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SEGUNDAPOCA
N13MayoJuniode2010

COMPLICACIONESENCIRUGAORAL.TERCERMOLAR.
CUIDADOSDEENFERMERA

AUTORA

GascnPiqueras,Magdalena.DUEdelaUnidaddeMxilofacialyEstomatologa*.

SalazarFernndez,ClaraI.FEAS.deCirugaOralyMxilofacial*.

*HospitalVirgenMacarena.Sevilla.(Espaa).

Direccinparacorrespondencia:m.gascon@ono.com

RESUMEN

Lacirugadelostercerosmolares(cordalesomuelasdeljuicio),esquizselprocedimientoquirrgicomsfrecuente
queserealizaenlaprcticadelacirugaoral.Estetipodecirugapuedeiracompaadadecomplicacionesasociadasal
procedimientoascomotcnicasparaminimizarlasyparatratarlasencasodequeocurran.

Dentrodelas complicaciones ms frecuentes de esta ciruga destacamos: sangrado moderado, edema postquirrgico,
trismus o dificultad para abrir la boca, dolor causado por la ciruga oral. Podemos hablar de otras complicaciones
comunes: ostetis alveolar, infecciones agudas, sangrado excesivo. Y otras complicaciones poco comunes: fracturas,
daodedientesvecinos,defectosperiodontales,fstulaoroantral,desplazamientodedientesvecinos,lesionesnerviosas.

Enfermeratienequeconocerlaspatologas,complicacionesytratamientos,paracolaborarconelequipoycontribuir,
utilizandounametodologadiagnosticaquenospermitatenerdelpacienteunarespuestadurantesucuracineincluso
mantenerunacontinuidadenloscuidados.

Losdiagnsticosenfermerosconlosquetrabajamosson:Deteriorodelaintegridadtisular.00044.Doloragudo,00132.
Ansiedad,00146.,realizarplanesdecuidados,pudiendoashacerguasdeaccinyprotocolosespecficos.

PALABRASCLAVES

Cirugatercermolar.Complicacionesencirugamaxilofacial.Cuidadosdeenfermeraencirugaoral.

TITLE

COMPLICATIONSINORALSURGERY.THIRDMOLAR.NURSINGCARE

ABSTRACT

Surgeryofthethirdmolars(wisdomteethorwisdomteeth),isperhapsthemostcommonsurgicalprocedureis
performedinthepracticeoforalsurgery.Thistypeofsurgerymaybeaccompaniedbycomplicationsassociatedwith
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theprocedureandtechniquestominimizeandtreatediftheyoccur.

Amongthemostcommoncomplicationsofthissurgeryhighlight:moderatebleeding,postoperativeedema,trismusor
dificuldadopeningmouth,paincausedbyoralsurgery.Wecantalkaboutothercommoncomplications:alveolar
osteitis,acuteinfections,excessivebleeding.Andotherrarecomplicationsincludefractures,damagetoadjacentteeth,
periodontaldefects,oroantralfistula,displacementofadjacentteeth,nervedamage.

Nursinghastoknowthepathology,complications,andtocollaboratewiththeteamandcontribute,usinga
methodologythatallowsustodiagnosethepatienthaveananswerforyourhealthandevenmaintaincontinuityofcare.
Nursingdiagnosesthatweworkwithare:Impairedtissueintegrity.00044.Sharp,00132.Anxiety,00146.,planofcare,
thusbeingabletomakeactionguidelinesandspecificprotocols

KEYWORDS

Thirdmolarsurgery.Complicationsinmaxillofacialsurgery.Nursingcareinoralsurgery.

INTRODUCCIN

Lacirugadelostercerosmolares(cordalesomuelasdeljuicio),esquizselprocedimientoquirrgicomsfrecuente
queserealizaenlaprcticadelacirugaoral.

Hoyendaesunprocedimientotcnicamentemuyavanzado,conunprotocoloquirrgicoydecuidadopostoperatorio
bienestablecidolocuallepermitealpacientequeseinterviene,tenerunaexperienciaindolora,segura,predecible,con
pocosdasdeconvalecencia.Peronoporelloexentadecomplicaciones.Todoslospacientesantesdeserintervenidos
sonpreviamenteinformadosyfirmanelconsentimientoinformado,dondeapareceexplicadotodosaquellosproblemas
quepudieranaparecerduranteytraslacirugaylaanestesia.

Porquhayqueextraerlostercerosmolares?

Porserlasltimaspiezasenerupcionar,frecuentementenotienenespacioparaacomodarsedentrodelarcodental,
quedandoenunaposicinderetencinparcialdentrodelhueso,induciendoainfeccionesimportantesyacariesenlas
piezasvecinas.Debidoasuubicacinposterioralrestodelaspiezasdentalestienepocaoningunaimportanciaenla
funcinmasticatoria,porlotantosupresenciaesinnecesaria.

Seleccindeun38.Cordalinferiorizquierdo
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OBJETIVOS

Enfermeratienequeconocerlaspatologas,complicacionesytratamientos,paracolaborarconelequipoycontribuir,
utilizandounametodologadiagnosticaquenospermitatenerdelpacienteunarespuestadurantesucuracineincluso
mantenerunacontinuidadenloscuidados.

COMPLICACIONESMSFRECUENTES.

Lacirugadeltercermolartieneunaaltamorbilidad,complicacionesintraoperatorias,ascomolesionesiatrognicas.
Poresoesnecesariounanlisisdedecisinparaindicarlaexodonciadecordalesasintomticos,yalpacienteseledebe
dar informacin sobre la relacin riesgosbeneficios. El cirujano debe considerar las complicaciones asociadas al
procedimientoascomotcnicasparaminimizarlasyparatratarlasencasodequeocurran.

Dentrodelascomplicacionesmsfrecuentesdeestacirugadestacamos:

Sangradomoderado,puedesercontroladomediantemedidaslocales:colocandountapndegasaenelalveoloy
ejerciendopresin,sinocedeserealizarlasuturadellechoalveolar,juntoconotrosmtodosadjuntoscomo
hemostticoslocales(trombina,surgicel).Sielsangradoesarterialesmejoridentificarelvasoyrealizarsu
ligaduraocauterizacin.

Eledema postquirrgico, es la inflamacin esperada siempre que se extrae un diente impactado, generalmente
alcanzasumximoalos23daspostciruga.Sueleresorberseentornoalos7das.Elusodehieloyelevacin
delacabezaenelperioperatorio,limitareledema.

Trismus o dificultad para abrir la boca, es a menudo consecuencia del trauma quirrgico y es secundario a la
inflamacinfacialydelosmsculosmasticatorios.

Eldolorcausadoporlacirugaoralcomienzadespusdelaanestesiaconunpicomximoen612h.postciruga.
,anestsicos locales de larga accin (bupivacaina) disminuye el disconfort hasta que haga efecto la analgesia
sistmica, analgsicos, AINES e incluso narcticos, incluso existen algunos autores que indican AINES
preoperatorios

OTRASCOMPLICACIONESCOMUNESYSUMANEJO

OSTEITISALVEOLAR:

Es una de las complicaciones ms frecuentes asociadas a la ciruga del 3 molar. Su tasa varia desde 130%, esta
variabilidadpuedeserdebidaasuambigedaddiagnstica.Laformamsfrecuenteeslaalveolitosseca,queocurreen
un3%delasextracciones.Esmsfrecuenteenlasexodonciasdedientesinferiores,conanestesiainfiltrativayporla
dificultaddelaexodoncia.

Algunosfactoresderiesgoson:edadavanzada(pacientes<20aossonderiesgobajo),sexo(mujeresprobablemente
porelusodecontraceptivosorales),escasaexperienciaquirrgicadelprofesional,tipodeextraccin(msfrecuenteen
lasexodonciasdedientesinferiores,semioimpactadocompleto),aplicacindeanestesialocalcontcnicatraumticay
compleja, tabaco, anticonceptivos orales y patologa preexistente (pericoronaritis o infeccin periapical) higiene oral
pobre.

La clnica s caracteriza por la aparicin de dolor intenso al 35 das tras la ciruga sin otros signos de infeccin
sistmica. Siendo caracterstico su irradiacin al odo, la causa de este dolor seco no son bien conocidas pero esta
relacionada con la malformacin o alteracin del coagulo de sangre en el alveolo. Aunque la alveolitis puede ser
ocasionada de forma independiente de la fibrinolisis parece que la causa ms aceptada es la destruccin del trombo
formado,porlainvasindeunabacteria

Lasmedidasymtodosparareducirlaincidenciadealveolitisenlacirugaoralsobretodoenlospacientesderiesgo:
Irrigacin del alveolo, el uso de antibiticos tpicos en el interior del alveolo o yodoformo (polvo de tetraciclinas,

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ALBOGIL),elusodeirrigacionesconclorhexidinaperioperatoria.

Alveolitis

INFECCIONESTEMPRANAS

Esfrecuentedebidoalagranvariedadmicrobianadelafloraoral.Laincidenciadeinfeccinenlacirugadel3molar
esde35%.Yestatasaesmsaltaparaloscordalesinferiores,sobretodolosimpactadosreflejandounincrementodel
traumaquirrgico.

Lasmedidasrecomendadasparaevitarlasson:

Usarunatcnicaasptica,hemostasia,manejometiculososdelostejidos,lavadoabundanteyexhaustivodelsitiodela
extraccin,

Encasodeinstaurarseesnecesarioelusodeantibiticosporvaoralosistmica,siendolapenicilinaelantibiticode
primeraeleccinyencasodealergiaseadministrareritromicina,clindamicinaounacefalosporina.

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Debidoalaposicindel3cordalenrelacinconespaciosfaciales,cualquierinfeccindeestareadebesertomadacon
seriedad porque la progresin de la infeccin puede originar celulitis, con trismos con compromiso de la va area y
mediastinitis. La incidencia de celulitis secundaria (espacio facial profundo) es bajo, en estos casos el manejo de la
infeccindependedesuseveridad:controldelavaarea,drenajequirrgicodelpus,conantibiticoycorticoidespor
vasistmica.,generalmenteantibiticoquecubrananerobios(clindamicina+tobramicina)

SANGRADOEXCESIVO

Sedefinecomounsangradomsalldeloesperadoounsangradocontinuadotraslaextraccinapesardelcoagulo
formado.

Ocurreenel16%delacirugadel3molar.Esmsfrecuenteenloscordalesinferiores

Entrelosfactoresderiesgosuelenserpacientesconalteracindelavaintrnseca(anticoagulantes,antiplaquetarios),el
niveldeimpactacinysurelacinconelpaquetevascular,experienciadelprofesional,edadavanzada(probablemente
debidoalafragilidadvascularymenorefectividaddelosmecanismosdecoagulacin).Esmsfrecuenteenvarones
debidoalefectopositivodelosanticonceptivosenlacoagulacin.

EsimportanteparasudeteccinunaHclnicadetallada

Lasmedidasdeprevencinincluyen:

Identificacindellospacientesconalteracindelacoagulacindeformaprecia.AscomounabuenaHclnica.

Medidas recomendadas: durante la intervencin es necesario el manejo cuidadoso de los tejidos y medidas locales.
Factores estabilizantes de la fibrina como el acido epsilon aminocaproico o el cido trasenmico puede ser til. La
hemorragiaquenopuedasercontroladaconmedidaslocalesesrara,siendonecesariolaligaduradelvasoheinclusose
hadescritolaembolizacinselectiva.

COMPLICACIONESPOCOFRECUENTES

FRACTURAS:

Sonpocofrecuentes0.00049%,suelenserdemandbulaydeconsecuenciasseriasparticularmentesiseasocianalesin
delnerviodentario.Portantosonmsfrecuentesenlacirugadelcordalinferior
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Se producen por un exceso de fuerza durante la extraccin o en dientes incluidos muy profundos. A veces puede
trascurriruntiempodespusdelaextraccin.

Debido a su escasa frecuencia los factores de riesgo son difciles de identificar, algunos estudios identifican la edad
avanzadadondeexisteatrofiayosteoporosisdelhueso,olapresenciadeunalesinquedebiliteelhuesocomoungran
quisteodontgeno.

Sutratamiento,consisteenlaestabilizacinyfijacinconosteosntesisobloqueointermaxilar

DAODELDIENTEADYACENTE

Debido a la fuerza requerida para exodonciar el cordal es posible daar dientes adyacentes, incluso realizando una
tcnicacuidadosalosdientescareadosocongrandesrestauracionessonsusceptiblederomperse,porellosiempresele
debeadvertiralpaciente

Siundienteesluxadooavulsionadoinadvertidamente,laaccinmscorrectaeselreposicionamientodeldienteysu
fijacin, con suturas laterales adicionales a travs de las caras oclusales, igualmente efectivas son la fijacin con
alambres,frulasalmenadasoferulizacinconcomposite.

DEFECTOSPERIODONTALES

Generalmente es debido al diseo inapropiado del colgajo mucoperiostico. La lesin ms frecuente es la prdida de
enciaadheridaenlosdientescercanosalaciruga.

Lamayoradeloscasospuedenpreverseenfuncindelaedaddelpacienteylasaludperiodontalprequirrgica.

FISTULAOROANTRAL

Elsenomaxilarestntimamenterelacionadoconlasracesdelosmolaresypremolares,portantodebeinformarsea
lospacientesquelacirugaaestenivelpuedeocasionarcomunicacionesorosinusales.

Confrecuenciarealizamospequeasperforacionesquepasaninadvertidasyquesecontrolanespontneamenteconel
coagulosanguneo.Esmsfrecuenteenlaexodonciadelcordalsuperiorprofundamenteimpactadoconraceslargasy
degransuperficie.

El tratamiento suele ser con antibiticos y descongestionantes nasales, con buena higiene oral en un periodo de 68
semanas.Sinoseconsigueelcierreespontaneoseindicaelcierrequirrgico.

Las2secuelasmsimplicadasenestoscasossonlasinusitismaxilarylafstulaoroantralcrnica,elgradodeseveridad
dependerdeltamaodelacomunicacinyelestadopreoperatoriodelsenomaxilar.

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Lasracessontanlargasquepenetranenelsenosuperior

Sinusitisderecha.EnelTACtambinseve.

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DESPLAZAMIENTODEDIENTES

Eldesplazamientodedientesopartesdeldientedentrodelosespaciosfacialesodelsenomaxilar.

EnestoscasosladecisindeeliminareldientesedebebasarenelTCtridimensionalyclnicadelpaciente

Dientes,racesycuerposextraospuedendesplazarseenelinteriordelsenomaxilar,aunquesonvistosocasionalmente
enunaradiografaderutina,taleselementosdebensereliminadosparaprevenirlainfeccindelsenooformacinde
plipos:unavezquesehadesplazado,elrestodentrodelsenosedebeaplicarlaaspiracinporlaaperturaocasionada,
siestonoesexitososerealizaranirrigacionesdelsenoatravsdelaaperturaynuevaaspiracin.

COMPLICACIONESMSIMPORTANTES.LESIONESNERVIOSAS

Eslacomplicacinpostoperatoriamsseria.

Ocurrecasiexclusivamentedurantelacirugadel3cordalinferior.

Se afectan el nervio. Dentario inferior y en menor frecuencia el nervio lingual y el nervio bucal mayor con una
frecuenciadel0.65%.Elriesgodelesionareln.dentarioinferioresenlacirugadelcordalinferioresdel0.55%,yen
lamayoradeloscasosserecuperaespontneamentesiendo<1%latasadelesionespermanentes.

Lamejorrecuperacineseln.alveolarinferioryesprobablementeatribuiblealhechodequealserunn.intraseolos
extremosdaadosseaproximanmejorespontneamente.Aunquelarecuperacinespontaneadaocurreenlos9primeros
mesesyquedespusde2aoshaypocasprobabilidadesderecuperacinespontnea.

ELNERVIOALVEOLARINFERIOR:

Lalesindelnervioalveolarinferiorocurreporsurelacinanatmicaconel3molar.Larelacinentreambospuedeser
previstaporlaradiografa:panorexdondeseapreciaelcanalconunalnearadiopacasuperioreinferiormente:

Sielcanalesvistoatravsdelasracesdel3molarmanteniendosuanchuraysuscorticalesvisiblessuperiore
inferiormente,lasracesprobablementenoestnenrelacinconelnervio.

Silascorticalesdelcanalnosevisualizanbienenlazonadelarazdel3molar,lomsprobableesqueelnervio
estgroovingaldiente

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Siexisteunaperdidadelascorticalesconunestrechamientodelcanalo est desplazado indica que existe una

intimarelacinentreelnervioyeldiente,inclusolasracespuedenperforarelcanaldeldentario,conunaalta
probabilidaddeserlesionadodurantelaciruga.

Sonsignosdealtoriesgosignificativo:

Estrechamientoodesviacindelcanaldeldentario

Prdidadelalneacorticaldelcanal

Aumentodelaradiolucidezsobrelaraz

Impactacionescompletas

Impactacinhorizontal

Fresadoqueseextiendealospices

Excesivahemorragia en el alveolo durante la extraccin, porque el tapn hemosttico realizar compresin del
nervioylafibrosisposteriorpuedecausarunalesinadicional

Edadavanzadadelpacienteasociadoaunaprocedimientomsdificultoso

En estos casos la tcnica es necesario realizarla minimizando los riesgos (seccin del diente). Aunque estos factores
indicanqueelnerviosepuedelesionardurantelaextraccin,estacomplicacinpuedeocurririndependientementedela
presenciadeestosfactores.

ELNERVIOLINGUAL

Laincidenciadelalesindeln.lingualesmsbajaqueladeln.dentarioinferior:0.020.06%.Sinembargounavez
lesionadosurecuperacinespontneaesmenosfrecuente,causamsdisconfortalpacienteypuedenacosionarprdida
delgusto

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Sulocalizacinanatmicaesvariableyaunquecomnmentesepiensaqueestenlazonadelacorticallingualanivel
deltercermolarsepuedelocalizarencualquiersitioentreelmsculomilohioideoyelrebordealveolarlingual.

Sonfactoresdealtoriesgo:

Lamaniobradeldespegamientoyproteccindelaencalingualdurantelaexodonciadel3cordal

Perforacindelatablalingualporlasracesoporunquiste

Latcnicaquirrgicajuegaunrollimportante.Enelcasodelnerviolingualsisedemuestrasurotura
es til la reparacin temprana del n. mediante tcnicas microquirrgicas, se ha relacionado con
resultadosfavorables.

Lascausasmscomunes:

1.Lesionesdirectas:

Lesiones mecnicas (anestesia troncular, ciruga del 3 molar, osteotomas mandibulares, implantes dentales, ciruga
preprotsica,exodonciatraumtica,manejotraumticodelostejidosblandos,daocausadoporelusodeinstrumentos
comofractura),surgicelencasodesangrados,torundasdeyodoformo,cloritofrricoascomootrosmaterialesusados
durantelaendodoncia)suelenproducirneuritiscondisminucindelafuncintemporalmente,2semanas

2.Lesionesindirectas:

Comoresultadodeunfenmenofisiolgico(infeccinderaz,presinporhematomas,Edemapostquirrgico.)

Laclnicaesvariadaypuedeirdesdelaanestesia,parestesiasodisestesias(parestesiasdolorosas),hiperalgiasodolor
que puede llegar a ser incapacitante, del territorio inervado, sinestesias (dificultad para localizar de forma rpida y
precisa el estmulo aplicado) dificultad para establecer la calidad e intensidad del estimulo, todo ello producirn
alteracionesenlasfuncionesorales(hablar,masticar,mantenerlahigieneoral,besar,tocardeterminadosinstrumentos
demsica.)quepuedenproducirunaalteracinpsicosocialdelpacientesielprocesoescrnico.

Eldiagnosticoserealiza:

Hclnica:laclnicaylaexploracin:Esimportantepreguntardesdecuando(tiempodeevolucin).

La anestesia local se utiliza para diagnosticar. Si la anestesia local no elimina las disestesias factores psicolgicos o
patologaasociadaenelextremoproximaldelnerviodebesersospechada.

Panorex de control para descartar una causa evidente en el territorio del nervio daado (cuerpo extrao, resto
dentariouseo)

TCtieneunautilidadlimitada:paravalorarlascorticalesyencasodeln.dentarioundentascanparaverelcanal
seoydescartarlaexistenciadeunfragmentoseoodentarioqueloestuvieracomprimiendo

RNMdealtaresolucinconcortesaxiales,coronalesysagitales:.Ultrasonografadealtaresolucin,permitever
desplazamiento del nervio, compresin extrnseca y disrupcin del nervio por tumor o seccin, igualmente
permitiravalorarlosextremosdeuninjertonerviosodespusdelareconstruccin.

El seguimiento en estos pacientes es fundamental, en los casos de lesin nerviosa empieza a recuperarse a las 68
semanasyusualmentesecompletaenlos69mesessiguientes,perodespusde2aoslarecuperacinespontneaes
rara.Igualmentedespusde6meseslarecuperacintotaltambinesrara.Portantoelseguimientodebeserduranteeste
periodo:existenunnmerodepautasdeseguimientoylamsaceptadaesalmes,3mydespuscada6meses/2aos.

Eltratamientoser,mejorarlascondicionesquefavorezcanlacuracindelnervio(controldelacausasiemprequesea
posible)

Tratamientonoquirrgico:Eslaindicacinprimaria
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Sus objetivos son: reduccin del dolor, prevenir la adiccin, prevenir las lesiones irreversibles originadas por la
microciruga,ayudaralpacienteallevarunavidanormal.

Sepuededividirenvariascategoras:

1.Tratamientofarmacolgico

2.Rehabilitacin:ejerciciosdelostejidostributarios,TENS,acupuntura,calor,ultrasonidos

3.Terapiapsquicaconductual:yoga,tcnicasderelajacin,psicoterapia

Tratamientoquirrgico

Eltratamientoquirrgicopararepararelnerviolesionadooeltratamientodeldolorneuropticointratableesselectivoe
individualparacadapaciente.

Sus objetivos son: reduccin de las sensaciones dolorosas, mejora de la deteccin de estmulos, restauracin de los
reflejosdefensivos.Lamejoraorestauracindelaprdidadelgustoesposibleenalgunospacientesperonosiemprees
predecible

Laedad,estadogeneraldelpaciente,tiempodeevolucindelalesin,tipodelesin,tcnicaquirrgicaempleadayla
suplenciavasculardelostejidoscircundantessonfactoresquevanainfluirenlosresultadosdelamicrociruga.

Evidenciasdelostratamientos

Microcirugaestindicadaalos46meses

Noexistetasadexitoparaeln.alveolar

Sparaelnerviolingual:mejora70%,excelentebuenosdel20%,recuperacindelgustodel50%

Mejoresresultadosconlasutura,aunqueeltiempodeevolucininfluirenlosresultados

METODOLOGA

DIAGNOSTICOSENFERMEROSYPLANESDECUIDADOSENURGENCIAS

Enfermeracontribuyetrabajandoconunametodologaenfermera.Tratndosedepacientespreocupados,enocasiones
congrandesdoloresoasustadosporsusintomatologaencontramoslossiguientesdiagnsticosenfermeros.

Diagnostico Intervenciones.NIC/ResultadosNOC

Deteriorodelaintegridad NIC
tisular.
4160:Controldelahemorragias:
00044
Identificarlacausadelahemorragia

Observarlacantidadynaturalezadelaprdida
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4020:Disminucindelahemorragia.

Instruiralpacienteyfamiliaacercadelossignosy
accionesapropiadasparapararla.

NOC

1101.Integridadtisular,pielymembranas

Diagnostico Intervenciones.NIC/ResultadosNOC

Doloragudo.00132 NIC

R/CProceso 2210.Administracindeanalgsicos.
quirrgico
Comprobarelhistorialdealergias.

Conocerlascaractersticasdeldolor

1400Manejodeldolor.

Evaluarconelpacientelaeficaciadelasmedidasdecontrol
deldolorquesehayanutilizado

NOC

1605Controldeldolor/160502Reconoceelcomienzodel
dolor

2102Niveldeldolor/210203Frecuenciadeldolor/210204
Duracindelosepisodiosdeldolor

Diagnostico Intervenciones.NIC/ResultadosNOC

Ansiedad.00146 NIC

5820.Disminucindelaansiedad.
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R/Camenazadecambioenelestadode Proporcionarinformacinobjetiva
salud respectoaldiagnstico,tratamiento.

M/PInquietud,incertidumbre. 5240.Presencia

Escucharlaspreocupacionesdela
paciente

Permanecerconlapacienteparafomentar
seguridadydisminuirlosmiedos

NOC

1402.Controldelaansiedad

140204.Buscarinformacinparareducir
laansiedad

BIBLIOGRAFA

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