C.

2 ESTADO PRESENTE DE CONSULTA

El paciente presenta un semblante decado, sooliento, con presencia de mascarilla de

oxigenacin, piel semireseca, presencia de ojeras, presencia de ulceras por presin , por
encontrarse postrado en la cama,presencia de mucosis fungoides.

D.PERFIL DEL PACIENTE

D.1 ESTILO DE VIDA

ALIMENTACIN: Segn la referencia de la historia clnica su alimentacin ha reducido,

consta de una dieta blanda.

DESCANSO: La mayo parte del tiempo el paciente esta durmiendo

EJERCICIOS: No realiza ningn ejercicio

RECREACIN: No tiene ninguna forma de recreacion

HABITOS NOCIVOS: Niega

D.2 COMPOSICIN FAMILIAR

Nombres Y Edad Grado de Parentesco Ocupacin Estado Civil

Apellidos Instruccin
Edgar 36 Secundaria Hijo Trabajador Soltero
Rizarraga completa de Sider Per
D.3 SANEAMIENTO AMBIENTAL

Paciente refiere:

VIVIENDA: Es de material noble, dos pisos, cuenta con cuatro cuartos, sala, 1 bao,
hay ventilacin, entra la luz solar.

LIMPIEZA: Realizan la limpieza una vez a la semana

RECOLECCIN Y ELIMINACIN DE BASURA: En bolsas negras los desperdicios y

plsticos en bolsas verdes, pasa el carro recolector de basura todos los das.

SERVICIOS BASICO: agua, luz, desage.

PRESENCIA DE VECTORES: Si

RECURSOS DE SALUD CON LOS QUE CUENTA: Cuenta con servicios de Farmacias y
colegios

E. ANTECEDENTES PERSONALES

E.1 HISTORIA DEL NIO

PARTO: Eutcico

PERIODO NEONATAL: Se desarroll normalmente.

LACTANCIA MATERNA: Tuvo lactancia materna exclusiva, hasta los 2 aos de edad.
 ALIMENTACIN COMPLEMENTARIA: Se alimentaba con papillas, y alimentos con gran
cantidad de protenas para su crecimiento a los 6 meses.

DESARROLLO PSICOMOTOR: Paciente refiere no acordarse

E.2 INMUNIZACIONES

- Paciente refiere que no se acuerda si tiene todas sus vacunas

F. ANTECEDENTES PATOLOGICOS

ENFERMEDAD INFECTO CONTAGIOSA: No

ENFERMEDAD NO CONTAGIOSA: No

ENFERMEDAD CRONICA: Linfoma Cutaneo de clulas T

ALERGIA: No

INETRVENCIN QUIRURGICA: Si Apendicitis

ACCIDENTE: no

TRANSFUSIN SANGUNEA: si

F.1 ANTECEDENTES FAMILIARES

CARDIOVASCULARES: No

ENDOCRINAS: no

NEUROLOGICAS: No

G. EXAMEN FISICO

APARIENCIA GENERAL

CONSTITUCIN: Gruesa

EDAD APARENTE: 60 aos

ESTATURA: 1.55mts.

CONNFORMACIN: Completo

CARACTERSTICAS DEL LENGUAJE: Sencillo, bajo.

POSTURA:Postrado

MOVIEMIENTOS CORPORALES VOLUNTARIOS: Normal

MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS: No

PRESENTACIN PERSONAL: No muy aseado

GRADO DE COOPERACIN: Regular

EVIDENCIA DE ENFERMEDAD: Si
 SIGNOS VITALES

- T: 36.6 C Axilar

- R: 20 x'

- P: 93x'

- P.A: 100/50 mmHg.

MEDIDAS ANTROPOMETRICAS

- P: 80Kg

- T: 1.55 cm.

- IMC: 35.7-sobrepeso

PIEL: tes clara, poco reseca.

CABEZA: De forma simtrica, de tamao normal.

CARA: Simtrica, presencia de micosis

OJOS: Con cejas casi escasas, con parpados simtricos, con pupila foto reactiva.

NARIZ: Es simtrica de tamao normal sin ninguna lesin.

OIDOS: Pabelln auricular simtricos

CUELLO: Mvil- cilndrico, edema en zona inframandibular, predominio derecho

TORAX: Simetrico

ABDOMEN: percusin timpanismo conservado, matriz heptica conservada

MOVIMIENTO RESPIRATORIO: Con ayuda de oxigeno

H. AYUDAS DIAGNOSTICAS

EXAMENES DE LABORATORIO:

- Hemoglobina: 9.3

- Creatinina : mg/ dl 1.73

- Tiempo de coagulacin: Normal

- Tiempo de sangra: Normal

- Glucosa: 70 mg / dl

- Recuento de plaquetas

- Grupo factor : ARH positivo

PRUEBAS ESPECIALES:

- Ecografa
I. VALORACION SEGN PATRONES DE RESPUESTA HUMANA

INTERCAMBIO:

- Exceso de volumen de lquidos

- Alto riesgo de lesin

SENTIMIENTO

- Dolor

De movimiento

- Deterioro de la movilidad fsica

J. DIAGNOSTICO MEDICO Y TRATAMIENTO

- Le diagnosticaron Limfoma cutneo de celular T

- Su tratamiento: Controlar la toz y fiebre

- Medicamentos como Aspirina , furocimida , warkamida, tramadol, amikasina

- Descanso (Reposo absoluto)

K. IDENTIFICACIN DE DATOS SUBJETIVOS Y OBJETIVOS

DATOS SUBJETIVOS DATOS OBJEIVOS

Nombre y Apellidos: Martin Lizarraga

Castaadi
Edad:65 aos
Edad aparente: 80 aos
Sexo: Masculino
Paciente refiere dolor en el Religin: Catlica
mesogastrio. Temperatura Axilar: 36.6C
Paciente refiere clicos debido a la Pulso radial: 93X
deposicin liquida que presenta. Respiracin: 198.+x
Presin arterial: 120/30 mmHg.
Paciente refiere tener mucho Peso: 72Kg.
cansancio. Talla: 1. 66 Mts.
Paciente refiere tener mucha sed , IMC:35.7 (sobrepeso)
debido a la temperatura alta que Presencia de Va perifrica en
presentaba. miembro superior derecho
Presencia de sonda Foley.
Dx: Limfona Cutaneo de celulas T
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