Caso clnico (Medio interno)

Fecha: 23.06.15.
I. Anamnesis
Filiacin.
Nombre: MTS
Edad: 44 anos
Sexo: varn.
GI: Secundaria completa:
Ocupacin: Agricultor.
Religin: Catlico.
Raza: Mestiza,
LN: Marqui provincia Aija.
LP: Centro poblado Iriman. Distrito Huayn Huarmey.
II. Enfermedad actual:
Hace 4 das mientras trabajaba para la municipalidad de Casma, nota que algo recorra sus ropas,
a nivel del flanco derecho de su abdomen (debajo de su polo), las cuales presiona e
inmediatamente siente un dolor leve 2/10, tipo punzada en el abdomen, sin irradiacin seguido de
prurito leve que origina rascado y no da mayor importancia, sigue con sus labores.
Hace 3 das presenta, cefalea global, sensacin de alza trmica no cuantificada, malestar general,
hiporexia y mayor dolor 5/10, en la zona descrita, se automedica con tabletas que no recuerda
nombre, sin mejora.
Hace 2 das presenta vmitos alimenticios 2-3 de escaso volumen, seguidos de vmitos biliosos
de volmenes similares, sumando alrededor de 10 en total, acompaados de diarreas
amarillentas con moco sin sangre de ms o menos 50-100 cc por vez en un total de 10, que se
han mantenido hasta su ingreso. Simultneamente nota que volumen de orina disminuye orino
slo gotas, es oscura como sangre de grados, hecho que le preocupa.
Hace 1 da ausencia de orina, confuso y dolor ms intenso 7/10 en zona descrita, por lo que es
llevado a EMG de hospital de Huarmey y luego es derivado a HREGB, ingresando por
emergencia, decidiendo entre otros, ingreso a hemodilisis.

III. Antecedentes:
Herida por PAF hace 20 aos.
Otros no refiere.
Da comn:
Realiza sus actividades como agricultor de 5 am a 5-6 pm. Ocasionalmente realiza
trabajos extras.
Dieta balanceada.
Examen fsico:
FV: PA: 122/68, FC: 89, FR: 17, SPO2: 98%, Fio2: 0.21. T: 37.2
 1. Exmen generl: MEG, MEH, mucosas secas, ictericia de escleras, con apsito en regin
supraclavicular derecho, ventilando espontneamente, despierto.
2. Piel-TCSC: Lesin en flanco derecho de abdomen, de +/- 12.5 x 6 cm de largo por ancho,
oscura, predominantemente plana, con presencia de flictenas varias y escasos signos de
esfacelacin, con signos de eritema plano perilesional que cubre flanco y llega hasta regin
lumbar homolateral, con signos de calor y dolor a la palpacin superficial y profunda, impresiona
signos de empastamiento en dicha zona.
3. Respiratorio: NE
4. CV: NE
5. Abdomen: NE
6. GU: Diuresis (-)
7. Neurolgico: EG 15/15 (AO: 4, RV: 4, RM: 6)
8. APACHE II 8. SOFA 8
Exmenes auxiliares.
23.06.15.
Hemograma: Leucocitos: 5900, Abastonados: 1, Segmentados: 84, Linfocitos: 14. Plaquetas: 120,000.
Glucosa: 122, Urea: 151, Creatinina: 4.
AGA + electrolitos: T: 37.2C, FiO2:0.21.
pH: 7.39, PCO2: 32.8 mm Hg; PO2: 45 mm Hg, HCO3: 19.4 mmol /L, EB: -4.4, SO2:80.5%, Na+: 136
mmol/L , K+: 4.85 mmol/L
TP: 11.5, INR: 0.75. TPTA: 25.3, Hto: 29%, TC: 5.45, TS: 2.10, O Rh (+),
Bilirrubinas totales: 16.7 mg/dl, Bilirrubina directa: 11.8 mg/dl
TGO: 82 UI/L TGP: 68 UI/L, LDH: 350 UI/L, FA: 144 mg/dl.
PT: 4.5 gr/dl. Albumina: 3.6 gr/dl, cido rico: 4.4 mg /dl.
EKG: RS/58x/+60/0.08/0.16/0.08/0.36. No signos de isquemia, no HVI. Conclusin: Bradicardia
sinusal
Radiografa de trax: dentro de lmites normales.
24.06.15:
Glucosa 83 mg/ dl, Urea 250 mg/ dl Creatinina: 8.9 mg/dl.
AGA + electrolitos: T: 36.6 C, FiO2: 0.36
pH: 7.38, PCO2: 31.6 mm Hg; PO2: 88 mm Hg, HCO3: 19.7 mmol/L, EB: -5.7, SO2:96.7%, Na+: 139
mmol/L, K+: 4.67 mmol/L
25.06.15.:
Glucosa 89, Urea 233 mg/ dl Creatinina: 10.4 mg/dl.
AGA+ electrolitos: T: 36.8, FiO2: 0.21.
pH: 7.44, PCO2: 28 mm Hg; PO2: 102 mm Hg, HCO3: 18.9 mmol/L, EB: -4, SO2:98.2%, Na+: 142
mmol/L, K+: 5.07 mmol/L.
Evolucin: Segunda sesin de hemodilisis.
IV. DATOS BSICOS:
1. Anuria
2. Trastorno de conciencia
3. Dolor intenso 7/10 en flaco derecho de abdomen
4. Lesin en flanco derecho de abdomen, de +/- 12.5 x 6 cm de largo por ancho
5. Cefalea global
6. Sensacin de alza trmica no cuantificada
7. Malestar general
8. Hiporexia
9. vmitos
10. diarreas amarillentas con moco sin sangre
11. Linfocitos: 14
12. Plaquetas: 120,000
13. TP: 11.5, INR: 0.75. TPTA: 25.3,
14. Hto: 29%,
15. Bilirrubinas totales: 16.7 mg/dl,
16. Bilirrubina directa: 11.8 mg/dl
17. TGO: 82 UI/L 15 a 37
18. TGP: 68 UI/L, 30 a 65
19. FA: 144 mg/dl. 50 - 136
20. PT: 4.5 gr/dl. 3.4 a 4.0
21. LDH: 350 UI/L,
22. Urea 233 mg/ dl Creatinina: 10.4 mg/dl
23. FiO2: 0.36

V. PROBLEMAS DE SALUD
A) Insuficiencia renal aguda estado 5 - hemodilisis
B) Sndrome confusional
C) Sndrome doloroso
D) Cefalea global
E) Sndrome febril
F) Sndrome de dolor abdominal agudo
G) Linfocitopenia
H) Plaquetopenia
I) Sndrome urmico hemoltico

HIPTESIS DIAGNSTICAS:

Picadura por araa (Loxosceles laeta)