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Gastroenterologa y Hepatologa
www.elsevier.es/gastroenterologia
ARTCULO ESPECIAL
a
Servicio de Digestivo, Hospital de Bellvitge, Barcelona, Espana
b
Societat Catalana de Digestologia, Barcelona, Espana
c
Servicio de Digestivo, Hospital de Sabadell, Departamento de Medicina, UAB, Barcelona, Espana
d
Centro de Investigacin Biomdica en Red de Enfermedades Hepticas y Digestivas (CIBERehd), Instituto de Salud Carlos III,
Madrid, Espana
e
Servicio de Digestivo, Consorci Hospitalari de Vic, Barcelona, Espana
f
Servicio de Radiologa, Hospital de Bellvitge, Barcelona, Espana
g
Servicio de Ciruga, Hospital de la Vall dHebron, Barcelona, Espana
h
Servicio de Urgencias, Hospital de Sabadell, Barcelona, Espana
i
Societat Catalana dUrgncies i Emergncies, Barcelona, Espana
j
Servicio de Digestivo, Hospital de Matar, Barcelona, Espana
k
Servicio de Digestivo, Institut de Malalties Digestives, Hospital Clnic, Barcelona, Espana
l
Servicio de Digestivo, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, Espana
m
Servicio de Digestivo, Hospital Josep Trueta, Girona, Espana
n
Servicio de Digestivo, Hospital de Reus, Barcelona, Espana
o
Servicio de Digestivo, Hospital Arnau de Vilanova, Lleida, Espana
p
Servicio de Hematologa, Unidad de Hemostasia, Hospital Universitari de la Vall dHebron, Barcelona, Espana
Introduccin
Autor para correspondencia. La hemorragia digestiva baja (HDB) se define como la pr-
Correo electrnico: xcalvet@tauli.cat (X. Calvet). dida de sangre por el tubo digestivo de origen distal al ngulo
0210-5705/$ see front matter 2013 Elsevier Espaa, S.L. y AEEH y AEG. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.gastrohep.2013.04.002
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536 J. Guardiola et al
contraindicar la realizacin de tcnicas diagnsticas y/o compleja, puede utilizarse una pauta 4:2:1 (por cada 4
teraputicas agresivas y, por tanto, el traslado. CdH, 2 unidades de PFC y una de plaquetas), con determi-
nacin de fibringeno y plaquetas con la mayor frecuencia
posible21,22 .
Medidas iniciales
Los pacientes con rectorragia leve autolimitada, sin ines- Poltica transfusional
tabilidad hemodinmica ni anemia y con enfermedad anal
evidente o en los que no se confirma la presencia de res- La transfusin se llevar a cabo mediante CdH. Los CdH
tos hemticos en el tacto rectal pueden ser dados de alta, tienen que utilizarse exclusivamente para la correccin
iniciando tratamiento tpico si es preciso. Se evaluar la de la anemia y nunca para corregir la hipovolemia. Un
colonoscopia diferida y el seguimiento ambulatorio en fun- CdH aumenta el hematocrito un 3% y la Hb en 1 g/dl,
cin de las caractersticas del paciente y de la hemorragia. aproximadamente23 . Se recomienda una poltica de transfu-
En el resto de pacientes, las medidas iniciales se exponen a sin restrictiva (cuando la Hb sea < 7-8 g/dl) ya que es ms
continuacin. beneficiosa que la poltica de transfusin liberal1,24---27 . La
decisin de transfundir debe basarse en la situacin clnica
del paciente adems de su Hb. Los factores que se deben
Pacientes sin hemorragia digestiva baja grave considerar sern28---32 :
538 J. Guardiola et al
superar los 40-60 mg cada 12 h. En pacientes con alto riesgo Evaluacin diagnstica
de recidiva hemorrgica se puede considerar el uso de hepa-
rina sdica en perfusin porque permite un control ms La estrategia diagnstica variar en funcin de la gravedad
estrecho del rango de anticoagulacin, tiene una vida media de la hemorragia, definida por la presencia de HDB grave
corta y cuenta con un antdoto eficaz (sulfato de protamina). (fig. 1).
Pacientes sin hemorragia digestiva baja grave Pacientes con hemorragia digestiva baja grave
- Anticoagulacin suprateraputica: se recomienda corre-
gir la coagulacin con vitamina K intravenosa y diferir las Endoscopia digestiva alta
exploraciones diagnsticas hasta la correccin del INR a De un 10 a un 20% de los pacientes con rectorragia e inestabi-
niveles teraputicos. lidad hemodinmica (PAS < 100 mmHg y/o FC > 100 ppm y/o
- Anticoagulacin en niveles teraputicos: en pacientes de sncope) presentan realmente una HDA8,46 y se identificarn
alto riesgo tromboemblico (tabla 2) la reversin de la con una endoscopia alta. Por ello, en pacientes con rec-
anticoagulacin puede aumentar el riesgo de trombosis o torragia e inestabilidad hemodinmica se recomienda una
embolia, incluso iniciando inmediatamente el tratamiento endoscopia alta como primera exploracin diagnstica8,46
con heparina. Por ello, es necesario valorar si debe rever- tras la reanimacin hemodinmica si se constata que el
tirse con vitamina K o se puede mantener el dicumarnico paciente se halla en condiciones de recibir dicha explora-
en un rango teraputico bajo (INR 2-2,5). Si se suspende, y cin. Debemos sospechar la existencia de una HDA ante la
especialmente en aquellos pacientes de alto riesgo trom- presencia de melenas, un aspirado nasogstrico hemtico o
boemblico, se recomienda iniciar lo ms precozmente en poso de caf, la historia previa de HDA y/o un cociente
posible el tratamiento con HBPM, si es posible, de forma urea/creatinina > 30. Los antecedentes de cirrosis heptica
inmediata. o neoplasia gastrointestinal alta y una hemoglobina < 8 g/dl
identifican las HDA graves47 .
Manejo de los nuevos anticoagulantes orales
Angiotomografa computarizada
La angio-TC es la exploracin de eleccin en la HDB activa
Hay pocos datos publicados sobre cmo debe realizarse la
con inestabilidad hemodinmica si no es posible la reali-
reversin de la coagulacin con los nuevos anticoagulantes
zacin de una endoscopia alta o si esta es normal48---56 . Se
orales inhibidores de la trombina y del factor Xa (apixa-
realiza con una TC multidetector (TCMD) y la administracin
bn, dabigatrn, rivaroxabn). Adems, los datos habituales
de contraste yodado intravenoso. No necesita preparacin y
del laboratorio como el INR no son buenos indicadores del
la exploracin dura pocos minutos. La nica contraindica-
grado de anticoagulacin. Pueden ser tiles los CCP, pero la
cin absoluta es el antecedente de reaccin adversa grave
evidencia sobre su eficacia es limitada. Dabigatrn es el
al contraste yodado. Se recomienda realizar una fase arte-
nico dializable. En caso de ingesta reciente puede ser eficaz
rial, una fase portal y una fase retardada, que sustituir
la administracin de carbn activado40 .
a la adquisicin de imgenes sin contraste. En hemorra-
gias masivas, la sensibilidad y especificidad es del 90 y 99%,
Manejo de los antiagregantes respectivamente.
La angio-TC es diagnstica cuando objetiva extravasa-
Si se suspende totalmente el tratamiento antiagregante, cin de contraste en el interior de la luz intestinal. Adems,
el riesgo de una complicacin cardiovascular y muerte puede detectar la replecin precoz tpica de las lesio-
aumenta de forma significativa41 ; as, por ejemplo, en nes vasculares, neovascularizacin indicativa de neoplasia u
pacientes portadores de un stent frmaco-activo el riesgo otras imgenes sospechosas de lesiones potencialmente san-
de complicaciones puede aumentar hasta 80 veces42,43 . grantes. En caso de observarse extravasacin de contraste
En pacientes de alto riesgo tromboemblico (tabla 4) se est indicada la realizacin de una arteriografa teraputica
recomienda no suspender la antiagregacin si no existe ines- (embolizacin). Si durante la realizacin de la angio-TC no
tabilidad hemodinmica con riesgo vital. En caso de doble se encuentra hemorragia activa, se desaconseja la embo-
antiagregacin el clopidogrel es el frmaco con ms riesgo lizacin y se recomienda iniciar la preparacin para la
de hemorragia y es el que debe suspenderse en primer colonoscopia (tabla 6).
lugar. Las dosis altas de AAS se pueden sustituir por AAS de
100 mg44 . Es crtico no parar totalmente la antiagregacin Pacientes sin hemorragia digestiva baja grave
en pacientes portadores de un stent coronario durante los
primeros 6 meses tras su insercin. Datos recientes indican Ser el grupo ms numeroso de pacientes con HDB. Se reco-
que, en pacientes con doble antiagregacin, si se man- mienda la realizacin de una colonoscopia como primera
tiene el AAS, se puede suspender el clopidogrel durante un exploracin diagnstica57 . La colonoscopia nos permitir
periodo corto sin que aumente el riesgo de complicaciones establecer un diagnstico de seguridad cuando se observe
cardiovasculares45 . una lesin con hemorragia activa o la presencia de un
En pacientes de bajo riesgo tromboemblico es posible estigma de hemorragia reciente (vaso visible, cogulo
suspender la antiagregacin durante un perodo mximo de adherido, lcera con fibrina, neoplasia) o un diagnstico
3 das. Se recomienda reiniciar la antiagregacin en cuanto de presuncin si se identifica una lesin potencialmente
se obtenga la hemostasia y dentro del perodo crtico de sangrante (por ejemplo, divertculos o angiodisplasia) sin
72 h. estigmas de hemorragia reciente. Adems, con frecuencia la
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HDB
Reanimacin hemodinmica
Si No
HDB grave?
Gastroscopia No
Diagnstica?
S No No S
Patologa rectal
grave o inestable?
+ no anemia
Tratamiento
especfico S
Manejo
ambulatorio
S Angio-TAC No
Hemorragia
activa?
Tratamiento No
endovascular
efectivo?
S
Colonoscopia
precoz
Colonoscopia
diferida Ciruga
colonoscopia nos permitir realizar un tratamiento hemos- reducir las nuseas y vmitos originados por la toma de la
ttico. preparacin62,63 . En el caso de que la endoscopia inicial no
La precisin diagnstica de la colonoscopia depende del sea diagnstica por una mala preparacin, esta debe repe-
momento en el que se realiza. Dentro de las primeras 24-48 h tirse tras una preparacin adecuada.
tiene una sensibilidad del 67 al 88%. Ms all de este perodo La endoscopia debe estar asistida por un personal de
de tiempo la sensibilidad se reduce significativamente (48- enfermera experto en endoscopia digestiva y bajo sedacin
22%)14,58 . Por ello y, siempre que sea posible, se recomienda farmacolgica. En pacientes con comorbilidad grave se debe
la realizacin de una colonoscopia precoz, dentro de las evaluar la necesidad de un control por anestesia o en una
primeras 48 h desde el ingreso14,59,60 . Esta estrategia, unidad de cuidados intensivos.
adems de mejorar la precisin diagnstica, aumenta la
posibilidad de realizar un tratamiento endoscpico y reduce
la estancia hospitalaria. Estratificacin pronstica postendoscopia
La colonoscopia se debe realizar en condiciones de esta-
bilidad hemodinmica y tras una preparacin adecuada La colonoscopia nos permite evaluar la presencia de sangre
(tabla 6)57,61 . Esta es necesaria para obtener un rendi- y determinar cul es la lesin sangrante y su localizacin. En
miento diagnstico adecuado y evitar complicaciones por funcin de estos parmetros se puede establecer una estra-
una visin insuficiente. Se pueden administrar procinticos tificacin pronstica. As, los factores endoscpicos de alto
como la metoclopramida (10 mg por va intravenosa) para riesgo de recidiva o de persistencia de la hemorragia son:
540 J. Guardiola et al
a) Presencia de estigmas de hemorragia reciente en la para evitar las radiaciones ionizantes o si existen antece-
endoscopia (vaso visible, cogulo adherido o lcera con dentes de reaccin alrgica grave al contraste yodado. Como
fibrina). inconvenientes destaca su menor disponibilidad, tiene una
b) Sangrado de origen vascular (angiodisplasia), diverticular peor resolucin y requiere ms tiempo para su realizacin69 .
o colonoscopia no diagnstica.
c) Presencia de sangre roja en la colonoscopia.
Enteroscopia
En casos seleccionados de HDOIV y con una alta probabili-
En cambio, son factores endoscpicos de bajo riesgo de dad de hallar lesiones en el intestino delgado con sangrado
recidiva las lesiones ulceradas sin estigmas de hemorragia activo (por ejemplo, hemorragia recidivante por una lesin
reciente (por ejemplo, la colitis isqumica), las neoplasias ya conocida) la enteroscopia puede ser la exploracin de
y el origen proctolgico58,63 . primera eleccin. En general, y dado que es una prueba inva-
Los resultados de la colonoscopia guiarn las decisiones siva, se reserva para la realizacin de biopsias o tratamiento
diagnsticas y teraputicas posteriores. As, en los pacientes de lesiones en el intestino delgado visualizadas previamente
sin ningn factor de alto riesgo endoscpico se recomienda por la cpsula endoscpica o entero-TC64,70---72 . Los enteros-
valorar alta en 24 h. Se evaluar tambin si se requiere com- copios con uno o 2 balones permiten la exploracin de gran
pletar estudio o tratamiento de forma ambulatoria. parte del intestino delgado. Se puede realizar enteroscopia
por va anal u oral. Su rendimiento diagnstico es superior
Estudio en pacientes con colonoscopia no al del enteroscopio de pulsin. Se debe realizar en situacin
diagnstica de estabilidad hemodinmica y no requiere preparacin.
En el caso de que todas las exploraciones sean nega-
Se recomienda completar el estudio solamente en aquellos tivas y recidive la hemorragia se considerar repetir
pacientes sin comorbilidad grave en los que las medidas dichas exploraciones (endoscopia alta, colonoscopia, cp-
diagnsticas y de tratamiento adicionales pueden tener un sula endoscpica)64 .
impacto significativo en la supervivencia. La primera explo-
racin en estos casos es la gastroscopia. Si esta es negativa
Tratamiento
se recomienda:
Lesiones vasculares
Tratamiento endoscpico de la hemorragia Las tcnicas de coagulacin son tiles. En el colon derecho,
digestiva baja sin embargo, la tasa de recidiva es del 50% y el riesgo de
perforacin de hasta el 2,5%91,92 . Por ello, se recomienda
Entre el 10 y el 40% de las exploraciones por HDB requeri- utilizar potencias bajas y pulsaciones cortas de 1 a 3 s.
rn un tratamiento endoscpico4,57,58,60,86 . Existe una gran Se prefiere el uso de argn plasma porque es ms rpido,
variedad de lesiones potencialmente tratables. Las ms fcil de aplicar y tiene un menor riesgo de perforacin y
habituales son las de origen diverticular, la secundaria de recidiva (menor del 10%) y es aplicable en el caso de
a lesiones vasculares (angiodisplasia, Dieulafoy, proctitis lesiones extensas, como puede ser la enteritis rdica. Oca-
rdica) y la hemorragia pospolipectoma. Adems, existe sionalmente, se han utilizado clips con xito. Se recomienda
una larga lista de lesiones ms infrecuentes tratables su uso en el colon derecho y en pacientes anticoagulados o
mediante endoscopia (las varices rectales, la lcera rectal con trastornos de la coagulacin92 .
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Hemorragia pospolipectoma (< 40%), que se asocia a una muy elevada morbilidad (83%)
En el caso de una hemorragia inmediata despus de la y mortalidad (57%)111---113 .
reseccin de un plipo pediculado, si el pedculo restante
lo permite, es eficaz hacer compresin con la misma asa
de polipectoma durante 5 a 10 min93 . Esta maniobra suele Conflicto de intereses
ser suficiente, si bien se recomienda asociar un segundo
mtodo, que puede ser la inyeccin de adrenalina, coagula- Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
cin o la compresin mecnica del pedculo por debajo del
corte con un clip o un endo-loop. En plipos ssiles, debe
aplicarse inyeccin, coagulacin o clip sobre el punto del Bibliografa
sangrado. Se puede valorar la colocacin de bandas, espe-
cialmente en el colon izquierdo o en el recto93---99 . 1. Lanas A, Garcia-Rodriguez LA, Polo-Tomas M, Ponce M, Alonso-
En el caso de una hemorragia diferida se puede utilizar Abreu I, Perez-Aisa MA, et al. Time trends and impact of upper
la adrenalina la coagulacin, clips o endo-loops, en funcin and lower gastrointestinal bleeding and perforation in clinical
de la lesin y la experiencia del endoscopista93---99 . practice. Am J Gastroenterol. 2009;104:1633---41.
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de la coagulacin o tratamiento anticoagulante) se reco- 3. Longstreth GF. Epidemiology and outcome of patients hos-
mienda el uso de tcnicas de hemostasia profilctica97,100 . pitalized with acute lower gastrointestinal hemorrhage: a
Todos los mtodos (inyeccin, coagulacin, clip y endo- population-based study. Am J Gastroenterol. 1997;92:419---24.
loop) son eficaces para prevenir a corto plazo la HDB 4. Farrell JJ, Friedman LS. Review article: the management
pospolipectoma101---105 . La adrenalina y el argn plasma of lower gastrointestinal bleeding. Aliment Pharmacol Ther.
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no son eficaces para prevenir la hemorragia diferida. Por
5. Barnert J, Messmann H. Diagnosis and management of lower
otro lado, la eficacia de los mtodos mecnicos no est
gastrointestinal bleeding. Nat Rev Gastroenterol Hepatol.
totalmente establecida106,107 . Por ello, se recomienda la 2009;6:637---46.
combinacin de diferentes mtodos, estrategia que parece 6. Feu F, Brullet E, Calvet X, Fernndez-Llamazares J,
ser ms eficaz106,107 . Guardiola J, Moreno P, et al. Guidelines for the diagnosis and
treatment of acute non-variceal upper gastrointestinal blee-
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Tratamiento quirrgico de la hemorragia digestiva
7. Lanas A, Calvet X, Feu F, Ponce J, Gisbert JP, Barkun A, et al.
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minuido progresivamente en pacientes con HDB aguda y se Gastroenterology. 1988;95:1569---74.
utiliza exclusivamente como terapia de rescate108 , cuando 9. Greenspoon J, Barkun A, Bardou M, Chiba N, Leontiadis GI,
la hemorragia no ha podido ser controlada con el trata- Marshall JK, et al. Management of patients with nonvariceal
upper gastrointestinal bleeding. Clin Gastroenterol Hepatol.
miento endoscpico o angiogrfico109 . La decisin de operar
2012;10:234---9.
ha de ser individualizada en funcin del estado del paciente 10. Zuckerman GR, Trellis DR, Sherman TM, Clouse RE. An objec-
y la etiologa del sangrado. La localizacin preoperatoria tive measure of stool color for differentiating upper from lower
del origen de la hemorragia es fundamental para realizar gastrointestinal bleeding. Dig Dis Sci. 1995;40:1614---21.
una ciruga dirigida. Si no, hay que intentar su localizacin 11. Rectorragia. Guia de prctica clnica, 2007 [consultado
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del rea donde se localiza el sangrado. Estas resecciones se 12. Schulman S, Kearon C. Definition of major bleeding in cli-
pueden realizar con poca morbilidad y con una baja tasa de nical investigations of antihemostatic medicinal products in
recidiva110 . Se realizar una anastomosis primaria excepto non-surgical patients. J Thromb Haemost. 2005;3:692---4.
13. Velayos FS, Williamson A, Sousa KH, Lung E, Bostrom A,
que esta se considere contraindicada por la comorbilidad
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previa o la existencia de shock intraoperatorio. tinal bleeding and adverse outcomes: a prospective study. Clin
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Hemorragia digestiva baja de origen desconocido 14. Strate LL, Orav EJ, Syngal S. Early predictors of severity
La colectoma subtotal es el ltimo recurso en pacientes in acute lower intestinal tract bleeding. Arch Intern Med.
con hemorragia persistente. Debe haberse descartado una 2003;163:838---43.
HDA mediante una endoscopia digestiva alta; la arteriogra- 15. Strate LL, Saltzman JR, Ookubo R, Mutinga ML, Syngal S. Vali-
dation of a clinical prediction rule for severe acute lower
fa, la colonoscopia y la cpsula endoscpica (repetidas si
intestinal bleeding. Am J Gastroenterol. 2005;100:1821---7.
es necesario) deben haber resultado no diagnsticas. Estu-
16. Strate LL, Ayanian JZ, Kotler G, Syngal S. Risk factors for mor-
dios recientes han mostrado que esta aproximacin tiene tality in lower intestinal bleeding. Clin Gastroenterol Hepatol.
una morbimortalidad aceptables, con tasas de resangrado 2008;6:1004---10.
del 2% y una mortalidad alrededor del 20%. Por contra, no se 17. Das A, Ben-Menachem T, Cooper GS, Chak A, Sivak Jr MV,
recomienda la realizacin de colectomas segmentarias, por Gonet JA, et al. Prediction of outcome in acute lower-
el elevado ndice de recidiva y necesidad de reintervencin gastrointestinal haemorrhage based on an artificial neural
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