Manual de Exploracion Psiquiatrica

Manual de Exploracin Psiquitrica y Marcha Diagnstica
Dr. Amrico Reyes Ticas
AMERICO REYES TICAS
MANUAL DE EXPLORACIN psiquitrica
MARCHA DIAGNSTICA
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE HONDURAS
2011.
1
DEDICATORIA
PARA
ASDRUBAL RAUDALES ALVARADO
Dedicar este libro a uno de los psiquiatras ms

destacados de Honduras, forjador de la enseanza
de la psiquiatra, profesor emrito de la Universidad
Nacional Autnoma de Honduras, maestro de
muchas generaciones, profesional tico, padre de
familia ejemplar y amigo a toda prueba, es un acto
que estoy seguro comparten quienes tuvimos el
honor de conocerlo.
Loor para el Dr. Asdrbal Raudales Alvarado.
2
INTRODUCCIN
L a Universidad Nacional Autnoma de Honduras (UNAH) en 1945 incorpor la enseanza

de psiquiatra en la Facultad de Ciencias Mdicas y en 1995 estableci el programa de
Post-grado de Psiquiatra dentro del convenio entre la UNAH, Secretara de Salud
Pblica y el Instituto Hondureo de Seguridad Social.
El Departamento de Psiquiatra de la Facultad de Ciencias Mdicas conciente de la

necesidad de bibliografa para el desarrollo de sus clases apoy la iniciativa de sus profesores
para la produccin de textos de psicopatologa. El primero fue el libro Introduccin a la
Psicopatologa (Len Gmez, 1974) y luego el de Psicopatologa General (Len-Gmez,
1977), las Funciones Corticales Superiores (Coello-Cortz R., 1982), Introduccin a la
Psicopatologa (Espinoza D., Reyes-Ticas A., Padilla A., Herrera D, Rivera M., 1984), y El
Examen del Estado Mental (Coello-Cortez, R., 1994).
El Postgrado de Psiquiatra siguiendo la misma lnea publica el Manual de

Exploracin Psiquitrica (Reyes-Ticas A., primera edicin en 1997 y segunda edicin en
2000), convirtindose en stos 14 aos en un texto de consulta de estudiantes de las Facultad
de Ciencias Mdicas, de Psicologa y del Postgrado de Psiquiatra, no solo de Honduras sino
de otros pases. Ha resultado til tanto para le enseanza de las clases de semiologa,
psicologa, psicopatologa y psiquiatra clnica; como tambin, para que los profesionales que
atienden pacientes con trastornos del rea mental puedan utilizarlo en la evaluacin clnica.
Como se terminaran los ejemplares del Manual de Exploracin Psiquitrica se

consider necesario hacer un nuevo texto, incorporando informacin reciente en el campo de la
psicopatologa, y agregando un captulo sobre el proceso diagnstico en psiquiatra con el
nombre Marcha Diagnstica.
El libro gua al clnico a realizar una entrevista efectiva y afectiva, tomar datos del
historial clnico y explorar los sntomas y signos de los pacientes (para facilitar su comprensin
cuanta con sugerencias, ejemplos, aclaraciones, ilustraciones, esquemas y pruebas
neuropsicolgicas sencillas). Ensea a interpretar los datos clnicos, clasificarlos y vincularlos
con disfunciones cerebrales o trastornos psiquitricos especficos, segn sea el caso, a
seleccionar los estudios, complementarios de acuerdo al problema clnico, a establecer una
formulacin dinmica, un diagnstico multi axial y un plan de abordaje.
En la seccin de anexos, el lector tiene a su disposicin formatos de historia clnica

psiquitrica completa y otra abreviada para hacer el reporte de los hallazgos; el Miniexamen
Mental de Folstein y cols. para detectar sndrome cerebral orgnico y el test de PRIME- MD,
validado en Honduras para diagnosticar los principales trastornos mentales en atencin
primaria.
El captulo cuarto que corresponde a Marcha diagnstica se desarrolla un modelo

mdico para evaluar el cuadro clnico de los pacientes con trastornos psiquitricos y conducir al
estudiante, paso a paso, a organizar los sntomas y signos para elaborar primero un
diagnstico sindromtico, luego un diagnstico neuroanatmico, neuroqumico, psicosocial,
etiolgico y nosolgico, para finalizar con un diagnstico integral.
3
-CAPITULO 1
El Razonamiento Clnico en la Exploracin Psiquitrica
E
l diagnstico en psiquiatra como en cualquier rama de la medicina se hace a travs de
un razonamiento clnico en la que se registran y analizan datos para luego generar y
comprobar hiptesis. La toma de datos se realiza por medio de la historia clnica
psiquitrica y requiere de conocimientos de semiologa general, psicopatologa y manejo
adecuado de la entrevista psiquitrica.
El planteamiento de hiptesis diagnsticas se hace a partir de una adecuada toma de

sntomas y signos, y teniendo una preparacin bsica de psiquiatra clnica.
El razonamiento clnico se lleva a cabo en cuatro etapas:
1. Adquisicin de datos (signos y sntomas):
Se recolecta la informacin a travs de la historia clnica (anamnesis, informes

indirectos, examen fsico general y neurolgico, examen mental, pruebas de laboratorio,
pruebas de gabinete y pruebas psicolgicas).
2. Generacin de hiptesis:
Las hiptesis diagnsticas son recuperaciones que se hacen de la informacin mdica

acumulada en la memoria a largo plazo a partir de seales que se van adquiriendo por medio
de la memoria de trabajo y la memoria reciente. An cuando la memoria a largo plazo tiene una
gran capacidad de acumulacin y tericamente el clnico tendra una disponibilidad ilimitada de
hiptesis, lo cierto es que solo puede manejar cuatro o cinco hiptesis diagnsticas
simultneas debido a la capacidad limitada que tiene la memoria reciente para procesar
informacin.
La mayora de hiptesis en psiquiatra se generan asociando un bloque de seales a

un grupo de formulaciones diagnsticas competitivas y asociando una formulacin diagnstica
con otras adicionales competitivas.
La estrategia de utilizar deliberadamente hiptesis diagnsticas competitivas libera la

carga de procesar informacin negativa en vista de que la formulacin que es negativa para
una hiptesis es positiva para otra. Esto puede considerarse como una adaptacin a la
racionalidad restringida del procesador de informacin humana.
3. Interpretacin de sntomas y signos:
Los datos son interpretados a la luz de confirmar o no las hiptesis alternativas bajo
consideracin o como datos que no contribuyen a las hiptesis.
4. Evaluacin de hiptesis:
Los datos se ponderan y combinan para determinar si alguna de las hiptesis

diagnsticas generadas hasta ese momento puede ser confirmada. Si no es as, el problema se
procesa de nuevo, generando nuevas hiptesis y recolectando datos adicionales hasta obtener
la verificacin de alguna de ellas (Elstein, Bordage, 1979).
4
La Entrevista Psiquitrica
L
a elaboracin de la historia clnica psiquitrica seguir los lineamientos generales de una
historia clnica mdica con las variantes que son inherentes a la vivencia de estar
deprimido, ansioso o psictico, y en la que es indispensable una adecuada comprensin
y comunicacin. Ello requiere del manejo apropiado de la entrevista (Reyes-Ticas, 1980,
Vallejo Ruiloba, 1991).
La entrevista en psiquitrica es una tcnica para establecer una adecuada relacin

entre personas con tres propsitos: Uno, lograr la colaboracin del paciente; dos, obtener
informacin semiolgica para realizar un diagnstico sobre un trastorno mental; y tres, brindar
educacin, consejera o psicoterapia (Marietan, 1992).
En el caso de una entrevista con fines semiolgicos, se desarrolla bajo los siguientes
parmetros:
1. Estructuracin de un plan para la entrevista que incluya objetivos, tiempo, condiciones

del paciente y una agenda de los puntos a tratar, negociando con el paciente las prioridades.
En el caso de obtencin del historial clnico, el objetivo prioritario es abstraer los signos y
sntomas ms significativos del conjunto de lo expuesto y observado, para lo cual la entrevista
debe lograr un equilibrio entre el relato libre del paciente y las intervenciones del entrevistador.
2. Realizacin de la entrevista en un ambiente que defienda la intimidad y el decoro del

paciente y el secreto profesional.
3. Establecimiento de un buen raport; es decir, una relacin cordial, afectuosa, de

confianza y de respeto mutuo, inicindose con el saludo y la presentacin (Ejemplo: Buenos
das. Yo soy la Dra. Alicia Paz y estar a cargo de Ud. Tendra la amabilidad de decirme su
nombre?).
4. Entrevistar primero al paciente y luego a los familiares u otras personas acompaantes,

previa autorizacin del paciente. Existen excepciones, como en el caso de pacientes con
psicosis, en estado de intoxicacin con drogas o alcohol, agresivos o agitados, en la que
deber entrevistar primero a los acompaantes y luego al paciente.
5. La entrevista con el paciente debe incluir dos momentos:

a. Entrevista abierta, en la que el paciente habla sin restricciones.
b. Entrevista dirigida, en la que el entrevistador formula preguntas para llenar todos los
datos solicitados en el formato de la historia clnica y profundizar sobre puntos
especficos y de inters.
6. Cada uno de los pasos que se den y pruebas que se hagan debern no solo ser
explicadas en forma sencilla y clara, sino tambin tener la seguridad de ser comprendidas por
el paciente.
7. Considerar la despedida como un acto psicolgico tan importante como la iniciacin de

la consulta. En este momento vuelve a acrecentarse los temores en el paciente y la familia, los
cuales deben ser minimizados con explicaciones sencillas y claras. Si se le manda a realizar
estudios complementarios, l seguramente pensar que el mdico est sospechando algo
grave, aunque no lo exprese, por lo que se debe informar los motivos que tiene para
ordenrselos. Si ya est seguro de la enfermedad que tiene, explique al paciente y a la familia
en qu consiste, cul es el pronstico y qu espera del tratamiento, incluyendo efectos
secundarios (Vallejo-Njera, 1974; Marietan, 1992; McGlynn, Metcalf).
5
La Historia Clnica Psiquitrica
L
a historia clnica es el registro minucioso y sistematizado de la informacin que se obtiene
de un paciente que se ve por primera vez hasta cuando nos despedimos de l. Tiene el
propsito de recolectar sntomas, signos e informacin sobre los aspectos genticos,
orgnicos, psicodinmicos, familiares, laborales, sociales, culturales, econmicos y del
funcionamiento global para hacer un diagnstico, un pronstico y consecuentemente establecer
un plan teraputico.
La historia clnica consta de los siguientes captulos:

1. Datos generales
2. Sntomas principales
3. Enfermedad actual
4. Antecedentes personales
5. Antecedentes familiares
6. Examen fsico general y neurolgico
7. Examen mental general
8. Funciones corticales superiores
9. Formulacin dinmica
10. Diagnstico Multi-axial
11. Plan de abordaje
1. Datos generales:
Toda historia clnica comenzar con los datos generales que tendrn las siguientes
especificaciones:
a. Nombre: Debe ser completo, acompandose de los dos apellidos de soltero.
b. Nmero de expediente: Nmero proporcionado por el Departamento de Estadstica.
c. Edad: Aos cumplidos desde la fecha de nacimiento a la fecha actual.
d. Sexo: Si es hombre o mujer. Deducirlo de los caracteres sexuales secundarios.
e. Raza: Blanca, negra, amarilla, mestiza, indgena, etc. Incluir grupo tnico al que
pertenece.
f. Estado civil: Soltero, unin libre, casado, divorciado, viudo, incluir en el caso de parejas
la condicin actual de separados o juntos.
g. Religin: Religin a que pertenece. Sealar si es nominal o practicante.
h. Lugar de nacimiento: Sitio donde naci. Detallar barrio, aldea, municipio, ciudad,
departamento y pas.
i. Lugar de residencia: Sitio donde el paciente actualmente vive. Detallar direccin
exacta, que incluya puntos de referencia, telfonos, correo electrnico (del paciente,
familiares, amigos o vecinos) y emisora que escucha su familia.
j. Escolaridad: Escribir el nivel educativo aprobado o ttulo obtenido.
k. Ocupacin: Actual actividad que desempea sea remunerada o no; ejemplo: estudiante,
ama de casa agricultor, etc.
l. Personas que suministran la informacin: Consignar nombres y parentesco.
m. Informacin recabada por: Anotar el nombre y condicin acadmica de la persona que
obtiene la historia clnica (Ejemplo: Practicante interno, estudiante de quinto ao de
medicina, residente de psiquiatra de primer ao, etc.).
n. Fecha de elaboracin de la historia clnica: Indicar fecha y hora.
2. Sntomas principales:
Sealar los motivos de la consulta con las propias palabras del paciente y ponindolos
entrecomillados y/o los que diga el acompaante. Puede obtenerse la informacin
espontneamente o conseguirse haciendo las siguientes preguntas:
En qu puedo servirle?
Dgame, en qu puedo ayudarle?
Qu lo motiv a venir a consulta?
6
Aunque trae una hoja de referencia, me gustara conocer de su propia voz el motivo de su
consulta
Evtese preguntas como:
De qu est enfermo?
Qu le pasa?
3. Enfermedad actual
Los datos de la enfermedad actual generalmente se toman directamente del paciente,

pero se complementa con informacin de familiares o acompaantes. Para mantener el orden
primero describa la informacin del paciente y luego las de otras personas anotando la fuente
de informacin.
En una primera etapa se harn preguntas abiertas sobre las quejas o problemas
referidos como sntomas principales, dejndolo hablar con libertad. Luego se pasa a la
segunda etapa en que se debe motivar al paciente a relatar cronolgicamente la aparicin de
cada uno de los sntomas, describiendo las circunstancias asociadas y los factores
desencadenantes. Son oportunas las preguntas:
Cundo inici las molestias que Ud. refiere?

Antes de iniciar stas molestias estaba completamente bien o tena otros sntomas?
La condicin emocional que usted refiere fue desencadenado por alguna situacin personal,
de pareja, familiar, laboral o acadmico o de otro tipo?
Cmo se han ido desarrollando los sntomas desde el inicio hasta esta fecha?
Qu otras molestias ha estado teniendo?
Se debe hacer una adecuada semiologa de cada uno de los sntomas escudriando
que hay detrs de las expresiones como nervios, ataques, insomnio, locura, depresin,
estrs, impotencia, etc., preguntando Qu es lo que quiere decir con esas palabras?.
Evite preguntas sugestivas positivas o negativas como:
Usted duerme bien?

A usted le cuesta dormirse?
Usted se deprimi a raz del problema con su esposa, verdad?
Haga preguntas neutras del tipo:
Cmo est su sueo?

Cmo se sinti al tener el problema con su cnyuge?.
Profundice sobre preocupaciones, problemas, conflictos, sntomas, etc., haciendo

preguntas al estilo de:
Cunteme ms acerca de eso

Me interesa que me detalle ese problema.
En ocasiones, el paciente ante la pregunta de cmo se inici su problema, l contestar

reiteradamente que siempre he sido as o desde que yo recuerdo padezco de los nervios
(como sera el caso de pacientes con distimia, trastornos de personalidad, etc.) y es en esta
situacin que el entrevistador deber mostrar paciencia y con mucho cuidado especificar al
paciente el sntoma que est evaluando para que lo pueda ubicarlo en el tiempo y darle
seguimiento hasta el momento actual (Espinoza y col. 1984; Soros, 1954).
Es frecuente en psiquiatra encontrarse con enfermedades que evolucionan por

episodios, como es el caso de los trastornos depresivos y bipolares, en los que es
imprescindible describir los sntomas, tratamientos y duracin de cada uno de ellos, como
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tambin especificar los perodos asintomticos. En este sentido el historiador clnico debe usar
apropiadamente los trminos siguientes (ver figura #1):
Episodio: Es el perodo de tiempo, durante el cual el paciente se mantiene en forma

constante dentro de un rango de plena sintomatologa con un nmero suficiente de sntomas
como para llenar los criterios sindromticos del trastorno. Un episodio finaliza hasta que el
paciente alcanza la Recuperacin. Un episodio depresivo en promedio se situara entre 6 y
9 meses en pacientes ambulatorios y entre 9 y 12 meses en pacientes hospitalizados.
Respuesta y remisin: Una remisin parcial es un perodo de tiempo

durante el que puede observarse una mejora de tal magnitud que el individuo no se encuentra
plenamente asintomtico. En la remisin completa la mejora es de tal magnitud que el
individuo queda asintomtico. Una respuesta puede definirse como el punto en que se inicia
una remisin parcial bajo el efecto de un tratamiento.
Recuperacin: Se habla de recuperacin cuando una remisin dura

indefinidamente). El trmino se emplea para designar la recuperacin de un episodio y no de la
enfermedad per se.
Recada: Es un retorno de los sntomas del episodio en curso, volviendo a llenar los
criterios del sndrome.
Recurrencia: Es la presencia de sntomas renovados indicativos de que un nuevo

episodio ha acaecido (Kupfer, Frank, 1992).
Figura 1: Evolucin de un Episodio Depresivo*
* Tomado Frank Kupfer (1992).
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Funciones orgnicas generales: Apetito, sed, sueo, defecacin y miccin.
Revisin por sistema: Cardio-pulmonar, digestivo, genito-urinario, visual, etc.
Preguntar: Hay alguna otra molestia que quiera comentarme?.
4. Antecedentes personales:
I. Historia pre y postnatal:
a. Embarazo: Condiciones de salud de la madre durante el embarazo, enfermedades,

amenazas de aborto y parto prematuro, tratamientos y duracin del embarazo.
Investguese si fue hijo deseado.
b. Parto: Condiciones de atencin del parto, si fue espontneo, inducido, por cesrea, uso
de frceps y tratamientos recibidos.
c. Datos del recin nacido: Present o no cianosis, llor inmediatamente al nacer, necesit
maniobras de resucitacin o incubadora. Si es posible consiga el APGAR.
d. Lactancia: Especificar si fue materna o de otro tipo, el tiempo y los motivos.
e. Desarrollo psicomotor: Investigar a qu edad sostuvo la cabeza, se sent, gate, se

par, camin y empez a decir las primeras palabras y el progreso subsiguiente de cada
uno de ellos.
f. Rasgos del desarrollo del nio: Edad de control de esfnter vesical y anal, y actitud de
los padres sobre estos fenmenos. Consultar sobre chuparse los dedos, onicofagia, pica,
berrinches, pesadillas, terrores nocturnos, sonambulismo, tics. Buscar rasgos obsesivo-
compulsivos, incapacidad para mantenerse quieto, fobias y situacin emocional del nio al
ausentarse su madre (ansiedad de separacin).
II. Antecedentes de abuso, violencia y problemas con la justicia:
a. Abuso y violencia: Investigar maltrato recibido por el nio de parte de padres u otras
personas; seducciones, caricias y posibilidad de violacin sexual. Preguntar:
Alguna vez en su vida alguien toc su cuerpo o sus partes ntimas en forma maliciosa?
Hasta qu punto llegaron esos abusos?
Como afect su vida y como recuerda este hecho?
b. Problemas con la justicia: Preguntarle a l y a sus familiares si ha estado acusado,

detenido o preso y por qu motivos.
III. Personalidad previa:
En este apartado se trata de configurar los rasgos de la personalidad del paciente

previo a su enfermedad actual, por lo que se buscar actitudes, comportamientos, hbitos,
ideas y sentimientos duraderos que conformen un estilo de vida. Se recomienda algunas
preguntas para evaluar rasgos de personalidad. Es oportuno hacer las mismas preguntas a los
familiares. De encontrarse datos de comportamiento muy arraigado y duradero, en el que se
sospeche un trastorno de personalidad deber consultarse las pautas diagnsticas en el CIE y
DSM
Antes de hacer este bloque de preguntas se sugiere decirle al paciente o al familiar lo

siguiente: Las preguntas que le har a continuacin se refieren al periodo previo a
enfermarse, Cunteme como ha sido usted antes de enfermarse es decir su forma de actuar
sus actitudes y forma de pensar, su estilo de vida. Una vez recibida la respuesta refirale que
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le har lagunas preguntas para conocer ms de su personalidad.
Para investigar personalidad dependiente:

Ha sido usted seguro de si mismo?
Ha sido indeciso o seguro para tomar decisiones?
Qu tanto le preocupa ser abandonado y no ser capaz de cuidarse?
Para investigar personalidad paranoide:

Es confiado o muy desconfiado con las personas?
No es celoso con su cnyuge, pareja o novio. O ha sido exageradamente celoso?
Perdona fcilmente o ha sido muy rencoroso?
Para investigar personalidad esquizoide:

Cmo se ha sentido mejor: haciendo actividades laborales y recreativas solo o con otras
personas?
Ha tenido muchos amigos o ha sido solitario?
Emocionalmente ha sido fro e incapaz de expresar sentimientos (de preferencia preguntarle
al familiar)?
Para investigar personalidad lmite (borderline o personalidad con inestabilidad emocional)

se recomienda tambin pedir informacin a un familiar:
Ha realizado actos impulsivos (atracones de comida, gastos, sexo, abuso de substancias,
conduccin temeraria) que luego se arrepiente?
Sus relaciones por ejemplo de pareja son estables o inestables?
Es una persona tranquila o tiene dificultad para controlar la ira?
Con que frecuencia ha presentado intentos o amenazas de suicidio o de automutilacin?
Para investigar personalidad evitativa:

En cuanto a trabajos o actividades que implique contacto persona: le gusta o las evita por
miedo al rechazo o hacer el ridculo?
Le es fcil o evita entablar relaciones personales sino tiene la seguridad de ser aceptado?
Qu tan sensible es para absorber un fracaso o recibir crticas?
Para investigar personalidad obsesivo-compulsiva:

Ha sido usted exageradamente ordenado, perfeccionista, recto?
Cuando ha tomado decisiones, se han presentado muchas dudas y ha tomado precauciones
excesivas?
Para investigar personalidad antisocial, (preguntar al familiar);

Ha sido el paciente cruel y despreocupado con los sentimientos de los dems?
Ha sido irresponsable y no respeta las normas y reglas de convivencia social?
Ha sido agresivo?
Ha tenido problemas frecuentes con la autoridad (familiar, escolar, militar)?
IV. Historia Gineco-obsttrica:
Solicitar informacin sobre la edad de su primera menstruacin, si tena informacin al

respecto y si la afect emocionalmente. Cada cunto se le presenta, duracin, presencia de
malestares fsicos (dolores) o emocionales (irritabilidad, tristeza o ansiedad) antes o durante la
menstruacin. Si es una persona mayor preguntar fecha de la ltima menstruacin y sntomas
del climaterio. Preguntar sobre el nmero de embarazos, partos, cesreas, abortos y bitos.
V. Historia sexual:
Esta seccin presenta algunas dificultades explorarlo en nuestro medio. Se recomienda

hacerlo al final de la historia clnica o dejarlo para la siguiente entrevista. Las preguntas se
harn con el debido cuidado, tomando en cuenta la edad, nivel educativo, situacin cultural y
en todo caso el entrevistador deber explicarle al paciente que si alguna de las interrogantes
no desea contestarlas est en su derecho no hacerlo.
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A manera de introduccin hacer preguntas generales:
La sexualidad es un tema que es necesario abordarlo:

Tiene usted algn inconveniente hablar al respecto?;
Cul ha sido la actitud de sus padres sobre el sexo?;
Cundo y cmo adquiri los primeros conocimientos sobre el sexo?;
Cmo encuentra su religin en relacin a sus actitudes sobre el sexo?;
Tiene algn problema para vincularse con el sexo opuesto (timidez, vergenza, temor,
ansiedad, etc.)?
Qu experiencia sexual ha tenido.
Si ha tenido relaciones coitales preguntar:
Se protege usted o su pareja usando preservativo en las relaciones sexuales?

Ha tenido enfermedades de trasmisin sexual?
Han sido satisfactorias sus experiencias sexuales o tiene algn tipo de problemas en la que
se le pueda ayudar?
Cul es su preferencia sexual: con el sexo opuesto, con el mismo sexo o de otro tipo?
.
VI. Trabajo:
Informarse sobre el tipo de ocupacin que tiene (ejemplo: contacto con venenos y
solventes), nivel de satisfaccin, rendimiento, nivel de estrs y si tiene estabilidad laboral. Si
ha tenido cambios de trabajo, sealar los motivos.
VII. Escolaridad:
Preguntar sobre la edad de inicio de su educacin escolar, rendimiento acadmico en

la primaria, en la secundaria y en la universidad (aos perdidos, clases en que tuvo problemas,
calificaciones obtenidas).
VIII. Hbitos Nocivos:
Preguntar sobre consumo de alcohol, tabaco, caf, marihuana, cocana, tranquilizantes,

medicamentos automedicados, etc. Infrmese sobre tipos de bebidas o drogas, cantidades que
consume; no se conforme con respuestas como unos traguitos, uno que otro purito y trate
de definir la cantidad de botellas de cerveza, octavos de licor, copas sencillas o dobles de licor,
nmero de cigarros, nmero de lneas de cocana que consume durante las 24 horas. Sobre
la frecuencia de consumo no acepte respuestas como: de vez en cuando, lo normal, los
fines de semana y trate de especificar los das de la semana que toma, incluyendo los das en
que se desengoma, nivel de intoxicacin, sntomas de abstinencia, dificultad para cesar el
consumo una vez iniciado; problemas personales, familiares, acadmicos, laborales, judiciales,
mdicos, y psiquitricos derivados del abuso de alcohol o drogas. Nivel de conciencia sobre
el problema, motivacin para dejarla y tratamientos anteriormente recibidos (inclyase grupos
de autoayuda como la asistencia a alcohlicos annimos, narcticos annimos y grupos reli-
giosos).
IX. Antecedentes mdicos no psiquitricos:
Enfermedades fsicas que ha tenido desde la niez hasta la fecha actual,

hospitalizaciones, operaciones y tratamientos farmacolgicos anteriores y actuales. Hacer
hincapi en traumatismos craneoenceflicos, epilepsia, delirios febriles, hipertensin arterial,
eventos vasculares cerebrales, diabetes, hipertiroidismo, hipotiroidismo, cirrosis, teniasis.
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X. Antecedentes mdico psiquitricos:
Describir los trastornos psiquitricos que ha tenido desde la infancia hasta antes de la
presente enfermedad. Hacer hincapi en trastornos por ansiedad, depresin, mana, psicosis,
retardo mental, dislexia, dficit atencin, hiperactividad; hospitalizaciones y detallar los
tratamientos anteriores y presentes (muchas veces el paciente no sabe que enfermedad ha
padecido pero el entrevistador puede deducirlo de acuerdo a los medicamentos que ha
recibido). Preguntar sobre intentos de suicidio.
XI. Otros antecedentes:

Consignar datos que no estn incluidos en los tems anteriores y que son importantes.
Graficar curso de la enfermedad: Una grfica permite tener una visin rpida de la evolucin
del trastorno psiquitrico. A continuacin se dan algunos ejemplos:
a. Paciente de 49 aos con historia de episodios depresivos a los 43, 47 y 49 aos, alternado
con episodios de mana a los 44 y 48 aos. (Figura 2):
FIGURA #2
b. Paciente de 30 aos con historia de sintomatologa depresiva contina de baja intensidad

(distimia) desde los 20 aos y actualmente con episodio depresivo mayor. (Figura 3):
FIGURA #3
12
c. Paciente de 70 aos de edad con sndrome demencial progresivo desde los 65 aos.
(Figura 4):
FIGURA #4
d. Paciente de 15 aos quien hace 6 meses sufri traumatismo crneo-enceflico con

prdida de la conciencia, presentando una crisis convulsivas tnico-clnicas generalizadas
mensualmente; desapareciendo hace dos meses, coincidiendo con el inicio de tratamiento
con fenitona.(Figura 5):
FIGURA #5
5. Antecedentes familiares:
Describir en el padre, la madre, los hermanos y los hijos los siguientes puntos: Edades,
ocupaciones, escolaridad, hbitos, actitudes y relaciones con el paciente; si falleci alguno de
ellos, preguntar la causa, a qu edad muri, qu edad tena el paciente y cmo lo afront.
Detallar los antecedentes mdicos y psiquitricos de cada uno de ellos.
I. Vida marital:
Preguntar sobre el cnyuge o pareja: edad, rasgos de personalidad, ocupacin, tiempo

de unin, tipo de relaciones entre ellos (amigable, distante, separaciones, rias, maltratos, etc.
y vida sexual).
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II. Otros familiares:
Referirse aqu a otros familiares que conviven en la misma casa o que tengan una
vinculacin cercana con el paciente y preguntar sobre el tipo de relacin y actitud que tiene con
el paciente. Incluir antecedentes mdicos y psiquitricos de abuelos, tos, sobrinos y primos.
III. Familiograma:
Es la descripcin de los antecedentes familiares y la dinmica que existe entre ellos por
medio de smbolos (Goldrick, Gerson, 1985) (ver figura 6):
FIGURA #6
14
Ejemplo de Familiograma (Figura 6): Paciente hombre de 50 aos de edad que presenta
trastorno depresivo recurrente, en unin libre y con relaciones conflictivas con su seora de 40
aos, con quien tiene un hijo de 16 aos que abusa de drogas y mantiene una relacin distante
y una hija de 22 aos con la que tiene buenas relaciones, casada sin hijos. El paciente es hijo
nico. Su padre de 79 aos, sano y su madre de 78 aos con trastorno depresivo recurrente.
Conviven en la misma casa sus padres esposa e hijo. Mantiene buenas relaciones con ambos
padres.
15
Familiograma General: (ver figura 7).
FIGURA #7
Familiograma de Dinmica familiar: (ver figura 8).
FIGURA #8
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6. Examen fsico general y neurolgico:
Realizarlos conforme a las tcnicas convencionales (Medina, Lpez, 1995). Llenar la

informacin de acuerdo al siguiente formato:
Examen fsico general

Pulso: Frecuencia cardaca: T.A. (B.I.): T.A. (B.D.): T:
Peso: Talla:
Cabeza:
Cuello:
Trax:
Abdomen:
Genitales:
Sistema:
Musculo esqueltico:
Piel y faneras:
Examen neurolgico:
Lateralidad manual:
Nervios craneales:
Sistema motor:
Sistema sensorial:
Reflejos:
Funcin cerebelosa:
Otros signos:
Esquematizar los siguientes hallazgos (ver ejemplo de la figura 9).
EJEMPLO: Paciente con sndrome piramidal corporal izquierdo caracterizado por: parlisis del miembro
superior y paresia (25%) del miembro inferior, con los reflejos de estiramiento muscular fuertemente
hiperactivos. Reflejo plantar extensor e hiposensibilidad del miembro superior. Resto normal.
FIGURA #9
SENSIBILIDAD
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7. Examen mental general:

CUADRO #1:
El examen mental general comprende:

1. Aspecto y actitud general 7. Sensopercepcin
2. Consciencia 8. Conducta motora
3. Atencin 9. Afectividad
4. Orientacin 10. Pensamiento
5. Memoria 11. Insight
6. Abstraccin 12. Juicio
Introduccin.
La anamnesis es el estudio longitudinal. El examen mental es el estudio transversal del

paciente basado por completo en observaciones directas y en las respuestas a preguntas y
pruebas especficas.
El examen mental tiene una validez temporal y se constituye en un instrumento

importantsimo que adems de evaluar en el momento las funciones mentales permite seguir la
evolucin de un trastorno mental. Para realizar en forma ptima el examen mental se requiere
del paciente dos requisitos: que colabore y que comprenda las pruebas.
Las respuestas a las preguntas y a las pruebas deben escribirse textualmente y al final
de cada una de las partes del examen mental exploradas se har la interpretacin de los
resultados en el apartado titulado Conclusin (ver la historia clnica modelo: anexo No.1). Por
ejemplo, si las pruebas de memoria estn normales, la conclusin dir memoria normal. Si se
encuentran fallas tendr que describirlas y explicar si son debidas a una distractibilidad por
ambiente inadecuado o ansiedad, por desinters por depresin o por dao de reas cerebrales
especficas. Debe recordarse que hay una relacin entre las distintas funciones mentales, de
tal manera que al estar alterada una de ellas puede afectar las otras. Un caso sera la de un
paciente que por intoxicacin por drogas presenta obnubilacin (trastorno de la conciencia),
inatencin (trastorno de la atencin), desorientacin en tiempo y lugar (trastorno de la
orientacin) y disminucin de la memoria reciente (trastorno de memoria). En ste caso
trastorno de conciencia es el primario y el de atencin, orientacin y memoria, secundarios,
porque se requiere un buen estado de alerta para realizar adecuadamente las otras funciones
cognitivas. Se puede presentar tambin un paciente negativista que responder con un no s
a todas las pruebas sin que signifique que la funcin mental que explora est alterada. Otro
paciente con ideacin delirante y con alucinaciones al momento de la entrevista tendr
respuestas inadecuadas a las pruebas por esos motivos y no porque la funcin que se examina
est comprometida primariamente.
1. Aspecto y actitud general: Son las observaciones directas que se hacen del
paciente durante la entrevista, por lo que es importante describirlo con detalle.
Exploracin del aspecto y actitud en general:

A. Aspecto:
Describir, sexo, edad aparente y cronolgica, raza, estado nutricional, estado de salud,
vestuario e higiene personal.
B. Actitud general:
Valrese de acuerdo a la actitud que toma el paciente en relacin al entrevistador,

familiares y otro personal presente al momento de la entrevista. Selese si asiste
voluntariamente o es trado a la fuerza; si es cooperador, indiferente, amedrentado,
amenazante, hostil, evasivo, sarcstico, dramtico, servicial, jocoso, seductor, retrado o
mutista.
18
C. Observaciones especficas:
Anotar aqu en donde se realiza la exploracin: habitacin del paciente, consultorio u

otro ambiente, describiendo si existe privacidad y otras caractersticas. Si el enfermo acude
solo o acompaado y otras observaciones que el entrevistador considere relevantes,
especialmente cuando el paciente no colabora con el resto del examen mental.
2. Conciencia:
El trmino conciencia tiene varias acepciones: se usa popularmente con una

dimensin moralista de censura-culpa (hombre sin conciencia). En el campo de la psicologa
dinmica se habla del consciente (conciencia), preconsciente e inconsciente y de la
conciencia individual y colectiva. En la dimensin sociolgica Marx plantea que No es la
conciencia del hombre que determina su ser, sino por el contrario, el ser social es el que
determina su conciencia (Padilla, 1983). En psiquiatra algunos profesionales hablan de
conciencia de la captacin del yo corporal, del yo psquico y del mundo circundante en
referencia a trastornos del esquema corporal, despersonalizacin y desrealizacin
respectivamente (Padilla, 1983, Dorsch, 1978). Tambin se utiliza la frase conciencia de
enfermedad como sinnimo de insight.
En este captulo se hablar de conciencia pero como un fenmeno neuropsicolgico,

en la que participan centros cerebrales, especialmente el sistema activador reticular
ascendente (SARA) y la corteza cerebral y la definiremos como una funcin cerebral primaria a
travs de la cual el individuo se da cuenta de su propia existencia, de sus procesos mentales y
de los estmulos externos e internos que le afectan.(Jaspers, 1913;Monrad-
Krohn,1967,Magoun,1968,Reyes-Ticas, 1983, OMS, CIE-10, 1992, DeJong, 1992; Ayuso,
Carula, 1992).
El nivel de conciencia se altera en diferentes grados, por diferentes mecanismos que

involucran factores orgnicos y psicolgicos, que a continuacin describimos:
CUADRO #2:
CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS DE LA CONCIENCIA
I. Trastorno por prdida sbita y transitoria de la conciencia:

Sincope
Crisis epilpticas
Conmocin
II. Trastorno por disminucin gradual de la conciencia:
Obnubilacin
Somnolencia
Estupor
Coma
Muerte cerebral
Trastornos de la conciencia: (Cuadro 2)
I. Prdida sbita y transitoria de la conciencia:
a. Sncope: Prdida sbita y breve de la conciencia en forma total o parcial, que usualmente
se acompaa de pulso rpido y dbil, respiraciones rpidas, palidez, sudoracin profusa y
piel fra, sin secuelas neurolgicas, secundaria a factores patofisiolgicos y psicolgicos
que a travs de una accin vasopresora produce anoxia o anemia transitoria del cerebro,
tal vez con alteraciones de la qumica sangunea. Son precipitados por dolor, prdida de
19
sangre, excesivo calor, fatiga, hambre, nusea, preocupacin, miedo, shock, prolongado
perodo de estar parado, bruscos cambios de posicin, o trastornos emocionales.
Las causas ms frecuentes del sncope son:

Hipotensin ortosttica por ingestin de substancias,
Trastorno del ritmo cardaco,
Anemia,
Anoxemia,
Hipoglicemia,
Sndrome de hiperventilacin y
Ataques de pnico.
b. Crisis epilptica: La mayora de las crisis epilpticas se acompaan de prdidas sbitas

y recurrentes de la conciencia.
c. Conmocin: Estado clnico caracterizado por la prdida sbita de la conciencia posterior

a un traumatismo craneoenceflico, sin existir fractura ni secuelas neurolgicas pero que
despus de recuperar su estado de conciencia, frecuentemente, se acompaa de
sntomas psiquitricos del tipo cefalea, cansancio, mareos, irritabilidad, ansiedad, tristeza
e hipocondra, tipificado en el CIE-10 (OMS, 1992) como sndrome postconmocional.
II. Disminucin gradual de la conciencia:
a. Obnubilacin: Enturbiamiento leve, fatigabilidad, deterioro de la atencin, descenso de la

reactividad ante los estmulos externos.
b. Somnolencia (letargia o hipersomnia): Deseo irresistible de dormirse (tiende a dormirse

en la entrevista).
c. Estupor: Paciente inconsciente pero responde a los estmulos dolorosos.
d. Coma: Prdida completa de la conciencia sensibilidad y motilidad.
e. Muerte cerebral: Electroencefalograma (EEG) isoelctrico. Ausencia de potenciales de

activacin.
Los trastornos por disminucin gradual de la conciencia forman parte del DELIRIUM,
con la caracterstica de fluctuar de un grado a otro en un perodo corto de tiempo. Las causas
ms frecuentes de los trastornos de conciencia por disminucin gradual de la conciencia son:
Traumatismo craneoenceflico,
Enfermedad cerebrovascular,
Intoxicaciones (alcohol y drogas),
Infecciones cerebrales y
Trastornos metablicos.
En psiquiatra existen algunos trastornos especficos como el estupor disociativo y el

trastorno de trance y de posesin (OMS, CIE-10, 1992) que se acompaan de alteraciones de
la conciencia que puede semejar a una prdida sbita y transitoria de la conciencia o
cualquiera de los estados descritos en la disminucin gradual de la conciencia de origen
psicgeno ya que no se encuentra un mecanismo orgnico estructural que la provoque, se
asocia siempre a un estresor psicosocial y por lo general cursa con signos vitales, reflejos y
electroencefalograma y exmenes de imagenologa normales. Sin embargo la prdida sbita y
transitoria que a veces acompaan a los trastornos fbicos y de pnico, se explican ms racio-
nalmente por un mecanismo vasopresor (sncope), que por uno psicgeno (OMS, CIE-10,
1992, DeJong, R., 1992).
20
Exploracin del estado de la conciencia:
El estado de conciencia se evaluar mediante el siguiente procedimiento:
Observacin: El paciente responde normalmente a los estmulos externos?
Conversacin: Contesta a las preguntas hechas con un tono normal? Si no fuera as,
puede responder a preguntas que se le formulan en voz alta?
Estimulacin: El paciente responde cuando se le sacude o se le hace estmulos dolorosos?
Signos vitales y reflejos: Si est inconsciente, Cul es el pulso, presin arterial,

respiracin, reflejos pupilares y otros?
En caso de presentar estupor o coma, cuantificar el estado de la conciencia de acuerdo

a la Escala de Coma de Glasgow (Tabla 2), (Jennett, Bond, 1975).
CUADRO #3:
Escala Coma de Glasgow Puntaje
Apertura espontanea 4
A. MEJOR RESPUESTA Luego de estimulo verbal 3
OCULAR Luego de estimulo doloroso 2
No hay respuesta 1
Orientado. Lenguaje adecuado 5
Desorientado. Lenguaje adecuado 4
B. MEJOR RESPUESTA
Lenguaje inadecuado 3
VERBAL
Sonidos incomprensibles 2
No hay respuesta 1
Obedece rdenes verbales 6
Localiza estmulo doloroso 5
C. MEJOR RESPUETA Retira extremidades con movimientos de flexin 4
MOTORA Flexin anormal 3
Extensin anormal 2
No hay respuesta 1
Nota: Glasgow 15/15 = consciencia normal. Glasgow 3/15 = Estado de Coma
3. Atencin
Es el enfoque de la conciencia sobre determinado estmulo que da lugar a un aumento

de la claridad del objetivo, limitando la actividad mental a la vez que la intensifica. La atencin
favorece el proceso de fijacin de la memoria y es indispensable para cualquier elaboracin
psquica. Su funcionamiento depende del estado de la conciencia, de la voluntad y la
afectividad.
CUADRO #4:
CLASIFICACIN DE LOS TRASTORNOS DE LA ATENCIN:
I. Inatencin
II. Distractibilidad
III. Perseveracin
Trastornos de la atencin: (Tabla 3): (Jaspers, 1913; Betta, 1962, Padilla, 1984; Reyes-Ticas,
1984; Rojas; Winegardner, Judd, 1992, Coello-Cortez, 1994, Faber 2009)
I. Inatencin: Incapacidad para poner atencin. Es comn encontrarlo en los trastornos

psiquitricos o neurolgicos que cursen con alteraciones del estado de conciencia
(sndromes cerebrales orgnicos), de la voluntad o de la afectividad (trastornos depresivos).
21
II. Distractibilidad: Incapacidad para concentrarse en determinado estmulo, por lo que

frecuentemente cambia su foco de atencin. Se encuentra en episodios maniacales,
delirium y en trastorno con dficit de atencin e hiperactividad.
III. Perseveracin: Es la incapacidad de cambiar la atencin de un estmulo a otro. El

paciente persiste en dar respuestas verbales (slabas, palabras, temas) o motoras
(persevera en repintar un dibujo). Este sntoma se encuentra asociado a disfuncin del
lbulo frontal.
Exploracin de la atencin:
La atencin debe ser explorada cuidadosamente ya que una falla en esta funcin
puede alterar la evaluacin de otras reas del examen mental.
Entrevista:
La primera evaluacin la tenemos al momento de dialogar con el paciente: El paciente

mantiene el hilo de la conversacin?, requiere repetirle las preguntas?, se distrae
fcilmente? o persevera al dar respuestas?
Pruebas:
1. Prueba de los das de la semana:
Dgame en orden los das de la semana. Si el paciente contesta bien, realizar la

prueba de atencin pidindole lo siguiente: ahora dgamelos en orden pero a la inversa, es
decir de atrs para adelante
2. Prueba de los meses del ao:
Dgame en orden los meses del ao. Si el paciente contesta correctamente entonces
hacer la segunda prueba solicitndole: ahora dgamelos en orden pero a la inversa, es decir
de atrs para adelante.
Las pruebas de los das de la semana y los meses de ao se evalan por el esfuerzo y
se espera que una persona con buena atencin haga cada prueba en menos de un minuto.
Describa si la inatencin presenta: omisin (Ej. Domingo, sbado, viernes, mircoles, lunes; o
transposicin de una o varias palabras (Diciembre, noviembre, septiembre, octubre, julio,
agosto, junio, etc.).
3. Prueba de la A
Para ensearle la prueba se le dice: Le voy a leer una letras y cada vez que escuche
la letra O, usted dar un golpe con el lpiz sobre la mesa. Lea la lista de palabras a una
misma velocidad de un segundo por letra:
M T O S R L B O A N O.
Si se equivoca se le corrige. Una vez que lo ha entendido se procede a la prueba de la

letra A:
U R L A O N S L A E X A T M B I C R T A D E F S P A G H
Q A I L Z U H L K A N E F O J A M B X Z R B A R Y A S
O V U S A C T A L R P N E Q A M Z W Y K A I F S P T A
E O N A L N R T Y C X A U P B X S D A E V H K J P A Q
C Z T A S
22
4. Orientacin:
Orientacin viene del latn orin que significa yo levanto, refirindose al amanecer y
sin duda asociado a la prctica religiosa de mirar hacia el oriente. Se conoce dos tipos: la
orientacin general y espacial.
La orientacin general se define como la capacidad para precisar los datos sobre una
situacin real en el ambiente y sobre nosotros mismos. Para una correcta orientacin general
se requiere de la capacidad de anlisis de los lbulos frontales en donde se integra la
informacin proveniente de la percepcin y de la memoria, teniendo una conciencia lcida y
atencin adecuada. La orientacin espacial, es la facultad de conocer la posicin de uno en
relacin al mundo exterior. Implica el reconocimiento de la relacin de los objetos entre s y con
uno mismo y estar consciente de la posicin de las diferentes partes del cuerpo. Los lbulos
parietales son los responsables de la orientacin espacial al analizar la informacin proveniente
de los estmulos de la retina, de los receptores de los msculos de los ojos, del laberinto, de los
propioceptores de las articulaciones y msculos del cuello, del tronco y de las extremidades.
Vinculada con la orientacin espacial est la orientacin geogrfica, que es la manera como
una persona se relaciona con los objetos de la superficie terrestre. Esta funcin incluye:
habilidad de mantenerse con sentido de direccin en un lugar desconocido, dibujar un mapa,
sealar los puntos cardinales y mantener el sentido de la orientacin durante el movimiento
(Rubio, 1967; Vallejo-Njera, 1974; Len-Gmez, 1977; Luria, 1977; Padilla, 1984; Climent,
1989; Kaplan, Sadock, 1991; Ayuso, Carulla, 1992; Coello-Cortez, 1994).
La prdida de la funcin de orientacin se llama desorientacin. La desorientacin

general (tiempo, lugar y persona) primaria es rara encontrarla y es debido a una disfuncin
prefrontal y la secundaria est asociada a trastornos de la conciencia que suceden en las
disfunciones cerebrales difusas o en alteraciones de la memoria reciente. El evaluador clnico
deber tomar en cuenta un tipo de desorientacin general se encuentra en los trastornos
psiquitricos que cursan con apata y desinters, como es el caso de pacientes con depresin.
Algunos pacientes por el mecanismo psictico de ideas delirantes msticas, puede decir que l
es el sacerdote Juan, que el lugar donde se encuentra es una iglesia y que las enfermeras
son monjas. Un campesino que por llevar una vida montona, en el que el calendario ni el
horario tienen importancias, pueden desconocer el da y la fecha, En todos estos casos se
hablara de una pseudodesorientacin.
La desorientacin espacial/geogrfica es siempre secundario a una disfuncin del

lbulo parietal.
La desorientacin derecha-izquierda, agnosia de dedos, agrafia y acalculia son

sntomas del sndrome de Gertsman asociado a una lesin del girus angular del lbulo parietal
del hemisferio dominante (DeJong, 1992).
El estudio de la orientacin se hace en cuatro esferas: tiempo, lugar, persona y

espacio.
CUADRO #5:
CLASIFICACIN DE LOS TRASTORNOS DE LA ORIENTACIN
I. Desorientacin general,
II. Desorientacin espacial/geogrfica y
III. Desorientacin del espacio corporal.
Exploracin de la orientacin:
Orientacin en tiempo:
Qu da de la semana es hoy?
En qu fecha estamos?
En qu ao estamos?
23
Preguntas alternativas que debern hacerlas solamente si el paciente no contesta o lo

hace incorrectamente. Se escogen las preguntas que ms se acerquen al perodo que se est
evaluando:
Estamos a principios, mediados o finales de ao?

Estamos a principios, mediados o finales del mes?
Estamos a principios, mediados o finales de la semana?
A cunto estamos de las fiestas patrias?
A cunto estamos de semana santa?
A cunto estamos de la navidad?
Al hacer el comentario sobre tomar en cuenta que normalmente

puede haber errores de uno o dos das en las fechas.
Orientacin en lugar:
Dnde estamos en este momento?

Cmo se llama este lugar?
En qu ciudad (o pueblo) estamos?
En cul departamento estamos?
En qu pas?
Al hacer el comentario tomar en cuenta si lo est evaluando al momento de despertar

de una sedacin.
Orientacin en persona:
Orientacin alopsquica:
Quin soy yo?

Quin es la persona que est ac? (selese a la enfermera o a un familiar)
Orientacin autopsquica:
Cul es su nombre?
Cuntos aos tiene?
Est casado (a) o soltero (a)?
Qu religin tiene?
No es necesario repetir la prueba si al inicio de la historia clnica le preguntamos

directamente estos datos al paciente.
Orientacin en espacio geogrfico:
Presntele un croquis del mapa de Honduras y que le localice los siguientes departamentos:
Choluteca
Corts
Islas de la Baha
Francisco Morazn
En el mapa de Honduras, pregntele dnde est el norte y el sur?
Preguntas alternativas: En el caso de que el paciente no tenga el nivel educativo

adecuado para conocer el mapa, entonces debemos pedirle, por ejemplo si est hospitalizado,
que seale donde est su cama, el comedor, el bao, etc. Si est en la consulta externa y
reside en el lugar, que seale donde est la colonia o el barrio dnde vive.
24
Orientacin en espacio corporal
Cul es su mano izquierda?

Cul es su mano derecha?
Con su mano izquierda tquese la oreja derecha
Con el paciente con los ojos cerrados, tquele el dedo ndice, luego el meique y por
ltimo el de en medio. Solictele al paciente que mueva el dedo correspondiente en la otra
mano, al momento de tocrselos.
En la misma forma anterior tquele el pulgar y el anular y pregntele cuantos dedos

hay entre los que se le tocaron.
5. Memoria
La memoria es una funcin vulnerable a diferentes procesos patolgicos que incluyen:

enfermedades degenerativas, eventos vasculares, tumores, traumatismos craneoenceflicos,
hipoxia, ciruga cardaca, malnutricin, trastorno por dficit de atencin, depresin, ansiedad,
efectos secundarios de medicamentos y el envejecimiento normal. Por lo tanto su conocimiento
y exploracin resulta muy importante.
Memoria es la capacidad cerebral para registrar, conservar y evocar informacin.

Cuando la informacin adquirida modifica el comportamiento se habla de aprendizaje. La
entrada y conservacin de la informacin dentro del proceso de la memoria sigue la siguiente
va:
1. La informacin entra por los sentidos y se retiene en las reas sensoriales corticales
con un nmero limitado de elementos (hasta 9) y por 250 milisegundos hasta dos
segundos.
2. Si la persona le presta atencin, por ejemplo al hablar con alguien, orientarse mientras
conduce su automvil, retener en su mente el nmero telefnico antes de marcarlo, los
datos pasan a formar parte de la informacin que es manejada por la regin prefrontal
como memoria de trabajo o atencional. Aqu los datos cambian en forma rpida, durando
su almacenamiento de segundos a minutos.
3. De acuerdo al inters particular de una persona en registrar y conservar datos, estos se

depositan en diferentes estructuras: acontecimientos personales en lbulo temporal medial
(hipocampo y reas parahipocmpicas); informacin general, en lbulo temporal
inferolateral; y las destrezas y habilidades, en cerebelo y ganglios basales. La informacin
puede quedar archivada minutos a aos.
CUADRO #6:
MECANISMO DE ENTRADA Y CONSERVACIN DE LA INFORMACIN EN EL PROCESO
DE LA MEMORIA
1. Se retienen los estmulos en reas sensoriales corticales hasta por dos segundos,
2. Por atencin activa pasa a regiones prefrontales donde se mantiene por segundos a
minutos.
3. Si la informacin es de inters se depositan en lbulo temporal medial (acontecimientos
personales), lbulo temporal inferolateral (informacin general) y ganglios basales y
cerebelo (destrezas y habilidades). Los datos pueden durar guardados minutos, horas y
aos.
La memoria como proceso neurobiolgico atraviesa por dos fases:
a. Memoria a corto plazo que dura minutos, en las que se activan circuitos
neuronales acompaados de cambios elctricos y neuroqumicos que afectan la
25
funcin sinptica y sus contactos.

b. Memoria a largo plazo con duracin de horas, das o ms tiempo que se requiere
de modificaciones en la neuroplasticidad a travs de cambios en la expresin
gnica y de sntesis de nuevas protenas.
TIPOS DE MEMORIA:
Lo que llamamos memoria realmente son varios sistemas de memoria que dependen
de estructuras cerebrales diferentes tal como ha sido demostrado por estudios
neuropsicolgicos de pacientes con lesiones focales, estudios neuroanatmicos en humanos y
animales, experimentos en animales, con tomografa con emisin de positrones e imagenologa
con resonancia magntica funcional.
Otra novedad es que existen dos modalidades de memoria:
1. Memoria explcita y declarativa cuando la informacin puede explicarse y evocarse

concientemente (ejemplo: puedo explicar un hecho sucedido y evocarlo concientemente).
2. Memoria implcita, cuando los datos no pueden ser explicados y evocados

concientemente, pero se conoce su contenido por cambios de conducta que se desarrollan
en forma automtica (por ejemplo: se sabe que aprendi informacin sobre manejo de un
automvil porque puede observarse si lo conduce bien, mientras lo evoca
automticamente).
Se conocen 45 sistemas de memoria:
A. Memoria de trabajo, inmediata o atencional: es una memoria con modalidad explcita y

declarativa en que la informacin se mantiene por atencin activa y concientemente por
corto tiempo utilizando reas de asociacin de la corteza prefrontal. Integra la informacin
sensorial de cada momento; enumera los datos actuales y combina estmulos sensoriales
con datos almacenados por la experiencia, que es crucial para la vida cotidiana,
conversar, completar una lista de cifras, comprender la lectura y el lenguaje, razonar y
finalmente establecer un plan de accin.
La memoria de trabajo incluye en su sistema de registro:

a. Informacin fonolgica con la participacin de la corteza prefrontal con el rea de
Broca y de Wernicke (ej. guardar en la mente un nmero telefnico; simplemente al
estar leyendo stas lneas usted est repitiendo con un lenguaje subvocal
demostrable si colocsemos sensores en la musculatura orolinguofacial),
b. Informacin espacial vinculando la regin prefrontal con reas de asociacin visual de

las regiones cerebrales posteriores (seguir una ruta mentalmente: Ej. describir la ruta
que sigue para llegar a su casa),
c. Un sistema exhaustivo de seales atencionales que se activa cuando una situacin

se reconoce como novedosa, es decir se trata de un sistema atencional supervisor.
La afectacin de la memoria de trabajo produce incapacidad para planificar y organizar

la vida cotidiana.
B. La memoria episdica es el sistema mnsico declarativo y explcito usado para

recordar experiencias muy personales (ej.: con quien comparti el ltimo cumpleaos?,
nombre de su cnyuge?, qu almorz hoy?). Las estructuras responsables de ella son
los lbulos temporales mediales (incluyendo hipocampo, corteza entorrinal y perirrinal).
26
Otras estructuras que tambin estn asociadas son: ncleo anterior del tlamo, cuerpos
mamilares, frnix y corteza prefrontal.
Una lesin en los lbulos temporales mediales o estructuras correlacionadas causan

amnesia antergrada de informacin biogrfica y amnesia retrograda, sta ltima afectando
los hechos ms cercanos a la injuria debido posiblemente a que el registro inicial de una
informacin requiere de un perodo de consolidacin.
C. La memoria semntica (informacin objetiva general, ejemplos: quienes han sido los 3
ltimos presidentes de Honduras, las cabeceras departamentales, los colores de la
bandera, diferencias entre un tenedor y una cuchara, color de una lora, nombre de
animales, etc.) es un sistema de memoria explcita y declarativa que involucra el lbulo
temporal inferolateral.
D. Memoria procedimental: es un sistema de memoria implcito y no declarativo que

incluye el aprendizaje de habilidades motoras, destrezas y hbitos, requiere del cerebelo,
ganglios basales y reas motoras suplementarias.
E. Memoria afectiva: Otro tipo de memoria que se est investigando es el registro de

acontecimientos afectivos condicionados en la que podra estar involucrada la amgdala.
CUADRO #7:
CLASIFICACIN DE LA MEMORIA DE ACUERDO A:
LA FORMA DE EVOCACIN: AL CONTENIDO:
Memoria de trabajo
Memoria declarativa o explcita Memoria episdica
Memoria semntica
Memoria no declarativa o implcita Memoria procedimental
Traslape entre la memoria episdica y semntica: Aunque hemos hablado de la

memoria semntica y episdica como sistemas separados, ambas interactan. La codificacin
semntica es importante para la memoria episdica, de tal forma que una falla en la primera
puede producir una disminucin en la efectividad de la segunda. La memoria episdica es
importante para la formacin de memoria semntica nueva. Se ha observado que pacientes
con severa lesin bilateral de los lbulos temporales mediales son capaces de aprender
informacin semntica, pero los datos, ms que verdaderas piezas de informacin nueva,
aparecen como informacin fragmentada que ha sido grabada con apoyo de aprendizaje
perceptual. Lesiones limitadas a hipocampo afectan seriamente la adquisicin de material
semntico nuevo. La memoria autogrfica muy remota, al parecer, tiene apoyo de la memoria
semntica. (Tirapu-Ustrroz, Muoz-Cspedes, 2005; Budson, Price, 2005; Papazian, Alfonso,
Luzondo, 2006; Kandel, 2007; Kandel, 2009, Wolk, Budson, 2010).
Clasificacin de la memoria de acuerdo al tiempo de retencin de

informacin:
a. Memoria inmediata o a corto plazo es una funcin de las reas de asociacin de la

regin prefrontal, dura de segundos a minutos y se explora con la prueba de retencin de
dgitos.
b. Memoria reciente es el registro de material episdico nuevo que lleva a cabo el sistema
lmbico (circuito de Papez), dura pocos minutos y se explora con las pruebas de las 3
palabras y pares de palabras.
27
c. Memoria antigua, a largo plazo o remota dura de minutos a aos. Si la informacin es

episdica o semntica se conserva en el lbulo temporal y si es de destreza, habilidades y
hbitos, en cerebelo y ganglios basales.
Cuadro #8:
CLASIFICACIN DE LA MEMORIA DE ACUERDO AL TIEMPO DE RETENCIN DE
INFORMACIN.
1. Memoria inmediata o a corto plazo,
2. Memoria reciente y
3. Memoria antigua, remota o a largo plazo.
Trastornos de la memoria:
Se describirn los trastornos de memoria que con ms frecuencia se describen en el

argot psiquitrico, neurolgico y psicolgico (Jaspers, 1914; Popper, Eccles, 1980; Padilla, L.,
1984; Kaplan Sadock, 1991; Ayuso, Carulla, 1992; Rojas; Coello-Cortez, 1994, Budson, Price,
2005; Faber, 2009). Amnesia: Deterioro significativo en la capacidad de registrar (fijar),
conservar, evocar, y reconocer informaciones y acontecimientos.
I. Trastornos amnsicos cuantitativos:

A. Amnesia de fijacin (antergrada o lmbica): Es la incapacidad para gravar informacin
nueva y consecuentemente tendr inhabilidad para recordar hechos sucedidos a partir del
evento traumtico (amnesia antergrada). Se observa en lesiones del sistema lmbico,
especialmente los que involucran al hipocampo.
B. Amnesia de evocacin (retrgrada o cortical): Incapacidad para recordar hechos

remotos. Se observa por lo general en lesiones corticales difusas. En estos casos, los
pacientes no logran evocar experiencias sucedidas antes del dao cerebral.
C. Amnesia retroanterograda: (o global): Es una combinacin de la amnesia antergrada

y retrgrada. Falla la fijacin y la evocacin. Se observa en las demencias y sndromes
amnsicos orgnicos (encefalopata de Korsakoff).
D. Amnesia lacunar: Es una variante de la amnesia antergrada que se caracteriza por ser
breve, abarcar solo perodos aislados de la vida del paciente y mantiene bastante
conservada otras actividades psquicas y motoras. Esta alteracin puede ser secundaria a
trastornos de la conciencia de diferentes causas (ej. intoxicacin alcohlica, fugas
epilpticas y estados post-ictales) o a episodios isqumicos cerebrales transitorios que
afectando las estructuras lmbicas provocan amnesia global transitoria (Gastaut, 1973,
Gastaut, Broughton, 1974; Shuttleworth, Morris, 1966).
II. Trastornos amnsicos cualitativos:

A. Amnesia selectiva: (electiva o disociativa) Se olvidan eventos especficos por el
mecanismo de defensa de la represin, mientras se recuerdan otras experiencias
concomitantes. El material olvidado corresponde a eventos psquicamente traumticos o
amenazantes para el paciente. A menudo pierde la nocin de su propia identidad con el fin
de resolver un conflicto. Este fenmeno es tpico de los trastornos disociativos: amnesia
disociativa y fuga disociativa (OMS, CIE-10, 1992; APA, DSM-IV, 1994).
B. Confabulacin: Es un falso recuerdo de un suceso verosmil que el sujeto cree haber

vivido o presenciado. Es utilizada por el paciente para llenar las lagunas de su memoria.
Es frecuente encontrarlo en sndromes amnsicos, especialmente en la encefalopata de
Korsakoff (Mayer-Gross, Slater, Roth, 1974) y demencias.
C. Fenmeno de deja v: Situacin en la que el sujeto ante una situacin nueva,

experimenta la sensacin de haberla vivido, vivenciado u odo.
28
D. Fenmeno de jamais v: Ante un lugar o situacin familiar el sujeto tiene la sensacin

de que nunca la ha visto, vivenciado u odo. Ambos fenmenos cuando son intensos y
recurrentes corresponden a crisis epilpticas parciales con sintomatologa compleja.
III. Actualmente deben considerarse los trastornos mnsicos asociadas a lesiones

cerebrales especficas:
A. Amnesia de trabajo o atencional, secundario a afectacin de regin prefrontal.
B. Amnesia episdica, derivado de lesin del lbulo temporal medial.
C. Amnesia semntica, causado por dao en lbulo temporal inferolateral.
CUADRO #9:
CLASIFICACIN DE LOS TRASTORNOS DE MEMORIA
I. Trastornos cuantitativos:
A.
Amnesia antergrada,
B.
Amnesia retrgrada,
C.
Amnesia retroantergrada (global) y
D.
Amnesia lacunar.
II. Trastornos cualitativos:
A. Amnesia selectiva (electiva o disociativa),
B. Confabulacin,
C. Fenmeno de Deja v (de lo ya visto, lo ya vivenciado y lo ya odo) y
D. Fenmeno de Jamais v. (de lo nunca visto, nunca vivenciado y lo nunca odo).
III. Trastornos mnsicos asociados a lesiones cerebrales:
A. Amnesia de trabajo o atencional,
B. Amnesia episdica y
C. Amnesia semntica.
CUADRO #10
CAUSAS DE LOS TRASTORNOS DE LOS SISTEMAS DE MEMORIA
Demencias (Alzheimer, vascular, con cuerpos de Lewy y frontotemporal),
Encefalitis (herpes simplex la ms frecuente)
Traumatismo craneoenceflico
Epilepsia
Amnesia Isquemia e hipoxia cerebral
episdica: Deficiencia de vitamina B12
Hipoglicemia
Esclerosis mltiple
Efecto secundario de medicamentos
Ansiedad
Demencias (Alzheimer y demencia frontotemporal)
Amnesia
semntica:
Encefalitis (Herpes simplex ms frecuente)
Enfermedad de Parkinson
Enfermedad de Huntington
Amnesia
Parlisis supranuclear progresiva
procedimental:
Degeneracin olivopontocerebelosa
Trastornos psiquitricos (depresin, trastorno obsesivo-compulsivo)
Demencias (Alzheimer, vascular, frontotemporal, con cuerpos de Lewy)
Enfermedad de Parkinson
Amnesia de Enfermedad de Huntington
trabajo: Parlisis supranuclear progresiva
Deficiencia de vitamina B12
Trastornos psiquitricos (trastorno. por dficit de atencin e hiperactividad,
esquizofrenia, trastorno obsesivo-compulsivo)
*Tumores, eventos vasculares y procesos focales pueden afectar cualquier sistema de memoria dependiendo de la estructura neuroanatmica que afecten
29
Exploracin de la memoria:
Todo examen de la memoria debe ser precedido por una evaluacin cuidadosa de la
conciencia; si sta se encuentra alterada, las pruebas de la memoria consecuentemente
resultarn anormales.
Pruebas para evaluar la amnesia de trabajo o atencional:
Prueba de dgitos:
Prueba No. 1
Se instruye al paciente que repita en orden secuencial los nmeros que se le indicarn
y para estar seguro que comprendi la prueba le pediremos que repita l, 2, 3. Si responde
correctamente continuaremos con la serie 5, 7, 9 y luego 8, 6, 0, 1 y en caso que se equivoque
se le corrige. Se finaliza con la serie 2, 5, 1, 7, 3, la cual ya no se le corrige y se le evala por
los errores cometidos en sta ltima serie, tipificndosele como omisiones, transposiciones e
inserciones.
Ejemplo:
Prueba: Repita 2, 5, 1, 7, 3
Respuestas del paciente:
2, 5, 1, 7 Omisin
2, 1, 5, 7, 3 Transposicin
2, 4, 3, 1, 7, 3 Insercin
Prueba No. 2
Reptame al revs o sea de atrs para adelante, los siguientes nmeros. Si le digo 1,
2, 3, usted me dir?. Se espera que el paciente diga 3, 2, 1 indicativo de que entendi la
prueba y hasta entonces proseguiremos la evaluacin con las siguientes series: 9, 7, 5, luego
1, 0, 6, 8, corrigindosele si se equivoca. Por ltimo se le dice la serie 3, 7, 1, 5, 2 y se evalan
las omisiones, transposiciones e inserciones.
Prueba de los tres
Se le pide al paciente que reste 3 de 20 y contine restndolo hasta llegar a 2. Cada

vez que se equivoque se le corrige de inmediato y la prueba se mide no por los errores sino por
el esfuerzo que se hace. La secuencia de la resta es: 17, 14, 11, 8, 5, 2.
Prueba del deletreo
Le voy a decir unas palabra y quiero que me la diga letra por letra, primero de atrs
para adelante y luego al revs. Por ejemplo ARO. Se debe esperar que el paciente deletree
A, R, O y luego O, R, A para ver si comprendi la prueba y proseguir con las
siguientes palabras (se evala igual que los dgitos):
MUNDO TRINGULO
Cuestionario para evaluar la amnesia episdica:
Preguntar sobre acontecimientos de su vida personal que pueda corroborarlos por una
persona cercana al paciente:
1. Cundo y con quien celebr su cumpleaos?

2. Dnde y con quien cen ayer?
3. Cundo y en cual escuela se gradu de sexto grado?
4. Recuerda donde conoci su primer novio y el nombre?
30
Cuestionario para evaluar la amnesia semntica:

Preguntas sobre informacin general:
1. Quin es el presidente de Honduras?

2. Dgame tres presidentes anteriores a l en orden hacia atrs
3. Dgame las cabeceras de los siguientes departamentos:
Francisco Morazn,
Corts
Olancho
Comayaga
4. Dgame tres partidos polticos del pas,
5. Dgame tres emisoras de radio,
6. Dgame el nombre de tres peridicos
Cuestionario para evaluar la amnesia procedimental.
Preguntar sobre prdidas de habilidades o destrezas (ejemplos: manejar automvil, manejar

bicicleta, tocar un instrumento musical, o un deporte).
Pruebas para evaluar amnesia reciente o antergrada:
Prueba de las tres palabras:
El examinador dice al paciente: ahora quiero examinar su memoria. Le voy a decir tres
palabras, quiero que ponga mucha atencin y se las aprenda de memoria, porque dentro de un
momento se las voy a preguntar. Estamos de acuerdo? Las palabras son: pia, mesa, peso.
Le pido al paciente que repita de inmediato las tres palabras y le advierto que debe tenerlas en
su memoria. A continuacin se prosigue con las otras pruebas de memoria con el objeto de
distraerlo y en un lapso de 5 minutos se le pregunta: Dgame cules son las tres palabras
que le dije?.
Prueba de los pares de palabras:
Se le explica al paciente: A continuacin le dir una serie de palabras que van en

parejas y tiene relacin una con otra. Quiero que ponga mucha atencin ya que deseo que las
recuerde. Le voy a mencionar una y usted me dice la compaera. Por ejemplo, van juntas
meln y sanda, cuando yo diga meln usted me contestar....... El paciente debe contestar
sanda, como seal de que ha comprendido la prueba y de inmediato se lee las siguientes
parejas de palabras:
PARES DE PALABRAS
Casa Florero
Camisa Sombrero
rbol Naranja
Ro Nube
Se lee cada una de las palabras de la columna de la izquierda esperando cinco
segundos para cada respuesta. Si todas las respuestas son correctas aqu termina la prueba.
Si no recuerda o dice mal la compaera de inmediato, se corrige dndole la palabra correcta y
se repite la prueba. Una persona debe de responder correctamente todas las palabras.
Observaciones sobre amnesias lacunares:
Limitar los perodos de la amnesia e interrogar sobre circunstancias que se asocian a

l, como por ejemplo, consumo de drogas, alcohol, medicamentos, trastornos de la conciencia,
epilepsia, terapia electro-convulsiva, isquemia cerebral transitoria, etc.
31
Prueba para evaluar el trastorno de confabulacin:
Esta prueba solo se realizar si existen evidencias de trastornos de la memoria por la

historia clnica o por el examen mental.
En esta prueba se harn preguntas sobre una historia que se le narra con el objeto de
provocar respuestas confabulatorias, solicitando informacin inexistente en la narracin. La
siguiente historia se debe leer despacio y en forma clara.
Juana una nia de 13 aos es llevada a consulta por su padre por tener dolor
de cabeza su maestra est preocupada porque ha faltado a la escuela la doctora Silvia
despus de examinarla le indic pruebas de laboratorio y aspirinas.
Cul es el nombre de la nia?

Cul es el nombre de la maestra?
Cuntos das tiene de no ir a clases?
Quin la llev a consulta?
Por qu est preocupada su mam?
De qu lugar viene la nia?
Preguntas para investigar el fenmeno de deja v:
Ha tenido la sensacin de haber vivido antes una experiencia que en realidad es

completamente nueva, como por ejemplo que usted por primera vez conoce una ciudad y tenga
la sensacin de que ya la haba visto antes? Cules son esas experiencias y con qu
frecuencia las ha tenido?
Preguntas para investigar el fenmeno de jamis v:
Ha tenido la sensacin de extraeza ante una situacin que debera ser familiar, como
por ejemplo que usted frecuentemente visite una tienda y de repente tenga la sensacin de que
nunca ha estado all? Cules son esas experiencias y con qu frecuencia las ha tenido?
Preguntas para el caso de la amnesia selectiva:
Interrogar al paciente y familiares si existe alguna situacin amenazante o conflictiva.
6. Abstraccin
La abstraccin es la ms desarrollada de las funciones corticales superiores y es un

buen indicador de la funcin intelectual general. Tiene por lo menos dos componentes:
1. La adquisicin del conocimiento intrnseco de las cosas prescindiendo de sus cualidades

materiales, y
2. La habilidad de hacer generalizaciones vlidas sobre las cosas despus de adquirir dichos
conocimientos.
De lo anterior se desprende que debe existir una capacidad para identificar las
cualidades o caractersticas centrales e importantes del objeto de estudio y entender cmo se
relacionan con otras cosas e ideas. El interpretar refranes significa comprender la idea principal
de una situacin especfica y trasladarla a una nueva situacin o generalidad ms abstracta. El
entender las semejanzas y diferencias de las cosas e ideas, implica identificar las
caractersticas esenciales de cada una de ellas y el nivel apropiado de comparacin
(Winegardner, Judd, 1992).
La incapacidad de encontrar semejanzas y diferencias entre las cosas y de interpretar

refranes, son manifestaciones de una baja capacidad de abstraccin, que tambin suele
conocerse como pensamiento concretista. Se observa en pacientes con retraso mental y
32
demencia (Reyes-Ticas, 1988) en los cuales se presentan daos cerebrales difusos que
involucra particularmente reas prefrontales. Los casos de esquizofrenia que cursan con
sntomas negativos se acompaa de pensamiento concretista indicativo de disfuncin
prefrontal (Kraepellin por sta razn las denomin demencia precoz). En algunos pacientes
depresivos que presentan abulia y bradipsquia y suelen fallar la realizacin de pruebas de
abstraccin, aparentan un deterioro intelectual por lo que en ste caso se trata de una
pseudodemencia.
La capacidad de abstraccin depende del nivel educativo y de la experiencia cultural,

por lo que deber tomarse en cuenta a la hora de interpretar las pruebas (Cummings, 1985).
Exploracin de la abstraccin
La abstraccin se mide con las siguientes pruebas:
1. Prueba de las semejanzas

2. Prueba de las diferencias
3. Interpretacin de refranes
1. Prueba de las semejanzas:
Se le presenta al paciente tres grupos de semejanzas, siendo el primero el ms fcil y

el tercero el ms difcil. Dgale al paciente: Le dir varios pares de cosas y quiero que me diga
en qu se parecen. Todas las parejas de cosas tienen algn parecido as que usted har un
esfuerzo en encontrar la mejor semejanza entre ellas. Por ejemplo, si yo le pregunto En qu
se parece un caballo y una vaca?, usted, Qu me dira? Si la respuesta del paciente no
corresponde a un parecido entre ellas, o la semejanza que da es poco relevante, aydele
dicindole que los dos son animales y proporcinele un segundo ejemplo: En qu se parece
una cama y un catre? Si el paciente refiere que sirven para dormir, significa que ha
comprendido el procedimiento y puede iniciar la prueba.
GRUPO I GRUPO II GRUPO III

MANGO GUAYABA LECHE AGUA RELOJ METRO
PAJARO MARIPOSA RADIO PERIODICO HOMBRE MUJER
LUNA PELOTA MARZO OCTUBRE POEMA DANZA
2. Prueba de las diferencias:
Explquele el procedimiento igual que el anterior y pdale que encuentre la diferencia entre:
HOMRBE MUJER
NIO ENANO
ECONOMICO MISERABLE
ERROR MENTIRA
3. Prueba de los refranes:
Lo mejor en sta prueba es pedirle al paciente que nos diga algunos refranes y luego
pedirle que los explique el significado. Si l no sabe o no recuerda puede presentarse los
siguientes:
Camarn que se duerme, se lo lleva la corriente
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A quien buen rbol se arrima, buena sombra lo cobija

El que con lobos anda, a aullar aprende
Vale ms pjaro en mano, que cien volando
Ejemplo de paciente con demencia y que las pruebas evidencian una disminuida
capacidad de abstraccin:
Prueba de las semejanzas:
MANGO GUAYABA Son amarillos

PJARO MARIPOSA Son pequeos
LUNA PELOTA No se parecen
LECHE AGUA Son blancas
RADIO PERIODICO A saber
MARZO OCTUBRE No se parecen
RELOJ METRO Los dos se agarran tienen correa
POEMA DANZA No s
Prueba de las diferencias:
HOMBRE MUJER El usa ropa de hombre y ella de mujer

NIO ENANO El nio es ms pequeo
ERROR MENTIRA Son iguales
ECONMICO MISERABLE A saber
Prueba de los refranes:
Camarn que se duerme se lo lleva la corriente: Porque se durmi

A quien buen rbol se arrima, buena sombra le cobija: Si es grande da ms sombra
El que con lobos anda, a aullar aprende: Es fcil aullar
Vale ms pjaro en mano, que cien volando: Est agarrado y los dems volando
7. Sensopercepcin:
La sensopercepcin es el mecanismo neuropsicolgico por medio del cual el hombre

registra informacin del ambiente, del propio cuerpo y de su mente para luego interpretarla y
analizarla (Betta, 1962; Vallejo-Njera, 1974; Espinoza, 1984; Climent, 1989; Kaplan, Sadock,
1991).
Sensaciones:
Son los elementos bsicos para que haya percepcin. Son los fenmenos
cognoscitivos ms simples. Una sensacin es el registro en las reas somestsicas primarias
de la presencia de un estmulo que excita cualquiera de los receptores sensoriales. La
sensacin ni es interpretada ni es analizada. Por ejemplo es registro de un sonido, de un dolor.
Hay tres tipos de sensaciones (DeJong, 1992):
Sensaciones exteroceptivas: son aquellas provocadas por estmulos externos y que

recogemos por medio de los rganos de los sentidos. Se clasifican en tctiles, trmicas,
dolorosas, olfativas, gustativas, visuales y auditivas.
Sensaciones propioceptivas: nos permiten darnos cuenta de los movimientos y

cambios de posicin de nuestro cuerpo. Las impresiones que se producen se llaman
sensaciones cinestsicas.
34
Sensaciones interoceptivas: proceden de las vsceras de la economa y son

provocadas por fenmenos mecnicos y qumicos. A travs de estas sensaciones nos damos
cuenta de que tenemos sed, hambre, dolor visceral, plenitud estomacal y vesical, nuseas y
sensaciones sexuales. Las impresiones que se producen se denominan sensaciones
cenestsicas.
CUADRO #11:
CLASIFICACIN DE LOS TRASTORNOS DE LAS SENSACIONES
a. Hipoestesia
b. Anestesia
c. Analgesia
d. Hiperestesia
a. Parestesias
Trastornos de las sensaciones:
a. Hipoestesia*: Disminucin de uno o varios tipos de sensibilidad (Ej. Hipoalgesia:

disminucin de la sensibilidad al dolor). Puede ser generalizada o localizada.
b. Anestesia*: Abolicin de uno o varios tipos de sensibilidad (p.ej. Termoanestesia: prdida

de la sensibilidad trmica.)
c. Analgesia: prdida de la sensibilidad al dolor y puede ser generalizada o localizada.
d. Hiperestesia*: Aumento de la sensibilidad, las ms encontradas frecuentemente son

hiperalgesia, la fotofobia y la hiperacusia.
Los trastornos cuantitativos se investigan en el examen neurolgico y las causas son

por lo general enfermedades neurolgicas. En ocasiones que se presentan en psiquiatra
corresponden a trastornos disociativos (de conversin), esquizofrenia catatnica, trastornos
depresivos e intoxicaciones con alcohol y otras drogas.
(*) Aunque el trmino estesia signifique sensibilidad en general, en neurologa se

emplea para designar cambios en las sensaciones tctiles
a. Parestesia: Sensacin desagradable, como cosquilleo, hormigueo, punzadas, tirones. En

psiquiatra se encuentran generalmente asociadas a trastornos por ansiedad o por
depresin (Rojas).
Percepcin:
Es la elaboracin psquica que se hace de las sensaciones por lo tanto son sometidas
a interpretacin y anlisis. En ella intervienen tres procesos psicolgicos: La sensacin
propiamente dicha, la evocacin de los recuerdos anteriores y la asociacin de ideas (Vallejo-
Njera, 1954; Espinoza, 1984; Ayuso, Carula, 1992).
35
CUADRO #12:
CLASIFICACIN DE LOS TRASTORNOS DE PERCEPCIN
I. Trastornos Cuantitativos:
a. Hiperpercepcin
b. Hipopercepcin
c. Apercepcin
II. Trastornos Cualitativos:
1. ILUSIONES:
a. Visuales,
b. Auditivas,
c. Olfativas,
d. Gustativas y
e. Tctiles.
2. ALUCINACIONES:
a. Visuales,
b. Auditivas,
c. Olfativas,
d. Gustativas,
e. Tctiles,
f. Cinestsicas,
g. Cenestsicas e
h. Hpnicas.
Trastornos de la percepcin:
I. Trastornos cuantitativos
a. Hiperpercepcin: El sujeto capta, en mayor nmero y con ms intensidad los estmulos,

con la consecuente distractibilidad, tal como puede observarse en pacientes manacos e
intoxicados por drogas (LSD, anfetaminas). Otro tipo de hiperpercepcin se ve en
pacientes con trastornos somatomorfos, especialmente en hipocondracos, que perciben
con mayor intensidad los movimientos gastrointestinales y cardacos.
b. Hipopercepcin: El paciente capta los estmulos con menor nmero e intensidad y se ve

en pacientes con actividad psquica disminuida, como es el caso de los trastornos
depresivos, conversivos, estado hipntico y delirio.
c. Apercepcin: Ausencia de percepcin que afecta a uno o varios sentidos por lesin del
sistema nervioso central o por un mecanismo psicolgico de tipo conversivo (cegueras,
sorderas y anosmias conversivas). Una seudo-apercepcin se puede encontrar en
pacientes con estupor catatnico que parecen no percibir nada a su alrededor, sin
embargo cuando mejora, da explicaciones detalladas de lo sucedido (Rojas).
II. Trastornos cualitativos
1. Ilusin: Es la percepcin distorsionada de un objeto. Para que las sensaciones sean

ntidamente interpretadas se requiere un funcionamiento normal de los sentidos, de las
vas sensoriales y de las reas corticales primarias y de asociacin, lo mismo que de un
adecuado estado de conciencia, atencin y afectividad. Cualquier interferencia que
presente un estmulo desde su entrada hasta su interpretacin da lugar a una ilusin
(Len-Gmez, 1977).
Las ilusiones como sntomas pueden afectar a cualquier sistema sensorial pero las ms
frecuentes son las visuales del tipo macrpsias, micrpsias y dismegalpsias que se observan
en intoxicaciones o sndromes de abstinencia por drogas y alcohol y en epilepsias del lbulo
temporal (Gastaut, Broughton, 1974; Kerbikov y col., 1976; Barcia, Lpez, 1982).
36
2. Alucinacin: Es la percepcin sin objeto. En la ilusin el paciente deforma el estmulo

sensorial real, mientras que en la alucinacin, el percibe (inventa) un objeto que no
existe y est seguro de que su percepcin es correcta. Se clasifican en:
a. Alucinaciones visuales: van desde las ms simples (escotomas) hasta las

escenogrficas y son caractersticas de los sndromes cerebrales orgnicos (intoxicacin y
sndromes de abstinencia por alcohol y otras drogas, encefalopatas metablicas e
infecciosas, epilepsia con foco irritativo occipital, etc.). Lesiones del tegmento cerebral se
acompaa de alucinaciones visuales complejas, ricas en color representando rostros,
paisajes y visiones liliputienses (Bosa y col, 1994). No es remoto encontrarlas en
pacientes con psicosis esquizofrnica.
b. Alucinaciones auditivas:
Alucinaciones auditivas completas: El paciente las percibe en una forma clara,

provienen de afuera de la cabeza del enfermo, son varias voces que conversan entre s
y hablan del paciente en tercera persona. Son tpicas de la esquizofrenia.
Alucinaciones auditivas incompletas: Falta alguna de las caractersticas anteriores.

Se presentan en cualquier tipo de psicosis.
Alucinaciones auditivas elementales o primitivas (acoasma): El paciente no oye

voces humanas sino ruidos, pasos, cadenas, martillazos, aullidos, etc. Pueden
observarse en cualquier psicosis o como parte de las crisis epilpticas parciales.
Fonemas: Se le llama a las palabras o frases (amenazas, blasfemias, proposiciones

erticas o groseras) que se presentan en las alucinaciones auditivas completas e
incompletas.
c. Alucinaciones olfativas: En la mayora de los casos son desagradables (cacosmia) y se

presentan como crisis epilpticas procedentes del uncus. Pueden presentarse como olores
premonitorios al ataque de migraa, que es indicativo de cambios de perfusin cerebral.
d. Alucinaciones gustativas: Siempre se encuentran asociadas a un trastorno del

pensamiento. Son raras y fcilmente se confunden con las ideas delirantes. Su presencia
induce a algunos pacientes a negarse a comer.
e. Alucinaciones tctiles: Por lo general el paciente siente animales pequeos caminando

debajo de su piel; otras veces tiene sensaciones elctricas, sexuales, etc. Aunque su
presencia es rara, se observa en sndromes cerebrales orgnicos y esquizofrenia.
f. Alucinaciones cinestsicas: El enfermo siente que lo mueven, lo levantan o que oscila.

Se presentan en pacientes con esquizofrenia (Betta, 1962).
g. Alucinaciones cenestsicas: Percibe que sus rganos estn petrificados o cambiados de

lugar o atravesados por rayos, etc. Frecuentemente observadas en depresiones
psicticas y en esquizofrenia.
h. Alucinaciones hpnicas: Las alucinaciones hipnaggicas e hipnopmpicas son las

percepciones por lo general auditivas y visuales que se presentan al irse durmiendo o
despertando respectivamente y consideran normales. Es muy rara en forma patolgica se
reporta en narcolepsia y trastorno por pnico (Reyes Ticas, 1984; Reyes Ticas y col
1995).
Exploracin de las ilusiones y alucinaciones:
Las ilusiones y alucinaciones se investigan preguntndole directamente al paciente si

ha tenido o no esas experiencias, desde cundo y si an las tiene.
37
En el caso de ilusiones visuales, preguntar:
Estando usted completamente despierto en alguna ocasin ha visto las cosas ms

pequeas, ms grandes o deformadas?
Para explorar las alucinaciones visuales, preguntar:
Estando usted completamente despierto ha visto cosas o personas que solo usted
las miraba?; es decir, ha tenido visiones?. Cercirese que no sea producto del miedo o de
situaciones culturales.
En el caso de alucinaciones auditivas, preguntar:
Estando completamente despierto y solo, ha escuchado voces que le hablen? Si

contesta afirmativamente interrogar la frecuencia, horario, el contenido, de dnde proceden y
quin le habla.
Para las otras alucinaciones preguntar:
Ha sentido olores extraos y feos que otros no huelen? Ha sentido cosas raras en
su cuerpo, como si lo tocaran o movieran, no habiendo nadie presente?
En ocasiones podremos descubrir en el paciente indicios que nos haga sospechar que
est teniendo alucinaciones. Por ejemplo, el paciente se puede quedar mirando fijamente algn
sitio (alucinacin visual), o vuelva la cabeza de pronto en actitud de escuchar (alucinacin
auditiva); el paciente puede traer tapones de algodn en los odos o taparse con los dedos las
fosas nasales para evitar voces y olores, respectivamente; o sbitamente puede mostrar miedo
o placer en respuesta a algo que ve u oye.
Con frecuencia se puede confundir una alucinacin con una representacin. Esta ltima
es una imaginacin que aparece dentro de su cabeza. Tampoco es una alucinacin cuando el
paciente refiere como si escuchara voces o como si viera cosas.
8. Conducta motora:
La conacin es la fuerza psquica, esfuerzo, tendencia o voluntad para iniciar una

accin o descarga motora. Es por lo tanto el esfuerzo bsico de una persona que lo mueve
hacia un objetivo y que se expresan a travs de la conducta motora.
La actividad motorica est compuesta de un conjunto de acciones. Las acciones a su

vez, se componen de movimientos, cuyo estudio corresponde a la neurologa. Las acciones
pueden ser voluntarias, automatizadas, impulsivas e instintivas. No hay que suponer que cada
una se presenta en forma aislada sino ms bien combinada. Las acciones voluntarias se
caracterizan por ser premeditadas y planificadas y siempre se acompaan de fijacin de la
atencin en ella. Las acciones automatizadas son las dirigidas a un fin planteado
conscientemente pero no existe una fijacin activa de la atencin. Las acciones impulsivas, se
caracterizan por actos involuntarios sin contenido ni direccin. El impulso es un fenmeno
primario, fundamento de la vitalidad, del mpetu, de la iniciativa, de la atencin y del dinamismo,
que determina la velocidad, intensidad y duracin de un acto. Anormalmente surge de una
tensin torturante urgiendo una descarga inmediata. Las acciones instintivas, son el conjunto
de actos involuntarios dirigidos a conservar el individuo y la especie (Sluchevski, 1960).
38
CUADRO #13:
CLASIFICACIN DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA MOTORA
a. Agitacin, k. Tics,
b. Hiperactividad, l. Compulsiones,
c. Hipoactividad, m. Perseveracin motorica,
d. Inhibicin Psicomotora, n. Ambitendencia,
e. Estupor Psicomotora, o. Obediencia automtica,
f. Catalepsias, p. Ecopraxia,
g. Flexibilidad cerea, q. Ecolalia,
h. Manerismos, r. Negativismo
i. Rituales s. Atasia abasia.
j. Paliocinecias
Entre las alteraciones de la conducta motora tenemos (Jaspers, 1993; Reyes-Ticas, 1994;
OMS, CIE-10, 1992; APA, DSM-IV, 1994; Lpez, 1982):
a. Agitacin psicomotriz: Es un estado agudo de exaltacin motorica en la que el paciente

se mueve rpida y constantemente, grita y golpea y por su potencial de violencia se
convierte en una emergencia psiquitrica. Se puede encontrar como una complicacin de
cualquier trastorno psiquitrico aunque es ms grave en trastornos bipolares, delirium,
trastorno disociativo y en la esquizofrenia catatnica.
b. Hiperactividad: Aumento de la actividad dirigida a una finalidad concreta. Es uno de los

sntomas importantes del sndrome manaco y dficit de atencin con hiperactividad.
c. Hipoactividad: Disminucin de la cantidad y velocidad de la conducta motora dirigida a un

propsito. Se observa en la depresin.
d. Inhibicin psicomotora: Incapacidad de convertir un impulso de la voluntad en una

accin. El paciente vivencia la persistencia de iniciativa y energa, pero frenadas. El
ejemplo tpico es la parlisis que se observa en el trastorno disociativo (conversivo) y en la
parlisis del sueo (Reyes-Ticas, 1984).
e. Estupor psicomotor: Analgesia y ausencia de toda actividad verbal, mmica y de

movimiento, sin alteracin de la conciencia, que se produce por una abulia mxima.
Ejemplo de ello es el estupor catatnico, el estupor depresivo y el estupor disociativo.
f. Catalepsia: Es una estereotipia postural en la que se presenta inmovilidad constante y

prolongada en una misma posicin. Las posturas pueden ser extraas e incmodas y su
mirada se fija en el espacio. Se presenta en trastornos disociativos (conversivos), en
hipnotizados y en trastornos que cursan con catatonia (Reyes-Ticas, 1984). Si las posturas
duran poco tiempo se les denomina posturamiento.
g. Flexibilidad cerea: El paciente adopta pasivamente las posturas en que se le coloque, al

igual que estar modelando una estatua de cera. En este caso el tono muscular aumenta
simultneamente en los grupos musculares antagnicos. Es un sntoma caracterstico de
la catatonia.
h. Manerismos: Son movimientos estereotipados que consisten en actos y gestos sencillos e

innecesarios que el paciente realiza en el curso de sus actividades. La caracterstica
fundamental es la falta de autenticidad o de naturalidad. En forma intensa se observa en
pacientes con esquizofrenia.
i. Rituales: Son actos complicados y repetitivos, con finalidad solo conocida por el paciente
y se asocia generalmente a ideas delirantes en el caso de pacientes con esquizofrenia y
a ideas obsesivas en el caso de pacientes con trastorno obsesivo compulsivo.
39
j. Paliocinecias: Son movimientos estereotipados de origen muy primitivo en la evolucin

motora que se caracterizan por movimientos de cabeza hacia adelante y atrs, se mecen
o hacen chupeteos. Se observa en retraso mental, esquizofrenia y demencia.
k. Tics: Son movimientos involuntarios, rpidos, reiterados, arrtmicos que por lo general
afectan a un grupo circunscrito de msculos o una vocalizacin de aparicin brusca y que
carece de propsito aparente. Los tics se vivencian como irreprimibles pero a menudo
pueden ser controlados durante un cierto tiempo. Tanto los tics motores como los
fonatorios pueden dividirse en simples y complejos. Los tics motores simples ms
frecuentes son guios de ojos, sacudidas de cuello, encogerse de hombros y muecas. Los
tics fonatorios simples ms habituales son carraspeos, ruidos guturales, inspiraciones
nasales ruidosas y siseos. Los tics complejos ms frecuentes son saltos, brincos y
autoagresiones. Los tics fonatorios complejos que generalmente se presentan son la
repeticin de palabras determinadas, el uso de palabras (por lo general obscenas),
socialmente inaceptables (coprolalia) y la repeticin de los propios sonidos o palabras
(palilalia). Los tics se observan en trastornos por ansiedad, el sndrome de Gilles de la
Tourette y en encefalitis.
l. Compulsiones: Son actos involuntarios y repetitivos derivados de impulsos o temores

obsesivos y en la que el paciente siente una necesidad apremiante e irresistible de
ejecutarlos. Pueden ser simples como tocarse la frente, mover los dedos, y complejos, en
este caso se habla de rituales, como persignarse, baarse o lavarse iterativamente.
Suelen acompaarse de ideas obsesivas en el caso del trastorno obsesivo compulsivo.
m. Perseveracin motorica: Rgida repeticin o persistencia de un acto ante variados

estmulos, por lo general secundarios a lesiones prefrontales. Puede presentarse como
presin forzada o toma la forma de no parar un movimiento voluntario una vez empezado,
como es el caso de repasar o repetir un dibujo o escritura de una palabra o nmero. Un
ejemplo tpico es cuando se le pide al paciente que dibuje un crculo y l hace varios o lo
repasa varias veces.
n. Ambivalencia (o ambitendencia) motrica: Trastorno volitivo en la que el paciente

ejecuta impulsos opuestos a un propsito. Ejemplo de ello sera el gesto particular de un
paciente de dar y retirar la mano como respuesta al saludo del examinador que le ha
extendido su mano. Este fenmeno se considera un signo fisiognomnico de la
esquizofrenia (Mayer-Gross, Slater, Roth, 1974).
o. Obediencia automtica: Ejecucin automtica de las rdenes aun exponiendo su

seguridad fsica. Se observa en personas bajo hipnosis y en pacientes con esquizofrenia
catatnica.
p. Ecopraxia y ecolalia: Repeticin de movimientos y de palabras, que se ejecutan frente al

paciente, respectivamente. Son sntomas poco frecuentes y se le encuentra en
esquizofrenia hebefrnica y normalmente en nios menores.
q. Negativismo: Renuncia o resistencia inmotivada a realizar una accin. En el primer caso

se trata de un negativismo pasivo y en el segundo de un negativismo activo. El mutismo es
un ejemplo de negativismo. El negativismo es un sntoma comnmente observado en el
estupor catatnico, depresivo o disociativo. No toda resistencia del paciente debe
considerarse negativismo: el paciente se puede negar a colaborar por estar enojado
justificadamente (haber sido internado involuntariamente); no comer por creer que lo
envenenarn o no merecer el alimento; o por un capricho, como en el caso de los nios.
r. Astasia-abasia: Es una ataxia de tipo conversivo en la que el paciente es incapaz de

estar de pie o caminar sin tener dficit motor y todos los movimientos de piernas pueden
ser ejecutados normalmente mientras est acostado o sentado. Se observa en los
trastornos disociativos (conversivos).
40
CUADRO #14:
TRASTORNOS MOTORES NEUROLGICOS FRECUENTES EN LA CLNICA
PSIQUIATRICA.
a. Temblores, f. Discinesias,
b. Fasciculaciones, g. Crisis Oculogiras,
c. Mioclonias, h. Acatisia y
d. Movimientos coreicos, i. Convulsiones.
e. Distonias,
A continuacin se describen los trastornos motores neurolgicos que frecuentemente

se encuentran en la clnica psiquitrica:
a. Temblores: Son los movimientos rtmicos o alternos de una o varias articulaciones que
resultan de la contraccin de grupos musculares opuestos. Se clasifican en:
1. Temblores no intencionales, estticos o de reposo: Pueden ser de origen familiar,

senil, metablico (tirotoxicosis, uremia, insuficiencia heptica), txico (alcohol, nicotina,
anfetaminas), medicamentos (antipsicticos, antidepresivos, litio), degenerativo
(Enfermedad de Prkinson) y por ansiedad. Los temblores forman parte del sndrome
parkinsoniano secundario al uso de antipsicticos (Reyes-Ticas, 1985).
2. Temblores intencionales (que aparece con la actividad y desaparece en reposo): de

origen cerebeloso.
3. Temblores posturales (ocurre durante el mantenimiento de una postura intencional):

Secundarios a lesiones de la va cerebelosa eferente.
b. Fasciculaciones: Contracciones de una parte de un msculo (fascculo de fibras

musculares) debidas a una descarga de la neurona motora inferior. Pueden ser:
1. Benignas: Secundarias al ejercicio o a la ansiedad.
2. Patolgicas: Debidas a lesiones de la neurona motora inferior.
c. Mioclonias: Contracciones de uno o varios msculos, que generalmente no producen

movimientos de las articulaciones. Pueden ser de origen fisiolgico (durante el sueo),
txica (metablica o por antipsicticos), epilptica, encefaltica o esencial.
d. Movimientos coreicos: Son movimientos a saltos, irregulares, sin finalidad,

constantemente variables, afectando miembros, tronco y cara. Si se limita a una mitad del
cuerpo se denomina hemicorea. Se presentan en: Corea de Sydenham, de Huntington,
gravdica, poliforma, sintomticas (Meningitis, neoplasias cerebrales, degeneracin
hepatolenticular, lupus) y medicamento (antipsicticos, anfetaminas, fenitona,
metilfenidato, anticonceptivos, anticolinrgicos y levodopa).
e. Distonias: Son contracciones musculares sostenidas que frecuentemente causan flexin y

movimientos repetitivos o posturas anormales (Marden, Stanley, 1987). Cuando un
movimiento predomina por largo tiempo produce contracturas fijas de msculos y/o
articulaciones, que determinan contracciones abigarradas. Pueden afectar tronco
(torsiones del tipo lordosis y escoliosis), miembros, cuello (tortcolis), boca, faringe y
lengua y suelen acompaarse de dolor pero no de alteraciones de la conciencia. Se
presenta como efecto secundario agudo (distona aguda) (Reyes-Ticas, 1985) o tardo
(distona tarda) al uso de antipsicticos (Reyes-Ticas y col., 1995) y en la Distona
Musculorum Deformans extrapiramidal cuyo sitio de lesin se desconoce).
41
f. Discinesias: Son movimientos involuntarios, repetitivos, estereotipados y bizarros de la

boca, lengua, maxilares y cara que se caracterizan por muecas, succin y chupeteo de
labios, movimientos boca de pescado y hociqueo de conejo y ligeras torsiones y
protrusiones de lengua. Por el hecho de que estos movimientos anormales se presenta
tardamente con el uso prolongado de antipsicticos, se les denomina discinesias tardas,
aunque tambin pueden presentarse en lesiones cerebelosas de lnea media y como
efecto secundario de la levodopa y agonistas dopamnicos (Reyes-Ticas, 1984).
g. Crisis Oculogiras: Son movimientos distnicos de los ojos hacia arriba que se observa
como efecto secundario agudo al empleo de antipsicticos y tambin como secuelas de
encefalitis viral.
h. Acatisia: Inquietud o desasosiego que los pacientes localizan en sus msculos que les
impide mantenerse quietos. Puede ser un efecto secundario agudo o tardo del uso de
antipsicticos (Reyes-Ticas y col., 1995). Existe una variante, el sndrome de las piernas
inquietas que es un trastorno asociado al sueo, en la que el paciente siente una urgencia
en mover sus piernas al iniciar el sueo (Reyes-Ticas, 1984).
i. Convulsiones: Son contracciones involuntarias de tipo tnico o clnica que afectan

parcial o totalmente los msculos del cuerpo, frecuentemente acompaadas de prdida de
conciencia cuando son generalizadas y causadas por descargas neuronales cerebrales,
como es el caso de las epilepsias. Otras convulsiones cerebrales no epilpticas son las
asociadas a trastornos conversivos, anoxia o por efecto txico; Tambin pueden ser
causadas por dao medular. La hipocalcemia debido a hiperventilacin o a
hipoparatiroidismo provoca convulsiones tetnicas, caracterizadas por contracciones
tnicas que afectan manos (mano obsttrica) y pies (espasmos carpo pedales).
Exploracin de la conducta motora:
Se hace a travs de la observacin directa del paciente y haciendo una exploracin

dirigida. Se evala la expresin facial, las actividades, los movimientos y las posturas
espontneas e inducidas por el explorador. Descrbase el curso de las alteraciones motoras,
frecuencia y reas corporales afectadas. Se recomienda hacer la evaluacin en el orden que
sigue:
Mmica facial: Observar detenidamente zonas fronto-orbitaria, bucal, lingual, peribucal,

mandibulomentoniana y nasogeniana.
Mmica motora general: Observar posturas, movimientos, actitudes, hbitos y deambulacin.
Comportamientos especiales: Para investigar obediencia automtica, solicite al paciente que

camine en lnea recta colocndole un obstculo (una silla) en su camino.
Explore la presencia de negativismo pidindole al paciente que levante el brazo; si no

lo hace espontneamente y lo ejecuta sin oposicin cuando el examinador se lo levanta, se
habla de un negativismo pasivo, pero si al momento de que el examinador se lo mueve opone
resistencia, se habla de negativismo activo.
En el caso de catatonia, investigue la presencia de flexibilidad crea colocando la

cabeza y miembros en diferentes posiciones. Los pacientes que no tienen este trastorno
rpidamente volvern a la posicin original. Al darle la mano para saludarlo, o solicitarle que se
levante, observar si hay ambivalencia motrica. Pngalo a copiar un crculo y observe si repite
o repasa lo dibujado, para investigar perseveracin motrica.
42
Exploracin de pacientes negativistas o estuporosos (Kirby, citado por Mayer-Gross,

Slater, Roth, 1974):
1. Reaccin general y postura:

a. Actitud voluntaria o pasiva.
b. Posturas voluntarias, confortables, naturales, forzadas o raras.
c. Qu hace el paciente si se le coloca en una posicin extraa o incomoda.
d. Conducta para con el mdico y enfermeras: de oposicin, evasin, irritable, aptico,
complaciente.
e. Actos espontneos: Se muestra ocasionalmente juguetn, malintencionado o
agresivo? Hace movimientos de defensa cuando se le molesta? Modo de comer y
vestir. Atencin a las funciones intestinales y vesicales. Sus movimientos muestran
solamente un retardo inicial o son consecuentes en todo su desarrollo?
f. En qu medida cambia de actitud? La conducta es constante o variable de un da
para otro? Algn suceso especial influye en su estado?
a. Expresin facial:
Alerta, atento, plcido, indiferente, estlido, enfurruado, ceudo, adverso, perplejo,

desesperado, etc. Hay alguna expresin facial o signos de emocin: lgrimas, sonrisas, rubor,
transpiracin? En qu ocasiones?
b. Ojos:
Abiertos o cerrados. Si estn cerrados: Se resiste a dejarse levantar los prpados?

Movimientos de los ojos: Ausentes o aparecen al pedrselo? Presta atencin y sigue los
movimientos del examinador o de los objetos? Tiene la vista fija, miradas furtivas o evasin?
Gira los ojos hacia arriba?
Pestaea: prpados vacilantes y temblorosos? Reaccin a la aproximacin sbita de

un alfiler como si fuera a pinchar un ojo. Reacciones sensitivas de las pupilas (dilatacin por
estmulos dolorosos o por irritacin de la piel del cuello).
c. Reaccin a lo que se dice o se hace:
Ordenes: Saque la lengua, mueva los brazos, tome una cosa con la mano, apret las
manos. Movimientos lentos o bruscos, reaccin a los pinchazos. Obediencia automtica.
Ecopraxia.
d. Reacciones musculares:
Pruebas de rigidez: Msculos relajados o en tensin cuando se mueven los miembros

o el cuerpo? Catalepsia. Flexibilidad cerea. Negativismo activo y pasivo.
Compruebe los movimientos de la cabeza y del cuello, hacia adelante, hacia atrs, y a
los lados. Prubese tambin los movimientos de la mandbula, hombros, dedos y extremidades
inferiores.
La distraccin o la orden influyen en las reacciones?

Tiene la boca cerrada, con los labios haciendo hocico?
Hay retencin de saliva, babeo, etc.?
e. Respuesta emocional:
Demuestra sentimiento cuando se le habla de la familia o de sus hijos, o cuando se

mencionan puntos sensibles de su historia o cuando tiene visitas? Ntese si existe aceleracin
de la respiracin o del pulso. Obsrvese tambin si hay rubor, sudor, lgrimas en los ojos, etc.
Le hacen algn efecto las bromas? Cul es el efecto de estmulos inesperados (palmoteo,
luz, etc.)?
43
f. Lenguaje:
Hace esfuerzos aparentes para hablar, movimientos en los labios, movimientos de la

cabeza? Antese las frases exactas con la reaccin emocional que las acompaa (pueden
indicar alucinaciones).
g. Escritura:
Ofrecer papel y lpiz. Los pacientes indiferentes o parcialmente estuporosos escribirn

a menudo aunque no hablen.
9. Afectividad:
La afectividad constituye el teclado sensible de la experiencia, ya que cada modalidad

de sta se acompaa de una tonalidad placentera o displacentera.
Se reconocen cuatro niveles de afectividad:

a. Sentimiento
b. Emocin
c. Afecto
d. Humor
Sentimiento: Reaccin psquica de tonalidad agradable o desagradable motivada interna o

externamente y que no se acompaa de cambios fisiolgicos evidentes. Ejemplos de
sentimientos patolgicos: sentimiento de vaco afectivo: no siento nada. Sentimiento de
insuficiencia: me siento incapaz. Sentimiento de sobrestima: me siento muy capaz y apto
para todo.
Emocin: Tiene dos significados: El primero como reaccin fisiolgica que acompaa a los
afectos y el segundo, como las vivencias afectivas ligadas a las manifestaciones instintivas que
preservan la vida del individuo y la especie, que estn filogenticamente establecidas y
comandadas por el sistema lmbico. El amor, la clera y el miedo, vinculadas a las actividades
de alimentacin, sexualidad, lucha y huida, se consideran emociones primarias.
Afecto: Se produce un afecto (lt affectus), cuando un sentimiento adquiere una intensidad tal
que la excitacin y sus fenmenos somticos concomitantes se hacen subjetivamente
perceptibles. Ejemplos: Alegra, tristeza, ansiedad, irritabilidad, miedo, etc.
Humor: Humor, timia o estado de nimo, es todo afecto sostenido, constante y de bastante
duracin. Ejemplos: humor depresivo, humor eufrico, humor disfrico, humor aplanado.
En general se podra sealar que los sentimientos y los afectos pertenecen a la esfera
psicolgica como psicopatolgica. Por el contrario, el humor se enmarca siempre dentro de una
vivencia psicopatolgica.
Aunque hemos descrito por separado sentimiento, emocin, afecto y humor, lo cierto es
que los lmites entre ellos son imprecisos. Los trminos afecto y humor no es remoto que se
usen como sinnimos. Para el caso las clasificaciones de CIE-10 y DSM-IV hablan de
trastornos del humor y entre parntesis colocan la palabra afectivo, indicando que ambas se
emplean como sinnimos, aunque la primera se le considera ms apropiada.
44
CUADRO #15:
CLASIFICACIN DE LOS TRASTORNOS DE LA AFECTIVIDAD

I. TRASTORNOS CUANTITATIVOS II. TRASTORNOS CUALITATIVOS
1. HIPERTIMIAS PLACENTERAS a. Afecto Inapropiado

a. Euforia b. Perplejidad
2. HIPERTIMIAS DISPLACENTERAS c. Labilidad afectiva
a. Depresin d. Incontinencia afectiva
b. Ansiedad e. Belle indiference
c. Angustia o pnico
d. Irritabilidad
3. ATIMIA
I. Trastornos Cuantitativos: (Jaspers, 1993; Vallejo-Njera, 1974; Kaplan, Sadock, 1991;

Lpez-Ibor Alio, 1980; Reyes-Ticas, 1984 Rojas).
1. Hipertimias placenteras:
a. Euforia: Alegra patolgica. Sensacin y expresin de bienestar excesivo, sin haber una
causa aparente o justificada. Es un sntoma del sndrome maniacal.
2. Hipertimias displacenteras:
a. Depresin (tristeza patolgica). Sensacin y expresin de tristeza excesiva sin haber una
causa aparente o justificada.
El trmino depresin tiene varios significados por lo que se hace necesario aclarar en que
contexto se utiliza:
i. Depresin como reaccin emocional normal: Se refiere a la tristeza que se presenta

como un afecto asociado a situaciones cotidianas desagradables en donde su intensidad y
duracin es proporcional al hecho que la provoca (ej. duelo).
ii. Depresin como sntoma: Sentirse deprimido, bajado o amusepado o abatido. Es

una cualidad especial del estado de nimo triste que se manifiesta a nivel de sentimiento y
como sntoma de los trastornos depresivos o de cualquier trastorno psiquitrico.
iii. Depresin como sndrome: Se refiere a la constelacin de signos y sntomas

psicolgicos (abatimiento, tristeza, pesimismo, desesperanza, ideas de muerte, etc.),
conductuales (lenguaje y movimientos lentos, disminucin de las relaciones
interpersonales, abandono de las actividades recreativas por anhedonia (prdida de la
capacidad de sentir gozo), bajo rendimiento acadmico o laboral, etc.) y somticos
(prdida de apetito y peso, trastornos del sueo, fatiga, dolores, etc.), de mltiples causas.
iv. Depresin como enfermedad: Es una entidad nosolgica con una etiopatogenia
conocida o sospechada e implica una escogencia teraputica especfica. Sera el caso de
un trastorno depresivo mayor de origen gentico por lo que debera considerarse
enfermedad depresiva mayor gentica (Lehmann, 1974, PTD, 1980, Reyes-Ticas, 1984,
1988, Rush, 1990).
b. Ansiedad: Se caracteriza por aprehensin y tensin que puede ser una expresin
emocional normal de miedo al tomar conciencia de un peligro o si se presenta ante
situaciones estresantes. Por lo tanto es transitoria y proporcional a la situacin que est
pasando.
45
Como sntoma la ansiedad (nervios, afliccin, ansia, temor a no s qu) es de

evolucin generalmente continua, forma parte de cualquier trastorno psiquitrico y
constituye el componente esencial de los trastornos de ansiedad
En el caso de referirse a un sndrome incluye los sntomas psquicos, fsico (hiperactividad

autonmica y motora) y conductuales, mediados por mecanismos neurobiolgicos y
asociados a diferentes etiologas (Reyes-Ticas, 2005). Pero si se habla de Ansiedad
como enfermedad, cuando se establece una etiopatogenia y un tratamiento especfico. Un
ejemplo sera el trastorno de estrs postraumtico en la que se identifica un sndrome
clnico causado por una experiencia psicotraumtica y se establece una teraputica. Se
dira entonces una enfermedad postraumtica.
c. Angustia o pnico: Se manifiesta por ataques o crisis de ansiedad severa e

hiperactividad autonmica y motora, que se acompaa de miedo a morirse a enloquecerse
o perder el control. Este sntoma es tpico del trastorno por pnico, aunque puede ser
secundario a otras patologas (Reyes-Ticas, 1993; Reyes-Ticas, Col., 1995, Reyes-Ticas,
2005).
d. Irritabilidad: En este trastorno el sujeto presenta un estado de atencin y tensin

exaltados, observndosele descontento, malhumorado y muy propenso a la agresividad.
Es un trastorno que se puede observar en cualquier trastorno psiquitrico, aunque en
forma severa es frecuentemente observado en los trastornos bipolares y trastorno lmite
de la personalidad, sndrome de abstinencia por substancias.
e. Disforia: Aunque de acuerdo a su origen griego dysphorein significa estar triste (Traxel,
Witte, 1978) actualmente incluye tristeza, pesar, afliccin, ansiedad, irritabilidad o una
combinacin de ellos (Herrero, L., Pays, E. 1983, Rush, 1970). Clnicamente puede
tomar la dimensin de un sndrome como en el caso del trastorno disfrico premenstrual, o
formando parte del cuadro clnico de los trastornos bipolares, de personalidad
(borderline), depresivos o ansiosos.
3. Atimia, afecto aplanado o athimormia: Se define como la prdida del tono afectivo
bsico o como la prdida de la capacidad de modular afectivamente: No tiene vivencia
subjetiva de agrado, placer, disconformidad o malestar. Este trastorno se observa en
pacientes con esquizofrenia.
a. Afecto inapropiado (disociacin ideoafectiva, afecto discordante o inversin afectiva): Se

trata de un trastorno del afecto en donde el paciente tiene una expresin afectiva que no
corresponde al contenido vivencial. Ejemplo, un paciente con esquizofrenia, mientras
relata cmo asesinaron a su madre, re continuamente.
b. Perplejidad: Es una mezcla de asombro, ansiedad e inquietud. El paciente se encuentra

desconcertado ante una situacin y su expresin muestra que no comprende lo que est
pasando. Se observa en pacientes con obnubilacin de la conciencia.
c. Labilidad afectiva: Son variaciones rpidas, bruscas, inesperadas y exageradas del

estado de nimo, no relacionadas con estmulos externos. Pasan del llanto a la risa y al
enojo; son normales en nios (as) menores. En forma patolgica se observa en pacientes
con retraso mental, demencia y trastornos disociativos.
d. Incontinencia afectiva: Incapacidad del paciente para controlar sus respuestas afectivas
ante estmulos pequeos. Frecuentemente vistos en pacientes con dao prefrontal o
demencia.
e. Belle indiference: Es el estado de tranquilidad e indiferencia que muestran los

pacientes con trastorno disociativo (conversivo) con respecto al sntoma que lo aqueja
(Ejemplo: paresia de un brazo), cuando sera de esperar que le preocupara mucho.
46
Exploracin de la efectividad:
El afecto tiene la cualidad de trasmitirse y por lo tanto el entrevistador puede percibir

como modula y sintonizar como se siente a travs de la forma de hablar, del contenido de la
conversacin, de la mmica, de la actitud y la conducta del paciente.
Las reacciones afectivas suelen observarse as:
Mmica: Facciones de sonrisa, llanto, enojo, clera, miedo, aprehensin, ansiedad, pnico y
tristeza o ausencia de toda mmica en el caso de aplanamiento afectivo (investigar si se trata
de un rostro en mscara por sndrome de Parkinson). Evale si la expresin facial modula de
acuerdo al contenido del discurso y a las circunstancias en que se lleva a cabo el examen.
Introduzca plticas jocosas para evaluar la capacidad de modular su afecto.
Actitud: Observe el tipo de indumentaria que lleva, higiene, posturas y movimientos. Los
pacientes en episodio maniacal, manifiestan el estado de euforia con vestuario con colores
vivos, con abundantes accesorios y con rostros exageradamente pintados.
Conducta: Ntese si existe deseo o apata para realizar las pruebas y si es lenta o rpida para
ejecutarlas. Los pacientes con depresin se muestran apticos e hipoactivos. Los que tienen
mana presentar hiperactividad. Los casos de ansiedad se movern muy inquietos con
abundantes manerismos.
Expresin verbal: Ponga atencin al contenido del pensamiento que por lo general
corresponde al estado afectivo que presenta el paciente, excepto en el caso de afecto
inapropiado o aplanado. En el caso de depresin puede haber lenguaje lento, suave y
conteniendo ideas de baja autoestima, pesimismo y muerte. En pacientes con ansiedad
hablaran apresurados y expresando temores
10. Pensamiento:
Es un proceso psquico que se verifica en la corteza cerebral con la participacin de otras

estructuras, en la que interviene la abstraccin y la asociacin de ideas, cuyo material procede
de la percepcin, memoria e imaginacin (Rojas; Len-Gmez, 1977; Espinoza, 1984; Toro,
Yepes, 1986, OMS, CIE-10, 1992; APA, DSM-IV, 1994).
CUADRO #16:
CLASIFICACIN DE LOS TRASTORNOS DEL PENSAMIENTO
I. Trastornos de la forma del II. Trastornos del curso del
pensamiento: pensamiento:
a. Parafasia,
b. Incoherencia,
a. Taquilalia,
c. Disgregacin,
b. Bradilalia y
d. Perseveracin del pensamiento,
c. Bloqueo del pensamiento.
e. Circunstancialidad,
f. Verbigeracin y
g. Neologismos
III. Trastornos del contenido del IV. Trastornos del control del
pensamiento: pensamiento:
a. Transmisin o difusin del
a. Ideas sobrevaloradas e
pensamiento,
b. Ideas delirantes:
b. Insercin del pensamiento,
i. Primarias y secundarias y
c. Robo del pensamiento y
ii. Sistematizadas y no
d. Prdida del control del
sistematizadas.
pensamiento.
47
I. Trastornos de la forma del pensamiento:
Se refiere a la alteracin en la sintaxis y semntica del discurso. Es decir, si se expresa en forma lgica al
unir las palabras para elaborar oraciones y conceptos y si las palabras que se utilizan tienen el significado que
corresponde.
a. Parafasia: El enfermo sustituye una palabra por aproximaciones o inventa nuevas
palabras (Luria, 1977; Cummings, 1985; Winegardner, Judd, 1992; Dejong, 1992). Las
parafasias pueden ser:
Parafasias literales o por sustitucin fontica: Cuando se sustituye una palabra por
otra con conjuntos fonticos parecidos (bolo por polo, beso por peso, camera por
carrera, goma por coma, etc.). Se observa en pacientes con afasia de Wernicke.
Parafasias verbales o semnticas: Cuando una palabra se sustituye por otra que
tiene un sentido semntico prximo (caja por cubo, pelota por rueda, campo por
maz, pluma por lpiz, etc.)
b. Pensamiento incoherente: Se trata de un trastorno caracterizado por incomprensin del

discurso derivado de una alteracin en la secuencia o asociacin lgica de las palabras y
frases. El enfermo dice coser puntitos barren, cielo blandemero dos mrmol. Es
caracterstico del lenguaje esquizofrnico con severa alteracin en la asociacin de las
ideas. Este trmino no es aplicable cuando hay afasia motora o porque no se comprenda
el discurso por extrema taquilalia.
c. Disgregacin (o asociacin laxa de las ideas): El pensamiento es comprensible en

fragmentos, pero no en su totalidad. Ejemplo de ello se encuentra en esquizofrnicos.
Yo, brillantes estrellas del cielo, el hielo de la refrigeradora. Maana me baar.
d. Perseveracin del pensamiento: Tendencia a reiterar sobre una determinada idea o

grupo de ideas (Ejemplo; Yo vine solo ayer. Si, ayer, mircoles. Nadie de mi familia me
pudo acompaar y quera que vinieran conmigo; por eso me vine solito y estoy sin nadie
que me acompae hasta que regrese al pueblo). Se observa en paciente con retraso
mental, demencia y en otros sndromes cerebrales orgnicos.
e. Circunstancialidad: Pensamiento divagatorio y prolijo, en donde el paciente da una

excesiva informacin y gran parte de ella tiene que ver muy poco con la idea principal
(Ejemplo: Al preguntrsele al paciente en qu fecha le inici la enfermedad, dice: Resulta
que yo estaba en casa de mi to Jess platicando de poltica. Me gusta platicar con mi to
porque es instruido y lder del pueblo. Le ayuda a la gente. Se le recomienda que diga
cundo empez su padecimiento y l agrega Bueno, all fue cuando me sent mareado y
tom un vaso de agua y se me disminuyo, pero a los minutos me dio ms fuerte. Se
insiste en que diga cuando le sucedi el mareo y l agrega: Pues vea doctor, como le iba
diciendo, despus del mareo, me sent dbil, nervioso; me dola la cabeza, y desde ese
momento me comenz la enfermedad. Esto fue hace bastante tiempo, creo que era
domingo, porque esos son los das que visito a mi to. Por favor dgame cuando fue.
Finalmente contesta Creo que fue hace un mes, ms o menos. Se presenta en pacientes
con, obsesivo-compulsivo, trastornos somatomorfos (en el caso de trastorno
hipocondraco el discurso es prolijo en sntomas) y con sndromes cerebrales orgnicos.
f. Verbigeracin (Palilalia): Montona repeticin de palabras y frases (cama, cama, cama,

gato palo, gato palo, gato palo). Se observa en pacientes con esquizofrenia y con
sndromes cerebrales orgnicos, especialmente en las demencias. Existe una modalidad
que se denomina logoclnias que consiste en repeticin de slabas aisladas (ta, ta, ta, ro,
ro, ro, ro) y que son encontradas casi exclusivamente en la enfermedad de Alzheimer.
g. Neologismos: Palabras inventadas (tindora por aseadora, porentunso por pariente,

caploximero por profesor, etc.). Se encuentra ms en el discurso de pacientes con afasia
de Wernicke que en los pacientes con esquizofrenia.
48
II. Trastornos del curso del pensamiento:

Se refiere a la velocidad del discurso: si es normal, lento, rpido o con bloqueos.
a. Taquilalia (Verborrea o logorrea): Habla rpida y apresurada, que da lugar

frecuentemente a fuga de ideas. La fuga de ideas consiste en la asociacin rpida de las
ideas la que pasa de una idea a otra sin haber terminado la anterior, aunque puede
seguirse el hilo de la conversacin. Este fenmeno se produce por un mecanismo de
distractibilidad e incluye dos caractersticas:
i. Inclusin de estmulos externos (Un paciente entrevistado en una sala en donde hay un
radio y una pintura de un paisaje y en ese momento pasa un carro, responde de la
siguiente manera ante una pregunta sobre la familia: Tengo cuatro hijos, todos ellos muy
inteligentes como su padre. El mayorcito se llama Flix. El paisaje de ese cuadro es bello
y se parece a mi lugar. Yo tengo un radio parecido e ese pero ese carro es marca Toyota.
Yo tengo uno y llevar a mi familia a pasar este fin de semana.
ii. Asociacin por asonancia: Yo soy de Olancho, donde tengo mi rancho, ancho para entrar
y angosto para salir, tengo un amigo que se llama Chenco que vende chanchos.
La taquilalia es tpica del sndrome maniacal.
b. Bradilalia: Corresponde al habla lenta y con esfuerzo (Me.... duele.... la.... cabeza.... y....
no.... puedo.... dormir.... Estoy.... muy.... deprimido). Se encuentra en pacientes con
depresin inhibida, demencia y retraso mental.
c. Bloqueo del pensamiento: Es la interrupcin sbita y breve del discurso hasta ese
momento fluido. El enfermo se detiene en medio de una frase y vuelve a conversar
frecuentemente con otro tema (Me persiguen............................ si y no...... Pueden saber
todo..................... Bien. Los bloqueos no se acompaan con alteracin de la conciencia
como sucede en las crisis epilpticas tipo ausencia y se presenta en pacientes con
esquizofrenia, frecuentemente asociado a la vivencia de que su pensamiento es
interceptado o robado (sntomas de primer rango de Schneider para esquizofrenia).
II. Trastornos del contenido del pensamiento:
Se refiere a las creencias, ideas, juicios, prejuicios, nociones, elaboraciones, intuiciones y

convicciones que presenta el paciente. Aqu lo ms importante no es como asocia sino lo que
l piensa.
a. Ideas sobrevaloradas: Existe un contenido afectivo que hace que unas ideas cobre una
mayor prevalencia sobre otras, sin que por esto pueda hablarse de error o de idea
delirante, puesto que la experiencia personal, la persuasin lgica o un cambio del estado
afectivo, son suficientes para que dichas ideas sean modificadas. Se menciona entre ellas
a la litigacin (discutir fanticamente sobre un tema), los celos, culpabilidad, sobrevalorar
la capacidad, la hipocondra, etc. Un ejemplo de ello sera el exagerado pesimismo de los
depresivos, el optimismo de los hipomanacos y el discurso litigante de los fanticos.
b. Ideas delirantes: Son todas las ideas elaboradas fuera de la realidad, irrebatibles a toda
argumentacin lgica y sobrevenida patolgicamente.
Se reconocen los siguientes tipos:

Primarias y secundarias
Sistematizadas y no sistematizadas
Ideas delirantes primarias: Se refieren a las ideas que no son comprensibles
psicolgicamente y no se derivan de otros sntomas o sucesos de la vida del paciente. Se
consideran casi patognomnicas de la esquizofrenia (Mayer-Gross, Slater, Roth, 1974). Se
puede presentar en dos formas:
49
o Intuicin delirante en la que el enfermo tiene una idea autctona

esencialmente incomprensible, que no se relaciona con las alteraciones del
pensamiento o de la percepcin precedentes y que surge como una ocurrencia
repentina. Por ejemplo, un paciente con esquizofrenia que dice Yo hago salir
el sol 2 horas ms tarde con solo cerrar 4 veces los ojos.
o Percepcin delirante es la interpretacin irreal de una percepcin normal. El

paciente atribuye un significado delirante mistificador, apocalptico o muy
peculiar a un fenmeno normal (Mayer-Groos, Slater, Roth, 1974). Ejemplo: El
paciente al observar caer una llovizna (percepcin normal) interpreta que en
ese momento hay una catstrofe en Asia (interpretacin delirante). Se
consideran sntomas de primer rango de Schneider para esquizofrenia.
Ideas delirantes secundarias: Son las ideas delirantes derivadas de otros sntomas o
acontecimientos de la vida del paciente y que son psicolgicamente comprensibles
(Vallejo-Njera, 1974). Frecuentemente vistos en los trastornos afectivos psicticos. Un
ejemplo tpico sera el de un paciente con depresin psictica afirma estar en bancarrota al
perder su cartera y an cuando se le presente sus ricas cuentas bancarias, insiste en su
extrema pobreza, argumentando que su familia le ha puesto dinero en sus cuentas para
no preocuparlo. Estas ideas tienen una relacin comprensible con las vivencias y
situaciones que desencadenan su sntoma.
Ideas delirantes sistematizadas: Consiste en la elaboracin de ideas coherentemente

estructuradas y consolidadas, en las que partiendo de premisas falsas elabora un sistema
de ideas delirantes con visos de realidad. Ejemplo un estudiante de secundaria con
esquizofrenia paranoide dice: Estoy siendo perseguido en el colegio, en mi casa y aqu
dentro del hospital por la CIA y la INTERPOL porque creen que soy guerrillero a raz de
haber participado hace cinco aos en una manifestacin de los sindicatos. Estoy seguro
que el compaero de cuarto que ingres anoche, es un agente de ellos que se hace pasar
por enfermo. En el caso de pacientes con esquizofrenia las ideas delirantes
sistematizadas involucran toda su personalidad, en cambio en el trastorno delirante, sta
se mantiene bastante conservada.
Ideas delirantes no sistematizadas: El paciente refiere ideas delirantes simples,

cambiantes y no coherentemente elaboradas, en las que l no es capaz de argumentar el
por qu de sus conclusiones. Es tpico de la Esquizofrenia Hebefrnica: Yo soy
supermn y tambin el chapuln colorado...... Me controlan la mente por ondas
magnticas.....Todos hablan peste de m y se ren porque soy indefenso.
Principales ideas delirantes:
De persecucin: Tiene la idea que es vctima de una persecucin y se comporta como tal.
Observada en cualquier tipo de psicosis.
De dao: Manifiesta que le quieren hacer un dao fsico o envenenar. Tpicamente

encontrada en esquizofrenia y en el trastorno de ideas delirantes, aunque se puede dar en
cualquier psicosis.
De referencia: Asegura que las personas hablan de l, pero niega que las escuche hablar.
Visto en cualquier psicosis, aunque con mayor frecuencia en la esquizofrenia paranoide.
Msticas: Cree estar investido de santidad. Cualquier psicosis puede presentarlas.
De grandeza o megalomanaca: Se cree poderoso y acaudalado. Forman parte del

sndrome maniacal.
50
Erticas: Sentirse intensamente amado y perseguido por fines erticos por alguien que
realmente no tiene ningn inters por l. Frecuentemente vistas en episodios maniacales,
esquizofrenia y trastorno de ideas delirantes.
Celotpicas: Los pacientes aseguran sin tener ningn fundamento que su pareja le es
infiel. Se observa en el trastorno de ideas delirantes y en la paranoia alcohlica.
De culpa: Haber cometido un acto condenable e imperdonable: Tpico de las depresiones

psicticas.
Hipocondracas: Los pacientes manifiestan padecer de una enfermedad incurable. Los

trastornos de ideas delirantes y las depresiones psicticas frecuentemente se acompaan
de este tipo de ideas.
De bancarrota: Ideas de estar en la ruina econmica. Observables en depresiones

psicticas.
Nihilsticas: Expresa estar muerto totalmente o una parte de l. Se encuentra en

depresiones psicticas.
Ideas de muerte y suicidio: Ideacin sistematizada e intensa, de querer morirse y

suicidarse, desarrollada a travs de mecanismos psicticos. Su presencia da carcter de
emergencia al caso. Estas ideas se asocian a episodios depresivos graves con sntomas
psicticos, a trastornos esquizoafectivos y a esquizofrenias.
Otras ideas patolgicas no delirantes:
Obsesivas: Son ideas absurdas, persistentes, desagradables, angustiantes y que no

pueden ser suprimidas voluntariamente (ejemplo; un paciente con vida heterosexual activa
ha desarrollado la idea de ser homosexual y siente el impulso de ver la bragueta de los
pantalones de los amigos. El no tiene fantasas ni inclinaciones homosexuales. Le
angustia la idea, siente que es absurdo lo que piensa y aunque el psiquiatra le ha
confirmado que no es homosexual, frecuentemente le asaltan dudas). Se encuentra en el
trastorno obsesivo compulsivo y en los trastornos fbicos.
Fbicas: Miedo irracional a objetos y situaciones que no son generalmente peligrosos. Al

hacer el reporte semiolgico de ellas, descrbalas primero y luego coloque el nombre
correspondiente entre parntesis; ej.: miedo a los espacios cerrados (claustrofobia). Esto
debe hacerse as ya que algunos trminos han cambiado su contenido: la agorafobia
(sntoma asociado al trastorno por pnico) anteriormente se le defina como miedo a
lugares abiertos (Dorch, 1978) y ahora tiene un sentido ms amplio: temores a lugares
abiertos, a las multitudes, no poder escapar inmediatamente a un lugar seguro (casi
siempre la casa), a salir solo del hogar, a entrar en tiendas o almacenes, a los lugares
pblicos y a viajar slo en trenes, autobuses o aviones (OMS, CIE-10, 1992). Las ideas
fbicas ms comunes son: fobia a las alturas, a la obscuridad, a tener un defecto fsico
(dismorfobia), a los animales, a comer o hablar en pblico, a adquirir una enfermedad
(nosofobia), a hablar a personas del sexo opuesto, a los exmenes, a los lugares abiertos,
a las multitudes, a viajar solo en transporte pblico, a desmayarse o perder el control en la
calle, a ver sangre, a visitas al dentista. Son caractersticos del trastorno por ansiedad
fbica.
De culpa: Remordimiento por conductas anteriores. La mayora de los trastornos

depresivos cursan con este tipo de ideas.
De celos: Temores de infidelidad. Se encuentra en depresivos y en pacientes con

personalidad paranoide.
Hipocondracas: Preocupacin persistente de la posibilidad de tener una enfermedad

somtica. Suelen verse en depresivos e hipocondracos.
51
De muerte y suicidio: Deseos de morirse y de suicidarse. Se encuentra en pacientes

deprimidos y en trastorno con pnico (Reyes-Ticas, 1993; Reyes-Ticas, 1995).
De minusvala: ideas de baja autoestima. Presentes en pacientes con depresin.
Pesimistas: Ideas de fracasar en sus proyectos. Se presentan en pacientes deprimidos.
IV. Trastornos del control del pensamiento
Son trastornos delirantes primarios en los que el paciente experimenta la prdida del dominio
de sus ideas. Todos son sntomas de primer rango de Schneider para esquizofrenia.
a. Transmisin o difusin del pensamiento: Los pacientes creen que sus pensamientos se
transmiten a otras personas telepticamente. En otras ocasiones cree que sus
pensamientos son ledos desde el exterior (lectura del pensamiento).
b. Insercin del pensamiento: El paciente no reconoce como propios algunos

pensamientos y refiere que han sido insertados en su mente desde el exterior.
c. Robo del pensamiento: El paciente puede describir la experiencia que sus ideas son
repentinamente robadas por fuerzas extraas y su mente queda en blanco.
d. Control del pensamiento: El paciente tiene la experiencia subjetiva de que sus ideas,
sentimientos y acciones son controladas desde el exterior.
Exploracin del pensamiento:
Para evaluar en forma precisa el pensamiento, lo ms recomendable es gravar la

conversacin. Para examinar los trastornos de la forma y curso del pensamiento se motiva al
paciente a hablar en forma espontnea, hacer preguntas generales y abiertas con el objeto de
buscar parafasias, incoherencias, disgregacin, perseveracin, circunstancialidad, bradilalia,
taquilalia y bloqueos.
En la exploracin de ideas patolgicas en el contenido del pensamiento debe hacerse

con mucho cuidado las preguntas porque puede provocar reacciones muy negativas del
paciente. Siempre explicar que se la harn preguntas personales para conocer qu problemas
tiene para poder ayudarle. Si no hay sospecha de psicosis evite preguntar sobre ideas de
persecucin y dao. Se sugieren las siguientes preguntas, las cuales debern adaptadas de
acuerdo al paciente:
Para las ideas persecutorias:
ltimamente ha percibido que personas lo observan, persiguen o espan?

Alguien ha estado pensando algo malo contra usted? Porque ser?
Para las ideas de dao:
Alguien est tratando de lastimarlo, envenenarlo o matarlo?

Qu evidencias tiene y por qu lo hacen?
Para las ideas de referencia:
Tiene conocimiento si la gente habla de usted a sus espaldas?

Qu dice y por qu?
52
Para las ideas msticas:
Es usted una persona religiosa?

Cul es la relacin con Dios?
Se encuentra usted ms cercano a l que otras personas?
Esa cercana ha llegado a considerarse enviado de Dios?
Tiene alguna misin especial en la vida?
Cmo se ha enterado?
Para las ideas de grandeza:
Cmo es usted comparado con las dems personas: mejor o peor?

Es usted especial en alguna forma: tiene habilidades o talentos que la mayora de la gente no
la tiene? Tiene poderes especiales?
Se considera as mismo famoso?
Se considera ms adinerado que otros?
Tiene usted una habilidad artstica especial?
Para las ideas de minusvala y pesimismo:
Cmo se siente en relacin a los dems: se siente que tiene el mismo valor, o menos, o ms que ellos?
Cmo estn sus proyectos para el futuro?
Cree que todo le saldr bien o mal?
Es usted pesimista u optimista?
Para las ideas de culpa:
Se considera a s mismo una persona mala en alguna manera?

Se siente culpable de algo que ha hecho?
Ha hecho algo que merezca castigo?
Su situacin actual es un castigo?
Para las ideas de muerte y suicido:
Cree usted que vale la pena vivir?

Ha pensado que es mejor estar muerto que vivo?
Deseara estar muerto?
Ha pensado en quitarse la vida?
Con qu frecuencia tiene estas ideas?
Ha llegado a planificar como quitarse la vida?
Para las ideas de ruina:
Le preocupa su situacin econmica?

Tiene usted y su familia dificultades econmicas?
Qu tan grave es el problema econmico?
Para las ideas hipocondracas y nihilsticas:
Tiene problemas con su salud fsica?

Tiene alguna enfermedad mdica?
Qu tan seria es?
Cmo est su cabeza?
Cmo estn sus pulmones, estmago, hgado, corazn, brazos, piernas y las otras partes de
su cuerpo?
Siente usted cambiado alguna parte de su cuerpo? Si es as, explqueme: si el cambio es
en su forma, tamao, localizacin o funcionamiento?
Cul es la causa de este problema?
Cree usted que est muerto? Cree que una parte de su cuerpo se ha muerto?
53
Para las ideas erticas:
Est enamorado de usted alguien en especial?

De quin se trata?
Cmo se enamor de usted?
Ha disminuido o aumentado su potencia sexual?
Alguien lo acosa sexualmente?
Para las ideas de celotipia:
Es usted celoso?
Cmo est la fidelidad entre la pareja?
Cree que su pareja es fiel o infiel?
Qu pruebas tiene?
Para las ideas fbicas:
Presenta miedo a algo en especial?

A lugares altos, ascensores, lugares abiertos, aglomeraciones, a ver sangre, a los animales, a
la obscuridad, a contaminarse, a hablar en pblico, a quedarse solo o andar solo? Otros tipos
de miedos?
Para las ideas obsesivas:
Tiene ideas, recuerdos, imgenes o dudas frecuentes que le causen ansiedad o molestias y
que le son difciles de eliminar de la mente?
Cules son esas ideas, recuerdos, imgenes o dudas?
Qu actos hace para controlarlas?
Tiene miedo a que estas ideas se lleven a cabo?
Para explorar la capacidad de control que el paciente tiene de sus pensamientos, se

sugieren las siguientes preguntas:
Tiene usted la sensacin de que sus pensamientos se trasmiten a otras personas por
telepata o son ledos desde fuera?
Saben las personas lo que usted piensa?
Cmo lo consiguen?
Sus pensamientos, sentimientos y acciones, son suyos o son insertados o manejados por
otras personas?
11. Insight:
Autocomprensin, autocognicin, conciencia de enfermedad. Se refiere al grado

de comprensin que tiene un paciente de darse cuenta de que est enfermo, de reconocer la
naturaleza de la enfermedad, entender los factores que intervienen en su produccin y de la
capacidad de aceptar ayuda. Por lo general, la capacidad de insight est muy disminuida en
pacientes con trastornos de dependencia a drogas, al alcohol, a los juegos, etc., en trastornos
antisocial de la personalidad, en los estados maniacales, en cualquier tipo de psicosis y en
quienes cursan con anosognosia. El insight es til para conocer si el paciente tiene el
conocimiento claro de su padecimiento y responsabilizarse del tratamiento y como elemento
clnico para valorar la mejora de un trastorno psictico. Una labor de la psicoeducacin ser
desarrollar insight en los pacientes (Solomon, Patch, 1972: Noyes, Kolb, 1961; Mayer-Gross,
Slater, Roth, 1974).
54
CUADRO #17:
CLASIIFICACIN DE LOS ESTADIOS DE INSIGHT
I. Negacin total de estar enfermo (Ejemplo: Paciente con episodio maniaco: No s
porque me traen a consulta. No solo no estoy enfermo sino que soy feliz en mi
vida).
II. Ligera comprensin de estar enfermo y de que necesita ayuda, pero al mismo tiempo la
niega (ej.: Paciente con trastorno depresivo mayor: Es posible que este algo
enfermo de los nervios pero poniendo un poco de voluntad, podr salir de esto).
III. Comprende que est enfermo, pero culpando a los dems, a factores externos o a
factores orgnicos (ej.: Paciente alcohlico crnico: Tengo problemas con el
alcohol pero es, a causa que mi familia me rechaza).
IV. Comprensin de que la enfermedad se debe a algo desconocido (ej.: Estudiante
desmotivado para estudiar y que ha reprobado dos aos de colegio por abuso
crnico de marihuana: La marihuana no puede ser la causa porque ms bien me
calma los nervios. Tiene que haber otra causa).
V. Comprensin intelectual: Admite estar enfermo y que sus sntomas o sus fallas en la
adaptacin social son debidos a sus propios sentimientos irracionales y particulares sobre
sus trastornos, pero sin aplicar ese conocimiento a las experiencias futuras (ej.: Paciente
en tratamiento por Depresin Mayor, con frecuentes recadas por abandonar los
tratamientos: Estoy conciente de que mi estado depresivo es serio porque adems
del sufrimiento, pierdo mis trabajos. El problema est que se me olvida tomar las
patillas).
VI. Comprensin emocional verdadero: comprensin emocional de los motivos y
sentimientos de la significacin subyacente de los sntomas, lo que hace suponer
cambios de su comportamiento futuro y de apertura de nuevas ideas sobre s mismo y
hacia las personas significativas en su vida (ej.: Paciente alcohlico con serios
problemas de salud, econmicos y familiares a raz de su enfermedad: Tengo
serios problemas por el alcoholismo. Estoy decidido a recibir el tratamiento
indicado, asistir a Alcohlicos Annimos y ya me puse de acuerdo con mi seora
y mis hijos para asistir a la iglesia) (Kaplan, Sadock, 1991).
Exploracin INSIGHT:
Para explorar el insight se recomiendan las siguientes preguntas:
Qu motivo su hospitalizacin? Porqu ha venido a consulta?

Qu tan enfermo se siente?
Qu clase de enfermedad considera que tiene: nerviosa, emocional o de otro tipo?
Qu considera usted que influy para que se enfermara?
Considera que necesita tratamiento?
Qu piensa hacer de hoy en adelante para no recaer?
12. Juicio
Es una funcin mental compleja destinada a la adaptacin de la realidad y a la solucin

de situaciones problemticas (Vallejo-Njera, 1974); es decir, la capacidad que tiene un sujeto
para interpretar su ambiente correctamente para orientar su conducta en forma apropiada
(Freedman, Kaplan, 1969).Un buen juicio requiere por un lado de madurez mental determinado
por un buen nivel cultural y educativo, un coeficiente intelectual normal y excelente control de
los impulsos; y por otro, del adecuado funcionamiento de la memoria, conciencia, pensamiento,
lenguaje, percepcin y sistema motor (Kaplan, Sadock, 1991; Vallejo-Njera, 1974; Leigh,
Pare, Marks, 1972; Rojas,).
La participacin de todos estos factores hace que la prdida del juicio no tenga un valor
semiolgico especfico ya que puede presentarse en cualquier trastorno psiquitrico que se
acompae de la afectacin de las funciones mentales arriba sealadas. Sin embargo, lo vemos
seriamente comprometido en casos de retraso mental, demencia y psicosis. Su exploracin
55
tiene consideracin especial para evaluar su comportamiento en el cuidado de su salud, control

de impulsos, funcionamiento laboral, acadmico, familiar y social, y en forma muy especial en
las implicaciones legales de su actuacin.
Exploracin del juicio
La exploracin del juicio lo haremos con las siguientes preguntas:
Qu har usted al salir del hospital?

Qu har si las cosas no salen como usted las ha planeado?
Cmo piensa enfrentar su problema financiero, familiar, comercial, acadmico, judicial o
social? (Plantee problemas concretos que usted ha detectado en el historial clnico del
paciente)
Qu metas tiene a corto, mediano y largo plazo?
8. Funciones Corticales Superiores:
Debemos referirnos a la entrada de sta seccin de las denominaciones que se

emplean para sta misma categora ya que con alguna frecuencia se les llaman funciones
mentales superiores, funciones psquicas superiores y funciones cerebrales superiores. Las
dos primeras impresionan muy extensivas abarcando funciones como el pensamiento,
percepcin, inteligencia, memoria, atencin, entre otros. La de funciones cerebrales
superiores aunque es ms restrictiva, podra incluir funciones tanto corticales como
subcorticales. Por lo anterior preferimos tomar la denominacin de funciones corticales
superiores, usado originalmente por Luria, porque focaliza a las reas corticales como
responsables de funciones especficas que por su complejidad se consideran de nivel superior
y exclusivas del ser humano. Estas funciones corticales que son objeto de estudio de la
neurosicologa son llevadas a cabo por neuronas bien mielinizadas de la neocorteza (Luria,
1977, Azcoaga, 1977)
Las funciones corticales superiores deben ser exploradas cuando hay sospecha de
dao estructural del cerebro; un ejemplo sera la presencia de alteraciones cognitivas en un
adulto mayor para investigar una demencia (Monrad-Krohn, 1968; De Mayer, 1976; Luria, 1977;
Popper, Eccles, 1980; Ogara, 1982; Cummings, 1985; Nieto, Fiallos, 1985; DeJong, 1992;
Winergardner, Judd, 1992; Coello-Cortez, 1982, 1995).
Las pruebas que se proponen deben realizarse en un ambiente cmodo, tranquilo y

privado; realizadas de esta manera y si se encuentran alteradas permite al clnico sospechar
lesiones en reas corticales especficas.
La evaluacin incluye:
Lenguaje
Estudio de las afasias
Nomia
Lectura
Escritura
Gnosia
Musia
Praxia
Habilidad visuoespacial
Calculia
Lenguaje:
Es la comunicacin a travs de smbolos. Para entender y expresar las palabras se

requiere del conocimiento de la semntica y la gramtica.
56
Las deficiencias del lenguaje pueden encontrarse en:

La expresin,
La comprensin,
La repeticin,
La habilidad de nombrar,
La lectura y
La escritura.
Los sndromes neuropsicolgicos asociados a estas anormalidades son:

Las afasias,
Las anomias,
Las alexias y
Las agrafias.
Las Afasias:
Afasia, literalmente hablando es la prdida del lenguaje hablado (Leigh, Pare, Marks,
1977) secundario a daos especficos de la corteza cerebral, caracterizada por la inhabilidad
que presenta un paciente para comprender o expresar las palabras, aun cuando estn
indemnes sus sentidos, su sistema sensorial y sus mecanismos de fonacin y de articulacin
(De Myer, 1976). Las afasias se correlacionan con lesiones del hemisferio izquierdo en el 99%
de los diestros y en el 60% de los zurdos (Cummings, 1985).
Se conocen cuatro tipos de afasias:
Afasia expresiva (de Broca o motora): se caracteriza por la prdida de la capacidad de

expresarse verbalmente, por escrito o por gestos, secundario a lesiones del rea de Broca, que
est localizada en la circunvolucin inferior del lbulo frontal del hemisferio dominante.
Presenta un sndrome afsico-no fluente que se manifiesta con un lenguaje verbal disrtrico,
disprosdico, agramatical y realizado con esfuerzo. (Ver cuadro pgina 59).
Afasia receptiva (o de Wernicke): se caracteriza por la incapacidad para comprender el

lenguaje hablado, escrito y gestual como consecuencia de una lesin en el rea de Wernicke
localizada en la regin posterior de la circunvolucin temporal superior (Hemisferio dominante).
Cursa con un sndrome afsico-fluente que incluye un lenguaje parafsico, anomia, pobre
capacidad de comprensin y de repeticin del lenguaje hablado, adems de los otros sntomas
descritos en el cuadro Tipo de habla espontnea en las afasias. (Pg. 59).
Afasia de conduccin: es la nica afasia fluente en la que la comprensin est conservada y

la repeticin de palabras est muy alterada. La lesin que la provoca est localizada en el
fascculo arcuato que interconecta el rea de Wernicke y el rea de Broca.
Afasia global: Tiene alterada todas las funciones del lenguaje, incluyendo el habla
espontnea, la comprensin de lo que se le dice, repeticin de palabras, lectura en voz alta y
comprensin de la lectura y la escritura. Se asocia a infarto de la regin que irriga la arteria
cerebral media del hemisferio dominante que afecta todos los centros del lenguaje.
Exploracin de las afasias
El estudio neuropsicolgico de las afasias requiere la evaluacin del habla espontnea,

de la comprensin del lenguaje y repeticin del lenguaje hablado.
Exploracin del habla espontnea
Haga preguntas abiertas para obtener un discurso lo suficientemente amplio para

evaluar:
Curso del lenguaje: Si el habla es rpida, lenta o normal; con o sin interrupciones; con o sin
esfuerzo.
57
Forma del lenguaje: Tendencia de usar sustantivos, verbos, artculos, parafasias y neologismo.
Si emplea frases cortas o largas y su entonacin
Los trastornos del habla espontnea en las afasias son de dos tipos:
a) Con habla fluente: Se habla fcilmente pero carece de sentido porque contiene muchos
artculos, neologismos y parafasias y muy pocos sustantivos y verbos.
b) Con habla no fluente: Se habla con esfuerzo sin entonacin, lentamente con numerosas
interrupciones y con dificultad para articular palabras. Emplea ms que todo, substantivos
y verbos, por lo que su comunicacin es tipo telegrama.
CUADRO #18:
TIPO DE HABLA ESPONTNEA EN LAS AFASIAS
TIPO NO FLUENTE FLUENTE
Afasia Expresiva (de Broca) Receptiva (de Wernicke)

Curso Bradilalia Normal o verborrea
Contenido Nombres y verbos Artculos
Frases Cortas Normal
Esfuerzo Dificultad al iniciar el discurso Normal o ligera dificultad para
hablar
Articulacin Anormal Normal
Entonacin Defectuosas Normal o ligera
Parafasias Raras Presentes
Comprensin de lenguaje
Es la facultad de reconocer el lenguaje oral y escrito.
Exploracin de la comprensin del lenguaje:
La comprensin del lenguaje oral se explora, pidiendo al paciente que seale objetos,
ejecute actos o que conteste preguntas que solo requieran respuestas de si o no.
SEALE LA VENTANA
ABRA LA PUERTA
ES ESTO UNA SILLA?
La comprensin del lenguaje escrito (ver la prueba ms delante en la parte de

comprensin de la lectura)
Repeticin de lenguaje hablado:
Exploracin:
La repeticin del lenguaje hablado se examina haciendo que el sujeto repita palabras
de cierta complejidad. Para tal efecto se utilizan las siguientes palabras:
TRINGULO
ARTILLERA
TRES TRISTES TIGRES
Nomia:
Es la capacidad de nombrar objetos o de reconocer sus nombres. Su alteracin se

denomina anomia, puede tomar la forma de parafasias o fallar en dar una respuesta.
58
Se puede encontrar en cualquier tipo de afasias, encefalopatas que cursen con

aumento de la presin intracraneana (Cummings, 1985), o demencias.
Las anomias pueden resultar de lesiones en los lbulos temporales o parietales

dominantes (Hales R. Yudofsky S. 1987).
Exploracin de la nomia
Se evala pidiendo al paciente cmo se llama esto? mientras se le sealan partes del cuerpo
u objetos, como se mencionan en el siguiente cuadro:
NARIZ
LPIZ
ZAPATO
Lectura:
La lectura es una funcin neuropsicolgica compleja que es aprendida y est sujeta a

influencias culturales y educacionales, por lo que su evaluacin debe hacerse a la luz de estas
consideraciones. La inhabilidad para leer causada por dao cerebral (regiones anteriores y
posteriores del hemisferio izquierdo), se denomina alexia e incluye dificultad para leer letras y
palabras (Cummings, 1985). La alexia puede formar parte de todas las afasias, exceptuando la
de conduccin. Debe diferenciarse de la dislexia que es un trastorno caracterizado por un
dficit especfico y significativo del desarrollo de la capacidad de leer que no se explica por el
nivel intelectual, por problemas de la agudeza visual o por una escolarizacin inadecuada (CIE-
10, l992).
Exploracin de lectura:
Lectura en voz alta: Pedir al sujeto que lea en voz alta lo siguiente:
UNA PERSONA TIENE SALUD MENTAL

SI ES CAPAZ DE RECIBIR Y DAR AFECTO,
TENER MAYOR AUTOESTIMA Y ESTABLECER
BUENAS RELACIONES CON OTRAS PERSONAS
Comprensin de la lectura: Solicitar al sujeto que lea en silencio las siguientes frases al
mismo tiempo que haga lo que lee:
CIERRE LOS OJOS

TOQUSE UNA RODILLA
SUBA LOS HOMBROS
CUADRO #19:
CLASIFICACIN DE LAS ALEXIAS
TIPO DIFUSIN
Alexia con agrafa:

Sin afasia Lesin en el girus angular izquierdo.
Con afasia fluente Lesin en el rea de Wernicke
Con afasia no fluente Lesin en el rea de Broca
Alexia severa: Presenta parafasias (se
sustituye la palabra leda por un sinnimo; ej.: Sntoma que acompaa a algunos afsicos.
beb por nio.
Hemialexia: solo lee la mitad derecha de la
Lesin en el hemisferio derecho
palabra por inatencin.
59
Escritura:
La escritura es una habilidad adquirida que depende de la experiencia educativa y de la

demanda ocupacional. La inhabilidad adquirida para escribir se conoce como agrafia, la cual
puede ser afsica cuando es secundaria a una interrupcin de la funcin lingstica y no
afsica, cuando es producida por una alteracin del sistema motor y de los componentes
mecnicos de la escritura (Cummings, l985).
Exploracin:
Presente la siguiente frase para que el paciente la copie:

LAS DROGAS SON DAINAS PARA LA SALUD
Dctele el siguiente pensamiento:

CUIDEMOS LOS BOSQUES DE HONDURAS
Gnosia:
La gnosia en general es la habilidad para comprender el significado o para reconocer la

importancia de varios tipos de estmulos (DeJong, 1992). Requiere de un alto grado de
integracin cortical que permita que los impulsos sean reconocidos, comparados con otros
almacenados en la memoria y finalmente integrados en el sistema de valores del individuo.
Para identificar una moneda puesta en la palma de la mano, a ciegas, se debe reconocer
primero su forma de disco, luego su peso, tamao y textura, su naturaleza metlica y
finalmente integrar el conjunto para llegar al significado de moneda (DeMyer, 1976).
La explicacin neurolgica de esta funcin no est clara, pero es evidente que hay
participacin de las reas de asociacin parietal, occipital y temporal que confluyen en una
zona denominada rea parasilviana posterior (De Myer, 1976).
El trmino agnosia, del griego agnostos -desconocimiento- fue acuada en 1891 por
Sigmund Freud para describir una falla en el reconocimiento (Leigh, Pare, Marks, 1977).
La agnosia es la incapacidad de reconocer objetos familiares por medio de los sentidos
estando stos intactos (Cummings, 1985).
Exploracin de la agnosia visual de objetos:
En la agnosia visual el sujeto es incapaz de reconocer objetos que se le presentan

visualmente. Se presenta en lesiones occipito-temporales mediales bilaterales, involucrando el
fascculo longitudinal medial que conecta los lbulos occipitales y temporales (Cummings,
1985).
Para examinar la agnosia visual de objetos se solicita al paciente que reconozca

objetos diferentes (como se le pide en el siguiente listado). Si el paciente no puede nombrar un
objeto, se le pide:
a. Que explique o demuestre su uso
b. Que lo identifique por medio del tacto:
BOTN
MONEDA
LPIZ
Si puede demostrar su uso hay agnosia por desconexin de la corteza visual con el
sistema del lenguaje. Si nicamente lo reconoce por el tacto o la audicin se trata de una
agnosia verdadera por lesin destructiva de las reas visuales asociativas. Si no puede
nombrarlo por ninguno de los mtodos, se trata de una anomia.
60
En la agnosia simultnea el individuo solo puede percibir un elemento o imagen de un

complejo pictrico. Se observa en lesiones bilaterales parieto-occipitales y lesiones occipitales
izquierdas (Luria, 1977).
Exploracin de la agnosia simultnea:
Evaluarla a travs de la prueba de superposicin de figuras, pidindole el nmero y el

nombre de las siguientes figuras:
FIGURA #10
Exploracin de la prosopagnosia:
La prosopagnosia es la incapacidad que manifiesta un paciente para identificar rostros

familiares. Este trastorno se relaciona con lesiones occipitales mediales bilaterales y postero
mediales derechas.
Se investiga solicitando al paciente que encuentre la foto del rostro de un familiar entre
otras de desconocidos (Luria, 1977; Cummings, 1985).
Exploracin de la astereoagnosia:
La astereoagnosia es la prdida de la habilidad para reconocer objetos por medio del

tacto teniendo la sensibilidad intacta. Esta alteracin se presenta en lesiones postero-
superiores del lbulo parietal (DeJong, 1992).
Se examina solicitando al sujeto que identifique los siguientes objetos despus que se
le coloquen en cada mano (debe cerciorarse que tenga los ojos cerrados y que lo haga con una
sola mano):
BOTON
MONEDA
LPIZ
Exploracin de la anosognosia:
La anosognosia es el desconocimiento o ignorancia de la existencia de un defecto

corporal o de una enfermedad: es usado especficamente para indicar el desconocimiento,
indiferencia o negacin de un miembro paralizado o a la prdida de percepcin, como en el
caso de una ceguera total (Sndrome de Anton). En el Sndrome de Anton (asociado a la
interrupcin de la va entre corteza estriada y otros centros) el paciente no acepta que no ve o
da explicaciones de que ve poco porque no hay luz suficiente.
61
Por lo general se trata de una ceguera cerebral por lesin de corteza occipital bilateral,
o de la radiacin visual retrogeniculada, pero tambin de ceguera anterior asociada a demencia
o a delirium. (Monrad-Krohn, 1967, Cumming, 1985, Dejong, 1992). La anosognosia se observa
en lesiones del lbulo parietal derecho y raramente en el izquierdo (DeMayer, 1976).
Exploracin de la anosognosia
Prese al lado izquierdo de la cama del paciente; coloque su brazo paralizado sobre la
cama a lo largo de su cuerpo y el explorador deja caer su mano sobre el abdomen del enfermo.
Hecho esto pida al paciente que tome su mano izquierda (de l). El enfermo sentir algo
atravesado en su abdomen, tomar la mano del explorador y la mostrar como una cosa
natural y sin tener conocimiento de su error. Si se le pregunta si puede mover su brazo,
contestar que s, aun cuando est completamente paralizado (DeMayer, W., 1976).
Musia:
Musia es la habilidad para reconocer piezas musicales populares o entonarlas. Amusia es

la prdida de la habilidad para reconocer (amusia receptiva) piezas musicales populares o
entonarlas (amusia expresiva), la que puede ocurrir en pacientes con agnosia y con afasia
(DeJong, 1992). Este sntoma se presenta en lesiones de los lbulos temporales;
preferentemente en los dominantes (Hales R., Yudofsky S., 1987).
Exploracin de la amusia
Solicitar al paciente que entone y reconozca una cancin popular, ambas que sean
conocidas por el paciente y el examinador.
Praxia:
Praxia es la capacidad de ejecutar coordinadamente movimientos comunes

aprendidos. Apraxia es la incapacidad de ejecutar coordinadamente movimientos comunes
aprendidos, en ausencia de un trastorno motor o sensorial justificante. La ejecucin normal de
estos actos se conoce con el nombre de eupraxia (DeJong, 1992). Las condiciones
necesarias para diagnosticar apraxia son:
1. El entrenamiento previo del paciente debe resultarle suficiente para ejecutar el acto.
2. Su sensorio debe estar lo suficientemente intacto como para comprender la accin.
3. Su sistema motor debe estar indemne para poder ejecutar ese acto.
4. Debe presentar una lesin orgnica cerebral como causa de ese dficit.
Estos requisitos son necesarios para excluir los pacientes con parlisis, con trastornos
conversivos y negativismo, con demencia severa o retardo mental, a quienes el trmino apraxia
no puede aplicarse. Las apraxias ms conocidas son:
Apraxia de la construccin: Se caracteriza por la prdida de la gua visual, deterioro de la

imagen visual y trastorno de la revisualizacin. El no puede construir formas con bloques ni
guiar sus manos para hacer figuras geomtricas. Esta apraxia probablemente se debe a una
interrupcin de las vas de comunicacin entre regiones occipitales y parietales del cerebro,
usualmente en la vecindad del gyrus angular. Puede ocurrir con lesiones tanto del hemisferio
izquierdo como derecho, pero es ms frecuente y severo en los del lado derecho (DeJong,
1992).
Exploracin de la apraxia de la construccin:
Se investiga pidindole al paciente que construya un cuadrado con cuatro palillos de

fsforos y una estrella con diez palillos de fsforos, luego de haber hecho Ud. la demostracin.
62
Apraxia del vestir: Es la incapacidad de poder vestirse. La lesin responsable est en la

regin parieto-occipital, usualmente del lado derecho (DeJong, 1992).
Exploracin de la apraxia del vestir:
Se investiga ofreciendo al paciente su camisa o vestido para que se los ponga.
Apraxia ideomotora (Ideocintica o clsica): Es causada por una interrupcin en la va de

comunicacin entre el centro donde se formula el acto y los centros responsables de ejecutarlo.
Se asocia frecuentemente a lesiones bilaterales. Se mencionan lesiones en el girus
supramarginal (rea 40), fascculo arcuado, reas motoras y premotoras y cuerpo calloso.
Lesiones corticales y subcorticales del girus supramarginal derecho producen apraxia del lado
izquierdo; sin embargo, la afectacin cortical y subcortical del girus supramarginal izquierdo se
acompaa de apraxia bilateral (DeJong, 1992).
En la apraxia ideomotora el paciente es incapaz de ejecutar actos motores sencillos sin

el objeto, cuando se le pide verbalmente.
Exploracin de la apraxia ideomotora:
Solicite al paciente que realice los siguientes actos sin la ayuda de objetos:
LANCE UNA MONEDA AL AIRE

PINESE EL CABELLO
CLAVE CON UN MARTILLO
Apraxia ideatoria (o sensorial): Se caracteriza por la prdida de la habilidad de formular

mentalmente el plan que es necesario para ejecutar los componentes de un acto motor
complejo, inhabilitndolo para realizar actos motores secuenciales an con ayuda del objeto.
Actualmente se le considera una variante de las agnosias y casi siempre es bilateral. Se asocia
a lesiones de la parte posterior del lbulo parietal izquierdo, el girus supramarginal izquierdo y
el cuerpo calloso o resultado de un dao cerebral difuso como en los estados confusionales
agudos y demencias. Si la manifestacin es unilateral corresponde mas a una agnosia tctil
que a una apraxia ideatoria (DeJong, 1992).
Exploracin de la apraxia ideatoria:
Evalelo pidindole al sujeto lo siguiente:
TOME ESTA HOJA DE PAPEL, LA DOBLA CON

AMBAS MANOS Y LUEGO LA COLOCA EN EL SUELO
(No repita las instrucciones ni le ayude)
Habilidad para copiar dibujos:
Esta prueba evala la integridad de la destreza visoespacial, debindose analizar los

errores que se cometen en el dibujo: reproducciones parciales (inatencin unilateral),
reiteracin de lneas (perseveracin motora), omisiones, simplificaciones, prdidas de las
perspectivas, inadecuada relacin entre las partes, cambios en el tamao y ubicacin
desordenada de las partes del dibujo. Por lo general las alteraciones en la integridad
visoespacial que se traduce en la inhabilidad para copiar un dibujo, se debe a lesiones
parietales derechas, aunque tambin pueden encontrarse en disfunciones parietales izquierdas
especialmente cuando los dibujos tienen omisiones y simplificaciones. En el caso de
perseveraciones de lneas deber pensarse en lesiones frontales (Cummings, 1985).
63
Exploracin de la habilidad para copiar dibujos:
Se le pide al sujeto que copie las figuras que se presentan en el siguiente cuadro, cada una sin
levantar el lpiz y de un tamao relativamente igual (el examinador dibuja con su dedo el
contorno de las figuras utilizadas como estmulos).
FIGURA #11
Calculia:
Es la habilidad para realizar operaciones matemticas. La incapacidad para efectuar

clculos matemticos se denomina acalculia. La acalculia primaria es debido a una lesin
parietal inferior izquierda (Luria, 1977). Antes de examinar la calculia es necesario evaluar la
habilidad de contar y la comprensin numrica (Coello Cortz, 1994).
Exploracin de la calculia:
Habilidad de contar:
Examnela pidiendo al sujeto que cuente:

a. De 1 a 10
b. De 10 a 1
c. Los puntos en la siguiente figura:

FIGURA #12
64
Comprensin numrica:
a. Presente el cuadro siguiente:

CUADRO #20
3 9 20
2 6 9
Solictele:
1. Lea todos los nmeros
2. Copie los nmeros de la columna superior
b. Dctele los siguientes nmeros:
10 90 40
Pdale que identifique el nmero mayor.
Calculia:
Si la habilidad de contar y comprensin numrica estn normales prosiga con el

examen de calculia.
a. Dctele al paciente para que ejecute oralmente y sin lmite de tiempo, las siguientes
operaciones matemticas:
2+3= 10 4 =
9x8= 24 6 =
9. Formulacin dinmica
Una vez completada la informacin a travs de la anamnesis, examen fsico

neurolgico, examen mental y de la exploracin de las funciones corticales superiores, se
impone interpretar dinmicamente los hechos.
La formulacin dinmica se desarrolla inicindose con la presentacin del problema

clnico dentro del contexto de la vida, se contina con la explicacin psicodinmica de los
conflictos y su efecto en el comportamiento del paciente y por ltimo se intenta predecir el
curso de la enfermedad (Perry, Cooper, Mitchels, 1987).
La estructura de la formulacin dinmica consta de 4 partes:
1. Resumen del caso:
Incluye una nota condensada del problema central del paciente, identificando los
eventos asociados al desencadenamiento y produccin del trastorno, la calidad de las
relaciones interpersonales y las caractersticas ms sobresalientes de su vida pasada.
65
2. Descripcin de los factores no dinmicos:
Se describen aqu los siguientes factores: predisposicin gentica, retraso mental,

deprivacin social, consumo de drogas/alcohol y enfermedades fsicas.
3. Explicacin psicodinmica de los conflictos centrales:
Se trata de una interpretacin, basada en principios psicoanalticos, de fantasas y

motivaciones inconscientes. Se asume que el ser humano es constantemente influenciado por
pensamientos, deseos y representaciones mentales. Se analizan las experiencias en cada una
de las etapas de su vida haciendo nfasis en las relaciones objtales y se hipotetiza la posible
relacin con la conflictiva actual, en el entendido que las complejas funciones psicolgicas
pasan a travs de una regular secuencia de estados (cada una de las cuales teniendo
vulnerabilidades y oportunidades) y que las distorsiones, fijaciones y regresiones que ocurren
en las distintas fases, inciden en el desarrollo de su personalidad y de su trastorno actual.
4. Pronstico:
En esta seccin se hacen deducciones en cuanto al curso que puede tener el trastorno, como
tambin, las probables manifestaciones de transferencias (positivas o negativas) y formas de
resistencia.
.
10. Diagnstico Multiaxial:
El diagnstico clnico es la comprobacin de hiptesis planteadas despus de analizar

la historia clnica, los sntomas, signos y estudios complementarios. En psiquiatra el
diagnstico es multiaxial e incluye la categorizacin de los sndromes clnicos, el nivel de
funcionamiento y la evaluacin de los estresores, lo que permite una visin integral (bio psico
social) del paciente.
Los modelos de clasificacin diagnsticas ms utilizados en la actualidad son: La

Dcima Revisin de la Clasificacin Internacional de las Enfermedades (CIE-10) de la OMS
(1992) y el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV) de la
Asociacin Psiquitrica Americana (1994).
El diagnstico multiaxial de acuerdo a la CIE-10 (OMS, 1996) consta de:
EJE I: Se describen todos los trastornos mentales y somticos que adolezca el paciente.
EJE II: Se evala el funcionamiento global del paciente, reportando el nivel de deterioro
provocado por el trastorno y los cambios derivados del tratamiento.
EJE III: Se enumeran los estresores; es decir, los factores ambientales y circunstanciales que
se asocian e la produccin del trastorno del paciente.
Por razones didcticas se sugiere el siguiente modelo, que incluye los tres ejes del
CIE-10 (Berganza, 1995):
Eje I a. Sndromes psiquitricos:
TRASTORNOS DIAGNSTICO
CDIGO CDIGO
PRINCIPALES DIFERENCIAL
1
2
3
66
EJE Ib. Trastornos del personalidad y/o desarrollo y retraso mental (F60 69,
F80 89, F70 F79)
CDIGO CDIGO
EJE Ic. Condiciones mdicas no psiquitricas (A 50 S 06).
CDIGO CDIGO
EJE II. Nivel de funcionamiento (Adaptacin de la Escala de Evaluacin de

Discapacidades de la OMS).
0: Ninguna disfuncin 3: Disfuncin severa 6: No aplicable

1: Disfuncin mnima 4: Disfuncin muy severa
2: Disfuncin obvia 5: Disfuncin mxima
REA DE FUNCIONAMIENTO ESCALA

0 1 2 3 4 5 6
A. CALIDAD PERSONAL Y SUPERVIVENCIA
-
B. FUNCIONAMIENTO/INTERACCIN CON LA
FAMILIA
C. FUNCIONAMIENTO EN OTROS DESEMPEOS Y
ACTIVIDADES (SOCIALIZAC IN)
EJE III: Factores ambientales y circunstanciales (Z 00 Z 99).
FACTOR CDIGO
1
2
3
4
El diagnstico multiaxial conforme al DSM-IV incluye:
EJE I: Se describen los trastornos psiquitricos, exceptuando los trastornos de personalidad y

retraso mental.
EJE II: Se describen los trastornos de personalidad y/o retraso mental.
EJE III: Se describen las condiciones mdicas generales.
67
EJE IV: Se reportan los estresores ambientales y psicosociales sucedidos en el ao que

precede a la evaluacin y que potencialmente afecten la salud del paciente, su tratamiento y
pronstico.
EJE V: Describir el funcionamiento global del paciente, haciendo observaciones sobre los
aspectos psicolgicos, sociales y laborales. Se califica de 1 a 100 y se hace en diferentes
perodos para establecer comparaciones: mejor nivel el ao anterior y en el momento de la
evaluacin actual (al entrar y egresar del hospital).
CUADRO #21:
Escala de Evaluacin de la Actividad Global (EEAG)
Actividad satisfactoria en una amplia gama de actividades, nunca parece
100 91 superado por los problemas de su vida, es valorado por los dems a causa
de sus abundantes cualidades positivas. Sin sntomas.
Sntomas ausentes o mnimos (p. ej., ligera ansiedad antes de un examen),
buena actividad en todas las reas, interesado e implicado en una amplia
90 81 gama de actividades, socialmente eficaz, generalmente satisfecho de su vida,
sin ms preocupaciones o problemas que los cotidianos (p. ej., una discusin
ocasional con miembros de la familia).
Si existen sntomas, son transitorios y constituyen reacciones esperables ante
agentes estresantes psicosociales (p. ej., dificultades para concentrarse
80 71 despus de una discusin familiar), solo existe una ligera alteracin de la
actividad social, laboral o escolar (p. ej., descenso temporal del rendimiento
escolar).
Algunos sntomas leves (p. ej., humor depresivo e insomnio ligero) o alguna
dificultad en la actividad social, laboral o escolar (p. ej., ocasionales ausencias
70 61 injustificadas a las escuela o robos dentro de su misma casa), aunque el
funcionamiento est bastante bien, tiene algunas relaciones interpersonales
significativas.
Sntomas moderados (p. ej., aplanamiento afectivo y lenguaje circunstancial, o
60 51 crisis de angustia espordicas) o dificultades moderadas en la actividad social,
laboral, o escolar (p. ej., pocos amigos, conflictos con los compaeros de
trabajo o escuela).
Sntomas graves (p. ej., ideacin suicida, rituales obsesivos graves, pequeos
50 -41 robos en tiendas) o cualquier alteracin grave de la actividad social, laboral o
escolar (p. ej. No tiene amigos y no es capaz de conservar un trabajo).
Una alteracin de la verificacin de la realidad o de la comunicacin (p. ej., el
lenguaje es ocasionalmente ilgico, oscuro o irrelevante) o dificultades
mayores en algunas reas como el trabajo escolar, las relaciones familiares,
40 31 el juicio, pensamiento o estado de nimo (p. ej., la persona deprimida evita los
amigos, abandona la familia y es incapaz de trabajar; el nio golpea con
frecuencia a otros nios ms pequeos, es desafiante en casa y deja de
acudir a la escuela).
La conducta est considerablemente influida por las ideas delirantes y
alucinaciones o existe una alteracin grave de la comunicacin o el juicio (p.
30 21 ej., algunas veces es incoherente, acta de manera claramente inapropiada,
preocupacin suicida) o incapacidad para funcionar en casi todas las reas (p.
ej., se queda en cama todo el da; sin trabajo, hogar o amigos).
Algn peligro de acusar lesiones a otros o asimismo (p. ej., intento de suicidio
sin riesgo probable de muerte; violencia frecuente o excitacin manaca) u
20 11 ocasionalmente falla en mantener una higiene personal mnima (p. ej., con
manchas de excrementos) o alteracin importante de la comunicacin (p. ej.,
muy incoherente o mutista).
Peligro persistente de lesionar gravemente a s mismo o a los dems (p. ej.,
10 1 violencia recurrente) o incapacidad persistente para mantener una higiene
personal mnima o intento de suicidio grave con claro riesgo de muerte.
0 Informacin inadecuada.
68
El siguiente modelo integra los diagnsticos multiaxiales tanto del DSM-IV como del
CIE-10 (Berganza, 1995):
EJE I: Trastornos clnicos y otras condiciones que pueden ser foco de atencin
clnica:
CDIGO CDIGO
DIAGNSTICO P* SEVERIDAD DP**
DSM IV CIE 10
EJE II: Trastornos de personalidad/retraso mental:
CDIGO CDIGO
DSM IV CIE 10
EJE III: Condiciones mdicas generales:
CDIGO CDIGO
DSM IV CIE 10
EJE IV: Problemas psicosociales y ambientales (marcar y listar):
Con grupo primario de soporte: ____________________________________________

Con ambiente social: ____________________________________________________
Educacional: __________________________________________________________
Ocupacional: __________________________________________________________
Econmico: ___________________________________________________________
De vivienda: ___________________________________________________________
De interaccin con el sistema legal/crimen: __________________________________
De acceso a los servicios de salud: ________________________________________
Otros:________________________________________________________________
EJE V: Evaluacin global y de funcionamiento (Psicolgico, social y

ocupacional):
Actual: ____________________________________________Fecha: ____/____/____
Nivel ms alto en el ltimo ao:____________________________________________
__________________________________________________Fecha: ____/____/____
Otro: ______________________________________________Fecha: ____/____/____
* Diagnstico provisional ** Diagnstico principal
69
Plan:
Realizados la formulacin psicodinmica y el diagnstico multiaxial, se establece un

plan de abordaje. Se recomienda que a cada uno de los diagnsticos clnicos psiquitricos, los
diagnsticos diferenciales, trastornos fsicos, los estresores y el nivel de funcionamiento se le
d la categora de problemas a resolver y por lo tanto se disee un plan de accin especifico.
El plan contendr los siguientes puntos.
1. En un primer momento el abordaje ser diagnstico buscando confirmar o descartar

las hiptesis planteadas: Nuevas entrevistas con el paciente, entrevista con familiares,
visitas domiciliarias, estudio social, pruebas psicolgicas, exmenes de laboratorio,
electroencefalograma, potenciales evocados, rayos X, exmenes por imgenes (TAC,
Resonancia Magntica, PET, etc.), interconsultas, etc.
2. En un segundo momento el plan ser dirigido al tratamiento de los trastornos

psiquitricos: Psicoterapia individual, grupal o familiar, farmacoterapia, terapia
electroconvulsiva, terapia ocupacional, hospitalizacin, controles ambulatorios. En caso de
haber enfermedades fsicas tratarlas.
3. Rehabilitacin: Se incluye la participacin de Hospital de Da, terapia laboral, grupos de

autoayuda como Narcticos Annimos, (N.A.) Alcohlicos Annimos, (A.A.) AL ANON,
Proyecto Victoria, Casa de la Mujer, otros ONGs (Organismo No Gubernamentales), etc.
4. Prevencin: Se puede plantear cambios laborales, incapacidades, consejera gentica,

uso de psicofrmacos a largo plazo, controles ambulatorios, movilizacin de agencias de
la comunidad como iglesias, patronatos, grupos juveniles, grupos de autoayuda, ONGs,
autoridades civiles y militares, etc.). Toma de medidas para prevencin del suicidio.
5. Educacin: Es importante la enseanza individual y/o grupal sobre trastornos

psiquitricos; usos, abusos y efectos secundarios de los medicamentos, y deteccin de
recadas. higiene mental, tcnicas sencillas de relajacin, etc.
70
CAPITULO IV
MARCHA DIAGNOSTICA EN PSIQUIATRIA
1. MODELO MEDICO DE LAS ENFERMEDADES PSIQUIATRICAS:
E
A.
n ste captulo se propone una marcha diagnstica siguiendo el modelo mdico bajo las
siguientes premisas:
Se reconoce al cerebro y su complejsima estructura como sede anatmica, fisiolgica

y bioqumica de la mente.
B. La estructura cerebral es gentica y ambientalmente determinada; por lo tanto la

conducta como funcin cerebral, es producto de ambos factores.
C. La conducta perturbada o inadecuada y cualquier alteracin cognitiva o emocional es

producto de una disfuncin cerebral.
D. La disfuncin cerebral es causada por: factores genticos, por daos enceflicos

sufridos en cualquier momento de la vida incluyendo el perodo intrauterino; y por
experiencias vitales traumticas.
E. Para que exista enfermedad debe cumplir el requisito de la presencia de un cambio

fsico en el organismo (Mayer Gross, Slater y Roth, 1974.
F. Consecuentemente la enfermedad psiquitrica se comporta como cualquier

enfermedad mdica. (Alarcon, 2005, Cumming; Mega, 2003; Mayer-Gross, Slater,
Roth, 1974).
La enfermedad psiquitrica dentro del modelo mdico tiene sus antecedentes en

antiguos conceptos hipocrticos los miedos, gozos, risas, las depresiones, extraos
desvaros la enfermedad sagrada (epilepsia) proceden del cerebro-; de las investigaciones
que se derivaron del surgimiento de los psicofrmacos con demostrada efectividad en el
tratamiento de reconocidas enfermedades psiquitricas dentro de las que se encuentran la
esquizofrenia, otras enfermedades psicticas, los trastornos de ansiedad, trastornos del humor,
etc.; de frmacos estabilizadores capaces de prevenir los trastorno bipolares; y en las ms
recientes investigaciones de la bioqumica cerebral, de la gentica de los trastornos mentales y
en los hallazgos en los estudios de imagen cerebral.
Con el conocimiento de los mecanismos de accin de los psicofrmacos se comenz a

vislumbrar las anormalidades neuroqumicas que subyacen en los trastornos psiquitricos. Se
identificaron alteraciones de neurotrasmisores, receptores y circuitos neuronales (Schulz,
Steimer, 2000). Luego aparecieron evidencias de que los genes jugaban un papel importante
en la trasmisin de estas enfermedades. Para el caso el riesgo de que un gemelo monocigtico
padezca de esquizofrenia es de 59.6% en comparacin con 15.2% en el dicigoto y 0.9% de la
poblacin general. (Knowles, Kaufmann, Rieder,(2000)
Las investigaciones tambin revelaban que los factores genticos son muchas veces
necesarios pero no suficientes. La trasmisin de la esquizofrenia en gemelos monocigotos que
tienen un genotipo idntico no es del 100%, por lo que es de considerar tambin la influencia
de los factores ambientales, en la que puede darse una vulnerabilidad gentica por un lado y
las experiencias ambientales negativas, por otro, dentro del concepto ditesis-estrs. En otras
palabras, el cerebro, no los genes, es que directamente regula el comportamiento y el cerebro
es producto tanto de los genes como del ambiente que tiene la oportunidad de operar toda la
vida.
71
Recientes avances en neurociencias demuestras mutaciones de genes como causa de

enfermedades neuropsiquitricas como Alzheimer, Parkinson, Huntington y Wilson; los
estudios de imgenes cerebrales revelan alteraciones estructurales, metablicas y bioqumicas
de trastornos psiquitricos que permiten entender mejor su patofisiologa.
Progresos en neuropsicologa en el campo de la memoria, atencin, proceso

visoespacial y lenguaje y su relacin con trastornos psiquitricos y lesiones focales y
degenerativas, proporcionan nuevos elementos para una mejor compresin clnica.
(Cummings, Mega, 2003)
En el caso de los traumas psicolgicos se propone que sean considerados como

eventos que al suceder en cualquier momento de la vida alteren la plasticidad cerebral dejando
huellas mnsicas cognitivas y afectivas que acompaadas de cambios neuroqumicos
producirn limitaciones o perturbaciones de la capacidad de sentir, pensar o actuar. Los
estresores psicolgicos y sociales entonces, se consideran agentes patgenos cerebrales. Es
decir, un evento traumtico en la infancia tipo maltrato o abuso generara un sufrimiento
inmediato y una alteracin en el comportamiento a largo plazo. Para que suceda esto ltimo
requiere que el estresor sea capaz de producir cambios neurobiolgicos. Se reportan
alteraciones fisiolgicas, neuroqumicas, neurohumorales, inmunolgicas y neuroanatmicas
en pacientes con Trastorno de Estrs Post-traumtico (Van der Kolk, 1997; Bremmer y col.,
1994). De igual manera se esperara limitaciones en el desarrollo cerebral si hay ausencia de
estmulos afectivos y sociales durante los perodos crticos de la vida del nio.
En la evolucin de estas huellas mnsicas nos encontramos que podrn persistir,

mejorar, desparecer o agravarse dependiendo del equipaje de respuestas personal
desarrollado por factores genticos y por las experiencias de la vida; o pueden ser resueltas
por terapias biolgicas y psicolgicas. Las intervenciones psicolgicas actuaran por una parte,
disminuyendo el estrs de los pacientes al darle la oportunidad de expresar sus
preocupaciones y proporcionndoles una comprensible explicacin de sus conflictos; y por la
otra ,esclareciendo y reorganizando sus experiencias pasadas y promoviendo nuevos patrones
de conducta que sern interiorizadas en la medida que se d un re-aprendizaje y por lo tanto,
se cambien las huellas mnsicas disfuncionales al generar nuevas sinapsis y modificando la
bioqumica cerebral. Bajo estas consideraciones, la re-organizacin mental que sucede a
travs de la palabra dentro de la psicoterapia podra tener similitud con la accin de un
psicofrmaco. Como dira Kandel (2009): solo si las palabras producen cambios en el cerebro
de cada uno de los interlocutores, la intervencin psicoteraputica producir cambios en la
mente de los pacientes
2. LA SITUACION ACTUAL DE LA NOSOLOGIA PSIQUIATRICA
C on la publicacin cada vez mejorada del Manual Diagnstico y Estadstico de los

Trastornos Mentales (DSM) y de la Clasificacin Internacional de las Enfermedades
(CIE), se ha logrado estandarizar los diagnsticos de los trastornos mentales. Antes de
su advenimiento los diagnsticos eran caticos, cada escuela psiquitrica contaba con su
propia taxonoma lo que se haca difcil la comunicacin entre los profesionales como tambin
la investigacin cientfica. Por ejemplo se diagnosticaba dos veces ms esquizofrenia en
Estados Unidos de Norteamrica que en Inglaterra. La discrepancia provena de las diferencias
de los criterios diagnsticos. Otro de los logros de este nuevo movimiento fue la clarificacin de
que los trastornos psiquitricos son comunes y discapacitantes: 5 de las primeras causas de
discapacidad mundial son los trastornos mentales (depresin grave, esquizofrenia, trastorno
bipolar, consumo de alcohol y trastorno obsesivo compulsivo) (Brundtland G. 2000).
La publicacin de las nuevas versiones del DSM y CIE con su clasificacin

estandarizada y operacionalizada, introduciendo nuevos constructos diagnsticos y sistemas
multiaxiales, han tenido una excelente acogida por la comunidad psiquitrica. Sin embargo, el
progreso obtenido con los sistemas nosolgicos en la comunicacin entre los profesionales de
la salud mental, no necesariamente corresponde a una realidad clnica de la enfermedad
(Macher, 1999).
72
Van Praag (1999) llama la atencin del boom nosolgico (nosologomana) que ha
llevado a muchos profesionales a tomarlo como un instrumento terminado o como una receta
de cocina para la realizacin del diagnstico clnico, cometindose el error de descalificar un
trastorno psiquitrico al no cumplir con todos los criterios diagnsticos o a considerar finalizado
el diagnstico cuando lo clasifica y codifica de acuerdo al DSM y al CIE, olvidndose que en
ellas muchos cuadros cnicos no corresponden a la realidad del trabajo directo con pacientes y
no establecen etiologas ni patogenias, piezas esenciales en el diagnstico mdico. Para l
dichos diagnsticos no tienen validez predictiva que se considera una cualidad indispensable
en la taxonoma: un diagnstico debe ayudar a pronosticar sntomas, causas, curso, resolucin
y respuesta al tratamiento.
Van Praag (1999) tomando como paradigma la depresin mayor del DSM IV hace una
crtica a los sistemas nosolgicos actuales:
1. Hay una rigidez del sistema y una discrepancia entre el constructo diagnstico y la
realidad clnica, que genera la necesidad de nuevas categoras. Por ejemplo, con 5 de 9
sntomas del listado oficial del DSM IV se hace el diagnstico de depresin mayor, pero si
solo tiene 2 a 4, el diagnstico cambia a trastorno depresivo subsindrmatico, aun cuando
tenga el mismo nivel de sufrimiento y discapacidad.
2. No hay lmites precisos entre los sndromes clnicos: la depresin mayor es igual al de la
distimia y la diferencia estriba en la intensidad de los sntomas y la evolucin, que no son
criterios sintomatolgicos.
3. El hecho que el diagnstico de depresin mayor est basado en un nmero de sntomas

indistintos de un listado, conduce a considerar que el diagnstico abarca muchos
sndromes, y por otro lado, no provee informacin del tipo de depresin que se est
observando. Bajo stas condiciones la depresin ms que una entidad diagnstica es una
multiplicidad diagnstica.
4. No provee informacin etiolgica. La depresin mayor puede estar relacionada con

factores psicosociales, biolgicos o relacionados con las condiciones de vida; pero en
otros casos no se demuestran factores precipitantes.
5. La patofisiologa de la depresin vara de un paciente a otro: se postula que en la

depresin mayor la disfuncin serotoninrgica y el eje hipotlamo-hipfisis-adrenocortical
juega un rol fisiopatolgico, sin embargo en muchos pacientes no es comprobable y
tambin, estas disfunciones se encuentran en otras categoras diagnsticas.
6. Falla en presentar un patrn caracterstico del curso y resolucin del cuadro clnico. Unas
veces la depresin mayor presenta un episodio nico y otras veces se desarrolla en forma
recurrente. Unos pacientes se recuperan totalmente, mientras otros quedan con sntomas
residuales o los sntomas persisten con igual intensidad en forma crnica.
7. Finalmente no predicen los resultados teraputicos ya que algunos se recuperan

totalmente, otros responden parcialmente y el resto son refractarios al tratamiento
farmacolgico. Las intervenciones psicolgicas pueden ayudar a unos y no ser tiles a
otros.
8. Se advierte que el constructo en que se basa la nosologa del CIE y DSM es de tipo
descriptivo/fenomenolgico y neutral en la posicin etiolgica. Por otra parte, se maneja el
concepto de trastorno mental que aparte de que establece la dicotoma mente-cuerpo,
incluye diferentes definiciones como malestar, descontrol, limitacin, incapacidad,
inflexibilidad, irracionalidad, patrn sindromtico, desviacin estadstica y en algunos caso
etiologa (Macher, 1999).
Con todo esto podemos decir que los actuales sistemas diagnsticos presentan
deficiencias, por lo tanto deben ser valorados a la luz de la experiencia clnica y en todo caso,
deben ser tomados en cuenta como un eslabn en el proceso diagnstico.
73
3. MARCHA DIAGNOSTICA EN PSIQUIATRIA DENTRO DEL MODELO

MEDICO:
E
l estudio clnico de un paciente que presenta sintomatologa emocional, cognitiva y
del comportamiento requiere del manejo adecuado de la historia clnica psiquitrica.
A travs de ella podremos conocer el inicio y evolucin de los sntomas de la
enfermedad, los antecedentes personales y familiares que preceden, condicionan o se
asocian al trastorno del paciente. El examen mental y fsico proporciona informacin de
sntomas y signos que estn presentes al momento de la evaluacin; y los exmenes de
laboratorio, de gabinete y las pruebas psicolgicas, complementan el estudio clnico.
Todos estos datos deben ser analizados y conjuntados para finalmente hacer el
diagnstico.
En medicina generalmente la marcha diagnstica se inicia con hallazgos objetivos

como una tumoracin, una alteracin del ritmo cardaco o respiratorio; paresia de un
miembro, auscultacin de ruidos anormales corporales, fiebre, etc., o con sntomas
asociados a hallazgos positivos en exmenes de laboratorio o gabinete.
En psiquiatra la situacin es diferente porque se tiene que trabajar con sntomas

ms que con signos; de lo que el paciente dice o hace; de los que nos cuentan de l y de
lo que observamos, y menos de lo que auscultamos, percutimos o palpamos. En todo
caso el examen fsico, de laboratorio y gabinete nos orientaran a investigar la co-
morbilidad de una enfermedad fsica y su relacin con los sntomas psicopatolgicos.
El profesional de la salud tendr la oportunidad de evaluar pacientes con

alteraciones del comportamiento, conciencia, atencin, orientacin, memoria, abstraccin,
pensamiento, senso-percepcin y afecto. Son frecuentes las consultas por tristeza,
desanimo, mareos, agresividad, bajo rendimiento acadmico, ideas raras,
ansiedad, insomnio, visiones, olvidos, prdida de memoria, confusin, euforia,
locura, etc. Otras veces se encontrar con sntomas somticos que no hay una
correspondencia con los hallazgos fsicos ni con los exmenes de laboratorio. As tenemos
que los trastornos depresivos y ansiosos se acompaan de sntomas somticos: dolores
musculares, cefalea, prdida o ganancia de peso, fatiga, taquicardia, mareos, trastornos
de la digestin, etc. En ste caso las manifestaciones somticas, forman parte del
sndrome psicopatolgico (Campillo, 2005, Reyes-Ticas1984, Reyes-Ticas, 2000).
Con las anteriores consideraciones el clnico para hacer un diagnstico de un

paciente con manifestaciones mayoritariamente subjetivas tendr que desarrollar la
marcha diagnstica conjuntando los sntomas psicopatolgicos de acuerdo a disfunciones
cerebrales bajo los siguientes criterios:
I. La marcha diagnstica debe de iniciarse con la elaboracin de un sndrome

que conjunte sntomas y signos.
II. Los sndromes mentales, es decir, los sntomas emocionales, cognitivos y del
comportamiento son manifestaciones de disfunciones cerebrales.
III. Las disfunciones cerebrales que originan los sndromes psiquitricos estn
asociados a alteraciones metablicas, bioqumicas y estructurales del
cerebro.
IV. Los trastornos mentales se consideran enfermedades psiquitricas y por lo tanto

se trabajara para dilucidar los factores causales genticos y adquiridos, sin
olvidar que los factores biolgicos y psicosociales suelen estar imbricados.
74
V. La marcha diagnstica que se propone consta de 7 pasos:
1. Diagnstico sindromtico,
2. Diagnstico neuroanatmico,
3. Diagnstico neuroqumico,
4. Diagnstico psicosocial,
5. Diagnstico etiolgico,
6. Diagnstico nosogrfico y
7. Diagnstico integral.
CUADRO #21
Primer Paso
Diagnstico Sindromtico
Para elaborar el diagnstico sindromtico se requiere:
A. Conocer la morbilidad psiquitrica ms frecuente de la poblacin para tener presente su

sintomatologa al momento de evaluar un paciente. En Honduras (Chirinos y col. 2002), los
cinco trastornos ms frecuentes en mayores de 18 aos son: depresin mayor (26%),
agorafobia 9.8%), fobia social (7.7%), dependencia al alcohol (7%), trastorno de ansiedad
generalizada (5.7%) y distimia (5%).
B. Conocer los sndromes psiquitricos prevalentes en atencin primaria (O.M.S.: CIE 10

para atencin primaria): ver cuadro #2
75
CUADRO #22:
SINDROMES PSIQUIATRICOS
Sndrome asociado a la conducta

Demencia
alimentaria,
Sndrome asociados a las disfunciones
Delirium
sexuales
Sndrome hipercintico (dficit de
Retardo mental
atencin con hiperactividad).
Sndromes asociados al consumo de
Sndrome asociado al insomnio.
alcohol y drogas.
Sndromes asociados al humor: Otros sndromes: conversivos,
depresin y bipolaridad. disociativos, somatomorfos y enuresis.
Sndromes asociados a los trastornos de
ansiedad.
C. Conocer los sndromes neurolgicos ms frecuentes en la consulta psiquitrica:
CUADRO #23:
SNDROMES NEUROLGICOS
Sndrome convulsivo,
Sndrome cefallgico,
Sndrome parkinsoniano
Sndrome discntico.
D. Elaborar el sndrome tomando como eje las quejas (sntomas principales) de los pacientes
y luego conjuntarlos con los otros sntomas y signos que del historial clnico. Se aclara que
trmino sndrome no necesariamente rene los criterios de los trastornos de acuerdo a las
clasificaciones del DSM y CIE (ver cuadro N 4):
CUADRO #24:
DESCRIPCIN DE SNDROMES
QUEJAS SNTOMAS
SNTOMAS ASOCIADOS SNDROME
PRINCIPALES
SNDROMES RELACIONADOS CON LA ANSIEDAD
Preocupaciones excesivas,
Falta de concentracin,
Inquietud o impaciencia,
Irritabilidad,
Ansiedad
Cefalea tensional,
Angustia SINDROME GENERAL DE
Incapacidad para relajarse,
Nerviosismo ANSIEDAD (S.A.G.).
Temblores,
Temor
Mareos y
Sudoracin taquicardia
sequedad de boca molestias
gastrointestinales.
Si presenta el S.A.G. asociado a
Miedos temores irracionales severos a SNDROME FBICO.
situaciones que tratan de evitar.
76
SNDROMES RELACIONADOS CON LA ANSIEDAD
Presenta S.A.G. en forma de

Ataques de angustia o de
ataques o crisis inexplicables SNDROME DE PNICO.
miedo
que duran minutos.
Mltiples sntomas
Presenta S.A.G. en forma SNDROME DE ANSIEDAD
tensinales (ansiedad) e
contina por muchos meses. GENERALIZADA.
insomnio
Presenta S.A.G.
Sntomas de ansiedad y SNDROME MIXTO
simultneamente con sntomas
de depresin ANSIOSO DEPRESIVO.
depresivos.
Muchos sntomas orgnicos sin
explicacin mdica,
Consultas mdicas
Exageradamente preocupados SNDROME
frecuentes con hallazgo
por pensar tener una SOMATOMORFO
negativos.
enfermedad sera
(hipocondriasis).
SNDROMES AFECTIVOS
Tristeza,
Depresin Anhedonia,
SINDROME DEPRESIVO.
nimo bajado Disminucin / aumento apetito.
Disminucin / aumento de peso.
Hiperactividad,
Verborrea,
Euforia,
Conducta acelerada SNDROME MANIACAL
Agresividad,
Ideas de Grandeza,
Insomnio severo.
SNDROMES ORGNICOS CON MANIFESTACIONES PSIQUITRICAS
Evolucin aguda
Cambios en el estado de
consciencia,
SNDROME DELIRIOSO,
Confundido ido Confusin,
SNDROME CONFUSIONAL
desorientado Desorientacin,
AGUDO O DELIRIUM.
Inatencin distractibilidad,
Agitacin o inhibicin,
Alucinaciones (ms visuales).
Presenta disminucin
progresiva de la memoria y de
su capacidad de abstraccin y
Perdida de la memoria y juicio,
descuido en el aseo Prdida de la capacidad de SNDROME DEMENCIAL
personal. hacer tareas diarias,
Descuido de su arreglo e
higiene personal,
Cambios de comportamiento.
77
SNDROMES RELACIONADOS CON EL USO Y ABUSO DE ALCOHOL Y SUSTANCIAS PSICOTROPAS
Deseo o compulsin a consumir

la substancia,
Prdida de la capacidad de
controlar el consumo,
Presencia de sndrome de
Consumo de bebidas SNDROME DE
abstinencia si reduce o
alcohlicos o drogas. DEPENDENCIA
suspende la substancia,
Aumento progresivo de la
cantidad de la substancia,
Resistencia a dejarla a pesar de
las consecuencias dainas.
Al disminuir o suspender el
consumo de las substancias
presenta:
Ansiedad insomnio
Nervios alterados al dejar
pesadillas, SNDROME DE
de consumir alcohol o
Temblor sudoracin, ABSTINENCIA
drogas.
Alucinaciones,
Ideas delirantes de dao,
Desorientacin y
Convulsiones.
SNDROMES NEUROLGICOS
Movimientos tnicos y/o

clnicos involuntarios,
Con o sin prdida de la
consciencia,
Ataques
Con o sin mordedura de la SNDROME CONVULSIVO
Convulsiones
lengua, relajacin de esfnteres,
Con o sin confusin al
despertarse,
Asociado o no a conflictos.
Movimientos de la boca y
lengua,
Gestos,
Movimientos Movimientos de hombros,
SNDROME DISCINETICO
involuntarios Movimientos de brazos y
piernas,
Movimientos del tronco,
Tics.
Temblores
Fascie en mascara,
SNDROME
Temblores Sialorrea,
PARKINSONIANO
Movimientos lentos,
Hipertona muscular.
78
OTROS SNDROMES PSIQUITRICOS
Escucha voces o tiene visiones,

Cree que le quieren hacer dao
Alucinaciones y/o
o lo persiguen,
creencias extraas (ideas SNDROME PSICTICO
Comportamiento extravagante,
delirantes).
Lenguaje desorganizado,
Cambios emocionales bruscos.
Mutismo,
Movimientos estereotipados,
Posturamiento Catalepsia,
No habla ni se mueve Flexibilidad cerea,
SNDROME CATATONICO
A veces se agita Estupor o excitacin,
Negativismo,
Obediencia automtica,
Ecolalia Ecopraxia.
Inatencin,
Exagerada inquietud motora,
SNDROME
Inquieto, impulsivo y no Impulsividad,
HIPERCINETICO / DFICIT
presta atencin Problemas disciplinarios,
DE ATENCIN
No completan las tareas,
Bajo rendimiento escolar.
E. En caso que le sea difcil conjuntar la sintomatologa en sndromes puede

auxiliarse de test de PRIME-MD (Ver anexo), que explora los sndromes psiquitricos ms
frecuentes en atencin primaria; o de los manuales del CIE y el DSM, recomendando leer
primero el ndice donde aparecen todos los trastornos, de lo contario entrar a un laberinto
al tratar de ubicar los sntomas en los 400 trastornos que all se describe. Por ejemplo, si
un paciente presenta sntomas de ansiedad se consultar el ndice para localizar el
captulo de Trastornos de ansiedad (DSM IV) o en el F40-F48 (CIE 10). SI manifiesta
sntomas depresivos buscara en el ndice el captulo Trastornos del humor (DSM IV) o en
F30-F39 (CIE-10). En el caso de encontrar sntomas demenciales dirigirse a Trastornos
por delirium, demencia, amnsico y otros trastornos cognitivos (DSM-IV) o en F00-F09
(CIE-10), etc.
F.Una vez realizado el diagnstico sindromtico incluir el tipo de evolucin:

Aguda:
Crnica
Crnica episdica, recurrente o cclica
Crnica continua
Crnica intermitente o en crisis.
79
Segundo Paso:
Diagnstico neuroanatmico:
E n el modelo mdico los sndromes psiquitricos son manifestaciones de disfunciones

cerebrales en la que se presentan alteraciones de sistemas y circuitos (Cummings,
Mega, 2003; Ayuso, 1988; Reyes-Ticas, 2005; Nutt, Rickels, Stein, 2002; Shiloh, Nutt,
Weizman, 1999; Medina M.T. y col. 2001).
En este paso de diagnstico neuroanatmico el estudiante debe de localizar la posible

disfuncin cerebral que genera el sndrome clnico, recordando que los sntomas son expresin
del mal funcionamiento de determinadas reas del cerebro. Aunque el presente Manual en el
examen mental y funciones corticales superiores ubica sntomas y sndromes de acuerdo al
rea cerebral que le corresponde, se recomienda hacer una revisin funcional de cerebro en
textos de neuropsiquiatra (Cumming, Mega, 2003; Charney, Nestler. 2004) y de neurologa.
Presentamos las estructuras cerebrales con sus respectivos sndromes:
A. Sistema lmbico. Existen evidencias de disfuncin del sistema lmbico (limbopata) en:
1. Sndrome depresivo.
2. Sndrome Maniacal.
3. Sntomas positivos de esquizofrenia: (alucinaciones, ideas delirantes, pensamiento

incoherente y comportamiento extravagante).
4. Sndrome amnsico.
B. Regin prefrontal.
1. Sndrome de retardo mental.
2. Sndrome obsesivo.
3. Sndrome por dficit de atencin.
4. Sntomas negativos de la esquizofrenia: (afecto aplanado, abulia, anhedonia, alogia,

pobreza del pensamiento) asociado a disfuncin frontal medial.
5. Sndrome conductual asociado a disfuncin de la corteza orbitofrontal: que incluye

desinhibicin conductual, impulsividad, pobreza de juicio, irritabilidad, labilidad emocional, falta
de higiene y cuidado personal.
6. Sndrome cognitivo asociado a disfuncin frontal dorsolateral: caracterizado por baja

capacidad de abstraccin, pobre capacidad para desarrollar estrategias para resolver
problemas complejos dificultad para recordar hechos recientes (memoria de trabajo) y remotos.
Incapacidad para generar lista de palabras (Pruebas: que diga el mayor nmero de palabras en
un minuto: normal 18/minuto; anormal menos de 12/minuto. Numero de palabras que empiecen
con A: normal: 15/minuto, normal; anormal menos de 12/minuto) entre otros.
7. Sndrome catatnico.
8. Sntomas de perseveracin: (palabras, tareas, respuestas verbales, dibujos, etc.).
80
C. Lbulo temporal:
1. Sndrome caracterizado por: aumento o desviacin de la conducta sexual u oral.,

trastornos amnsicos, irritabilidad/agresividad, anomia, amusia, agnosia auditiva,
alucinaciones, movimientos estereotipados.
2. Psicosis esquizofreniforme:
D. Lbulo parietal:
1. Lbulo parietal izquierdo: sndrome en la que se puede presentar alexia, agrafia,

acalculia, apraxia ideomotriz, agnosia digital, desorientacin espacial corporal
2. Lbulo parietal derecho: sndrome en la que puede encontrarse apraxia constrictiva u

para vestirse, anosognosia, inatencin unilateral del espacio izquierdo y desorientacin
espacial
E. Lbulo occipital:
1. El sndrome por disfuncin del lbulo occipital se acompaa de alucinaciones visuales,

trastorno de la percepcin de colores, atencin visual disminuida, disminucin en la
velocidad de la lectura, hemianopsia y dificultad para reconocer figuras escondidas o
superpuestas.
F. Cerebral difuso o multifocal:
1. Sndrome psictico independiente de la causa involucra principalmente el sistema

lmbico y sus conexiones con los lbulos temporales, frontales, ganglios basales y tlamo.
2. Circuito tlamo-cortical prefrontal-ganglios basales: sndrome de agitacin psicomotriz.
3. El sndrome demencial dependiendo de la causa y evolucin involucra el cerebro (por

atrofia) en forma focal, multifocal o difusa involucrando principalmente regiones
prefrontales, temporales, parietales, estructuras lmbicas y ganglios basales.
4. El sndrome por delirium afecta las mismas estructuras que la demencia pero en forma
aguda y difusa (Cumming, Mega, 2003).
G. Amgdala, locus ceruleus y los circuitos noradrenrgicos y serotoninrgicos:
1. Sndrome general de ansiedad: contribuyen las siguientes reas cerebrales: la amgdala

como punto central coordinando la respuesta autonmica y del comportamiento con las
siguientes estructuras: Locus ceruleus (aumenta la liberacin de noradrenalina
incrementando la presin arterial, la frecuencia cardiaca, sudoracin, piloereccin y
dilatacin pupilar. Su conexin con el ncleo paraventricular del hipotlamo da lugar a la
liberacin de neuropptidos y adrenocorticoides como respuesta hormonal).Striatum
(activacin musculo-esqueltica).Ncleo parabranquial: Aumento de la frecuencia
respiratoria. Ncleo lateral hipotalmico (activa el sistema nervioso autnomo).Regin
periacueductal (comportamiento defensivo y postura de congelamiento).Ncleo dorsal
del vago(Activacin del sistema parasimptico , incrementando la frecuencia urinaria y
defecatoria y dando lugar a bradicardia e inflamacin gastrointestinal).Ncleo trigmino y
facial motor (produce expresin facial de ansiedad).
2. Sndrome de ansiedad con sntomas obsesivo-compusivos: adems del locus

ceruleus y amgdala, estn comprometidas las regiones prefrontales (obsesiones) y
ganglios basales (compulsiones).
81
H. Ganglios basales:
1. Sndrome parkinsoniano:
2. Sndrome discntico:
I. Regiones cerebrales en relacin a epilepsia:
1. Sndrome convulsivo epilptico: (recurdese que no toda convulsin corresponde a una

epilepsia), con signos motores generalizados afectan los lbulos frontales bilateralmente.
2. Sndrome convulsivo epilptico con signos motores parciales: el foco irritativo se

ubica en la regin frontal contralateral.
3. Sndrome epilptico del lbulo temporal: (recuerde no todas las epilepsias cursan con
convulsiones) en la que pueden presentarse alucinaciones, ilusiones, ensoaciones,
automatismos, lenguaje inteligible, alteracin de la conciencia y al recuperarse tiene
amnesia de lo ocurrido. Crisis de pnico, dej v y jamais v.
4. Sndrome epilptico de lbulo parietal: parestesias, sensaciones de alteraciones del

esquema corporal, desorientacin espacial, vrtigos, entre otros.
5. Sndrome epilptico del lbulo occipital: Alucinaciones e ilusiones visuales

(macrpsias, micrpsias, dismegalpsias) y desviaciones oculgiras.
J. Ncleo accumbens:
1. Sndrome de dependencia al alcohol y otras substancias.
CUADRO #25
SINDROMES NEUROPSIQUIATRICOS Y LA RELACION CON DISFUNCIONES
CEREBRALES
Diagnstico sindromtico Diagnstico neuroanatmico
1. Sndrome general de depresin. Sistema lmbico y los circuitos:
mesocorticales, limbicotemporal-amgdala,
cortico-ganglios basales y proyecciones
serotoninrgicas orbitofrontales.
2. Sndrome manaco. Sistema lmbico, regiones orbitofrontales y
temporales.
3. Sndrome general de ansiedad. Amgdala, locus ceruleus y conexiones.
4. Sndrome obsesivo compulsivo. Regiones prefrontales y ganglios basales,
locus ceruleus, amgdala y conexiones.
5. Sndrome psictico. Sistema lmbico, regiones prefrontales,
lbulos temporales, tlamo y ganglios.
6. Sndrome esquizofreniforme con Sistema lmbico y regiones prefrontales.
sntomas positivos y negativos.
7. Sndrome demencial. Regiones prefrontales, temporales, parietales,
sistema lmbico y ganglios basales.
8. Sndrome por retraso mental. Regin prefrontal.
9. Sndrome amnsico. Circuito de Papez (hipocampo, fornix, cuerpos
mamilares del hipotlamo, tracto
mamilotalmico, ncleo medial talmico).
10. Sndrome por delirium (sndrome Cerebral difusa afectando regiones
confusional agudo). prefrontales, al temporales, parietales,
sistema lmbico y ganglios basales.
82
11. Sndrome de dependencia al alcohol y Ncleo accumbens.

otras substancias.
12. Sndrome por agitacin psicomotriz. Circuito tlamo-cortical prefrontal-ganglios
basales.
13. Sndrome parkinsnico. Ganglios basales.
14. Sndrome epilptico. Depender del foco irritativo inicial:
centroenceflica, regin frontal, temporal,
parietal, occipital.
Tercer Paso:
Diagnstico Neuroqumico:
L os sntomas mentales son producto de alteraciones en los neurotransmisores, receptores y

segundos y terceros mensajeros. Por ello el clnico antes de prescribir un psicofrmaco
debe de haber realizado una hiptesis de la alteracin neuroqumica del sndrome.
Diagnstico neuroqumico para los siguientes sndromes:
Sndrome ansioso: Aumento de la Noradrenalina y adrenalina, Disminucin del cido

gama amino butrico (GABA), desregulacin de la serotonina, aumento del factor
liberador de la corticotropina.
Sndrome depresivo: Disminucin de serotonina, disminucin de norepinefrina y

disminucin de la dopamina.
Sndrome maniacal: Aumento de la dopamina y norepinefrina.
Sndrome por dficit de atencin: Disminucin de dopamina, aumento de

norepinefrina.
Sndrome psictico: Aumento de dopamina.
Sndrome demencial: Disminucin de acetilcolina.
Sndrome amnsico: Disminucin de acetilcolina.
Sndrome parkinsnico: Disminucin de dopamina.
Sndrome discintico: Aumento de dopamina, disminucin del GABA.
Sndrome agitacin psicomotriz: Aumento de cido glutmico, aumento de

dopamina, aumento de norepinefrina.
Sndrome epilptico: Aumento de acetilcolina, de cido glutmico y disminucin de

GABA.
Sndrome de dependencia a substancias: disminucin de dopamina.
Sndrome delirioso o delirium: Aumento de noradrenalina, dopamina y acido

glutmico.
83
Cuarto Paso:
Diagnstico Psicosocial:
L
os factores psicosociales o mejor dicho los estresores psicosociales tienen una
importancia esencial en la etiopatogenia de los trastornos psiquitricos ya que pueden
estar presentes como causante, desencadenante, agravante o que perpetu el
trastorno psiquitrico.
Una vez ubicada la alteracin neuroanatmica e identificar los posibles

neurotransmisores afectados, se procede a identificar los factores psicosociales que
intervienen en los trastornos. En la historia clnica encontrara toda la informacin para el
diagnstico psicosocial:
Conflictos familiares,
Conflictos de pareja,
Conflictos sexuales,
Problemas econmicos,
Problemas laborales,
Problemas acadmicos,
Problemas de salud,
Conflictos legales,
Maltrato,
Abuso sexual,
Prdida de la salud,
Muerte de personas allegadas,
Enfermedad de personas allegadas y
Otros
Quinto Paso:
Diagnstico Etiolgico:
E
1.
l clnico deber plantearse hiptesis etiolgica para cada uno de los sndromes,
evaluando cada uno de los factores causales que presentamos a continuacin:
Predisposicin gentica (Presencia de antecedentes familiares),
2. Factores psicosociales (Presencia de antecedentes y conflictos que causan,

precipitan, agravan o mantienen el trastorno psiquitrico),
84
3. Enfermedades metablicas/endocrinas: Insuficiencia heptica y renal, diabetes,

hper o hipotiroidismo, hper o hipo paratiroidismo, anemia,
4. Enfermedades cardiovasculares (hipertensin, cardiopatas, arterioesclerosis,

insuficiencia vascular cerebral),
5. Traumatismo craneoenceflico,
6. Causas txicas: envenenamiento,
7. Abuso, dependencia o abstinencia a drogas y/o alcohol,
8. Causa medicamentosa: efectos secundarios, intolerancia, interacciones, abuso o

suspensin brusca,
9. Enfermedades cerebrales degenerativas: Enfermedad de Prkinson, Enfermedad de

Huntington, Alzheimer,
10. Causas infecciosas: Parasitarias (cisticercosis), por hongos, meningitis bacterianas,

abscesos, encefalitis virales,
11. Neoplsicas: Primarias o metastsicas cerebrales y
12. Otras.
Sexto Paso:
Diagnstico Nosogrfico:
P ara fines estadsticos y de comunicacin se procede a establecer la categora

diagnstica con su respectivo cdigo de acuerdo a las clasificaciones vigentes del CIE
y DSM.
Sptimo Paso:
Diagnstico Integral:
R
esume los elementos antes considerados, especialmente haciendo hincapi en los
diagnsticos diferenciales, problemas especficos, plan de abordaje diagnstico que
incluye nuevas entrevistas personales y familiares, clinimetra, exmenes de laboratorio
y de gabinete. En ste apartado se puede incluir el plan teraputico basado en las
hiptesis neuroqumicas, psicosociales y etiolgicas. Es fundamental que en este apartado se
consignen la bibliografa consultada para el estudio del caso.
85
Para mejor ilustracin tomaremos un En cuanto al sndrome depresivo se

caso clnico: pueden identificar los siguientes sntomas
que aparecen marcados con una (x)
Zeni es una paciente de 38 aos de edad
quien a raz de la muerte de su esposo Sndrome general de depresin
acaecida hace un ao presenta Sntomas emocionales y cognitivos:
desanimo, decaimiento, falta de apetito, - Estado de nimo bajo tristeza (X),
disminucin de peso, dificultad para - Prdida inters capacidad disfrutar,
conciliar el sueo, tristeza e irritabilidad. - Baja autoestima o culpabilidad (X),
Estos sntomas fueron intensos los dos - Falta de concentracin (X),
primeros meses pero luego disminuyeron - Pesimismo(X) y
considerablemente. De tres meses a la - Pensamientos de muerte (X)
fecha la sintomatologa se agrava de tal Sntomas somticos:
manera que ha dejado de trabajar en su - Insomnio(X) o hipersomnio,
negocio, no logra concentrarse y - Disminucin (X) o aumento del apetito,
manifiesta deseo de morirse. Desde hace - Disminucin (X) o aumento de peso,
dos meses presenta crisis de nervios - Astenia o prdida de energa y
caracterizados por desesperacin, ahogo, - Disminucin de la libido.
opresin en el pecho, palpitaciones del Sntomas conductuales:
corazn muy intensas, sudoracin, - Inquietud o enlentecimiento de los
temblor, y miedo a morirse de un paro movimientos o al hablar,
cardaco. Las crisis se presentan - Intentos de suicidio y
diariamente sin causa aparente y en dos - Bajo rendimiento laboral o acadmico(X).
ocasiones en un servicio de emergencia de Tipo de evolucin: Aguda: primer episodio
un hospital privado, siendo las
evaluaciones mdicas normales, El segundo sntoma que sobresale es el de
incluyendo los electrocardiogramas. crisis de nervios o crisis de ansiedad por
Antecedentes personales nada lo que procede identificar los sntomas
contribuyente. En los antecedentes correspondientes al sndrome de ansiedad
familiares se encuentra que su madre y que aparecen marcados con una (X):
dos hermanas estn siendo tratadas por
nervios y un hermano es alcohlico. El Sndrome general de ansiedad:
examen fsico reporta una T.A. de 120/75 Sntomas cognitivos:
mm Hg, F.C.: 90 por minuto, F.R.: 38 por - Preocupacin excesiva/presuncin de
minuto. En el resto del examen fsico solo que algo grave puede sucederle (X)
revela discreto crecimiento tiroideo y - Temores (X)
leve temblor fino en ambas manos. El - Dificultad concentrarse/ memorizar y/u olvidos
examen mental revela facies depresivas, Sntomas conductuales:
llanto frecuente, ideas de minusvala, - Nerviosismo,
mucho pesimismo en poder recuperar su - Inquietud motora
negocio miedo a que en cualquier - Sobresaltos
momento vuelva a tener las crisis. No - Irritabilidad
hay alucinaciones ni ideas delirantes. Sntomas somticos:
- Dolor de cabeza de predominio occipital
Como primer paso para el diagnstico - Dolorimiento o tensin muscular difusa
sindromtico es ordenar los sntomas - Opresin precordial (X)
tomando como hilos conductores a dos - Ahogo (X)
sntomas predominantes del rea de la - Palpitaciones precordiales/Taquicardia (X)
afectividad: tristeza y crisis de - Molestias digestivas: disfagia, nauseas,
nervios. meteorismo, diarrea dolores abdominales
- Dificultad para conciliar el sueo (X)
Para el primero se conforma el sndrome - Mareos
depresivo y para el segundo el sndrome - Sudoracin (X)
- Temblor (X)
ansioso tipo crisis de pnico.
Tipo de evolucin: aguda y en crisis.
Con estas caractersticas clnicas se hace el

diagnstico sndrome ansioso tipo ataques
de pnico
86
Diagnstico Neuroanatmico del Sndrome General de Ansiedad y de Depresin.

Figura #13
Figura #14:
87
Diagnstico Neuroqumico del Sndrome General de Ansiedad y Depresin:
Sndrome ansioso: Aumento de la Noradrenalina y adrenalina, Disminucin del cido gama

amino butrico (GABA), desregulacin de la serotonina, aumento del factor liberador de la
corticotropina. Sndrome depresivo: Disminucin de serotonina, disminucin de norepinefrina y
disminucin de la dopamina.
Diagnstico Psicosocial:
Muerte de personas allegadas (Muerte de su esposo)
Diagnstico Etiolgico:
- Predisposicin gentica madre y dos hermanas estn siendo tratadas
por nervios y un hermano es alcohlico,
- Factores psicosociales Muerte de personas allegadas,
- Enfermedades metablicas/endocrinas discreto crecimiento tiroideo y
leve temblor fino en ambas manos.
Diagnstico Nosogrfico:
F06.3 Trastornos del humor (afectivos) orgnicos: Trastorno caracterizado por

depresin del estado de nimo, disminucin de la vitalidad y de la actividad. Puede tambin
estar presente cualquier otro de los rasgos caractersticos de episodio depresivo. El nico
criterio para la inclusin de este estado en la seccin orgnica es una presunta relacin causal
directa con un trastorno cerebral o somtico, cuya presencia deber ser demostrada con
independencia, por ejemplo, por medio de una adecuada exploracin clnica y complementaria
o deducida a partir de una adecuada informacin ananmsica. El sndrome depresivo deber ser
la consecuencia del presunto factor orgnico y no ser la expresin de la respuesta emocional al
conocimiento de la presencia del mismo o a las consecuencias de los sntomas de un trastorno
cerebral concomitante.
+
F06.4 Trastorno de ansiedad orgnico: Cuadro caracterizado por los rasgos esenciales
de un trastorno de ansiedad generalizada (F41.1), de trastorno de pnico (F41.0) o por una
combinacin de ambos, pero que se presenta como consecuencia de un trastorno orgnico
capaz de producir una disfuncin cerebral (epilepsia del lbulo temporal, tirotoxicosis o
feocromocitoma).
Vrs
88
F32.1 Episodio depresivo moderado: Trastorno caracterizado por depresin del estado de
nimo, disminucin de la vitalidad y de la actividad. Puede tambin estar presente cualquier
otro de los rasgos caractersticos de episodio depresivo. El nico criterio para la inclusin de
este estado en la seccin orgnica es una presunta relacin causal directa con un trastorno
cerebral o somtico, cuya presencia deber ser demostrada con independencia, por ejemplo,
por medio de una adecuada exploracin clnica y complementaria o deducida a partir de una
adecuada informacin ananmsica. El sndrome depresivo deber ser la consecuencia del
presunto factor orgnico y no ser la expresin de la respuesta emocional al conocimiento de la
presencia del mismo o a las consecuencias de los sntomas de un trastorno cerebral
concomitante.
En los episodios depresivos tpicos el enfermo que las padece sufre un humor depresivo, una
prdida de la capacidad de interesarse y disfrutar de las cosas, una disminucin de su vitalidad
que lleva a una reduccin de su nivel de actividad y a un cansancio exagerado, que aparece
incluso tras un esfuerzo mnimo. Tambin son manifestaciones de los episodios depresivos:
a) La disminucin de la atencin y concentracin.

b) La prdida de la confianza en s mismo y sentimientos de inferioridad.
c) Las ideas de culpa y de ser intil (incluso en las episodios leves).
d) Una perspectiva sombra del futuro.
e) Los pensamientos y actos suicidas o de autoagresiones.
f) Los trastornos del sueo.
g) La prdida del apetito.
Deben estar presentes al menos dos de los tres sntomas ms tpicos descritos para episodio
depresivo leve, as como al menos tres (y preferiblemente cuatro) de los dems sntomas. Es
probable que varios de los sntomas se presenten en grado intenso, aunque esto no es esencial
si son muchos los sntomas presentes. El episodio depresivo debe durar al menos dos semanas.
Un enfermo con un episodio depresivo moderado suele tener grandes dificultades para
poder continuar desarrollando su actividad social, laboral o domstica.
+
F41.0 Trastorno de pnico (ansiedad paroxstica episdica): Su caracterstica esencial
es la presencia de crisis recurrentes de ansiedad grave (pnico) no limitadas a ninguna
situacin o conjunto de circunstancias particulares. Son por tanto imprevisibles. Como en otros
trastornos de ansiedad, los sntomas predominantes varan de un caso a otro, pero es frecuente
la aparicin repentina de palpitaciones, dolor precordial, sensacin de asfixia, mareo o vrtigo y
sensacin de irrealidad (despersonalizacin o desrealizacin). Casi constantemente hay un
temor secundario a morirse, a perder el control o a enloquecer. Cada crisis suele durar slo
unos minutos, pero tambin puede persistir ms tiempo. Tanto la frecuencia como el curso del
trastorno, que predomina en mujeres, son bastante variables. A menudo el miedo y los
sntomas vegetativos del ataque van creciendo de tal manera que los que los padecen terminan
por salir, escapar, de donde se encuentran. Si esto tiene lugar en una situacin concreta, por
ejemplo, en un autobs o en una multitud, como consecuencia el enfermo puede en el futuro
tratar de evitar esa situacin.
Del mismo modo, frecuentes e imprevisibles ataques de pnico llevan a tener miedo a estar
slo o a ir a sitios pblicos. Un ataque de pnico a menudo se sigue de un miedo persistente a
tener otro ataque de pnico.
Para un diagnstico definitivo deben de presentarse varios ataques graves de ansiedad

vegetativa al menos durante el perodo de un mes:
a) En circunstancias en las que no hay un peligro objetivo.
b) No deben presentarse slo en situaciones conocidas o previsibles.
c) En el perodo entre las crisis el individuo debe adems estar relativamente libre de ansiedad
aunque es frecuente la ansiedad anticipatoria leve.
89
Diagnstico Integral: Ver descripcin abajo.
Sndrome General de Ansiedad (A) y Depresin (D)
A: Sistema lmbico, amgdala, ganglios basales, regin prefrontal.

D: Amgdala y Locus ceruleus.
A: NAD y AD, GABA, Desregulacin 5HT, Factor liberador de Corticotropina.

D: 5HT, NAD y Dopamina.
Muerte de personas allegadas
Predisposicin gentica, factores psicosociales y enfermedades metablicas

endocrinas.
F 06.3 + F06.4 vrs F32.1 + F41.0
Paso 7. Diagnstico Integral: Mujer de 38 aos con historia de sndrome depresivo iniciado
con duelo al morir su esposo y agravado de 3 meses a la fecha y un sndrome ansioso con
crisis de angustia de dos meses de evolucin. Examen fsico con taquicardia, leve temblor y
bocio. Familiares con antecedente de depresin, trastorno de ansiedad y alcoholismo. Con
estos datos es obligatorio investigar primero un Hipertiroidismo que puede cursar con
sintomatologa depresiva, crisis de pnico, bocio y temblor (Medicina Interna, Hales y cols.
DSM-IV Tratado de Psiquiatra, Tomo I, 3. Edicin 2001), Por otro lado ha presentado
problemas del apetito y disminucin de peso por lo que deber practicarse un hemograma,
glicemia, creatinina, NNP, TSO, TSGP y medicin de nivel de vitamina B12 para investigar
enfermedades metablicas asociadas (Medicina interna Hales y cols. DSM-IV Tratado de
Psiquiatra, Tomo I, 3. Edicin 2001). Por las crisis de pnico deber hacerse el protocolo de
exmenes que incluyen: electrocardiograma, ultrasonido cardaco, E.E.G, T3, T4, TSH.
Glicemia, calcio, fsforo, y glicemia. Es muy conocido que las crisis de pnico pueden aparecer
hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, epilepsia del lbulo temporal, cardiopatas con arritmia,
prolapso de la vlvula mitral (Crowe en 1985 report crisis de pnico en el 50 %), enfermedad
coronaria e hipoglicemia entre otras (Hales y cols. DSM-IV Tratado de Psiquiatra, Tomo I, 3.
Edicin 2001, Reyes-Ticas: Trastornos de Ansiedad, 2005, Reyes-Ticas Psiquiatra Biolgica
Latinoamericana, Tomo 1, 1993)). Una vez descartados que los trastornos psiquitricos son
secundarios a enfermedades mdicas generales se plantearan otras hiptesis diagnsticas
tomando en cuenta los siguientes factores: Se tiene el antecedente de madre depresiva y
hermanos con historia de ansiedad y alcoholismo. Esto podra ser indicativa de la existencia
una predisposicin gentica del trastorno comrbido Depresin Mayor-Trastorno de Pnico,
Trastorno de Ansiedad Generalizada y del Alcoholismo dentro de la familia. Me explico: El 70%
de pacientes con depresin presentan sntomas de ansiedad, el 29% de pacientes con
depresin tienen historia de ataques de pnico y el 71 % de pacientes con ataques de pnico
sufrirn de episodios depresivos. Se registra una mayor prevalencia de depresin y ataques de
pnico en la familia de los probandos, afectados por depresin y ataques de pnico que en los
controles (Ayuso. Trastornos de angustia1988).Existe relacin entre depresin y trastorno de
pnico con alcoholismo: Ziedonis y Brady (Clnicas Mdicas de Norteamrica, Vol. 4, 1997)
encontr que el 32 % de individuos con depresin tienen antecedente de alcoholismo y el 28%
90
de pacientes con trastorno de pnico tienen historia de alcoholismo (Reyes-Ticas: Trastornos

de Ansiedad, 2005). Por otro lado existe un factor neuroqumico comn entre el trastorno de
pnico, depresin y alcoholismo y es la disfuncin serotoninrgica. Es conocida la efectividad
de los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina para los dos primeros. En el caso de
alcoholismo, Heinz y cols. (Am J Psychiatry, 155:11, Nov. 1998) reportaron disfuncin
serotoninrgica en la predisposicin a la dependencia alcohlica y una disminucin de los
niveles de serotonina en los ncleos del raf en pacientes alcohlicos.
Mientras se realizan los estudios arriba sealados se podr considerar el inicio de

benzodiacepinas de alta potencia (en caso de necesitar EEG iniciarlos despus de haberlo
realizado) simultneamente con inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina, para el
manejo de la Depresin Mayor comrbida con Trastorno de Pnico (APA, DSM-IV. Manual
diagnstico y estadstico de los trastornos mentales, 1995, Reyes-Ticas: Trastornos de
Ansiedad: gua prctica para diagnstico y tratamiento, 2005; Alarcon, Mazzoti, Nicolini:
Psiquiatra, 2005, Shiloh, Nutt, Weizman: Atlas of Psychiatric Pharmacotherapy, 1999).
91
CAPITULO V
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS EN PSIQUIATRIA
1. Tests psicolgicos:
L os tests psicolgicos son instrumentos para apreciar objetiva y cuantitativamente las

funciones psicolgicas y aspectos conductuales y de personalidad en una situacin
controlada.
Propsito del test y forma de solicitarlo:
Al solicitar una evaluacin psicolgica, el objetivo del estudio tiene que formularse con
claridad y debidamente fundamentado para orientar al psiclogo en lo que debe explorar las
pruebas a seleccionar y la orientacin del informe.
El profesional que solicita la interconsulta debe tener presente que el psicodiagnstico

es un procedimiento de elevado costo, que demanda seis o ms horas de trabajo, y que
requiere de entrevistas, administracin de pruebas, interpretacin y elaboracin del informe
final. Consecuentemente no es un examen de rutina y solo deber ser solicitado cuando sea
clara su indicacin.
Los tests psicolgicos son de importancia para:
A. Diagnstico diferencial: Son tiles para detectar estructuras de personalidad (MMPI),

especialmente para pesquisar organizaciones limtrofes y para determinar un
funcionamiento psictico en los casos en que no sea evidente al examen clnico.
Proporciona informacin sobre la presencia de signos de organicidad cuando se
sospecha un sndrome cerebral orgnico (Test de Bender, Batera Neuropsicologa de
Luria-Nebraska).
B. Diagnstico de estructura de personalidad: Informa sobre aspectos especficos de

estilo de personalidad, nivel de organizacin, principales psicodinamismos, desarrollo
afectivo, caractersticas de las relaciones interpersonales y pronstico (MMPI, Test de
Rorschach, TAT).
C. Evaluacin de funciones psquicas superiores: Se puede determinar el nivel de

funcionamiento intelectual, funciones ms desarrolladas y alteradas y coeficiente de
deterioro (Test de Wechsler). Existen pruebas neuropsicolgicas que permiten localizar
con mayor certeza las funciones corticales superiores alteradas (Batera Neuropsicolgica
de Luria-Nebraska).
D. Planificacin del tratamiento: En general los tests contienen informacin til para el
tratamiento, especialmente para recomendar un determinado tipo de psicoterapia, de
apoyo, comprensiva u otras. Informa sobre el funcionamiento mental, juicio de realidad,
insight, desarrollo afectivo, determinacin de impulsos y su control, anlisis de los
mecanismos de defensa, tolerancia a la frustracin, nocin de identidad, grado de
estructuracin y fuerza del Yo, caractersticas de las relaciones objtales, rasgos de la
personalidad predominantes, nivel de organizacin de la personalidad, motivacin para el
tratamiento, etc. (ICHOT, 1977; Gomberoff, Olivos, 1986; Rivera, 1984).
Tests psicolgicos ms utilizados en la prctica clnica:
1. Escala de inteligencia de Wechsler: Evala el funcionamiento y la capacidad intelectual,

el nivel de desarrollo de las funciones cognitivas y el coeficiente de deterioro.
92
2. Prueba de Bender: Prueba grafo-motora que pone en evidencia la presencia de

disfuncin orgnica cerebral a travs de alteraciones perceptivas, espaciales y en la
coordinacin visomotora.
3. Batera neuro-psicolgica de Luria-Nebraska: Consiste en 269 tems destinados a

evaluar el funcionamiento motriz, tctil, visual, lenguaje receptivo, lenguaje expresivo,
lectura, escritura, aritmtica y procesos intelectuales. Esta prueba es til para determinar
la localizacin de un dao cerebral.
4. Inventario multifsico de la personalidad de Minnesota (MMPI): Evala los rasgos de

personalidad, utilizando 550 preguntas, con cuatro escalas de validez y nueve escalas
clnicas (hipocondra, depresin, histeria, psicopata, masculinidad-feminidad, paranoia,
psicastenia, esquizofrenia, hipomana). Se obtiene una nota para cada escala segn la
respuesta del sujeto. Se les compara con la poblacin general y el resultado global se
presenta en forma de perfil psicolgico.
5. Test de Rorschach: Es un test proyectivo de diez lminas que presentan un estmulo

escasamente estructurado. Esta prueba permite efectuar inferencias acerca del
funcionamiento psquico del paciente, tales como nivel de organizacin de la personalidad
y sus principales rasgos y psicodinamismos asociados a ella.
6. Test de apercepcin temtica (TAT): Es otro test proyectivo, en la que se presentan 31

lminas con escenas y personajes cuya situacin es ambigua. Investiga la dinmica de la
personalidad tal como se manifiesta en las relaciones interpersonales y con respecto al
medio ambiente, puntualizando conflictos, mecanismos de defensa y brinda ayuda para
conocer la orientacin vocacional (Murray, 1973).
7. Test de la figura humana de Machover: Es un test proyectivo aplicable a nios y adultos,

que no tengan retraso mental, til para conocer los rasgos de la personalidad,
mecanismos de defensa y ayuda a descubrir conflictos psicosexuales (Machover, 1973).
Estudio social:
El estudio social es un mtodo de investigacin social que a travs de tcnicas de

recoleccin de datos como la entrevista, la visita domiciliaria, visita al medio laboral,
comunidad, otras instituciones, etc., procura la mejor comprensin de la persona que tiene un
problema, as como el problema en s mismo.
El sujeto de atencin en el estudio social-psiquitrico es la persona en una situacin;

es decir, el paciente y sus relaciones interpersonales en un ambiente que le es especfico,
dnde se forma y adquiere las caractersticas de su personalidad y ser social. Estudia la
persona en la familia, en la escuela (colegio, universidad, etc.), trabajo y comunidad. Recopila
datos de la biografa familiar para mostrar valiosos antecedentes de la dinmica familiar,
estructura del sistema familiar, organizacin de las relaciones, caractersticas de la
comunicacin, roles y normas, todas stas como expresin de los valores de la familia del
paciente (Gomberoff, Olivos, 1986).
Exmenes complementarios en psiquiatra:
La solicitud de exmenes de laboratorio y de gabinete se hacen para investigar la

condicin fsica del paciente buscando alteraciones de sistemas especficos que expliquen los
sntomas o signos detectados en la exploracin. Tambin, para cuantificar la presencia de
txicos, drogas, medicamentos y marcadores biolgicos que ayuden al diagnstico y control
del paciente.
No es aceptable la peticin de exmenes de rutina. Lo que si debe ser una rutina es

la prctica de la anamnesis, el examen mental, y el examen fsico-neurolgico porque de la
evaluacin clnica surgir la necesidad de practicar los exmenes complementarios.
93
La solicitud de EEG, potenciales evocados, Rayos X, Tomografa Axial Computarizada,

Imagen Resonancia Magntica, Tomografa por Emisin de Positrones, SPECT, ultrasonido,
debe llevar un resumen del caso, diagnsticos y las posibles lesiones que se sospechan, para
que el neuroradilogo o neurofisilogo pueda orientar su estudio y su reporte.
Exmenes de laboratorio:
I. Hematolgico: Importante realizarlo para descartar anemia en pacientes con sndrome

depresivo; detectar leucocitosis por infeccin en caso de sndromes cerebrales
orgnicos o leucemia que provoquen estados depresivos; e investigar leucopenias (y
granulocitopenias) al utilizar clozapina y carbamacepina.
II. VDRL y HIV: Estos exmenes deben hacerse en pacientes con alcoholismo, con
farmacodependencia y trastornos cognoscitivos en pacientes jvenes.
III. Hipoglicemia: La hipoglicemia se relaciona con vrtigos, trastornos de la conciencia,

ataques de pnico y fatiga. La hiperglicemia (Diabetes Mellitus) es un diagnstico
diferencial que debe hacerse en caso de bulimia, trastornos depresivos y sndromes
cerebrales orgnicos.
IV. Calcio y fsforo: Los trastornos paratiroides se asocian a cuadros catatoniformes,

depresivos y ataques de pnico (Penn, 1972; Reyes-Ticas, 1984, Reyes-Ticas, 1993).
Se comprueba hipocalcemia en casos de sndrome de hiperventilacin con tetania.
V. Na, Cl, K, CO2, Magnesio: Trastornos hidroelectrolticos que se acompaan de

delirium. Es importante evaluarlos en casos de bulimia (Empleo de laxantes, vmitos).
En alcoholismo, el magnesio est disminuido.
VI. Pruebas tiroideas (T3, T4, TSH, ITL): El hipo e hipertiroidismo se acompaan de
trastornos del humor y de ansiedad. Las pruebas tiroideas deben ser controladas
peridicamente en el tratamiento con litio por la tendencia a provocar hipotiroidismo.
VII. Pruebas de funcionamiento renal (NNP, Creatinina, Urea): Solicitarlas cuando se

presente sndromes cerebrales orgnicos y antes de iniciar terapia con litio o
sospechas de intoxicacin con litio.
VIII. Pruebas de funcionamiento heptico (TSGP, TSGO): Cualquier enfermedad que

afecte el funcionamiento heptico dar lugar a un sndrome cerebral orgnico. Su
evaluacin es importante en los casos de alcoholismo y en el uso de psicofrmacos
(fenotiacinas, IMAO, tricclicos, benzodiacepinas, antiepilpticos) que se metabolizan
en hgado.
IX. Creatin-fosfo-kinasa (CPK): Est aumentada en el sndrome neurolptico maligno.
X. Porfobilingeno en orina: En caso de pacientes en que se sospeche Porfiria

Intermitente Aguda, solicitar este examen, cuya presencia es segura si la orina
obscurece al exponerse al sol.
XI. Estudio de lquido cefalorraqudeo (LCR): Debe realizarse cuando hay indicios de un
proceso infeccioso cerebral (Meningitis, Encefalitis, Neurocisticercosis). Normalmente
3
se reporta el LCR transparente claro, con 0-5 clulas/ml , de 15-45 mg/l00 ml. de
protenas y de 50-80 mgs/100ml de glucosa. Los procesos infeccioso-cerebrales se
acompaan de un aumento en el nmero de clulas y una disminucin de la glucosa
(se deber hacer estudio simultneo de glucosa en sangre para tenerlo como
parmetro) y en el caso de neoplasias cerebrales hay un aumento de las protenas. Se
solicita coloracin en tinta china si se sospecha infeccin por hongos, ELISA o Western
Blot en caso de pensarse en una neurocisticercosis. Siempre es conveniente pedir
cultivo cuando hay sospecha de procesos infecciosos. La puncin lumbar no hacerla en
caso de sndrome de crneo hipertensivo a menos que sea realizada bajo la
94
autorizacin y supervisin del neurlogo.

Medicin de niveles sricos de psicofrmacos y neurofrmacos:
TABLA #1:
RASGOS TERAPUTICOS EN PLASMA:
Frmaco: Nivel Srico Unidad
Litio 0.8 1.2 meq/l
Imipramina Mayor de 45 ng/ml
Amitriptilina 54 281 ng/ml
Carbamacepina 5 13 ug/ml
Fenitona 10 20 ug/ml
Fenobarbital 15 40 ug/ml
Primidona 5 12 ug/ml
Etosuximida 50 100 ug/ml
Clonacepan 40 100 ng/ml
A. Valproico 50 100 ug/ml
(Gomberoff, Olivos, 1986)
Actualmente se cuentan con pruebas para medir en sangre o en orina los niveles de
alcohol, tetrahidrocanabinol, cocana, anfetaminas, benzodiacepinas, etc., tiles para el
diagnostico de abuso de drogas.
Pruebas neuroendocrinas:
(En calidad de marcadores biolgicos)
A. Prueba de supresin a la dexametasona: Se administra 1 mg. de dexametasona a las

23:00 hrs. Determinacin de niveles de cortisolemia a las 8:00, 16:00 y 23:00 del da post-
dexametasona. Resultado anormal a la prueba (no supresin) en depresin mayor: al
menos una de las determinaciones con niveles mayores de cinco microgramos de cortisol
en plasma.
B. Prueba con estimulacin con tirotropina (TRH): Administracin de 100-200 mg. de TRH
I.V. Determinaciones de TSH a los 13, 30, 60, 90 y 120 minutos post-TRH. El resultado
anormal de la prueba en depresin mayor es de una pobre respuesta del TSH (Herrero,
Sabans, Pays, 1983).
C. Concentracin de TRH en LCR: Normal: 5 pg/ml. depresin mayor: 15 pg/ml
D. Niveles de Prolactina: Normal basal: 6.5 ng/ml. depresin mayor basal: 8.6 ng/ml.
E. Cortisolemia (4.00 pm): Normal: 2.5 microgramos/dl. depresin mayor: Mayor de 5

microgramos/dl.
Pruebas experimentales:
(En calidad de marcadores biolgicos)
La infusin I.V. de lactato sdico al 0.5% provoca sntomas de ataques de pnico en

pacientes que adolecen del trastorno por pnico, teniendo una sensibilidad de 67% y una
especificidad de 89%.
La inhalacin de una mezcla de CO2 al 5% durante 10 a 20 minutos, provoca ataques

de pnico en el 50% de los pacientes que adolecen de trastorno por pnico y 9% en los
controles sanos.
Se ha experimentado tambin en la provocacin de ataques de pnico, la

administracin de isoproterenol, yohimbina, y cafena (Ayuso, 1988; Fernndez-Labriola, 1993).
95
Exmenes por imgenes:
1. Rx. simple de crneo: Solicitarse en sospecha de fracturas craneales, calificaciones

(Neurocisticercosis, Esclerosis tuberosa, Toxoplasmosis), adenoma hipofisario
(ensanchamiento de la silla turca). Una hiperostosis temporal puede acompaarse de
sintomatologa obsesiva (Costa, 1994).
2. Rx. de senos paranasales: Para investigar cefalea por sinusitis.
3. Rx. de columna cervical: Para descartar artrosis cervical en el diagnstico diferencial de

cefalea tensional.
4. Tomografa computarizada (TC): Es el mejor mtodo que se cuenta para estudiar las
lesiones estructurales del sistema nervioso central. Mide la capacidad del tejido para
absorber los Rx.; en otras palabras, no mide la funcin sino la calidad del tejido en cuanto
a sus protenas, densidad celular, etc.
Es un examen inocuo que se indica para estudiar enfermedades psiquitricas en las que
se sospechen causas orgnicas o cursen con deterioro o con otras alteraciones
neurolgicas. La presencia de crisis epilpticas tardas y signos de focalizacin
neurolgica impone un estudio de TC (Medina, Munive, Rubio-Donnaddieu, Sotelo, 1990).
Especficamente se recomienda para investigar procesos expansivos intracraneales,

traumatismos craneoenceflicos y sus secuelas, adems, inflamaciones cerebrales,
atrofias, hidrocefalias, en fin, en toda enfermedad que signifique cambios fsicos de las
estructuras cerebrales. Pacientes esquizofrnicos con sntomas negativos revelan
ventrculos laterales dilatados (Cummings, 1985), disminucin del tamao del lbulo
temporal y de las regiones hipocmpicas (DSM-IV, 1994).
5. Resonancia magntica (RM): En este sistema se usa un magneto, el cual por su

intensidad, orienta los elementos que componen las molculas de los tejidos a estudiar.
Los elementos que poseen un nmero impar de electrones (hidrgeno) vibran (resonancia)
al ser chocados por una onda de radio de longitud exclusiva para cada elemento. Las
estructuras que se estudian se diferencian claramente por su mayor o menor contenido de
hidrgeno y toda alteracin estructural o funcional que altere el contenido de este
elemento puede ser detectado.
Est indicado en enfermedades cerebrales desmielinizantes, degenerativas (demencias),

vasculares (lacunares), atrofias y para investigar tumores de fosa posterior y tallo cerebral.
En el 40% de los pacientes con trastorno por pnico revelan cambios focales en el lbulo
temporal derecho (Reyes-Ticas, 1993). En esquizofrenia, Shenton y col. (1994)
observaron una disminucin del 15% en el volumen del giro temporal superior izquierdo y
una disminucin del 19% de la zona anterior del hipocampo y de la amgdala del lado
izquierdo. En esquizofrnicos con sntomas negativos se ha reportado disminucin del
flujo sanguneo de los lbulos frontales. No puede ser utilizado en pacientes que tienen
marcapasos, clip de aneurismas, cuerpo extrao ferromagntico.
6. Tomografa por emisin de positrones (PET): El tubo de Rx. usado en TC es

reemplazado por un detector de radiacin (positrones) emitido por una substancia
marcada, inyectada previamente al paciente. El hecho de marcar sustancias como el
oxgeno, el CO2 o la glucosa, permite estudiar el metabolismo cerebral tanto en personas
sanas como enfermas sin peligro alguno.
En pacientes esquizofrnicos con sntomas negativos se encuentra una disminucin del

flujo sanguneo en las regiones prefrontales, mientras que los que presentan sntomas
positivos hay mayor flujo en las regiones postcentrales, temporales y occipitales (Kaplan,
Sadock, 1991). PET realizados en pacientes con trastornos de pnico en reposo; es decir,
fuera de los ataques de pnico, presentan mayor flujo sanguneo en giro parahipocmpico
derecho (Reyes-Ticas, 1993).
96
TABLA #2:
NIVELES DE CAPITACIN DE GLUCOSA (MICROMOLES/100GR/MINUTO) EN
PACIENTES CON DEPRESIN:
Normal 29
Anteriores
Deprimidos 34
Supraventriculares
Normal 26
Posteriores
Deprimidos 34
Normal 25
Anteriores
Deprimidos 30
Mesoventriculares
Normal 22
Posteriores
Deprimidos 28
Normal 24
Anteriores
Deprimidos 29
Infraventriculares
Normal 19
Posteriores
Deprimidos 25
Electroencefalografa:
Electroencefalograma: La electroencefalografa fue creada por el psiquiatra Hans Berger

tratando de encontrar un sustrato orgnico de las enfermedades mentales (Gomberoff, Olivos,
1986).
El electroencefalograma (EEG) es el reporte grfico de la actividad elctrica cerebral

que se recoge generalmente desde el cuero cabelludo ubicado de acuerdo a una convencin
internacional (mtodo 10-20). La expresin grfica del EEG es la sntesis de la relacin corteza
subcorteza (circuito tlamo-cortical). Como grfica voltaje-tiempo puede variar solo en dos
parmetros: la amplitud expresada en microvoltios uV y la frecuencia, nmero de oscilaciones
por segundo, que se mide en Hertz (Hz).
Para mejorar el rendimiento del examen se efectan activaciones por fotoestimulacin,

audioestimulacin, hiperventilacin y activacin farmacolgica. Se han agregado
modificaciones al incorporar al examen una cmara de video, en lo que se llama
videoelectroencefalografa o telemetra, que brinda un estudio mucho ms completo al tener
la oportunidad de observar simultneamente el comportamiento, las crisis, movimientos, etc., y
la grfica electroencefalogrfica. En psiquiatra es de utilidad para investigar seudo-crisis
epilpticas en trastornos disociativos (conversivos).
Indicaciones:
1. Psicosis: El EEG se indica en aquellos casos en que existan elementos clnicos de un

sndrome cerebral orgnico o que existan evidencias del antecedente de un factor
exgeno asociado a la psicosis. Lesiones del lbulo temporal que se manifiestan con
trastornos psicticos revelan anormalidades electroencefalogrficas a ese nivel.
2. Depresiones: La presencia de actividad lenta (theta menos de 8 Hz) en la quinta dcada

de la vida, puede ser el comienzo de una demencia que cursa con pseudo depresin
(Beaumanuir, 1990).
Se encuentran signos electroencefalogrficos en el estudio de polisomnografa en

pacientes deprimidos que se consideran marcadores biolgicos:
Latencia al primer episodio de sueo de movimientos oculares rpidos (REM):

Normal: 90-120 minutos, despus del primer episodio de la etapa dos del sueo.
97
Depresin mayor (60-90%): Menos de 60 minutos.
Densidad de movimientos oculares rpidos (REM): Normal: seis. Depresin

mayor: Mayor de seis.
Aumento de la latencia del sueo: Normal: 30-50 minutos. Depresin mayor: Ms

de 60 minutos.
Proporcin de sueo de ondas lentas (etapas del sueo 3 y 4): Normal: 13-19%.
Depresin mayor: (Menos de 10%).
Eficiencia del sueo: Normal: 100%. Depresin Mayor: 30-60%.
Continuidad del sueo: Aumento del nmero de despertares: Normal: 0-1

despertares. Depresin mayor: Mayor de un despertar.
3. Mana: La presencia de alteraciones electroencefalogrficas focal lenta o difusa, o la

presencia de puntas, encontradas en episodios maniacales episdicos, responden
satisfactoriamente a la carbamacepina.
4. Esquizofrenia: En algunas investigaciones se ha reportado que pacientes esquizofrnicos

presentan mayor actividad theta que los controles (Volaka, Matousek, Roubicek, 1986).
5. Alcoholismo: Las manifestaciones electroencefalogrficas en alcoholismo, de sndrome

epilptico o psicticos asociados al alcoholismo son mnimas, no as en el caso de
encefalopata por cirrosis de Laennec.
6. Trastornos por ansiedad: Las manifestaciones electroencefalogrficas de la ansiedad

son ritmos rpidos beta y aparicin ocasional de ritmo alfa. En el trastorno por pnico se
han reportado descargas epileptiformes.
7. Retraso mental: El EEG puede ser normal. El retraso mental vinculado a facomatosis,
enfermedades metablicas (desrdenes enzimticos); suelen encontrarse alteraciones
electroencefalogrficas severas, cuya expresin ms evidente es en el sndrome de
Lennox-Gastaut.
8. Demencias: Los hallazgos ms frecuentes son: enlentecimiento progresivo de la actividad

de fondo, disminucin de la reactividad cerebral a las activaciones habituales y de la
organizacin cerebral anteroposterior.
Potenciales evocados (PE): Son tcnicas neurofisiolgicas no invasivas que evalan la

actividad elctrica de uno o varios grupos de neuronas que se denomina potencial y que son
producto del estmulo a una va fisiolgica, de all el trmino evocado.
Existen diferentes tipos de PE: somato-sensoriales, auditivos, visuales, cognitivos, etc.
En psiquiatra es til para descartar la lesin orgnica en casos de trastornos

conversivos, trastornos ficticios, simulacin y depresiones que cursen con alteraciones
cognoscitivas. En pacientes con esquizofrenia se encuentran anormalidades en la funcin
hemisfrica anterior y posterior (Cummings, 1985). Hay otros estudios de PE en pacientes
esquizofrnicos en los que se encuentran dificultades para atender y percibir selectivamente
estmulos redundantes o mltiples, y procesar seales tan rpidamente como las personas
normales (Kaplan. Sadock, 1991). Potenciales evocados visuales (PEV) se reportan anormales
en pacientes con depresin mayor.
PE es muy til en neurologa, otorrinolaringologa y oftalmologa para evaluar una

lesin central y eventualmente tambin del nivel perifrico.
98
CAPITULO VI
1. Historia Clnica Psiquitrica

NOMBRE:
EXPEDIENTE CLINICO No:
EDAD:
SEXO:
RAZA:
ESTADO CIVIL:
RELIGION:
LUGAR DE NACIMIENTO:
DIRECCION DE SU RESIDENCIA:
TELEFONO:
EMISORA QUE ESCUCHA LA FAMILIA:
ESCOLARIDAD:
OCUPACION:
INFORMANTES:
HISTORIA CLINICA REALIZADA POR:
FECHA ELABORACION DE LA HISTORIA:
Sntomas principales:
Descrbalos entrecomillando las palabras del paciente o del informante.
Enfermedad actual:
Hacer un relato cronolgico de la enfermedad, detallando sntomas, evolucin, factores
desencadenantes,
tratamientos recibidos, etc. Graficar.
Funciones orgnicas generales:

Apetito, sed, sueo, defecacin y miccin.
Revisin por sistemas:

Cardiopulmonar, digestivo, genitourinario, visual, etc.
Antecedentes personales:
Pre y postnatales:
Embarazo: Enfermedades, tratamientos, amenazas de aborto, duracin del embarazo. Fue

hijo deseado?
Parto: Natural, inducido, con frceps, cesrea, bajo anestesia? Medicamentos recibidos.
Datos del recin nacido: Present cianosis, llor inmediatamente al nacer, necesit
resucitacin o incubadora? APGAR.
Lactancia: Materna o artificial y tiempo de duracin.
Desarrollo psicomotor: A qu edad sostuvo la cabeza, se sent, se par, camin, dijo las
primeras palabras y como progres?
Rasgos del desarrollo: Edad en que control esfnteres. Presencia de onicofagia, succin del
pulgar, pica, berrinches, pesadilla, terrores nocturnos, sonambulismo, tics, fobias, ansiedad de
separacin, incapacidad de mantenerse quieto.
Abuso y violencia: Investigar maltrato y abuso sexual.
Problemas con la justicia: Ha sido acusado, detenido o preso?
99
Personalidad previa: Describir rasgos de su estilo de vida como: actitudes, comportamientos,

hbitos, ideas y sentimientos.
Historia Gineco-obsttrica: Menarqua, ciclos menstruales, embarazos, partos, abortos,

cesreas. Climatrico y menopausia.
Historia sexual: Informacin sobre el tema. Experiencia sexual: masturbacin, coito,

disfunciones y desviaciones sexuales.
Trabajo: Tipo de trabajo, nivel de satisfaccin, nivel de estrs y cambios laborales.
Escolaridad: Inicio de educacin escolar, rendimiento en cada uno de los niveles.
Hbitos: Consumo de cafena, nicotina, alcohol, cocana, marihuana, tranquilizantes,

analgsicos, etc.
Antecedentes mdicos no psiquitricos:

Enfermedades accidentes, operaciones, hospitalizaciones.
Antecedentes psiquitricos:
Describir los trastornos psiquitricos previos con los tratamientos recibidos: psicosis, retraso
mental, dislexia, depresin, delirio, ansiedad, etc.
Otros antecedentes: Consignar otros datos importantes que no hayan sido investigados
previamente.
Antecedentes familiares:
Padre: Edad, ocupacin, escolaridad, hbitos, situacin econmica, actitudes y relaciones con
el paciente, enfermedades fsicas y psiquitricas.
Madre: dem.
Hermanos: dem.
Describir alianzas y medio ambiente.
Vida marital:
Caractersticas de la relacin de pareja. Inclyase vida sexual.
Otros familiares:
Forma de relacionarse con el paciente. Enfermedades fsicas y psiquitricas.
Otros habitantes de la casa:

Tipo de relacin con personas particulares que trabajen o vivan en la misma casa.
Familiograma:
Hombre: Mujer:
Paciente identificado:
Hombre: Mujer:
Familiar muerto:
Hombre: Mujer:
100
Casado: U. Libre:
Separado: Divorciado:
Hijos: H.Adopt.:
Gem.Ident.: Gem.Frat.:
Embarazo: Obito:
Aborto Espont.: Ab.Inducido:
Unidad Fam.:
Relaciones interfamiliares:
Buenas:
Conflictivas.:
Distantes:
Antecedentes Familiares:
Alcohol./Abuso de drogas:
Trastorno dem al paciente:
Otros Trastorno Psiquitrico:
101
Graficar tres generaciones:
G1
G2
G3
Examen fsico general:

Signos vitales, talla y peso.
Cabeza
Cuello
Trax
Abdomen
Genitales
Sistema musculo-esqueltico
Piel y faneras
Comentario:
Examen neurolgico:
Lateralidad manual
Pares craneales:
N. Olfatorio (I)
N. ptico (II):
Campimetra
Visin a colores
Fondo de ojo
N. Motor ocular comn, Pattico, Motor ocular externo (III, IV, VI)
N. Trigmino (V)
N. Facial (VII)
N. Coclear, Vestibular (VIII):
Otoscopia
Audicin
Nistagmo
N. Glosofarngeo (IX)
N. Vago (X)
N. Espinal (XI)
N. Hipogloso (XII)
Sistema motor:
Marcha
Reflejos
Sistema sensorial
Sistema cerebeloso
Otros signos: Menngeos, citicos, trofsmos, etc.
Comentario:
102
Examen mental:
Aspecto y actitud general:

Describir apariencia y actitudes.
Conclusin:
Conciencia:
Describir el estado de alerta y si presenta o no algn tipo de trastorno de conciencia (Sncope,
crisis epilptica, conmocin, obnubilacin, somnolencia, estupor, coma).
Escala de Glasgow.
Conclusin:
Atencin:
Prueba de los das de la semana
Prueba de los meses de ao
Prueba de la letra O:
Conclusin:
Orientacin:
Orientacin en tiempo:
Qu da de la semana es hoy?
En qu fecha estamos?
Qu mes es ste?
En qu ao estamos?
Preguntas alternativas.
Orientacin en lugar:
Dnde estamos en este momento?
Cmo se llama este lugar?
En qu ciudad estamos?
En cul departamento estamos?
En qu pas?
Orientacin en persona:
Cul es su nombre y qu edad tiene?
Quin soy yo?
Quin es la persona que est ac?
Orientacin geogrfica:
En el croquis del mapa de Honduras, localice Choluteca, Gracias a Dios, Islas de la Baha y
Francisco Morazn.
Pregntele dnde es el norte y el sur.
Orientacin en espacio corporal:
Cul es su mano izquierda?
Su mano derecha?
Con la mano izquierda tquese la oreja derecha.
Identificar los dedos de la mano.
Conclusin:
Memoria:
Prueba de dgitos: Respuesta Respuesta (Inversa)
123
975
1068
37152
Meses del ao:
Prueba de deletreo:
ARO
MUNDO
TRIANGULO
Prueba de restar 3 a partir de 20:
103
Prueba de las 3 palabras:

Automvil
Manzana
Cartera
Prueba de pares de palabras:
Casa Florero
Camisa Sombrero
rbol Naranja
Prueba de confabulacin:
Juana-una nia de 13 aos-es llevada- a consulta por su padre-por tener dolor de cabeza- su
maestra est preocupada-por que ha faltado a la escuela- la doctora Silvia despus de
examinarla-le indic exmenes de laboratorio y aspirinas.
Cul es el nombre de la nia?
Cul es el nombre de la maestra?
Cuntos das tiene de no ir a clases?
Quin la llev a consulta?
Por qu est preocupada su mam?
De qu lugar viene la nia?
Prueba de informacin general:
Quin es el presidente de Honduras?
Dgame cuatro presidentes anteriores a l en orden hacia atrs?
Dgame las cabeceras de:
Francisco Morazn
Cortes
Valle
Olancho
Dgame 3 partidos polticos del pas
Mencione 3 peridicos del pas
Menciones 3 radioemisoras
Hacer preguntas para investigar el fenmeno de Deja v y Jamais v.
Comentarios:
Abstraccin:
Prueba de las semejanzas:
Grupo I
Mango - Guayaba
Pjaro - Mariposa
Luna - Pelota
Grupo II
Leche - Agua
Radio - Peridico
Marzo - Octubre
Grupo III
Reloj - Metro
Hombre - Mujer
Poema - Danza
Prueba de las diferencias:
Nio - Enano
Econmico - Miserable
Error - Mentira
Prueba de los refranes:
Camarn que se duerme, se lo lleva la corriente.
A quien buen rbol se arrima, buena sombra le cobija.
Vale ms pjaro en mano, que cien volando.
Conclusin:
104
Sensopercepcin:
Investigar hipoestesia, anestesia, hiperestesia, parestesia, hipopercepcin, hiperpercepcin y
apercepcin. Investigar Ilusiones y alucinaciones.
Conclusin:
Conducta motora:
Evaluar expresin facial, movimientos y posturas.
Conclusin:
Afectividad:
Investguese la presencia de euforia, depresin, ansiedad, pnico, irritabilidad, aplanamiento
afectivo, afecto inapropiado, perplejidad, labilidad afectiva, incontinencia afectiva, belle
indiference.
Conclusin:
Pensamiento:
Forma:
Curso:
Contenido:
Control:
Conclusin:
Insight:
Explore el grado de comprensin que tiene de darse cuenta de que est enfermo.
Conclusin:
Juicio:
Explrese preguntando qu har al salir del hospital y qu planes tiene. Que har si las cosas
no le salen como lo ha planeado.
Conclusin:
Funciones corticales superiores:
Lenguaje:
Habla espontnea
Comprensin
Repeticin
Nomia
Lectura
Escritura
Gnosia:
Visual de objetos:
Simultnea:
Prosopagnosia:
Astereoagnosia:
Nosognosia:
Musia:
Praxia:
Para construir
Para vestirse
Ideomotora
Ideatoria
Habilidad para copiar dibujos:
105
Calculia:
Habilidad de contar
Comprensin numrica
Calculia
Formulacin dinmica:
Resumen del caso
Descripcin de los factores no dinmicos
Explicacin psicodinmica de los conflictos
Pronstico
Diagnstico multiaxial (CIE-10)
Eje I
Eje II
Eje III
106
2. HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA ABREVIADA
Fecha:________________________ No. De Expediente: ______________________________
Nombre completo: _____________________________________________________________

Direccin: ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________.
Edad: _____________ Sexo: ______________ Estado civil __________________________.
Ocupacin: ___________________________ Escolaridad: __________________________.
Persona(s) que suministra(n) la informacin: ________________________________________

___________________________________________________________________________.
SNTOMAS PRINCIPALES:
ENFERMEDAD ACTUAL:
FUNCIONES ORGANICAS GENERALES:

Apetito: Disminuido ( ), Aumentado ( ) sueo: Disminuido ( ), Aumentado ( )
Defecacin: Normal ( ), Anormal ( ). Miccin: Normal ( ), Anormal ( ).
ANTECEDENTES NEUROPSIQUIATRICOS DE FAMILIARES DE PRIMER GRADO:
Depresin ( ), T. Bipolar ( ), Esquizofrenia ( ), T. De Ansiedad ( ), Abuso de Sustancias ( )
Intentos de Suicidio ( ), Demencia ( ), Epilepsia ( ), Otros___________________________
DINAMICA FAMILIAR:
Buenas relaciones ( ), Relaciones conflictivas ( ), relaciones distantes ( ).
FAMILIOGRAMA:
ANTECEDENTES PERSONALES
107
Historia pre y postnatal:

Embarazo: Enfermedades: si ( ) no ( ). Amenazas de aborto: si ( ) no ( ).
Estuvo en tratamiento durante el embarazo: si ( ) no ( ) Fue deseado: si ( ) no ( )
PARTO: Espontneo ( ). Inducido ( ). Cesrea ( ). Uso de frceps ( ). Pre-trmino ( ).

A trmino ( ). Pos-trmino ( ). Distcico si ( ) no ( ).
DATOS DEL RECIEN NACIDO: Asfixia neonatal: si ( ) no ( ). Ictrico si ( ) no ( ).
DESARROLLO PSICOMOTOR: Con retraso: si ( ) no ( ).
Rasgos patolgicos del desarrollo: si ( ) no ( )

Especifique________________________________________________________________
ABUSO Y VIOLENCIA: si ( ) no ( )
Epecifique:________________________________________________________________
PROBLEMAS CON LA JUSTICIA: si ( ) no ( )

Especifique:_______________________________________________________________
PERSONALIDAD PREVIA: Normal ( ) patolgica ( )

Especifique_______________________________________________________________
TRABAJO: Funcionamiento laboral: adecuado ( ), bajo ( )
Escolaridad: Rendimiento acadmico:: adecuado ( ) bajo ( )
HABITOS: Abuso/dependencia de alcohol: si ( ) no ( ).

Abuso/dependencia de substancias : si ( ) no ( )
Especifique:_______________________________________________________________
ANTECEDENTES MEDICOS NO PSIQUIATRICOS:
Enfermedades fsicas: Si ( ) no ( ).
Traumatismo Encefalocraneano: Si ( ) No ( )
Especifique_________________________________________________________________
Antecedentes psiquitricos: trastornos mentales previos: Si ( ) No ( )

Especifique_________________________________________________________________
Hospitalizaciones por trastorno psiquitrico si ( ) no ( )

Especifique__________________________________________________________________.
Tratamientos psiquitricos recibidos:___________________________________________.
108
EXAMEN FISICO:
Pulso: ____ Frec. Cardiaca_____ Temp. _____F.R._____
Cabeza:
Cuello:
Torax:
Abdomen:
Genitales:
Musculoesqueltico:
Piel y faneras:
EXAMEN NEUROLGICO:
Lateralidad manual:
Nervios craneales:
Sistema motor:
Sistema sensorial:
Reflejos:
Funcin cerebelosa:
EXAMEN MENTAL:
Aspecto y actitud general: _____________________________________________________

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Conciencia: Normal si ( ) no ( ). Obnubilado si ( ) no ( ). Somnoliento si ( ) no ( ). Estupor si

( ) no ( ). Coma s ( ) no ( ).
Atencin: Normal ( ) Anormal ( )

Especifique___________________________________________________________________
Orientacin:
TIPO Normal Parcialmente Orientado Severamente Desorientado

Tiempo:
Lugar:
Persona:
Espacio:
Memoria: Lmbica: Normal ( ) Disminuida ( ) Cortical: Normal ( ) Disminuida ( )
Abstraccin: Normal ( ) Disminuida ( )
Sensopercepcin: Alucinaciones si ( ) no ( ). Ilusiones si ( ) no ( )

Especifique___________________________________________________________________
109
Conducta Motora: Normal ( ) Hiperactivo ( ).Hipoactivo ( ).Agitado ( ).

Agresividad ( ). Trastornos motores neurolgicos ( ). Otros ( ).
Especifique:_______________________________________________________________
Afecto: Eutmico ( ). Eufrico ( ). Depresivo ( ). Ansioso ( ). Irritable ( ).

Inapropiado ( ). Aplanado ( ). Otros ( )
Pensamiento
Forma: Coherente ( ) Incoherente ( )
Curso: Normal ( ) Aumentado ( ) Disminuido ( ) Con bloqueos ( )
Contenido: Ideas sobrevaloradas: si ( ) no ( ). Ideas delirantes: s ( ) no ( ).

Ideas obsesivas: si ( ) no ( ). Ideas fbicas s ( ) no ( ). Ideas de culpa: si ( ) no ( ).
Otras ideas ( )
Especifique___________________________________________________________________
Control: Trastorno en el control s ( ) no ( ).
Insight: Bueno ( ), Parcial ( ), Ausente ( ).
Juicio: Adecuado ( ) Inadecuado ( ).
Otras Funciones Corticales Superiores
NORMAL ANORMAL
LENGUAJE
GNOSIA
CALCULIA
PRAXIA
MUSIA
HABILIDAD PARA COPIAR DIBUJOS
Especifique:_________________________________________________________________
Diagnostico Multi-axial
EJE I
EJE II
EJEIII
PLAN DE ABORDAJE
110
3. Mini-examen Cognitivo
E
te examen en forma rpida y objetiva le ayuda a detectar un dficit global cognitivo o
sndrome cerebral orgnico (Climent, 1989). Una calificacin de 20 a 24
corresponde a un deterioro cognitivo leve; de 16 a 19, deterioro moderado y menor a
15 deterior grave Resultados con puntajes de 20 puntos o menos en adultos
geritricos es indicativo de un sndrome demencial (Folstein, Folstein, McHugh, 1975, Lobo y
cols. 1979).
Para administrarlo se hacen las preguntas ordenadamente y se leen tal como

aparecen. Las respuestas correctamente contestadas se escribe la puntuacin en el espacio
que corresponde.
Se le dice al paciente: Le voy a hacer unas preguntas sencillas sobre el

funcionamiento de su cerebro:
I. ORIENTACIN
(Hacer las siguientes preguntas) (Puntuacin Mxima = 10)
En qu ao estamos? Ao (1): ___
En qu estacin del ao estamos? Estacin (1): ___
Cul es la fecha de hoy? Fecha (1): ___
Qu da de la semana es hoy? Da (1): ___
En qu mes estamos? Mes (1): ___
Me puede decir en qu pas estamos? Pas (1): ___
En qu ciudad (pueblo) estamos? Ciudad (1): ___
En qu barrio o colonia estamos? Barrio (1): ___
En qu piso del edificio estamos? Piso (1): ___
Cul es la direccin o nombre de este
Nombre (1): ___
lugar?
II. REGISTRO
(Puntuacin Mxima = 3)
Le voy a nombrar tres cosas. Despus que
yo las diga quiero que usted las repita.
Pia (1): ___
Trate de recordarlas porque dentro de
Mesa (1): ___
unos minutos le voy a pedir que las
nombre otra vez: Peso (1): ___
III. ATENCIN Y CLCULO

(Indique cada respuesta) (Puntuacin Mxima = 5)
Comenzando con 100, rstele 7. Luego 93 (1): ___
siga restando 7 del resultado que obtenga 86 (1): ___
hasta que le diga que pare. (Si no puede 79 (1): ___
hacerlo sustituya este ejercicio por el 72 (1): ___
siguiente. 65 (1): ___
O (1): ___
Ahora voy a deletrear una palabra y quiero D (1): ___
que usted me a deletree al revs. La N (1): ___
palabra es MUNDO. U (1): ___
M (1): ___
111
IV. RECUERDO
Ahora, cules fueron las tres cosas que le Pia (1): ___
ped que recordara. Mesa (1): ___
Peso (1): ___
V. LENGUAJE
Cmo se llama sto? (RELOJ) Reloj (1): ___
Cmo se llama sto? (LPIZ) Lpiz (1): ___
Quisiera que repitiera esta expresin
despus que yo le diga: Pancha plancha Repeticin (1): ___
con cuatro planchas.
Lea las palabras en esta pgina y luego
Cierre los ojos (1): ___
haga o que dice: CIERRE LOS OJOS.
Le voy a dar un papel. Cuando se lo de,
tome el papel en la mano derecha, doble el Toma el papel (1): ___
papel una vez por la mitad con las dos Dobla el papel (1): ___
manos y luego ponga el papel en sus Pone el papel (1): ___
piernas.
Escriba cualquier oracin completa en este
papel. La oracin debe tener sujeto y
verbo. Tambin debe tener sentido. Los Escribe oracin (1): ___
errores de ortografa o gramtica no se
cuentan.
Aqu est un dibujo. Haga el favor de copia

el dibujo en el mismo papel que utiliz
antes (polgono complejo de Bender
Gestalt).
DETERMINACIN DE LA PUNTUACIN TOTAL
Sume el nmero de respuestas correctas. La
Puntuacin Total _____
puntuacin mxima es de 30.
112
4. PRIME MD:
113
114
115
116
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AMERICO REYES TICAS

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2. Realizacin de la entrevista en un ambiente que defienda la intimidad y el decoro del

3. Establecimiento de un buen raport; es decir, una relacin cordial, afectuosa, de

4. Entrevistar primero al paciente y luego a los familiares u otras personas acompaantes,

5. La entrevista con el paciente debe incluir dos momentos:

7. Considerar la despedida como un acto psicolgico tan importante como la iniciacin de

La Historia Clnica Psiquitrica

La historia clnica consta de los siguientes captulos:

Los datos de la enfermedad actual generalmente se toman directamente del paciente,

Cundo inici las molestias que Ud. refiere?

Evite preguntas sugestivas positivas o negativas como:

Usted duerme bien?

Haga preguntas neutras del tipo:

Cmo est su sueo?

Profundice sobre preocupaciones, problemas, conflictos, sntomas, etc., haciendo

Cunteme ms acerca de eso

En ocasiones, el paciente ante la pregunta de cmo se inici su problema, l contestar

Es frecuente en psiquiatra encontrarse con enfermedades que evolucionan por

Episodio: Es el perodo de tiempo, durante el cual el paciente se mantiene en forma

Respuesta y remisin: Una remisin parcial es un perodo de tiempo

Recuperacin: Se habla de recuperacin cuando una remisin dura

Recurrencia: Es la presencia de sntomas renovados indicativos de que un nuevo

Figura 1: Evolucin de un Episodio Depresivo*

* Tomado Frank Kupfer (1992).

Funciones orgnicas generales: Apetito, sed, sueo, defecacin y miccin.

Revisin por sistema: Cardio-pulmonar, digestivo, genito-urinario, visual, etc.

Preguntar: Hay alguna otra molestia que quiera comentarme?.

I. Historia pre y postnatal:

a. Embarazo: Condiciones de salud de la madre durante el embarazo, enfermedades,

d. Lactancia: Especificar si fue materna o de otro tipo, el tiempo y los motivos.

e. Desarrollo psicomotor: Investigar a qu edad sostuvo la cabeza, se sent, gate, se

II. Antecedentes de abuso, violencia y problemas con la justicia:

b. Problemas con la justicia: Preguntarle a l y a sus familiares si ha estado acusado,

III. Personalidad previa:

En este apartado se trata de configurar los rasgos de la personalidad del paciente

Antes de hacer este bloque de preguntas se sugiere decirle al paciente o al familiar lo

le har lagunas preguntas para conocer ms de su personalidad.

Para investigar personalidad dependiente:

Para investigar personalidad paranoide:

Para investigar personalidad esquizoide: