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Unaenfermedadconplenavigenciaepidemiolgica|03JUL17

Epidemiologaactualdelasfilis
Diagnsticoyestrategiasteraputicasparaclnicosgenerales.
TheLancetVol389,No.10078,p15501557,15April2017

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IntraMed
Epidemiologa actual de la sfilis, diagnstico y estrategias terap Share

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Introduccin

LasfilisesunainfeccinbacterianacrnicacausadaporelTreponemapallidum,subespeciepallidum.Laenfermedad
hasidoreconocidaporlosmdicosyelpblicoengeneralporcientosdeaos.Duranteelmismoperodo,la
enfermedadhasidomuyestigmatizada,loquehaobstaculizadolasestrategiasdeintervencincomoelcribado.

Enlospasesdeingresosbajosymedios,lasfilisesunproblemarelativamentecomn,siendounafuentede
morbilidad,incluidoslosresultadosadversosdelembarazoylaaceleracindelatransmisindelVIH.Porelcontrario,
enEuropaOccidentalylasAmricas,lastasasdelaenfermedadtiendenafluctuarperidicamente,desafiandotantoa
losclnicoscomoalossanitaristasduranteydespusdelaaplicacindelasmedidasdecontrol,soloparareaparecer
despusdeunperododemenorincidenciadelaenfermedad.LaincidenciadesfilishavueltoaaumentarenEuropa
occidentalylasAmricas,yahorasedesarrolladesproporcionadamenteentreloshombresquepracticanelcoito
homosexual.

Lasmanifestacionesclnicas,elpoderdetransmisinaotrosyeltratamientorecomendadovaranenfuncindela
historianaturaldelainfeccin:Aunqueesfcilmentereconocibleporsunombre,tantoporlosclnicoscomoporel
pblicoengeneral,aveceslos,esfuerzosparacontrolarlasehanvistoobstaculizadosporlapocafamiliaridadconsus
manifestacionesclnicas,eldiagnsticoyelmanejo.

Epidemiologa

Seproducenmsde5millonesdecasosnuevosdesfilisentodoelmundo,ylamayoradelasinfeccionesocurreen
lospasesdeingresosbajosymedios,dondelainfeccinesendmicaylasinfeccionescongnitasnosoninfrecuentes.

LosprogramasdecribadodelaOMShanreducidolosndicesdesfilismaternaeinfantilenmsdeunterciomientras
quelasfiliscongnitahasidoeliminadaenalmenosunanacin(Cuba).

Porelcontrario,enlospasesdeingresosmselevados,lainfeccinescomnyocurredesproporcionadamenteen
personasdesectoresmarginalesdelasociedad,comolosquevivenenlapobreza,conunaccesodeficienteala
atencindelasalud,olasminorasraciales,tnicasysexuales.

Enlospasesdealtosingreso,lasfilissetransmiteprincipalmentedentrodeestrechasredessexualesysociales,una
caractersticaquepermiteobservarqueaunquelaenfermedadesrelativamentepocofrecuente,msdel1520%delos
casosdesfilisdiagnosticadosanualmenteenEE.UU.fuerondiagnosticadosantes.

EncontrasteconlaepidemiaobservadaenEE.UU.duranteladcadade1990,queengranmedidaafectapersonas
heterosexuales,enasociacinconunaepidemiaconcomitantedelconsumodecrackcocana,elresurgimientoactualen
EuropaoccidentalylasAmricashaafectadoenformadesproporcionadaaloshombresquetienensexoconhombres,
yhaestadoestrechamentevinculadaalainfeccinporelVIH.

Esteperfilderesurgimientoperidicodelasfilisocurreenperodosde10a15aosyhasidoatribuidoalafaltade
continuidaddelasmedidasdecontrol,alcambioenlasconductasderiesgo(comoelconsumodecocanacrack)y,ena
niveldelapoblacin,alcrecimientoydisminucindelaInmunidadparcialalainfeccindelhusped.

PocodespusdelreconocimientodelaepidemiadelVIH,epidemiolgicamente,lasfilishaestadoestrechamente
asociadaalainfeccinporelVIH.Laslcerasgenitalessifilticasestndensamenteinfiltradasconlinfocitos(las
principalesclulasobjetivodelainfeccinporelVIH)yasproporcionanunapuertadeentradaparalaadquisicindel
VIHyunfocoparasutransmisin(yladelasfilis)aotros. Page 1 / 10
asociadaalainfeccinporelVIH.Laslcerasgenitalessifilticasestndensamenteinfiltradasconlinfocitos(las
principalesclulasobjetivodelainfeccinporelVIH)yasproporcionanunapuertadeentradaparalaadquisicindel
VIHyunfocoparasutransmisin(yladelasfilis)aotros.

EnEE.UU.,en2014,casiel40%delaspersonasdiagnosticadasconsfilistempranaestabaninfectadasconelVIHen
elmomentodeldiagnsticodesfilisy,enalgunoslugares,el3,54%delosqueeranVIHnegativosenelmomentodela
infeccinseinfectaronconVIHenelaoposterioraldiagnstico.LaincidenciadelVIHenladcadaposterioral
diagnsticodesfiliseldiagnsticodeVIHfuedeunaincidenciadel20%.

Porotraparte,losinvestigadoreshansugeridoqueenlaspersonasconVIH,lasmanifestacionesdesfilisolarespuesta
alaterapiarecomendadapodranserdiferentescomoresultadodelefectodelVIHenlainmunidaddelhusped.Sin
embargo,analizadasmscuidadosamente,lasdiferenciasnosuelenserestadsticamentesignificativas,reafirmandola
variabilidadsustancialdelasmanifestacionessifilticas.

Porotraparte,despusdediagnsticodesfilis,lospacientesquerecibentratamientoparaelVIHpodranserms
profundamenteestudiadosyseguidosconmsregularidad,loquepodraintroducirunsesgoquefavorecerala
variabilidaddelapresentacindelasfilisylarespuestaalaterapiaentrepersonasconfectadasconelVIH.

Aunquelasfilisesunaenfermedadinfecciosacrnicaquepuedecausarmorbilidadalolargodesuhistorianatural,la
infeccinestransmisibleaotros(conexcepcindelainfeccincongnita),solodurantelosprimerosaosdela
infeccin,loquehallevadoaquelasmedidasdecontrolsecentrenenlasetapasprimaria,secundariaylatente
temprana,algunasvecesllamadasfilisinfecciosa.Despusde23aosdeinfeccinnotratada,latransmisinesraray
laatencinprincipalseenfocaenlamorbilidadindividual,incluidalaneurosfilistarda,lasfiliscardiovascularylas
infeccionesgomatosas.

Patognesis

LasfilisescausadaporelT.pallidum,subespeciepallidum,unabacteriadelgadaylarga(de0,15mpor615m)
quecrecelentamenteynopuedesercultivadaalosfinesclnicos.elADNdelT.pallidumsubsppallidumtieneunagran
homologa(>99%)coneldeotrospatgenosSpirochaetesincluyendoT.pallidumsubsppertenue,elagentecausaldel
pian,y,elT.carateum,elorganismocausantedelapinta.

ElaltogradodehomologadelADNentrelassubespecieshapermitidoelusodepruebasserolgicasdesfilisparael
diagnsticodeinfeccionesnosifilticascomoelpian.Enreasdondecoexistenambasinfecciones,stopuededar
lugaraconfusinencuantoaculdelasinfeccionesestrepresentadaporlaspruebasserolgicaspositivas.

Conexcepcindelasfiliscongnita,lasfilissecontagiaprincipalmenteporcontactodirectoconlaslesiones,aunque
unapequeaproporcinsepropagaporvahemtica(porej.,durantelastransfusionesdesangredirectaoporel
consumodedrogasinyectables).Debidoallentocrecimientodelorganismo,lainfeccintieneunperododeincubacin
prolongadode3semanasdesdeelmomentodelainoculacinhastalaaparicindelaslesionesiniciales(primarias)en
elsitiodelainoculacin.

AdiferenciadeotrasInfeccionestransmitidassexualmente,estelargoperododeincubacinentrelaenfermedadyla
adquisicinydesarrollodelaslesionesinfecciosasofrecelaoportunidaddeinterrumpirlatransmisindelasfilis.Sin
intervencin,elorganismosedifundeampliamenteporvahemticayelsistemanerviosocentral(SNC)loque
posteriormentepodradarlugaralasmanifestacionesclnicasdelainfeccin.

Presentacionesclnicasehistorianatural

Lahistorianaturaldelasfilisesladeunainfeccincrnicaquepuedecausarunaseriedeinfeccionesclnicasdurante
losprimeros23aos,seguidoporunafaselatentetpicamenteprolongadaquepuedeevolucionarhacialafasede
infeccinterciariaclnicamenteaparente,aosoinclusodcadasdespusdelainfeccininicial.

Debidoaquelaslesionessifilticassuelenserasintomticasypuedenaparecerenregionesdelcuerpodondepodran
pasardesapercibidas,notodaslaspersonasinfectadastienensignosclsicosdeunaomsdelasetapasclnicasde
lainfeccin.Lainfeccinsetransmiteporvasexualaotros,solamentedurantelosestadiostemprano,primarioy
secundarioSinembargo,latransmisincongnitapuedeocurriraosdespusdeentrarenlatencia.

Lasfilisprimariasecaracterizaporunalesinenelsitiodeinoculacindelainfeccin.Lamanifestacinclnica
principalenlasfilisprimariaesunasolucindecontinuidadindolora,usualmentesolitariaeindurada.Lalesin
ulceradaaparecetpicamente23semanasdespusdelcontactodirectoconlaslesionesinfecciosasdeotrapersona.

Aunqueloschancrossonmsfrecuentesenloshombresenelpenedistal,puedenlocalizarseencasicualquierlugar
dondeseprodujoelcontactodirectoconlalesindeotrapersonainfectada,yaunqueavecesenlasmujerespasan
desapercibidas,estnbiendescritasenlavaginayelcuellouterino,enelrectoyzonasvecinas,enlabocay,enotras
partesdelcuerpopotencialmenteexpuestas,comolosdedosyelcuello.

Laslcerasgenitalesqueimitanloschancrossonmscomnmentemanifestacionesdelherpesgenitalperopueden
estarcausadasporunchancrosifiltico,traumas,erupcionesporfrmacosyotrosprocesosdermatolgicos.

Elchancroprimariopuedeestaracompaadodelinfadenopatasregionalesnosensibles.T.pallidumestpresenteen Page 2 / 10
Laslcerasgenitalesqueimitanloschancrossonmscomnmentemanifestacionesdelherpesgenitalperopueden
estarcausadasporunchancrosifiltico,traumas,erupcionesporfrmacosyotrosprocesosdermatolgicos.

Elchancroprimariopuedeestaracompaadodelinfadenopatasregionalesnosensibles.T.pallidumestpresenteen
especmenesdelabasedelalesin,enlacualpodraserdemostrable.Sintratamiento,luegodeunperodode36
semanas,laslesionesprimariasseresuelvenespontneamentesincicatrices.Contratamiento,laslesionesempiezana
resolverseenpocosdas.

Diagnsticodiferencial
Herpesgenital(muycomn),
lceragenital chancroide,sndromedeBehcet,
trauma
Erupcincutnea
Alergiasistmica,pitiriasisrosada
generalizada
Dermatitisdecontacto,eczema,
dermatitisatpica,eritema
Erupcinpalmaryplantar
mujltiforme,fiebremanchadadelas
MontaasRocosas
Linfadenopatas Sndromedemononcleosis,linfoma
generalizadas deHodking
Meningitisasptica Exantemaviral
Diagnsticodiferencialdelasenfermedadesqueporsus
manifestacionespuedenimitarlasfilis

Laerupcindelasfilissecundariapuedesergeneralizadaolocalizadapustulosa,macular,
escamosa

Lasfilissecundariaeselsndromeclnicodelasfilismscomnmentereconocido,particularmenteenlasmujeresylos
hombresquetienensexoconhombres,presumiblementeporquelaslesionesvaginalesinternasolasanogenitales
indolorasdelasfilisprimariahanpasadodesapercibidas.Mstarde,oavecesenformacoexistenteconlalesin
primaria,lasmanifestacionessecundariasdelainfeccinresultanenladiseminacindelainfeccinporvahemtica.

Aunquelamanifestacinclsicadelasfilissecundariaesunaerupcincutneaindolora,conmculasde12cm,rojizas
odecolorcobre,laslesionesenlaspalmasolasplantas,laerupcindelasfilissecundariatieneunaspecto
extraordinariamentevariableypuedesermoderadaogeneralizadaycomprometerlasmembranasmucosasascomoel
epiteliocutneo,loquehallevadoadenominaralasfiliscomolagransimuladora.

Cuandoestnafectadaslasmembranasmucosas,laslesionespuedenaparecercomoparchesmucososmuy
infectadosy,ciertasreashmedaspodrantenerunaspectoexuberanteyverrugosoqueseasemejaalasverrugas
denominadocondilomalata.

Laerupcindelasfilissecundariapuedesergeneralizadaolocalizadapustulosa,macular,escamosa,ypuedeimitara
otrosprocesosdermatolgicoscomolapitiriasisrosada,lapsoriasisolaserupcionesporfrmacos.

Seobservansntomascomunescomomalestar,mialgias,dolordegarganta,cefaleaofiebrebaja.Ademsdelas
manifestacionescutneas,tambinpuedehaberlinfadenopatasdifusas,hepatoesplenomegalia,hepatitis,sndrome
nefrticoyotrossntomasquepuedenpasardesapercibidosparalosmdicosquenotienenunaltondicedesospecha,
posiblementeporincapacidadparalevantarunahistoriasexual(porej.,elnmeroytipodeparejassexuales)como
partedelaevaluacindelasmanifestacionesclnicasdifcilesdecaracterizar.

Sintratamiento,laslesionesdelasfilissecundariapuedenresolverseespontneamentesindejarcicatrices.La
resolucindelasmanifestacionesnotratadasdelasfilissecundariasueletardarsemanasomeses.Despusdela
resolucindelasmanifestacionessecundarias,lasfilisentraenunafaselatenteenlacuallasmanifestacionesestn
ausentesylainfeccinsolopuededetectarsemediantepruebasserolgicas.

Comogua,lasfilislatentesedivideenlatenteytarda,unadiferenciacinqueafectalasdecisionesteraputicasylas
recomendacionesparalasparejassexuales.BasadoenobservacionesdelOsloStudyofUntreatedSyphilisprecoza
principiosdelsigloXX,alcabode1o2aosdespusdelaresolucindelasmanifestacionessecundarias,alrededor
del25%delaspersonassintratamientotendrnmanifestacionessesfilissecundariarecurrentey,porlotanto,
nuevamenteserpotencialmenteinfecciosaparalasparejassexuales.Lasmanifestacionesclnicasrecurrentesenla
sfilislatentetempranaocurrenduranteelprimeraodelatencia.

Despusdeunperododeaosoinclusodcadas,segnlosdatosdelaerapreantibitica,casiunterciodelas
personasconsfilislatentenotratadatendrmanifestacionescomolaneurosfilistarda(parlisisgeneralotabes
dorsal),sfiliscardiovascularosfilisgomatosa.Lasfiliscardiovascularsemanifiestaconmayorfrecuenciacomoun
aneurismadelaaortaascendente,insuficienciavalvulararticaoenfermedadcoronaria.

Elgoma(quepodraaparecerenprcticamenteencualquiersitio)esunalesinreactivaygranulomatosaqueprovoca
sntomascomoresultadodesuefectodemasaodeinflamacinlocal.EnlasegundapartedelsigloXX,las
enfermedadescardiovascularesylasfilisgomatosasehanvueltomuyraras. Page 3 / 10
Elgoma(quepodraaparecerenprcticamenteencualquiersitio)esunalesinreactivaygranulomatosaqueprovoca
sntomascomoresultadodesuefectodemasaodeinflamacinlocal.EnlasegundapartedelsigloXX,las
enfermedadescardiovascularesylasfilisgomatosasehanvueltomuyraras.

Afectacinneurolgicaenlasfilis

Laneurosfilisesunacomplicacintemidaperopococonocidadelainfeccinquepuedeocurrirencualquiermomento
duranteelcursodelainfeccin.ElT.pallidumylasanomalasdellquidocefalorraqudeo(LCR)sepuedendetectarenel
SNCenunaproporcinsustancialdepacientesconsfilistemprana,muchosdeloscualesnotienensntomas
neurolgicos.Laimportanciadelainvasinysuimpactoenlatomadedecisionesteraputicas,particularmenteenlas
primerasetapasdelainfeccin,sontemasdedebateydelasinvestigacionesencurso.

Enlaerapreantibitica,lasanomalasdelLCRdeterminanladuracindelaterapia.Ahorahaypocaevidenciadequela
presenciadeanormalidadesenelLCRafectenlosresultadosteraputicosenlospacientesconsfilistempranatratados
conpenicilinadeaccinprolongada.Enetapasposteriores,lasanomalasdelLCRenindividuosinfectados
asintomticossecreequeidentificanaaquellosconmayorriesgodeneurosfilisquerequierenunaterapiams
intensiva.

Laneurosfilisclnicapuedemanifestarsedediversasmaneras,lasquesecorrelacionanaproximadamenteconla
duracindelainfeccin,aunquealgunoshallazgos,comolaafectacinocular(uvetis,Parlisisdelosnervios
craneanos,etc.)puedenpresentarsedurantetodoelperododesfilisnotratada.Algunaspersonasconsfilispodran
presentarseconelsndromedemeningitisasptica,concefaleaymeningismoleve(meningitissifiltica).

SegnporMerrittycol.,lameningitissifilticaseverafueunaformarelativamenteraradeneurosfilissinembargo,
estudiosmsactualessugierenquelossignosysntomasmeningeoslevespodranestarpresentesenmsdel40%de
laspersonasconsfilissecundaria,yaligualquelainfeccinsecundaria,puedenresolversesintratamiento.Mstarde
enlahistorianaturaldelaenfermedad,lainflamacindelasarteriaspequeasymedianasdelSNCpuededarlugara
unaccidentecerebrovascularoamanifestacionesdesfilismeningovascular,variosaosdespusdelainfeccin
(normalmente510aos,aunqueposiblementeantesenlospacientesconVIH).

Elreconocimientodelasfilismeningovascularenpersonasrelativamentejvenesbrindalaoportunidaddehacerun
tratamientoadicionalparaprevenirdficitsneurolgicosirreversiblescomoelaccidentecerebrovascular.Las
manifestacionesmscomunesdelasfilismeningovascularsonlahemiplejia,laafasiaolasconvulsionesrelacionadas
conlaafectacindelaarteriacerebralmediaosusramas.

Mstarde,enelcursodelasfilisnotratada,lainfeccincrnicadelSNCpuedeconduciralaparlisisgeneralo,menos
comnmente,alatabesdorsal.Laparlisisgeneralesunacausadedemenciaprogresiva,muerteneuronal,atrofiae
infiltracinlinfociticamenngea,yrepresentabahastael10%delasinternacionesenhospitalespsiquitricosenlaera
preantibitica.Lasmanifestacionesdelaparlisisgeneralprogresivaincluyendemencia,convulsionesyunagran
variedaddesndromespsiquitricos.

Merrittycol.informaronquelospacientesconparlisisgeneraltienenunLCRanormal,conelevacindelosleucocitosy
lasprotenasypruebasserolgicasparalasfilisanormales.Unavezdiagnosticadalaenfermedad,elobjetivo
teraputicoenlaparlisisgeneralesdetenerlaprogresinclnica,perolareversindelosdficitsneurolgicoses
menoscomn.EnlaltimapartedelsigloXXyprincipiosdelsigloXXI,laparlisissehavueltorara.

Laotramanifestacinclnicadelaneurosfilistarda,latabesdorsal,pareceresultardelaparticipacindelosnerviosde
loshacesposterioresylasracesnerviosasespinales.Latabestempranasuelepresentarsecomodoloresrelmpago,
queocurrencomodolorradicularabrupto,severo,noprovocadoy,sntomasdeataxiaquereflejanlaprdidadela
sensibilidadpropioceptiva.EnelexamenfsicoseobservananomalaspupilarescomolapupiladeArgyllRobinson,la
arreflexiaylaprdidadelasensibilidadvibratoria.

Aunquegeneralmenteocurrecomoresultadodelasalteracionesdelosnervioslargosdelapierna,estosepisodios
dolorosospuedenocurrirencasicualquiersitio,incluyendoelabdomen,ycausarlasdenominadascrisisviscerales.
Comolaparlisisgeneral,latabesdorsalsehaconvertidoenuncuadropocofrecuenteenlaeraantibitica.

Diagnstico

Elmtodomscomnparaladeteccin,diagnsticoyseguimientodelosfactoresque
influyenenelrendimientodelapruebaeselanlisisserolgico

ElcultivodeT.pallidumesdifcilygeneralmenteseutilizasoloparalainvestigacin.Losmodelosanimales,quela
mayoradelasvecesutilizanlainoculacindelconejo,hansidovaliososparaelaislamientodelT.pallidum,comoas
paraestudiarlarespuestadelhuspedalainfeccin.

EspreferibleladeteccindirectadelT.pallidumenelexudadodelalesinenpacientesconsfilisprimariay
secundaria,peroestaspruebasnosonaccesiblesenmuchosentornos.Tradicionalmente,paradetectarelTpallidum
seutilizalamicroscopiadecampooscurosinembargo,nohaydisponibilidadsuficientedemicroscopiosdecampo
oscuroodelaexperienciaparausarlo.LasalternativasparaladeteccindelT.pallidumsonlamicroscopade
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fluorescenciaylaamplificacindecidosnucleicos(PCR)Sinembargo,estaspruebasnosondefcilaccesoyporlo
secundaria,peroestaspruebasnosonaccesiblesenmuchosentornos.Tradicionalmente,paradetectarelTpallidum
seutilizalamicroscopiadecampooscurosinembargo,nohaydisponibilidadsuficientedemicroscopiosdecampo
oscuroodelaexperienciaparausarlo.LasalternativasparaladeteccindelT.pallidumsonlamicroscopade
fluorescenciaylaamplificacindecidosnucleicos(PCR)Sinembargo,estaspruebasnosondefcilaccesoyporlo
tantosonpocoutilizadas.

Elmtodomscomnparaladeteccin,diagnsticoyseguimientodelosfactoresqueinfluyenenelrendimientodela
pruebaeselanlisisserolgico.Esteanlisisessensibleyespecfico,poseevalorpredictivo,esreproducibleypuede
variardependiendodelpropsitodelaprueba.Unpuntodepartidatilenlainterpretacindelaspruebasserolgicas
esrevisarelmotivodesusolicitudyelusodeseadodesusresultados.

As,ensituacionestalescomoelcribado,ademsdelasensibilidad,lasconsecuenciasdelamalaidentificacindeuna
personainfectada(ono)setornaimportanteparalaseleccineinterpretacindelapruebamientrasquecuandola
pruebaseutilizaparaeldiagnstico,susensibilidadcobramayorimportancia.Cuandoseutilizaparaevaluarla
respuestaalaterapia,lareproducibilidaddelapruebayeltiempoderespuestaalaterapiaprevistosonimportantes.
Seutilizandostiposdiferentesdepruebas,normalmenteenformasecuencial,unaparaidentificaralosindividuos
infectadosyunasegundapruebaparaconfirmarosresultadosyreducirlospositivosfalsos.

Laspruebasparalasfilisnotreponmicassebasanenladeteccindelosantgenossintetizadosapartirdelalecitina,
elcolesterolylacardiolipina,quereaccionanconlosanticuerposproducidosenrespuestaalapresenciadelT.
pallidum.Laspruebasprototpicasnotreponmicassonlareaginaplasmticarpidaylapruebadelaboratorioparala
investigacindeenfermedadesvenreas(VDRL),lacualdetectalosanticuerposIgGeIgM.

Losttulosdeanticuerposdetectadosusandoestaspruebassecorrespondenaproximadamenteconlaetapadela
enfermedad,aumentandodurantelainfeccinprimariayelpicotardoenlasetapassecundariasoenlosestadios
latentestempranosdelainfeccin.Porlotanto,inclusosinterapia,losttulosdeanticuerpostreponmicospueden
disminuirgradualmentedemaneraespontneay,enalgunospacientes,setornannoreactivos.

Laspruebasnotreponmicastambinpuedenproporcionarinformacincuantitativasobrecambiosenlas
concentracionesdeanticuerpos,siendotilparaevaluarlarespuestateraputica.Msadelante,conunresultado
exitoso,losttulosdeanticuerposdisminuirnenlamayoradelospacientesperonoentodos,siendolarespuestams
rpidaenlaspersonasconestadiosmstempranosdelaenfermedadyconttulosmselevadosduranteeltratamiento.

Enlamayoradelospacientesconsfilistemprana,seproduceunadeclinacinde2diluciones(4veces)delosttulosde
lapruebaserolgica,generalmentedentrodelos36mesesdetratamiento.Lainfeccinsifilticaprevianoretrasa
considerablementelarespuestaserolgicaalaterapia.Despusdeltratamiento,casiel1520%delospacientes
tratadosconxitosernserorresistentesynoexperimentarnundescensode2omsvecesdelosttulosenlaprueba
notreponmica,analos12mesesdeltratamiento.Enlamayoradeestospacientes,elretratamientonologra
disminuirmslosttulosenlaspruebasnotreponmicas.Esmsprobablequelospacientesconsfilisyttulosms
bajosseanserorresistentesdespusdelaterapiarecomendada.

Laspruebastreponmicas,quedetectananticuerposcontralosantgenostreponmicos,tambinsondeusocomn.En
elpasado,estosantgenoserangeneradosporlapropagacindeT.pallidumenanimales,peromsrecientementese
hanutilizadoantgenosclonadosmolecularmenteparadesarrollarpruebasserolgicasparalasfilisdebajocosto,veces
automatizadas.

Losensayospreviosincluyenanticuerpostreponmicosfluorescentesadsorbidos(FTAABS)yaglutinacinde
partculasdeT.pallidum(TPPA),peromsbarato,fcilderealizar,yautomatizable,laselinmunoensayoenzimticose
hanconvertidoenunapruebamuchomsampliamenteutilizada.Independientemente,msquecuantitativas,las
pruebastreponmicastiendenasercualitativas,peroamenudosiguensiendopositivasdeporvida,apesardela
terapiaexitosay,porlotanto,nosontilesparaevaluarlarespuestaalaterapia.

Laspruebaspositivasfalsasparalasfilispuedendarlugarauntratamiento,aansiedadyalaestigmatizacindelas
personasquenotienensfilis.Lospositivosfalsosnotreponmicossonmscomunesenlospacientescon
enfermedadesreumatoideas(porej.,lupuseritematososistmico),embarazo,infeccionescrnicas(porej.,endocarditis
infecciosa,VIHyMicobacteriascrnicas),usodemedicamentosparenteralesyotrostrastornosquetiendenagenerar
niveleselevadosdeinmunoglobulinacirculante.

Laspruebasnotreponmicasfalsasbiolgicaspositivastambinpuedenocurrirenaproximadamenteel1%dela
poblacingeneral,enindividuosquenotienenfactorespredisponentesconocidos.Silosteststreponmicosestn
realizadasenprimerlugar,laprevalenciadelaspruebastreponmicaspositivasfalsasylosfactoresasociadosaellas
noestbiendefinida.Enunestudiodemsde140.000pacientes,2.743(57%)delos4.834individuosconpruebas
treponmicasinicialmentepositivasmostraronreaccionesplasmticasrpidasnoreactivas,y866(18%)tuvieron
resultadosfalsamentepositivos.

Lastasasdeinmunoensayosconenzimastreponmicasquenopudieronconfirmarseconotraspruebasno
treponmicasfueronmselevadasentrelospacientesdepoblacionesconsideradasdebajaprevalenciadelasfilisque
entrelosgruposdealtaprevalencia.Comoresultado,actualmente,losCDCdeEE.UU.recomiendanquesiprimerose
hacenlaspruebastreponmicas,enlospacientescuyaspruebasnotreponmicassonnegativassedebehaceruna
segundapruebatreponmicanorelacionada. Page 5 / 10
entrelosgruposdealtaprevalencia.Comoresultado,actualmente,losCDCdeEE.UU.recomiendanquesiprimerose
hacenlaspruebastreponmicas,enlospacientescuyaspruebasnotreponmicassonnegativassedebehaceruna
segundapruebatreponmicanorelacionada.

Comoloscostoshandisminuidoylafacilidaddelaspruebashaaumentado,ladenominadapruebadealgoritmo
inversohallegadoasermsampliamenteutilizada.Enlamisma,inicialmentesehaceunapruebatreponmica
seguidadeunensayonotreponmicodeconfirmacinparalospacientesconunaprimerapruebapositiva.Elenfoque
hademostradoseraltamenteeficazparadetectaralaspoblacionesdebajaprevalencia,perotieneunvalor
cuestionablecuandoseutilizaparaindividuosconantecedentesdesfilisoenpoblacionesconunaelevadaprevalencia
relativadesfilis,debidoalafrecuentedeteccindeanticuerpostreponmicospersistentes.

Enlosltimosaos,laspruebasrpidasdisponibles(<30min),quesonbaratasysepuedenhacerenelpuntode
atencin,puedenserutilizadasfueradeloslaboratoriosderutina,ensangreentera,suerooplasma.Lamayoradelas
pruebasutilizanantgenostreponmicosyhanpermitidoaumentarelnmerodepruebas,loqueayudaalcribado
prenatalcomopartedelasmedidasparaprevenirlasfiliscongnitaenlospasesdebajosymediosrecursosyen
entornoscomolaatencindeurgencia,quedeotromododependendeldiagnsticosindrmicoparaorientarlas
decisionesteraputicas.

Sinunaltondicedesospechayfamiliaridadconlasmanifestacionesproteiformesdela
infeccin,eldiagnsticodesfilisavecesnosehace.

Diagnsticodeneurosfilis

Debidoaquelaneurosfilispuedeserasintomticaopresentarsedemuchasmanerasdiferentes,paraconfirmarsu
presenciasuelesertilelanlisisdelLCR.Sinembargo,hoyenda,esteanlisissoloserecomiendaparael
diagnsticodeneurosfilisenindividuosconsndromesclnicosyevaluareltratamientodealgunospacientesconsfilis
latente.

Enestassituaciones,unapruebaVDRLreactivaenelLCResdiagnsticadeneurosfilis,mientrasqueladeteccinde
unrecuentoelevadodeleucocitos(conpredominanciadelinfocitos)odeprotenasenelLCR(quepuedeobservarsesin
VDRLreactivaenelLCR)enpacientesconsfilisnotratadapodraapoyareldiagnsticodeneurosfilis.

EnlospacientesconinfeccincrnicaporelVIHpuedeserdifcildistinguirlalinfocitosisdelLCRporelVIHdela
linfocitosisdelaneurosfilis,aunquelalinfocitosisdelSNCdelVIHraravezsuperalas20clulas/mm.Enlospacientes
consospechadeneurosfilisperoconVDRLnegativaenelLCR,unaFTAABSenelLCRpuededescartarla
neurosfilis.AunquelaspruebasrpidascomolareaginaplasmticarpidaylaVDRLpuedenutilizarsedemanera
intercambiableenespecmenesdesuero,noserecomiendahacerestetestenelLCR.

Manejo

Durantemuchotiempo,lapenicilinahasidoelfrmacodeeleccinparaeltratamientodelasfilis.Aveces,eldficitde
fabricacinhalimitadoladisponibilidaddelabencilpenicilinabenzatnica,laformulacinpreferidaparalamayoradelos
estadossifilticos.Lasformulacionesdebencilpenicilinabenzatnicadeaccinprolongadasonlasmscomnmente
recomendadas.Cuandolaterapiaintravenosaesdifcilosihayunaposiblealergiaalapenicilinasepuedeaplicaruna
terapiaalternativacondosismltiplesdepenicilinaprocana,doxiciclinaoceftriaxona.

Tratamientorecomendadodelasfilis
Pacientessensiblesa Pacientesalrgicosala
lapenicilina penicilina
Totalde2.4millonesde
Sfilisprimaria,
unidadesdepenicilina Doxiciclina100mg,2
secundariaylatente
o2dosisde veces/daotetraciclina
temprana(<1ao)
inyecciones
Tratamiento
intramuscularnicasde 500mg,4veces/da,oral
epidemiolgicopara
1,2millonesde 14dasconsecutivos
contactos
unidadesenunasesin
Tardalatente(>1ao)o Totalde7,2millonesde
cuandoelLCRnofue unidadesdepenicilina Doxiciclina100mg,2
examinadoenlatencia intramuscularendosis veces/daotetraciclina
sfiliscardiovascular de2,4millonesde
gomabenignotardo unidadesaintervalos 500mg,4veces/da,oral
(cutneo,seoo de7dasdurante21 14dasconsecutivos
visceral) das
2,4millonesde
unidadesdepenicilina
G(cristalina)
Ceftriaxona2gIMoIV/da,
intravenosac/4horas
1014das(lasensibilidad
durantealmenos10
Neurosfilissintomticao cruzadaconpenicilinaes
das2,4millones
asintomtica raraperosocurre
unidadesdeprocana
alternativadebediscutirse
penicilinaintramuscular Page 6 / 10
conunespecialista)
 unidadesdepenicilina
G(cristalina)
Ceftriaxona2gIMoIV/da,
intravenosac/4horas
1014das(lasensibilidad
durantealmenos10
Neurosfilissintomticao cruzadaconpenicilinaes
das2,4millones
asintomtica raraperosocurre
unidadesdeprocana
alternativadebediscutirse
penicilinaintramuscular
conunespecialista)
diariasyprobenecid
500mg/oral4
veces/da,1014das

Paralasfilistemprana(primaria,secundariaolatentetemprana)serecomiendaunasolainyeccinde2,4millonesde
unidadesdebencilpenicilinabenzatina.Paralospacientesconsfilislatentetardaodeduracindesconocida,laterapia
recomendadaes2,4millonesdeunidadesdebencilpenicilinabenzatinainyectable,1vez/semanadurante3semanas
sucesivas.

Paralospacientesconneurosfilis,serecomiendandosismselevadas(1820millonesdeU/da,endosisdivididas)de
solucinacuosadepenicilinaGIV,c/4horasdurante1014das,mientrasquealgunosexpertosrecomiendan23dosis
debencilpenicilinabenzatinadespusdehaberfinalizadolaterapiaIV,paracontinuareltratamientoparalasinfecciones
tardasEltratamientodelospacientesconalergiaprobadaalapenicilinapuedeserunreto.

Lasfluoroquinolonas,sulfonamidasyaminoglucsidosnosoneficaces.Ladoxiciclinaolatetraciclinadurante1428
das,dependiendodelaetapadelainfeccin,puedenserutilizadasparaeltratamientodelaspacientesno
embarazadasconalergiaalosantibiticoslactmicos,peroexistenproblemasrelacionadosconlaposibilidaddeno
adherenciaalamedicacinconelcursoprolongadodeantibiticos.

NoexistenrecomendacionesparamodificarlaterapiaenelembarazooparapacientesconinfeccinporelVIH.Parael
tratamientodelasfilisduranteelembarazonoserecomiendanlosregmenesalternativosparalasmujeresconalergiaa
lapenicilinayseaconsejaladesensibilizacinalapenicilina.

Laazitromicinahasidopropuestacomootraalternativaalosregmenesdeantibiticoslactmicos,perolascepas
queportanlamutacin23SrRNAderesistenciaalosmacrlidos,descritasporprimeravezhacemsde30aos,son
ahorafrecuentesylaazitromicinayotrosregmenesdemacrlidosyanosonrecomendadosparaeltratamientodela
sfilis,amenosqueseanalternativasadecuadasyseasegureunslidoseguimiento.

Despusdeltratamientodelasfilis,el3050%delospacientestratadostienenunareaccindeJarischHerxheimer
caracterizadaporfiebre,mialgiayposibleintensificacindelaerupcincutnea.Estareaccin,recientemente
asociadaalarespuestaserolgicaenlasfilis,avecesseconfundeconunareaccinalfrmaco,peroseresolver
espontneamenteenmenosen24horas,conmedidasdeapoyosuaves(hidratacinyantipirticosdeventalibre).

Debidoaquelabencilpenicilinabenzatinaconducealacirculacindenivelesdepenicilinadurantemsde1semana,
enaquellospacientesconunretornodelasfilislatentededuracintardaodesconocidaquecontinanconlas
inyeccionesdurante12a14dasdesdesultimainyeccin,noesnecesarioreiniciarlaseriedeinyecciones.

Respuestaaltratamiento

Larespuestaaltratamientosemanifiestapor2(4veces)omsdisminucionesdelasdilucionesdelosttulosenlas
pruebaserolgicanotreponmicaso,silosttulosinicialessonpositivosenunadilucin1:1o1:2,convirtindoseenno
reactivos.Sinembargo,larespuestaalaterapianosiempreesexitosayel1520%delospacientesconsfilistemprana
puedentenerttulosquereflejanlaserorresistencia,esdecir,quenocambiansustancialmente,permanecenpositivos,
conlosttulosenelmismonivelinicialo,ladisminucinesde1soladilucin).

Laexperienciaclnicasugierequepocosdelospacientesquepermanecenserorresistentesdespusdelaterapiase
beneficianconotrocicloteraputico.Esmsprobableunarespuestaserolgicasignificativaaltratamientosilos
pacientessonmsjvenesycursanestadiosmstempranosdelaenfermedad,tienenpruebasserolgicaconttulos
mselevadosenelmomentodeldiagnsticoo.experimentanlareaccindeJarischHerxheimer.Larespuesta
serolgicaaltratamientodelospacientesconinfeccioneslatentesnoesttanbiendescrita,peroparecesergradualyla
proporcindepacientesquepermaneceserorresistentealaterapiaparecesermselevadaqueparalasfilis
temprana.

Elseguimientodelarespuestaalaterapiaenlaneurosfilispuedeserundesafoyhahabidopocosestudiosformales
desueficaciadebidoaladificultadparaelseguimientodelaspuncioneslumbares.Unarespuestaserolgicaala
terapiautilizandoeltestrpidodereaginaplasmticaesaltamentepredictivoderesolucindelasanormalidades,tanto
neurolgicascomodelLCR.CuandosepuedenhacerestudiosdeseguimientodelLCR,lavariablemstempranadela
respuestaeselrecuentodeclulassanguneas,mientrasqueunapruebadeVDRLreactivaenelLCRpuedetardar
aosenmodificarse,yademspodrasermslentaenlosindividuosconinfeccinporelVIH.Ladeterminacindelas
protenasenelLCRenindividuosconneurosfilisnoesespecficaypuedeserdelentaresolucin.

Estrategiasdecontrol

Msalldelaprevencinprimariamedianteestrategiasdeevitacinyelusodepreservativos,losenfoquesparael Page 7 / 10
Estrategiasdecontrol

Msalldelaprevencinprimariamedianteestrategiasdeevitacinyelusodepreservativos,losenfoquesparael
controldelasfilissebasanenlaadaptacindelasrecomendacionesdelasautoridadesdeSaludPblicadeEEUU:
cribado,educacinycompromisoprofesionalypblico,tratamientooportunoycontinuidaddelainvestigacinpara
mejorarestasmedidas.

Enlospasesderecursosbajosymedios,elmanejodelasfilisseiniciaconmsfrecuenciadespusdela
presentacin,paraevaluarlaulceracingenitalocomoresultadodelaspruebasenlaatencinprenatal.EnAmricadel
NorteyEuropaoccidental,ademsdelasinfeccionesdetectadascomopartedelaevaluacindelsndromeodela
atencinprenatal,lasinfeccionescomnmentesedetectanatravsdelcribado,especialmenteenlaspoblacionesen
riesgoodonantesdesangre.

Notificacinymanejodelasestrategiasparalasparejassexuales

Conexcepcindelasfiliscongnita,secreequelasfilissetransmitecasiporcompletoenlosIndividuosconuna
infeccinensuetapatemprana.Enrelacinaestospacientes,serecomiendalaadministracindeterapiapreventiva
(2,4millonesdeUdebencilpenicilinabenzatinaporvaparenteral)paratodaslasparejassexualesrecientes(3090
das).

Debidoaqueenlosindividuosconsfilislatentetardalaslesionesnohanestadopresentesdurantealgntiempo(es
decir,sfilislatentedemsde12aosdeduracin),noserecomiendaeltratamientopreventivoparalasparejas
sexuales,aunqueserecomiendahacerlaspruebasserolgicasparadetectarlasfilisnoaparente.

Conclusineinvestigacionesfuturas

LainvestigacincontinaaniveldelabiologadelT.pallidumylarespuestadelainfeccin,comopartedelosesfuerzos
paradesarrollarvacunaspreventivas.Enlaactualidad,losprincipiosutilizadosparaguiarelmanejodelasfilissebasan
enlosdatosrecogidosenlaeraprepenicilina,cuandolaenfermedaderamuchomscomndeloqueeshoy.

ElsignificadoclnicoypronsticodelainvasindelSNCporelT.pallidumenpacientesconsfilistempranay
anormalidadesdelLCRsiguesiendounreadegrancontroversia.Delmismomodo,desdelosestudiosinicialesde
penicilina,loscambiosenlasformulacionesyelperfeccionamientodelaspruebasserolgicashanplanteado
interrogantesacercadeculesladosisptimadelmedicamento,laduracindelaterapiaylaevaluacindela
respuestaserolgicaaltratamiento.Tambincontinanvigenteslosinterrogantesacercadelainterpretacin,evaluacin
ymanejodelaproporcinsustancialdepacientesquepermaneceserorresistente.Senecesitanensayosclnicos
cuidadosamentediseadospararesponderaestaspreguntasrecurrentes.

Lasfilissiguesiendounimportanteproblemadesaludpblicaqueregularmenteseencuentranlosmdicosque
trabajanendiferentescontextosasistenciales.Siguesiendocomnenlospasesdeingresosbajosymediosmientras
queenlospasesdealtosingresoslastasasvanenaumento,particularmenteentreloshombresconparejassexuales
masculinas.Sinunaltondicedesospechayfamiliaridadconlasmanifestacionesproteiformesdelainfeccin,el
diagnsticodesfilisavecesnosehace.

Resumenycomentarioobjetivo:Dra.MartaPapponetti

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