HIPERTENSIN Y GESTACIN

RICARDO ROMERO CANO*

Rev. Per Cardiol. 1997; XXIII (3): 65-8

La hipertensin arterial (HTA) es la complicacin mdica ms frecuente de la gestacin , ocurre en

7% a 10% de los embarazo y constituye una causa importante de morbimortalidad materna y
perinatal1,3.

Clsicamente, la HTA en el embarazo ha sido definida como el incremento, durante la gestacin,

de la presin arterial sistlica (PAS) en 30 mmHg o ms y/o la presin arterial diastlica (PAD) en
15 mmHg o ms comparado con el promedio de valores previos a la 20va. semana de gestacin.
Cuando no se conocen valores previos, una lectura de 140/90 mmHg o mayor es considerada
como anormal4.

CLASIFICACIN

El "NHBPEP Working Group Report on High Blood Pressure in Pregnancy"5 recomienda una
clasificacin simplificada de los desrdenes hipertensivos del embarazo, agrupndolos en 4
categoras: 1) Hipertensin crnica, 2) Preeclanipsia - eclampsia, 3) Hipertensin crnica con
preeclampsia superimpuesta y 4) Hipertensin transitoria.

Hipertensin crnica: es aquella presente y observable antes del embarazo o diagnosticada antes
de la 20va, semana de gestacin.

Los embarazos que cursan con HTA crnica, tienen un mayor riesgo de desarrollar preeclampsia,
desprendimiento prematuro de placenta y un pronstico perinatal malo. La frecuencia de estas
complicaciones est particularmente incrementada en pacientes con hipertensin severa y en
aquellos con enfermedades cardiovasculares y renales preexistentes6.

Preeclampsia: es una condicin especfica del embarazo, caracterizada por HTA, acompaada de
proteinuria, edema o ambos y a veces por anormalidades de la coagulacin y pruebas de funcin
renal y heptica, pudiendo progresar rpidamente a una fase convulsiva: eclampsia.

La preeclampsia ocurre primariamente durante el primer embarazo y despus de la 20va. semana

de gestacin, pudiendo superponerse en una hipertensin crnica preexistente7.
Su etiologa es an desconocida. Se ha considerado la posibilidad de una placentacin
defectuosa4 y como consecuencia de ella, una falla de la adaptacin cardiovascular, producindose
una disminucin del gasto cardaco y volumen plasmtico, con aumento de la resistencia vascular
perifrica1. Estos cambios dan lugar a una disminucin de la perfusin a nivel placentario, renal,
heptico y cerebral.

Hay pruebas, cada da ms numerosas, que la lesin de clulas endoteliales y la modificacin de

sus funciones tienen un papel importante en la patogenia de la preeclampsias8,9.

El aumento de la resistencia vascular perifrica ha sido considerado como la causa primaria de la

preeclampsia10, llegndose a proponer que sta es consecuencia de un estado de deficiencia
relativa de prostaciclina y predominio de tromboxano11.

Pareciera ser que una alteracin en la regulacin de la actividad ECA pueda ser uno de los factores
responsables para el desarrollo de preeclampsia12.

En una revisin se estableci que la preeclampsia es un proceso que depende del trofoblasto
mediado por disfuncin plaquetaria13.

Debido a que la plaqueta es la fuente principal de serotonina circulante, la mayor agregacin

plaquetaria en la preeclampsia quiz sea motivo de las cifras elevadas de serotonina que se
encuentra en la sangre y placenta de mujeres con preeclampsia en comparacin con
normotensas14.

Hipertensin crnica con preeclampsia superimpuesta: es aquella HTA presente antes de la 20va
de gestacin que en la 2a mitad del embarazo se complica con proteinuria y edema.

Hipertensin Transitoria: es una condicin clnicamente benigna caracterizada por HTA aislada al
final de la gestacin; su importancia radica en la dificultad de distinguirla con el inicio de una
preeclampsia.

PREDICCIN

En la literatura mdica abundan artculos sobre mtodos pronsticos de la preeclampsia.

De los anlisis de laboratorio usados para predecir la aparicin de preeclampsia, ninguno de ellos
ha ganado aceptacin general15. Est bien definido que la concentracin de cido rico constituye
un marcador importante en pacientes con preeclampsia, pero es poco probable que tenga uso
considerable como marcador inicial de la enfermedad porque parece correlacionarse con sus
etapas tardas15-17.
De los mtodos ms recientes, tal vez el ms estimulante sea el de la excrecin urinaria de calcio,
pues se ha encontrado que las mujeres con riesgo elevado de preeclampsia tienen una anomala
de la excresin de calcio en orina de 24 horas18.

Con el mismo fin han sido aplicadas ciertas pruebas cardiovasculares reflejas como la maniobra de
Valsalva19 el llamado "Hand-Grip Test"19,20 y la prueba del Cambio de Decbito o "Rollover Test"21-
29
siendo ste ltimo el de mayor sensibilidad del orden del 75% al 85%24 , por lo que se ha
recomendado su aplicacin a todas las embarazadas entre la 26va. y 32va. semanas de
gestacin25.

A pesar de ello, se puede decir que no existe en la actualidad ninguna prueba que rena todos los
criterios establecidos para ser considerada como un buen predictor de los desrdenes
hipertensivos del embarazo26,27.

PREVENCIN

Por muchos aos, la restriccin de sal y los diurticos han sido usados para prevenir la
preeclampsia1,28. Hoy se conoce que la restriccin de sodio, durante la gestacin reduce el
volumen sanguneo sin disminuir la frecuencia de HTA29.

Se ha sugerido que la administracin de dosis pequeas de aspirina podra disminuir la insidencia y

severidad de la preeclampsia, pero los resultados son an controversiales1,4,30-34, pues grandes
estudios no han confirmado su efecto benfico6.

Estudios epidemiolgicos sugieren una asociacin inversa entre la ingesta alimenticia de calcio y la
PA materna en gestantes1 lo que ha podido ser confimado por estudios clnicos31,35,36 en los cuales
se administr suplementos de calcio a las madres gestantes, pero su efecto sobre la prevencin de
preeclampsia fue mnimo37.

TRATAMIENTO

La medida ms importante en el tratamiento de la HTA inducida por el embarazo (preeclampsia -

eclampsia), es el nacimiento del feto y de la placenta4.

El parto est indicado, independientemente de la edad gestacional, si alguna de las siguientes

condiciones est presente: HTA severa que persiste despus de 24 horas de tratamiento;
Trombocitopenia; Insuficiencia heptica (Ej. Aminotranferasas elevadas); Insuficiencia renal
progresiva; Signos premonitorios de eclampsia (Ej. Cefalea, heperreflexia o dolor epigstrico) o
evidencia de sufrimiento fetal30.

Pero hay que tener en cuenta que la terapia antihipertensiva, no mejora el pronstico, ya que an
modificando la P.A. no mejora la enfermedad de fondo30.
En mujeres con HTA leve, no complicada, se puede esperar un buen resultado perinatal, con tan
slo adecuados cuidados obsttricos, sin necesidad de usar antihipertensivos38,39.

Los aumentos sbitos de la PA hasta cifras graves (PAD > 120 mm Hg) se vinculan con una mayor
morbilidad y mortalidad maternas (agudas y a largo plazo). Tales episodios graves de hipertensin
pueden causar hemorragia intracerebral, encefalopata hipertensiva, insuficiencia renal aguda,
insuficiencia cardaca congestiva, arritmias ventriculares malignas o desprendimiento prematuro
de placenta normoinserta con coagulacin intravascular diseminada resultante40 por ello los
aumentos graves de la PA vinculados con preeclampsia - eclampsia constituyen una urgencia
hipertensiva. Tradicionalmente la hidralazina, debido a su efecto vasodilatador anteriolar directo,
ha sido utilizada en el manejo de las crisis hipertensivas para la reduccin rpida de la P.A.,
habiendo demostrado ser una sustancia segura y confiable para el control de la HTA en la
preeclampsia40.

El Diazoxido y el Nitroprusiato de Sodio pueden tambin ser utilizados en el tratamiento rpido de

la hipertensin arterial severa40,41. En aos ms recientes han sido utilizados con xito sustancias
como el Nifedipino41-43 y Captopril45 constituyndose en terapia alternativa de eleccin para el
tratamiento agudo de la HTA en el 3er trimestre de la gestacin.

En el manejo de la HTA crnica durante el embarazo, diversos frmacos antihipertensivos han sido
ensayados, siendo la Metildopa la ms conocida y recomendada como sustancia de eleccin por el
NHBPEP Working Group5. Tambin han sido utilizados con xito algunos betabio-queadores:
Propanololol, Atenolol, Oxprenolol, Labetalol46-50, Isradipino51 y Nicardipino52, entre otros.

Sin embargo, los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina y los bloqueadores de

los receptores de la angiotensina II, deben ser evitados al tratar la HTA en gestantes, pues han sido
reportados serios problemas neonatales como insuficiencia renal y muerte, cuando las madres
tomaron estos agentes en los 2 ltimos trimestres de su embarazo6,53.

HIPERTENSIN ARTERIAL EN EL EMBARAZO CLASIFICACIN (5)

Presente antes del embarazo o diagnosticada

1. HIPERTENSIN CRNICA
antes de la 20va semana de gestacin

HTA despus de la 20va semana de gestacin

2. PREECLAMPSIA- acompaada de proteinuria, edema o ambos
ECLAMPSIA pudiendo progresar a una fase convulsiva:
eclampsia.

3. HIPERTENSIN CRNICA
HTA crnica que en la 2 mitrad del embarazo
CON PREECLAMPSIA
se complica con proteinura y edema
SUPERIMPUESTA
 4. HIPERTENSIN
HTA aislada al final de la gestacin
TRANSITORIA

ANTIHIPERTENSIVOS USADOS EN EL EMBARAZO (6)

FRMACO SUGERIDO COMENTARIO

Metildopa es de eleccin,
Alfa-agonistas
recomendada por el NHBPEP Working
centrales
Group

Atenolol y Metoprolol parecen ser los

ms seguros y efectivos al final del
Betabloqueadores
embarazo. Labetalol tambin parece
ser efectivo.

Por su efecto sinrgico con el sulfato

Calcioantagonistas de magnesio pueden precipitar
hipotensin.

Inhibidores ECA y
No deben usarse en el embarazo
Bloqueadores de los
porque pueden causar anormalidades
receptores de
o muerte fatal.
Angiotensina II

Recomendados en hipertensin
crnica antes de la gestacin o en
Diurticos
pacientes sensibles a la sal. No
recomendados en preeclampsia.

Hidralazina es la droga parenteral de

Vasodilatadores
eleccin por haberse usado por largo
directos
tiempo con seguridad y eficacia.

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