TICA MDICA
Pronturio mdico
Carlindo Machado Filho1
O pronturio mdico o principal elemento defesa do
mdico em casos de processos cveis, penais, administrativos e
ticos. Em um processo temos, como elementos de prova, a prova
pericial, a testemunhal e a documental.
O pronturio mdico se enquadra nas provas documentais
e, quando correta e adequadamente preenchido, pea
fundamental na defesa do mdico.
Por outro lado, o no preenchimento do pronturio; o
seu preenchimento incompleto ou de forma incompreensvel
dificultam o perfeito entendimento dos fatos e prejudicam a
defesa do mdico, pois, como ensinam os advogados, o que no
est nos autos, no est no mundo e o que no est escrito no
pronturio no aconteceu.
Do pronturio mdico dever constar tudo o que foi feito
e, tambm, o que no foi possvel ser feito pelo paciente, para
evitar a violao ao Cdigo de tica Mdica, em seu captulo
V - Relao com pacientes e familiares - artigo 32, que diz ser
vedado ao mdico Deixar de usar todos os meios disponveis de
diagnstico e tratamento, cientificamente reconhecidos e a seu
alcance, em favor do paciente.
Um pronturio bem elaborado a melhor defesa para o
mdico. Salas de espera cheias e Emergncias superlotadas no
justificam um pronturio inexistente ou mal elaborado.
O pronturio mdico o conjunto de documentos relativos
assistncia prestada a um paciente. A ele tm acesso todos os
profissionais envolvidos no atendimento ao paciente e, tambm,
o pessoal administrativo. A Resoluo CREMERJ n 41/1992 diz,
em seu Artigo 3, que A responsabilidade pelo pronturio do
paciente cabe: I - Ao mdico assistente e aos demais profissionais
que compartilham do atendimento; II - hierarquia mdica da
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Professor Adjunto da Disciplina de Sade da Criana e do Adolescente e Responsvel pela Disciplina de Biotica e tica Mdica. Universidade Iguau. Nova
Iguau, RJ, Brasil.
Endereo para correspondncia:
Carlindo Machado Filho.
Universidade Iguau. Rua Senador Vergueiro, n 93, Apto 1101, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. CEP: 22330000 E-mail: carlindo@cremerj.org.br
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instituio nas suas respectivas reas de atuao, que tem como
dever zelar pela qualidade da prtica mdica ali desenvolvida;
III - hierarquia mdica constituda pelas Chefias de Equipe, da
Clnica, do Setor at o Diretor da Diviso Mdica e/ou Diretor
Tcnico.
O pronturio pertence ao paciente e fica sob a guarda do
estabelecimento de sade. Por esse motivo, o paciente ou seu
representante legal tem direito a acesso ao pronturio, como
reza o Cdigo de tica Mdica, em seu captulo X -Documentos
Mdicos - artigo 88, que diz ser vedado ao mdico Negar, ao
paciente, acesso a seu pronturio, deixar de lhe fornecer cpia
quando solicitada, bem como deixar de lhe dar explicaes ne-
cessrias sua compreenso, salvo quando ocasionarem riscos
ao prprio paciente ou a terceiros.
Os Cdigos Civil e Penal fixam o prazo para a guarda
dos pronturios em at 20 anos. O artigo 8 da Resoluo CFM
n 1821/07 estabelece o prazo mnimo de 20 (vinte) anos, a
partir do ltimo registro, para a preservao dos pronturios
dos pacientes em suporte de papel, que no foram arquivados
eletronicamente em meio ptico, microfilmado ou digitalizado.
No caso de crianas e adolescentes este prazo contado a partir
dos 18 anos de idade.
O sigilo mdico, que deveria se chamar sigilo do paciente,
dever estar garantido no pronturio. Todas as pessoas que
precisarem ter acesso ao pronturio, mdicos ou no, esto
sujeitas ao sigilo e devero ter acesso ao mesmo, apenas, no
limite de sua necessidade.
O Cdigo de tica Mdica reza em seu Captulo X -
Documentos Mdicos - artigo 85, que diz ser vedado ao mdico
Permitir o manuseio e o conhecimento dos pronturios por
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pessoas no obrigados ao sigilo profissional quando sob sua
responsabilidade. Ainda no mesmo captulo, o artigo 89 veda
Liberar cpias do pronturio sob sua guarda, salvo quando
autorizado, por escrito, pelo paciente, para atender ordem
judicial ou para a sua prpria defesa. 1 Quando requisitado
judicialmente o pronturio ser disponibilizado ao perito
mdico nomeado pelo juiz. 2 Quando o pronturio for
apresentado em sua prpria defesa, o mdico dever solicitar
que seja observado o sigilo profissional.
A criana e o adolescente tambm tm direito ao sigilo
como mostra o Cdigo de tica Mdica, no Captulo IX - Sigilo
Profissional - artigo 74, que diz ser vedado ao mdico Revelar
sigilo profissional relacionado a paciente menor de idade,
inclusive a seus pais ou representantes legais, desde que o
menor tenha capacidade de discernimento, salvo quando a
no revelao possa acarretar dano ao paciente. Neste caso,
o mdico dever avaliar a capacidade de discernimento do
paciente menor de idade e decidir o limite do direito ao sigilo,
buscando respeit-lo e preserv-lo ao mximo possvel.
Devemos, ainda, ao preencher o pronturio mdico,
nos abster de utilizarmos siglas, sinais e abreviaturas que
dificultem ou impeam a compreenso do pronturio por
pacientes, advogados, juzes e, at mesmo, outros mdicos.
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O Parecer CREMERJ n 175/2000, em sua ementa, diz que Os
dados contidos no pronturio mdico pertencem ao paciente
que, sendo leigo, no tem o conhecimento tcnico necessrio
para decifrar siglas ou abreviaturas de uso comum no meio
mdico ou entre especialistas. Este documento serve comu-
nicao entre os profissionais envolvidos com o tratamento,
podendo, ainda, ser utilizado em questes judiciais. Portanto,
h que ser inteligvel a todos os que o manuseiam.
O mdico no precisa ter letra bonita, mas obrigado
a escrever de maneira clara e compreensvel, evitando pro-
blemas que possam prejudicar a sade do paciente, como,
por exemplo, o erro de dosagem ou a troca de medicaes. O
Cdigo de tica Mdica, no Captulo X - Documentos Mdicos -
artigo 87, que diz ser vedado ao mdico Deixar de elaborar
pronturio legvel para cada paciente. 1 O pronturio deve
conter os dados clnicos necessrios para a boa conduo do
caso, sendo preenchido, em cada avaliao, em ordem cro-
nolgica com data, hora, assinatura e nmero de registro do
mdico no Conselho Regional de Medicina. 2 O pronturio
estar sob a guarda do mdico ou da instituio que assiste
o paciente.
O pronturio eletrnico ainda muito controverso e
sua discusso ficar para uma prxima oportunidade.