METAS INTERNACIONALES

DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

HOSPITAL UNIVERSITARIO
DE PUEBLA.
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ANTECEDENTES

La seguridad del paciente toma relevancia a partir de la detec-

cin de eventos adversos derivados de la atencin mdica en
pacientes hospitalizados, mencionados en el estudio de Brennan
y colaboradores.

Se analizaron expedientes clnicos de pacientes hospitalizados

en la ciudad de Nueva York, Estados Unidos, durante 1984, en-
contrando una incidencia de eventos adversos de 3.7%.

En el 70 % de estos pacientes, se produjo discapacidad modera-

da o transitoria.

En el 2.6% fue permanente.

En el 13.6 % provoc la muerte.

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METAS INTERNACIONALES DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

1. Identificar correctamente al paciente

2. Mejorar la comunicacin efectiva (ordenes verbales

evaluacin de pacientes y telfonicas)

3. Mejorar la seguridad de los medicamentos de alto

riesgo

4. Garantizar cirugas en el lugar correcto , con el

procedimiento correcto y al paciente correcto

5. Reducir el riesgo de infecciones asociadas con la

atencin mdica

6. Reducir el riesgo de dao al paciente por causas de

caidas
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SEGURIDAD DEL PACIENTE

Conjunto de estructuras, procesos y resultados organizacionales que
reducen al mximo y previenen la probabilidad de sufrir un evento ad-
verso durante la atencin a la salud de los usuarios.

Las experiencias y perspectivas de los pacientes y sus familias son ins-

trumentos muy valiosos de aprendizaje para los sistemas, las organi-
zaciones y los prestadores de servicios de salud; ya que permiten de-
terminar las necesidades, la reingeniera de procesos, el monitoreo y la
evaluacin de los resultados y el nivel de desempeo.
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METAS INTERNACIONALES DE
SEGURIDAD DEL PACIENTE
Las 6 Metas Internacionales de Seguridad del Paciente, se basan
en nueve soluciones definidas por expertos mundiales en segu-
ridad del paciente; que a su vez fueron publicadas por la Organi-
zacin Mundial de la Salud desde el 2001 y dadas a conocer a la
comunidad internacional desde entonces. Todas siguen vigentes
hasta el da de hoy.
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1. IDENTIFICAR
CORRECTAMENTE
A LOS PACIENTES
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OBJETIVO

Mejorar la precisin en la identificacin de los pacientes para pre

venir errores que involucran al paciente equivocado.

El personal del equipo multidisciplinario de la unidad mdica hospita-

laria que se encuentra relacionado con la atencin directa del paciente,
deber identificar correctamente a los pacientes sobre todo antes de:

a) Administrar medicamentos, sangre o hemoderivados.

b) Extraer sangre y otras muestras de anlisis clnicos.
c) Proporcionar cualquier otro tratamiento o procedimiento.
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Es indispensable el uso de al menos dos identificadores del pacien-

te en las unidades mdicas hospitalarias (Nombre completo y n de
seguridad social).

Estos dos datos para identificacin inequvoca del paciente se regis-

trarn desde su ingreso en una pulsera en forma legible y sin abre-
viaturas, de igual forma en la ficha de identificacin que se coloque
en la camilla o cama donde se encuentre el paciente.

La pulsera de identificacin se colocar en la mueca derecha del

paciente, la cual permanecer colocada durante toda su estancia
en el establecimiento y deber reemplazarse las veces que sea ne-
cesario a fin de mantenerla legible.
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2. MEJORAR LA
COMUNICACIN
EFECTIVA
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OBJETIVO

Prevenir errores por ordenes verbales y telefnicas.

Las indicaciones mdicas verbales o telefnicas, debern ser registradas

en el expediente clnico, sin embargo, existen condiciones especiales que
por su emergencia, imposibilitan al mdico el registro de esta prctica, en
estos casos las indicaciones podrn ser en forma verbal.

Para prevenir errores entre el personal de salud relacionado con la aten-

cin de los pacientes, cuando se llevan a cabo rdenes verbales y telef-
nicas se debern seguir los siguientes pasos:
El personal de salud de la unidad mdica hospitalaria utilizar un proceso
de intercambio en la emisin de ordenes e indicaciones verbales o telef-
nicas para la atencin del paciente, que incluya:
a) escribir la orden por parte del receptor
b) leer la orden por parte del receptor para que
c) el emisor confirme la indicacin de la orden.
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En el caso de realizar este tipo de ordenes entre el personal de salud

dentro de la sala de operaciones o en situaciones de urgencia, cuya
urgencia no permita el registro de la indicacin, el proceso de inter-
cambio se llevar cabo de la siguiente manera.

a) escuchar la orden por el receptor

b) repetir la orden por el receptor para que
c) el emisor confirme la indicacin de la orden
d) despus de la atencin del paciente se deber anotar lo indicado
en las notas mdicas y de enfermera correspondientes.
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3.
MEJORAR LA
SEGURIDAD DE
LOS MEDICAMENTOS
DE ALTO RIESGO
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OBJETIVO

Prevenir errores de medicacin con electrolitos concentrados.

Los electrlitos concentrados, debern manejarse como sustancias controladas, resguardados, etiquetados y
clasificados para su fcil identificacin, con medidas de seguridad en su almacenamiento.

Para su etiquetado cada electrlito concentrado (viales o frascos) debern ser marcados con los siguientes
colores por tipo de electrlito, para diferenciarlo de otros.
Los contenedores tambin se etiquetarn con el nombre y el color designado por tipo de electrlito y otra eti-
queta que diga CUIDADO ALTO RIESGO.

Cloruro de Potasio: 2meq/ml 10 ml ROJO

Gluconato de Calcio: 10%/10 ml VERDE
Fosfato de Potasio: MORADO
Bocarbonato de Sodio: 10ml FUCSIA
Sulfato de Magnesio: 10% 1g/10ml ROSA
Concetrado de sodio: 17.7% NARANJA
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Cuando estn indicados estos medicamentos se verificar que se trate del paciente correcto (dos
identificadores), frmaco correcto, va correcta, dosis correcta y horario correcto antes y durante la
preparacin y ministracin de los electrolitos concentrados.

Deber realizarse la difusin al personal relacionado con la indicacin y administracin de medica-

mentos y hacer hincapi en que los electrolitos concentrados requieren dilucin.

Utilizar una bomba de infusin para administrar soluciones concentradas o en su defecto utilizar
otros dispositivos como el equipo de volmenes medidos.
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4.
GARANTIZAR CIRUGAS EN
EL LUGAR CORRECTO,
CON EL PROCEDIMIENTO
CORRECTO Y AL
PACIENTE CORRECTO
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OBJETIVO

Prevenir errores que involucren cirugas en el sitio incorrecto, con

el procedimiento incorrecto y al paciente incorrecto.

La ciruga en el lugar incorrecto, con el procedimiento incorrecto y/o al

paciente equivocado son problemas que se deben eliminar, estos errores
son el resultado de:

Comunicacin deficiente o inadecuada entre los miembros del

equipo quirrgico
Falta de participacin del paciente en el marcado del sitio, y
Ausencia de procedimientos de verificacin del sitio de la operacin.
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Factores que contribuyen al error

Evaluacin inadecuada del paciente

Evaluacin inadecuada del expediente clnico

Problemas relacionados con la letra ilegible y el uso de

abreviaturas

Falta de comunicacin abierta entre los miembros del

equipo quirrgico
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Existen dos herramientas que favorecen

significativamente el cumplimiento de la
Meta Internacional 4

Protocolo universal Lista de Verificacin

Permite registrar y documentar las acciones de aseguramiento reali-

zadas para el paciente quirrgico, dentro de la sala de operaciones.
Este instrumento contempla tres etapas:
Al ingresar el paciente a la sala de operaciones
Antes de la ciruga
Antes de que el paciente salga de la sala de operaciones
El equipo quirrgico aplicar, y firmar la Lista de Verificacin ade-
ms de incluirlo en el expediente clnico. El personal responsable del
procedimiento, proporcionar informacin al paciente y a su familia
en el mbito de su competencia sobre la justificacin, plan terapu-
tico, las alternativas, los riesgos de las intervenciones quirrgicas o
procedimientos invasivos a realizar.
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5.
REDUCIR EL RIESGO
DE INFECCINES
ASOCIADAS A LA
ATENCIN MDICA
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OBJETIVO

Reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atencin mdica a

travs de un Programa efectivo de lavado de manos.

El equipo multidisciplinario de salud difundirn la tcnica sectorial

de lavado de manos bajo las indicaciones de los 5 momentos.

La Unidad de Vigilancia Epidemiolgica, realizar estudios de som-

bra y medir el cumplimiento de higiene de las manos a travs de contro-
les de observacin y retroalimentacin del desempeo a los prestadores
de servicio.

El departamento de Conservacin y Servicios Generales corrobora-

r que los depsitos de agua (tinacos) se encuentren en condiciones ade-
cuadas de higiene, as como el cumplimiento a un programa de limpieza
peridica de estos depsitos.
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El personal directivo capacitar a la totalidad del personal de la uni-

dad mdica, sobre la tcnica correcta y los momentos correctos para la
higiene de las manos.

El personal directivo exhibir recordatorios que promuevan la higie-

ne de las manos en el lugar de trabajo.

El personal responsable de la atencin de los pacientes informar

a los pacientes, a sus familias y a sus visitas de los riesgos para la salud
cuando ocurren fallas en una higiene oportuna y adecuada de las manos.
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6. REDUCIR EL RIESGO
DE DAO AL PACIENTE
POR CAUSA DE CAIDAS
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OBJETIVO

Identificar, evaluar y reevaluar el riesgo de presentar una cada en

todos los pacientes y tomar las medidas preventivas correspondientes.
El equipo multidisciplinario de salud difundirn la tcnica sectorial de
lavado de manos bajo las indicaciones de los 5 momentos.
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PROGRAMA PARA LA REDUCCIN DE DAOS

A LOS PACIENTES POR CAUSA DE CADAS
El personal mdico evaluar y reevaluar el riesgo de cada en
todos los pacientes desde el primer contacto y durante su estan-
cia hospitalaria y lo registrar en la nota mdica. La reevalua-
cin ser cada 24 horas o antes si se identifica algn cambio en
el estado clnico o teraputico.

Utilizar diferentes medios de comunicacin para informar al

personal de salud, familiar, pacientes y visitantes, sobre el ries-
go de cada, las medidas de seguridad que se aplicarn y la par-
ticipacin de cada uno de ellos para la prevencin.

Identificar y registrar los factores de riesgo potenciales de ca-

das en el paciente durante su estancia hospitalaria.
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PROGRAMA PARA LA REDUCCIN DE DAOS

A LOS PACIENTES POR CAUSA DE CADAS
Registrar, desarrollar e implementar estrategias para el control
y seguimiento de la frecuencia e incidencia de cadas.

Documentar los hechos relacionados con la prevencin de ca-

das, as como las intervenciones y resultados obtenidos con el
plan teraputico establecido.

Reportar las fallas, descomposturas o falta de equipo que se

encuentre relacionado con la seguridad del paciente.
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Utilizar los aditamentos de seguridad dispuestos para la prevencin

de cadas de acuerdo a las condiciones especificas del paciente que
aseguren la proteccin de la integridad del paciente como:

a) levantar los barandales de la cama

b) trasladar al paciente en camilla segura
c) sujecin en caso de ser necesario
d) colocar interruptor de timbre al alcance del paciente
e) colocar banco de altura para uso inmediato
f) colocar una silla para el bao del paciente
g) acercar aditamentos de ayuda (bastones, andadera, silla de ruedas
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VALORACIN DEL ESTADO DEL PACIENTE

Factores de riesgo Puntos

Limitacin fsica 2
Estado mental alterado 3
Tratamiento farmacolgico que implica riesgos 2
Problemas de idioma o socioculturales 2
Paciente sin factores de riesgo evidentes 1
Total de puntos 10

DETERMINACIN DEL GRADO DE RIESGO DE CADAS

NIVEL PUNTOS CDIGO
Alto riesgo 4 - 10 Rojo
Mediano riesgo 2-3 Amarillo
Bajo riesgo 0-1 Verde