PIELONEFRITIS
o HTA, fiebre >39
Las infecciones del tracto urinario superior (es decir, pielonefritis
aguda) pueden conducir a cicatrizacin renal, hipertensin y
disfuncin renal en etapa terminal. Aunque los nios con pielonefritis
tienden a presentarse con fiebre, puede ser difcil, desde el punto de
vista clnico, distinguir la cistitis de la pielonefritis, especialmente en
nios pequeos (menores de dos aos) [1]. Por lo tanto, hemos
definido UTI ampliamente aqu sin tratar de distinguir la cistitis de
pielonefritis.
CLINICA
La ITU puede presentar sntomas y signos inespecficos,
particularmente en lactantes y nios pequeos.
Nios ms pequeos - En un metaanlisis de la precisin diagnstica
de los sntomas y signos de la ITU en nios menores de dos aos, los
siguientes hallazgos fueron los ms tiles para identificar a los nios
con IU [2]:
Historial de UTI (razn de verosimilitud [LR] 2.3)
Temperatura> 40 C (LR 3.2)
Sensibilidad suprapbica (resumen LR 4.4)
Falta de circuncisin (resumen LR 2.8)
Fiebre> 24 horas (resumen LR 2.0)
Las combinaciones de signos y sntomas fueron ms tiles que los
signos individuales para identificar a los nios con y sin IU [2]:
Temperatura> 39 C durante 48 horas en ausencia de otra fuente
de fiebre (LR 4.0)
Temperatura <39 C y presencia de otra fuente de fiebre (LR 0.37)
Varios estudios prospectivos han demostrado que los lactantes y los
nios menores de dos aos pueden presentar fiebre como la nica
manifestacin de la ITU
La prevalencia de IU es mayor entre lactantes y nios pequeos con
temperaturas mximas 39 C que en aquellos con menor gravedad
de fiebre (16 frente a 7% para lactantes 60 das y 4 versus 2% para
nios menores de 2 aos)
El riesgo de cicatrizacin renal se increment con el aumento de la
duracin de la fiebre antes del inicio de los antibiticos -> Por cada
hora que se retrasa la terapia antimicrobiana, las probabilidades de
nueva cicatrizacin renal aumentaron en aproximadamente 1 por
ciento -> 48hrs riesgo de 50%
La presencia de otra fuente potencial de fiebre (infeccin del tracto
respiratorio superior, otitis media aguda, gastroenteritis aguda) no
descarta la posibilidad de UTI.
Los sntomas menos comunes de la ITU en los lactantes incluyen
hiperbilirrubinemia conjugada (en los <28 das), irritabilidad, mala
alimentacin o falta de crecimiento [9]. (Ver "Infecciones del tracto
urinario en recin nacidos".)
La notificacin de los padres de orina maloliente o sntomas
gastrointestinales (vmitos, diarrea y mala alimentacin)
generalmente no es til para diagnosticar la ITU
Nios mayores
iebre, sntomas urinarios (disuria, urgencia, frecuencia, incontinencia,
hematuria macroscpica) y dolor abdominal [12-14]. La constelacin
de fiebre, escalofros y dolor de flanco es sugestiva de pielonefritis en
nios mayores
La hipersensibilidad suprapbica y la hipersensibilidad del ngulo
costovertebral pueden estar presentes en el examen de los nios
mayores con IU.
Dolor abdominal (LR 6.3)
Dolor de espalda (LR 3.6)
Disuria, frecuencia o ambos (LR 2.2)
Incontinencia urinaria de nueva aparicin (LR 4.6)
EVALUACIN
- Anamnesis
- Examen fsico
o Bajo aumento de peso y/o talla
o Hipersensibilidad suprapubica y costovertebral
o Masa abdominal
o Examen de los genitales externos para anomalas
anatmicas (p. Ej., Fimosis o adherencias labiales)
y signos de vulvovaginitis, cuerpo extrao vaginal,
enfermedades de transmisin sexual, que pueden
predisponer a IU
o Evaluacin de la parte inferior de la espalda para
detectar signos de mielomeningocele oculto (por
ejemplo, pigmentacin de la lnea media, lipoma,
lesin vascular, seno, mechones de cabello), que
pueden estar asociados con una vejiga
neurognica y ITU recurrente
EXAMENES
La evaluacin de laboratorio para el nio con sospecha de ITU incluye
la obtencin de una muestra de orina para una varilla de nivel y / o
evaluacin microscpica y cultivo de orina. Pyuria y bacteriuria
significativa en el cultivo de orina son necesarios para hacer el
diagnstico.
- Examen de orina
Las muestras de orina para el anlisis de orina (varilla y
examen microscpico) y el cultivo se indican generalmente
en los siguientes pacientes [2,20-22]:
Las nias y los nios no circuncidados menores de dos
aos con al menos un factor de riesgo de IU (historia de IU,
temperatura> 39 C, fiebre sin aparente fuente
[particularmente si el nio va a ser tratado con antibiticos],
apariencia enfermiza, Fiebre> 24 horas, o raza no negra)
Nios circuncidados menores de dos aos con ternura
suprapbica o al menos dos factores de riesgo de UTI
(historia de ITU, temperatura> 39 C, fiebre sin fuente
aparente [particularmente si el nio va a ser tratado con
antibiticos], apariencia enfermiza, ternura suprapbica ,
Fiebre> 24 horas, o raza no negra)
Nias y nios no circuncidados mayores de dos aos con
cualquiera de los siguientes sntomas urinarios: dolor
abdominal, dolor de espalda, disuria, frecuencia, fiebre alta
o incontinencia de aparicin reciente
Nios mayores de dos aos circuncidados con mltiples
sntomas urinarios (dolor abdominal, dolor de espalda,
disuria, frecuencia, fiebre alta o incontinencia de nueva
aparicin)
Infantes febriles y nios con anomalas del tracto urinario
o antecedentes familiares de enfermedad del tracto urinario
La cateterizacin o la aspiracin suprapbica es el mtodo
preferido de recoleccin de orina para la varilla de nivel, el
examen microscpico y el cultivo de la orina en bebs y
nios pequeos que no estn entrenados en el bao. Un
espcimen de vaco limpio es el mtodo preferido de
recoleccin en los nios entrenados por el bao
Todas las muestras de orina deben ser examinadas tan
pronto como sea posible despus de la recoleccin. Un
retraso de incluso unas pocas horas aumenta las tasas de
falsos positivos y falsos negativos sustancialmente
En la microscopa estndar, se examina una muestra
centrifugada de orina sin color para detectar glbulos
blancos y bacterias. Cuando se realiza de esta manera, la
piuria se define como 5 WBC / campo de alta potencia
(hpf) y bacteriuria como la presencia de cualquier bacteria
por hpf. Las relaciones de sensibilidad, especificidad y
probabilidad se resumen en la tabla (tabla 2). Debido a que
la sensibilidad del examen microscpico estndar realizado
utilizando una muestra de orina centrifugada es en el mejor
de los casos el 81 por ciento, se sugiere que se obtenga un
 cultivo de orina en nios con sospecha de IU que tienen un
examen microscpico estndar negativo.
- Urocultivo
El cultivo de orina es la prueba estndar para el diagnstico
de ITU. Sugerimos que el cultivo de orina se realice de forma
rutinaria para todos los nios en los que UTI es una
consideracin de diagnstico y en el que se recoge una
muestra para el anlisis de orina o tira reactiva [29, 30]. La
cateterizacin o aspiracin suprapbica es el mtodo cefixima, cefdinir, ceftibuten, cefotaxima, ceftriaxona) y
preferido de recoleccin de orina para la cultura en
lactantes y nios que no estn entrenados en el bao. Un
espcimen de vaco limpio es el mtodo preferido de
recoleccin en los nios entrenados por el bao. (Ver
"Decisin de obtener" arriba y "Cmo obtener" arriba).
La orina obtenida para el cultivo debe ser procesada tan
pronto como sea posible despus de la recoleccin. Un
retraso de incluso unas pocas horas aumenta las tasas de
falsos positivos y falsos negativos sustancialmente
Resumen - El cultivo cuantitativo de orina es la prueba estndar para
el diagnstico de ITU. La IU se define mejor como bacteriuria
significativa en un paciente con piuria (es decir, evidencia de una
respuesta inflamatoria). Si el cultivo de orina demuestra un
crecimiento significativo de Enterococcus, Klebsiella o Pseudomonas
aeruginosa en un nio con sntomas de ITU, UTI puede ser
diagnosticada en ausencia de piuria [29].
MANEJO Y TTO
Decisin de hospitalizar - La mayora de los nios mayores de dos
meses con IU puede ser administrado con seguridad como pacientes
ambulatorios, siempre y cuando un seguimiento cercano es posible [3
- 5].
sulfametoxazol (21,22,24). -33]. Los factores de riesgo para la
resistencia a antibiticos de espectro estrecho (por ejemplo,
amoxicilina, cefalosporinas de primera generacin, nitrofurantona,
trimetoprim-sulfametoxazol) incluyen la falta de circuncisin en los
nios, la disfuncin intestinal y vesical, la recepcin de antibiticos en
los seis meses anteriores y la etnicidad hispana [ 23, 24, 34]. (Ver
"Exposicin reciente a los antibiticos" a continuacin.)
Las cefalosporinas de tercera generacin (por ejemplo, cefpodoxima,
aminoglucsidos (por ejemplo, gentamicina, amicacina) son agentes
de primera lnea apropiados para el tratamiento emprico de la ITU en
nios. Sin embargo, estos frmacos no son eficaces en el tratamiento
de Enterococcus y no deben utilizarse como monoterapia para
pacientes en los que se sospecha ITU (por ejemplo, con catter
urinario en su lugar, instrumentacin del tracto urinario o anomala
anatmica). En estos pacientes, se debe aadir amoxicilina o
ampicilina. El estado de hidratacin y la funcin renal deben evaluarse
en pacientes tratados con aminoglucsidos
Mientras tanto, sugerimos un curso ms largo de terapia para los
nios febriles (generalmente 10 das) y un curso corto de la terapia
(tres a cinco das) para los nios inmunes competentes que presentan
sin la fiebre.
Los antibiticos orales se pueden utilizar para completar el curso de la
terapia para los pacientes que son inicialmente tratados con
antibiticos parenterales. Generalmente cambiamos a antibiticos
orales cuando el paciente est tolerando fluidos orales y ha estado
afebril durante 24 horas.

Las indicaciones usuales para hospitalizacin y / o terapia parenteral

incluyen [3,6-8]:

Edad <2 meses

Urosepsis clnica (por ejemplo, aspecto txico, hipotensin,
reabastecimiento capilar deficiente)
Paciente inmunocomprometido
Vmitos o incapacidad para tolerar la medicacin oral
Falta de seguimiento ambulatorio adecuado (por ejemplo, no hay
telfono, vive lejos del hospital)
No responder a la terapia ambulatoria (ver "Respuesta a la terapia"
a continuacin)

ATB
Un frotis manchado de Gram de la orina, si est disponible, puede
ayudar a guiar las decisiones con respecto a la terapia emprica. La
eleccin final de la terapia antimicrobiana se basa en las
susceptibilidades del organismo aislado.

Escherichia coli es la causa bacteriana ms comn de ITU; Que

representa aproximadamente el 80 por ciento de la infeccin urinaria
en los nios [21, 22]. Otros patgenos bacterianos gram-negativos
incluyen Klebsiella, Proteus, Enterobacter y Citrobacter. Los patgenos
bacterianos Gram-positivos incluyen Staphylococcus saprophyticus,
Enterococcus y, raramente, Staphylococcus aureus. (Ver "Infecciones
urinarias en nios: Epidemiologa y factores de riesgo", seccin
"Microbiologa").

Recomendamos que la terapia emprica para la ITU en lactantes y

nios incluya un antibitico que proporcione cobertura adecuada para
E. coli. El agente de eleccin debe guiarse por los patrones de
resistencia local [23, 24].

Aproximadamente el 50 por ciento de E. coli son resistentes a

amoxicilina o ampicilina [22, 24 - 28]. Adems, en algunas
comunidades se han registrado tasas crecientes de resistencia a E. coli
a cefalosporinas de primera generacin (por ejemplo, cefalexina),
amoxicilina-clavulanato o ampicilina-sulbactam y trimetoprim-