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RESUMO
A hepatite C uma infeco que merece destaque especial na Odontologia. O vrus da hepatite C j foi
detectado na saliva de indivduos infectados, o que confere uma possvel via de transmisso no parenteral
do mesmo. Desse modo, o cirurgio-dentista est suscetvel, tendo em vista seu grande contato com fluidos
corporais, alm de estar sujeito a injrias prfuro-cortantes durante o trabalho. O objetivo deste trabalho
realizar uma reviso de literatura sobre a hepatite C, com o intuito de esclarecer os profissionais da rea
odontolgica e discutir sobre os riscos e os cuidados que devem ter durante a prtica clnica.
Descritores: Hepatite C Riscos ocupacionais Controle de infeces
ABSTRACT
Hepatitis C is an infection that deserves special prominence in Dentistry. The virus of hepatitis C was
already detected in the saliva of infected individuals, and that confers a possible way of its nonparenteral
transmission. In this way, the surgeon-dentist is susceptible, in view of his great contact with corporal flu-
ids, besides being subject to percutaneous injuries during the work. The objective of this work is to carry
through a literature review about hepatitis C, with intention to clarify the surgeons-dentists, and to argue
then on the risks and the cares that they must have during their practical clinic.
Descriptors: Hepatitis C Occupational risk Infection control
***** Mestre e Doutoranda em Odontopediatria pela Faculdade de Odontologia de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo (USP). E-mail:cristianerocha@
forp.usp.br.
***** Mestre em Odontopediatria pela Faculdade de Odontologia de Ribeiro Preto-USP e Doutoranda em Microbiologia e Imunologia pela Faculdade de
Odontologia de Piracicaba - UNICAMP. E-mail: peixotoiza@hotmail.com.
***** Mestre em Odontopediatria pela Faculdade de Odontologia de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo (USP).USP. E-mail: pathymotta@hotmail.
com.
***** Professor Titular da Disciplina de Odontopediatria da Faculdade de Odontologia de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo (USP). E-mail: nelson@
forp.usp.br.
***** Professora Assistente da Disciplina de Odontopediatria da Faculdade de Odontologia de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo (USP). E-mail:
amqueiroz@forp.usp.br.
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posio ao vrus. Assim, a forma crnica mais agressiva 2001; Golla et al.15, 2004).
em pessoas maiores de 40 anos, em homens e naqueles
que fazem uso abusivo de bebidas alcolicas (Liang et Manifestaes bucais
al.22, 2000). A cavidade bucal pode apresentar indcios da disfun-
o heptica, como a presena de alteraes hemorr-
Testes de diagnstico gicas, petquias, hematomas, mucosa ictrica e sangra-
O diagnstico de qualquer hepatite viral feito com mento gengival. Sndrome de Sjgren (Haddad et al.17,
testes sorolgicos que reconhecem antgenos virais cir- 1992) e lquen plano tm sido associados com hepatite
culantes ou anticorpos circulantes a antgenos virais C crnica (Bellman et al.3, 1995; Carrozzo et al.4, 1999;
(Slavkin24, 1996). Existem trs tipos de testes no mer- Coates et al.7, 2000). Equimoses e reduo da cicatriza-
cado: o ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay), o aps cirurgias podem tambm ser observadas, assim
que detecta anticorpos antiVHC; o RIBA (recombinat como o aumento da glndula partida (Wisnom e Sie-
immunoblot assay), que forma reaes de antgeno- gel40, 2003). Em pessoas que ingerem bebidas alcolicas
anticorpo quando o sangue do paciente colocado em pode-se encontrar eroso dental (Coates et al.8, 2001).
contato com peptdeos recombinantes virais; e o PCR Alm disso, uma alta prevalncia de cncer bucal foi ob-
(polymerase chain reaction), que detecta a viremia servada em pacientes com a infeco pelo VHC, prova-
(Weiss39, 1995). O ELISA no consegue distinguir entre velmente porque as clulas da cavidade bucal ficam ex-
exposio e infeco, enquanto o PCR consegue fazer postas ao vrus, aumentando o seu risco de instabilidade
essa distino (Epstein e Sherlock11, 1994; Larson e Ca- gentica (Nagao et al.26, 1995).
rithers21, 2001).
Existem alguns testes para avaliar a funo heptica, Presena do VHC na saliva
atravs da medida dos nveis sricos das enzimas hepti- De acordo com Chen et al.5 (1995), o vrus da he-
cas. Tais enzimas so a alanina aminotransferase (ALT), patite C est presente na saliva em pelo menos 25% dos
aspartato aminotransferase (AST), gama glutamil trans- indivduos infectados. Dessa forma, a saliva pode servir
peptidase (GTP) e fosfatase alcalina (FA). A enzima AST como uma possvel, mas pouco potente, via de trans-
a mais especfica. Alm dessas, para mensurar a habili- misso no parenteral do vrus, proporcionando uma
dade de coagulao sangunea, pode-se realizar os exames fonte de infeco para os cirurgies-dentistas (Klein et
do tempo de protrombina (TP), tempo de tromboplasti- al.19, 1991; Couzigou et al.9, 1993; Epstein e Sherlock11,
na parcial (TTP), tempo de sangramento (TS) e conta- 1994; Chen et al.5, 1995; Mariette et all.23, 1995; Porter
gem de plaquetas (Greenwood e Meechan16, 2003). e Lodi28, 1996). Alm disso, a transmisso do vrus pela
saliva j foi relatada como sendo causada por uma mor-
Tratamento dida humana (Figueiredo et al.12, 1994).
O tratamento da hepatite C consiste primeiramente Alguns trabalhos tm procurado estabelecer a pre-
na limitao do consumo de lcool, em indivduos que valncia desse vrus na saliva e os resultados tm sido
fazem uso de bebidas alcolicas (Larson e Carithers21, conflitantes (Couzigou et al.9, 1993; Chen et al.5, 1995;
2001; Wisnom e Siegel40, 2003). O prximo passo al- Mariette et al.23, 1995). Essa discordncia entre os auto-
canar a erradicao dos vrus circulantes com uma tera- res pode ter sido devido a intervalos de tempo diferentes
pia antiviral. A terapia com interferon ou apresenta entre a coleta e a estocagem da saliva ou devido utiliza-
resultado em alguns casos, e a associao do interferon o de metodologias diferentes, ou ambos, especialmen-
com ribavarina tem sido utilizada para aumentar a res- te durante a separao das clulas na saliva (Couzigou et
posta ao tratamento (Larson e Carithers21, 2001). En- al.9, 1993) e, at mesmo, por diferenas na seleo de pa-
tretanto, estas terapias possuem efeitos colaterias, como cientes, nas tcnicas de PCR ou no manuseio da amostra
fadiga, mal-estar e nusea, e a ribavarina pode causar ane- (Figueiredo et al.12, 1994; Maticic et al.24, 2001).
mia hemoltica, leucocitopenia, trombocitopenia, alm Mesmo que a prevalncia de VHC na saliva seja bai-
de apresentar efeitos teratognicos (Larson e Carithers21, xa, o que pode ser devido presena, nela, de agentes
2001). O estgio final de doena crnica do fgado tem inibitrios virais (Maticic et al.24, 2001), a contaminao
se tornado a principal indicao de transplante do fga- por sangue durante cirurgias bucais ou outros procedi-
do nos Estados Unidos e Europa (Larson e Carithers21, mentos que provoquem sangramentos intrabucais au-
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mentam substancialmente o risco de exposio ao VHC taxa de transmisso de VHC para cirurgies buco-maxi-
(Chen et al.5, 1995). lo-faciais foi de 9,3%, sendo maior, portanto, que para
O mecanismo pelo qual o VHC aparece na saliva outros dentistas.
no est claro, mas estudos tm sugerido que a replica- Um outro fato que aumenta o risco de transmisso
o viral ocorre tambm nas clulas mononucleares san- de VHC, em Odontologia, que existe uma extensiva
guneas perifricas (Young et al.41, 1993) e nas glndulas contaminao do ambiente aps cirurgias bucais de pa-
submandibulares (Takamatsu et al.35, 1992). Entretanto, cientes portadores de anti-VHC, devido disperso de
outras fontes possveis de VHC na saliva podem incluir aerossis e/ou gotas de saliva e de sangue (Piazza et al.27,
o fluido do sulco gengival e a migrao de clulas mono- 1995).
nucleares contendo VHC da inflamao periodontal, da Como alguns estudos relataram baixa prevalncia da
interface dentogengival (Maticic et al.24, 2001). infeco por VHC em profissionais da rea odontolgi-
ca, acredita-se que esta infeco no facilmente trans-
Injrias percutneas mitida (Kuo et al.20, 1993; Puro et al.29, 1995; Thomas
Profissionais de sade so de risco transmisso ocu- et al.37, 1996). Isso se deve principalmente baixa infec-
pacional do VHC atravs de injrias percutneas (Puro tividade do VHC e pequena quantidade de inocula-
et al.29, 1995), principalmente em cirurgies-dentistas o do mesmo em procedimentos odontolgicos (Kuo
(Shah et al.32, 2006). H relatos na literatura de trans- et al.20, 1993).
misso do VHC aps uma injria (Seeff31, 1991; Ridzon Mesmo que o risco ocupacional no consultrio
et al.30, 1997). Toyoda et al.38, em 2000, mostraram que odontolgico seja baixo (Puro et al.29, 1995; Siew et al.33,
uma terapia de interferon efetiva pode prevenir a croni- 1995; Thomas et al.37, 1996; Cleveland et al.6, 1999), ele
cidade nesses casos de transmisso. ainda maior que para a populao em geral (Epstein e
Segundo Siew et al.33 (1995), Odontopediatras apre- Sherlock11, 1994); portanto a equipe odontolgica deve
sentaram maiores taxas de injrias percutneas, j que manter um adequado controle de infeco (Kuo et al.20,
lidam com pacientes com menor grau de colaborao 1993; Epstein e Sherlock11, 1994; Puro et al.29, 1995;
durante o tratamento odontolgico e, dessa forma, po- Slavkin34, 1996; Porter e Lodi28, 1996; Cleveland et al.6,
deriam estar mais propensos a adquirir hepatite C. 1999), j que h a falta de uma imunizao adequada e
de uma efetiva terapia (Epstein e Sherlock11, 1994; Por-
Risco da equipe odontolgica infeco por VHC ter e Lodi28, 1996).
Diante da possibilidade de contrair o VHC por flui-
dos corporais, como o sangue e a saliva, ou por injrias Controle de infeco
percutneas durante o atendimento odontolgico, alguns O primeiro passo para instituir o controle de infeco
trabalhos tm procurado determinar o risco infeco no consultrio odontolgico certificar-se da imuniza-
por VHC na prtica clnica, sendo que este ainda perma- o dos profissionais. Como se sabe que a prevalncia do
nece controverso (Klein et al.19, 1991; Kuo et al.20, 1993; VHC foi maior nos indivduos infectados pelo vrus da
Thomas et al.37, 1996). De acordo com Thomas et al.37 hepatite B (Klein et al.19, 1991; Thomas et al.37, 1996),
(1996), o risco ocupacional para cirurgies-dentistas na necessrio que esses profissionais estejam imunizados
Amrica do Norte foi de 2%, e os pesquisadores afirma- contra este tipo de hepatite.
ram ainda que cirurgies buco-maxilo-faciais apresenta- Medidas como antisepsia das mos, desinfeco das
vam maior risco que clnicos gerais e que a prevalncia de superfcies do consultrio, lavagem dos instrumentais,
VHC estava associada proporcionalmente com a idade, e sua adequada esterilizao ou desinfeco, uso dos
com os anos de prtica e com uma infeco prvia por equipamentos de proteo individual, como o avental,
VHB. Entretanto, esses resultados no tiveram diferena o gorro, a mscara, os culos de proteo e as luvas, so
estatisticamente significante. eficazes para o controle de infeco (Teixeira e Santos36,
Esses achados tambm foram confirmados por Klein 1999).
et al.19, os quais, em 1991, avaliaram cirurgies-dentistas Caso ocorra exposio a material biolgico, nenhuma
na cidade de Nova Iorque e encontraram um risco de vacina para a hepatite C est disponvel e o uso de imu-
1,75% para esses profissionais em comparao com o noglobulina ineficaz, no se recomendando tambm o
grupo-controle (0,14%). Alm disso, afirmaram que a uso de antivirais profilticos. Deve-se coletar a sorologia
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de base do profissional de sade e segui-lo por seis me- pticos aps certas medicaes. Em alguns casos, baixas
ses, objetivando diagnstico e tratamento precoce, o que dosagens do medicamento so requeridas, enquanto ou-
pode levar eliminao do vrus em aproximadamente tras drogas (eritromicina, metronidazol, tetraciclina) de-
30% dos casos, na dependncia de vrios fatores, como veriam ser evitadas. Deve-se evitar o uso de paracetamol
subtipo viral, tempo de infeco crnica, tipo e durao em tais pacientes, j que este medicamento hepatot-
do tratamento (Teixeira e Santos36, 1999). xico, o que agrava ainda mais o quadro heptico (Coates
et al.7, 2001; Greenwood e Meechan16, 2003). Medica-
Abordagem odontolgica a pacientes com Hepatite C mentos como sedativos (diazepam e barbitricos) e anes-
No tratamento de pacientes infectados por VHC, o tsicos gerais (halotano) so potencialmente perigosos
cirurgio-dentista deve avaliar neles a suscetibilidade na doena heptica devido reduo da desintoxicao,
infeco e a hemorragias, problemas potenciais de rea- podendo provocar encefalopatia. Drogas antiinflamat-
es adversas de medicamentos e a inabilidade de resistir rias no-esteroidais aumentam o risco de sangramento
ao estresse e ao trauma do atendimento odontolgico gastro-intestinal, portanto deveriam ser evitadas. Alm
(Wisnom e Siegel40, 1993; Molinari25, 1996; Greenwood disso, a maioria dos anestsicos locais usados em Odon-
e Meechan16, 2003; DePaola10, 2003). tologia so do tipo amida e sofrem biotransformao
Dessa maneira, o profissional dever fazer uma ana- no fgado. Portanto, o uso desses anestsicos, nesses pa-
mnese rigorosa, incluindo a histria mdica e o estado cientes, deve ser em doses menores (Greemwood e Me-
atual da doena, alm do uso de medicaes. Poder echan16, 2003).
ainda analisar, junto com o mdico responsvel pelo pa- s vezes, necessria uma suplementao de vitami-
ciente, os nveis sorolgicos das enzimas hepticas, com na K para efetuar procedimentos cirrgicos (Greenwood
o objetivo de avaliar a funo do fgado, o que informa- e Meechan16, 2003). Mas, caso seja necessrio fazer ci-
r a capacidade desse rgo em metabolizar as drogas rurgias maiores ou atender pacientes com coagulopatias
que sero utilizadas durante o tratamento odontolgico severas, melhor realizar os procedimentos em ambiente
(Greenwood e Meechan16, 2003; Golla et al.15, 2004). hospitalar (Coates et al.8, 2001).
Como o paciente infectado por VHC muito pro- E, de acordo com Greenwood e Meechan16 (2003), o
penso a hemorragias, o cirurgio-dentista deve solicitar tratamento odontolgico invasivo de um paciente aps
testes de coagulao (TP, TTP, TS e contagem de pla- o transplante de fgado deve ser realizado num perodo
quetas) e avaliar seus valores antes de realizar qualquer acima de trs meses e sob acompanhamento do mdico
procedimento cirrgico, podendo tambm consultar o responsvel.
mdico do paciente (Golla et al.15, 2004).
Entretanto, mesmo que a funo heptica do pacien- CONCLUSO
te esteja alterada, consultas odontolgicas que visem Existe um grande risco de exposio do cirurgio-
promoo de sade bucal devem ser realizadas (Coates et dentista ao vrus da hepatite C em comparao com ou-
al.7, 2000; DePaola10, 2003), pois pessoas infectadas so tros profissionais da sade, tendo-se em vista seu contato
mais propensas a terem pobre sade bucal (Coates et al.7, ntimo e constante com fluidos orgnicos, como sangue,
2000). Essa condio se observa devido ao uso de drogas saliva, exsudatos e suor, alm de estar predisposto a risco
injetveis, medicao com metadona, que promove xe- de injrias percutneas. O cirurgio-dentista, dessa ma-
rostomia, e pouca utilizao de servios odontolgicos. neira, tem por obrigao conhecer as mais diversas for-
Outros achados nesses pacientes so a pobre sade perio- mas de doenas infectocontagiosas, inclusive a hepatite
dontal, deficiente higiene bucal e uma maior propenso C, por esta no apresentar uma vacina para sua preven-
crie dentria, em virtude da reduo do fluxo salivar o e, na maioria das vezes, levar a uma infeco crnica
provocada por medicamentos em comparao com in- do fgado. Alm disso, o profissional deve estar ciente e
divduos no infectados. Dessa forma, pacientes infec- praticar os protocolos de biossegurana, implementando
tados por VHC necessitam de tratamento odontolgico rigorosamente medidas de controle de infeco no con-
urgente associado a programas preventivos e de educao sultrio odontolgico com o objetivo de minimizar ou
em sade bucal (Coates et al.7, 2000). idealmente evitar a infeco por VHC no ambiente de
O paciente pode ter uma histria de problemas he- trabalho.
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Recebido em: 16/05/2008
Aceito em: 16/10/2008
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