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  • Fracturas Luxaciones y Esguinces Generalidades PDF

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    Fracturas, luxaciones y esguinces: generalidades J.J. Roig Garcia, L. Castro Chofles, FJ. Montero Pérez y L. Jiménez Murillo CONCEPTOS GENERALES Las lesiones trauméticas de los miembros son muy frecuen- tes y variadas. Es importante establecer su diagnéstico co- recto, ya que el tratamiento depende de la naturaleza de la lesion, EI méico de urgencias debe conocer una serie de trmi- ‘nos descriptivos traumatolégicos, que le faciliten no solo el correcto tratamiento del paciente, sino también una precisa comunicacién con el traumatélogo cuando la interconsulta Fractura Puede definirse como la rotura o la pérdida de solucidn de continuidad de la sustancia 6sea, Habitualmente se produce como consecuencia de un traumatismo, una contraceién muscular brusea © después de distensiones ligamentosas, ue originan la aplicacién de una fuerza extema al hues que supera su resistencia, El concepto de fractura abarca des- de las que tienen multiples fragmentos hasta las de traz0 capilar, Luxacién Se define como la dislocacién o el desplazamiento anormal y permanente de los extremos 6seos de una artculacién, que origina una pérdida de contacto completa entre ellos. Cuando Ia pérdida de contacto no se produce de forma permanente es incompleta, se denomina subluxacién. Fractura-luxacién ‘Se define como tal la existencia de una luxacién acompaiiada de una fractura de, por lo menos, uno de los componentes ‘se0s articulares, Esguince Es la distensi6n o la rotura completa (grave) o incompleta (eve) de un ligamento 0 un conjunto de estos, responsa- bles de la estabilidad de una articulacién, Esto provoca (©2015. Ehevie spat, SL. Reservas dos os derechos un desplazamiento momentineo de las superficies 6seas articulares de contacto. Como norma general, se establecen tues grados: © Grado I: distension ligamentosa sin rotura © Grado II: rotura parcial, © Grado ITE: rotura completa, CLASIFICACION DE LAS FRACTURAS Las fracturas se clasifican: 1. Segin la comnunicacin de la fractura con el exterior a. Simples 0 cerradas. En este tipo de fractura la piel que la recubre estéintacta y, en cualquier caso, de acompafarse dc herida, esta es superficial © no con tacta con el fragmento fracturado, b. Complicadas o abiertas. Existe una herida que co- ‘munica directamente con la fractura. Esta caracters- tica hace que pueda infectarse © que se produzea ‘una hemorragia externa con pérdidas hemiticas im- previsibles. Se clasifica en tres grados: = Grado I: abertura del foco fracturado de dentro fuera. La herida no es mayor de | em y limpia. ~ Grado TI: abertura del fragmento fracturado de fuera adentro, La herida tiene un didmetro de 1-10 cm, y hay lesion de partes blandas y conminucién moderada, ~ Grado IIE: la herida tiene un diémetro superior a 10 cm, existe gran afectacién de partes blandas con destruecién de misculos, vasos sanguineos, nervios y pérdida de sustancia, y gran conmino- cidn sea. Hay tes tipos: Hf sila herida puede cubrirse con las partes blandas, lb si se necesita intervenciones secundarias para cubrir el hueso, y Ile si hay lesin vascular, 2. Segrin la rotura dsea sea total o parcial: a. Completas. Ambas cortcales estin rotas. b. Incompletas. Solo se encuentra afectada una de las dos onticales. Un ejemplo representativo de este tipo es la fractura cen tallo verde», caracteristica de Ia Infancia, aa B 3, Segtin el mecanismo de producci6n: a, Traumatieas 0 accidentales. Se producen ante un traumatismo importante, generalmente por impacto directo. b. Por flexi6n. Se produce cuando una fuerza o impacto ‘se aplica sobre el extremo seo del eje mayor dia- fisario de un hueso, con el otro extrem fijo, o bien sobre el centro de Ia disfisis €. Por rotacién. Se produce por la aplicacién de dos fuerzas de traccién de sentido inverso, aplicadas en torno al eje longitudinal del hueso; por ejemplo, sucede cuando el pie esta fijo en el suelo hay un «giro brusco del cuerpo. 4d. Espontineas, de fatiga o por sobrecarga. Ticnen Tugar en hues0s de estructura normal por traumatis- mos repetidos, poco intensos (microtraumatismos) y aplicados sobre un mismo punto 63e0, lo que termina por romper las trabéculas éscas, , Por cizallamiento. Se produce cuando dos zonas distintas de un mismo hueso reciben fuerzas de sen- tido contrario. Suelen provocarfracturasabieras f. Patolégieas. Se provocan por un minimo traumatis- ‘mo (impacto directo, estornudo, golpe de tos), al asentar sobre un hueso anormal o enfermo que tiene tuna zona de menor resistencia 6sea (masa tumoral 0 quistica, osteoporosis, osteomalacia). g. Por compresién o aplastamiento. Se producen ‘como consecuencia de la compresidn de un hueso ‘esponjoso por encima de sus limites de elasticidad Son frecuentes en los cuetpos vertebrales y en el caleéneo. h. Por arrancamientoo traecién. Se producen por una ccontraccin brusea de un misculo, 6 grupo muscular, en zonas de insercisn 6sea 0 ligamentosa, J. Segtin el trazo de fractura y la fragmentacién ésea (fig, 169.1): a. Fisuras 0 de trazo eapilar. El traumatismo no esto Suficientemente intenso para produeir la separacién de los fragmentos 6scos, b, Fracturas «en tallo verde». Se caracterizan por ser fracturas ineompletas, en las que un hueso lar- 10 se rompe en su lado convexo y se abarquilla en su lado e6neavo. Esto se debe a que los huesos en crecimiento tienen un periostio mas grueso y ‘mayor flexibilidad 6sea, de ah su frecuencia en nitios . «En rodete», Se produce en la edad infantil, por fuerzas de compresién puras. Es de localizacién metafisaria y produce inflexién de la cortical sea ¥yaplastamiento trabecular, d. Desplazadas. Uno de los dos fragmentos de la frac- tura sufre una desviacién relativa con respecto al ‘tro, pero manteniendo la alineacién con respecto al eje longitudinal dseo, ‘e, Anguladas. Se producen cuando se pierde Ia alinea- ign normal del eje longitudinal del hueso. f. Transversas. El irazo de fractura se encuentra per- pendicularal eje longitudinal 6seo. Se produce poco ‘ nulo acortamiento y 1a zona de contacto dse0 es Pequefia, por lo que suelen ser inestabes. SECCION | 19 Urgenciastraumatoligicas G [f 0 —_ ee Fractoraoblicua Fractora transversa —~ Fractura Fractura ‘doble Fractura sdesplazads FIGURA 1691 Tpos de fracturs, Oblicuas. La linea de fractura forma un dngulo me- nor de 90° con respecto al ee Iongitudinal del hue- so. Se producen frecuentemente por traumatismos indirectos. Un tipo especial de fractura oblicua es la fractura espiroidea, en la que el trazo de fractura es curvo y en forma de espiral con respecto al je longitudinal dseo. fh, Conminutas. Son aquellas que presentan mis de dos fragmentos dseos. Conllevan con frecuencia afeccion de estructuras vecinas y suelen ser muy inestables. Bifocales o dobles. Son fracturas que tienen lugar en un mismo hueso pero en dos puntos distintos. Impactadas. Se caracterizan por penetrar la linea de fractura de un fragmento 6seo en el otro. Son propias de huesos esponjosos y son frecuentes en Is fracturas de cadera, meseta y pildn tibial k. Intraarticulares. Son fracturas localizadas en una articulacién 0 que afectan a sus superficies articula- res. Requieren una redueci6n anatémica muy precisa, porlo que suelen necesitarcirugfa. Como excepcién, esti las fracturasintraarticulares de la epfisis radial en pacientes ancianos, en las que la reduccién suele set ortopédica. Capitulo | 169 Fracturas, luxaciones y esguinces: generalidades DIAGNOSTICO, Anamne No siempre el resultado de un traumatismo es tan evidente que permite determinar por simple inspeccién el diagndstico de la lesién ocasionada, Por ello resulta muy ttl realizar tuna anamnesis detallada, dedicando especial atencién a aquellos aspectos relacionados con el accidente, como la actividad que el paciente estaba desarrollando, la intensidad del impacto la localizacién del traumatismo, Ia existencia de patologis previa precipitante y el mecanismo de produccién, ya sea directo 0 indirecto, * Directo: cuando se produce un impacto de un objeto :mévil sobre una superficie 6sea, 0 bien de esta con otro objeto de mayor dureza, = Indirecto: cuando se produce una torsién o angulacién de magnitud suficiente que produce un traumatismo, generalmente, a cierta distancia del punto de aplicacién de estas fuerzas. Asimismo, se valora la existencia de dolor, tumefaccién, hematoma e impoteneia funcional Exploracién fisica Inspeccion Se observa la existencia de: © Asimetrfas, tanto en volumen como en deformaciones del miembro (rotaciones, flexiones, etc.) © Zonas contusas en la piel, erosiones, abrasiones, lacera- ciones y hematomas. Palpacién Detecta laexistencia de puntos dolorosos y debe evitarse la movilizacin de los fragmentos éseos. Hay que recordar que el dolor aparece al palpar el hueso fracturado en cualquier localizacién, y no solo cuando se palpa sobre el foco de fractura, Examen radiolégico Se realiza radiografia dsea a todo paciente en el que se sos- ppeche Ia existencia de una fractura, Se especifica claramente laradiografia solicitada,y se deben realizar al menos dos pro- yyecciones perpendiculares entre si, siempre que sea posible. ERRORES DIAGNOSTICOS FRECUENTES, * Laprimera causa de erroren el diagnéstico de las fractu- ras es, sin duda, Ia inadecuada o inexistente exploracién fisica’ Existe una actitud «vieiada» hacia la realizacisn de estudios radiol6gicos como tinica valoracién de un ‘raumatismo, por minimo que este sea. ‘No aplicar tratamiento correcto a aquellos pacientes con signos clinicos evidentes de fractura, pero con radiogra- ‘«normal>. Ante la sospecha clinica de una fractura, aun sin confirmaciéa radiol6gica, debe procederse a su inmovilizacién hasta realizar un nuevo control radiolé- gico transcurridos 10-15 dias. ‘+ No dar las recomendaciones necesarias al paciente. Debe orientarse al enfermo acerca de la actitud que debe seguir ‘para un correcto tratamiento de su patologta. De esta for- ma, se le indica el tiempo que debe pasar para la revisiGn de ia fractura, la posicidn de los miembros lesionados en. eposo (clevaciGn, cabestrillos, etc.) y, por supuesto, la indicacién, si procede, de la descarga de los miembros. '* No explorar ni valorar posibles afecciones neurovas- culares, sobre todo en pacientes con fracturas de las cinturas eseapular 0 pélvica y supracondileas de hiimero. ‘* Nosealizar una correcta anamnesis en lo referente a an- tecedentes personales de alergia a farmacos, sobre todo alos anestésicos, Esto es de especial interés en pacientes {que vayan a ser sometidos a tratamiento quintngico. ‘© En Jos traumatismos de mufieca es ficil obviar la frac- ‘ura de escafoides carpiano, ya sea por no realizar las proyecciones radiolégicas correctas o bien por Ia dificil, vvisualizacién de este tipo de fractura en las primeras radiogratias. '* No realizar una adecuada inspeceién en la cadera, que pricticamente establece el diagndstico, ya que la ma- vyoria de estas fracturas, salvo las impactadas, originan Totacién extema, acortamiento ¢ impotencia funcional del miembro afectado, ‘* No detenerse, en el examen radiolgico de una fractura de cadera, a observar la integridad del anillo pélvico, en especial las ramas pubianas, * En la pierna, ante fracturas del tercio medio e inferior de la tibia, no explorar el cuello del peroné que con frecuencia se encuentra afectado. '* Enel pie no se interraga sobre el mecanismo de produc- cidn de Ia lesién, de modo que pueden pasar inadvertidas Tesiones como lat fractura-arrancamiento de la base del V metatarsiano (producto de una torsin y supinacién brusea ddl antepié) 0 una fractura de calesneo (por caida desde ‘una altura sobre los pies), que no son visible en las temiticas proyeeciones anteroposterior y lateral de tobillo, © Laluxacién posterior de hombro suele pasar inadvertida, ‘ya que la cabeza del himero queda situada directamente por detris de la glenoides, si bien en la exploracién fisica se detecta una limitacién de la rotacién externa. Debe pedirse siempre radiografia en proyeecién transtoriecica y,si hay duda, axial de hombro. CRITERIOS DE INGRESO Deben ingresar, inicialmente, todos los pacientes con fracturas abiertas; fracturas que requieren tratamiento ‘quinirgico; fracturas que, por el edema asociado o por la ccolocacién de un yeso cerrado, requieran observacién; y en aquellas que, sin precisar tratamiento quirirgico, originen ‘mucho dolor, como las fracturas vertebrales. TRATAMIENTO GENERAL DE LAS FRACTURAS. El objetivo fundamental del tratamiento de las fracturas es conseguir una restitucién anatmica, por Io que es de suma importancia obtener una buena consolidacién ésea sin deformidad y una adecuada funcionalidad, que permita al paciente recuperar su actividad fisica normal. Como nor- ‘ma general, antes de realizar el estudio radioldgico, debe aplicarse una férula posterior si las fracturas son evidentes, retirando previamente calzado, anillos, pendientes, etc El tratamiento bisico de toda fractura, ademds de anal- _g6sicos, antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y, en oca- siones, heparinas de bajo peso molecular (HBPM), consta de tres fases: reducci6n, inmovilizacién y rehabilitacién. En las fracturas abiertas se procede, ademas, ala limpieza de laherida y a la administraci6n empirica de antibiéticos. Es importante recordar que, con carscter general, las fracturas dde miembros inferiores, columna, cadera o pelvis, al nece- sitar inmovilizaci6n prolongada, precisan, para prevenir la enfermedad tromboembélica, de la. administracién de una. HBPM, como bemiparina (Hibor®, jeringas precargadas con 2.500, 3.500, 5.000, 7.500, 10.000 y 12.500 UL anti-Xa) en dosis de 3.500 UW/24 h, por via subcutdnea, durante un periodo minimo de 3 semanas. Reduccién ‘Su objetivo es restaurar la alineaci6n y la Tongitud del hueso fracturado, evitando las deformidades. Por ello solo se reducen las fracturas desplazadas anguladas, ya que las que cursan sin desplazamiento solo precisan inmovilizaci6n, No obstante, no siempre se reducen todas las fracturas desplazadas, sino ue, segtin la edad del paciente, la localizacién de la fractura ¥ los riesgos que conlleva la manipulacidn, puede tolerarse ‘ierto grado de desplazamiento o de angulaci6n de hasta 10°, La reduecién de una fractura puede realizarse, basi mente, de dos formas: no invasiva (ortopédica) o invasiva (quirirgiea), Reduccién ortopédica Se realiza mediante una serie de maniobras que incluyen la tracci6n, la manipulacién del foco de fracturay la alineacin de los fragmentos dseos, Habitualmente requiere anestesia local en el foco de fractura, o anestesia general si es ne- cesaria una mejor relajacién de la musculatura de la zona, a tracciGn debe realizarse, como norma general, en la direcci6n de eje del miembro lesionado, con lo que se consigue desimpactar los fragmentos 6se0s, patiando Ta deformidad, Antes del estudio radiol6gico de contol puede valorarse fa reduccién obtenia, observando y palpando Ia ausencia de acortamiento y la correccin de fa deformidad del miembro. Reduccién quirdirgica La reduccién quirdrgica esté indicada en las sig situaciones: © Cuando han fracasado los medios ortopédicos para lograr ‘una reduccién adecuada. ‘* En las fracturas abiertas con importante afeccién de la ‘masa muscular. En esta situacién, el desbridamiento de 4a herida, al descubrir el foco de fractura permite una reduccién bajo visualizacion directa, ‘© Cuando se considere que el mejor método de inmovi- lizaciGn es la fijacién interna, ya que, en este caso, la visualizacién de la fractura es imprescindible. SECCION | 19 Urgencias traumatol6gicas Inmovilizaci6n ‘Su objetivo es el mantenimiento de la reduccién de la fractu- rahasta su consolidacidn. Puede realizarse de varias formas, tal como se describe a continuacién, Fijadores externos Estabilizan la fractura através de un tutor externo (metilico) que se fija al hueso mediante clavos, habitualmeate Stes mann 0 omillos de Schan. Estn indicados en: * racturasabiertas de grado 1-IL ‘» Fracturas conminutas complejas y luxaciones de rola con lesion vascular. Traccién continua Permite la movilidad articular, la neutralizacién del tono muscular (evita el acortamiento y disminuye la contractura) y la correccién y alineacién de los feagmentos éseos. Cada ver.se usa con menor frecuencia en los paises desarvollados y su principal indicacién es la inmovilizacién preoperato- ria, hasta que se Teva a cabo la estabilizacién quirdrgica adecuada Puede realizarse de dos formas (fig. 169.2): © Traceién blanda. Se realiza desde la piel, fijindola a essa con vendajes ytiras de esparadrapo u otro material adhesivo. Soporta un maximo de 4 kg de peso. No se recomicnda mantenerla durante mas de 1-2 semanas, y debe revisarse la piel del paciente, por lo menos, dos ‘veces por semana ‘© Tracci6n esquelétiea. Bs la fijacién directa sobre el fhueso, con motor si se utiliza aguja de Kirschner, 0 con a de Steinmann, Posteriormente, se 3) ~ OLD 7 a Tracednblanda,Fésula de Broun an —} Traccén esquelética FIGURA 169.2 Tipos de tacién Capitulo | 169 Fracturas, luxaciones y esguinces: generalidades c FIGURA 169.3 Métos de Hjcin mera: A) toll; B) elo in trumesiular(Kamtsche), y C) placa toil acopla a Ia aguja un estribo, al que se ancla un peso de aproximadamente la décima parte del peso del cuerpo. Sogain la fractura la zona de traccién es: © Fémur o cadera: en la metéfisis distal del fSmur, ‘© Bracturas supracondileas de fémur: en Ia tuberasidad tibial. © Fracturas de la tibia: en el ealedineo. Fijacién interna Es el complemento de la reduccién invasiva de una fractura. Se utilizan elementos metilicos, como clavos, tomnillos, placas, etc. (fiz. 169.3). Est indicada cuando: «© Fracasan las maniobras de reduccién no invasiva (fre ccuente en las fracturas del antebrazo). © Después de lograr una reduecién no invasiva, esta no puede mantenerse con métodos cerrados (frecuente en Jas fracturas del cuello del femur, distales del radio, de la digfisis humeral u otras fracturas inestables). © La calidad de la fijacién interna es superior ala que se obtiene con métodos cerrados (frecuentemente, en las fracturas intraarticulares). Yesos funcionales Se utilizan basicamente en las fracturas de hiimero, tibia y femur, algunas semanas después del tratamiento conser- vvador, y tienen como objetivo fundamental conseguir una movilidad y deambulacién precoces, Vendajes enyesados Pueden emplearse en forma de férulas 0 como yesos com- pletos que, como norma general y para lograr una correcta inmovilizacién, deben incluir el foco de fractura y las i culaciones proximal y distal. La férula, colocada habitus mente en Ia cara dorsal, suele utilizarse como tratamiento definitivo en lesiones no complicadas, o como paso previo a lacolocacién del yeso completo, cuando se prevea un edema importante, Para confeecionar y aplicar una férula: + Se utiliza una venda enyesada que se pliega sobre sf ‘misma en capas ‘EI grosor debe ser aproximadamente de 0,5 em (de seis ‘ocho capas), Por ejemplo, para colocar una férula en el amtebrazo, se mide desde la porcidn proximal del ante- brazo, bajo la zona epicondea, hasta la eabezas de los metacarpianos, sn legar a inmovilizarlas. ‘Toda férula se coloca,habitualmente, en Ia cara dorsal, para permitir una mayor movilizacion de los dedos. ‘+ Antes de la aplicacién de la férula o del vendaje enye- saulo, debe protegerse la piel con un vendaje tubular, y las prominencia dseas, con algodén, ‘* Debe ajustarse exactamente el contorno del miembro sin dejar rugosidades que puedan provocarlesiones por decibito ‘Por tltimo, se fia con venda de gasa, previamente mo- jada para evitar que esta encoja al ponerse en contacto on la feral ‘Las inmovilizaciones deben retizarse en la posicién mds funcional posible, cereanaa fa actitud anat6mica: hhombro (codo en flexién adosadio al térax) codo(flexién 4 90"), mufieca(extensifn de 20°), metacarpfalingicas {flexién de 90°, intefalingicas (extensién o minima fexisn),cadera (lexi6n 20-30"), rxilla (lenin 20°), tobillo (neuro, en Angulo reeto). Vendlajes elasticos Pueden ser de gasa, tela de algodén y de material eldstico, ‘con o sin adhesivo, y con variaciones en su anchura y lon- gitud, Deben ser de una pieza dnica, sin arrugas, costuras u ‘otras imperfecciones que puedan irritar la piel. Se aplican

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