t i n a , c i c l o s p o r i n a , m i c o f e n o l a t o ,
sexos y suele aparecer tras procesos vricos d e va respiratoria alta rituximab.

74
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Otros tratamientos
G a m m a g l o b u l i n a intravenosa en dosis elevadas. Realiza u n b l o -
q u e o d e los receptores de la fraccin constante d e i n m u n o g l o b u l i n a
G en los macrfagos esplnicos, c o n lo q u e la p l a q u e t a n o p u e d e
unirse al receptor macrofgico y n o es destruida. Ya q u e la g a m m a -
g l o b u l i n a t i e n e u n a v i d a m e d i a c o r t a , este t i p o d e t r a t a m i e n t o n o
es d u r a d e r o . Sin e m b a r g o , es el frmaco q u e c o n s i g u e u n a u m e n t o
p l a q u e t a r i o ms rpidamente (MIR 99-OOF, 2 4 0 ; M I R 98-99F, 2 4 7 ;
M I R 04-05, 1 1 3 ) . Est i n d i c a d o en hemorragias graves.
Danazol. Produce disminucin d e la destruccin p l a q u e t a r i a , al
d i s m i n u i r la expresin d e receptores d e la fraccin constante de la
i n m u n o g l o b u l i n a G en la m e m b r a n a d e los macrfagos.
Plasmafresis. Elimina los a u t o a n t i c u e r p o s .
Prpura trombopnica trombtica o sndrome
de M o s c h c o w i t z (PTT)
Se trata d e una t r o m b o p e n i a d e causa d e s c o n o c i d a , q u e clnicamente
cursa c o n u n a caracterstica pntada (MIR 09-10, 1 0 5 ) :
1. T r o m b o p e n i a c o n sangrado.
2. A n e m i a hemoltica microangioptica (presencia d e esquistocitos en
la sangre perifrica).
3. Fiebre.
4 . Afeccin neurolgica t r a n s i t o r i a y f l u c t u a n t e .
5. Disfuncin r e n a l .
La e n f e r m e d a d suele tener u n c o m i e n z o b r u s c o , y parecerse a la c o a -
gulacin intravascular d i s e m i n a d a en etapas tardas. Es ms f r e c u e n t e
en mujeres d e e d a d m e d i a .
La etiologa es d e s c o n o c i d a , a u n q u e existen casos c o n antecedentes
d e infeccin respiratoria alta, relacin c o n frmacos a n o v u l a t o r i o s ,
antibiticos, e m b a r a z o (sndrome HELLP, consistente en h e m o l i s i s ,
alteracin d e e n z i m a s hepticos, t r o m b o p e n i a y p r e e c l a m p s i a ) , lupus
e r i t e m a t o s o sistmico, c i c l o s p o r i n a y m i t o m i c i n a .
La p a t o g e n i a parece estar en relacin c o n la existencia d e a n t i c u e r p o s
c o n t r a la metaloproteasa q u e degrada el factor v W .
Anatoma patolgica
Se d e m u e s t r a n t r o m b o s h i a l i n o s en arteriolas y capilares d e c u a l q u i e r
t e j i d o , sin reaccin i n f l a m a t o r i a asociada (no se trata d e una vasculitis).
Para el diagnstico, se u t i l i z a n biopsias d e mdula sea, p i e l , encas o
msculo.
Existe u n a f o r m a l o c a l i z a d a , sin alteracin neurolgica, c o n p r e d o -
m i n i o renal e hipertensin a r t e r i a l , q u e f u n d a m e n t a l m e n t e a p a r e c e
en nios y r e c i b e el n o m b r e d e sndrome hemoltico urmico. D i c h o
sndrome p u e d e estar d e s e n c a d e n a d o p o r gastroenteritis asociadas a
Shigella o E. coli p r o d u c t o r d e v e r o t o x i n a (vase tambin la Seccin
de Nefrologa).
Tratamiento
Sin t r a t a m i e n t o , esta e n f e r m e d a d es m o r t a l hasta en el 8 0 o 9 0 % d e las
ocasiones.
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Hematologa
El t r a t a m i e n t o d e eleccin es la plasmafresis c o n r e c a m b i o plasmti-
c o , q u e p o r una parte e l i m i n a los grandes multmeros del factor v W ,
liberados p o r las clulas e n d o t e l i a l e s , y p o r otra parte aporta factores
i n h i b i d o r e s para la agregacin p l a q u e t a r i a .
O t r o s t r a t a m i e n t o s alternativos q u e se han u t i l i z a d o son la esplenec-
toma, esteroides, antiagregantes p l a q u e t a r i o s , citostticos, r i t u x i m a b .
17.2. Trombocitopatas
D e b e sospecharse u n a alteracin de la funcin p l a q u e t a r i a c u a n d o el
t i e m p o d e h e m o r r a g i a se e n c u e n t r a p r o l o n g a d o y el nmero d e p l a -
quetas es n o r m a l . Las trombocitopatas congnitas son trastornos i n f r e -
cuentes, y d e n t r o d e los trastornos a d q u i r i d o s d e la funcin p l a q u e t a r i a ,
hay q u e recordar la u r e m i a .
Enfermedad de Bernard-Soulier
Tambin se d e n o m i n a e n f e r m e d a d d e las plaquetas gigantes, y es u n
trastorno autosmico recesivo.
Consiste en una alteracin d e las plaquetas para adherirse al e n d o t e l i o
vascular, p o r ausencia d e la glucoprotena Ib, q u e es el receptor d e la
m e m b r a n a d e la p l a q u e t a para el factor v W .
C o m o p r u e b a d e l a b o r a t o r i o , existe u n a ausencia d e adhesin p l a q u e -
taria c o n ristocetina, q u e a d i f e r e n c i a d e la e n f e r m e d a d de V o n W i l l e -
b r a n d , n o se c o r r i g e tras a d m i n i s t r a r plasma n o r m a l (ya q u e el p r o b l e -
ma est en la plaqueta y n o en el plasma).
Trombastenia o e n f e r m e d a d de G l a n z m a n n
Es u n trastorno tambin autosmico recesivo c o n morfologa p l a q u e t a -
ria n o r m a l , a d i f e r e n c i a de la e n f e r m e d a d anterior.
Se trata d e u n fracaso de la agregacin d e u n a p l a q u e t a c o n otra, p o r
ausencia del c o m p l e j o d e m e m b r a n a GPIIb/GPIIIa, q u e es el receptor
para el fibringeno.
Existe adhesin p l a q u e t a r i a c o n ristocetina, pero n o agregacin c o n
ADP, adrenalina o tromboxano.
17.3. Otras enfermedades
de la hemostasia primaria
Enfermedad de Von Willebrand
Es la ditesis hemorrgica hereditaria ms f r e c u e n t e (MIR 0 8 - 0 9 , 1 1 0 ) .
Se d e b e a anomalas cuantitativas y/o cualitativas del factor v W (sinte-
t i z a d o en el e n d o t e l i o y los m e g a c a r i o c i t o s , es u n a glucoprotena q u e
c i r c u l a en plasma ligada al factor VIII c o a g u l a n t e ) . En el l a b o r a t o r i o
75
Manual CTO de M e d i c i n a y Ciruga, 8. edicin a

existe alteracin d e la adhesin p l a q u e t a r i a c o n ristocetina, p e r o q u e

Telangiectasia hemorrgica hereditaria
se c o r r i g e al a d m i n i s t r a r p l a s m a n o r m a l .
(enfermedad de Rendu-Osler-Weber)

Formas clnicas
En los casos leves, la h e m o r r a g i a s o l a m e n t e a p a r e c e tras ciruga o
t r a u m a t i s m o s , s i e n d o caracterstico u n t i e m p o d e sangra p r o l o n g a d o
c o n p l a q u e t a s n o r m a l e s ( M I R 9 8 - 9 9 , 1 2 3 ) , disminucin d e la c o n -
centracin d e f a c t o r V o n W i l l e b r a n d y a c t i v i d a d r e d u c i d a d e l f a c t o r
VIII.
Congnitas.
- T i p o I. Autosmica d o m i n a n t e . Es u n d e f e c t o c u a n t i t a t i v o (dis-
minucin de la c a n t i d a d de factor v W ) , q u e se suele asociar a
disminucin del f a c t o r V I I I .
- T i p o II. D e f e c t o c u a l i t a t i v o (se sintetiza u n f a c t o r v W q u e f u n c i o -
na de f o r m a a n o r m a l ) . Suele ser u n trastorno autosmico d o m i -
nante.
- T i p o III. Se trata de u n trastorno m i x t o ( c u a n t i t a t i v o y c u a l i t a t i v o ) ,
autosmico recesivo, a d i f e r e n c i a d e los anteriores. Es la f o r m a
ms grave.
Se trata de un trastorno autosmico d o m i n a n t e , consistente en una m a l -
formacin vascular congnita, c o n vasos r e d u c i d o s a u n s i m p l e e n d o t e -
lio, sin soporte anatmico ni c a p a c i d a d contrctil. C o m o c o n s e c u e n c i a ,
se p r o d u c e n d i l a t a c i o n e s vasculares, telangiectasias y fstulas arteriove-
nosas, q u e sangran espontneamente o tras t r a u m a t i s m o mnimo.
A p a r e c e n lesiones en la m u c o s a nasal, labios, encas, lengua, b o c a (a
veces n o visibles hasta la e d a d adulta (Figura 4 1 ) , t r a c t o gastrointestinal,
genitourinario, traqueobronquial.
La e n f e r m e d a d se caracteriza p o r sangrados mltiples de repeticin d e
todas estas diferentes l o c a l i z a c i o n e s , q u e p u e d e n manifestarse c o m o
a n e m i a ferropnica si el sangrado n o es aparente.

Adquiridas. A n t i c u e r p o s c o n t r a el f a c t o r v W en lupus e r i t e m a t o s o
sistmico, gammapatas m o n o c l o n a l e s , procesos l i n f o p r o l i f e r a t i v o s
o hipernefroma.
La expresin clnica ms f r e c u e n t e d e esta e n f e r m e d a d es el sangra-
d o O R L y las e q u i m o s i s .

Tratamiento

C r i o p r e c i p i t a d o s y en la f o r m a I, el frmaco d e n o m i n a d o acetato d e
desmopresina ( D D A V P ) , q u e a u m e n t a la liberacin d e factor v W . Este
t r a t a m i e n t o p u e d e causar c o m p l i c a c i o n e s trombticas en u n s u b g r u p o
Figura 4 1 . E n f e r m e d a d d e Rendu-Osler-Weber
del t i p o II d e n o m i n a d o l l b .

r
Casos clnicos representativos
k.

Una mujer de 29 aos consulta porque tiene menstruaciones muy abundantes, de du- 1) Realizar dilisis renal, pues la evolucin del cuadro renal marca la evolucin de
racin normal, y porque las heridas le sangran ms de lo habitual. Como antecedente este proceso.
refiere que, 2 aos antes, tuvo una hemorragia postparto copiosa que retras el alta 2) Dada la cifra de H b y de plaquetas, junto con el cuadro hemorrgico florido, el
hospitalaria. Como antecedente familiar, destaca que su abuela materna tambin tratamiento de eleccin es la transfusin inmediata de hemates y plaquetas.
tubo hemorragias postparto inusuales. El hemograma fue completamente normal y 3) Los esteroides y los antiagregantes plaquetarios son el tratamiento de eleccin.
el tiempo de hemorragia se prolong hasta diez minutos. Cul es el trastorno de 4) La realizacin de recambio plasmtico con plasmafresis diaria es el tratamiento
coagulacin que padece? de eleccin.

1) Prpura trombocitopnica idioptica (PTI), 5) Se ha de iniciar cuanto antes el tratamiento con inmunosupresores.
2) Enfermedad de Von Willebrand tipo I.
3) Enfermedad de Von Willebrand tipo III. MIR 05-06, 113; RC: 4
4) Hemofilia A.
Los pacientes con prpura trombopnica autoinmunitaria se tratan de inicio exclu-
5) Ingestin de cido acetilsaliclico. sivamente con corticosteroides, pero en situaciones especiales se asocia al trata-
miento altas dosis de gammaglobulina por va endovenosa. En cul de las siguientes
RC: 2 situaciones puede estar indicado el uso de gammaglobulina?

Un paciente de 35 aos acude a Urgencias con cuadro de cefaleas y disminucin 1) Pacientes mayores de 60 aos.
del nivel de consciencia, asociado a un cuadro de petequias y equimosis. En las 2) Cuando la cifra de plaquetas es inferior a 5 x 109/I
pruebas analticas se objetiva una anemia con criterios de hemolisis microangio- 3) En las pacientes gestantes con prpura trombopnica autoinmunitaria.
ptica con una Hb de 8 g/dl y plaquetas de 30.000 m m , junto con datos de 3
4) Brotes hemorrgicos graves.
insuficiencia renal. El diagnstico de sospecha es una prpura trombtica trombo- 5) Si el paciente es hipertenso.
citopnica. En su opinin, cul de las siguientes sera la actitud teraputica ms
idnea en este paciente? MIR 04-05, 113; RC: 4

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 Hematologa

18.
ALTERACIONES DE LA COAGULACIN S A N G U N E A

r
Orientacin Aspectos esenciales
MIR
C o m o p r o t o t i p o d e alteracin d e la c o a g u l a c i n , h a y q u e r e c o r d a r la h e m o f i l i a A (dficit d e f a c t o r VIII) y la
Los estados protrombticos
B (dficit f a c t o r IX), a m b a s d e h e r e n c i a r e c e s i v a l i g a d a al X.
son un tema muy importante
y rentable. QTJ H e m o r r a g i a e n t e j i d o s b l a n d o s (psoas, h e m a r t r o s ; no p u n c i o n a r ! ) . G r a v e d a d v a r i a b l e , p e r o c o n s t a n t e d e n t r o
de la m i s m a f a m i l i a .

CU L a b o r a t o r i o : a u m e n t o T T P A c o n T P n o r m a l . D e s c e n s o concentracin d e l f a c t o r .

Cj"] T r a t a m i e n t o c o n f a c t o r e s r e c o m b i n a n t e s . N o d a r A A S . E m e r g e n c i a s c o m p l e j o d e p r o t r o m b i n a , c i d o e-ami-
nocaproico, tranexmico.

fj"! En las t r o m b o f i l i a s , p i e n s a e n el f a c t o r V L e i d e n (resistencia a protena C a c t i v a d a ) c o m o t r a s t o r n o ms f r e -

cuente.

j-fil El dficit d e a n t i t r o m b i n a III es el t r a s t o r n o ms p e l i g r o s o .

yj Se sospechar a n t e h i s t o r i a f a m i l i a r , t r o m b o s i s e n sitios usuales e i n u s u a l e s , r e c u r r e n c i a s .

j~g"| H a y q u e pensar e n C I D a n t e t r o m b o p e n i a , a n e m i a microangioptica, a l a r g a m i e n t o d e t o d o s los t i e m p o s ,

d e s c e n s o d e fibringeno y t o d o s los factores d e la c o a g u l a c i n y a u m e n t o d e PDF y dmero D.

Qrj Mltiples causas (sepsis G N , l e u c e m i a M 3 , abruptio...). Las n e o p l a s i a s d a n C I D crnica. T r a t a m i e n t o etiol-

g i c o (el ms i m p o r t a n t e ) y d e s o p o r t e .

QQJ H a y q u e r e c o r d a r q u e , e n la hepatopata g r a v e , la concentracin d e f a c t o r V I I I es n o r m a l (es d e sntesis e n -

d o t e l i a l ) a d i f e r e n c i a d e la C I D ( d o n d e se c o n s u m e ) .

18.1. Hemofilia A

Concepto

Se trata de la ditesis hemorrgica hereditaria ms frecuente d e n t r o de las carencias d e los factores d e coagulacin.

Es u n trastorno l i g a d o al c r o m o s o m a X, ya q u e el c r o m o s o m a X c o n t i e n e los genes para la sntesis d e l factor

VIII (la h e m o f i l i a B, d e f i c i e n c i a d e factor IX o e n f e r m e d a d d e Christmas, tambin est ligada al c r o m o s o m a X, a
d i f e r e n c i a de la d e f i c i e n c i a d e l resto d e factores, q u e suelen ser trastornos autosmicos recesivos).

La gravedad clnica d e la enfermedad es variable segn familias, pero constante en una f a m i l i a dada. Se considera
hemofilia leve c u a n d o la actividad en el factor VIII se encuentra en una concentracin del 5 al 2 5 % d e lo n o r m a l , he-
m o f i l i a moderada c u a n d o se encuentra una concentracin del 1 al 5 % y grave c u a n d o la actividad es inferior al 1 % .
D a d o q u e las mujeres portadoras (al tener dos cromosomas X, u n o de ellos afectado) presentan una actividad del fac-
CD Preguntas
tor VIII de alrededor del 5 0 % , n o presentan sintomatologa (hace falta un descenso al 2 5 % para presentar sntomas).

MIR 09-10, 1 0 6
MIR 08-09,1 1 3
MIR 04-05, 1 2 0 Clnica (MIR09-1 o, 106)
M I R 03-04, 6 6
MIR 02-03, 65
M I R 01-02,1 1 9
MIR 00-01, 111
La clnica p r e d o m i n a n t e son h e m a t o m a s de t e j i d o s b l a n d o s , hemartros, hemorragias internas de otros t i p o s ,
M I R 0 0 - 0 1 F, 1 1 6
M I R 98-99F, 129 sangrado tras ciruga.

http://bookmedico.blogspot.com 77
Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin a
Diagnstico
En el l a b o r a t o r i o , se caracteriza p o r presentar u n t i e m p o d e t r o m b o -
plastina parcial alargada c o n u n t i e m p o d e p r o t r o m b i n a n o r m a l . El
diagnstico se v e r i f i c a c o n la dosificacin d e l f a c t o r V I I I .
Tratamiento
Consiste e n la administracin d e l factor d e f i c i t a r i o e n f o r m a d e c o n -
c e n t r a d o l i o f i l i z a d o , d e l factor V I I I , o factor VIII r e c o m b i n a n t e , prefe-
riblemente.
D u r a n t e el t r a t a m i e n t o crnico p u e d e n aparecer anticuerpos anti-factor
VIII, q u e , c o m o consecuencia, d i s m i n u y e n la a c t i v i d a d d e d i c h o fac-
tor y d i s m i n u y e n la r e n t a b i l i d a d del t r a t a m i e n t o . En d i c h o caso pueden
utilizarse i n m u n o g l o b u l i n a s a n t i i d i o t i p o asociadas a c i c l o f o s f a m i d a para
d i s m i n u i r la accin d e los anticuerpos, o m e j o r factor VII r e c o m b i n a n t e
activado.
En situaciones d e e m e r g e n c i a , si n o se d i s p o n e d e l factor V I I I , se p u e -
de a d m i n i s t r a r c o n c e n t r a d o d e c o m p l e j o d e p r o t r o m b i n a , o p r e f e r i b l e -
mente, factor VII r e c o m b i n a n t e a c t i v a d o .
El acetato d e d e s m o p r e s i n a i n c r e m e n t a l i g e r a m e n t e la sntesis d e l fac-
tor V I I I .
En situaciones de emergencia se p u e d e utilizar tambin cido
e - a m i n o c a p r o i c o o tranexmico, q u e son antifibrinolticos.
En general, no se aconseja la puncin d e los hemartros ni la a d m i n i s t r a -
cin d e AAS (lo m i s m o q u e en el resto d e trastornos de la coagulacin
sangunea).
18.2. Deficiencias de otros factores
de la coagulacin
N o existe n i n g u n a p e c u l i a r i d a d c o n c r e t a d e n i n g u n o d e ellos, e x c e p t o
en la d e f i c i e n c i a congnita d e fibringeno, q u e paradjicamente n o
o c a s i o n a hemorragias graves, salvo las q u e o c u r r e n tras ciruga.
18.3. Trastornos congnitos
protrombticos (MIR 08-09,113)
Casi t o d o s ellos son autosmicos d o m i n a n t e s . Pueden ocasionarse p r o -
cesos protrombticos p r i m a r i o s (MIR 98-99F, 129) e n las d i s f i b r i n o -
genemias, d e f i c i e n c i a d e protena C y S, d e f i c i e n c i a de a n t i t r o m b i n a
III, f a c t o r V Leiden (MIR 02-03, 651, h i p e r h o m o c i s t e i n e m i a , exceso d e
factores d e coagulacin e i n h i b i d o r e s d e fibrinlisis (MIR 0 1 - 0 2 , 119)
y la alteracin gentica p r o t r o m b i n a 2 0 2 1 0 (MIR 0 3 - 0 4 , 6 6 ) . En la d e -
f i c i e n c i a grave d e ATIII hay q u e tener e n cuenta q u e la h e p a r i n a n o
f r a c c i o n a d a realiza su accin a travs d e la a n t i t r o m b i n a III, e n c u y o
caso habra q u e asociar c o n c e n t r a d o d e a n t i t r o m b i n a III a la h e p a r i n a .
78
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El factor V d e Leiden consiste e n u n a mutacin d e l factor V q u e l o hace
resistente a la accin d e la protena C y p u e d e j u s t i f i c a r hasta u n 2 5 %
de casos d e t r o m b o s i s de repeticin (MIR 04-05, 1 2 0 ; M I R 0 0 - 0 1 , 1 1 1 ;
M I R 00-01 F, 1 1 6 ) .
La deficiencia de ATIII es el trastorno c o n mayor riesgo relativo de t r o m -
bosis. Estos estados protrombticos c o n frecuencia precisan u n factor des-
encadenante a d q u i r i d o (embarazo, puerperio, anovulatorios) para q u e se
produzca el evento tromboemblico, q u e generalmente tiene lugar en t e -
rritorios venosos similares a los d e la poblacin general, aunque es tpica
su aparicin en localizaciones peculiares, c o m o las venas mesentricas.
Q RECUERDA
T r o m b o s i s e n sitios inusuales: t r o m b o f i l i a s hereditarias, H P N y SMPC.
Habra q u e sospechar u n estado de t r o m b o f i l i a congnita en pacientes
jvenes c o n t r o m b o s i s , y ms si existen antecedentes f a m i l i a r e s o recu-
rrencia trombtica.
El t r a t a m i e n t o del e p i s o d i o a g u d o tromboemblico es similar al de la p o -
blacin general, mantenindose anticoagulacin i n d e f i n i d a en casos de
trombosis grave, recurrente o procesos c o n e l e v a d o riesgo de recurrencia
c o m o el dficit d e ATIII o estado h o m o c i g o t o de factor, V Leyden.
Q RECUERDA
A l g u n o s casos tpicos d e t r o m b o f i l i a s :
- P a c i e n t e q u e n o r e s p o n d e a h e p a r i n a : dficit d e a n t i t r o m b i n a III.
- P a c i e n t e c o n necrosis cutnea tras t o m a d e a n t i c o a g u l a n t e o r a l :
dficit d e protena C o S.
18.4. Sndromes de coagulacin
intravascular diseminada
Concepto
Consiste e n trastornos en los q u e se p r o d u c e una activacin excesiva de la
coagulacin sangunea q u e ocasiona trombosis, c o n s u m o de plaquetas y
de factores de la coagulacin, f a v o r e c i e n d o la aparicin de hemorragias.
Etiologa
Infecciones, sobre t o d o , sepsis p o r g r a m n e g a t i v o s .
Problemas obsttricos: abruptio, retencin d e feto m u e r t o , e m b o l i s -
m o d e lquido amnitico, a b o r t o sptico, t o x e m i a d e l e m b a r a z o .
Neoplasias: f u n d a m e n t a l m e n t e las leucemias agudas promielocticas.
Hay q u e recordar la variedad d e C I D crnica en el resto de neoplasias.
Fenmenos a u t o i n m u n i t a r i o s .
T r a u m a s masivos.
Clnica
C o m o consecuencia del c o n s u m o p r o g r e s i v o d e factores d e c o a g u -
lacin y plaquetas tras la activacin, en las fases finales d e la enfer-
 Hematologa

m e d a d se p r o d u c e el fenmeno opuesto,
HEMORRAGIA
c o n s i s t e n t e en h e m o r r a g i a s g e n e r a l i z a d a s .
En o c a s i o n e s se o b s e r v a n t r o m b o s e n vasos
I
Defecto hemostasia primaria:
1. Historia clnica
de gran c a l i b r e . (antecedentes personales - Hemorragias piel y mucosas
y familiares, manipulaciones - Hemorragia en el m o m e n t o del t r a u m a t i s m o o intervencin quirrgica
medicoquirrgicas' - Fcil control con medidas locales

Diagnstico Exploracin fsica

Defecto hemostasia secundaria:
\ - Hematomas en tejidos blandos, hermartros, h e m a t o m a retroperitoneal
2 Pruebas analticas
- Hemorragia horas-das despus de la agresin
- No hay respuesta al t r a t a m i e n t o local
Extensin de sangre perifrica. Como
c o n s e c u e n c i a d e la formacin d e c o - Tiempo de hemorragia
g u l o s en la microcirculacin, se p r o - (tiempo de Ivy) o PFA 100

duce una hemolisis microangioptica

(presencia d e e s q u i s t o c i t o s e n sangre
Prolongado t i e m p o de hemorragia
perifrica). Tambin se o b j e t i v a trom- > 1 0 s o (PFA 1 0 0 > 155s)
bopenia.
Nmero d e p l a q u e t a s
D e s d e el punto de vista del laboratorio,
se p u e d e e n c o n t r a r las siguientes a l t e r a - Normal
ciones: Normal (150-400x1 O V m m 3
Disminuido (<150.000/mm ) 3

- Trombopenia. ENFERMEDAD DE VON TROMBOPENIA

- Prolongacin d e los t i e m p o s d e h e - WILLEBRAND
i Produccin en mdula sea:
morragia, protrombina, tromboplas- aplasia, fibrosis, infiltracin Tiempo de p r o t o m b i n a
Tipo I: Defecto cuantitativo
Secuestro: esplenomegalia por INR
tina parcial y t r o m b i n a . (4- F.vWyJrF.VIII)
HTP o t u m o r a l (HEPATOPATA)
Tipo II: Defecto cualitativo
- D e s c e n s o d e l fibringeno y d e t o d o s T Destruccin o c o n s u m o :
los factores d e la coagulacin. CID
Feos. HEPARINA Normal Alargado
- Disminucin d e la a n t i t r o m b i n a III
Sepsis
(que se c o n s u m e en u n i n t e n t o d e Prtesis valvulares
frenar el e x c e s o d e coagulacin). Autoinmunitaria

I n c r e m e n t o d e PDF (productos de TTPA TTPA

degradacin d e la f i b r i n a ) y dmero Tiempo de cefalina Tiempo de cefalina

\
D.
La coagulacin intravascular dise-
Alargado
m i n a d a suele ser u n p r o c e s o a g u d o , Normal
Alargado
a u n q u e hay q u e r e c o r d a r q u e , s o b r e \
Valorar ingesta de
todo e n neoplasias, las m a n i f e s t a -
Administracin de HEPARINA? DICUMARNICOS
c i o n e s clnicas p u e d e n ser crnicas.
Otros efectos secundarios:
Si NO Cuantificacin de
- Necrosis cutnea (sobre
Factor VIII
t o d o en pacientes c o n
Tratamiento Otros efectos Cuantificar dficit de protenas C y S).
secundarios heparina: - Malformaciones fetales.
Disminucin grave Normal
- Trombopenia inmunitaria Factores de coagulacin - Tardamente se prolonga
leve (15-20% casos) el TTPA
Puede a d m i n i s t r a r s e H B P M para d i s m i n u i r - Osteoporosis l F. VIII - HEMOFILIA A
- Trombosis paradjica
la coagulacin sangunea e x a c e r b a d a e n la >U F. IX
- Hipoaldosteronismo HEMOFILIA B
f o r m a d e C I D crnica y n o e n la a g u d a , p o r - Puede prolongarse el CID HEPATOPATIA
t i e m p o de p r o t r o m b i n a GRAVE
el riesgo d e h e m o r r a g i a .
Adems:
- i Todos los factores de la coagulacin
Ya q u e se estn consumiendo factores Adems:
-i ATIII
de c o a g u l a c i n y fibringeno, se acon- - i Factores K dependientes II,
- i Fibringeno y t PDF
VII, IX, X, protenas C y S, y
seja la administracin d e p l a s m a c u a n d o - Antecedentes d e :
tambin de otros factores (V, XI)
- Traumas obsttricos (desprendimiento p r e m a t u r o de placenta,
se p r o d u c e u n d e s c e n s o l l a m a t i v o de los - Puede haber t r o m b o p e n i a por
aborto diferido...)
f a c t o r e s o b i e n c u a n d o e x i s t e n fenmenos esplenomegalia secundaria
- Metstasis t u m o r a l
HTP
hemorrgicos. - Infeccin diseminada sobre t o d o por gramnegativos
- Leucemia promieloctica ( M ) 3

- Sndrome de Kassabach Merrit

Una medida imprescindible es el trata-
m i e n t o etiolgico (Figura 4 2 ) . Figura 4 2 . Diagnstico d i f e r e n c i a l d e los t r a s t o r n o s d e la coagulacin

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M a n u a l CTO de M e d i c i n a y Ciruga, 8 . edicin
a

r
Casos clnicos representativos

Un sujeto de 40 aos desarrolla una trombosis mesentrica sin ningn antecedente 3) Anomala de protrombina.
previo. De las siguientes investigaciones, cul N O le parece pertinente? 4) Homocistena.
5) Inhibidor del plasmingeno.
1) Antitrombina III.
2) Protenas C y S. MIR 01-02, 119; RC: 5

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 r

Orientacin Aspectos esenciales

MIR
pj~| H e p a r i n a n o f r a c c i o n a d a - i n t r a v e n o s a s - : a c c i n a travs d e A T - l l l . C o n t r o l : T T P a (entre 1,5-2,5). V i d a m e d i a :
Muy importante el manejo
a p r o x i m a d a m e n t e 6 h.
prctico de la terapia
anti-vitamina K |~2~) Efecto s e c u n d a r i o ms f r e c u e n t e h e m o r r a g i a ( p e c u l i a r : r e t r o p e r i t o n e a l ) , t r o m b o p e n i a q u e a veces i m p l i c a
y con heparinas. t r o m b o s i s ( c u y o t r a t a m i e n t o es anlogos d e h e p a r i n a , i n h i b i d o r e s d e t r o m b i n a : l e p i r u d i n a , a r g a t r o b a n ) .

[~3~] Antdoto: s u l f a t o d e p r o t a m i n a .

["4] H e p a r i n a f r a c c i o n a d a o d e b a j o peso m o l e c u l a r -subcutnea-: slo a n t i - f a c t o r Xa. M e n o r h e m o r r a g i a y

efectos s e c u n d a r i o s . N o p r e c i s a c o n t r o l e s g e n e r a l m e n t e .

pn Los a n t i - v i t a m i n a K i n h i b e n el e f e c t o d e la v i t a m i n a K a n i v e l heptico (factores K d e p e n d i e n t e s : I I , V I I , IX, X,

protena C y S). C o n t r o l TP/INR (2-3).

rp~j D e m o r a e n a l c a n z a r e f e c t o y desaparicin d e l m i s m o tras suspensin ( 7 2 - 9 6 h ) . Por e l l o , a n t e t r o m b o s i s

a g u d a s , se a d m i n i s t r a h e p a r i n a y l u e g o A C O .

("7"] Mltiples i n t e r a c c i o n e s m e d i c a m e n t o s a s : r i f a m p i c i n a i n d u c t o r d e su m e t a b o l i s m o , c o n c e n t r a c i n .

j~8~| Efecto s e c u n d a r i o ms f r e c u e n t e : h e m o r r a g i a , n e c r o s i s cutnea, m a l f o r m a c i o n e s fetales,

fjrj Antdoto: v i t a m i n a K y p l a s m a .

[TQ~] A A S : i n h i b e la C O X p l a q u e t a r i a i r r e v e r s i b l e d u r a n t e el t i e m p o d e v i d a p l a q u e t a r i o ( 1 0 das).

19.1. Heparina

Presenta u n e f e c t o a n t l c o a g u l a n t e e n relacin c o n la a n t i t r o m b i n a III.

Heparina n o fraccionada (HNF)

La H N F se a d m i n i s t r a p o r va i n t r a v e n o s a y t i e n e v i d a m e d i a c o r t a p o r l o q u e se a d m i n i s t r a e n b o m b a s d e i n -
fusin c o n t i n u a . Su a c t i v i d a d se d e b e c o n t r o l a r m e d i a n t e el t i e m p o d e t r o m b o p l a s t i n a p a r c i a l a c t i v a d a (TTPA)
(MIR 0 9 - 1 0 , 1 1 2 ) , q u e d e b e m a n t e n e r s e e n t r e 1,5 y 2,5 veces el c o n t r o l .

C o n t r a i n d i c a c i o n e s a b s o l u t a s para el t r a t a m i e n t o c o n heparina

Hipertensin arterial m a l i g n a .

Sangrado a c t i v o .

H e m o r r a g i a cerebral o subaracnoidea.

UJ Preguntas Ciruga o c u l a r , c e r e b r a l o d e mdula e s p i n a l r e c i e n t e .

MIR 09-10, 112

- MIR 06-07, 116
MIR 01-02, 118, 120 Efectos s e c u n d a r i o s de la heparina
MIR 00-01, 110
- MIR 99-00F, 128
El ms f r e c u e n t e es el s a n g r a d o p o r e x c e s o d e dosis. U n a localizacin p e c u l i a r d e la h e m o r r a g i a es el retrope-
MIR 98-99F, 241
MIR 97-98, 96 r i t o n e o . Esta posee u n c u a d r o clnico caracterstico c o n d o l o r l u m b a r , sudoracin, signos d e m a l a perfusin

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Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin a

perifrica, disminucin de la presin a r t e r i a l , p a l i d e z , t a q u i c a r d i a y
a n e m i a q u e se c o r r i g e c o n transfusiones.
T r o m b o p e n i a i n d u c i d a por heparina (TIH) (MIR 0 6 - 0 7 , 1 1 6 ) . Es un tras-
torno i n m u n i t a r i o p r o d u c i d o por el desarrollo de anticuerpos IgG c o n -
tra el factor IV plaquetario (PFIV) que se presenta entre un 1 % y un 5 %
de los pacientes tratados con heparina (porcentajes menores c o n hepa-
rina de bajo peso molecular). El mecanismo es m e d i a d o por i n m u n o -
c o m p l e j o s IgG-heparina. La t r o m b o p e n i a suele ser moderada c o n una
mediana de 50-60x103/dl en el nadir, aunque se han descrito casos de
t r o m b o c i t o p e n i a grave. En estos casos los niveles de anticuerpos son
altos y se han observado c o m p l i c a c i o n e s graves (CID c o n trombosis
microvascular). El m o m e n t o en el q u e se p r o d u c e la t r o m b o p e n i a en
relacin con la heparina es de especial inters, pues el recuento p l a -
quetario suele empezar a caer a partir de los 5-10 das desde el i n i c i o
de la heparina. Se puede observar una cada ms rpida en el recuento
de plaquetas en pacientes q u e han estado expuestos recientemente a
la heparina (en los tres meses anteriores) d e b i d o a la presencia de Ac
anti-heparina/PFIV o incluso cada de los recuentos das o semanas
despus de haber f i n a l i z a d o el tratamiento con heparina.
T I H se caracteriza por un a u m e n t o de c o m p l i c a c i o n e s tromboemb-
licas (sobre t o d o venosas). Aparecen entre el 2 0 % y el 5 0 % de los ca-
sos. La t r o m b o p e n i a es mediada por agregacin plaquetaria i n d u c i d a
por la heparina. C o m o consecuencia de la agregacin plaquetaria, se
libera factor plaquetario IV, q u e es un i n h i b i d o r de la heparina, con lo
que se desarrolla trombosis. Se trata retirando la heparina (o productos
q u e la contengan), H B P M y a d m i n i s t r a n d o danaparoide, un anlogo
de heparina o inhibidores de t r o m b i n a (lepirudina, argatrobn).
Osteoporosis.
Hipersensibilidad.
N e c r o s i s cutnea.
Alopecia.
H i p o a l d o s t e r o n i s m o p o r d i s m i n u c i n d e sntesis s u p r a r r e n a l d e
aldosterona.
ser r e u t i l i z a d o . Se administra por va subcutnea (MIR 09-10, 112)
y p u e d e ser usado en caso de T I H c o m o alternativa. N o tiene ant-
d o t o por lo q u e si existe sangrado en el c o n t e x t o de t r a t a m i e n t o c o n
f o n d a p a r i n u x , hay q u e usar concentrados de factor VII r e c o m b i n a n t e .
El factor VII activa la coagulacin de manera masiva p u e n t e a n d o al
resto. Puesto q u e no se d i s p o n e de un anlogo especfico, habr q u e
recurrir a activarla de manera masiva m e d i a n t e el uso del factor VII.
19.2. Anticoagulantes orales
Anti-vitamina K (Tabla 34)
I n h i b e n el efecto de la v i t a m i n a K y, p o r t a n t o , la sntesis heptica de
los factores II, V I I , IX y X, d a n d o lugar a molculas sin efecto c o a g u l a n -
te d e n o m i n a d a s PIVKA, q u e presentan falta de carboxilacin del cido
glutmico. Los a n t i c o a g u l a n t e s tambin alteran la sntesis de protena
a n t i c o a g u l a n t e C y S, q u e tambin d e p e n d e n de la v i t a m i n a K.
D e b e tenerse en cuenta q u e , d a d o su m e c a n i s m o de accin, el t i e m p o
necesario para una anticoagulacin eficaz es de varios das y q u e , por la
misma razn, la recuperacin de la funcin coagulante se d e m o r a unos
das tras la suspensin del t r a t a m i e n t o (MIR 99-00F, 128) a diferencia de
la heparina intravenosa, q u e lo hace en horas (MIR 01 -02, 118).
El c o n t r o l de la medicacin a n t i c o a g u l a n t e se realiza por el t i e m p o de
p r o t r o m b i n a (MIR 98-99F, 2 4 1 ) . El INR es una m e d i d a de n o r m a l i z a -
cin del t i e m p o de p r o t r o m b i n a i n t e r n a c i o n a l , y d e b e mantenerse entre
2 y 3 (MIR 97-98, 9 6 ) .

El antdoto d e la h e p a r i n a es el s u l f a t o d e p r o t a m i n a , a d m i n i s t r a d o a El INR d e b e ser m a y o r en caso de vlvulas protsicas mecnicas y e m -

razn d e 1 m i l i g r a m o p o r c a d a 1 0 0 u n i d a d e s d e h e p a r i n a r e c i b i d a s bolias de repeticin en el seno de t r a t a m i e n t o a n t i c o a g u l a n t e oral p r e -
e n la ltima h o r a . v i o (2,5-3,5).

Las denominadas heparinas de bajo peso molecular (HBPM) tienen ca- FRMACOS
P O T E N C I A N S/ACC I N H I B E N S/ACC
ractersticas similares a la H N F , sin embargo, tienen un menor riesgo RECOMENDAD

hemorrgico al no presentar accin antitrombina, sino solamente anti-X Cimetidina Espironolactona Almagato
activado. N o pueden ser utilizadas en la t r o m b o p e n i a inducida por he- Omeprazol Tiazidas Ranitidina
Amiodarona Colestlramina Famotidina
parina puesto que presentan reactividad cruzada. Tambin tienen m e -
Quinidina Barbitricos Pantoprazol
nos efectos secundarios, excepto la frecuencia de hipoaldosteronismo. Verapamilo
Mayora diurticos Carbamacepina
Se a d m i n i s t r a n por va subcutnea, t i e n e n una v i d a m e d i a ms p r o - Dipiridamol Haloperldol Diltiazem
longada q u e las H N F y no necesitan c o n t r o l de t i e m p o de c o a g u l a - Ticlopidina Fenitona Nitroglicerina
Fibratos Primidona Furosemida
cin (MIR 0 0 - 0 1 , 1 1 0 ; MIR 0 1 - 0 2 , 120), a u n q u e su a c t i v i d a d p u e d e
Estatinas Rifampiclna Dlgoxina
ser c o n t r o l a d a m e d i a n t e la determinacin de a c t i v i d a d anti-factor Xa IMAO Antiserotonnicos Captoprll
en aquellos pacientes c o n el v o l u m e n de distribucin alterado, e m - Esteroides Anticonceptivos orales Propranolol
barazadas y pacientes q u e presentan eventos trombticos a pesar del Tiroxina Antidepresivos tricclicos Atenolol
Antidiabticos orales Antihistamnicos Losartn
t r a t a m i e n t o c o n H B P M . Se p u e d e u t i l i z a r en embarazadas a partir
Cefalosporinas Vitamina K Diazepam
del tercer trimestre del e m b a r a z o . Aminoglucsidos Xantlnas Imipramina
Eritromicina Levodopa
Isoniacida Amoxicilina
Q RECUERDA Fluconazol Eritromicina
L a H B P M no necesita control, e x c e p t o e n pesos extremos y en insufi- Ampicllina Cloxacilina
c i e n c i a renal a v a n z a d a . La prueba a realizar en estos casos es la inhibi- Sulfamidas Miconazol
c i n del factor Xa (Anti-Xa). Tetraciclinas Paracetamol
Cloranfenicol Codena
Quinololonas Diclofenaco
Metronidazol Ibuprofeno
El fondaparinux es un anlogo sinttico de una nica secuencia de Salicilatos Dlfenhidramida
pentasacridos q u e " i m i t a " interaccin heparina-antitrombina. U n a AINE (la mayora)
Alcohol
vez q u e el c o m p l e j o pentasacrido-antitrombina se une al factor Xa,
el pentasacrido se disocia del c o m p l e j o antitrombina-Xa y p u e d e Tabla 34. Interacciones medicamentosas de los anti-vitamina K

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Efectos secundarios de los anti-vitamina K
El ms f r e c u e n t e es el sangrado por exceso d e a c t i v i d a d .
Necrosis cutnea. T i e n e lugar entre el tercer y o c t a v o da d e trata-
m i e n t o , c o m o c o n s e c u e n c i a d e una t r o m b o s i s extensa d e vnulas y
capilares en el t e j i d o c e l u l a r subcutneo. Es ms f r e c u e n t e en per-
sonas c o n d e f i c i e n c i a d e protena C y S, pero tambin a p a r e c e n sin
estos defectos.
Malformaciones fetales. seas, m i c r o c e f a l i a , ceguera, retraso m e n -
tal ( d e n o m i n a d a embriopata p o r w a r f a r i n a ) .
El antdoto es la administracin d e v i t a m i n a K y p l a s m a c u a n d o existen
efectos secundarios graves c o m o la h e m o r r a g i a . Puesto q u e los frma-
cos anteriores tardan t i e m p o en revertir el efecto d e los a n t i - v i t a m i n a K
(12-24 h), en situaciones d e e x t r e m a u r g e n c i a se a d m i n i s t r a n c o m p l e -
jos protrombnicos (revierten el efecto en m i n u t o s ) .
Nuevos anticoagulantes orales
A p i x a b a n : i n h i b i d o r d i r e c t o del factor Xa.
R i v a r o x a b a n : i n h i b i d o r d i r e c t o del factor Xa.
r Casos clnicos representativos
Un paciente con prtesis valvular cardaca metlica, que recibe habitualmente
tratamiento anticoagulante oral, necesita ser sometido a ciruga programada por
un problema abdominal. Ante el riesgo de sangrado durante la intervencin, es
necesario:
1) Disminuir la dosis de anticoagulante oral desde un da antes de la operacin.
2) Suspender el anticoagulante oral seis horas antes de la operacin.
3) Poner transfusin de plasma fresco inmediatamente antes de operar.
4) Realizar la intervencin quirrgica con sumo cuidado, exclusivamente.
5) Realizar la intervencin previa sustitucin del antcoagulante.
MIR99-00F, 128; RC: 5
Un paciente, en el tercer da de su ingreso por una trombosis venosa profunda, estan-
do anticoagulado con heparina, presenta dolor lumbar y sudoracin profusa. En la
http://bookmedico.blogspot.com
Hematologa
Dabigatrn e x i l a t o : profrmaco del dabigatrn, i n h i b i d o r d e la t r o m -
b i n a (libre y u n i d a al cogulo).
19.3. Tratamiento
antiagregante plaquetario
c i d o a c e t i l s a l i c l i c o . I n h i b e d e m a n e r a i r r e v e r s i b l e la c i c l o o x i -
g e n a s a p l a q u e t a r i a , a c c i n q u e p e r s i s t e d u r a n t e t o d a la v i d a d e
la p l a q u e t a (1 0 das). D e esta f o r m a se p r o d u c e u n a d i s m i n u c i n
de la sntesis d e t r o m b o x a n o A 2 , q u e es u n a g r e g a n t e p l a q u e t a -
rio.
D i p i r i d a m o l . I n h i b e la fosfodiesterasa, c o n lo q u e se p r o d u c e u n a
disminucin d e la conversin del A M P cclico p l a q u e t a r i o en A D P
(que es u n a g r e g a n t e p l a q u e t a r i o ) .
T i c l o p i d i n a y c l o p i d o g r e l . I n h i b e n la agregacin p l a q u e t a r i a d e -
pendiente de A D P .
Inhibidores de la G P l l b / l l l a . A b c i x i m a b , tirofibn, e p t i f i b a t i d a : su
uso clnico se c i r c u n s c r i b e sobre t o d o al c o n t e x t o d e los sndromes
coronarios agudos o intolerancia a AAS.
exploracin presenta signos de mala perfusin perifrica, palidez, TA 90/60 (previa
140/80), 120 Ipm, auscultacin cardaca y pulmonar normal, abdomen blando, sin
ningn signo de irritacin peritoneal y tacto rectal con heces de color normal. As-
pirado de sonda nasogstrica de caractersticas normales. Hto 2 9 % (previo 4 5 % ) ,
Hb 10,5 g/dl (previa 15 g), tiempo de cefalina 3 veces superior al valor basal. Tras
ser transfundido, el paciente recupera las cifras de TA y mejora su cuadro de hipo-
perfusin. Qu exploracin se realizara para establecer la causa del deterioro del
paciente?
1) Cammagrafa pulmonar.
2) Endoscopia digestiva alta.
3) Radiografa simple de abdomen en bipedestacin.
4) TC abdominal.
5) Laparotoma exploradora.
RC:4
83
 atologa

20.
TRASPLANTE DE PROGENITORES HEMOPOYTICOS
(TPH)

Orientacin Aspectos esenciales

MIR
Tema del que interesa
entender los aspectos bsicos Se r e a l i z a t r a s p l a n t e alognico e n a p l a s i a y e n f e r m e d a d e s genticas h e r e d i t a r i a s ( t a l a s e m i a m a y o r , d r e p a n o -
y conocer las principales citosis g r a v e . . . ) .
complicaciones.
[~2~] P r e f e r i b l e m e n t e alognico e n l e u c e m i a s p o r e f e c t o i n j e r t o c o n t r a l e u c e m i a .

[~3~] P r e f e r i b l e m e n t e autlogo e n l i n f o m a s y m i e l o m a p o r m e n o r e s c o m p l i c a c i o n e s .

[~4~] La p r i n c i p a l c o m p l i c a c i n d e T P H alognico es la e n f e r m e d a d i n j e r t o c o n t r a husped (afectacin d e p i e l ,

m u c o s a s , i n t e s t i n o , hgado y pulmn).

|~5~] Existen otras f u e n t e s d e p r e c u r s o r e s hematopoyticos al m a r g e n d e la mdula sea, c o m o clulas d e c o r d n

u m b i l i c a l y aisladas d e sangre perifrica.

[~6~] H a y q u e r e c o r d a r el u s o c l n i c o d e factores d e c r e c i m i e n t o h e m o p o y t i c o : C-CSF (uso e n n e u t r o p e n i a s ) , EPO

(anemia secundaria a insuficiencia renal, q u i m i o t e r a p i a , cncer...).

20.1. Tipos de trasplantes

Singnico: el d o n a n t e y el receptor son genticamente idnticos (gemelos idnticos).

Alognico: el d o n a n t e y el receptor son genticamente diferentes, a u n q u e H L A c o m p a t i b l e s (donantes f a m i -
liares o n o e m p a r e n t a d o s ) .
Autlogo: d e l p r o p i o p a c i e n t e .

20.2. Seleccin de pacientes

En general, n o se trasplanta a personas d e ms d e 6 5 aos, p o r presentar m a y o r i n c i d e n c i a y g r a v e d a d d e t o x i -

c i d a d en autotrasplante y alotrasplante y e n f e r m e d a d i n j e r t o c o n t r a husped e n los T P H alognicos. La e d a d se
p u e d e a m p l i a r hasta 7 0 aos, en casos s e l e c c i o n a d o s d e trasplante autlogo d e p r o g e n i t o r e s hemopoyticos d e
sangre perifrica e n pacientes sin c o m o r b i l i d a d e s i m p o r t a n t e s y enfermedades d e alto riesgo.

Tipos de enfermedades

Genticas
I n m u n o d e f i c i e n c i a s congnitas, g r a n u l o m a t o s i s crnica, sndrome d e C h e d i a k - H i g a s h i .
QQ Preguntas - Enfermedades del hemate: talasemia m a y o r , d r e p a n o c i t o s i s .
Insuficiencias medulares congnitas: a n e m i a aplsica congnita o a n e m i a d e F a n c o n i , sndrome d e Blac-
- M I R 08-09, 1 1 5
k f a n - D i a m o n d o e r i t r o b l a s t o p e n i a congnita, sndrome de K o s t m a n n o a g r a n u l o c i t o s i s congnita.
- M I R 06-07, 1 1 8
- M I R 05-06, 1 1 1 - Enfermedades metablicas d e depsito.
- M I R 04-05, 1 1 1 , 2 4 2
- M I R 02-03, 63
- M I R 01-02, 111,115
El trasplante e n estos casos d e b e ser alognico.
-MIR 00-01, 103, 104 A n e m i a aplsica adquirida. D e b e hacerse alotrasplante.

84
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 Hematologa

Enfermedades malignas. Leucemias m i e l o i d e s y l i n f o i d e s , l i n f o m a s ped postransfusional p o r p r e n d i m i e n t o de los l i n f o c i t o s i n c l u i d o s en la

no h o d g k i n i a n o s , e n f e r m e d a d de H o d g k i n , m i e l o m a mltiple, sn-
d r o m e s mielodisplsicos y a l g u n o s sndromes m i e l o p r o l i f e r a t i v o s
c o m o m i e l o f i b r o s i s . El trasplante p u e d e ser alognico o autlogo.
Tumores slidos de la edad peditrica y adolescencia c o m o t u m o -
res g e r m i n a l e s , n e u r o b l a s t o m a , m e d u l o b l a s t o m a , sarcoma d e E w i n g
y T u m o r de W i l m s . En estos casos se realiza T P H autlogo.
transfusin en el paciente i n m u n o d e p r i m i d o . Se d e b e irradiar la sangre
y c o n c e n t r a d o s p l a q u e t a r i o s desde antes del TPH ( n o r m a l m e n t e el lti-
m o mes) y p o s t e r i o r m e n t e d u r a n t e un p e r i o d o p r o l o n g a d o . En t r a s p l a n -
te autlogo p u e d e ser de seis meses a u n ao. En trasplante alognico
se debe m a n t e n e r mientras exista t r a t a m i e n t o i n m u n o s u p r e s o r ; despus
n o hay consenso y en ocasiones se m a n t i e n e i n d e f i n i d a m e n t e .

Se d e b e n realizar transfusiones de plaquetas para m a n t e n e r u n a cifra

superior a 2 0 . 0 0 0 / m m y de hemates para m a n t e n e r el h e m a t o c r i t o
3

20.3. Seleccin de donantes por e n c i m a del 2 5 % . Las transfusiones de g r a n u l o c i t o s estn en desuso

a c t u a l m e n t e por su elevada complicacin. Se podran u t i l i z a r poten-
c i a l m e n t e slo en casos de i n f e c c i o n e s refractarias a t r a t a m i e n t o a n t i -
Personas h i s t o c o m p a t i b l e s c o n el p a c i e n t e segn el sistema H L A (MIR bitico en pacientes neutropnicos graves.
0 1 - 0 2 , 111); no es necesaria la c o m p a t i b i l i d a d e r i t r o c i t a r i a .

D e n t r o d e una f a m i l i a , pueden existir c u a t r o h a p l o t i p o s ( c o n j u n t o de ge-

nes del c r o m o s o m a 6 q u e c o d i f i c a n antgenos del sistema HLA), dos p r o - 20.5. Complicaciones (Rgura43)
cedentes del padre y dos de la madre, por lo que, para un paciente d a d o ,
cada h e r m a n o tiene una p o s i b i l i d a d entre cuatro de ser H L A idntico.

La tipificacin se realiza a n i v e l m o l e c u l a r para 6 A g en c a d a haplo-

t i p o , los tres de clase I (A, B y C) y los ms polimrficos de la clase II
(DR, D Q y DP), de f o r m a q u e para q u e u n d o n a n t e sea idntico, debe
c o m p a r t i r los d o c e alelos.

Se p u e d e n aceptar donantes n o idnticos si las diferencias se l i m i t a n a

u n o o dos loci, a u n q u e estas diferencias a u m e n t a n el riesgo de enfer-
m e d a d i n j e r t o c o n t r a husped.

20.4. Preparacin del paciente

Excepto en algunos casos de i n m u n o d e f i c i e n c i a congnita grave, es preciso

realizar un tratamiento de a c o n d i c i o n a m i e n t o inmunosupresor para evitar
el rechazo del trasplante por parte del sistema inmunitario del receptor.

Estos regmenes de a c o n d i c i o n a m i e n t o p u e d e n ser:

Mieloablativos. Eliminan las clulas hemopoyticas del paciente y
c r e a n un e s p a c i o m e d u l a r para los n u e v o s P H . Son ms intensos
y txicos.
No mieloablativos o de intensidad reducida. Se a d m i n i s t r a n inmu-
nosupresores potentes y se p r o d u c e una sustitucin progresiva de las
clulas del receptor por las del d o n a n t e . Se u t i l i z a n por su m e n o r t o x i -
c i d a d en pacientes por e n c i m a de los 5 0 aos o c o n c o m o r b i l i d a d e s .

En los t r a t a m i e n t o s de a c o n d i c i o n a m i e n t o m i e l o a b l a t i v o s se u t i l i z a n
frmacos c o m o el busulfn, la c i c l o f o s f a m i d a y el melfaln en m i e l o -
mas, y la irradiacin c o r p o r a l t o t a l .

Los regmenes no m i e l o a b l a t i v o s se basan entre otros frmacos en el Figura 4 3 . C o m p l i c a c i o n e s d e l t r a s p l a n t e d e mdula sea

uso de f l u d a r a b i n a .

Tras el a c o n d i c i o n a m i e n t o i n m u n o s u p r e s o r , se realiza la infusin i n t r a - Fallo o rechazo del injerto

venosa de los progenitores hemopoyticos del d o n a n t e , necesitndose
entre 2 y 4 semanas para q u e estos c o m i e n c e n a f u n c i o n a r a d e c u a d a -
m e n t e ; este t i e m p o p u e d e reducirse c o n el uso de factores de c r e c i - Se p r o d u c e f u n d a m e n t a l m e n t e en la aplasia e insuficiencias medulares
miento granulocitario. congnitas, p r o b a b l e m e n t e por alteraciones del m i c r o a m b i e n t e medular.

A s i m i s m o , se aconseja irradiar las transfusiones sanguneas q u e el re- Otras posibles causas son defectos o escasez de clulas p l u r i p o t e n -
ceptor recibe para evitar el riesgo de e n f e r m e d a d i n j e r t o c o n t r a hus- ciales i n f u n d i d a s , infiltracin m e d u l a r por la e n f e r m e d a d de base, etc.

http://bookmedico.blogspot.com 85
Manual CTO d e M e d i c i n a y Ciruga, 8 . edicin a

Infecciones O t r o s datos a tener en cuenta es q u e la reactivacin C M V se sigue d e

manera estrecha r e a l i z a n d o d e t e r m i n a c i o n e s d e a n t i g e n e m i a para t r a -
tar las p o s i t i v i d a d e s d e f o r m a p r e c o z c o n g a n c i c l o v i r o foscarnet.
Vase la Seccin d e Enfermedades infecciosas.
Hay q u e recordar q u e el virus Epstei n-Barr
PERIODO POSTRASPLANTE p r o d u c e linfoproliferativos postrasplante.
GRMENES MS FRECUENTES
CAUSAS INMUNODEFICIENCIA

P e r i o d o precoz. R e l a c i o n a d o 5. aureus, estreptococo

c o n n e u t r o p e n i a grave, alteracin
Gramposltivos
coagulasa n e g a t i v o Enfermedad venooclusiva
d e las barreras p o r m u c o s i t i s 5. viridans
y catteres Enterococo heptica
Infecciones
Gramnegativos coli
bacterianas
P. aeruginosa
Klebsiella
Tambin l l a m a d a sndrome d e o b s t r u c -
P e r i o d o tardo. Primeros 2 aos Encapsulados Neumococo
cin sinusoidal heptico. Se p r o d u c e p o r
H i p o e s p l e n i a , dficit h u m o r a l leve H. influenzae
t o x i c i d a d heptica d e b i d a a la q u i m i o t e -
P e r i o d o precoz. Riesgo r e l a c i o n a d o Levaduras Candida
rapia (sobre t o d o , la c i c l o f o s f a m i d a y el
con neutropenia prolongada y uso
d e antibiticos Hongos filamentosos Aspergillus (el ms f r e c u e n t e )
busulfn) y a la irradiacin e m p l e a d a s en
Infecciones
P e r i o d o tardo. Riesgo Otros: Fusarium, el a c o n d i c i o n a m i e n t o pretrasplante. Se
fngicas
p o r inmunosupresin celular Scedosporium, Mucor caracteriza p o r la aparicin d e ictericia
y humoral, enfermedad injerto
e hiperbilirrubinemia > 2mg/dl, aumento
c o n t r a husped
de peso, h e p a t o m e g a l i a d o l o r o s a y asci-
Inmunosupresin celular grave Herpes v i r u s CMV, H S , W Z , HHV6
tis. Es u n a complicacin c o n f r e c u e n c i a
Virus Epstein-FJarr ( i m p l i c a d o
grave y se trata c o n d e f i b r o t i d a .
e n sndromes
I n f e c c i o n e s virales linfoproliferativos
postrasplante)

Virus r e s p i r a t o r i o s Virus r e s p i r a t o r i o s i n c i t i a l , Enfermedad i n j e r t o contra

Influenza y Parainfluenza
husped (EICH) aguda
Relacionados Pneumocystis jiroveci,
Otros c o n inmunosupresin tuberculosis, toxoplasmosis,
celular+humoral Nocardia, Listeria, Legionella

Tabla 35. Grmenes ms f r e c u e n t e m e n t e implicados segn el p e r i o d o postrasplante Se p r o d u c e p o r accin d e l i n f o c i t o s T del

H a y q u e recordar q u e , en trminos generales, en el autotrasplante la
reconstitucin i n m u n i t a r i a es m u y rpida p o r la n o necesidad d e i n m u -
nosupresores, y su p r i n c i p a l factor de riesgo i n f e c c i o s o es el p e r i o d o d e
n e u t r o p e n i a p r e c o z hasta el p r e n d i m i e n t o .
En el trasplante alognico, p o r el c o n t r a r i o , es necesario m a n t e n e r u n
t r a t a m i e n t o i n m u n o s u p r e s o r y la reconstitucin i n m u n i t a r i a es m u c h o
ms lenta, p o r lo q u e los pacientes estn s o m e t i d o s adems a u n alto
riesgo i n f e c c i o s o d e r i v a d o d e u n a inmunosupresin celular grave p r o -
l o n g a d a . Otras c i r c u n s t a n c i a s c o m o la i n c i d e n c i a d e e n f e r m e d a d i n j e r -
to c o n t r a husped p r o d u c e n a u m e n t o del riesgo f u n d a m e n t a l m e n t e d e
i n f e c c i o n e s fngicas.
i n j e r t o c o n t r a tejidos del receptor en el
trasplante alognico (MIR 0 8 - 0 9 , 1 1 5 ;
M I R 0 6 - 0 7 , 1 1 8 ; M I R 0 2 - 0 3 , 6 3 ) . Se manifiesta i n i c i a l m e n t e p o r afec-
cin cutnea [rash) y luego intestinal (diarrea) y heptica.
Los m e d i c a m e n t o s u t i l i z a d o s frente a esta complicacin d e b e n ser n-
munosupresores y entre ellos destacan:
Profilaxis de EICH: los ms utilizados son metotrexato y c i c l o s p o r i n a .
Otras o p c i o n e s son g a m m a g l o b u l i n a antitimoctica y t a c r o l i m u s .
T r a t a m i e n t o del EICH a g u d o : el t r a t a m i e n t o se basa f u n d a m e n t a l -
m e n t e en el uso d e esteroides. Otras o p c i o n e s en refractariedad son
el m i c o f e n o l a t o , la g a m m a g l o b u l i n a antitimoctica y t r a t a m i e n t o s
en investigacin c o m o los a n t i c u e r p o s m o n o c l o n a l e s , anti-TNF, la
fotofresis extracorprea y las clulas m e s e n q u i m a l e s .

En general se realiza q u i m i o p r o f i l a x i s : Esta c o m p l i c a c i n se o b s e r v a a p r o x i m a d a m e n t e en la m i t a d d e los

A n t i b a c t e r i a n a c o n antibiticos absorbibles, f u n d a m e n t a l m e n t e q u i -
n o l o n a s , d u r a n t e t o d o el p e r i o d o d e n e u t r o p e n i a .
Antifngica: f r e n t e a Candida y Aspergillus, fundamentalmente con
azoles, f l u c o n a z o l , i t r a c o n a z o l , v o r i c o n a z o l y p o s a c o n a z o l . Se d e b e
realizar d u r a n t e t o d o el p e r i o d o d e n e u t r o p e n i a y al menos dos m e -
ses postrasplante en alo-TPH. Se d e b e p r o l o n g a r en el t i e m p o en
a q u e l l o s casos d e alo-TPH c o n a l t o riesgo d e e n f e r m e d a d i n j e r t o
c o n t r a husped y en t o d o s mientras esta complicacin est activa,
ya q u e a u m e n t a g r a v e m e n t e el riego d e infeccin fngica p o r Asper-
gillus y otros f i l a m e n t o s o s .
A n t i v i r a l c o n a c i c l o v i r . Frente a reactivaciones d e virus herpes. A l
m e n o s u n mes postrasplante.
Frente a Pneumocystis. C o n c o t r i m o x a z o l o p e n t a m i d i n a . Se realiza
de f o r m a m u y p r o l o n g a d a en alo-TPH, y nunca se debe suspender
mientras exista t r a t a m i e n t o i n m u n o s u p r e s o r o EICH activo.
casos. La deplecin d e l i n f o c i t o s T d e l i n j e r t o d i s m i n u y e la f r e c u e n c i a
y g r a v e d a d d e la E I C H , sin e m b a r g o , a u m e n t a el riesgo d e recada
(por la falta d e l e f e c t o i n j e r t o c o n t r a l e u c e m i a ) y d e f a l l o d e i n j e r t o y
p r o d u c e u n e m p e o r a m i e n t o d e la reconstitucin i n m u n i t a r i a postras-
plante (MIR 06-07, 118).
Enfermedad i n j e r t o contra husped crnica
A p a r e c e en la cuarta parte d e los pacientes y afecta a p i e l , o j o , b o c a ,
esfago, intestino, hgado y pulmn, c o n alteraciones histolgicas s i -
milares a las conjuntivopatas. En su t r a t a m i e n t o se u t i l i z a n en p r i m e r a
lnea esteroides y c i c l o s p o r i n a . Otras o p c i o n e s son m i c o f e n o l a t o , siro-
limus, t a l i d o m i d a , tacrolimus.

86
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 Hematologa

Recurrencia d e la leucemia 20.7. Uso clnico

Es ms f r e c u e n t e e n pacientes q u e n o sufren m a n i f e s t a c i o n e s d e e n -
de factores de crecimiento
f e r m e d a d i n j e r t o c o n t r a husped, lo q u e h a b l a a favor d e u n efecto hemopoyticos
antileucmico del i n j e r t o en trasplante alognico (MIR 04-05, 111) en
trasplante alognico.
G-CSF (factores d e c r e c i m i e n t o
granulocitario)
20.6. Fuentes de progenitores
hemopoyticos M o v i l i z a c i n d e clulas m a d r e d e mdula sea a s a n g r e perif-
rica.
N e u t r o p e n i a post-QT y otras ( n e u t r o p e n i a cclica, sndrome d e
Mdula sea Kostmann, S M D ) .
SIDA.

La extraccin d e m e d u l a sea d e l d o n a n t e se realiza, bajo anestesia

general, m e d i a n t e mltiples aspirados d e mdula d e cresta ilaca, hasta Eritropoyetina (MIR 01-02,115; MIR 00-01,103)
una c a n t i d a d de 0,5 a 1 litro.

A n e m i a d e la i n s u f i c i e n c i a renal.
Sangre perifrica A n e m i a del cncer.
A n e m i a por Q T .
SMD.
T i e n e u n a m a y o r v e l o c i d a d d e p r e n d i m i e n t o d e l i n j e r t o y m a y o r fre- Para d i s m i n u i r n e c e s i d a d transfusional (ciruga, pacientes e n U C I ,
c u e n c i a d e EICH crnica. C o n la utilizacin d e Q T y/o factores d e c r e - e n f e r m e d a d e s crnicas...).
c i m i e n t o se c o n s i g u e n m o v i l i z a r precursores hemopoyticos (clulas
C D 3 4 ) d e la mdula sea a la sangre perifrica, q u e p u e d e n criopre-
servarse d u r a n t e aos tras su extraccin. Es la m o d a l i d a d ms f r e c u e n - Factores trombopoyticos
t e m e n t e realizada d e trasplante d e progenitores hemopoyticos.

A c t u a l m e n t e inicindose su uso e n la prctica clnica. Slo a p r o b a d o s

Cordn umbilical en p u r p u r a trombocitopnica idioptica.

E x p e r i m e n t a l m e n t e e n sndromes mielodisplsicos, recuperacin d e

Su p r i n c i p a l aplicacin es para pacientes q u e precisan trasplante a l o - t r o m b o p e n i a s post-QT o en T P H .
gnico y n o t i e n e n d o n a n t e s f a m i l i a r e s . Presenta m e n o r i n c i d e n c i a d e
e n f e r m e d a d i n j e r t o c o n t r a husped (MIR 0 0 - 0 1 , 1 0 4 ) .

r
Casos clnicos representativos

Nio de 8 aos, diagnosticado de leucemia mieloblstica aguda, sometido a 1) Enfermedad injerto contra husped aguda.
trasplante alognico de una hermana HLA idntica, tras acondicionamiento con 2) Enfermedad venooclusiva heptica.
ciclofosfamida e irradiacin corporal total. El da +26 postrasplante comienza 3) Enfermedad por citomegalovirus.
con diarreas acuosas frecuentes acompaadas de dolor abdominal, presenta un 4) Enfermedad por citomegalovirus.
eritema en palmas, antebrazos y trax, y en la analtica se detecta un aumento 5) Enfermedad injerto contra husped crnica.
de transaminasas discreto, con elevacin importante de la bilirrubina. Cul es el
diagnstico ms probable? MIR 05-06, 111; RC: 1

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21.
TRANSFUSIN SANGUNEA

MIR
Tema secundario. Lo ms
til es entender que la
transfusin de hemates
se basa, sobre todo, en la
clnica del paciente y que la
complicacin postransfusional
aguda grave hemoltica es por
incompatibilidad ABO.
Aspectos esenciales
[JJ Se d e b e t r a n s f u n d i r a q u e l p r o d u c t o q u e p r e c i s e el p a c i e n t e (hemates, p l a q u e t a s , p l a s m a o sus c o m p o n e n t e s ) ,
casi n u n c a sangre c o m p l e t a .
rj] La n e c e s i d a d t r a n s f u s i o n a l d e p e n d e , e n las a n e m i a s , ms d e la situacin clnica q u e d e l v a l o r d e h e m o g l o -
bina del h e m o g r a m a .
["3] En t r a n s f u s i o n e s d e hemates, h a y q u e u t i l i z a r hemates d e l m i s m o g r u p o sanguneo d e l r e c e p t o r , o al m e n o s ,
q u e el r e c e p t o r n o t e n g a a n t i c u e r p o s c o n t r a los hemates t r a n s f u n d i d o s (los d e l g r u p o ABO s o n n a t u r a l e s , los
d e Rh p r e c i s a n c o n t a c t o p r e v i o c o n el antgeno).

j"4~| La r e a c c i n hemoltica a g u d a p o s t r a n s f u s i o n a l g r a v e es m o t i v a d a p o r i n c o m p a t i b i l i d a d ABO.

["5] La f i e b r e es la c o m p l i c a c i n p o s t r a n s f u s i o n a l ms f r e c u e n t e .

fe] La lesin p u l m o n a r es la causa ms f r e c u e n t e d e m o r t a l i d a d s e c u n d a r i a a transfusin.

21.1. Grupos sanguneos

A u n q u e se c o n o c e n ms de 4 0 0 A g e r i t r o c i t a r i o s , los ms Importantes c o r r e s p o n d e n a los sistemas ABO y Rh.

Sistema ABO

Los A g del sistema ABO se e n c u e n t r a n n o slo en la m e m b r a n a de los hemates, sino tambin de l e u c o c i t o s y

plaquetas, a u n q u e en m e n o r c a n t i d a d , y en clulas epiteliales y endoteliales.

Los genes A, B y 0 se e n c u e n t r a n en el c r o m o s o m a 9. Los dos p r i m e r o s p r o d u c e n e n z i m a s q u e aaden azcares

a una sustancia presente en la m e m b r a n a de t o d o s los hemates (sustancia H), q u e as se t r a n s f o r m a en el A g A
o B. El gen 0 n o o c a s i o n a ningn e n z i m a , por lo q u e en personas de g r u p o 0 p e r m a n e c e el A g H c o m o tal en
la m e m b r a n a .

Las personas c o n el l l a m a d o f e n o t i p o B o m b a y carecen de sustancia H en los hemates y, p o r t a n t o , t i e n e n A c

naturales anti-A, anti-B y a n t i - H , q u e r e a c c i o n a n c o n t r a los hemates d e personas t a n t o de g r u p o A, B c o m o 0,
todas aquellas q u e no t e n g a n tambin f e n o t i p o B o m b a y .

En Espaa, las frecuencias a p r o x i m a d a s de los grupos sanguneos son: A y 0 a l r e d e d o r del 4 0 % cada u n o de

ellos, B (~ 9 % ) y A B (~ 3 % ) .

Sistema Rh
QD Preguntas

- MIR 09-10, 107 Es el s e g u n d o en i m p o r t a n c i a y, a u n q u e se han descrito ms d e 4 0 A g asociados al sistema, el ms i m p o r t a n t e

-MIR 07-08, 118
es el D, q u e es p o s i t i v o en el 8 5 % d e las personas (Rh + ) , y negativo en el 1 5 % (Rh -). Los genes del sistema
-MIR 06-07, 107
- MIR 02-03, 69 se e n c u e n t r a n en el c r o m o s o m a 1. Los A c anti-Rh son A c i n m u n i t a r i o s (no son naturales, sino q u e se f o r m a n

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tras estmulo antignico, c o m o u n e m b a r a z o o transfusin). Suelen ser
IgG, n o a c t i v a n c o m p l e m e n t o y p r o d u c e n , p o r t a n t o , h e m o l i s i s extra-
vascular. C r u z a n la barrera p l a c e n t a r i a y p u e d e n p r o d u c i r e n f e r m e d a d
hemoltica n e o n a t a l .
21.2.Transfusiones sanguneas
Se d e b e n t r a n s f u n d i r hemates del m i s m o g r u p o ABO del receptor y, si
esto n o es p o s i b l e , hemates c o n t r a los q u e el p l a s m a del receptor n o
tenga A c . Para asegurar la c o m p a t i b i l i d a d , se r e a l i z a n pruebas c r u z a -
das pretransfusionales, q u e m e z c l a n in vitro hemates del d o n a n t e c o n
suero del receptor. Las personas d e g r u p o 0, al carecer d e A g A y B, son
donantes " u n i v e r s a l e s " , y los d e g r u p o A B , receptores " u n i v e r s a l e s " .
Sangre c o m p l e t a
U n a u n i d a d c o n t i e n e 4 5 0 m i d e sangre. Poco usada en la a c t u a l i d a d ,
p u e d e estar i n d i c a d a en e x a n g u i n o t r a n s f u s i o n e s y en la a n e m i a h e m o -
rrgica aguda grave, a u n q u e h a b i t u a l m e n t e en este c o n t e x t o se u t i l i z a n
c o n c e n t r a d o s de hemates y expansores d e v o l e m i a .
Concentrados de hemates
D a d o q u e la adaptacin de los pacientes a la a n e m i a vara en funcin
de la e d a d , la r a p i d e z d e la aparicin d e la a n e m i a y la c o e x i s t e n c i a de
otras patologas, es p r e f e r i b l e v a l o r a r la transfusin en funcin d e la
clnica ms q u e del v a l o r d e la h e m o g l o b i n a .
En general, el n i v e l d e h e m o g l o b i n a p o r d e b a j o del q u e se c o n s i d e r a
necesario t r a n s f u n d i r es 7 g/dl, o s i e m p r e q u e haya clnica anmica gra-
v e c o m o i n s u f i c i e n c i a respiratoria, i n s u f i c i e n c i a cardaca, disminucin
d e l n i v e l d e c o n s c i e n c i a , etc.
A l g u n o s pacientes especiales c o m o a q u e l l o s c o n cardiopata de base
o i n s u f i c i e n c i a respiratoria crnica p u e d e n precisar transfusin para
m a n t e n e r la h e m o g l o b i n a en 10 g/dl.
Situaciones especiales en las q u e la transfusin n o est i n d i c a d a sal-
v o q u e aparezcan niveles e x t r e m o s d e h e m o g l o b i n a o clnica anmica
m u y grave son la a n e m i a megaloblstica y la a n e m i a hemoltica.
Cada c o n c e n t r a d o d e hemates i n c r e m e n t a la h e m o g l o b i n a en 1g/dl y
el h e m a t o c r i t o en u n 3 % .
Leucocitos
Rara v e z se e m p l e a n transfusiones d e g r a n u l o c i t o s en pacientes neutro-
pnicos graves c o n i n f e c c i o n e s graves sin respuesta a a n t i m i c r o b i a n o s .
La infusin d e l i n f o c i t o s del d o n a n t e (ILD) se e m p l e a en pacientes
leucmicos c o n recada tras trasplante alognico d e p r o g e n i t o r e s h e -
matopoyticos p o r su efecto i n j e r t o c o n t r a l e u c e m i a . Tambin se han
e m p l e a d o l i n f o c i t o s N K sensibilizados para neoplasias slidas c o m o el
m e l a n o m a y el c a r c i n o m a renal c o m o nmunoterapia.
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Hematologa
Plaquetas
Se u t i l i z a n c o n f i n a l i d a d teraputica en h e m o r r a g i a s graves p o r
t r o m b o c i t o p e n i a s o trombocitopatas, y c o n intencin profilcti-
ca en t r o m b o c i t o p e n i a s c e n t r a l e s graves (por d e b a j o d e 10 x 1 0 9
plaquetas/l). En g e n e r a l n o esta i n d i c a d a la transfusin d e p l a q u e t a s
e n t r o m b o c i t o p e n i a s perifricas d e o r i g e n i n m u n i t a r i o (PTI y PTT).
La dosis h a b i t u a l es d e 1 U p o r cada 10 kg peso del receptor.
Plasma
F u n d a m e n t a l m e n t e se u t i l i z a para t r a t a m i e n t o o p r o f i l a x i s d e h e m o -
rragias en situaciones c o m o la C I D , exceso d e anticoagulacin oral o
hepatopatas graves, y c o m o reposicin en r e c a m b i o s plasmticos en la
prpura trombocitopnica trombtica (PTT).
Concentrados de factores de coagulacin
Procedentes del p l a s m a o r e c o m b i n a n t e s , los hay d e fibringeno, factor
V I I , V I I I , IX, XI, a n t i t r o m b i n a , protena C, plasmingeno. Para el t r a t a -
m i e n t o d e las h e m o f i l i a s se e m p l e a n sobre t o d o c o n c e n t r a d o s d e factor
VIII o IX r e c o m b i n a n t e y, si hay i n h i b i d o r plasmtico d e ellos, f a c t o r V i l
recombinante.
I n m u n o g l o b u l i n a s inespecficas
C o m o accin sustitutiva en i n m u n o d e f i c i e n c i a s humorales cong-
nitas o a d q u i r i d a s ( p o r e j e m p l o , en LLC, d o n d e a u n q u e n o est c l a -
r a m e n t e e s t a b l e c i d a su i n d i c a c i n si es d e uso g e n e r a l e n la p r c -
tica clnica).
C o m o accin i n m u n o m o d u l a d o r a en enfermedades a u t o i n m u n i t a r i a s
c o m o la prpura trombocitopnica idioptica (PTI). El m e c a n i s m o d e
accin n o es c o m p l e t a m e n t e c o n o c i d o , p e r o i n c l u y e efectos c o m o el
b l o q u e o d e receptores Fe d e los macrfagos, la disminucin d e sntesis
de a n t i c u e r p o s , i n c r e m e n t o d e l i n f o c i t o s T supresores y accin d e A c
anti-idiotipo.
21.3. Complicaciones
transfusionales
La c a u s a ms f r e c u e n t e d e c o m p l i c a c i o n e s es el e r r o r t r a n s f u s i o n a l .
S i e m p r e q u e haya u n a reaccin t r a n s f u s i o n a l , d e b e detenerse la trans-
fusin d e f o r m a i n m e d i a t a , m a n t e n e r la va para e x p a n d i r la v o l e m i a y
revisar si hay errores en la sangre a d m i n i s t r a d a .
Se d e b e e n v i a r al l a b o r a t o r i o sangre del p a c i e n t e para realizar la p r u e -
ba d e C o o m b s y recomprobacin d e g r u p o sanguneo d e p a c i e n t e y
muestra.
89
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin a

Complicaciones agudas Complicaciones retardadas

Reaccin hemoltica a g u d a Reaccin hemoltica retardada

La ms grave es la i n c o m p a t i b i l i d a d ABO (MIR 0 6 - 0 7 , 107). Cursa c o n Por i n c o m p a t i b i l i d a d Rh o de otros antgenos eritrocitarios menores c o m o
fiebre, escalofros, l u m b a l g i a , h e m o l i s i s intravascular c o n h e m o g l o b i - el Kell en pacientes i n m u n i z a d o s q u e desarrollan respuesta i n m u n i t a r i a
n u r i a , hipotensin, fracaso renal a g u d o y C I D (MIR 07-08, 118). secundaria tras la transfusin. La hemolisis suele extravascular y leve.

Se trata c o n hidratacin, a u m e n t o de v o l e m i a , alcalinizacin urinaria

para evitar la precipitacin de la h e m o g l o b i n a en los tbulos renales y, Enfermedad injerto contra husped
en su caso, m e d i c a m e n t o s presores y m a n e j o de la C I D . postransfusional (MIR 09-10,107)

Por transfusin en las unidades de linfocitos T del donante que pueden

Reaccin febril no hemoltica
Cursa c o n fiebre y escalofros, y es la complicacin transfusional ms
f r e c u e n t e . Es m o t i v a d a por sensibilizacin del p a c i e n t e a antgenos leu-
c o c i t a r i o s o plaquetarios o existencia de c i t o c i n a s en la muestra trans-
fundida.
Reaccin alrgica
En f o r m a de p r u r i t o , u r t i c a r i a , b r o n c o e s p a s m o o i n c l u s o reaccin ana-
filctica. Se p r o d u c e por alergia a protenas del p l a s m a .
O c u r r e f u n d a m e n t a l m e n t e en pacientes c o n d e f i c i e n c i a de IgA y Ac-
anti-lgA.
prender en pacientes i n m u n o d e p r i m i d o s . N o tiene tratamiento eficaz y,
para su prevencin, se realiza irradiacin g a m m a de las unidades trans-
fundidas.
Est i n d i c a d a la irradiacin de los c o m p o n e n t e s sanguneos celulares
en los pacientes c o n inmunosupresin celular T e x t r e m a :
Trasplante autlogo y alognico de progenitores hemopoyticos.
N e o n a t o s pretrmino o c o n bajo peso. Exanguinotransfusiones y
transfusiones intratero.
Pacientes s o m e t i d o s a t r a t a m i e n t o s c o n alto efecto i n m u n o s u p r e s o r
T c o m o f l u d a r a b i n a (tratamiento LLC), g a m m a g l o b u l i n a antitimoc-
t i c a , etc. Esta ltima indicacin es ms d i s c u t i d a .
Pacientes c o n l i n f o m a de H o d g k i n .
E n f e r m e d a d e s infecciosas

Lesin pulmonar Por bacterias, rickettsias, espiroquetas, p r o t o z o o s ( p a l u d i s m o , babesio-

sis, e n f e r m e d a d de Chagas y sfilis se p u e d e n t r a n s m i t i r por va t r a n s f u -
Es la causa ms frecuente de m o r t a l i d a d secundaria a transfusin y es sional), virus (hepatitis B y C, retrovirus c o m o V I H , p a r v o v i r u s , CMV,
m o t i v a d a por A c , g e n e r a l m e n t e del d o n a n t e , a n t i g r a n u l o c i t a r i o s q u e EBV) y priones.
o c a s i o n a n a c u m u l o l e u c o c i t a r i o c o n degranulacin y liberacin de c i -
tocinas en la circulacin p u l m o n a r q u e p r o d u c e a u m e n t o de p e r m e a b i -
l i d a d vascular y e d e m a p u l m o n a r . Hemosiderosis

Por a c u m u l o de h i e r r o en pacientes c o n transfusiones mltiples de f o r -

Infecciones a g u d a s por bacteriemia por sobrecrecimiento bacteriano ma crnica. Se trata c o n quelantes del h i e r r o c o m o d e s f e r r o x i a m i n a
en las u n i d a d e s sanguneas (subcutnea) o deferasirox (oral).

Casos clnicos representativos

Una mujer de 68 aos, sin aparentes factores de riesgo cardiovascular, ingresa en 3) Transfundir sangre total.
la Unidad Coronaria del Hospital por un cuadro agudo de cardiopata isqumica. 4) Instaurar tratamiento con eritropoyetina.
En la analtica realizada a su llegada, se objetiva una anemia (Hb 8 g/dl) previamente 5) Administrar hierro intravenoso.
no conocida. En este caso, la actitud ms adecuada con respecto a la anemia es:
MIR 02-03, 69; RC: 2
1) Actitud expectante, ya que slo se debe transfundir la anemia sintomtica.
2) Transfundir hemates.

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 Hematologa

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Hematologa

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