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ANEMIA APLSICA.................................................................................................................3
I. EPIDEMIOLOGIA:........................................................................................................3
II. FISIOPATOLOGIA:.......................................................................................................3
III. PATOGENIA:.............................................................................................................4
1. Sndrome hereditarios de insuficiencia de la mdula sea..........................4
3. Aplasia eritrocitaria pura.......................................................................................6
4. Anemia aplsica adquirida....................................................................................6
5. Anemia aplsica por infecciones.........................................................................7
6. Anemia aplsica por frmacos.............................................................................7
a) Dependiente de dosis.............................................................................................7
b) No dependiente de dosis.......................................................................................8
7. Anemia aplsica por toxicidad directa...............................................................9
8. Otros estados aplsicos:.......................................................................................9
IV. ANEMIAS APLSICA TRANSITORIA Y PERMANENTE.................................10
V. MANIFESTACIONES CLNICAS..............................................................................10
a. ANAMNESIS:...........................................................................................................10
b. EXPLORACIN FSICA.........................................................................................10
c. HALLAZGOS DE LABORATORIO INICIALES:.................................................11
VI. CLASIFICACIN.....................................................................................................11
VII. DIAGNSTICO:......................................................................................................11
a. EVALUACIN DIAGNSTICA:............................................................................11
b. DESCARTAR LAS VARIACIONES DE ANEMIA APLSICA QUE TIENEN
TRATAMIENTOS DIFERENTES:..................................................................................11
c. PRUEBAS TILES PARA EL TRATAMIENTO DE SOPORTE:......................12
d. EVALUACIN DEL PACIENTE COMO CANDIDATO PARA EL
TRASPLANTE DE CLULAS MADRE:......................................................................12
VIII. DIAGNSTICO DIFERENCIAL............................................................................13
a) Frmacos dependientes de dosis, sustancias qumicas y radiacin...........13
b) Frmacos independientes de dosis......................................................................13
c) Hemoglobinuria paroxstica nocturna..................................................................13
d) Anemia de fanconi....................................................................................................13
e) Disqueratosis congnita:........................................................................................14
f) Anemia de Diamond-Blackfan:...............................................................................14
IX. TRATAMIENTO:......................................................................................................14
a) Anemia de fanconi:
Es una forma familiar muy rara de anemia aplsica, con
anormalidades seas, carcinomas, malformaciones renales y
cardiacas, microcefalia e hipogonadismo. En la anemia de Fancconi,
las mutaciones afectan a las protenas implicadas en la respuesta a
la lesin del ADN.
b) Disqueratosis:
Las mutaciones se producen en los genes que codifican protenas y
ARN implicados en el mantenimiento de los telmeros. Caracterizada
con una pigmentacin cutnea reticular, distrofia de las uas de las
manos y de los pies, encanecimiento prematuro del pelo, alopecia,
talla baja, leucoplasia oral, carcinoma, fibrosis pulmonar, osteopenia
e hipogonadismo.
c) Anemia de Diamond-Blackfan:
Las mutaciones inactivadoras afectan a protenas ribosmicas con
una participacin conocida en la biognesis de los ribosomas.
Caracterizada con pulgares trifalngicas, talla baja y anomalas en
brazos.
a) Dependiente de dosis
Muchos frmacos usados en el tratamiento de enfermedades
malignas tienen un efecto mielosupresor predecible y pueden inducir
anemia aplsica, ya que son directamente txicos para las clulas
madre y progenitoras de la mdula. Estas respuestas
mielosupresoras son completamente predecibles y dependientes de
la dosis. En trminos prcticos, al menos que el paciente reciba una
sobredosis de frmacos o tenga un trastorno gentico no
diagnosticado que le predisponga a responder al agente de una
V. MANIFESTACIONES CLNICAS
a. ANAMNESIS:
b. EXPLORACIN FSICA
VI. CLASIFICACIN
d) Anemia de fanconi
La anemia de fanconi debe sospecharse en cualquier adulto, con
independencia de su edad, que tenga antecedentes de anemia
aplsica, leucemia mieloide aguda o mielodisplasia, o un carcinoma
epidermoide a una edad inusualmente temprana. Esta enfermedad
tambin debe sospecharse en cualquier paciente que tenga los
signos a descritos o tenga un familiar con estos signos. Por
desgracia, algunos pacientes con anemia de fanconi no cumplen
con ninguno de estos criterios por lo que los hematlogos
recomiendan realizar anlisis para estudiarla en los pacientes con
anemia aplsica menores de 40 aos, esta enfermedad se puede
e) Disqueratosis congnita:
Debe sospecharse en cualquier adulto, con independencia de su
edad, que tenga un familiar que haya padecido anemia aplsica.
Tambin debe plantearse si el paciente o familiar ha tenido leucemia
mieloide aguda o mielodisplasia, distrofia ungueal, pigmentacin
reticulada cutnea, fibrosis pulmonar, leucoplasia oral, carcinoma de
las clulas escamosas a una edad inusualmente temprano o
cualquier otro hallazgo fsico que se mencion en la tabla adjunta.
Esta enfermedad puede descartarse con frecuencia mediante la
cuantificacin de la longitud de los telmeros en los leucocitos
circulantes utilizando un mtodo de citometra de flujo. Una vez
realizado el diagnostico, e incluso antes de establecer un
diagnstico gentico molecular, se debe ver a todos los familiares
inmediato del paciente de forma individual, realizar una anamnesis y
exploracin fsica junto con un hemograma y un anlisis de los
telmeros.
f) Anemia de Diamond-Blackfan:
Es un sndrome hereditario de insuficiencia de a medula sea que
en la mayora de los casos presenta una insuficiencia selectiva del
estirpe eritroide y es una causa poco frecuente de anemia aplsica
grave. Aunque algunos pacientes debutan en la edad adulta, la
mayora de diagnsticos se realizan en el primer ao de vida y
presentan anemia o con menos frecuencia neutropenia y
trombocitopenia. Las alteraciones fenotpicas, como talla baja y los
defectos esquelticos aparecen de forma excepcional en esta
enfermedad. El hallazgo de una concentracin srica elevada de
adenosina desaminasa es muy sujestivo de esta enfermedad,
aunque no se sabe su causa.
IX. TRATAMIENTO:
El tratamiento depender de la gravedad de la aplasia. Se considera
aplasia grave cuando en la biopsia de medula sea se observa <25%
de celularidad hematopoytica normal, o ante un 25%-50% de
celularidad hematopoytica y >70% de clulas no hematopoyticas
X. ESQUEMA DE TRATAMIENTO
CASO CLNICO
Paciente femenina de raza negra, de 21 aos de edad, procedente de
zona rural, quien fue remitida el 15 de enero del 2007 de un hospital de
segundo nivel por presentar inestabilidad hemodinmica. Cuadro clnico
de aproximadamente un mes y medio de evolucin, caracterizado por
sangrado crnico moderado de color rojo rutilante por genitales
externos. A los 15 das del sangrado se le realiza una ecografa
transvaginal, y se encuentran restos ovulares, motivo por el cual se le
realiza legrado uterino instrumental. Luego de este procedimiento fue
dada de alta.
Debido a la persistencia del sangrado consulta a facultativo, quien
decide remitirla a hospital de segundo nivel para consulta hematolgica.
En este centro aument el sangrado, adems present fiebre
intermitente no cuantificada, acompaada posteriormente por
inestabilidad hemodinmica, por lo cual requiri servicios de cuidados
intensivos, razn de su remisin al Hospital Universidad del Norte.
Ingresa con diagnstico de pancitopenia en estudio, respuesta
inflamatoria sistmica. Con antecedentes positivos de madre diabtica y
menarquia de 14 aos, P: 0, A: 1, C: 1, G: 2, M: 0, NV: 1., ltima
menstruacin el 11/11/2006.
Paciente que ingresa a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) con
datos de respuesta inflamatoria sistmica asociado a alteraciones
hemodinmicas (taquicardia, taquipnea, fiebre, con alteracin de la
perfusin), por lo cual se enfoc como un shock sptico secundario a un
aborto sptico, hemorragia uterina anormal y pancitopenia en estudio. Al
inicio de su estancia en UCI present convulsiones tnico-clnicas, las
cuales respondieron satisfactoriamente al tratamiento; posterior a esto
su evolucin fue favorable, y es trasladada a sala general, donde no
present fiebre, hemorragia o inestabilidad hemodinmica. Durante su
estancia en nuestra institucin la paciente persisti con alteracin de las
3 lneas medulares, evidenciadas en los hemogramas, mejora de los
datos de respuesta inflamatoria sistmica y de alteraciones
hemodinmicas.
DISCUSIN
Nota:
Otros autores consideran igual los temimos policitemia,
poliglobulia y eritrocitosis.
TRASTORNOS GENTICOS
POLICITEMIA VERA..EPO(D/N)
AUMENTO FISIOLOGICO DE LA ERITROPOYETINA
I. POR DISMINUCION DE LA CANTIDAD DE
OXIGENO.EPO(A)
o altura
o enfermedad pulmonar obstructiva crnica
o cortocircuitos derecha izquierda
o sndrome de la apnea del sueo
o sndrome de pickwick( obesidad)
b) POLICITEMIA VERA.
Concepto:
La policitemia vera (PV) es una neoplasia mieloproliferativa crnica
clonal, con origen en una clula madre comn a las tres series
hematopoyticas. Esta panmielosis explica que, si bien el predominio de
la proliferacin eritrocitaria es el hecho caracterstico de la enfermedad,
la trombocitosis y la leucocitosis neutroflica sean tambin frecuentes. En
la PV la eritropoyesis es independiente de los mecanismos que
intervienen en su regulacin, por lo que los valores sricos de
ERITROPOYETINA suele estar disminuido.
Etiologia y epidemiolgia
Las causas de la transformacin maligno se desconocen. La descripcin
en 2005 de una mutacin adquirida (V617F) del gen JAK2 en ms del
90% de pacientes con PV ha permitido conocer mejor la patogenia de la
enfermedad. La incidencia de la PV es de 0,7-2,6 casos por 100000
habitantes por ao. Predomina ligeramente en los varones, a diferencia
de la poliglobulia espuria, que es un trastorno casi exclusivamente
masculino. La mxima incidencia de la PV se da entre los 50 y los 70
aos y es rara antes de los 40 aos (4% de los casos).
Cuadro clnico:
El inicio de las manifestaciones clnicas puede ser insidioso. Junto con
sntomas generales (astenia, adelgazamiento), los signos y sntomas
ms frecuentes estn relacionados con el aumento de la viscosidad
Diagnstico:
Como puede verse, se establecen como criterios mayores una
concentracin de Hb superior a 185 g/L en el varon o a 165g/L en la
mujer o el aumento de la masa globular determinada mediante mtodos
isotpicos (por encime del 25% del lmite superior de la normalidad),
junto con la presencia mutacin JAK2V617F (situada en el exn 14) o de
la mutacin en el exn 12 de JAK2.Ademas se consideran los siguientes
criterios menores:
Biopsia medular hipercelular con hiperplasia trilineal
Disminucin de la Epo srica
Crecimiento endgeno de colonias eritroides in vitro(es decir sin
necesidad de aadir Epo al medio de cultivo.
Pronstico:
Los pacientes con PV sin tratamiento tienen una mediana de
supervivencia de 18 meses, dada la cantidad de complicaciones
vasculares. Con tratamiento adecuado, su supervivencia es ms de 15
aos. En un 8%-10% de pacientes, la PV evoluciona hacia la
denominada fase estable, como resultado del aumento de la fibrosis
medular y de la disminucin de la capacidad proliferativa de la mdula
sea.
Tratamiento
Sangras.- Constituyen el tratamiento fundamental. Su objetivo es
reducir de forma rpida el riesgo trombtico, causada por el aumento
de la masa globular. Se efectan 450 ml cada 3-4 das hasta
conseguir un hematocrito igual o inferior a 0,45 L/L debe reiniciarse
cuando el hematocrito supera de nuevo la cifra de 0,48 L/L. En
pacientes de edad avanzada o con problemas cardiovasculares es
aconsejable no reducir el hematocrito tan rpido y realizar sangras
de 200-300 ml una o dos veces por semana. Un vez normalizado el
hematocrito, los controles cada 10-12 semanas establecern la
frecuencia de futuras sangras
Grandes alturas.
La baja PO2 de las grandes alturas disminuye la saturacin de oxgeno
arterial. Luego del ascenso rpido a grandes alturas hay un aumento de
volumen minuto cardiaco y de la ventilacin que ocasiona una reduccin
del gradiente de oxgeno entre el aire atmosfrico y el alveolar, pero que
causa tambin cierto grado de alcalosis. El efecto de esta alcalosis es
desplazar la curva de disociacin del oxgeno hacia la izquierda. Sin
embargo, dentro de las 24 horas del ascenso se produce un aumento de
la concentracin de 2,3- difosfoglicerato y ATP en los eritrocitos que
desplaza hacia la derecha la curva de disociacin del oxgeno y, de tal
modo facilita la entrega de oxgeno a los tejidos. A los pocos das se
observa reticulocitos y luego un ascenso constante del hematocrito. Esto
va acompaado por una altura del volumen total que permite que la
mayor masa corpuscular mejore el transporte de oxgeno. Estos cambios
estn asociados con alteraciones adaptativas de las enzimas de los
tejidos y de la distribucin regional del flujo sanguneo cuyo mecanismo
es menor claro. El resultado general es que un individuo aclimatado
expuesto a aire con una presin de dos tercios a la mitad de la
atmosfrica, no experimenta un grado de hipoxia de los tejidos mayor
que el necesario para movilizar y mantener los mecanismos de
aclimatacin.
Enfermedad cardiopulmonar.
La enfermedad pulmonar obstructiva de oxgeno arterial, y puede tener
un pronunciado aumento del hematocrito. Sin embargo, existen
considerables variaciones de la respuesta eritropoyetica en
enfermedades torcicas crnicas, y no es constante la relacin entre el
grado de desaturacin de oxgeno arterial y la masa corpuscular. Esto se
debera en parte a una mayor produccin de 2,3- difosfoglicerato con el
consiguiente desplazamiento hacia la derecha de la curva de disociacin
del oxgeno, pero que no es de mayor amplitud que el desplazamiento
observado a grandes alturas. Otro factor sera la reduccin de la
eritropoyesis secundaria a infeccin crnica, que se observa con
frecuencia en pacientes con enfermedad pulmonar crnica. A veces, los
pacientes insuficiencia respiratoria tiene un nivel de hematocrito
extraordinariamente alto y esto se sumara a la carga de trabajo
cardiaco, sobre todo del ventrculo derecho, que ya est aumentada
debido a la enfermedad pulmonar y a la hipertensin pulmonar
secundaria a la hipoxia.