A RT CULODEREVI SI N

Diferentes enfoques para la estratificacin

epidemiolgicadeldengue

Differentapproachforepidemiologicstratificationofdengue

Dr. Jorge Antonio Quesada A guileraI

Lic. Enso Quesada A guileraI I M cS.
I
N uriaRodrguezSocarras

CentroProvincialdeHigiene,EpidemiologayMicrobiologa.Camagey,Cuba.

RESUMEN

Fundamento: en Cuba se mantiene el riesgo permanente de introduccin del

dengue, la identificacin de los territorios de mayor riesgo resulta indispensable
para el abordaje ms eficiente de esta problemtica.
Objetivo: valorar el uso de determinados factores de riesgo que pueden ser
empleados para la estratificacin del dengue y los mtodos ms conocidos para
efectuarla.
Desarrollo: se realiz una revisin documental de diversas fuentes para obtener
informacin acercadelos factoresderiesgo de introduccin del dengue, as como
los distintos mtodos utilizados para el anlisis espacial de esta enfermad. En el
trabajo se describen detalladamente los tres primeros pasos para realizar la
estratificacin del dengue como proceso integrador de diagnsticointervencin
evaluacin.Seexpusieronademsalgunasdelasventajasolimitacionesateneren
cuenta a la hora de seleccionar los indicadores y de determinar la alternativa de
estratificacin.
Conclusiones:ladecisinfinaldeculmtodoemplearyquevariablesutilizar,se
presenta como un dilema para el investigador, pues cualquiera de ellos puede
servirperfectamenteparalosfinespropuestos.

DeSC: ESTRATIFICACIN TRMICA FACTORES DE RIESGO DENGUE

LITERATURADEREVISINCOMOASUNTO

A BSTRA CT

Background: Cuba maintains the permanent risk of introduction of dengue, the

identification of higher risk territories it is essential to effectively address this
problem.
Objective: to assess the use of certain risk factors that may be used for

109
stratification of dengue and bestknown methods to be carried out.
Development: adocumentary review wasperformedin diverse sources formore
information about the introduction of dengue risk factors, as well as the different
methods used for spatial analysis of this disease. In the present research are
describedindetailthethreefirststepstoperformthestratificationofdengueasa
diagnosisinterventionevaluation integrated process. In addition some of the
advantages or limitations were exposed to bear in mind when selecting indicators
and determine the choice of stratification.
Conclusions:thefinaldecisionofwhichmethodshouldbeusedandwhatvariables
shouldbechosenisarealdilemmafortheinvestigator,becauseanyofthemcould
beperfectlyusefulforproposedpurposes.

DeSC:THERMALSTRATIFICATIONRISKFACTORSDENGUEREVIEWLITERATURE
ASTOPIC

I NTRODUCCI N

La incidencia de dengue ha aumentado en los ltimos 35 aos actualmente la

enfermedad tienecarcter endmico en ms de 100 pases.Se estima que 2 500
millones de personas viven en reas de riesgo de transmisin y que unos 50
millonesseinfectancadaao,deloscualesmsde500000evolucionanhaciasu
formamsgrave,eldenguehemorrgico.1,2 Eldengueenlaactualidadesunade
lasenfermedadesvricasdetransmisinvectorialmsimportanteenlaregin.3,4

EnCubaaunqueeldenguenoesunadelasenfermedadesendmicas,semantiene
un riesgo permanente para su introduccin, favorecido por dos factores: por un
lado el incremento del arribo deviajeros procedentes depases endmicos,por el
otroestnloselevadosndicesdeinfestacinporAedesaegyptiqueanpersisten.5
Confluyen as al unsono, los tres elementos para que ocurra la transmisin: la
existenciadelmosquitotransmisor,elarbovirusylapoblacinsusceptible.6

La estratificacin es un conjunto de analogas que dan lugar a subconjuntos de

unidades agregadas, denominadas estratos. Este procedimiento forma parte del
proceso integrado de diagnsticointervencinevaluacin, que como parte del
enfoque epidemiolgico de riesgo, es una estrategia til para obtener un
diagnsticoobjetivodeacuerdoconelcualplanificarlasactividadesdeprevencin
y control de las distintas enfermedades, y sirve de base para categorizar
metodolgicamente e integrar reas geoecolgicas y grupos poblacionales de
acuerdoafactoresderiesgo.79

En Cuba casi anualmentese producen introducciones importantes dedengue, que

hanalcanzadocarcterepidmicoendeterminadosterritorios,deahlaimportancia
deincorporarelanlisisentomolgicoyepidemiolgicoestratificado,llevadoincluso
hasta el nivel de manzanas encaminado a detectar las reas de alto riesgo de

110
transmisin, no solo durante las epidemias, sino antes que se produzcan, esto
permiteconcentraresfuerzosyrecursosdonderealmentesonmsnecesarios.

Estetrabajotienecomoobjetivo,valorarelusodedeterminadosfactoresderiesgo
que pueden ser empleados para la estratificacin del dengue y los mtodos ms
conocidosparaefectuarla.

DESARROLLO

Se realiz una revisin documental de diversas fuentes para obtener informacin

acerca de los factores de riesgo de introduccin del dengue, as como de los
distintosmtodosutilizadosparaelanlisisespacialdeestaenfermedad.

La estratificacin como proceso integrado de diagnsticointervencinevaluacin,

debeseguirlossiguientespasos:9

1.Determinacindelproblemaaestudiar.

2.Identificacinymedicindelasvariables.

3.Aplicacindelprocedimientodedefinicindeestratos.

4.Identificacindelosterritoriosyestratosmsafectados.

5.Determinacindelosposiblesfactoresasociadosalcomportamiento.

6.Seleccindeintervencionesyadecuacindelosserviciosparalaejecucindelas
mismas.

7.Identificacindelosindicadoresdeevaluacin.

8.Ejecucindelasintervenciones.

9.Evaluacindetodoelproceso.

10.Monitoreoyajustedeacuerdoconlosproblemasdetectados.

Amododesatisfacerelobjetivopropuesto,eneltrabajoseprofundizarsoloen
lastresprimerasetapas.

1.Determinacindelproblemaaestudiar.

2.Riesgodeintroduccindeldengue.

3.Identificacinymedicindelasvariables

Son numerosos los factores que influyen en la aparicin y comportamiento delas

epidemias de dengue, los ms utilizados por los programas de los pases, se

111
relacionan con los denominados factores macrodeterminantes y
microdeterminantes de la transmisin. Los macrodeterminantes son clasificados
como: ambientales (latitud, altitud, humedad relativa, temperatura), sociales
(densidad de poblacin de moderada a alta patrones de asentamiento con alta
densidady unaurbanizacin no planificadaviviendas inadecuadascon problemas
en desages o servicio elctrico suministro de agua con ausencia de
abastecimientodeaguaodisponibilidadintermitenteyaguaalmacenadaenlacasa
por ms desietedas recoleccin dedesechos slidos en envases dealmacenaje
inadecuados,deficientesoinexistentes,ascomoelnivelsocioeconmico,creencias
yconocimientossobreeldenguequetengalapoblacin)yestadosocioeconmico
de la poblacin. Entre los factores microdeterminantes se destacan los
dependientes del individuo, del agente y los relativos al vector (densidad de
hembrasadultas,frecuenciadealimentacin,abundanciadelvector).1113

La aplicabilidad de los factores de riesgo antes mencionados, se detalla a

continuacin,adems dealgunas consideraciones sobre ventajas o limitaciones de
losmismosendeterminadoscontextos.

N ivelesdeaplicacin

Macrodeterminantes

En la actualidad varios autores enfatizan la influencia de los cambios climticos

sobre la biologa de los vectores de dengue y la distribucin de la fiebre del
dengue.14, 15 Lapercepcindeldenguecomounaenfermedadtropicalderivadesu
relacin con variables climticas tales como intensas lluvias, altas temperaturas,
humedad relativa alta o moderada y menor velocidad de los vientos, las cuales
definenelnichoecolgicodelvector.16,17

Diversos autores como Yien, et al,18 Kohn, et al,19 Heng, et al,20 en estudios
realizadosenSingapur,hanaplicadoconfinespredictivosla"RegresindePoisson"
para el anlisis de variables climatolgicas, tales como temperatura e ndices de
precipitacionesrelacionndolasconlosndiceslarvalesy/olaincidenciadedengue.

En ChinaLu,et al, 21 demostr correlacin entre los picos demayor incidenciade

dengue con los incrementos de la temperatura y precipitaciones, as como con
determinados valores de humedad relativa y de velocidad de los vientos.
Indistintamente Bambrick, et al, 22 en Australia y Shang, et al, 23 en Taiwn
encontraron que la humedad relativa y las temperaturas elevadas, estn
significativamentecorrelacionadasconlamayorincidenciadedengue.Tambinen
Taiwn,Wu,etal,24 condujounanlisisespacialparadeterminarcomoloscambios
enlatemperaturainfluyenenlaocurrenciadedengue,dondeselogranestablecer
modelos de pronsticos de la enfermedad. Otros autores solo utilizan una sola
variablemeteorolgica en el anlisis, tal es el caso de Das, et al,25 en Brasil que
encontrunincrementoenlapoblacindeAedesaegyptienlatemporadalluviosa,
posiblementeasociado con el incremento dela acumulacin deaguaen depsitos
naturalesy/oartificiales,dondesefavoreceelmayornmerodesitiosdecraspara
laeclosindeloshuevos.

Ventajasylimitaciones

El empleo de la "Regresin de Poisson" para la modelacin usando variables

climatolgicas,tienela ventajadeserun mtodo bastantepreciso sobretodo con
fines predictivos, sin embargo, por la complejidad del mtodo tiene como
desventaja que solo puede ser aplicado por personal altamente calificado. Otra
limitacinimportanteesque,laaccesibilidadalosdatosmeteorolgicosrequerira

112
crearproyectosintersectorialesygarantizarsusostenibilidad.Esdesealarquela
modelacinconestasvariablespuederesultartilalrelacionarlasconlaincidencia
deAedesaegypti,oconnivelesendmicosdedengue,peronoasenlospasesen
que la enfermedad se presenta como introducciones de carcter epidmico.
Desfavoreceelhechoquelosindicadoresclimticos,puedenseraplicablescuando
se realiza un anlisis espacial a mayor escala (provincias o municipios), sin
embargocuandosepretendenlosanlisisaunmenorniveldeagregacinespacial
(Consejos Populares, Distritos o Manzanas) las variaciones meteorolgicas son
prcticamente imperceptibles, adems de que no existen bases de datos
meteorolgicasquesustentenestosestudiosamenorescala.

En Cuba el uso de los indicadores ambientales, ha sido tratado no del punto de

vista climatolgico, sino desde la perspectiva social de los macrodeterminates, la
cual resulta ms tangible en ese contexto. Diversos estudios proponen la divisin
delos indicadores ambientales en dos grupos:los del ambienteintradomiciliario y
losextradomicilarios,enlosprimeroselmanejoambientalesresponsabilidaddelos
habitantesdeldomicilioeincluyen:proporcindedepsitosconaguanoprotegidos
(tanques bajos y elevados, cisternas, pozos, barriles y toneles), proporcin de
viviendasylocalescondepsitosconaguanoprotegidosyproporcindepatiossin
saneamiento. En los indicadores del ambiente extradomiciliario, el manejo
ambiental no depende directamente de los habitantes del domicilio, sino de otras
instituciones y abarca: cantidad de terrenos baldos sin saneamiento, cantidad de
microvertederosacieloabierto,cantidaddesaliderosdeaguaconriesgo,cantidad
destanosorefugiosinundados.2629

Ventajas

La informacin se encuentra disponible como parte de Sistema de Vigilancia

EntomolgicaydelProgramadeHigienizacinAmbiental,ademsdeserfcilesde
compararenespacioytiempo.Permiteidentificarculessonlosfactoresderiesgo
que favorecen los mayores ndices vectoriales y/o la incidencia de dengue en
diferentesregiones.Posibilitaidentificarsobrequiendescansalaresponsabilidaden
latransmisibilidaddel dengue, sisobrelas instituciones o sobrelapoblacin y as
lograrunenfoquemsobjetivodelasestrategiasdeintervencin.

Enlamedidaenquelasinequidadessehacenmsacentuadas,resultaobligatorio
elabordajedelosfactoresderiesgoenelmbitosocioeconmico.

Brasil es uno de los pases que ms experiencia exhibe en este sentido.3333 Da

Costa,etal,34 enlamunicipalidaddeNiterideestegiganteamericano,condujoun
anlisis por cluster a nivel de distritos, en el que relacion condiciones
sociodemogrficas tales como: domicilios con servicio de acueducto, con
recoleccin de desechos, personas en el ncleo familiar con ingreso econmico,
proporcin de domicilios tipo apartamento, domicilios situados en fabelas,
domicilios con ms de ocho moradores, densidad poblacional entre otros,
relacionndolos todos con la incidencia de dengue. En dos artculos revisados y
realizadosenRodeJaneiro,seusaronindicadoresmuysimilaresalosdeDaCosta
yseincluyelaproporcindepoblacinalfabetizada.35,36

En un estudio decasoscontrol, reforzado con un modelo deregresin logstica y

realizadoenCentroHabana(Cuba)porSpiegel,etal,37 fueroncorroboradoscomo
factores de riesgo ms significativos, las malas condiciones de la vivienda, los
salideros de agua, las viviendas con mayor nmero de personas con creencias
religiosas,ascomoelusode"vasosespirituales",hogaresdondemsdel50%de
losmoradoressinvnculoslaborales,entreotros.

113
Enelartculo"Vulnerabilidadespacialaldengue"realizadoenelmunicipioPlayade
CiudaddeLaHabanasedeterminarontresgruposdemanzanassegnsimilitudde
losvaloresdelasvariables(densidaddepoblacin,abastecimientodeagua,estado
tcnico delavivienda, estadodelaredvial,barriosy focosinsalubres,presencia
de hoteles y casas de alquiler), categorizadas en estratos espaciales de
vulnerabilidadalatransmisincomo:pocovulnerable,medianamentevulnerabley
muy vulnerable, luego se comprob la solidez de los hallazgos, por su asociacin
conlaubicacinespacial deloscasosnotificados.38

Ventajasylimitaciones

Porlogeneralestossonestudiosecolgicos,quesegnelalcancedelmismoylas
variables que se pretendan, puede disponerse de abundante informacin
previamente establecida por otros mecanismos de recoleccin. La principal
limitacinesqueeltipodeestudiorequierelaaplicacindetcnicasestadsticasde
correlacinyregresin,querequierepersonalcalificado.

M icrodeterminantes

Hastaahorahemosdebatidoampliamentelosmacrofactoresparalaocurrenciadel
dengue, pero veamos ahora como se comportan los microdeterminantes, de los
cualesdossonconsideradosdemayorrelevancia:losindicadoresentomolgicosy
laincidenciaacumuladadecasosdedengue.

LosndiceslarvaleshansidoutilizadosporLaurindo,etal,39 analizarladistribucin
espaciotemporal de los casos de dengue y los ndices de infestacin en un
municipio en Brasil. Fernndez, et al, 40 en Per los emplea en un estudio de
correlacin con casos de dengue mientras que Posada, et al,41 propone el uso del
ndice de infestacin para la evaluacin de la dimensin resultado, en una
estrategiadegestinintegradaparaelcontroldeldengue.

Noobstanteotrosindicadorespuedenserempleados.lvarez,etal,29 proponepara
el sistema integrado de vigilancia para la prevencin de dengue, el ndice de
paridad,porcentajesdedepsitossinaccesoydeviviendascerradas.Estasltimas
constituyen un foco potencial de mosquito en dicha zona, donde es afectada la
repeticindelapositividaddelasmanzanas,apesardequeserealiceunadecuado
controldefoco.42

Valds,etal,43 resaltaensutrabajolaimportanciadelndicededepsitosnotiles
como uno delos principales factores de riesgo, porque no solo brinda el dato de
positividad de depsito, tambin permite evaluar el saneamiento ambiental de la
viviendaysusalrededores.

Otro indicador entomolgico es el ndice de adultos, aunque este resulta poco

empleadoenlasinvestigaciones,estehechoprobablementeguardarelacinconlo
que plantea Morrinson, et al,44 de que an en presencia dehbiles colectores, se
capturan menos de 50 % de los mosquitos existentes en un lugar determinado,
cuandoseusanlosmtodosdecapturamspopulares(cebohumanoycapturaen
reposo).

La mayora de los indicadores entomolgicos empleados son de fcil obtencin y

procesamiento por la periodicidad con que se obtienen permiten mantener la
estratificacin como un proceso continuo y dinmico es significativa la relacin
existenteentreladensidaddelvectorylamorbilidadpordengue,loquepermiteel
empleodeestaprimeraconfinespredictivos.

114
La incidencia de casos de dengue, es un indicador casi obligado en cualquier
estudiocuandosehabladeriesgodetransmisin.Usualmenteseusalaincidencia
acumulada,deunvalorindiscutiblesobretodoenzonasendmicasdedengue,oa
la hora de caracterizar el comportamiento de una epidemia. Sin embargo cuando
existe un programa bien consolidado de lucha antivectorial, con el que una vez
identificado un caso se realiza un control de foco, que se extiende hasta 30 das
despus de los primeros sntomas del ltimo caso y cuya premisa es reducir al
mximolafocalidadeidentificarmediantevigilanciaactivaal100%delosfebriles
inespecficos. Entonces es de deducir que despus de ese lapso de tiempo, la
incidencia acumulada de ese territorio ya no constituya un riesgo para la
transmisin en ese espacio geogrfico. Al realizar estratificaciones del riesgo de
transmisindeldengueendistintosmomentosdeunaepidemia,sepuedaapreciar
frecuentementeundesplazamientotemporoespacialdelosestratosderiesgos,de
ahqueserecomiendeparalaestratificacinloscasosdedenguedelosltimos30
dasyencualquieradesusclasificacionesoperacionales(sospechosos,probableso
confirmados) se incluyen adems a los febriles inespecficos identificados en el
ltimomes.

Laexplicacindeporquesefijaunlmitede30dasguardarelacindirectaconla
patogenia de la enfermedad en la que se describe un tiempo intrnseco de
transmisibilidad correspondiente a la viremia de la persona infectada. Esta
comienzaundaantesdeliniciodelafiebreyseextiendehastaelsextouoctavo
dadelaenfermedad.Elvirussemultiplicaenelmosquitohembra,quecuandose
infecta permanece as lo que le resta de vida, que puede durar de semanas o
meses en condiciones de hibernacin. Luego de siete a 14 das de la picadura
"tiempodeincubacinextrnseco"puedeinfectaralhombrepornuevapicadura.45
49
Todo esto deja un margen de seguridad de unos 30 das que es lo que se
estableceparaelcontroldefoco.

A plicacin del procedimiento de definicin de estratos (Estratificacin

Epidemiolgica)

La estratificacin epidemiolgica puede ser abordada a travs de distintas

alternativas,lasmsusadasson:EstratificacindelRiesgoAbsoluto,Estratificacin
Epidemiolgica de Riesgo, Patrones de distribucin de frecuencia de principales
riesgos asociados, Estratificacin Epidemiolgica por Indicadores Ponderados y la
utilizacin de tcnicas de anlisis multivariado, principalmente los Clusters.50
I ndicadoresP onderados

UnodelosmtodosmsutilizadosenCubaeslaestratificacinepidemiolgicapor
"Indicadores Ponderados". Consiste en la aplicacin de valores de un conjunto de
indicadoresy/ofactoresderiesgo,paralaocurrenciadeleventoobjetodeestudios
ponderadosconpesosqueseobtienenapartirdelcriteriodeungrupodeexpertos
enlamateria.Losvaloresobtenidosconestaponderacin,sesintetizanparacada
territorioenunvalorquesedistribuyeconarregloalosrangosestablecidos.51,52

EnlabibliografaconsultadasedocumentaelusodeestametodologaporPosada,
et al,53, 54 para la estratificacin del riesgo de morir por enfermedades no
transmisibles y en la estratificacin del riesgo de morir por cncer tambin la
desarrollMartn,citadoporFerrer,etal,52,55paraestratificarelriesgodebajopeso
al nacer en un municipio, as como el riesgo de la mortalidad infantil por
municipios.

ndicesresumidos

115
Los ndices resumidos para la estratificacin del dengue han sido aplicados en el
contextovenezolanoyenelcubanoporCruz,etal,42,56 enelprimerolasunidades
espaciales fueron los Ncleos de Atencin Primaria, y en Cuba se utilizaron las
reas de Salud como regiones, se conformaron reas geoecolgicas con tres
nivelesderiesgodetransmisindeldengue:alto,medianoybajoriesgo,paralas
cuales se adecuaron medidas de intervencin de acuerdo a las caractersticas de
ellas, a fin de modificar dicho riesgo. Las variables de riesgo que se tuvieron en
cuenta en Venezuela fueron: nmero total de nios menores de15 aos, nmero
deviviendas,estadofsicodelasviviendas,disposicinfinalderesidualeslquidos,
microvertederos con ms de siete das, sndrome febril agudo, proporcin de
depsitos de agua no protegidos, nmero de terrenos baldos sin saneamiento
mientras que en Cuba se trabaj con nmero de viajeros procedentes de zonas
endmicas de dengue, nmero de sndromes febriles de causa no precisada,
poblacin y densidad poblacional, temperatura, nmero de focos y de viviendas
pendientes.

P atronesdedistribucindefrecuenciadeprincipalesriesgosasociados

Una alternativa que puede ser utilizada cuando no se pueden calcular los
indicadores de riesgo sealados, puede ser la determinacin de la frecuencia de
algunos factores asociados al dao analizado, es decir la proporcin en que se
presentaesefactorenrelacinconelproblemaaestudiar.

Lautilizacindelaproporcin,lacualconstituyeunamedidaderesumendedatos
cualitativos, permite de una manera bastante simple y operativa identificar
localidades donde determinado factor tiene una mayor frecuencia de aparicin y
esto en s ya es suficiente para desencadenar un grupo de acciones, pues
intuitivamente se asume que en las localidades donde un factor de riesgo se
presenteconmayorfrecuencia,eleventoasociadoyaseamorbilidadomortalidad
tienemsposibilidadesdeocurrir.10

Distribucindelriesgoabsoluto.

EstemtodohasidoampliamenteutilizadoporlasUnidadesdeVigilanciaenSalud
enCuba.Snchez51 lautilizensuestudioExperienciaenlaaplicacindelusodela
Metodologa de Estratificacin por Riesgo Absoluto, en el que estratific algunas
enfermedades seleccionadas par la vigilancia en todos los municipios del pas
tambinlautiliz Gonzlez, et al, 57 en su trabajo Estratificacin epidemiolgicay
tendenciadelaTuberculosisenelsigloXXI.LasTunas.

Esta metodologa se basa en el uso de un indicador nico, se trata de reunir los

territoriosadelimitarenestratos,apartirdeladefinicinderangosdedistribucin
segn la tasa de incidencia u otro indicador que refleje la presencia de cualquier
factorderiesgooatributoquecaractericeadicharegin.

Elprocedimientoparadelimitarlosrangospuedeserdiferentesegnelproblemao
la decisin que tomen los investigadores, pero generalmente lo que se hace es
tomarunamedidadetendenciacentral(mediaaritmticaomediana)yunamedida
dedispersin(desviacinestndarointercuartlica)paradelimitarlosrangos.

Otra manera de seleccionar rangos es la de identificar las localidades que se

encuentran por encima o por debajo de una tasa que se toma como referencia o
nivelmedio,generalmenteseusalatasadeincidenciadelnivelinmediatosuperior
paraconformarestratos,porejemplosielanlisisserealizaenreasdeSalud,se
lecomparaconelindicadormunicipal.

116
Ventaja

Utilizar los riesgos absolutos para conformar los estratos, es un manera prctica,
rpidayoportunaparalavigilanciaacortoplazoyaquepermitecentrarlaatencin
haciareasprioritariasyfacilitalatomadedecisionesinmediatas.

La estratificacin epidemiolgica de riesgo (P atrn de distribucin del

RiesgoAtribuibleP oblacional,RA P ).

Constadelossiguientespasos:determinacindelproblemaaincluirenelproceso
de estratificacin, identificacin de reas prioritarias, estudio de los factores de
riesgo(identificarlosfactoresderiesgorelacionadosconelproblema,valoracinde
la real influencia de los factores de riesgo identificados en el rea, medicin del
riesgo, determinacin del RAP), conformacin de los estratos epidemiolgicos de
riesgo. Esta metodologa ha sido empleada por CastilloSalgado, 8, 9 para la
estratificacinepidemiolgicadelamalariaenlaRegindelasAmricas.

Ventajasylimitaciones

Estemtodopermiteevaluarcuantitativamenteenqumedidapodrserreducido
elproblemaalactuarsobreelFactordeRiesgo(FR).Sinembargo,laaplicacinde
esta metodologa puede resultar complicada debido a la necesidad de realizar
estudios analticos para la obtencin del Riesgo Relativo (RR) y el RAP, otra
limitacin es que con ella no pueden establecerse cambios secuenciales pues
constituyeunafotografadeunmomentodado.

Clusters

Las tcnicas multivariadas permiten realizar estratificaciones ms complejas,

inclusive cuando se estudiannumerosos factores deriesgo,pues se puedeutilizar
el anlisis de componentes principales para reducir el nmero de variables y a
continuacinrealizarlaclusterizacin.Noobstante,tienenelinconvenientedeque
requieren entrenamiento especializado y potentes software para su correcta
aplicacin.10

CONCLUSI ONES

Ladecisinfinaldeculmtodoemplearyquevariablesutilizar,sepresentacomo
undilemaparaelinvestigadorpuescualquieradeellospuedeservirperfectamente
para los fines propuestos. Sin embargo se debe tener en consideracin los
siguientes elementos que ayudan a la seleccin: disponibilidad de informacin,
urgencia con que se deben presentar los resultados, grado de entrenamiento o
capacidad del equipo que debe acometer latarea, recursos disponibles y finalidad
de la estratificacin. Una vez conformados los estratos segn la metodologa
escogida se estar en condiciones de disear las estrategias de intervencin para
cadaunodeellos.

117
REFERENCI ASBI BLI OGRFI CAS

1. RodrguezE.GuadeParticipacin comunitariaparalaprevencin y control del

dengue [monografa en Internet]. Mexico: MacGraw Hill Interamericana 2007
[citado 3 nov 2011]. Disponible en:
http://www.cenave.gob.mx/dengue/default.asp?id=81.

2. CarvajalHM.Dengue,historiadeunaenfermedadquese expande[monografa
en Internet]. Bogot: Editorial Colombina 2004 [citado 3 nov 2011]. Disponible
en: http://resumidor.blogspot.com/2009/04/denguehistoriadeunaenfermedad
que.html

3.OPS/OMS.Dengue.InformedelaSituacinActual.WashingtonDC:142Sesin
delComitEjecutivo2008.

4. OPS/OMS. Prevencin y Control del Dengue en las Amricas. Washington DC:

OPS/OMS2007.

5. Carrazana TM, Marquetti FMC, Vzquez CA, Montes de Oca MJL. Dinmica
estacional y temporal de Aedes aegypti (Diptera: Culicidae) en el municipio
Cienfuegos. Rev Cubana Med Trop [serie en Internet]. 2010 Ago [citado 2 nov
2011] 62(2):[aprox. 10 p.]. Disponible en:
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext & pid=S0375
07602010000200003&lng=es.

6. Rodrguez FM. El dengue su historia [monografa en Internet]. San Diego:

MacGraw Hill 2006 [citado 5 Nov 2011]. Disponible en:
http://www.monografias.com/trabajos72/tallerquimicadengue/tallerquimica
dengue2.shtml.

7.HDA/HDPOPS.UsodelosSistemasdeInformacinGeogrficaenEpidemiologa
(SIGEpi).BoletnEpidemiolgicoOPS.199617(1):3239.

8. Castillo Salgado C. Estratificacin epidemiolgica dela malaria en la Regin de

lasAmricas.BoletnEpidemiolgicoOPS.199112(4):1225.

9. Castillo Salgado C. Epidemiological Risk Stratification of Malaria in Americas.

MemInstOswaldoCruz.199287(supl3):11520.

10.BatistaMR,CoutinMG,FealCP,GonzlezCR,RodrguezMD.Determinacinde
estratos para priorizar intervenciones y evaluacin en Salud Pblica. Rev Cubana
Hig Epidemiol [serie en Internet]. 2001 eneabr [citado 11 nov 2011]
39(1):[aprox. 10 p.]. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S1561
30032001000100005&script=sci_arttext&tlng=en

11.Organizacin PanamericanadelaSalud. Denguey denguehemorrgico enlas

Amricas:guasparasuprevencinycontrol.WashingtonDC:OPS1995.

118
12. Organizacin Panamericana de la Salud. Dengue y fiebre hemorrgica del
dengue,1996.BoletnEpidemiolgico.199617(4):124.

13.CamaraFP,TheophiloRL,DosSantosGT,PereiraSR,CamaraDC.Regionaland
dynamics characteristics of dengue in Brazil: a retrospective study. Rev Soc Bras
MedTrop.200740:1926.

14.HalesS,Wet N,Maindonald J, WoodwardA.Potentialeffect of population and

climatechangesonglobaldistributionofdenguefever:anempiricalmodel.Lancet.
200260:8304.

15.LpezVlezR,MolinaR.CambioclimticoenEspaayriesgodeenfermedades
infecciosas y parasitarias transmitidas por artrpodos y roedores. Rev Esp Salud
Pblica.200579(2):31930.

16. Gmez Dants H, Willoquet JR. Dengue in the Americas: challenges for
preventionandcontrol.CadSadePblica.200925(supl1):1931.

17.BardayE.Is climatechangeaffectingdengueintheAmericas?.Lancet.2008
371:9734.

18.YienLH,JoacimR,NawiN,ChoonST,FungYP,RainerS.Climatevariabilityand
increaseinintensityandmagnitudeofdengueincidenceinSingapore.GlobHealth
Action [serial on the Internet]. 2009 [citado 9 nov 2011] 2:[ aprox. 10 p.].
Disponibleen:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2799326/

19.KohKWB,NgLC,KitaY,TangCS,AngLW,WongKY,etal.The2005dengue
epidemic in Singapore: epidemiology, prevention and control. Ann Acad Med
Singapore.200837:53845.

20. Heng BH, Goh KT, Neo KS. Environmental temperature, Aedes aegypti house
index and rainfall as predictors of annual epidemics of dengue fever and dengue
haemorrhagic fever in Singapore. En: Goh KT, editors. Dengue in Singapore.
Singapore: Institute of Environmental Epidemiology, Ministry of Environment
1998.p.13849.

21. Liang L, Hualiang L, Linwei T, Weizhong Y, Jimin S, Qiyong L. Time series

analysis of dengue fever and weather in Guangzhou, China. BMC Public Health
[serial on the Internet]. 2009 9:[ aprox. 7 p.]. Available from:
http://www.biomedcentral.com/14712458/9/395

22. Bambrick HJ, Woodruff RE, Hanigan IC. Climate change could threaten blood
supply by altering the distribution of vectorborne disease: an Australian case
study.GlobHealthAction[serialontheInternet].20092:[aprox.14p.].Available
from:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2802100/

23.ShangCS,FangCT,LiuCM,WenTH,TsaiKH.TheRoleofImportedCasesand
Favorable Meteorological Conditions in the Onset of DengueEpidemics. PLoS Negl
TropDis.20104(8):77582.

24. Wu PC, Lay JG, Guo HR, Lin CY, Lung SC, Su HJ. Higher temperature and
urbanizationaffectthespatialpatternsofdenguefevertransmissioninsubtropical
Taiwan.SciTotalEnviron.2009407(7):222433.

119
25.DiasJZ,AmzagaAPO,PereiraBP,CordeiroJS.DenguevirusinAedesaegypti
larvae and infestation dynamics in Roraima, Brazil. Rev Sade Pblica. 2008
42(6):98691.

26.Marin AMA, Garca MM, Guelmes GHB. Utilizacin de indicadores ambientales

paralaprevencindeldengueenLaHabanaVieja.RevCubanaHigEpidemiol[serie
en Internet]. 2007 [citado 9 nov 2011] 45(1):[aprox. 10 p.]. Disponible en:
http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S156130032005000200004 &
script=sci_arttext

27. Garca MM, Marin AMA, Daz PC, Concepcin RM, Valds RI. El componente
ambientaldelavigilanciaintegradaparaelcontrolylaprevencindeldengue.Rev
CubanaHigEpidemiol[serieenInternet].2007[citado9nov2011]45(1):[aprox.
9 p.]. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S1561
30032007000100007&script=sci_arttext&tlng=pt

28. Marin AMA, Garca MM, Torres RY, Vzquez PM. Comparacin de datos dela
vigilanciaambientalydegruposvecinalesparaprevenireldengue.RevCubanaHig
Epidemiol [serie en Internet]. 2007 [citado 9 nov 2011] 45(1):[aprox. 5 p.].
Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S156130032007000100008 &
script=sci_arttext&tlng=es

29. lvarez MV, Daz CP, Garca CMM, Valera MEP, Berrio AL, Torres YR, et al.
Sistema integrado de vigilancia para la prevencin de dengue. Rev Cubana Med
Trop [serie en Internet]. 2007 Dic [citado 8 nov 2011] 59(3):[aprox. 7 p.].
Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext & pid=S0375
07602007000300003&lng=es

30. Barcellos C, Pustai AK, Weber MA, Brito MRV. Identificacao de locais com
potencial de transmissao de dengue em Porto Alegre atravs de tcnicas de
geoprocessamento.RevSocBrasMedTrop.200538:24650.

31.MondiniA, Chiaravalloti Neto F.Variveis socioeconomicas eatransmissao de

dengue.RevSadePblica.200741:92330.

32. Camara G, Monteiro AM, Fucks SD, Carvalho MS. Anlise espacial e
geoprocessamento. En: Druck S, Camara G, Carvalho MS, Monteiro AMV. Anlise
espacialdedadosgeogrficos.Braslia:EMBRAPACerrados2002.

33.DeArajoJR,FerreiraFE,NogueiraAME.Revisaosistemticasobreestudosde
espacializacao da dengue no Brasil. Rev Bras Epidemiol [serie en Internet]. 2008
Dic [citado 8 nov 2011] 11(4):[aprox. 14 p.]. Disponible en:
http://www.scielosp.org/scielo.php?pid=s0102311x2009000500009 &
script=sci_arttext&tlng=en

34. Da Costa RAP, Prado RNA, Chagastelles P, SouzaSantos R. Determination of

priorityareasfordenguecontrolactions.RevSadePblica.201044(2):27482.

35. Almeida AS, De Andrade MR, Ortiz MR. Spatial analysis of dengue and the
socioeconomic context of the city of Rio de Janeiro (Southeastern Brazil). Rev
SadePblica.200943(4):38493.

36. Machado JP, Oliveira RMS, SouzaSantos R. Anlise espacial da ocorrencia de

dengue e condicoes de vida nacidade de Nova Iguacu, Estado do Rio de Janeiro,
Brasil. Cad. Sade Pblica [serie en Internet]. 2009 mayo [citado 8 nov 2011]

120
25(5):[aprox. 15 p.]. Disponible en:
http://www.scielosp.org/scielo.php?pid=s0102311x2009000500009 &
script=sci_arttext&tlng=en

37. Spiegel JM, Bonet M, Ibarra AM, Pagliccia N, Ouellette V, Yac A. Social and
environmentaldeterminantsofAedesaegyptiinfestationinCentralHavana:results
of acasecontrol studynestedin anintegrated denguesurveillance programmein
Cuba.TropMedandInternationalHealth.200712(4):50310.

38. Prez MTT, iguez RL, Remond NR. Vulnerabilidad espacial al dengue. Una
aplicacin de los sistemas de informacin geogrfica en el municipio Playa de
CiudaddeLaHabana.RevCubanaSaludPblica[serieenInternet].2003[citado8
nov 2011] 29(4):[aprox. 23 p.]. Disponible en:
http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S086434662003000400009 &
script=sci_arttext&tlng=es

39.LaurindoBG,WagnerLR.Anlisedadistribuicaoespacotemporaldedenguee
da infestacao larvria no municpio de Tupa, Estado de Sao Paulo. Rev Soc Bras
Med Trop [serie en Internet]. 2010 Abr [citado 9 nov 2011] 43(2):[aprox.7 p.].
Disponible en: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S003786822010000200008 &
script=sci_arttext

40. Fernandez RW, Iannacone OJ, Rodriguez PE, Salazar CN, Valderrama RB,
MoralesAAM.Comportamiento poblacional delarvasdeaedesegypti paraestimar
los casos de dengue en Yurimaguas, Per, 20002004. Rev Per Med Exp Salud
Publica[serieenInternet].2005julsep[citado7nov2011]22(3):[aprox.8p.].
Disponible en: http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext &
pid=S172646342005000300004&lng=es&nrm=iso

41.PosadaFPE,MolinaPAA,FerrerMY,RodrguezVIM.Evaluacindelaestrategia
degestin integrada en el control deunaepidemiadedengue. MEDICIEGO[serie
en Internet]. 2010 [citado 30 abr 2011] 16(2):[aprox. 7 p.]. Disponible en:
http://bvs.sld.cu/revistas/mciego/vol16_supl2_10/pdf/t10.pdf

42. Cruz OG, Gonzlez NAI, Unza AD, Dozaret DX. Estratificacin de riesgo de
transmisin de Dengue en el municipio Playa utilizando el ndice resumido para
lograrlo,comparacindetresaosdetrabajo[monografaenInternet].Ciudadde
la Habana: Direccin Municipal de Salud Playa 2003 [citado 3 nov 2011].
Disponible en:
http://crisp.insp.mx/intra/aries/pdf/Estratificaci%C3%B3n%20de%20riesgo%20de
%20%20transmisi%C3%B3n%20de%20Dengue%20en%20el%20municipio%20Pla
ya.doc

43. Valds MV, Daz CAO, Borrell FMC, Cabreras CAV. Estratificacin para la
vigilancia entomolgica del dengue. Rev Cubana Med Trop [serie en Internet].
2009Ago [citado 8 nov 2011] 61(2):[aprox. 10 p.]. Disponible en:
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext & pid=S0375
07602009000200009&lng=es

44.MorrisonAC,ZielinskiGutirrezE,ScottTW,RosenbergR.Definingchallenges
andproposingsolutionsforcontrolofthevirusvectorAedesaegypti.PublicLibrary
ScienceMed.20085:3626.

45. Chaturvedi UC, Nagar R. Dengue and dengue haemorrhagic fever: Indian
perspective.JBiosci.200833(4):42941.

121
46. Ng LC, Lam S, Teo D. Epidemiology of dengue and chikungunya viruses and
theirpotentialimpactonthebloodsupply.ISBTScienceSeries.20094:35767.

47. Hoyos RA, Prez RA. Actualizacin en aspectos epidemiolgicos y clnicos del
dengue. Rev Cubana Salud Pblica [serie en Internet]. 2010 mar [citado 9 nov
2011] 36(1):[aprox. 10 p.]. Disponible en:
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext & pid=S0864
34662010000100015&lng=es

48. Favier C, Schmit D, MullerGraf CD. Influence of spatial heterogeneity on an

emerging infectious disease: the case of dengue epidemics. PRS Biological
Sciences.2005272:11717.

49. Favier C, Degallier N, Dubois MA. Dengue Epidemic Modeling: Stakes and
Pitfalls.APBN.20059(22):60912.

50. Gonzlez EO, Armas LP, Snchez L, Molina I, Llanes MJ, Gallardo V, et al.
EstratificacinEpidemiolgica:ConceptosBsicosparaguiarplanesdeintervencin
ensalud.BOLIPK.200010(45):3535.

51. Snchez CAM. Experiencia en la aplicacin del uso de la metodologa de

Estratificacin por Riesgo Absoluto. Cuba, 2006. Reporte Tcnico de Vigilancia
[serie en Internet]. 2007 enefeb [citado 11 nov 2011] 12(1):[aprox. 17 p.].
Disponibleen: http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/vigilancia/sanchezcarmona.pdf

52. Ferrer MF, Posada FPE, Garca MR. Estratificacin del riesgo de bajo peso al
nacer en el municipio Majagua. MEDICIEGO [serie en Internet]. 2010 [citado 10
nov 2011] 16(2):[aprox. 7 p.]. Disponible en:
http://bvs.sld.cu/revistas/mciego/vol16_supl2_10/pdf/t1.pdf

53. Posada FPE, Artigas SJR, Rodrguez VIM, Molina GA. Propuesta metodolgica
para la estratificacin del riesgo de morir por enfermedades no transmisibles.
MEDICIEGO [serie en Internet]. 2011 [citado 10 nov 2011] 17(1):[aprox. 9 p.].
Disponibleen:http://bvs.sld.cu/revistas/mciego/Vol17_01_%202011/pdf/T11.pdf

54.PosadaFPE,RodrguezLGL,FerrerMY,RodrguezVIM.Estratificacindelriesgo
de morir por cncer en la provincia de Ciego de vila. MEDICIEGO [serie en
Internet]. 2011 [citado 10 nov 2011] 17(1):[aprox. 7 p.]. Disponible en:
http://bvs.sld.cu/revistas/mciego/vol17_supl1_%202011/pdf/T5.pdf

55.FerrerMY,PosadaFPE,CarmenateML.Estratificacindelriesgodemortalidad
infantilpormunicipios.MEDICIEGO[serieenInternet].2010[citado10nov2011]
16(1):[aprox. 6 p.]. Disponible en:
http://www.bvs.sld.cu/revistas/mciego/vol16_supl1_10/pdf/t2.pdf

56.CruzOG,DosaretDX.EstratificacinderiesgodetransmisindelDengueenel
readeSaludIntegralComunitariaMesones[monografaenInternet].Ciudaddela
Habana:DireccinMunicipaldeSaludPlaya2007[citado14nov2011].Disponible
en:http://www.bvs.hn/cu2007/ponencias/SLD/SLD150.pdf

57. Gonzlez RA, Laird GR, Alfonso LV, Leyva L, Calist SP. Estratificacin
epidemiolgica y tendencia de la Tuberculosis en el siglo XXI. Las Tunas, 2000
2006. Rev Zoilo Marinello Vidaurreta [serie en Internet]. 2009 OctDic [citado 30
oct 2011] 34(5):[aprox. 4 p.]. Disponible en:
http://www.ltu.sld.cu/revista/index_files/articles/2009/octdic09/octdic09_3.html

122
Recibido:17denoviembrede2011
Aprobado:12deenerode2012

Dr. Jorge Antonio Quesada Aguilera. Especialista de I Grado en Higiene y

Epidemiologa. Mster en Enfermedades Infecciosas. Profesor Asistente. Centro
Provincial de Higiene, Epidemiologa y Microbiologa. Camagey, Cuba. Email:
jorque@finlay.cmw.sld.cu

123