UNIVERSIDAD MARIANO GLVEZ.

SEDE CHIMALTENANGO.
Curso: Psicoterapia del Nio y del Adolescente.
Catedrtica: Licda. Diana Curruchich.
Instructivo para la Elaboracin de la Historia Clnica y Examen Mental versin infantil.

HISTORIA CLNICA Y EXAMEN MENTAL.

INFANTIL
(Registro de la informacin General)

I. IDENTIFICACIN PERSONAL.
Nombre completo: ________________________________________________________
Sexo: _______________ Edad: __________Fecha de Nacimiento: ________________
Escolaridad: ________________________ Establecimiento: _____________________
Nacionalidad: ____________________________ religin: __________________________
Nombre del padre: _____________________________________________________
Edad: _____________________________ Ocupacin: _________________________
Escolaridad: ___________________________ Telfono: ________________________
Nombre de la madre: ___________________________________________________
Edad: ____________________________ Ocupacin: ____________________________
Escolaridad: _______________________ Telfono: ___________________________

Referido por: ______________________________________________________________

(Se coloca el nombre y el motivo por el cual es referido)

II. MOTIVO DE CONSULTA.

(Textual y entre comillas ) En los nios son los padres o encargados son los que informan
el motivo de consulta. En forma breve describir la razn de por qu el paciente busca
ayuda. No olvidar que pueden haber ms de un motivo de consulta, anotarlos todos.

III. HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL

(Interpretacin tcnica) Se refiere a la crisis o episodio actual, es la razn por la que el
paciente busca ayuda, se debe anotar:
a) Fecha de inicio y duracin, es decir, la cronologa de los eventos desde el
aparecimiento de los sntomas de esta crisis, hasta la fecha. Establecer el nivel
de funcionamiento anterior y como la crisis interfiere en su funcionamiento actual
(si se utiliza el DSM-5 WHODAS)
b) Factores precipitantes de la crisis (estresores).
c) Impacto del episodio, tanto en el paciente como en la familia; qu actividades el
paciente no puede ejecutar y cmo su familia se adapta a esta limitacin (prdida
secundaria). Que beneficios hay en la atencin y afecto, qu disculpas para las
actividades no placenteras (ganancias secundarias).
IV. HISTORIA CLNICA O ANTECEDENTES
(Lo que nos relata)
a) Personales no patolgicos: Se deben anotar todos los antecedentes no patolgicos
de la persona como:
Historia pre-natal, que incluye actitud emocional ante el embarazo, la
forma en la que la madre vivi el embarazo, actitudes de rechazo al nio,
el parto, si existieron complicaciones, el ambiente del hogar en este
perodo, la situacin familiar, la presencia o ausencia del padre.
Desarrollo psicomotor que abarca la marcha y el lenguaje, dificultades en
la marcha y el lenguaje, adems tipo de juego, relaciones con otros nios,
tipo de cuidados recibidos, de parte de quin, cambios bruscos vividos por
el nio, ya sea comicial, metablico o psicolgico, etc.
Desenvolvimiento escolar, abarcando las historias de su escolaridad,
diferentes colegios, tipo de rendimiento acadmico, dificultades en la
lectura y escritura, amistades en este perodo, actividades deportivas,
recreativas, extra-escolares, figuras importantes, tipos de castigo, etc.
Relaciones del nio con la comida, si duerme bien o padece de problemas
relacionados al sueo, etc.

b) Antecedentes personales patolgicos: Estos se anotarn bajo tres grandes rubros:

Historia mdica: diagnstico, fechas y tratamiento. (enfermedades
mdicas)
Desrdenes mentales anteriores y tratamiento.
Otros desrdenes patolgicos. (si ha sido internado en hospital, si ha sido
intervenido quirrgicamente, etc.)

V. HISTORIA FAMILIAR.
(Lo que se nos relata) Esta debe incluir como est constituida la familia, (familia de origen)
tomando en cuenta los miembros vivos y los ya fallecidos, la situacin socio-econmica y
cultural de la misma, rango del paciente en la familia, relacin de los dems miembros
entre s, problemas mentales y orgnicos de la familia (especificar), vida familiar durante la
infancia del paciente. (genograma)

VI. EXAMEN MENTAL O EVALUACIN SEMIOLGICA.

(Lo que observamos, todo va escrito en uno o dos prrafos descriptivos.)
a) Apariencia.
b) Actitud: cooperacin, desconfianza, seduccin, hostilidad, etc.
c) Conducta: coordinacin, agilidad, movimientos, manierismos, gesticulaciones,
intranquilidad, agitacin, etc.
d) Lenguaje: dificultades, monotona, logorrea, volumen, ensalada de palabras,
asociaciones sonoras, neologismos, circunstancialidad, mutismo, etc.
e) Curso del pensamiento: produccin, continuidad, asociaciones, perseveraciones,
bloqueo, etc.
f) Contenido del pensamiento: percepciones, ideas de referencia, obsesiones,
compulsiones, fobias, ideacin suicida, homicida, hipocondras, pensamiento
abstracto, concentracin, atencin, desorientacin en tiempo, desorientacin en
espacio, etc.
 g) Percepcin: alucinaciones, ilusiones, sentimientos de despersonalizacin y de
irrealidad.
h) Humor: feliz, expansivo, eufrico, disfrico, triste, deprimido, etc.
i) Afecto: lbil, plano, adecuado, congruente.
j) Inteligencia o informacin.
k) Orientacin: en tiempo, lugar, persona, situacin, etc.
l) Memoria: remota, pasada, reciente.
m) Control de impulsos: esto se refiere a la habilidad de controlar la expresin de
impulsos agresivos, hostiles, afectuosos, de temor, de culpa o sexuales.
n) Capacidad de juicio crtico: se refiere a la capacidad de tomar decisiones
apropiadas a una situacin dada.
o) Capacidad de Insight
p) Confiabilidad.

VII. INTERPRETACIN DE TEST.

Se escribe uno a uno las fechas de aplicacin, los nombres completos del test, autores,
resultados de la interpretacin, tanto en datos cuantitativos como cualitativos. (Las
interpretaciones y los pasos a seguir para la interpretacin se adjuntan en anexos. En este
espacio es exclusivamente para saber qu me dice el test de la persona, lo cual es de ayuda
para la impresin diagnstica).

VIII. CRITERIOS DIAGNSTICOS Y ELEMENTOS DESCRIPTIVOS.

(Lo que inferimos) aunque esto no se anote rutinariamente, al obtener la informacin del
paciente, aqu los anotaremos para fines de entrenamiento y supervisin.

IX. IMPRESIN DIAGNSTICA.

Utilizando el DSM-5, se escribe el diagnstico principal o provisional, agregar el WHODAS y
se sigue el protocolo del mismo.

X. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Debe consultarse siempre el apartado Diagnstico diferencial del texto correspondiente
a los trastornos implicados.

XI. EVALUACIN PRONSTICA.

Segn los estudios, hay siempre un pronstico para la enfermedad, esto depende de
algunos factores, que debemos tener en cuenta al momento de hacer la investigacin.

XII. PLAN TERAPUTICO.

(Lo que se trabajar) Este, es en base a lo diagnosticado y se abordarn cada uno de los
problemas que se presentan en el paciente. El tratamiento debe ser explcito.

NOTA: LA INFORMACIN AQU CONTENIDA ES CONFIDENCIAL. LA RESPONSABILIDAD

DEL BUEN O MAL USO QUE DE L HAGAN, ES RESPONSABILIDAD DE LAS PERSONAS QUE
LO RECIBEN EN BENEFICIO DE LA PERSONA EVALUADA.
Siempre al finalizar se coloca la firma de quien elabora el informe, el nombre completo, el nmero
de carn y la especificacin de Estudiante de Psicologa.