ACTUALIZACIN

Derrame pericrdico
A. Garca-Lled, J. Garca Prez Velasco, V. Bonilla y V. Ponz
Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Alcal de Henares. Madrid. Espaa. Departamento de
Medicina. Universidad de Alcal. Alcal de Henares. Madrid. Espaa.

Palabras Clave: Resumen

- Derrame pericrdico El derrame pericrdico es una manifestacin de la pericarditis en sus formas aguda o crnica. La
- Pericarditis mayor parte de las ocasiones se tratar de un hallazgo casual, pero en algunos casos se manifes-
- Taponamiento cardiaco tar con un cuadro clnico de taponamiento cardiaco que supone una emergencia y que requerir
una pericardiocentesis urgente. En uno y otro caso, el derrame pericrdico supone un reto diag-
- Pericardiocentesis
nstico entre las mltiples causas posibles, donde siempre hay que considerar la pericarditis agu-
- Pericardiotoma da inflamatoria, la pericarditis urmica, el hipotiroidismo, las metstasis, la tuberculosis y diversas
- Pericardiectoma enfermedades autoinmunes. Aunque existen mltiples herramientas diagnsticas, el buen juicio
- Derrame tumoral clnico constituye la mejor herramienta del mdico, que en casi dos tercios de los pacientes nos
ofrece un diagnstico etiolgico sin necesidad de procedimientos invasivos. La adecuada indica-
cin de las tcnicas de imagen, la pericardiocentesis, la pericardioscopia y ocasionalmente la
biopsia completarn nuestro diagnstico en el resto de los casos.

Keywords Abstract
- Pericardial effusion Pericardial effusion
- Pericarditis
Pericardial effusion is a manifestation of acute or chronic pericarditis. Usually it will be an
- Cardiac tamponade incidental finding, but in some cases it will appear as a cardiac tamponade, which will require
- Pericardiocentesis emergency pericardiocentesis. In any case, pericardial effusion is a diagnostic challenge. It may
- Pericardiotomy occur as result of a variety of clinical conditions including: inflammatory acute pericarditis, uremic
pericarditis, hypothyroidism, metastases, tuberculosis and various autoimmune diseases. Although
- Pericardiectomy
there are many diagnostic tools available, clinical judgment is the best medical diagnostic tool: it
- Tumoral effusion provides an etiologic diagnosis without requiring invasive procedures in nearly two thirds of
patients. In the rest of patients, diagnosis is confirmed by pericardial imaging modalities,
pericardiocentesis, pericardioscopy and pericardial biopsy.

Concepto
Por derrame pericrdico entendemos la presencia de lquido
dentro del pericardio en cantidad mayor de la normal. Se
considera crnico cuando es estable durante un periodo su-
perior a 3 meses. Es una de las manifestaciones posibles tan-
to de la pericarditis aguda como de la crnica1. Otra compli-
cacin de la pericarditis crnica, la constriccin pericrdica,
se tratar en la actualizacin siguiente.
Etiopatogenia
Aparece derrame cuando la produccin de lquido es supe-
rior a su reabsorcin. Las causas posibles se incluyen en la
tabla 1. Cualquier motivo de irritacin del pericardio (peri-
carditis) puede aumentar la produccin de lquido pericrdi-
co, y por tanto originar derrame. Dentro de ese grupo se
encuentran entidades autoinmunes, fsicas, infecciosas y tu-
morales. Existen otras causas. Debe considerarse la posibili-
dad de que al espacio pericrdico entre sangre o linfa, cau-
sando respectivamente hemopericardio y quilopericardio,

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 ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (IX)

TABLA 1 Se puede detectar lquido en el pericardio a partir de la vig-

Causas de derrame pericrdico sima semana de gestacin, como un espacio superior a dos
milmetros. En esos casos de ha de valorar la existencia de hi-
Causas inflamatorias
dropesa fetal, incompatibilidad de Rh, hipoalbuminemia, en-
Enfermedad del tejido conectivo (lupus, artritis reumatoide, esclerodermia y otras)
fermedad inmunitaria o infeccin congnita por Mycoplasma9.
Arteritis (poliarteritis nodosa, arteritis de la temporal) En el 40 % de los derrames moderados y graves no se
Enfermedad intestinal inflamatoria encuentra una causa inicial aparente. An despus de un es-
Pericarditis temprana postinfarto tudio profundo, en muchos pacientes queda el apellido idio-
Pericarditis postinfarto diferida (sndrome de Dressler) ptico: de hecho la pericarditis aguda idioptica supone
Pericarditis diferida postraumtica el 20 % de todos los casos, y es la causa ms frecuente, y el
Frmacos (procainamida, hidralacina, isoniacida, ciclosporina)
derrame crnico idioptico supone el 9 % del total10.
Infecciosa*
Vrica (ECHO, Coxsackie, citomegalovirus, hepatitis B, mononucleosis infecciosa,
VIH) Fisiopatologa
Bacteriana (Pneumococcus, Staphylococcus, Streptococcus, Mycoplasma,
Enfermedad de Lyme, Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis El saco pericrdico contiene de forma normal unos 50 mi-
Micobacterias (tuberculosis, avium intracelulare) lilitros de lquido que actan como lubricante entre las ho-
Hongos (histoplasmosis, coccidiomicosis) jas parietal y visceral. La capacidad del pericardio intacto
Protozoos para distenderse (complianza) le permite acoger hasta 150
Tumorales o 200 ml sin modificar de forma sustancial la presin inter-
na. A partir de ese lmite la curva de complianza (fig. 1)
Metstasis
asciende de forma exponencial, de modo que pequeos
Tumores primarios cardiacos y pericrdicos (mesotelioma)
cambios de volumen producen importantes incrementos de
Tumores con invasin por proximidad
presin11. Por el contrario, cuando el derrame es crnico, el
Insuficiencia renal terminal pericardio puede distenderse poco a poco y solo aumenta su
Insuficiencia cardiaca derecha presin cuando la dilatacin es extrema, con una curva ini-
Hipotiroidismo cialmente ms aplanada que le permite acumular volme-
Amiloidosis nes de hasta 2.000 ml.
Causas fsicas* El derrame no causa problemas por su volumen, sino por
Rotura cardiaca y artica*
la relacin entre la presin intrapericrdica y la presin dias-
tlica de las cmaras cardiacas. Cuando la presin dentro del
Ciruga cardiaca*
pericardio supera a la diastlica de la aurcula derecha, que es
Traumatismo, abierto o cerrado, incluyendo maniobras de RCP*
la menor de las cuatro, el lquido pericrdico comprime la
Intervencionismo cardiaco*
aurcula derecha (fig. 2) y dificulta el llenado desde la cava1,12.
Radioterapia mediastnica* Eso origina una reduccin del gasto cardiaco y un aumento
Sin causa aparente (Iiioptica) de presin en las cavas que dificulta el llenado del corazn.
RCP: resucitacin cardiopulmonar; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana. Desde el punto de vista clnico, el corazn que no se llena tam-
*Causas de derrame agudo.

ambos de causa habitualmente traumtica o tumoral. El au-

mento de presin capilar de la insuficiencia cardiaca derecha
puede originar trasudacin hacia el pericardio y derrame1. El 30 Complianza
Complianza
sin adaptacin
hipotiroidismo es una causa frecuente de derrame crnico en con adaptacin
(derrame agudo)
la que el mecanismo del derrame puede ser similar al del (derrame crnico)
Presin (mm Hg)

mixedema2. La insuficiencia renal avanzada, con y sin ure- 20

mia, puede producir cuadros tanto de pericarditis como de

derrame sin clnica inflamatoria en los que el mecanismo es
10
controvertido3. Se ha descrito que el 40 % de los pacientes
con amiloidosis puede presentar derrame4, slo en algunos
casos debido a infiltracin de clulas plasmticas de un mie- 0
loma5, y que puede llegar a causar excepcionalmente un ta- 0 200 400 600
ponamiento cardiaco6. Es frecuente encontrar derrames lige- Volumen (ml)
ros crnicos y asintomticos sin causa aparente, sobre todo
en mujeres mayores7. Se puede encontrar derrame pericr-
Fig. 1. Grfica que representa la complianza del pericrdico para incremen-
dico silente, de mnimo a moderado, durante el tercer tri- tos de volumen del lquido de forma aguda (rojo) y crnica (azul). Puede ob-
mestre del embarazo. En estas pacientes, la compresin car- servarse que cuando existe tiempo para la adaptacin del pericardio al vo-
diaca es infrecuente8. Tambin es posible encontrar derrame lumen los incrementos de presin son menores.
Adaptada de Karam N, et al11.
pericrdico durante la prctica de la ecocardiografa fetal.

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Aumento de la
presin venosa
Congestin heptica
Insuficiencia cardiaca derecha
100
Gasto cardiaco
Presin (mmHg)
50
Presin
intrapericrdica
0 Presin auricular derecha
Fig. 2. Grfica que muestra la relacin entre la cada del gasto cardiaco y el
momento en el que las curvas de presin pericrdica y auricular derecha se
cruzan, siendo la pericrdica superior. A partir de ese momento se dificulta
el llenado desde la cava y el gasto cardiaco se reduce.
Adaptada de Oto CM12.
poco se vaca, por lo que se produce hipotensin y reduccin
de la perfusin pulmonar y sistmica que causan fatigabilidad
y disnea, y congestin sistmica retrgrada que origina un
aumento de la presin venosa yugular y clnica de insuficien-
cia cardiaca derecha. Es la situacin de taponamiento cardiaco.
Es fundamental comprender que lo que determina la reper-
cusin hemodinmica es la relacin de presiones entre la aurcula
derecha y el pericardio. Por tanto, ser ms difcil que aparezca
taponamiento en los pacientes con presin auricular derecha
elevada debido a hipertensin pulmonar de cualquier causa, o
con insuficiencia cardiaca derecha. Por el contrario, pacientes
con derrame y sin clnica podrn presentar clnica de tapona-
miento si son tratados con diurticos o si sucede alguna otra
circunstancia que reduzca las presiones de llenado. El juego
de presiones se debe concebir como un continuo sujeto a va-
riaciones que pueden depender del tratamiento instaurado.
Manifestaciones clnicas
En la tabla 2 se pueden ver resumidas las manifestaciones
clnicas del derrame y el taponamiento pericrdico. En una
de las mayores series de derrames pericrdicos13, aproxima-
damente la mitad de los casos de derrame pericrdico fueron
hallazgos casuales en pacientes asintomticos. En la cuarta
parte se manifest de forma inicial como taponamiento car-
diaco, y el resto fueron descubiertos a raz de molestias tor-
cicas poco especficas o de disnea de esfuerzo cuya relacin
con el cuadro de derrame puede considerarse a veces dudosa.
En pocos casos hubo sntomas tpicos de pericarditis.
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DERRAME PERICRDICO
TABLA 2
Manifestaciones clnicas de derrame pericrdico
Reduccin del gasto
Hipotensin
Sntomas (en orden de frecuencia) Signos
Hallazgo casual en tcnica En ausencia de taponamiento
de imagen 50 % Excepcionalmente, roce pericrdico
Taponamiento cardiaco: disnea, En presencia de taponamiento
fatigabilidad, shock 25 % Hipotensin Trada
Presin venosa elevada de
Dolor torcico poco especfico 25 % Beck
Disnea Tonos cardiacos apagados
Taquicardia sinusal
Pulso paradjico
Signo de Kussmaul
Edema, hepatomegalia
6
Taponamiento cardiaco
Gasto cardiaco (litros)
El taponamiento cardiaco es un sndrome clnico que se
3
diagnostica con criterios clnicos ante una sospecha de derra-
me o un derrame confirmado. Por tanto, no se puede hacer
el diagnstico de taponamiento con un estudio de imagen.
Desde el punto de vista de los sntomas, el taponamiento se
0 puede manifestar por disnea, que podra explicarse por hipo-
perfusin pulmonar, ya que no existe congestin pulmonar en
este cuadro. Es tpico que toleren peor el decbito y estn
mejor sentados1. Puede aparecer debilidad, fatigabilidad y, en
casos crnicos, edemas. Los signos cardinales para el diag-
nstico del taponamiento son la hipotensin, la elevacin de la
presin venosa yugular y la presencia de tonos cardiacos apagados,
en lo que se denomina la trada de Beck. La taquicardia si-
nusal y el pulso paradjico son habituales. Este ltimo consiste
en una cada exagerada de la tensin sistlica durante la ins-
piracin, mayor de 10 mm Hg, sin cambios en la presin
diastlica. Debe valorarse en ventilacin no forzada, ya que
su valor clnico es menor en la inspiracin profunda. En el
taponamiento tambin puede desaparecer la cada normal de
la presin venosa yugular que se observa durante la inspiracin,
o incluso aumentar. Esto ltimo constituye el signo de Kussmaul.
Estos signos clnicos (pulso paradjico y signo de Kussmaul)
pueden aparecer tambin en crisis graves de broncoespasmo y
en derrames pleurales voluminosos.
Formas de comienzo e historia natural
La cuarta parte de los pacientes con derrame pericrdico se
manifiesta de forma inicial con clnica de taponamiento. Esto
puede ser debido a dos formas diferentes de evolucin. Por
un lado, estn los casos en los que el derrame se produce de
forma aguda, habitualmente con un antecedente causal con-
creto y de ms fcil diagnstico. Ser as tras una clnica tpi-
ca de pericarditis, un infarto agudo de miocardio o inmedia-
tamente despus de un procedimiento de intervencionismo
cardiaco, en el que la perforacin cardiaca es una complica-
cin posible. Por otro lado, pueden estar aquellos pacientes
con derrame de evolucin crnica en los que, en un momen-
to dado, la presin intrapericrdica puede superar la de la
aurcula derecha. Dado que casi en la mitad de los casos en
los que se diagnostica un derrame pericrdico se trata de un
hallazgo casual, se conoce poco de la evolucin de los derra-
mes crnicos, particularmente de los ms frecuentes, los
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 ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (IX)

idiopticos. Algunos estudios han mostrado que hasta un 29 %

de los pacientes con derrame masivo puede desarrollar tapo-
namiento de forma impredecible y en cualquier momento de
la evolucin, con un rango medio de 4 aos desde el diagns-
tico13,14. Como desencadenantes de la descompensacin cl-
nica que lleva al taponamiento se han identificado la apari-
cin de taquiarritmias, particularmente fibrilacin y flter, la
hipovolemia de cualquier causa, incluido el tratamiento con
diurticos, y un nuevo episodio de pericarditis15.
Existen pacientes en los que se combina un cuadro de
derrame con el de constriccin. A la rigidez del pericardio
crnicamente inflamado se aade la existencia de derrame
que puede llegar a causar clnica de taponamiento. De forma
habitual, este cuadro infrecuente se diagnostica en pacientes
en los que, tras la evacuacin del derrame, la clnica de insu-
ficiencia cardiaca de predominio derecho persiste. Esta for-
ma de pericarditis crnica se trata con mayor detalle en la
actualizacin de pericarditis constrictiva.
En el caso concreto de los derrames asociados a virus de
la inmunodeficiencia humana (VIH), la presencia de derra-
me pericrdico se asocia a un mal pronstico de la enferme-
dad causal16. En los pacientes con enfermedad renal terminal Fig. 3. Radiografa de trax posteroanterior que muestra un aumento de la silue-
sometidos a dilisis17,18, entre un 13 y un 20 % puede desa- ta cardiaca redondeado. No se aprecia congestin pulmonar, y puede haber de-
rrollar pericarditis. De esos, alrededor de un 13 % (un 2,6 % rrame pleural izquierdo que no se confirm con la TAC. Se trata de un paciente
que se present con hipotensin, taquicardia y presin venosa yugular elevada.
de todos los pacientes de dilisis) puede desarrollar tapona- El paciente era portador de un marcapasos por bloqueo auriculoventricular des-
miento. Para cualquier etiologa, el principal factor prons- de haca al menos 6 aos y tena un quiste hidatdico heptico, sin otra historia
tico del derrame pericrdico es el de la enfermedad subya- reciente relevante. Se drenaron 2.500 ml de lquido hemorrgico, con el diagns-
tico final de cncer de pulmn.
cente13,14.

Criterios de sospecha
Aunque ya se ha dicho que la mayor parte de los casos son
hallazgos casuales, existen tres contextos clnicos en los que
se debe sospechar la existencia de un derrame pericrdico:
1. Clnica compatible con taponamiento (hipotensin,
presin venosa elevada, taquicardia, shock) en pacientes con:
a) infarto de miocardio reciente, diseccin artica, procedi-
mientos intervencionistas cardiacos recientes, traumatismo
torcico y b) insuficiencia renal avanzada, enfermedades au-
toinmunes, neoplasias intratorcicas, particularmente cncer
de pulmn y de mama.
2. Dolor torcico, disnea o fatigabilidad en las mismas
poblaciones.
3. Hipotensin mantenida con presin venosa elevada en
pacientes con ciruga cardiaca reciente, en los que es posible
la existencia de taponamiento regional causado por derrames
loculados o hematomas localizados19. En esos casos, el derra-
me no ser visible en la radiografa de trax y es de difcil
diagnstico el ecocardiograma, por lo que es fundamental la
sospecha clnica y la bsqueda sistemtica.
Exploraciones complementarias
Radiografa de trax
La presencia de lquido en el pericardio lo distiende de den-
tro afuera y provoca un aumento de la silueta cardiaca en su
conjunto, con bordes ntidos. Este aumento no existe en de-
rrames ligeros y solo se ve cuando son moderados o graves1.
Por su forma ms ancha y redondeada en la base se ha des-
crito como forma de matraz o de garrafa (fig. 3). Puede aso-
ciarse a la presencia de derrames pleurales segn la etiologa.
En presencia de taponamiento no debe haber congestin pulmonar,
ya que el flujo hacia la arteria pulmonar est disminuido.
Electrocardiograma
El electrocardiograma (ECG) puede mostrar voltajes reduci-
dos, alteraciones inespecficas de la repolarizacin y alter-
nancia elctrica. Los voltajes reducidos (fig. 4) se deben a la
presencia de lquido interpuesto. Se trata de un hallazgo
poco especfico que se observa tambin en la constriccin
pericrdica, el neumotrax, la amiloidosis y, sobre todo, en la
obesidad y la enfermedad pulmonar enfisematosa, mucho
ms frecuentes. Las alteraciones difusas de la repolarizacin
pueden aparecer en todas las formas de pericarditis, y por
tanto en los pacientes con derrame. La alternancia elctrica
(fig. 5) supone la aparicin de latidos con eje alternante que
se traduce en voltajes cambiantes latido a latido. La alternan-
cia del eje se debe al bamboleo del corazn dentro del lqui-
do. Tampoco es patognomnico. Por motivos diferentes,
puede producirse en corazones con disfuncin ventricular en
situacin terminal y algunas situaciones de aumento muy
brusco de postcarga20.

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 DERRAME PERICRDICO

Fig. 4. Electrocardiograma con bajo voltaje y

aplanamiento de la repolarizacin en la cara
lateral, en una paciente con derrame severo y
cncer de mama.

Fig. 5. Electrocardiograma con alternancia elc-

trica. Obsrvese que cada QRS tiene una altura
diferente, debida al cambio de eje por el bambo-
leo del corazn dentro del derrame.

Ecocardiograma
loculados, ms frecuentemente postquirrgicos. Debe obser-
varse tanto en sstole como en distole. La presencia de ese
El ecocardiograma es la herramienta fundamental para el
espacio slo en sstole, cuando los ventrculos son de menor
diagnstico de derrame pericrdico. Aunque pueden usarse
tamao, no es signo de derrame, y es causa frecuente de erro-
la tomografa computadorizada (TC) y la resonancia magn-
res diagnsticos. La cuantificacin se debe hacer con criterios
tica (RM), el ecocardiograma es una prueba mucho ms r-
rigurosos: debe usarse plano paraesternal longitudinal, con
pida, barata, disponible e inocua. Adems, permite el estudio
correcta alineacin de las medidas de forma perpendicular al
detallado de la situacin hemodinmica que causa el derrame
eje largo del ventrculo y en teledistole (fig. 10). En esa posi-
y facilita la decisin de la va de drenaje, por lo que es la
cin se medirn los espacios libres anterior y posterior. Cuan-
tcnica inicial de eleccin12,21. Sus ventajas y limitaciones con
do la suma es menor de 10 mm, es derrame ligero. Entre 10
respecto a otras tcnicas de imagen se resumen en la tabla 3.
y 20 es moderado y si es mayor de 20 se considerar grave22.
Deteccin y cuantificacin
La presencia de derrame se detecta como un espacio sin ecos
entre ambas hojas del pericardio (figs. 6-9). Cuando es libre,
rodea a todo el corazn, pero puede no ser as en derrames

TABLA 3
Aportacin de las tcnicas de imagen al diagnstico de derrame
pericrdico

Utilidad ECO TAC RM

Inmediatez, disponibilidad +++ + -
Deteccin y cuantificacin +++ +++ +++
Repercusin hemodinmica +++ + +
Caracterizacin de sangre + + ++
Calcificacin pericrdica + +++ ++
Engrosamiento pericrdico - +++ +++
Rastreo y extensin tumoral - +++ +++
Fig. 6. Ecocardiograma transtorcico. Plano apical de 4 cmaras. Derrame peri-
Reproductibilidad + +++ +++ crdico (DP) moderado en el que se aprecia un espacio libre rodeando la aur-
ECO: ecocardiograma transtorcico; RM: resonancia magntica; TC: tomografa cula (AD) y ventrculo derechos VD), y menos claramente sobre las cmaras iz-
computadorizada. quierdas (AI y VI).

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 ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (IX)
Fig. 7. Ecocardiograma transtorcico. Plano subxifoideo. Se aprecia un espacio
libre entre el hgado y las cmaras derechas (AD y VD) y bastante mayor rodean-
do las cmaras izquierdas (AI y VI).
Fig. 8. Ecocardiograma transtorcico. Plano paraesternal de eje corto. El ventr-
culo izquierdo (VI) se puede ver como un anillo rodeado de un espacio libre de
predominio posterior que corresponde a un derrame severo (DP). El paciente
tiene adems un derrame pleural.
Fig. 9. Ecocardiograma transtorcico del paciente referido en la figura 3. Desde
un plano apical de cuatro cmaras puede observarse que el derrame (DP), seve-
ro, es de predominio apical. La visin directa del derrame sin tejido pulmonar
interpuesto permite localizar el lugar de puncin en los espacios intercostales
y drenar el derrame a travs de la parrilla costal.
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Fig. 10. Forma de medir el derrame pericrdico. En plano paraesternal largo se
selecciona una imagen en teledistole que suele corresponder al menor espacio
del derrame. La medida de los espacios anterior y posterior debe hacerse de
forma perpendicular al eje largo del ventrculo izquierdo.
La fuente mayor de variabilidad deriva de magnificar las me-
didas al medir en sstole, cuando el espacio es ms amplio.
Evaluacin del compromiso hemodinmico
Cuando la presin del lquido intrapericrdico supera la de
las cmaras cardiacas, las paredes de las cmaras son compri-
midas desde afuera y se colapsan (fig. 2). Dado que la presin
es menor en la aurcula derecha, es la primera que muestra
este dato (fig. 11). El colapso se ver mejor en espiracin, con
las cmaras derechas menos llenas. Cuando la presin intra-
pericrdica es mayor se puede colapsar el ventrculo derecho
(fig. 12) e incluso la aurcula izquierda, hallazgos menos fre-
cuentes pero mucho ms especficos. Es fundamental com-
probar que la prdida de volumen de la cmara no es la nor-
mal debida a la sstole auricular o ventricular: este error da
lugar a falsos diagnsticos de taponamiento ecocardiogrfi-
co. En el taponamiento, la dificultad de llenado de la aurcu-
la se traduce en la dilatacin de la cava inferior.
El registro con Doppler pulsado ofrece tambin datos de
repercusin hemodinmica sencillos de obtener. El flujo
transmitral puede mostrar una variacin respiratoria de la
onda E superior al 25 % (fig. 13). Cuando se valora el llena-
do del ventrculo derecho a nivel de la tricspide esa varia-
cin ha de superar el 35 %. Como reflejo de la misma va-
Fig. 11. Ecocardiograma transtorcico. Plano apical de 4 cmaras. Se observa
derrame pericrdico y el colapso de la aurcula derecha.
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Fig. 12. Ecocardiograma transtorcico. Plano subxifoideo. Se observa derrame
pericrdico, y el colapso de la aurcula y el ventrculo derechos, lo que indica
un mayor grado de compromiso hemodinmica que en la figura previa. AD: aur-
cula derecha; AI: aurcula izquierda; VD: ventrculo derecho; VI: ventrculo iz-
quierdo.
riacin y del pulso paradjico, el registro del flujo en
cualquier arteria (aorta descendente torcica o femoral,
como lugares de registro ms estables) mostrar asimismo
una marcada variacin respiratoria (fig. 14).
El hecho de que el ecocardiograma muestre datos de
compromiso hemodinmico no significa que haya tapona-
miento. El taponamiento es un sndrome clnico. Los datos
ecocardiogrficos, en ausencia de clnica, son una situacin
intermedia dentro del espectro clnico del derrame grave23.
Fig. 13. Registro del llenado transmitral con
Doppler pulsado en un paciente con taponamien-
to cardiaco. Se puede observar que la variacin
respiratoria de la onda E es superior a un 25 % de
su magnitud.
Fig. 14. Registro del flujo de la aorta descendente
torcica con Doppler pulsado en un paciente con
taponamiento cardiaco. Se puede observar que
la velocidad de eyeccin tiene una notable va-
riacin respiratoria, como reflejo de la presen-
cia de pulso paradjico.
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DERRAME PERICRDICO
Guiado de la puncin
El ecocardiograma se puede usar para guiar la puncin, pero
no suele ser necesario realizar el ecocardiograma durante el
mismo procedimiento. El ecocardiograma permite indicar y
marcar el lugar ms adecuado para pinchar, que es aquel en
el que el derrame es mayor y no hay otras estructuras inter-
puestas. Permite medir la distancia a la que est el lquido de
la superficie de la piel, y la distancia que puede penetrar la
aguja sin llegar a la pared ventricular (figs. 9 y 15).
Tomografa computadorizada y resonancia
magntica cardiaca
Aunque el ecocardiograma suele ser suficiente para el diag-
nstico, cuantificacin y evaluacin de la repercusin del
derrame, la TC y la RM aportan datos de gran inters en
muchos pacientes. Como se muestra en la tabla 3, presentan
diversas ventajas que se aprovechan ante todo para la evalua-
cin de la naturaleza del derrame. Se debe ser cauto, porque
no se puede medir el derrame con iguales criterios en el eco-
cardiograma que con estas tcnicas: la imagen de TC y RM
magnifica el volumen con respecto al ecocardiograma15. Son
superiores al ecocardiograma para medir el grosor del peri-
cardio y su calcificacin, y tambin para determinar si el l-
quido es sangre o grasa epicrdica24. Tambin permiten la
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 ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (IX)
Fig. 15. Posicin del catter de drenaje en una puncin transtorcica guiada por
ecocardiograma, en el paciente indicado en figuras 3, 9 y 15.
Fig. 16. Tomografa computadorizada correspondiente al paciente referido en las
figuras 3 y 9. Se observa un gran espacio pericrdico correspondiente al derra-
me, que a nivel apical contacta con la parrilla costal sin presencia de tejido
pulmonar. Ese hecho, ya mostrado en el ecocardiograma (fig. 9) permiti el dre-
naje del lquido con una puncin apical (fig. 17). El abordaje subxifoideo era
imposible por la interposicin de un quiste hidatdico heptico.
deteccin de tumores torcicos y metstasis. En algunos ca-
sos pueden facilitarnos la decisin de realizar una puncin
transtorcica del derrame, al facilitar la localizacin de un
lugar de puncin en el que no haya tejido pulmonar inter-
puesto (fig. 16).
Pericardiocentesis
La pericardiocentesis teraputica est indicada en el tapona-
miento y de forma profilctica para su prevencin en derra-
mes crnicos masivos23. La pericardiocentesis diagnstica
tiene un rendimiento inferior al 10 %10, por lo que solo se
indica ante la sospecha de pericarditis purulenta, tuberculosa
o en derrames en pacientes oncolgicos, en quienes puede
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permitir comprender si el derrame es debido a invasin tu-
moral o a procedimientos como la radioterapia15,23.
La tcnica de la pericardiocentesis se describe ms ade-
lante. Independientemente de la razn por la que se realice,
siempre se debe analizar el lquido extrado para obtener el
mximo rendimiento diagnstico. Debe realizarse citologa y
un estudio de marcadores tumorales, entre ellos el antgeno
carcinoembrionario (CEA), alfafetoprotena y antgenos de
hidratos de carbono como CA-125. Con el fin de descartar
una causa tuberculosa se debe realizar una tincin cido-al-
cohol resistente, cultivo para Mycobacterium, determinacin
de adenosindeaminasa (ADA) (nivel de significacin 40 UI/l),
interfern gamma, lisozima pericrdica y anlisis con tcnica
de reaccin en cadena de polimerasa (PCR), todos ellos con
indicacin de clase I y nivel de evidencia B15. La PCR y la
ADA tienen sensibilidades similares (75 frente a 83 %), pero
la PCR tiene una especificad mayor, del 100 %25. Los valores
muy elevados de ADA tienen valor pronstico para aparicin
de constriccin pericrdica26. Se deben realizar cultivos del
lquido pericrdico para anaerobios y aerobios, as como cul-
tivos de sangre (nivel de evidencia B, indicacin clase I)15. La
tincin de Gram es altamente especfica para la infeccin
bacteriana, aunque su sensibilidad es menor del 40 %. No
obstante, permite apoyar el diagnstico de pericarditis puru-
lenta de forma rpida, sin esperar a disponer de los cultivos.
Aunque diferenciar el lquido como exudado o trasudado no
es por s mismo un diagnstico etiolgico, permite apoyar
algunos diagnsticos y rechazar otros, por lo que es impor-
tante hacer un anlisis bioqumico tanto del lquido como de
la sangre obtenida en el mismo momento. Estaremos ante un
exudado cuando obtengamos valores elevados de densidad
del lquido (mayor de 1.015), de protenas (ms de 3,0 g/dl,
o una proporcin derrame/suero mayor de 0,5) y de lipopro-
tenas de alta densidad (HDL) (ms de 200 mg/dl o una pro-
porcin derrame/suero mayor de 0,6). La presencia de san-
gre no es sinnimo de causa tumoral1. El recuento de
leucocitos es mayor en enfermedades de causa reumtica o
en pericarditis bacterianas, en las que adems existe neutro-
filia. En el mixedema, por el contrario, se obtiene un recuen-
to de leucocitos muy bajo, y en los derrames tumorales y del
hipotiroidismo es ms comn encontrar monocitosis. En los
derrames bacterianos y malignos se encuentran niveles ma-
yores de colesterol que en los controles no suelen exceder 70
mg/dl27. En la tabla 4 se resumen las determinaciones funda-
mentales a realizar en el lquido pericrdico y el significado
de los hallazgos ms relevantes.
Biopsia pericrdica y pericardioscopia
La pericardioscopia y la biopsia pericrdica pueden ser de
utilidad en el diagnstico de derrames pericrdicos modera-
dos o graves de duracin prolongada, de ms de tres sema-
nas, en los que no se aprecie una causa en el estudio clnico
inicial23. Su utilidad principal se encuentra en pacientes con
derrames tuberculosos o neoplsicos. No se han descrito
complicaciones mortales para la tcnica de pericardioscopia
flexible, mientras que la mortalidad para la pericardioscopia
rgida se sita entre el 2 y el 3,5 %15.
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 DERRAME PERICRDICO

TABLA 4 1. Etapa primera, que a la historia clnica y la exploracin

Determinaciones a realizar en lquido pericrdico y orientacin aada la realizacin de ECG, radiografa de trax, ecocar-
diagnstica
diograma y la bsqueda de enfermedad tiroidea, tuberculosis
Lquido pericrdico Sangre y estudio de anticuerpos antinucleares, adems de aquellas
Hemograma Hemograma
pruebas adecuadas a los hallazgos sugeridos por la clnica o
la exploracin.
Densidad, lactatodeshidrogenasa (LDH), Protenas
protenas, colesterol HDL, glucosa 2. Etapa segunda, en la que se indicaba pericardiocentesis
Tincin de Gram Colesterol HDL limitada a las situaciones de taponamiento cardiaco, sospecha
Cultivo, incluyendo Lowenstein Hemocultivo de pericarditis purulenta o pacientes con derrames masivos
Test rpidos de tuberculosis Antgeno carcinoembrionario (CEA)
crnicos.
3. Etapa tercera, en la que se indicaba la biopsia pericrdi-
Adenosin deaminasa (ADA) Alfa fetoprotena
ca en pacientes con taponamiento persistente o recurrente o
Interfern gamma Ca 125
con derrame de ms de tres semanas de evolucin sin causa
Reaccin en cadena de la polimerasa aparente.
(PCR)
Aplicando este protocolo, los investigadores hallaron que
Citologa
en los derrames mayores que ligeros, la evaluacin clnica
Antgeno carcinoembrionario (CEA)
inicial permita un diagnstico etiolgico en el 64 % de los
Alfa fetoprotena
derrames moderados, en el 52 % de los graves y en el 49 %
Ca 125 de los casos con taponamiento. En los pocos pacientes con
Interpretacin derrame moderado en los que se hizo pericardiocentesis o
Leucocitos bajos: mixedema biopsia, estas tcnicas no aportaron datos diagnsticos de in-
Monocitosis: tumoral, hipotiroidismo ters. En los pacientes con taponamiento, la pericardiocente-
Neutrofilia marcada: bacteriano, sis aportaba informacin diagnstica en una 24 % de los ca-
reumtico sos, y la biopsia pericrdica en un 15 %.
Datos para considerar exudado El estudio mostr que hasta en un 60 % de los casos el
Densidad > 1.015 derrame se deba a una patologa previamente conocida o
Protenas > 3 g/dl identificable en la etapa clnica inicial. En el 40 % restan-
Cociente de protenas derrame/sangre > 0,5 te de los casos, la presencia de signos inflamatorios (dolor
HDL > 200 mg/dl
torcico de perfil pericardtico, fiebre, roce pericrdico a
la auscultacin, ECG sugestivo de pericarditis) era un
Cociente de HDL derrame/sangre > 0,6
dato claramente predictivo de pericarditis aguda idiop-
tica. En ausencia de signos inflamatorios, la presencia de
taponamiento al ingreso o su desarrollo posterior se co-
rrelacionaba con el origen neoplsico del derrame, mien-
Diagnstico etiolgico tras que en los que no tuvieron taponamiento la etiologa
ms frecuente fue el derrame pericrdico crnico idiop-
Los problemas del clnico ante el derrame pericrdico son la tico (fig. 17).
deteccin del compromiso hemodinmico, cuando existe, y En las series iniciales que publicaron, estos autores no
el diagnstico etiolgico, en todos los casos. Dado que el recomendaban la pericardiocentesis en los pacientes con
taponamiento cardiaco es un diagnstico clnico asociado a derrame grave sin taponamiento, salvo sospecha de pericar-
un cuadro grave y de fcil diagnstico ecocardiogrfico, el ditis purulenta31. Esta ltima se ha de sospechar en pacien-
reto fundamental ante un derrame pericrdico consiste en tes con infecciones bacterianas torcicas o con derrame y
buscar su causa. sepsis. La limitacin que hacan a la indicacin era su esca-
Desde un punto de vista prctico, el paso primero consis- so rendimiento diagnstico y las pocas complicaciones que
te en decidir en qu casos no es preciso buscar una causa ni observaban en el seguimiento precoz. Sin embargo, la ob-
proceder a un seguimiento. El derrame pericrdico leve es servacin posterior de que hasta un 29 % de los pacientes
un hallazgo frecuente, particularmente en mujeres mayores7, con derrame masivo crnico pueden desarrollar tapona-
y en ausencia de clnica u otros motivos de preocupacin no miento13 les llev a considerar esa indicacin en recomen-
se considera que precise ulteriores estudios ni seguimiento22. daciones posteriores. Tambin considera indicada la peri-
De hecho, los estudios sistemticos de bsqueda de etiologa cardiocentesis diagnstica en pacientes con derrame grave
se han centrado en los derrames moderados y graves10,14,28,29. sin taponamiento que tengan neoplasias conocidas. En esos
En cuanto al diagnstico etiolgico del derrame modera- casos, el anlisis del lquido pericrdico puede ayudar a dis-
do o grave, es imprescindible referirse a la experiencia de cernir si el derrame es debido a extensin tumoral o a otras
Sagrist-Sauleda y sus colaboradores10,13, ya que su serie es causas, como la radioterapia23. En la tabla 5 aparecen las
con mucho la mayor, con 322 casos estudiados de forma am- indicaciones de pericardiocentesis. En otro apartado de esta
plia, incluyendo la pericardiocentesis y la biopsia pericrdica unidad temtica se muestra un algoritmo diagnstico para
en muchos casos. el conjunto de los pacientes con derrame pericrdico, as
El protocolo de estudio aplicado por estos investigadores como el diagnstico diferencial para las presentaciones
inclua tres etapas30: aguda y subaguda.

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 ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (IX)

rara vez causa taponamiento, se suele resolver con tratamien-

to sustitutivo15. Los derrames por pericarditis urmica pue-
Derrame pericrdico
den resolverse en una o dos semanas tras la instauracin
de dilisis. Debe evitarse el uso de heparina por el riesgo de
Se asocia a enfermedad subyacente conocida? hemorragia en el derrame. Cuando eso no es posible, se debe
preferir la dilisis peritoneal que no precisa de hepariniza-
S No cin33. Los pacientes con pericarditis bacteriana y tuberculo-
sis deben ser tratados con los antibiticos adecuados tras la
Causa probable Hay signos inflamatorios? pericardiocentesis. En estos pacientes el control ecocardio-
S No grfico posterior puede determinar si el cuadro deriva en la
aparicin de una pericarditis constrictiva.
Probable pericarditis Tiene o desarrolla
aguda idiotica taponamiento?
Pericardiocentesis
S No

La pericardiocentesis es un procedimiento que puede salvar

Neoplsica Idioptica
la vida del paciente cuando existe un taponamiento cardiaco,
salvo cuando hay una diseccin artica como causa, en cuyo caso est
Fig. 17. Algoritmo diagnstico, segn las probabilidades por la presentacin
clnica. Adaptada de Sagrist-Saudela J, et al10,13.
contraindicada34. Son contraindicaciones relativas los proble-
mas de coagulacin y trombopenia, aunque su importancia
debe relativizarse en situaciones hemodinmicas inestables.
La pericardiocentesis puede estar indicada de forma profilc-
TABLA 5
Indicaciones de pericardiocentesis tica en pacientes con derrame masivo sin taponamiento, dada
la posibilidad de que este suceda de forma impredecible en
Taponamiento cardiaco otro momento.
Derrame accesible en paciente con neoplasia conocida La pericardiocentesis guiada por fluoroscopia se realiza en
el laboratorio de hemodinmica con monitorizacin electro-
Sospecha de pericarditis purulenta
cardiogrfica, lo que permite realizar un cateterismo de forma
Derrame masivo crnico simultnea cuando es preciso descartar la existencia de una
pericarditis efusivo-constrictiva. En mucho ms frecuente rea-
lizar la pericardiocentesis fuera de la sala de hemodinmica,
con dos abordajes principales: subxifoideo y transtorcico.
Actitud teraputica En nuestro medio es habitual usar el abordaje subxifoi-
deo. Se realiza con una aguja larga, dirigida hacia el hombro
Tratamiento mdico

Como principio general, debe instaurarse un tratamiento

mdico dirigido a la causa del derrame siempre que esta sea
identificada, independientemente de que sea o no precisa la
pericardiocentesis u otra forma de drenaje del lquido peri-
crdico.
Los pacientes con signos inflamatorios agudos y sospe-
cha de pericarditis aguda (dolor, fiebre, roce) deben ser tra-
tados con antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Convie-
ne usar colchicina asociada a AINE como tratamiento de
inicio en las paricarditis agudas o en las recurrencias, mien-
tras que no se deben usar corticoides por el riesgo de recu-
rrencias23. El manejo de la pericarditis aguda se describe con
mayor detalle en otra parte de esta unidad temtica. La exis-
tencia de derrame moderado o grave, en ese contexto, obliga
a realizar ecocardiogramas de forma semanal hasta compro-
bar la estabilidad del derrame. Los pacientes con pericarditis
aguda y derrame pueden manejarse de forma ambulante sal-
vo que presenten marcadores de riesgo: derrame grave o ta-
ponamiento, inmunosupresin, anticoagulacin o fiebre ma-
yor de 38 grados32.
Los pacientes con derrames asociados a enfermedad au-
Fig. 18. Esquema realizado con imgenes de tomografa axial computadorizada
toinmune debern recibir tratamiento adecuado para la en- (TAC) que indica la direccin de la aguja en la puncin ciega de los derrames
fermedad de base. El derrame asociado a hipotiroidismo, que por va subxifoidea.

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izquierdo con un ngulo de 30 con la piel (fig. 18). La ven-
taja de esta va es su trayecto extrapleural. Existe menor ries-
go de pinchar las arterias coronarias, pericrdicas y mamarias
internas. Durante el avance de la aguja se debe aspirar de
forma intermitente para detectar la entrada en el espacio pe-
ricrdico. Posteriormente se introducir una gua de punta
blanda para finalmente colocar un catter pigtail multiperfo-
rado.
La pericardiocentesis por va transtorcica precisa de la
ecocardiografa para guiar la puncin. Se debe identificar
la va de acceso intercostal ms corta (figs. 9, 15 y 16). La
gua ecocardiogrfica permite una mayor seguridad, ya que
la introduccin de suero salino agitado por la aguja o el ca-
tter permite decidir de forma indudable si estamos dentro
del espacio pericrdico. No es aconsejable usar contraste de
ecocardiografa para ese fin porque, adems de caro e inne-
cesario, se cree que puede irritar el pericardio.
La evacuacin del lquido pericrdico no debe hacerse de
forma brusca. No se debe evacuar ms de un litro de forma
seguida por el riesgo de que se dilate el ventrculo derecho35.
Se debe mantener el drenaje hasta que la aspiracin pericr-
dica sea menor de 25 mililitros al da36. Aunque los drenajes
prolongados pueden complicarse con infeccin del catter,
esta complicacin es extremadamente infrecuente23.
La complicacin ms grave de la pericardiocentesis es la
laceracin o perforacin del miocardio o de las arterias coro-
narias. Adems, los pacientes pueden presentar embolia ga-
seosa, neumotrax, bradicardia vasovagal y puncin de la
cavidad peritoneal o de las vsceras abdominales, con compli-
caciones mayores en torno al 1,5 %15.
En algunos casos, el diagnstico se puede completar me-
diante biopsia, guiada o no por pericardioscopia. Las indica-
ciones de este procedimiento y su rendimiento diagnstico
se detallan en otro artculo de esta unidad temtica.
Pericardiotoma y pericardiectoma
La pericardiocentesis con aguja es un tratamiento eficaz y
suficiente en la mayor parte de los pacientes con derrame
y compromiso hemodinmico. Existen situaciones en las que
son precisas otras tcnicas, bien por las altas tasas de recu-
rrencia del cuadro, bien por las caractersticas propias del
derrame.
En las pericarditis purulentas el abordaje del derrame
debe ser quirrgico, habitualmente con una pericardiotoma
subxifoidea23. Los derrames tumorales pueden reaparecer
hasta en la mitad de los casos tratados con pericardiocente-
sis37, por lo que la tcnica de drenaje deber considerarse en
el contexto de las expectativas vitales del paciente. En pa-
cientes terminales, en los que se pretende un alivio sintom-
tico, la pericardiocentesis con aguja, a veces con drenaje pro-
longado varios das, ser la opcin menos agresiva y de
eleccin. Cuando las expectativas sean mejores, los derrames
recurrentes precisarn otra aproximacin teraputica, ya que
entre un 40 y un 50 % de los pacientes presentarn recurren-
cias23. En estos pacientes ser posible el drenaje prolongado,
la infusin de agentes esclerosantes, la pericardiotoma qui-
rrgica o la pericardiotoma con baln. Un drenaje prolon-
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DERRAME PERICRDICO
gado durante una media de 4,8 das puede resultar definitivo
en el 75 % de los casos38. Aunque se ha descrito riesgo de
infeccin en estos drenajes prolongados, no parece que sea
elevado23. En pacientes que aun as presenten recurrencias se
deber considerar la realizacin de una ventana pericrdica
que comunica el espacio pericrdico con el peritoneal o la
pleura y desva el lquido, facilitando su resorcin y evitando
el aumento de presin intrapericrdica. Otra opcin es la in-
fusin intrapericrdica de tetraciclinas u otros agentes escle-
rosantes que unan las hojas de pericardio. La seleccin de la
tcnica depende de nuevo de la superviviencia esperada para
el paciente. Probablemente se debe evitar la infusin de
agentes esclerosantes en pacientes con expectativas de super-
vivencia prolongada, ya que podran causar constriccin. Las
distintas tcnicas de pericardiotoma requieren anestesia ge-
neral, que puede ser arriesgada en algunos pacientes, con una
mortalidad a los 30 das de casi el 20 %39. Por todo ello, una
alternativa a considerar es la pericardiotoma percutnea con
baln, menos agresiva que la quirrgica, de particular inters
en pacientes con esperanza de vida ms breve o mayor riesgo
operatorio40.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
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Metaanlisis Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
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