02

01
ITEM

PARA:

Fecha
Fecha
Fecha
Fecha
Fecha
Fecha
Fecha
Fecha
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Fecha
Fecha
Fecha
Fecha
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Fecha
Fecha
Fecha
Fecha
Fecha
PROTECCION
Casco
Barbiquejo
Gorro para soldador
Red para cabello o Toca

(**) Colocar las Siglas de PDR autorizado

Corta Viento

CABEZA
Otros:____________________
Otros:____________________
Otros:____________________
Lentes de luna clara
Lentes de luna oscura
Lentes goggle de seguridad
Sobre lentes oscuros
Sobre lentes transparente
REA/PROYECTO

(PDR) PREVENCIONISTA(S) DE RIESGO AUTORIZADO(S)

OJOS

Mascara para soldar

Careta facial
Otros:____________________
Otros:____________________
Otros:____________________
Respirador de cara completa
SIGLAS

Respirador de media cara

(Doble via)

Respirado de media cara

(Una via)

OBSERVACIONES
Mascarilla Medica
Filtro contra gases acidos y vapores
CARA

organicos (PINTORES)
04
03
ITEM

Filtro particulas y vapores organicos

(*) Al incio del proyecto se entrega dos unidades del item sealado, dependiendo la duracin del proyecto se condicionara la entrega de estos.
(SOLDADORES)
Otros:____________________
Otros:____________________
Otros:____________________
Tapon de PVC y/o Silicona
Orejeras
Tapn de Oido autoexpandible
desechable
OIDO

Otros:____________________
PLANTA

Otros:____________________
Otros:____________________
Guantes de cuero
Guantes de Argonista
Guantes de badana

Guantes de caa larga para soldador

FORMATO

EQUIPO DE PROTECCIN PERSONAL ENTREGADO

Guantes de nitrilo
MANOS

Guantes de Hilo
(PDR) PREVENCIONISTA(S) DE RIESGO AUTORIZADO(S)

Guantes de Jebe
Otros:____________________
Otros:____________________
ENTREGA DE EQUIPOS DE PROTECCIN PERSONAL

Otros:____________________
Polo manga larga (*)
Pantaln Jean (*)
SIGLAS

Camisa jean
Chaleco
Mandil para soldador
Mangas para soldador

FECHA
Chaqueta de cuero

CARGO
APELLIDO
NOMBRE Y
06
05
ITEM

Arnes de seguridad________
Linea de vida con amortiguador de
CUERPO

impacto
Tambor retractil
NOMBRES Y APELLIDOS DEL TRABAJADOR

Cinturon porta herramientas

Eslinga
Traje tyvek
Otros:____________________
Otros:____________________
Otros:____________________

(En la fecha se colocar el dia que se termine el proyecto)

Zapato punta acero T. ___
Zapato dielctrico T. ___
Botas de jebe T.___
Escarpines
PIES

Otros:____________________
Otros:____________________
Otros:____________________
(PDR) PREVENCIONISTA(S) DE RIESGO AUTORIZADO(S)
CARGO DEL TRABAJADOR

RESPONSABLE DEL REGISTRO (ALMACENERO)

Fecha:
Pagina:
Versin:

FIRMA DEL TRABAJADOR

SIGLAS

FIRMA
CS-STTA-P.10-F.02
02

(**)
1 de 1
10/10/2016

FECHA DE INGRESO

AUTORIZADO POR