CONSENSO BRASILEIRO

SOBRE
CARDIOPATIA E GRAVIDEZ

Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia para

Gravidez e Planejamento Familiar da Mulher
Portadora de Cardiopatia

1
 Apresentao

Donzela cardiopata, no casar

Se casar, no engravidar
Se engravidar, no amamentar
Peter, 1887

O progresso subentende aperfeioamento reconhecido atravs do tempo. A passagem do sculo, especialmente quando
associada a um milnio, mostra no cenrio uma srie de conquistas sociais do sexo feminino e no bojo da maior expectativa de
vida da mulher portadora de cardiopatia. O sculo XX testemunhou uma srie de pesquisas cientficas sobre os conflitos do que
se convencionou chamar de instituto da maternidade. Ser ou no ser me ter ou no mais um filho, rever posies que pareciam
ser definitivas puderam ser melhor estudadas do ponto de vista psicobiossocial.
Acreditamos que neste contexto a cardiologia e, especificamente, a Cardiopatia e Gravidez deu grandes passos. Literalmen-
te o inolvidvel pioneirismo de Michel Peter ser no somente do sculo passado, mas sim do retrasado.
E como no poderia deixar de ser, a gesto 1999-2001, do Departamento de Cardiopatia e Gravidez da Sociedade Brasileira
de Cardiologia, est polarizada em participar ativamente no processo de desenvolvimento da especialidade. Este o compro-
misso que registramos com satisfao por ocasio da publicao das diretrizes para a gravidez e planejamento familiar da mulher
portadora de cardiopatia.

Walkiria Samuel Avila

Presidente do Departamento de Cardiopatia e Gravidez

Jovem cardiopata, case

Casada, engravide sob orientao do planejamento familiar,
Se grvida, obedea s recomendaes da assistncia pr-natal,
Se purpera, amamente.
Diretrizes da SBC - 1999-2001

2
 Os membros do Departamento de Cardiopatia e Gravidez da Sociedade Brasileira de Cardiologia, em conjunto com cole-
gas cardiologistas, obstetras e ginecologistas, reuniram-se, em maro de 1999, em So Paulo, com a finalidade de atualizar as
diretrizes para a assistncia da gestao e planejamento familiar da mulher portadora de cardiopatia, previamente discutidas
em 1994.
Esta publicao, resultado da integrao e dedicao das equipes que atuam na rea da Cardiopatia e Gravidez, representa
seguramente, uma das maiores experincias mundiais no atendimento da gestante cardiopata.
O presente trabalho no pretende discutir propriamente o tratamento das doenas cardacas, mas sim orientar para a mais
adequada atuao durante a gravidez, com objetivo de se obter eficcia teraputica materna com menor efeito colateral obst-
trico e ao concepto. Registramos os nossos agradecimentos Sociedade Brasileira de Cardiologia pelo constante incentivo e
ao Laboratrio Baldacci pelo apoio durante a realizao deste evento.

COORDENAO: WALKIRIA SAMUEL AVILA

COMISSO DE ATUALIZAO E REDAO

Ceci Mendes C. Lopes Maria Rita Lemos Bortolotto

Citnia Lcia Tedoldi Renato Enrique S. Ach
Daniel Born Rogrio Ciarcia Ramires
Janurio de Andrade Walkiria Samuel Avila
Maria Hebe da Nbrega

PARTICIPANTES - 1994

Antoninho Sanfins Arnoni (SP) Maria Cristina Costa de Almeida (MG)

Antonio Fernandes Moron (SP) Maria Elizabete Caetano (PA)
Ceci Mendes Carvalho Lopes (SP) Maria Hebe Nbrega de Oliveira (RN)
Celi Marques Santos (SE) Maria Rita Lemos Bortolotto (SP)
Cesar Augusto Esteves (SP) Marlene Rau de Almeida Callou (PE)
Citnia Lcia Tedoldi (RS) Moiss Mendona Neto (SP)
Daniel Born (SP) Pablo Pomerantzeff (SP)
Dib El Kadre ( in memorian) (SP) Paulo Roberto Campos (PE)
Gilson Antonio Savaris (SP) Pedro Augusto M. de Almeida
Helio Germiniani (PR) Regina Coeli M. de Carvalho (CE)
Ivan Luiz Cordovil (RS) Renato Enrique S. Ach (MG)
Janurio de Andrade (SP) Ricardo Faccioli (SP)
Jos Mendes Aldrighi (SP) Soubhi Kahhale (SP)
Jlio Csar Massoneto (SP) Theo Antonio Bub (SC)
Mrcia Alves Cordeiro (SP) Vera Therezinha Borges (SP)
Marcus Vascocellos (RJ) Walkiria Samuel Avila (SP)

3
 PRINCPIOS GERAIS
A importncia dos estudos no mbito da Cardiopatia e
Gravidez fundamenta-se em dois aspectos: 1) no Brasil, a
incidncia de cardiopatia na gravidez de 4,2%, oito vezes
maior quando comparada a estatsticas internacionais e 2)
universalmente, a cardiopatia considerada a maior causa
indireta obsttrica de morte materna no ciclo gravdico-
puerperal. Assim, obrigatrio que se estabeleam diretrizes
para o atendimento da mulher cardiopata, tanto na gravidez
como no planejamento familiar.
ASSISTNCIA PR-NATAL
CARDIOLGICA
Definio do diagnstico antomo-funcional
da cardiopatia
Anamnese - A diferenciao de sintomas, como ede-
ma, dispnia, palpitao e tonturas entre gestantes normais
e portadoras de cardiopatias , muitas vezes, difcil, porm
devem ser valorizadas queixas como palpitaes, piora da
capacidade funcional, tosse seca noturna, ortopnia, disp-
nia paroxstica noturna, hemoptise, dor precordial ao es-
foro ou sncope.
Semiologia - A gravidez favorece o aparecimento de
sopros funcionais, aumento na intensidade das bulhas,
desdobramento das 1 e 2 bulhas e aparecimento de 3 bu-
lha. Contudo, sopros diastlicos, habitualmente, esto as-
sociados a leso cardaca anatmica.
Exames complementares - Os resultados dos exames
subsidirios devem ser sempre correlacionados com o qua-
dro clnico, a fim de se estabelecer o grau de repercusso
antomo-funcional da leso cardaca. Dados isolados de
exames complementares no devem determinar conduta te-
raputica na gestao.
Eletrocardiograma (ECG): ondas q em D3, desvio do
eixo SQRS para a esquerda e alterao de repolariza-
o ventricular podem ocorrer em gestantes normais.
Ecodopplecardiograma: aumento do gradiente da
leso obstrutiva ao fluxo sangneo ocorre na gravi-
dez. A interpretao deste exame na estenose mitral
deve ser complementada com o escore ecocardio-
grfico.
Radiografia de trax: no deve ser realizada de rotina.
Em situaes clnicas de emergncia ou na falta de
outros meios para diagnstico ela pode ser feita com
dupla proteo abdominal (dorsal e ventral), com re-
lativa segurana, uma vez que a dose de radiao
<0,5 mrad, muito aqum dos 5 rad admitidos como
nocivos ao concepto.
4
Ecocardiograma transesofgico: indicado para a
identificao de trombos intracavitrios e disseco
de aorta torcica.
Teste ergomtrico: indicado na suspeita de doena
arterial coronariana, quando no h contra-indica-
o obsttrica ao esforo.
Cintilografia miocrdica: desaconselhvel pelo ris-
co de exposio fetal radiao ionizante. Se indis-
pensvel, usar o techenetium 99 ou talium 201 (<1
rad para o feto). O glio 97 sempre contra-indicado.
Cintilografia pulmonar: contra-indicada no 1 tri-
mestre.
ECG de longa durao (Holter): usado para correla-
cionar as arritmias cardacas na gestao com os sin-
tomas, definir o prognstico e auxiliar no tratamento.
Estudo hemodinmico: quando indicado deve ser
realizado com dupla proteo abdominal.
Ressonncia magntica: no contra-indicada na
gravidez (<1 rad para o feto), porm deve ser evitada
durante o 1o trimestre. preferida tomografia com-
putadorizada.
Estimativa do risco gravdico
De acordo com Andrade o risco gravdico pode ser
estimado atravs da equao RG = (RO + RC) RA. RG onde
o risco obsttrico aumenta em progresso aritmtica e o
cardiolgico em progresso geomtrica. RG- risco gravdi-
co; RO- risco obsttrico; RC- risco cardiolgico; RA- doen-
as associadas (diabetes, tireoidopatia, etc).
Estimativa do prognstico da cardiopatia
perante a gravidez
O diagnstico antomo-funcional da doena e a esti-
mativa do risco gravdico determinam as condies abaixo
relacionadas, que se associam a mau prognstico:
Condies associadas a mau prognstico materno -
Classe funcional (CF) III/IV da New York Heart Association
(NYHA); hipertenso arterial pulmonar grave; fibrilao
atrial; antecedentes de tromboembolismo; antecedentes de
endocardite infecciosa; disfuno ventricular moderada/gra-
ve; hipertenso arterial sistmica (HAS) moderada/grave.
Preveno das complicaes previsveis
A assistncia pr-natal deve obedecer rotina habi-
tual, cuidando-se para afastar os fatores que precipitam as
complicaes cardiovasculares: anemia, infeco, hiperti-
reoidismo e arritmias. Da mesma forma, devem ser desacon-
Arq Bras Cardiol Suplemento III
volume 72, (suplemento III), 1999

selhados os fatores estimulantes como caf, fumo, ch,
descongestionantes, chocolate, etc.
As consultas simultneas com obstetra e com cardio-
logista devem ser quinzenais, a partir da 30a semana, ou mais
prximas, de acordo com as exigncias do quadro clnico,
incluindo, se necessrio, internao prolongada.
Medidas gerais - Restrio moderada de sal; restrio
de atividade fsica; controle do ganho ponderal ( no acima
de 10 kg); suplementao de ferro aps 20 semanas de
gestao.
Preveno da doena reumtica (quando h antece-
dentes de doena reumtica) - Penicilina benzatina - 1.200.000
UI cada 21 dias; estearato de eritromicina - 500mg de12/12h,
se houver alergia penicilina; sulfadiazina: contra-indicada.
Preveno da endocardite infecciosa - Na gestao:
obedece os critrios e indicaes estabelecidos pelas dire-
trizes da American Heart Association. No parto - deve ser
aplicada em portadoras de cardiopatias de riscos alto e in-
termedirio (abaixo relacionadas) ampicilina 2g intravenosa
associada a gentamicina 1,5mg/kg (dose mxima de 120mg)
1h antes, e ampicilina 1g 6h aps o parto.
Cardiopatias que exigem antibioticoprofilaxia no
parto - Prteses valvares; doena valvar reumtica; pro-
lapso de valva mitral com insuficincia valvar; cardiopatias
congnitas; antecedentes de endocardite infecciosa; sn-
drome de Marfan com aortopatia; cardiomiopatia hipertr-
fica com insuficincia mitral.
Preveno do tromboembolismo - As situaes clni-
cas mais freqentes que exigem teraputica anticoagulante
na gravidez so descritas a seguir.
Indicaes de anticoagulao - Repouso prolonga-
do; prteses mecnicas; fibrilao atrial; antecedentes de
tromboembolismo; trombo intracavitrio; insuficincia car-
daca congestiva (ICC); risco de trombose venosa; risco
de embolia pulmonar.
Um esquema apropriado de anticoagulao ainda no
est estabelecido, contudo propostas alternativas tm sido
cogitadas, sendo as seguintes as mais aceitas: heparina
subcutnea na dose de 10.000 a 40.000U/dia; em prteses
mecnicas manter o TTPA duas vezes do valor basal; hepa-
rina de baixo peso molecular - enoxiparina 20mg a cada 12h,
ou fraxiparina 7.500 UI a cada 12h; dicumarnico dose de

Classificao dos frmacos usados com maior freqncia em cardiologia

de acordo com o risco na gravidez

A B C
Furosemide Xilocana Anticoagulante oral
Hidroclorotiazida Quinidina Estreptoquinase
Digoxina Procainamida Uroquinase
Digitoxina Amiodarona RtPa
Lanatosdeo C Propafenona Ticlopidina
Heparina Propranolol Nitroprussiato de sdio
Nitroglicerina cido acetil saliclico Inibidores da enzima de converso
Alfa metil dopa Atropina da angiotensina (ECA)*
Hipolipemiantes*
Clonidina Nadolol Hidantoinatos
Verapamil Espironolactona
Pindolol Clortalidona
Labetolol Nifedipina
Metoprolol Amicacina
Sotalol Cloranfenicol
Prazosin Atenolol
Hidralazina Kanamicina
Sulfato de magnsio Anfotericina B
Penicilina Tetracilina
Amplicilina Gentamicina
Amoxacilina Atropina
Cefalosporina Diltiazen
Diazepnico
Hipnomidato+A5
Classe A - ausncia de evidncias de risco, portanto no esto excludos no 1 trimestre; classe B - risco dependente
da idade gestacional e da concentrao plasmtica materna da droga; classe C - evidncia de risco fetal em humanos,
mas o risco aceitvel quando no h outra alternativa teraputica; * - frmaco contra-indicado.

5
Suplemento III
acordo a com International Normatization Relation (INR);
em prteses mecnicas manter INR = 2,5 a 3,5.
De modo geral, o dicumarnico deve ser suspenso no
primeiro e no ltimo trimestre da gestao (a partir de 33 se-
manas), com o objetivo de se evitar, respectivamente, a sn-
drome do Warfarin, que ocorre entre a 6a e a 9 a semana da
embriognese, e a hemorragia materna e perinatal do recm-
nascido, por ocasio do parto.
Teraputica atravs de frmacos
A grande maioria dos frmacos em uso na cardiologia
atravessa a barreira placentria. A ao obsttrica ou no
concepto depende da concentrao plasmtica do frmaco,
da idade gestacional e da durao da exposio. Como regra
geral, deve-se evitar o uso de frmacos no 1 trimestre da
gravidez e a concentrao plasmtica elevada do agente em
qualquer idade gestacional.
De modo geral, os frmacos so classificados, de acor-
do com estudos em animais. A tabela abaixo relaciona os
frmacos usados com maior freqncia em cardiologia e na
gestao, apoiada na classificao da Foods and Drugs
Administration (FDA).
Tratamento atravs de cirurgia cardaca
A indicao de cirurgia cardaca na gravidez est pre-
sente nos casos refratrios ao tratamento clnico ou na im-
possibilidade do tratamento intervencionista. Situaes
mais freqentes: estenose mitral, estenose artica, disfun-
o de prtese e endocardite infecciosa. A gravidez no
acrescenta risco materno cirurgia cardaca. A mortalidade
fetal est relacionada vitalidade fetal prvia, condio materna pode reduzir as contraes uterinas. Na previso
clinica materna, idade gestacional no momento da cirurgia,
ao tipo, tcnica e durao do procedimento a ser realizado.
Melhores resultados obsttricos e fetais foram obtidos atra-
vs de medidas relacionadas, a seguir:
Recomendaes para a cirurgia cardaca Normo-
termia; alto fluxo na circulao extracorprea; fluxo puls-
til; presso arterial (PA) mdia >60mmHg; uteroltico profil-
tico*; cardiotocografia contnua; dopplerfluxometria. * In-
dometacina supositrios de 100mg ou progesterona natural
vulos de 50mg a cada 12h, durante trs dias, a partir do dia
anterior cirurgia.
Deve ser lembrado que a indometacina pode provocar
o fechamento do canal arterial, especialmente aps 26 sema-
nas de gestao.
ASSISTNCIA PR-NATAL
OBSTTRICA
Os cuidados obsttricos gestante cardiopata inclu-
em - A) Exames pr-natal de rotina; B) ultra-sonografia seria-
da realizada entre 10a e 12 a semanas, 24a e 26a semanas com
estudo morfolgico e 32a e 34a semanas em mulheres no
cardiopatas. Quando a gestante apresenta um risco obst-
trico maior, como cardiopatia ciantica, ou com repercusso
6
Arq Bras Cardiol
volume 72, (suplemento III), 1999
hemodinmica importante ou, ainda, em uso de frmacos ad-
mitidos de ao obsttrica ou fetal, necessrio realizar exa-
me mensal, quinzenal ou at mesmo semanal; C) ecocardio-
grama fetal indicado a partir da 20a semana nas seguintes
situaes: diabetes, cardiopatia congnita de um dos pais,
uso de agentes teratognicos, infeco materna (por exem-
plo rubola), idade materna >35 anos e casos de alterao
morfolgica fetal detectada pela ultra-sonografia.
Recomendaes para os casos de interrupo da ges-
tao indicada - Nas situaes de contra-indicao con-
cepo (discutidas em planejamento familiar), destacando-
se que o aborto previsto na lei, somente quando h risco
de vida materno e obedecendo os seguintes critrios: in-
dispensvel que, no mnimo, dois mdicos atestem que o
abortamento a nica maneira de salvar a vida da mulher.
Pelo menos um deles deve ser da especialidade, que est de-
terminando o motivo da interrupo. Quando for possvel,
trs ou mais mdicos (uma junta mdica) devem emitir o pa-
recer; no necessrio pedir parecer Comisso de tica
porque um procedimento eticamente apoiado pelo Cdigo
Penal Brasileiro e pelo Cdigo de tica Mdica. Recomen-
da-se notificar a Comisso de tica e, na sua ausncia, o
Conselho Regional de Medicina; abreviar o tempo, no mai-
or que uma semana, entre o parecer e a realizao do proce-
dimento.
Recomendaes para trabalho de parto prematuro -
No se indica a inibio. A contratilidade uterina muitas
vezes depende da hipoxemia materna, decorrente do baixo
dbito cardaco ou da saturao inadequada de oxignio.
Habitualmente, a melhora da condio cardiocirculatria
de trabalho de parto prematuro, estando ausente compli-
cao cardaca materna, possvel a utilizao de corticide
(betametasona ou dexametasona, entre 28a e 32a semana de
gestao para acelerar a maturidade pulmonar fetal.
Recomendaes para assistncia ao parto - O tipo do
parto de indicao obsttrica; usar frceps para abreviar o
perodo expulsivo no parto vaginal; oxigenioterapia; moni-
torizao: eletrocardiogrfica, oximtrica e de PA mdia; a
volemia deve ser controlada, limitando-se a infuso de l-
quidos a 75ml/h; decbito lateral esquerdo elevado durante
o trabalho de parto; analgesia com cateter peridural, con-
tnua, deve ser instalada precocemente, na dependncia da
dor e no do grau de dilatao do colo; cuidado extremo
com a hemostasia na reviso do canal de parto; acompa-
nhar a dequitao e controlar as perdas sanguneas; oci-
tocina no deve ser aplicada em bolus, mas em infuso
intravenosa contnua.
O uso de derivados do ergot prejudicial pelo seu efei-
to vasopressor e por aumentar a presso venosa central.
A ocitocina pode ser utilizada para a induo/condu-
o do trabalho de parto nas doses habituais, concentran-
do-se a diluio para evitar a infuso exagerada de volume.
Aleitamento natural contra-indicado em mes nas
Arq Bras Cardiol Suplemento III
volume 72, (suplemento III), 1999

CFs III e IV ou em uso de amiodarona. A transmisso da resultar em morte materna, seja por inverso de fluxo atravs
doena de Chagas pode acontecer atravs de sangramento da comunicao intercavitria, seja por baixo dbito carda-
traumtico do mamilo e considerada rara na infeco crni- co nas cardiopatias obstrutivas.
ca; a alta hospitalar depende das condies clnicas mater- Infarto agudo do miocrdio - A via do parto con-
nas. Deambulao precoce e exerccios passivos no leito troversa. Deve-se evitar a hipotenso durante a anestesia ou
devem ter incio desde o 1 dia; nas indicaes de inibio no ps-parto, pelo risco de diminuio do fluxo coronrio e
de lactao recomendam-se, inicialmente, o enfaixamento e agravamento da isquemia miocrdica.
bolsa de gelo e, posteriormente, os inibidores da prolactina Sndrome de Marfan - Parto cesrea, aps a confirma-
que devem ser usados criteriosamente e em baixas doses. o da maturidade fetal, em parturientes com dimetro da
aorta >40mm (estimado pelo ecocardiograma) e sutura de
Recomendaes para o parto em situaes especiais - reteno devido ao enfraquecimento generalizado do tecido
Hipertenso arterial pulmonar - a reposio hdrica deve conjuntivo.
ser maior do que 75mL/h visando evitar a hipotenso arte- Cardiomiopatia hipertrfica - A via do parto de in-
rial e a inverso do fluxo atravs da comunicao intracavi- dicao obsttrica.Tanto o uso dos agentes betamimticos,
tria. Recomenda-se anestesia geral. para inibio do trabalho de parto, como das prostraglandi-
Uso de anticoagulantes - Esquemas alternativos; 1) nas, para preparo do colo, so contra-indicados, devido ao
heparina plena: reduzir dose para 10.000-15.000U/dia intra- aumento do gradiente na via de sada do ventrculo esquer-
venosa (IV), ou 5.000-7.500 U/12h subcutnea (SC); 2) hepa- do (VE) e ao efeito vasodilatador, respectivamente. A ocito-
rina em baixas doses: manter durante o parto. Perante tempo cina pode ser utilizada com muito cuidado. A anestesia peri-
de tromboplastina parcial ativada (TTPA) prolongado, dural deve ser evitada, especialmente, nas formas obstruti-
eventual sangramento, ou risco de hematomas, indica-se a vas de cardiomiopatia.
transfuso dos inibidores deficientes, como o concentrado Arterite de Takayasu - Parto cesrea indicado quan-
de antitrombina III; 3) warfarin deve ser suspenso quatro do existe o comprometimento traco-abdominal da aorta e
semanas antes da data prevista do parto e substitudo pela seus ramos, ou quando ocorre alguma complicao. O tipo
heparina, de acordo com os esquemas propostos; 4) quan- de anestesia controvertido. A anestesia regional apresen-
do em uso do warfarin durante o trabalho de parto, indica- ta risco de hipotenso arterial com necessidade do uso de
se cesrea, a fim de proteger o feto da hemorragia intracra- vasopressor. De qualquer maneira, o controle da PA deve ser
niana. Com INR entre 2,0-2,5, o risco de sangramento bai- rigoroso. Monitorizao hemodinmica cerebral atravs de
xo. Contudo, em pacientes com prtese mecnica esse ndi- eletroencefalografia computadorizada indicada em casos
ce, considerado abaixo do valor teraputico, pode ser peri- de eventos cerebrovasculares anteriores, com a finalidade
goso para a me. Administrao de vitamina K me deve de detectar isquemia cerebral. Atividade da doena ou sin-
ser contra-indicada quando o INR estiver na faixa teraputi- tomas importantes que se manifestaram no primeiro trimes-
ca. Entretanto, deve ser administrada ao beb ao nascer atra- tre so indicaes de interrupo da gestao.
vs de aplicao intravenosa no cordo umbilical. Se hou-
ver sangramento materno ou do beb, indica-se infuso de DOENA VALVAR
plasma fresco: 2 a 3 unidades (10ml/kg - dose neonato).
Concentrado de protrombina usado, somente, nos casos No Brasil a doena reumtica a causa mais freqente
de hemorragia importante com risco iminente de vida mater- de cardiopatia na gravidez e sua incidncia estimada em
na. Caso contrrio, pode ser trombognica; 5) anestesia 50%, entre outras cardiopatias.
epidural contra-indicada pelo risco de hematoma peridural. De modo geral, leses valvares obstrutivas, como
Porm, se a anticoagulao foi previamente descontinuada, estenoses mitral e artica, apresentam pior evoluo clni-
ou se a paciente estiver sob baixas doses de heparina sub- ca, associadas a maiores ndices de complicaes materno-
cutnea, a anestesia peridural pode ser realizada, desde que fetal, quando comparadas s leses regurgitantes, como
o coagulograma esteja normal e o nmero de plaquetas aci- insuficincias mitral e artica. As leses estenticas apre-
ma de 100.000/mm3. Mesmo nestas condies, necessrio sentam evoluo clnica associada ao grau anatmico da
um tempo mnimo de 12h entre a ltima dose e a puno. Da leso valvar, enquanto que as regurgitantes preservao
mesma forma, a reintroduo da heparina deve ser feita 12h da funo ventricular.
aps a puno lombar; 6) aps o parto: recomear com hepa- CF I/II no se associam obrigatoriamente a bom prog-
rina 20.000-30.000U/dia. O warfarin reintroduzido na dose nstico em valvopatias, especialmente, nas estenoses
anteriormente usada, ou 7mg nos 1o e 2o dias e 5mg a seguir. mitral e artica; contudo CF III/IV relacionam-se m evolu-
Suspender a heparina quando a INR estiver na faixa tera- o, necessitando reflexo sobre medidas teraputicas
putica; intervencionistas.
Cardiopatias congnitas acianticas sem hiperten- Geralmente, os parmetros clnicos que se correlacio-
so pulmonar - A via de parto de indicao obsttrica. nam com mau prognstico materno na gravidez em porta-
discutvel a proposta de cesrea em portadoras de coarcta- doras de valvopatias so: CF III e IV, hipertenso pulmonar,
o de aorta ou estenose artica grave. De qualquer manei- fibrilao atrial, antecedentes de tromboembolismo e/ou
ra, deve-se evitar a reduo do retorno venoso, que pode endocardite infecciosa.

7
Suplemento III
Parmetros de mau prognstico na gravidez
Estenose mitral - Clnico - Agravamento da capacida-
de funcional, sintomas de hipertenso pulmonar, sinais de
congesto pulmonar ou de arritmia paroxstica supraventri-
cular, fenmeno tromboemblico.
Eletrocardiograma - Fibrilao atrial, extra-sstoles
supraventriculares freqentes, taquiarritmias supraventri-
culares e sobrecarga ventricular direita.
Ecodopplecardiograma - Aumento do trio esquer-
do (AE >45mm), presena de trombo em AE, gradiente
transvalvar mdio elevado e reduo da rea valvar mitral.
Ainda no foi estabelecida uma linha de corte numrica dos
parmetros ecocardiogrficos que se correlacionem com a
evoluo na gravidez, porm, rea valvar mitral <1,5cm2 as-
socia-se a maior morbidade materna, entretanto, esta medi-
da no deve ser isoladamente valorizada na determinao
da conduta teraputica, sendo obrigatria a correlao com
os dados clnicos.
Estenose artica - Clnico - Sintomas como angina de
peito, dispnia e sncope, independente da etiologia. Quan-
do isolada, a estenose artica em mulher jovem congnita;
se associada a insuficincia artica , geralmente, de etiolo-
gia reumtica.
Eletrocardiograma - Sobrecarga ventricular esquer-
da com alterao da repolarizao ventricular e/ou arritmia
ventricular.
Ecodopplecardiograma - Gradiente transvalvar m-
dio entre VE e aorta >70mmHg.
Holter - Presena de arritmia ventricular ou bradicar-
dia sinusal sintomtica.
Insuficincia mitral - Clnico - Dispnia e palpita-
es, quando associadas a arritmias cardacas tipo extra-
sstoles ou fibrilao atrial.
Eletrocardiograma - Sobrecarga atrial esquerda e
ventricular esquerda.
Ecodopplercardiograma - Dimetro de AE aumenta-
do (>45mm) aumentado e frao de ejeo (FE) ventricular
esquerda reduzida (<50%), dimetro sistlico aumentado
(<50mm) .
Insuficincia artica - Clnico - Dispnia aos mdios
e mnimos esforos, dor precordial e sncope.
Eletrocardiograma - Sobrecarga ventricular esquerda.
Ecodopplercardiograma - Dimetros sistlico (>55mm)
e diastlico (75mm) aumentados e reduo da FE (<50%).
Leso tricspide - As doenas da valva tricspide, ge-
ralmente, acompanham as leses mitrais. A grande maioria
secundria dilatao do ventrculo direito (VD) decorrente
da hipertenso pulmonar e, nesta condio, associa-se a m
evoluo materna.
Prolapso de valva mitral - Com a finalidade de estimar
o prognstico, dividimos as gestantes portadoras de pro-
8
Arq Bras Cardiol
volume 72, (suplemento III), 1999
lapso da valva mitral em trs grupos: 1) degenerao mixo-
matosa identificada no ecocardiograma tem admitida evolu-
o igual da gestante normal; 2) associado a insuficincia
valvar tem evoluo relacionada ao grau de regurgitao
valvar; 3) associado a arritmia cardaca depende do tipo de
arritmia e de sua repercusso clnica. muitas vezes de dif-
cil controle, mas de bom prognstico.
Recomendaes no pr-natal de portadoras de valvo-
patia reumtica - 1) Medidas gerais: (descritas em princ-
pios gerais); 2) preveno da doena reumtica: (descrita
em princpios gerais); 3) preveno da endocardite infec-
ciosa: (descrita em princpios gerais); 4) estenose mitral e
congesto pulmonar: 4a) repouso absoluto prolongado
at o parto; 4b) frmacos: betabloqueadores sem ativida-
de simpaticomimtica intrnseca: propranolol, em dose infe-
rior a 80mg/dia tem se mostrado eficaz no controle dos sinto-
mas sem acrescentar risco ao concepto. A dose de manu-
teno aproxima-se de 60mg/dia e, prximo ao parto, a 40mg/
dia. O atenolol na dose de 50 a 75mg/dia ou metaprolol 100 a
150mg/dia tem efeito semelhante; diurtico: furosemide, na
dose mdia e fracionada de 40 a 60mg/dia; digital: utilizado
na presena de insuficincia cardaca (IC) direita e fibrilao
atrial, suas doses variam entre 0,25 a 0,50mg/dia; 4c)
valvoplastia por cateter-balo. Indicao - perante a
refratariedade ao tratamento clnico. Os parmetros de indi-
cao obedecem os critrios clssicos do escore ecocardio-
grfico. Constituem contra-indicao de valvoplastia por
cateter balo, a presena de trombo no AE e a insuficincia
mitral moderada associada. Havendo fibrilao atrial crni-
ca, necessrio afastar a presena de trombo no AE atravs
do ecocardiograma transesofgico. Tcnica - o procedimen-
to realizado mantendo-se proteo abdominal dupla (ven-
tral e dorsal) com avental de chumbo, utilizando-se duplo
balo ou balo nico de Inoue. Recomenda-se evitar angio-
grafia rotineira. Lembrar que a modificao do eixo cardaco,
devido gravidez, pode levar a dificuldades tcnicas na
puno transeptal. Cuidados obsttricos - inibio da ati-
vidade uterina deve ser profiltica atravs de frmacos com
ao uteroltica (iguais aos descritos na cirurgia). Paciente
deve manter-se hospitalizada trs dias aps o procedimento
devido a risco de trabalho de parto. Os resultados atuais
concluem que a valvoplastia por cateter-balo o procedi-
mento de escolha no tratamento da congesto pulmonar re-
fratria ao tratamento clnico na estenose mitral.
Estenose artica - Associada IC, baixo fluxo cerebral
ou baixo fluxo coronariano, apresenta indicao de trata-
mento cirrgico da valva artica, independente da idade
gestacional. A valvoplastia artica por cateter balo uma
alternativa secundria e extrema no tratamento da estenose
artica complicada, em vista de sua alta morbidade e dos
no satisfatrios resultados imediatos.
Insuficincia mitro-artica - Associada IC, o trata-
mento inicial com digital (digoxina, nas doses de 0,25mg a
0,50mg/dia), diurtico (furosemide, nas doses de 40-60mg/
Arq Bras Cardiol
volume 72, (suplemento III), 1999
dia), e vasodilatador (hidralazina, na dose mdia de 75mg/
dia, associada a nitratos, na dose de 30mg/dia). No deve
ser esquecida a reposio de potssio (doses habituais com
cloreto de potssio). Na fase de manuteno do tratamento,
o uso de diurtico deve ser criterioso e na dose mnima ne-
cessria para a estabilizao do quadro clnico.
Em casos refratrios ao tratamento anterior deve ser
seguida a conduta clssica, usando simpatocomimticos
(dobutamina e/ou dopamina) associados a nitroprussiato
de sdio na dose mnima efetiva e que no deve ultrapassar
6h de infuso, devido ao risco progressivo de intoxicao do
concepto com cianeto. Estas medidas tm em vista levar a
termo a gestao ou obter tempo adequado para encami-
nhamento ao tratamento cirrgico.
Fibrilao atrial aguda - A cardioverso eltrica o
procedimento eletivo e pode ser realizada em qualquer fase
da gestao vez que no nociva ao concepto, abrevia a
durao da arritmia, minimiza os efeitos prejudiciais circu-
lao tero-placentria e evita a eventual toxicidade fetal
pelos frmacos antiarrtmicos da reverso medicamentosa.
Fibrilao atrial crnica - A freqncia cardaca
controlada com antiarrtmicos (descrito em arritmias) asso-
ciada a anticoagulao (descrita em princpios gerais - pre-
veno do tromboembolismo).
Preveno do tromboembolismo So reconhecidas
duas situaes de risco de tromboembolismo em valvopa-
tias, que obedecem s seguintes condutas: 1) em pacientes
no operadas com fibrilao atrial crnica, presena de
trombo em AE, AE gigante e antecedentes de tromboembo-
lismo, recomenda-se heparina em uso profiltico a partir da
24a semana (descrita em princpios gerais); 2) - em porta-
doras de prtese valvar mecnica ou valvopatas em uso de
dicumarnico na pr-concepo, recomenda-se: a) em casos
de gravidez programada deve-se substituir o dicumarnico
pela heparina nos 1o e 3o trimestres e manter o dicumarnico
no 2o trimestre da gravidez (esquema descrito em princpios
gerais ) e b) com a gravidez j em curso do 1o trimestre, ou se-
ja, alm de 10 semanas, no se suspende o dicumarnico.
Bioprtese - Bioprtese tem atributos favorveis
evoluo da gravidez, apresentando morbidade e mortalida-
de materno-fetal no significativas, em relao a outras car-
diopatias. Contudo, apresenta riscos de endocardite infec-
ciosa e degenerao do tecido biolgico. A propsito, re-
centemente, reconheceu-se que o estado gravdico no
acelera a degenerao natural da bioprtese, porm a dege-
nerao valvar, especialmente a calcificao, em gestantes
com IC, exige reoperao imediata. Em contrapartida, para as
pacientes assintomticas com disfuno de prtese deve-
se optar pelo seguimento clnico.
Tratamento cirrgico - A indicao de cirurgia carda-
ca em gestantes portadoras de valvopatias indiscutvel
nos casos de IC, congesto pulmonar ou baixo dbito refra-
Suplemento III
trios ao tratamento clnico e nas indicaes clssicas de
endocardite infecciosa.
CARDIOPATIA CONGNITA
A freqncia de cardiopatias congnitas est au-
mentando em relao s cardiopatias adquiridas. Essa modi-
ficao est ocorrendo nas regies desenvolvidas devido
reduo da incidncia e ao tratamento precoce da febre reu-
mtica. Em quatro dcadas, nos pases considerados de pri-
meiro mundo, a incidncia relativa da doena reumtica
versus cardiopatia congnita reduziu-se de 20:1 para 4:1.
A evoluo materno-fetal determinada pelos seguin-
tes fatores: tipo de cardiopatia; correo cirrgica prvia;
hipertenso arterial pulmonar; cianose; funo ventricular.
A cianose e a hemoconcentrao materna esto rela-
cionadas mortalidade fetal, de forma que hematcrito
>60% associa-se a 100% de perdas fetais. De fato, a corre-
o das cardiopatias congnitas cianticas, mesmo que
parcial, diminui o risco fetal e melhora suas condies de
crescimento intra-uterino.
CARDIOPATIAS ACIANTICAS
As cardiopatias acianticas mais observadas na gra-
videz so: comunicao interatrial, comunicao interventri-
cular, persistncia do canal arterial, estenose pulmonar e
estenose artica.
Comunicao interatrial
A sobrecarga volumtrica da gestao pode aumentar
o fluxo pulmonar e agravar a pr-existente hipertenso pul-
monar. Habitualmente, as pacientes evoluem assintom-
ticas, toleram as alteraes hemodinmicas da gestao,
parto e puerprio. Por outro lado, complicaes podem
ocorrer nas pacientes que apresentam hipertenso arterial
pulmonar.
Complicaes - Fibrilao atrial; taquicardia paroxsti-
ca supraventricular (TPSV); embolia paradoxal; flutter
atrial; IC direita; inverso do fluxo atravs da comunicao
devido a hipotenso sistmica nos casos de hemorragia
grave ou complicaes anestsicas.
Comunicao interventricular
A evoluo clnica determinada pelo tamanho do
defeito septal e pelo grau da hipertenso pulmonar. Se o
defeito for anatomicamente pequeno, a sobrecarga determi-
nada pela gravidez bem tolerada; se for grande, as altera-
es hemodinmicas so maiores e a evoluo da gestao
pode se acompanhar de IC. Acresce que a comunicao
interventricular considerada cardiopatia de alto risco para
endocardite infecciosa.
Complicaes - ICC; arritmia ventricular; embolia
paradoxa; endocardite infecciosa; incidncia de 50% de
cardiopatias nos fetos.
9
Suplemento III
Persistncia do canal arterial
A persistncia do canal arterial menos freqente na
gravidez, porque a maior parte das pacientes j se subme-
teu a correo cirrgica na infncia. A gestao representa
alto risco nestas pacientes devido s complicaes abaixo
descritas.
Complicaes - ICC; endocardite infecciosa; arrit-
mias; inverso do fluxo atravs da comunicao devido
hipotenso sistmica nos casos de hemorragia grave ou
complicaes anestsicas; recorrncia do defeito no feto
em cerca de 4%.
Estenose pulmonar
A maior parte das pacientes apresenta evoluo favor-
vel na gestao, com incidncia muito baixa de complicaes.
A presena de IC direita grave e refratria indicao de
valvoplastia pulmonar por cateter balo (nas leses valvares).
Estenose artica
uma leso congnita pouco freqente na gravidez
por ter incidncia maior no sexo masculino, acometendo as
valvas articas bicspides.
O gradiente acima de 70mmHg significa leso grave,
conferindo alto ndice de morbimortalidade materno fetal.
Nos casos com gradiente elevado, em pacientes sintomti-
cas, deve-se considerar o tratamento cirrgico em qualquer
poca da gestao. Tem sido descrito alta incidncia de de-
feitos congnitos nos conceptos de pacientes com leses
importantes sem correo cirrgica prvia.
Complicaes - IC esquerda; angina de peito; arrit-
mia; HAS; morte sbita; endocardite infecciosa.
Coarctao da aorta
A incidncia de ruptura e/ou disseco artica aumen-
ta, mormente, quando associada a molstia hipertensiva
especfica da gravidez. As portadoras de coarctao com
pouca repercusso suportam bem a gestao, porm a inci-
dncia de morbimortalidade fetal dependente da reduo
do fluxo tero-placentrio.
O risco de bito materno em pacientes com coarctao
grave associada a outra leso cardaca ou presena de
aneurisma artico alcana 15%. Nestes casos deve ser con-
siderada a interrupo da gestao.
CARDIOPATIAS CONGNITAS
CIANTICAS
Dentre as cardiopatias congnitas cianticas, a tetra-
logia de Fallot a mais freqente, pois cerca de 5% das mu-
lheres alcanam a idade reprodutiva sem correo cirrgica.
Naquelas com hematcrito elevado, acima de 60%,
pode ser necessrio o tratamento seriado com hemodiluio
ou eventual cirurgia paliativa.
10
Arq Bras Cardiol
volume 72, (suplemento III), 1999
O prognstico materno em tetralogia de Fallot grave
quando h sncope, hematcrito superior a 60% e presso
sistlica de VD >100mmHg.
A distribuio do fluxo sangneo em portadoras des-
ta cardiopatia depende da relao entre a resistncia vas-
cular sistmica e a resistncia na via de sada do VD. Como a
presso na via de sada do VD fixa, a queda da presso
vascular sistmica, decorrente da gravidez, pode aumentar
o shunt direita-esquerda com reduo da saturao arterial
de O2 e elevao dos nveis de hematcrito pelo estmulo
eritropoiese, o que explica o aumento da cianose durante a
gestao.
O trabalho de parto, o perodo expulsivo e o puerprio
imediato so momentos de especial risco, uma vez que qual-
quer reduo na PA e na resistncia vascular sistmica pode
aumentar o shunt direita-esquerda e levar a parturiente ao
bito.
As pacientes submetidas a cirurgia paliativa antes da
gestao tm menor mortalidade materna, porm as perdas
conceptuais ainda so elevadas especialmente naquelas
com hematcrito elevado. O advento da correo cirrgica
total da tetralogia de Fallot permitiu a esse grupo de mulhe-
res uma evoluo satisfatria no ciclo gravdico-puerperal,
com reduo importante do nmero de abortamentos e da
mortalidade fetal e neonatal.
Sndrome de Eisenmenger
O ndice de 50% de bito materno confere sndrome
de Eisenmenger uma das maiores taxas de mortalidade ma-
terno-fetal por cardiopatia durante a gravidez. A diminuio
da resistncia vascular sistmica na gestao, associada a
alta resistncia vascular pulmonar aumenta o shunt direita-
esquerda com diminuio do fluxo pulmonar e piora da hi-
pxia. O trabalho de parto, o parto e o puerprio so os
perodos de maior mortalidade por estarem associados a
hemorragia, tromboembolismo e IC.
A gestao contra-indicada, devendo ser interrompi-
da no 1o trimestre. Se o abortamento no for possvel, pro-
cedemos de acordo com o seguinte protocolo: internao a
partir da 24a semana de gestao; repouso; oxigenioterapia;
digital e diurticos se necessrios; heparinizao subcut-
nea profiltica a partir de 28 semanas at 30 dias do puerp-
rio; cesrea por indicao obsttrica ou na instabilidade he-
modinmica materna sem resposta ao tratamento clnico;
profilaxia para endocardite infecciosa.
DOENA DE CHAGAS
A prevalncia da infeco pelo Tripanossoma cruzi
entre gestantes varia de 2 a 11% nos centros urbanos e de 4
a 16,4% em reas endmicas, dependendo da regio geogr-
fica considerada. A taxa de infeco congnita em recm-
nascidos vivos de mes chagsicas varia de 1,6 a 10,5%,
certamente maior se forem considerados os abortos e os
natimortos.
Arq Bras Cardiol
volume 72, (suplemento III), 1999
Quadro clnico - Excluindo a fase aguda que, usual-
mente, ocorre nos primeiros anos de vida, cerca de dois ter-
os das pacientes infectadas entre 11 e 40 anos apresentam
a forma indeterminada da doena, coincidindo com o pero-
do reprodutivo, e 30% delas desenvolvem a doena crnica
Portanto, a manifestao da doena na gravidez varia
desde soro-positivo a alteraes de ECG, cardiomegalia, IC di-
reita e/ou esquerda, arritmia, tromboembolismo e morte sbita.
Na forma com miocardiopatia dilatada, pode ocorrer
trombose mural endocrdica que a causa de embolia pul-
monar ou sistmica. Nesta, cerca de 50% dos casos apre-
sentam adelgaamento focal do miocrdio ou aneurisma de
ponta do VE, considerado patognomnico de cardiopatia
chagsica crnica e fibrose no miocrdio acometido.
Diagnstico - Atravs dos exames de rotina como: 1)
sorologia - exame direto: geralmente positivo at a 6 sema-
na da fase aguda; xenodiagnstico; reao de Machado-
Guerreiro (fixao do complemento); prova de imunofluo-
rescncia indireta para a pesquisa de IgG e IgM; teste iso-
enzimtico (Elisa); 2) ECG - identifica bloqueio atrioventri-
cular (BAV) de graus variveis, bloqueio de ramo direito,
bloqueio divisional ntero-superior esquerdo, alteraes
de repolarizao ventricular e arritmias, principalmente de
origem ventricular, mono e polimrficas; 3) radiografia de
trax - realizada em casos selecionados; 4) ecocardiogra-
ma - fornece dados sobre funo miocrdica, tamanho das
cmaras, presena de hipo ou acinesias localizadas, alm de
identificar aneurisma de ponta, com caractersticas prprias
e movimento do septo inter-ventricular relativamente pre-
servado. A acinesia apical verificada em 10-15% das pa-
cientes assintomticas; 5) Holter - auxilia no estudo de
arritmias complexas; 6) ECG fetal - indicado a partir da 22
semana.
Prognstico e recomendaes - O prognstico da
gravidez depende, fundamentalmente, da forma clnica da
doena e do grau de acometimento do sistema de conduo
e/ou do miocrdio.
O tratamento da IC na gestante chagsica semelhan-
te ao realizado fora da gestao, exceto quanto ao uso de
inibidores da enzima de converso da angiotensina (ECA).
No caso de IC refratria com risco materno, deve ser consi-
derada a interrupo da gestao. Nas emergncias, reco- lar total (BAVT) congnito tem bom prognstico; sem
mendado o uso de dobutamina na dose de 6mg/kg/min.
Quanto ao tratamento etiolgico, a gravidez no o
perodo ideal para se iniciar o tratamento tripanossomicida,
por no se ter conhecimento suficiente sobre a repercusso
que estas drogas podem determinar sobre o concepto.
As arritmias mais freqentes so as ventriculares e,
mesmo na gestao, d-se preferncia ao uso de amiodaro-
na na dose mxima de 600mg/dia por via oral nos casos sin-
tomticos, com arritmia complexa e/ou disfuno miocr-
dica. O implante de marcapasso na gestao tem as mesmas
indicaes que fora dela, podendo ser realizado em qualquer
poca sob proteo abdominal superior e inferior com aven-
tal de chumbo; a via de acesso de preferncia a regio
infraclavicular. A cardioverso eltrica, quando indicada,
pode ser realizada em qualquer poca da gestao.
Suplemento III
DOENA DE CHAGAS CONGNITA
Transmisso - Via hematognica transplacentria, de-
pendente da patogenicidade do Tripanossoma cruzi e da
capacidade fagoctica da placenta. As formas tripomastigo-
tas presentes no espao interviloso da placenta, atraves-
sam o epitlio trofoblstico e parasitam as clulas de Hofba-
ner (macrfagos da placenta), onde se transformam em
amastigotas, com posterior transformao em tripomasti-
gotas que, atravs dos vasos, alcanam o feto.
Placenta - Apresenta reao inflamatria com infiltra-
o de polimorfonucleares nos espaos interviloso e viloso
com conseqentes intervilosite e vilosite de intensidade
varivel. A placentite pode ser focal ou difusa; nos casos de
leso difusa, o acometimento fetal mais intenso, podendo
levar a hidropisia e bito intra-uterino. Nesta forma o parasi-
tismo freqente. Nas formas focais o parasitismo raro ou
mesmo ausente.
Diagnstico - Exame direto do sangue perifrico atra-
vs do prvio enriquecimento (tcnica de Strout) ou pela
tcnica de microhematcrito (creme leucocitrio). As rea-
es sorolgicas aqui so de pouco valor, vez que os anti-
corpos maternos podem estar presentes at o 6 ms de vida
ps-natal. Pode-se utilizar pesquisa de IgM anti-Tripanos-
soma cruzi para imunofluorescncia indireta, lembrando
que podem ocorrer tanto resultados falso positivos como
falso negativos.
Quadro clnico - As manifestaes podem ser cresci-
mento intra-uterino retardado, ICC com hidropisia fetal, par-
to prematuro e bito fetal. No recm-nascido podem ser ob-
servados hepato-esplenomegalia, anemia, edema, cianose,
tremores, convulses, desconforto respiratrio, leses
hemorrgicas na pele, disfagia e regurgitao.
Prognstico - grave: muitos fetos morrem intra-te-
ro; podem ocorrer manifestaes digestivas precoces ou
decorrentes de alteraes do sistema nervoso central (me-
ningo-encefalite, quadro clnico de paralisia cerebral).
Tratamento - IC com oligodrmnios e com taquicardia
respondem ao uso de digital e diurtico por administrao
oral materna, intramuscular ou, em casos especiais, via cor-
do umbilical. Bradicardia fetal com bloqueio atrioventricu-
BAVT, o prognstico reservado. Na presena de sinais de
IC o tratamento do feto deve ser feito com diurtico via oral
ou intramuscular administrado me.
ARRITMIA CARDACA
As arritmias so eventos comuns na gravidez, geral-
mente benignas e que, de modo geral, obedecem s normas
usuais de tratamento. Contudo, exige-se uma seleo apro-
priada de antiarrtmicos visando reduzir os riscos obsttri-
cos e ao concepto.
Nesta seo sero discutidas as arritmias mais fre-
qentes e as eventuais modificaes do tratamento, que
devem ser consideradas em decorrncia da gravidez. O ob-
jetivo, portanto, no abordar o tratamento convencional,
11
Suplemento III
assunto de consenso j publicado, mas destacar os aspec-
tos que diferenciam o tratamento da gestante.
Arritmias supraventriculares
Arritmia sinusal - Com freqncia ventricular normal,
no deve ser tratada.
Taquicardia sinusal - A) Assintomtica: no deve ser
tratada; B) mal tolerada: afastar as causas no cardacas e o
uso de substncias estimulantes. Recomendaes: digo-
xina: de 0,25mg a 0,50mg/dia; propranolol: de 40 a 60mg/dia;
verapamil: de 160mg/dia.
Bradicardia sinusal - Com freqncia ventricular
<40bpm e, se so sintomticas, exigem investigao que,
inicialmente, no deve ser invasiva.
Extra-sistolia atrial - Devem ser tratadas apenas as
pacientes sintomticas ou com doena cardaca associada
(recomendaes descritas em Assistncia pr- natal obst-
trica).
Taquicardia paroxstica supraventricular - So mais
freqentes em pacientes com leso cardaca e predispe a
IC. um arritmia do tipo reentrante, na maioria dos casos.
Recomendaes na fase aguda da TPSV - Manobra
vagal; adenosina: 1a dose de 6mg intravenosos em bolus. Se
no houver resposta, repetir duas doses de 12mg; verapa-
mil 5mg lentamente intravenosos, podendo ser repetida a
dose aps 15min. No indic-lo quando houver hipotenso
arterial, disfuno ventricular,Wolf-Parkinson-White e dis-
trbios da conduo AV; cardioverso eltrica sincronizada
recomendada nos casos refratrios ao tratamento com fr-
macos e/ou na instabilidade hemodinmica; hiperestimula-
o (overdrive) transesofgica.
Recomendaes para preveno da recorrncia da
TPSV - Propranolol: dose oral de 20 a 80mg/dia; metroprolol:
dose oral de 100 a 150mg/dia; amiodarona: dose oral de 100
a 200mg/dia. As crises espordicas no necessitam de tra-
tamento profiltico.
Taquicardia atrial paroxstica com BAV 1) Suspeita
de intoxicao digitlica (rara na gravidez).
Recomendaes - Correo dos nveis sricos de po- das mais srias formas de arritmia, podendo degenerar em
tssio; difenil-hidantona (exceto no 1 trimestre): 500mg
diludos em 10ml de gua destilada aplicados lentamente por
via intravenosa.
Flutter atrial - Recomendaes alternativas - Car-
dioverso eltrica sincronizada, com 25-50 J, o mtodo de
escolha. Em casos de flutter atrial agudo, a cardioverso
pode ser realizada sem anticoagulao, porm nos casos
crnicos deve-se indicar o ecocardiograma transesofgico,
a fim de detectar trombos intracavitrios.
Na impossibilidade de cardioverso - Digital: lanoto-
sdeo C - dose de 0,4mg intravenoso de 12/12h; quinidina:
na dose oral mxima de 800mg/dia; amiodarona: 300mg
12
Arq Bras Cardiol
volume 72, (suplemento III), 1999
intravenosos em 10 minutos seguidos de infuso de 300mg
em 12h.
Fibrilao atrial - Recomendaes Geralmente, as-
sociada leso mitral, eleva o risco de embolia arterial e de
morbidade materna e fetal. Deve-se afastar as causas mais
freqentes, como tireotoxicose, anemia e infeco.
Cardioverso eltrica sincronizada deve ser realiza-
da com carga de 50 a 100J em casos de baixo dbito
cardaco e/ou congesto pulmonar;
Cardioverso qumica: quinidina na dose mxima de
800mg/dia durante 15 dias com prvia digitalizao.
Em caso de intolerncia quinidina pode-se usar
digoxina na dose de 0,25mg a 0,50mg/dia.
Lanactosdeo C: dose de 0,4mg de 12/12 h por via
intravenosa.
Verapamil: dose oral at 240mg/dia.
Bloqueadores beta-adrenrgicos como metroprolol
5mg lentamente por via intravenosa.
Em casos de fibrilao atrial de incio recente (um a
dois dias), a cardioverso pode ser feita sem anticoagulan-
te, porm, se tiver maior durao, deve-se indicar ecocar-
diograma transesofgico para a deteco de trombo
intra-atrial. Havendo trombo, iniciar a anticoagulao
com heparina 21 dias antes e mant-la at 30 dias aps a
cardioverso.
Arritmias ventriculares
Extra-sstoles ventriculares - Recomendaes - A)
Assintomtica e sem cardiopatia associada no deve ser
tratada; B) mal tolerada e sem cardiopatia: propranolol:
dose oral de 40 a 60mg/dia; verapamil: dose oral de 160mg/
dia; C) associada a cardiopatias; 1) prolapso de valva mitral
quando sintomtico: betabloqueador: propranolol 40 a
60mg/dia; 2) cardiomiopatia chagsica dilatada independen-
te dos sintomas: amiodarona 100 a 400mg/dia; 3) cardiomio-
patia hipertrfica independente dos sintomas: amiodaro-
na:100 a 400mg/dia; betabloqueador: propranolol 40 a 80mg/
dia; metroprolol 100 a 150mg/dia.
Taquicardia ventricular - Recomendaes - uma
fibrilao ventricular e morte materna. O prognstico depen-
de da etiologia, sendo mais comuns na gravidez: cardiomio-
patia chagsica, intoxicao digitlica, sndrome de QT lon-
go, displasia do VD.
Afastar as causas mais comuns como os distrbios
eletrolticos (hipocalemia ou hipomagnesemia);
antiarrtmicos do grupo Ia;
amiodarona 5 mg/kg/peso por via intravenosa;
cardioverso eltrica, indicada frente refratariedade
amiodarona.
Nos raros casos de arritmias refratrias farmacotera-
pia, o estudo eletrofisiolgico e o tratamento intervencio-
nista devem ser considerados.
Arq Bras Cardiol
volume 72, (suplemento III), 1999
cardioversor desfibrilador implantvel que pode ser
implantado durante a gravidez por via subpeitoral
Fibrilao ventricular - Exige interveno imediata
com desfibrilao eltrica e carga inicial de 200 J.
Distrbios de conduo
Bloqueio de ramo, na ausncia de cardiopatia orgni-
ca, no compromete o prognstico da gravidez. Na presen-
a de sintomas, como pr-sncope ou sncope, deve ser
afastado um possvel BAV transitrio atravs do Holter ou
monitor de eventos sintomticos (Loop)
Sndrome de Wolf-Parkinson-White - O diagnstico
da sndrome de pr-excitao obedece os mesmos parme-
tros que fora da gestao. A conduo anmala por via
acessria favorece a arritmia, geralmente taquiarritmia regu-
lar com complexos QRS normais, ocasionada por uma reen-
trada. Fibrilao atrial um achado bem menos comum e de
mais difcil manejo, apresentando QRS alargado e bizarro
pela conduo anmala. Quando a maioria dos estmulos da
fibrilao atrial segue pelo feixe anmalo aos ventrculos
pode determinar taquicardia ventricular ou fibrilao
ventricular com morte sbita.
Recomendaes - a) TPSV (QRS estreito): Verapa-
mil, doses descritas acima, no item 1,5 ( aguda); amiodaro-
na: dose de 600mg/dia (manuteno); b) TPSV (QRS alar-
gado): cardioverso eltrica (fase aguda); amiodarona
600mg/dia (manuteno); estudo eletrofisiolgico com
possvel tratamento intervencionista da arritmia refratria
aos antiarrtmicos.
A ablao por radiofreqncia deve ser considerada
em fase anterior concepo.
Bloqueios atrioventriculares - No h contra-indica-
o para implante de marcapasso durante a gestao e a
conduta obedece a diretrizes para o implante permanente.
Bloqueio congnito - Corresponde a 0,5% dos BAVs.
Associa-se ao lpus eritematoso sistmico (LES) materno
em cerca de 30-50% e, menos freqentemente, doena de
Sjogren e sndrome do QT longo. O tipo mais freqente
o de 3 grau cuja caracterstica a presena do QRS estrei-
to. O BAV pode estar associado comunicao interatrial
tipo ostium secundum, geralmente de 1 grau, em cerca de
18% dos casos, e transposio corrigida em cerca de 75%
dos casos, sendo que o BAVT ocorre em 21% dentre os
bloqueios.
No h indicao de implante de marcapasso em BAV
congnito em funo da gestao ou do parto. Sua indica-
o obedece s diretrizes para implante de marcapasso.
O BAV congnito est associado ao LES materno. O LES
disseminado neonatal raro e foi descrito em 1954 com uma
rica expresso clnica, caracterizada por dermatite lpica tran-
sitria, anormalidades hematolgicas ou sistmicas e/ou BAV
congnito isolado. quase universal a presena de anticor-
pos Ro na me e no neonato. Este fato credita a hiptese do
Suplemento III
que o anticorpo anti-Ro o marcador para o LES dissemi-
nado neonatal e pode estar intimamente relacionado com a
sua patognese. A incidncia do anticorpo anti-Ro de cerca
de 1% nas mulheres grvidas, contudo a incidncia de crian-
as com LES nascidas de mes com anti-Ro desconhecida e
provavelmente subestimada, uma vez que a dermatite neo-
natal transitria ou o BAV no foi diagnosticado ou, ainda,
pelas mes serem assintomticas em 60% dos casos.
Recomendaes para cardioverso eltrica - Jejum
por 6h nos casos eletivos; Suspender digital (quando em
uso) por 24h; dosagem bioqumica prvia; assistncia do
anestesista; sugere-se usar como anestsico o hiponomida-
to; realizar choque sincronizado (exceto para o flutter e a fi-
brilao ventricular).
Recomendaes para desfibrilao - Obedece as di-
retrizes de desfibrilao da Sociedade Brasileira de Cardio-
logia para fibrilao e taquicardia ventriculares com ausn-
cia de pulso.
CARDIOMIOPATIA PERIPARTO
caracterizada pelo desenvolvimento de ICC no lti-
mo trimestre da gravidez ou no ps-parto (6 meses), em mu-
lheres previamente saudveis. Embora no possamos afir-
mar com certeza de que se trate de uma sndrome especfica
e diretamente relacionada gravidez, ou que a prpria gravi-
dez propicie o aparecimento dos sintomas, tem sido reco-
nhecida e conceituada como cardiomiopatia periparto, devi-
do a uma maior incidncia no primeiro ms do puerprio.
Sua etiopatogenia ainda no est bem esclarecida, ten-
do sido sugerido fatores humorais, nutricionais, imunol-
gicos e virais como desencadeantes ou causadores. mais
freqente em mulheres com mais de 30 anos de idade, raa ne-
gra e gestaes gemelares. Na bipsia e necropsia, so en-
contrados infiltrado linfocitrio e clulas mononucleares.
Diagnstico - ECG - sobrecarga de cmaras cardacas,
notadamente de VE, arritmias de graus variveis e alteraes
de repolarizao ventricular; radiografia do corao e va-
sos da base - cardiomegalia de graus variados; ecocardio-
grama - aumento da rea cardaca, diminuio do movimen-
to da parede livre do VE, movimento paradoxal do septo
interventricular, aumento da velocidade de fechamento da
cspide anterior da valva mitral na distole devido pres-
so diastlica ventricular aumentada e reduo acentuada
da FE (<50%). A cardiomegalia e a presena de trombos mu-
rais esto presentes em mais de 60% dos casos; cintilogra-
fia miocrdica com glio - usada como critrio, no ps-
parto, para indicao ou no de bipsia; bipsia miocr-
dica - sua indicao controvertida. Tem sido utilizada para
confirmao diagnstica e estimativa da evoluo e da alta
clnica e laboratorial. A m evoluo desta enfermidade,
muitas vezes maligna, tem sido significativamente modifica-
da com o diagnstico precoce e o tratamento adequado.
Prognstico - As pacientes que apresentarem melho-
ra clnica e normalizao da funo miocrdica, em at 6 me-
ses do puerprio, tm prognstico favorvel. Considera-se
13
Suplemento III Arq Bras Cardiol
volume 72, (suplemento III), 1999

grupo favorvel a uma nova gestao as pacientes que, at de morte sbita precoce, evidncia de arritmia complexa em
os seis meses aps o ltimos parto, estiverem em CF I/II monitorizao com Holter, obstruo importante na via de
(NYHA), apresentarem ritmo sinusal ao ECG, rea cardaca sada do VE, evidncia de isquemia miocrdica e anteceden-
normal radiografia do trax, funo ventricular normal ou tes de IC.
prximo do normal ao ecocardiograma e idade <35 anos. As Na gestao o aumento do volume sangneo tem um
manifestaes emblicas sistmicas e pulmonares ocorrem efeito benfico, enquanto que a queda da resistncia vas-
em 25 a 40% dos casos. cular perifrica, sbitas redues do retorno venoso provo-
Uma nova gestao s aconselhada s pacientes en- cadas por mudanas na posio corporal, perdas sang-
quadradas na classificao acima, pois a recidiva freqen- neas durante o parto, aumento das catecolaminas circulan-
te. O intervalo gestacional ideal de dois anos. Pacientes tes no trabalho de parto e parto tm um efeito desfavorvel,
com rea cardaca aumentada, arritmias ventriculares e FE aumentando o gradiente sistlico na via de sada do VE.
baixa devem ser desmotivadas a uma nova gestao. Aque- Em pacientes sintomticas indicado o uso de beta-
las em CF II, que fizerem tratamento com medicao, tm bloqueadores (metaprolol ou propranolol) ou antagonistas
contra-indicao relativa a uma nova gravidez. dos canais de clcio (verapamil ou nifedipina) para o contro-
le dos sintomas. Em uma minoria de casos, a congesto pul-
Tratamento convencional - Na gestao: indica-se o monar pode ser secundria funo sistlica diminuda do
tratamento convencional, exceto com inibidores da ECA e o VE, quando ento necessrio o uso de digital, diurtico e
nitroprussiato de sdio que, em casos mais crticos, podem vasodilatador.
ser usados durante o trabalho de parto e no perodo expul- A disopiramida, antiarrtmico com efeito inotrpico
sivo. Se houver boa resposta ao tratamento, mantm-se a negativo, pode reduzir o gradiente, e doses orais de 600 a
gestao at a maturidade fetal, quando o parto pode ser in- 800mg/dia podem ser eficazes.
duzido com ocitcico e uso criterioso de lquidos para evitar Em casos de refratariedade ao controle clnico, o mar-
a hipervolemia. No havendo resposta ao tratamento con- capasso de dupla cmara tem mostrado benefcio na redu-
vencional, o trabalho de parto pode ser induzido em qual- o da obstruo ventricular esquerda.
quer poca da gestao, dependendo das condies clni- A miomectomia cirrgica ou a ablao alcolica do
cas da paciente e to logo o feto seja vivel; no puerprio: primeiro ramo septal da artria descendente anterior tem re-
tratamento convencional com inibidores da ECA e nitro- sultados tardios discutveis e deve ser considerada antes da
prussiato de sdio. A introduo de crticoesterides concepo, nas pacientes que permanecem muito sintom-
controversa. Se indicada usa-se prednisona na dose de 1 a ticas apesar do tratamento medicamentoso e/ou uso do
1,5mg/kg/dia e, se necessrio, imunossupressor - azatiopri- marcapasso.
na - na dose de 1 a 1,5mg/kg/dia durante 15 a 45 dias, aps o A fibrilao atrial pode ocorrer em 10% das pacientes,
que retira-se, inicialmente, o imunossupressor e, posterior- especialmente as que apresentam AE aumentado, regurgi-
mente, o crticoesteride. tao mitral e disfunes diastlica e sistlica do VE. A
arritmia aumenta o risco de tromboembolismo e leva dete-
CARDIOMIOPATIA HIPERTRFICA riorao hemodinmica. O tratamento deve restaurar o ritmo
sinusal da forma mais rpida possvel, seja qumica seja el-
uma doena miocrdica primria, autossmica domi- trica. A amiodarona tem se apresentado como a droga mais
nante, caracterizada por hipertrofia do VE com expresso fe- eficaz na reverso da arritmia e na manuteno do ritmo. O
notpica varivel e manifestao clnica heterognea. sotalol e a quinidina so seguros e eficazes na manuteno
O curso clnico na gestao varivel, verificando-se do ritmo sinusal.
desde pacientes assintomticas quelas que apresentam Fibrilao atrial crnica refratria reverso eltrica ou
morte sbita, como primeira manifestao da doena. Em qumica deve ter a resposta ventricular controlada com digi-
funo destas caractersticas, o prognstico na gravidez tal, verapamil ou betabloqueador. Como o risco de trombo-
indeterminado. embolismo est aumentado, a terapia anticoagulante deve
Dispnia o sintoma mais comum e freqentemente ser administrada.
acompanhada por dor torcica atpica, angina, tontura, pr-
sncope, sncope e palpitaes. Sintomas tpicos de IC po- CARDIOMIOPATIA RESTRITIVA
dem ocorrer por obstruo na via de sada do VE, disfuno
sistlica e/ou diastlica grave e fibrilao atrial. uma doena rara e consiste num aumento anormal e
O ecocardiograma usado para diagnstico e iden- desordenado das clulas miocrdicas, resultando em restri-
tificao de obstruo importante ao fluxo na via de sada o expanso ventricular. Processos infiltrativos, como
do VE que se associa habitualmente a pior evoluo mater- amiloidose e hemocromatose, podem causar restrio ex-
no-fetal. panso ventricular sem espessamento do msculo ventri-
Recomendaes na gestao - O mau prognstico na cular.
gestao tem sido associado aos seguintes fatores: disp- A caracterstica fisiolgica desta miocardiopatia a ri-
nia no primeiro trimestre, arritmia cardaca, angina recor- gidez do miocrdio. Como resultado, a presso atrial aumen-
rente, episdios de sncope ou pr-sncope, histria familiar ta para conseguir um adequado enchimento ventricular. O

14
Arq Bras Cardiol
volume 72, (suplemento III), 1999
prognstico depende da causa e da histria natural da doen-
a. Com a sarcoidose, amiloidose ou hemocromatose, o cur-
so freqentemente prolongado, mas a presena de impor-
tante congesto pulmonar pode ser um fator de piora pro-
gressiva.
A fadiga o sintoma dominante quando o dbito car-
daco no mantido. Em pacientes que mantm o dbito car- da antes da gravidez ou diagnosticada antes da 20 semana,
daco custa do aumento da presso atrial, surgem sinto-
mas de congesto pulmonar ou perifrica. Dor torcica,
arritmias e embolia pulmonar ou sistmica podem ocorrer.
Recomendaes na gestao - A gestao deve ser fisiolgica da PA no 2 semestre da gravidez, quando a pa-
desaconselhada, contudo se o diagnstico for realizado na
gravidez, deve ser recomendado repouso e investigao da
etiologia, inclusive com bipsia endomiocrdica. No trata-
mento da IC, o diurtico deve ser usado com cautela, o digi-
tal s est indicado para o controle de arritmias e o uso cr-
nico de anticoagulantes deve ser considerado. Como ne-
cessria uma alta presso de enchimento ventricular para
manter o dbito cardaco, a anestesia geral preferida pe-
ridural no parto, garantindo um adequado retorno venoso.
HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA
A incidncia de HAS na gestao de 10%. Indepen-
dentemente de sua etiologia, a primeira causa de mortalida-
de materna no ciclo gravdico puerperal, chegando 35% dos
casos de bito materno no ciclo gravdico puerperal, decor-
rente das inerentes complicaes, como eclmpsia, hemor-
ragia cerebral, edema agudo dos pulmes, insuficincia re-
nal aguda e coagulopatias.
Definio e diagnstico de hipertenso arterial
Caracteriza-se HAS na gravidez quando a presso arte-
rial sistlica (PAS) estiver 140mmHg e a diastlica (PAD)
90mmHg em duas tomadas, com intervalo de 4h, em repou-
so, ou quando houver aumento 30mmHg na PAS e/ou au-
mento 15mmHg na PAD, em relao a conhecidos nveis
prvios gestao.
Classificao da hipertenso arterial
A) Pr-eclmpsia leve - PA <160x110mmHg e protein-
ria <2g/24h, com ou sem edema; B) pr-eclmpsia grave - pe-
rante uma ou mais das seguintes situaes: PAS 160mmHg
ou PAD 110mmHg; distrbios de comportamento; distr-
bios neurolgicos (hiper-reflexia) ou visuais (cefalia, esco-
tomas); dor epigstrica ou no quadrante superior direito do
abdome; edema agudo dos pulmes ou outras formas de
descompensao cardaca; edema facial e/ou de mos ou
anasarca; proteinria 2g/24h somente na gravidez e que
regride aps o parto; creatinina 1,2mg/dL (quando os n-
veis prvios forem menores); trombocitopenia 100.000/
mm3; anemia hemoltica microangioptica, que pode ser ca-
racterizada por aumento da deshidrogenase lctica (DHL)
acima de 600mg/dL; aumento das enzimas hepticas; he-
morragia, exsudato retiniano ou papiledema (estes quadros
Suplemento III
sempre denotam HAS crnica, devendo ser valorizados
quando associados a outros sinais de gravidade); C)
eclmpsia - Aparecimento de convulses em paciente com
pr-eclmpsia, sem causa identificvel. Esta condio pode
ocorrer em pr-eclmpsia leve ou at mesmo na ausncia de
aumento das cifras tensionais; D) HAS crnica - identifica-
ou que aparece pela primeira vez na gravidez e persiste de-
pois do 42 dia aps o parto. importante salientar que este
diagnstico pode ser dificultado pela existncia de reduo
ciente vista pela primeira vez nesse perodo gestacional.
Profilaxia da pr-eclmpsia
A pedra angular nas pacientes com pr-eclmpsia a
identificao dos grupos de alto risco. Com monitorizaes
clnica e laboratorial rigorosas, necessrio reconhecer a
doena na sua fase inicial. Apesar dessas medidas no pre-
venirem a pr-eclmpsia, ajudam a prevenir as seqelas ma-
terno-fetais e reduzir a mortalidade. Vrias estratgias diet-
ticas, farmacolgicas, assim como o repouso tm sido em-
pregados para prevenir ou minimizar sua gravidade, contu-
do nenhuma se mostrou de todo efetiva at o momento.
Recomendaes no pr-natal, parto e puerprio
Pr-eclmpsia leve: Rigorosa vigilncia pr-natal; repouso
em decbito lateral esquerdo; Restrio moderada de sal;
aumento da ingesto hdrica; avaliao laboratorial, quinze-
nal ou mensal de: uria, creatinina, cido rico, bilirrubinas;
contagem de plaquetas, enzimas hepticas (TGO, TGP,
DHL); hemograma completo, albumina srica, proteinria de
24h, urina tipo I e urocultura; avaliao da vitalidade e o perfil
biofsico fetal atravs da cardiotocografia; ultra-sonografia
e dopplerfluxometria da circulao tero-feto-placentria
em intervalos variveis, na dependncia da evoluo clni-
ca; fundo de olho e ECG no momento do diagnstico, repe-
tindo-se na dependncia do agravamento do quadro mater-
no; medicao anti-hipertensiva dever ser instituda se os
nveis pressricos estiverem 160x100mmHg; aguardar o
parto espontneo at 40 semanas.
Pr-eclmpsia grave: constatados os sinais clnico-
laboratoriais maternos de gravidade j descritos, segue-se
o protocolo com a paciente internada, tomando-se as mes-
mas condutas que na pr-eclmpsia leve, com maior rigor e
menor intervalo. Indica-se a interrupo da gestao quan-
do h maturidade ou sofrimento fetal. Classicamente, a inter-
rupo da gestao est indicada, independente da idade
gestacional, quando existe sofrimento fetal, iminncia de
eclmpsia, eclmpsia ou sndrome HELLP (Hemolisys,
Elevated Liver Functions Tests e Low Platelet Counts).
Eclmpsia/iminncia de eclmpsia - 1) sulfato de
magnsio (MgSO4 -7 H2O a 50%); dose de ataque: 4 a 6g IV,
diludos a 20% em gua destilada, em 10 a 20min; dose de
manuteno: 2 a 3g IV/h (bomba de infuso). Esquema al-
ternativo - dose de ataque:4 g IV, diludos a 20% em gua
destilada, em associao com aplicao intramuscular (IM)
de 20mL a 50% (10g) IM regio gltea (10ml em cada
15
Suplemento III
ndega); dose de manuteno: 10mL a 50% (5g) IM a cada
4h na regio gltea, alternando o local de aplicao. Tempo
de administrao: 24h, nos casos controlados. Manter por
mais 24h aps a resoluo do parto ou em face a crise con-
vulsiva; suspender a dose de manuteno quando houver
um ou mais dos seguintes sinais: reflexo patelar deprimido,
freqncia respiratria diminuda, diurese < 30mL/h; antdo-
to: gluconato de clcio a 10%, 1g IV, lentamente; 2) alternati-
vas de tratamento da crise hipertensiva; hidralazina: 5mg IV,
em bolus, de 20 em 20min; nifedipina: 10mg via oral ( VO) ou
5mg sublingual (SL); verapamil: 20mg IV em 500mL de soro
glicosado a 5% de soluo fisiolgica. Observaes: 1) o
efeito hipotensor da nifedipina pode ser potencializado
pelo sulfato de magnsio e por anestsicos; 2) o verapamil
pode ter efeito inotrpico negativo prejudicial; 3) manu-
teno do tratamento anti-hipertensivo aps o controle da
crise hipertensiva. Opes de hipotensores para uso oral:
alfa-metil-dopa: dose at 2g/dia; verapamil: dose at 240mg/
dia; nifedipina: dose at 120mg/dia ou, de ao prolongada,
at 60mg/dia devido controversa ao teratognica,
deve-se evitar no primeiro trimestre: pindolol: dose at
30mg/dia; hidralazina: dose at 200mg/dia; 4) corticoterapia
entre a 28 e 34 semana de gestao, na possibilidade de
prolongamento da gravidez, para maturao pulmonar fetal.
Esta conduta no rotina, devendo-se empreg-la em casos
selecionados: betametasona de ao prolongada: 6mg IM
de 12/12h, durante 48h. Repetir por 24h, semanalmente, se
necessrio; 5) conduta obsttrica depende da idade gesta-
cional (IG): IG 24 semanas; aconselhamento familiar em re-
lao ao prognstico fetal e riscos maternos; resoluo da
gestao atravs da induo do parto; IG >24semanas e IG
<34 semanas - (procedimento controverso): conduta expec-
tante, em centros com UTI neonatal, visando a viabilidade
fetal. Diante de agravamento da evoluo clnica ou sofri-
mento fetal agudo autoriza-se a interrupo da gestao; IG
34 semanas; interrupo da gestao. A via de parto de
indicao obsttrica.
Sndrome HELLP - uma forma agravante da pr-
eclmpsia que cursa com hemlise (Hemolysis), elevao
das enzimas hepticas (Elevated Liver Functions Tests) e
plaquetas baixas (Low Platelets).
Diagnstico laboratorial Hemlise: esfregao san-
gneo alterado - esquizcitos, equincitos, poiquilcitos;
bilirrubinas totais >1,2mg/dL; DHL >660U/ml. Elevao das
enzimas hepticas: TGO >70U/mL; DHL >600U/mL; plaque-
topenia; plaquetas <150.000/mm3.
Conduta imediata - Estabilizao do quadro clnico:
transferir a paciente para centro hospitalar de recurso especi-
alizado e UTI; tratamento convencional da coagulopatia; pro-
filaxia anticonvulsivante com sulfato de magnsio; tratamento
da crise hipertensiva, se houver; interrupo da gravidez.
Conduta pr e peri-operatria: anestesia geral; parto
por cesrea, com inciso mediana; transfuso de plaquetas
(1UI) antes da cirurgia, se o nvel de plaquetas estiver abai-
xo de 50.000/mm 3.
HAS crnica - O tratamento anti-hipertensivo est in-
dicado, se a PA estiver 160/100mmHg, at o controle dos
16
Arq Bras Cardiol
volume 72, (suplemento III), 1999
nveis tensionais, com reduo da PA mdia de 20 a 30% em
relao aos nveis pressricos prvios, num perodo de
duas ou 3h.
Tratamento com frmacos anti-hipertensivos - 1) alfa-
metil-dopa: a droga de eleio pela grande experincia e se-
gurana do seu uso. A dose preconizada de at 2g/dia; 2)
diurtico: somente recomendado: quando usado antes da
gestao; em pacientes sensveis ao sal; na evidncia de
congesto pulmonar. Observaes: a) clortalidona tem con-
troversa ao teratognica no 1 trimestre; b) na doena hi-
pertensiva especfica da gravidez (DHEG) superajuntada h
contra-indicao de diurticos; c) diurtico aumenta o cido
rico, marcador para a DHEG, perdendo-se assim um impor-
tante parmetro para o seguimento do caso. 3) Bloqueado-
res dos canais de clcio: nifedipina: dose at 120 mg/dia; de-
vido controversa ao teratognica, deve-se evitar no
primeiro trimestre; verapamil: dose at 240mg/dia; 4) hidra-
lazina: dose entre 50 a 200mg/dia; 5) betabloqueador:
pindolol: dose entre 5 e 30mg/dia; labetalol: dose entre 100 e
200mg/dia.Observao: na presena de complicaes,
como: insuficincia renal, IC, DHEG ou difcil controle clni-
co, iniciar a pesquisa da maturidade fetal a partir da 30a se-
mana e interromper a gestao nas seguintes condies: a)
identificada a maturidade fetal; b) vitalidade fetal compro-
metida e, c) risco de vida materno.
COMPLICAES DA HIPERTENSO NA
GRAVIDEZ
Complicaes maternas - IC, encefalopatia hipertensi-
va, insuficincia renal, ruptura heptica, disseco aguda da
aorta, descolamento prematuro da placenta, bito materno.
Complicaes do concepto Abortamento, prematu-
ridade, retardo de crescimento intra-uterino, sofrimento
fetal agudo e crnico, bito fetal.
HIPERTENSO ARTERIAL
PULMONAR
A hipertenso arterial pulmonar a conseqncia he-
modinmica de progressivas alteraes vasculares, notada-
mente arteriais, de etiologia variada, e que podem, generica-
mente, ser chamadas de doena vaso-oclusiva pulmonar. A
condio patolgica de hipertenso arterial pulmonar indi-
cada pelo registro de presses sistlica e mdia acima de 30
e 20mmHg, respectivamente, estando a resistncia pulmo-
nar em geral acima >3U/m2 de superfcie corprea.
Etiologia - Defeitos cardacos congnitos (fator mec-
nico - aumento de presso e de fluxo sangneo), doena pul-
monar tromboemblica, doenas pulmonares intersticias ou
obstrutivas, doenas auto-imunes, hepatopatias crnicas
(esquistossomose mansnica), infeco pelo vrus HIV e
anorexgenos. Na ausncia das entidades acima descritas es-
tabelece-se o diagnstico da hipertenso pulmonar primria.
Manifestao clnica - Dispnia progressiva e acen-
tuada, limitao fsica importante, fraqueza, dor torcica e
Arq Bras Cardiol
volume 72, (suplemento III), 1999
sncope ao esforo (reduo do dbito ventricular esquer-
do). Na gestao, a hipertenso pulmonar a condio clni- (terbutalina, salbutamol, ritodrina) utilizadas para inibir o
ca que se associa a uma das maiores taxas de mortalidade
materna (em torno de 50%) no ciclo gravdico-puerperal, e
fetal (>40%).
Recomendaes para assistncia pr-natal e parto -
Uso contnuo de meias elsticas, evitando-se o decbito
supino durante a gestao e no trabalho de parto, com a fi-
nalidade de manter retorno venoso dbito do VD e fluxo
pulmonar; restrio de sdio e o uso de diurtico podem ser
prejudiciais, uma vez que podem reduzir o volume plasmti-
co e, conseqentemente, o retorno venoso e a perfuso pul-
monar; raquianestesia contra-indicada e os bloqueios re-
gionais devem merecer cuidado especial, devido a sua ao
hipotensora; perda sangnea mal tolerada e a reposio
volmica deve ser imediata; inalao de oxignio deve ser
realizada para diminuir a resistncia vascular pulmonar du-
rante o parto; cido acetilsaliclico 60 a 100mg/dia durante a
gestao e heparina em doses profilticas no ps-parto de-
vem ser prescritos, dado o elevado risco de trombose;
bloqueador de canais de clcio reduzem em at 30% a resis-
tncia pulmonar das pacientes.
DOENA ARTERIAL CORONARIANA
O infarto agudo do miocrdio (IAM) um evento raro
durante a idade reprodutiva e tem sido estimado que ocorra
em 1:10.000 mulheres durante a gestao e 1:30.000 partos.
H escassez de publicaes sobre a doena no ciclo gravdi-
co-puerperal.
Os principais fatores de risco da doena arterial coro-
nariana identificados na gravidez so HAS crnica, doena
hipertensiva especfica da gravidez, tabagismo, diabetes
mellitus, uso de anticoncepcionais, dislipidemia, histria
familiar, hiper-homocisteinemia, anticoagulante lpico e
fibrinognio elevado.
A reviso de 125 gestaes com IAM constatou maior
incidncia em multparas(84%), em mulheres acima de 33
anos e no 3 trimestre. A localizao mais freqente do
infarto foi em parede anterior do VE (73%).
A mortalidade materna por IAM na gestao varia en-
tre 21 e 35% e a fetal estimada em 19%. A avaliao da
anatomia das coronrias por coronariografia ou por necrop-
sia, em 54% das pacientes, mostrou que a doena ateroscle-
rtica foi somente encontrada em menos da metade das pa-
cientes investigadas.
Estudo das coronrias em 68 casos de IAM na gesta-
o - Aterosclerose coronria, com ou sem trombo 43%;
trombose sem aterosclerose coronria 21%; disseco de
coronria 16%; aneurisma 4%; coronrias normais 29%.
Entre as pacientes com coronrias normais, 75% apre-
sentaram IAM no puerprio. As possveis explicaes para
esse evento so as seguintes: espasmo isolado ou associa-
do trombose; uso prvio de contraceptivo oral, associado
dislipidemia, acrescido do risco imposto pela hipercoagu-
labilidade da gestao; anticorpos antiesterides, habitual-
mente, associados ao uso de contraceptivo oral ou pr-
Suplemento III
eclmpsia; induzido por drogas, como beta-agonistas
trabalho de parto prematuro; derivados do ergot usados
para induzir trabalho de parto ou prevenir hemorragia ps-
parto; bromocriptina, indicada para inibir a lactao.
A disseco de coronria explicada por provveis al-
teraes histolgicas e bioqumicas na parede arterial, me-
diadas por ao hormonal. Outras etiologias consideradas
so: colagenoses com comprometimento vascular, doena
de Kawasaki, uso de cocana, estenose valvar artica, trom-
bose de prtese valvar artica, feocromocitoma, sndrome
antifosfolipdios, estenose mitral, endocardite bacteriana,
anomalia congnita de coronria, etc.
Coletnea de 33 gestaes em pacientes aps IAM
mostrou que quanto menor o intervalo entre o IAM e a
gestao pior o prognstico materno e, ainda, a mortalida-
de materna ocorreu em 14% dos partos vaginais e 23% dos
cesrea.
Em sobreviventes de IAM, o risco associado a subse-
qentes gestaes, provavelmente, depende de fatores,
como o grau de comprometimento miocrdico e a isquemia
remanescentes, a funo ventricular residual e a anatomia
das coronrias.
Recomendaes para teraputica do IAM na gravi-
dez - Obedece as diretrizes para o tratamento convencional
do IAM,com consideraes adicionais como: sulfato de
morfina: no teratognico, porm pode causar depresso
respiratria neonatal, se usado antes do parto; trombolti-
cos: so considerados tratamento de primeira linha no IAM,
no entanto, seu uso durante a gestao tem sido limitado
devido aos seguintes riscos: hemorragia materna 13 (7,8%);
morte materna 2 (1,2%); parto prematuro 6 (3,6%); morte
fetal e neonatal 9 (5,4%).
No h comprovao de que os trombolticos possam
ser teratognicos, contudo, podem provocar hemorragia
materna se utilizados por ocasio do parto. As perdas fetais
relatadas no parecem estar relacionadas ao seu uso, ape-
sar de que alguma relao no possa ser excluda.
Recomendaes - Heparina: o anticoagulante de
escolha durante a gestao. Deve ser suspensa no incio do
trabalho de parto e, se necessria, administrar sulfato de
protamina para reduzir o risco de hemorragia e permitir
anestesia pudenda ou peridural, quando indicadas. Pode
ser reiniciada de 6 a 12h aps o parto vaginal e em 24h aps
o cesreo; cido acetilsaliclico: baixas doses podem ser
utilizadas nos 2 e 3 trimestres; nitratos: podem ser utiliza-
dos por via oral ou intravenosa em doses fracionadas para
evitar hipotenso, o que pode levar a sofrimento fetal; beta-
bloqueadores: podem ser utilizados durante a gestao,
principalmente os cardiosseletivos, lembrando que quando
usados em altas doses podem provocar retardo de cresci-
mento intra-uterino, bradicardia, hipoglicemia e apnia
neonatal; antagonistas dos canais de clcio: nifedipina e
verapamil podem ser administrados com segurana; evitar o
diltiazen pois no se exclui possvel efeito teratognico; ini-
bidores da ECA: so contra-indicados na gestao; a an-
gioplastia primria pode representar uma alternativa. Em
17
Suplemento III
adio aos riscos usuais da angiografia e angioplastia coro-
nrias, os riscos da radiao ionizante para o feto devem ser
considerados; cirurgia de revascularizao quando ne-
cessria; a mortalidade materna similar da populao em
geral (2-4%), e a perda fetal relativamente baixa (7-9%); mar-
capasso obedece as diretrizes para indicao de marcapas-
so, devendo ser implantado com auxlio de ecodopplercar-
diograma bidimensional.
SNDROME DE MARFAN
A sndrome de Marfan uma doena hereditria do te-
cido conectivo, causada pala mutao de um gene no cro-
mossomo 15q*, que codifica a fibrilina 1, que um dos prin-
cipais componentes da miofibrila extracelular.
O risco de mortalidade materna na gestao decorre do
comprometimento da parede da raiz da aorta, que pode re-
sultar em formao de aneurisma, ruptura ou dissec-
o.Cerca de 50% das rupturas de aneurisma artico em
mulheres abaixo de 40 anos ocorre com mais freqncia du-
rante a gestao e 63% das pacientes com sndrome de
Marfan apresentam insuficincia mitral ou artica.
Alguns autores acreditam que a gestao est contra-
indicada em qualquer portadora da sndrome de Marfan, ou-
tros relacionam o prognstico determinao ecocardiogr-
fica do dimetro da raiz artica e da dilatao ps-valvar. De
qualquer maneira, a gravidez contra-indicada quando h
IC prvia e dilatao da aorta com dimetro > 40mm pela eco-
cardiografia, por aumentar o risco de disseco.
As mulheres portadoras de valva artica anormal ou
dilatao artica podem apresentar at 50% de mortalidade
associada gestao; as que no apresentam essas altera-
es e que tenham um dimetro da raiz artica <40mm tm
uma mortalidade inferior a 5%. Entretanto, mesmo em pa-
cientes que preencham estes critrios ecocardiogrficos,
deve ser dada ateno especial aos sinais e sintomas de dis-
seco artica.
Complicaes cardiovasculares maternas - Dissec-
o aguda da aorta; ruptura de aneurisma artico; arritmias;
endocardite infecciosa; IC.
Complicaes obsttricas - Incompetncia istmo-
cervical; localizao anmala da placenta; hemorragia ps-
parto.
Recomendaes para assistncia pr-natal - Mani-
festao clnica importante de doena cardiovascular e di-
metro de raiz de aorta >40mm so indicaes para interrup-
o de gestao: limitao da atividade fsica; manuteno aps a morte materna, raramente, produz recm-nascido
da PA; sistlica abaixo de 130mmHg; uso de beta-bloquea-
dores (preveno da dilatao artica); controle ecocardio-
grfico seriado do dimetro artica at seis semanas aps o
parto; indicar ressonncia magntica e eco transesofgico,
se houver suspeita de disseco de aorta, prefervel aorto-
grafia pelo risco da radiao ionizante; considerar cirurgia
em pacientes com dilatao progressiva, dimetro da raiz de
aorta 55mm; Marfan fetal: determinao do defeito mole-
cular em amostra extrada do vilo corinico em torno da 11 a
12 semana e que pode ser determinado se a mutao familiar
18
Arq Bras Cardiol
volume 72, (suplemento III), 1999
j tiver sido previamente estabelecida; determinao do
defeito em embries pr-implantados, gerados por fertiliza-
o in vitro, permite a seleo de embries sadios para se-
rem implantados no tero.
ARTERITE DE TAKAYASU
Descrita em 1908 pelo oftalmologista Mikito Takayasu
ao constatar microfstulas no exame de fundo de olho, a
doena ocorre, predominantemente, em jovens asiticas e
hispnicas, principalmente, a partir da 3 dcada de vida, e
pode ser pela primeira vez diagnosticada na gravidez.
A maior parte dos casos de origem idioptica ou de-
corrente de fenmenos auto-imunes, mas pode se associar
a aterosclerose, trauma, sfilis e tuberculose.
As manifestaes clnicas so devidas ao processo
inflamatrio obstrutivo do arco artico e seus ramos princi-
pais, tais como sncope, convulses, hemiplegia transitria,
afasia,distrbios visuais e claudicao, principalmente, dos
membros inferiores. A HAS identificada em 50% das pa-
cientes, assim como ausncia de pulso e a presena de frmi-
tos e sopros carotdeos.
A gravidez no modifica a evoluo natural da doena.
O prognstico materno-fetal depende do tempo de evoluo
da doena, do grau de obstruo arterial e da intensidade dos
sintomas. O risco materno maior no 3 trimestre e no ps-
parto imediato. Os riscos fetais incluem retardo de cres-
cimento intra-uterino em 18% e bito intra-uterino em 2-5%.
Fatores que agravam o prognstico - Insuficincia
artica; retinopatia; aneurisma arterial; antecedentes de fe-
nmenos cerebrovasculares.
Complicaes maternas - Doena hipertensiva espe-
cfica da gravidez (60%); IC; eventos vasculares isqumi-
cos e hemorrgicos (5%).
RESSUSCITAO
CARDIOPULMONAR
A ressuscitao cardiopulmonar (RCP) na gestao
a tentativa de restaurar a vida materna e salvaguardar o pro-
duto conceptual. Desde 1879, foram registradas pela litera-
tura, 269 cesreas aps a morte materna e a sobrevivncia
de 70% dos recm-nascidos, diretamente, relacionada ao
centsimo intervalo de tempo entre a morte materna e o nas-
cimento da criana. Assim, o nascimento que ocorre 15min
vivo e os sobreviventes, em quase sua totalidade, apresen-
tam graves seqelas neurolgicas.
Por outro lado, as crianas que nascem nos primeiros
cinco minutos da morte materna geralmente so vivos e sem
seqelas neurolgicas. Entre 6 e 15min, a taxa de sobrevivn-
cia menor e a incidncia de leses neurolgicas de 15%.
Nas manobras de ressuscitao, o efeito da compres-
so do tero sobre a veia cava inferior e a aorta pode se-
qestrar at 30% do volume sangneo circulante. A redu-
o do retorno venoso resulta em diminuio do dbito car-
Arq Bras Cardiol Suplemento III
volume 72, (suplemento III), 1999

daco e da PA. A hipotenso arterial sistmica associada
compresso da aorta causa reduo no fluxo tero-placen-
trio, que conduz ao sofrimento fetal.
Na gestante, observam-se aumentos do volume corren-
te, da freqncia respiratria e do volume minuto. O tero
gravdico promove o deslocamento ceflico do contedo ab-
dominal e do diafragma, diminuindo o volume residual e o
volume de reserva expiratrio e, conseqentemente, a capaci-
dade residual funcional. Observa-se, tambm, queda da com-
plascncia pulmonar e torcica, dificultando a ventilao arti-
ficial e a compresso torcica externa e, conseqentemente,
as manobras por boca-a-boca ou por tubo endotraqueal.
A reduo da capacidade residual funcional, aliada ao
maior consumo de oxignio, predispe a gestante a desen-
volver, rapidamente, hipoxemia em situaes em que h re-
duo na ventilao. O decbito dorsal e a diminuio do
dbito cardaco so condies que aceleram e agravam a
queda da PA de oxignio.
As causas mais freqentes de parada cardaca na ges-
tao so relacionadas a cardiopatias congnitas e hemorra-
gias, apresentadas a seguir:
Causas mais freqentes de parada cardaca na gra-
videz - Doenas cardacas pr-existentes - cardiopatias
congnitas; valvopatia adquirida; doena coronariana;
doenas cardacas agudas: arritmias cardacas; tampona-
mento pericrdico; cardiomiopatia periparto; toxemia grav-
dica; fenmeno emblico (trombtico, amnitico, caseoso);
hemorragia; aspirao pulmonar; anafilaxia; acidente
vascular cerebral; trauma; iatrogenia; uso abusivo de
drogas txicas; complicao de terapia tocoltica: arrit-
mias, IC, infarto do miocrdio.
Durante a parada cardaca, o tero aumentado de volu-
me produz aumento na presso intratorcica, queda no re-
torno venoso e obstruo ao fluxo de sangue na aorta abdo-
minal. Desta forma, a remoo da compresso aorto-cava,
pelo deslocamento uterino ou pela cesariana, um fator im-
portante na sobrevivncia materna e fetal.
O retorno venoso durante a reanimao pequeno e
as manobras que objetivam sua restaurao devem ser reali-
zadas, rapidamente, para que a eficcia da compresso tor-
cica externa seja mxima. Mesmo sob condies ideais, a
efetividade da compresso torcica externa modesta,
correspondendo de 20 a 30% do dbito cardaco normal. Si-
tuaes estas que tm chamado a ateno dos profissionais
envolvidos nesta rea, para reconsiderar a toracotomia e
compresso cardaca direta, na tentativa de se produzir d-
bito cardaco mais adequado.
O gradiente de presso gerado pela compresso tor-
cica externa pode ser adequado para manter a vida fetal, en-
tretanto, a hipoxemia e a acidose materna produzem vaso-
constrio na circulao tero-placentria.
O aumento da resistncia placentria, associado
queda do aporte de oxignio ao feto induz s acidoses meta-
blica e respiratria e subseqente sofrimento fetal e bito.

Esquema de atuao na parada cardiopulmonar na gestante

Tempo tos < 24 24 a 32

minu-

0 > 32 Iniciar RCP

Sem resposta Sem res-

4 Iniciar
posta
RCP
a cu
favor-

Avaliar o Sofri- favor-

vel feto mento vel
Massagem
Cesria emergn-
de cia
Iniciar Sem
RCP Cesria de
so-
emergncia
Sem resposta
5 frimento favirvel =
Me massagem
a cu
desfavo-

rvel
15 Me
favorvel
Massagem
RCP- reanimao cardiopulmonar. a cu
Manter
parto, sem 19
sofrimento
Suplemento III
A monitorizao dos batimentos fetais nem sempre fcil
durante a reanimao materna. A avaliao ultra-sonogrfica do parto cesreo.
a tcnica mais adequada, contudo, quando no for disponvel,
utiliza-se o sonar ou mesmo o estetoscpio de Pinard.
de fundamental importncia o conhecimento da ida-
de gestacional, pois, pode determinar mudanas na orienta-
o teraputica.
Antes de 24 semanas, os objetivos da RCP podem ser
dirigidos, exclusivamente, para a sobrevivncia materna, j
que no existe viabilidade fetal. Aps essa idade gestacional,
a orientao da RCP deve incluir a possibilidade de sobrevi-
vncia do concepto. O ideal que seja obtida a ressuscitao
imediata, permitindo-se a manuteno do feto intra-tero.
Quanto menor for a idade gestacional maior o risco
perinatal do parto cesreo de emergncia; assim, pode ser im-
portante para a sobrevivncia fetal a manuteno da vida ma-
terna, independentemente, da condio cerebral da gestante.
Depois de 34 semanas de gestao, a possibilidade de
sucesso ps- ressuscitao materna e fetal maior pela rea-
lizao do parto cesreo de emergncia, favorecendo o tra-
tamento do recm-nascido, independentemente da me,
aumentando as chances de sobrevivncia de ambos. O ad-
vento do uso de surfactantes tem reduzido a morbidade e a
mortalidade da sndrome da membrana hialina dos recm-
nascidos prematuros.
Todas as manobras de RCP convencionais devem ser re-
alizadas sem nenhuma modificao. Se for diagnosticada
fibrilao ventricular, ela deve ser tratada de acordo com o al-
goritmo convencional da fibrilao e taquicardia ventriculares.
A compresso torcica externa e a assistncia ventila-
tria devem ser realizadas normalmente. Para diminuir os
efeitos do tero gravdico sobre o retorno venoso e o dbi-
to cardaco, deve ser colocada uma cunha sob o flanco direi-
to para deslocar o tero para a esquerda do abdome. Outra
forma de mudar a posio do tero pelo deslocamento ma-
nual por algum membro da equipe de RCP. Entre as compli-
caes maternas podem ocorrer rupturas heptica e uterina
As medidas farmacolgicas convencionais, bem como
a cardioverso eltrica, devem ser adotadas integralmente,
sem alteraes.
Se existe provvel viabilidade fetal, o parto cesreo de
emergncia deve ser considerado, caso as tentativas de
RCP, deslocamento lateral esquerdo do tero, reposio
volmica e aplicao dos algoritmos do ACLS (Advanced
Cardiac Life Support da American Heart Association) te-
nham falhado. O parto cesreo de emergncia nos primeiros
5min aps a parada cardaca tem sido recomendado, porque
o esvaziamento uterino remove a compresso da aorta e da
veia cava inferior, permitindo retorno venoso adequado.
Aps 4min de RCP, alguns autores so de opinio que
se no houver resposta clnica materna e existirem evidnci-
as de deteriorao fetal, necessrio um procedimento in-
tervencionista, e propem que, se a idade gestacional for su-
perior a 32 semanas, a primeira prioridade a realizao do
parto cesreo; quando a idade gestacional for >24 e <32 se-
manas, toracotomia e compresso torcica a cu aberto de-
vem ser consideradas, e se, depois de 1 a 2min, no houver
20
Arq Bras Cardiol
volume 72, (suplemento III), 1999
xito com essa manobra, a conduta seguinte a realizao
A deciso para realizar o parto cesreo complexa,
porque devem ser consideradas as circunstncias que pre-
cipitaram a parada cardaca materna, a idade gestacional, a
possibilidade de sobrevivncia do feto, o intervalo entre a
parada cardaca e o nascimento, e a disponibilidade de mate-
rial e de pessoal treinado para o atendimento do recm-nas-
cido. A cesrea de emergncia deve ser realizada pelo inten-
sivista, se o obstetra no estiver presente.
PLANEJAMENTO FAMILIAR
A importncia da anticoncepo em portadoras de car-
diopatias fundamenta-se na premissa de que a doena car-
daca a principal causa no obsttrica de morte materna na
gravidez e que o diagnstico precoce e o tratamento apro-
priado da doena cardaca propiciam um nmero crescente
de cardiopatas jovens em planejamento da concepo.
De modo geral, a iniciativa da anticoncepo do casal,
contudo devido ao maior risco para a portadora de doena
cardaca, esta proposio passa ser atribuio do mdico. O
planejamento familiar da mulher cardiopata apresenta trs
aspectos fundamentais: fatores intrnsecos ao casal, fatores
relacionados cardiopatia e os referentes aos contraceptivos.
Fatores intrnsecos ao casal - Idade, paridade, nmero
de filhos vivos, modo de vida,tolerncia a anticoncepcionais
prvios, estado psquico. De modo geral, a orientao mdica
tende a reduzir a prole de pacientes cardiopatas, em funo
da pior qualidade de vida e menor sobrevida dessas mulheres.
Fatores relacionados cardiopatia - Devem ser consi-
derados o diagnstico antomofuncional da cardiopatia, a
fase clnica da histria natural da cardiopatia e a teraputica
essencial utilizada pela me.
Esta anlise, apoiada em nossa experincia pessoal e na
literatura, permitiu selecionar alguns grupos de acordo com
a taxa de morbidade e de mortalidade materna na gravidez,
que variam desde situaes clnicas em que a gestao re-
presenta risco proibitivo me, passando por situaes in-
termedirias at chegar quelas que se aproximam da mu-
lher sem cardiopatia.
Cardiopatias com alto risco gravidez - Aneurisma
de aorta; sndrome de Marfan; cardiopatia congnita cian-
tica no operada; hipertenso arterial pulmonar; sndrome
de Eisenmenger; cardiomiopatia hipertrfica importante;
cardiomiopatia dilatada importante.
Cardiopatias com risco intermedirio gravidez
Cardiomiopatias; cardiopatia congnita no operada e com
repercusso; cardiopatias, congnita ou adquirida, com
complicao; doena de Takayasu; doena valvar grave
importante; teraputica com anticoagulante indispensvel;
presena de fibrilao atrial, IC e disfuno ventricular.
Cardiopatias de alto risco - Esto associadas a morbi-
letalidade materno-fetal que atinge 50% a 70%, apresentan-
do, portanto, contra-indicao absoluta gravidez.
Aneurisma de aorta - Situao que, na mulher jovem,
est associada a anormalidades do tecido elstico, como
Arq Bras Cardiol
volume 72, (suplemento III), 1999
sndrome de Marfan, certas doenas endcrinas e HAS. A
contra-indicao de gravidez em pacientes com dilatao de
aorta baseia-se na evidncia circunstancial de que os hor-
mnios sexuais femininos produzem modificaes estrutu-
rais nas paredes dos vasos sangneos. Aproximadamente,
50% das disseces de aorta, verificadas em mulheres abai-
xo de 40 anos, ocorrem durante a gravidez. As arteriopatias
de localizao preferencial na croa da aorta associadas ao
estado hiperdinmico e de alto dbito cardaco da gravidez,
predispem, portanto, disseco.
Sndrome de Marfan - A gravidez contra-indicada por
trs motivos: 1) risco materno de disseco de aorta, destacan-
do-se que a evoluo de 91 gestaes em 36 mulheres com
essa sndrome associou-se a quatro disseces de aorta re-
lacionadas gravidez e duas outras que requereram cirurgia
artica no ps-parto imediato; 2) risco fetal, em 50% dos casos,
de adquirir a doena por transmisso autossmica dominante,
monognica, relacionada mutao do gene que expressa a
fibrilina e 3) expectativa de vida materna, significativamente,
mais curta quando comparada com a da mulher normal.
Cardiopatia congnita ciantica no operada - O
risco varia de acordo com a capacidade funcional, o grau de
cianose e a presena de hipertenso arterial pulmonar. He-
matcrito materno acima de 60%, saturao arterial de oxig-
nio abaixo de 80%, hipertenso do VD e episdios de snco-
pe so variveis preditivas de maior morbidade e mortalida-
de para me e feto.
Hipertenso arterial pulmonar e sndrome de Eisen-
menger - Coletnea da literatura sobre a evoluo da gravi-
dez em portadoras de doena vascular pulmonar refora o
alto risco dessas pacientes, mostrando mortalidade materna
de 36% das 73 portadoras de Eisenmenger, 30% de 27 casos
de hipertenso pulmonar primria e 56% (significativamente
maior - p<0,08 vs outros dois grupos) de 25 casos de hiper-
tenso vascular pulmonar secundria.
Cardiomiopatia hipertrfica - A restrio gravidez
aplica-se, especialmente, a pacientes que apresentam sintomas
de congesto pulmonar, angina ou arritmia cardaca. De fato,
verifica-se que nmero superior a 50% apresenta sintomas de
difcil controle com o uso de frmacos durante a gestao.
Alm disso, a reconhecida transmisso gentica em
55% dos casos inclui esta doena no grupo de desaconse-
lhamento da gravidez em funo do risco fetal.
Cardiomiopatia dilatada - Na mulher jovem impe-
rativo lembrar a cardiomiopatia idioptica, ou periparto, com
prognstico relacionado ao grau de disfuno ventricular,
presena de arritmia ventricular e manifestao de ICC. A
mortalidade tem correlao estreita com FE baixa e dimetro
diastlico final aumentado do VE.
Cardiopatia de risco intermedirio - Este grupo inclui
as portadoras de cardiopatias, que no apresentam contra-
indicao absoluta gestao, porm, de acordo com dados
obtidos em centros especializados, as taxas de mortalidade
e morbidade materna podem alcanar 10 e 50%, respectiva-
mente. Em funo desses percentuais impem-se o desa-
conselhamento gravidez e a restrio ao nmero da prole.
Suplemento III
Cardiomiopatias dilatada (com FE >50%) e hipertr-
fica concntrica no obstrutiva, ambas sem manifestao
clnica.
Cardiopatia congnita no operada que apresente
repercusso pulmonar ou sistmica.
Cardiopatias congnitas ou adquiridas com compli-
cao no ps-operatrio tardio. Este grupo inclui as cardio-
patias com leses residuais importantes e prteses valvares
com disfuno.
Doena de Takayasu - Na gestao, tm sido referi-
dos exacerbao da HAS, alta incidncia de IC, pr-eclmp-
sia e sangramento cerebral.
Doena valvar grave, especialmente as do tipo este-
ntica.
Teraputica com anticoagulante.
Fibrilao atrial, disfuno ventricular ou IC, inde-
pendentemente do tipo de cardiopatia.
Acrescenta-se a estes grupos algumas situaes clnicas
que independem do tipo de leso cardaca, mas limitam a con-
cepo ou o desenvolvimento adequado da gestao, como:
fibrilao atrial crnica, CF III/IV (NYHA); bioprtese com alte-
rao estrutural especialmente estenose e/ou calcificao e le-
ses cardacas com necessidade de anticoagulante oral.
Cardiopatia de menor risco (risco aceitvel) - Porta-
doras de prolapso da valva mitral com insuficincia mitral ou
arritmia cardaca, cardiopatias congnitas sem repercusso
hemodinmica, valvopatia reumtica do tipo insuficincia
(mitral e artica) e arritmia cardaca em corao anatomica-
mente normal.
ANTICONCEPO
Uma vez estabelecido o risco da cardiopatia ao desen-
volvimento da gestao, imperativa a aplicao do mto-
do de contracepo do qual se exige a integrao de efic-
cia, tolerncia, aceitao e inocuidade.
Mtodos definitivos - Em portadoras de cardiopatias
de alto risco, a recomendao a contracepo irreversvel,
atravs da laqueadura tubrea, que deve obedecer a parme-
tros criteriosos e ser muito bem analisada pelo casal, por se
tratar de mtodo contraceptivo definitivo. No incomum a
sua realizao durante a cesrea, no momento do parto.
A legislao brasileira atual (lei 9263, de 12 de janeiro
de 1996) limita a sua realizao, durante a cesrea, s ces-
reas interativas, proibindo sua realizao durante o parto, na
maioria dos casos. Limita, ainda, a esterilizao a pessoas
com capacidade civil plena, maiores de 25 anos ou, pelo
menos, com dois filhos vivos, aps no mnimo 60 dias entre
a manifestao da vontade e o ato cirrgico e, na vigncia
de sociedade civil, com autorizao de ambos os cnjuges.
Na cardiopata com contra-indicao para a gestao, a
indicao, embora imperiosa, deve ser feita com critrio, uma
vez que poder abranger pacientes jovens e com menos de
dois filhos vivos, que no se incluem, portanto, na generali-
dade prevista pela legislao.
21
Suplemento III
A interrupo da gestao no curso do 1 trimestre, em
portadoras de cardiopatias com contra-indicao absoluta
gravidez, deve ser cogitada de acordo com o esclareci-
mento e a permisso do casal e em obedincia s leis vigen-
tes em cada pas.
Importante enfatizar que tanto a esterilizao como a
interrupo da gestao apresentam riscos que devem ser
considerados, como os relacionados anestesia e tcnica
cirrgica (especialmente a laparoscopia), o acidente hemor-
rgico, a leso visceral e a infeco.
Mtodos reversveis - As portadoras de cardiopatias
de risco intermedirio ou aceitvel so beneficiadas pelo
uso de contraceptivos reversveis.
Os efeitos cardiovasculares de contraceptivos revers-
veis (anticoncepcional combinado oral de baixa dosagem,
injetvel trimestral e dispositivo intra-uterino (DIU)) tais
como hipercoagulabilidade, hiperlipidemia, reteno hdri-
ca, HA e infeco tm sido motivo de restrio prescrio ao DIU parece ser aqum de 1%, porm este percentual mai-
para portadoras de cardiopatias. Complicaes trombticas
e relacionadas a aterosclerose tm sido atribudas aos com-
ponentes estrognico e progestagnico dos anticoncepcio-
nais hormonais.
Anticoncepcional hormonal combinado oral - Na
ltima dcada a reduo da concentrao de estrgenos docardite infecciosa e prteses valvares.
sintticos de 150mg para 20mg, bem como na do progestge-
no, alm de modificaes estruturais na composio, resul-
taram nas plulas de 4 gerao com risco cardiovascular si-
milar ao da no usuria de anticoncepcional. Assim, os anti-
concepcionais orais (CO) com 20-30g de etinil estradiol as-
sociado a 75g de gestodene ou 150g de desogestrel, apre-
senta baixo ndice de falha (0,3 a 0,4 por 100 mulheres/ano),
com percentual de aceitao cerca de 2,5 vezes superior
(80,5% vs 32,7%) ao dos prvios contraceptivos hormo-
nais, sendo, portanto, mtodo admissvel para certo percen-
tual de portadoras de cardiopatias.
Contudo, o uso de CO em mulheres cardiopatas tem sido
associado a 11,5% de elevao de PA , taxa quase trs vezes
superior faixa de 0 a 4,5% registrada em mulheres normais
com subseqente normalizao dos nveis tensionais, aps a
suspenso do mtodo. Em nosso entender, o CO pode ser
utilizado na maioria das mulheres cardiopatas, excetuando-se
as que apresentam risco de tromboembolismo.
Contra-indicao ao uso do combinado oral - Car-
diopatias congnitas cianticas; hipertenso arterial pulmo-
nar; doena coronariana arterosclertica; antecedente de
tromboembolismo; valvopatia com fibrilao atrial; HAS gra-
ve; cardiopatias que necessitem do uso de anticoagulante.
Injetvel trimestral - O acetato de medroxiprogestero-
na (150mg) na forma depot a cada 90 dias, apresenta efeito ini-
bitrio na proliferao do endomtrio, tornando-o atrfico.
De modo geral, os progestgenos injetveis tm alta eficcia
(ndice mdio de falha de 0,3 a 0,4 por 100 mulheres/ano) e
no apresentam efeitos cardiovasculares, na coagulao e
no metabolismo lipdico. Estes dados permitem seu uso em
portadoras de cardiopatias. Contudo, ganho de peso,
amenorria e cefalia determinam elevado ndice de abandono
do mtodo. De modo geral, o uso do injetvel trimestral pode
ser recomendado para a quase totalidade das cardiopatas.
22
Arq Bras Cardiol
volume 72, (suplemento III), 1999
Injetvel mensal - Composto por estrognio natural e
progestagnio. O estrognio natural apresenta caractersti-
cas distintas das do sinttico, considerada vantajosa em
portadoras de cardiopatias, destacando-se: 1) influncia no
perfil lipdico: eleva HDL e diminui LDL; 2) influncia no
perfil de coagulao: aumento de plasmina e antitrombina
III, diminuindo o risco trombognico e 3) mediador da snte-
se de prostaciclina (vasodilatador) e inibidor de tromboxane
A2 (vasoconstritor), mantendo nveis pressricos normais.
O injetvel mensal tem boa tolerabilidade e alta eficcia
(99,98%) .
Dispositivo intra-uterino - Mtodo de contracepo
permanente, reversvel, de baixo custo relativo e eficaz ( ndi-
ce de falha de 0,5 a 3,0/100 usurias/ano). essencial conhe-
cer que as modificaes estruturais do DIU e das tcnicas de
insero e assepsia contriburam para minimizar a incidncia
de complicaes. De modo geral, a taxa de contra-indicao
or perante cardiopatias que se associem a risco de sangra-
mento ou de endocardite infecciosa. Por este aspecto, o uso
do DIU no tem sido recomendado a pacientes portadoras de
doenas cardiovasculares, que necessitem de anticoagulan-
te, cardiopatias congnitas cianticas, antecedentes de en-
A antibioticoprofilaxia no momento da insero do
DIU controversa. Os dados disponveis no parecem jus-
tificar a obrigatoriedade. Condies de assepsia, nvel s-
cio-econmico e prosmicuidade so os principais fatores
de risco para a infeco associada ao DIU. No obstante, na
portadora de cardiopatia, nveis mesmo reduzidos de infec-
o inspiram preocupao perante o risco de endocardite
infecciosa. Por este motivo, temos recomendado a antibioti-
coprofilaxia no momento da insero com ampicilina 2g IV
associada a gentamicina 1,5mg/kg/peso IM 1h antes, e am-
picilina 2g IV ou amoxacilina 2g VO, 6h aps a insero
Contra-indicao ao DIU - Cardiopatias congnitas
no operadas; doena valvar reumtica; prteses valvares;
insuficincia valvar; uso de anti-coagulante; antecedente
de endocardite infecciosa.
Mtodos de barreira - Os mtodos de barreira (preser-
vativo, diafragma, espermicida) apresentam um ndice de
falha bem superior aos mtodos anteriormente citados. Po-
dem servir como opo contraceptiva em pacientes cardio-
patas, que apresentam baixo risco cardiolgico, desde que
muito bem orientadas e motivadas para sua utilizao corre-
ta, diminuindo, assim, o ndice de falha.
Mtodos comportamentais - So incuos s pacien-
tes cardiopatas, porm por apresentarem alto ndice de falha
no so, no entanto, recomendados.
Em concluso, h poucas dcadas contra-indicar a
gravidez em mulher cardiopata constitua a medida mais
apropriada na reduo da mortalidade materna por cardio-
patia no ciclo gravdico-puerperal. O advento dos novos
anticoncepcionais hormonais e dos atuais dispositivos
intra-uterinos tem permitido a segurana da anticoncep-
o, atravs dos mtodos reversveis, em portadoras de
cardiopatias.
 Bibliografia Consultada
Princpios gerais
Andrade JA. Gravidez na cardiopatia. In: Azevedo AC e
Sekeff J. Cardiologia. So Paulo: Sarvier, 1988: 245-52.
Andrade J. Cardiopatias. In: Sales JN, Vitiello N, Conceio
ISC, Canella PRB. Cuidados Pr-Natais. So Paulo:
Rocca, 1989: 431-9.
Andrade J, vila WS. Cardiopatia e gravidez. In: Barreto
ACP, Sousa AGMR. Cardiologia, Atualizao e Recicla-
gem: SOCESP. Rio de Janeiro: Atheneu 1994: 771-82.
Dajani AS, Taubert KA, Wilson W, et al. Prevention of
infective endocardites. Recommendations of Ameri-
can Heart Association. JAMA 1997; 277: 1794-180.
Tratamento - frmacos e interveno
Andrade J. A gestante cardaca em servios de sade. O papel
da valvoplastia por cateter-balo em mulheres porta-
doras de estenose mitral reumtica na gestao. Tese de
Livre-Docncia apresentada ao Departamento de Prti-
ca de Sade Pblica na Faculdade de Medicina Sade
Pblica da Universidade de So Paulo, 1995: 100.
Andrade JCS, Avila Neto V, Braile D, et al. Diretrizes para o
implante de marcapasso cardaco permanente. Re-
blampa 1999; 12: 1-9.
Andrade JCS, Avila Neto V, Braile D, et al. Diretrizes para o
implante de cardioversor desfibrilador implantvel.
Reblampa 1999; 12: 11-12.
Born D, Souza JA, Carvalho AC, et al. Mitral stenosis and
pregnancy; balloon valvuloplasty against open com-
missorotomy. J Am Coll Cardiol 1995; 25: 404A.
Briggs GG, Freeman RK, Sumner JY. Drugs in Pregnancy and
Lactation. 5th Ed.. Baltimore: Williams and Wilkins, 1998.
Grand A. Grossesse et medicaments cardiologiques. Ann
Cardiol Angeiol 1992; 41: 549-64.
Presbitero P, Prever SB, Brusca A. Interventional cardiology
in pregnancy. Eur Heart J 1996: 182-8.
Ueland K, Meycalfe J. Special considerations in the use of car-
diovascular drugs. Clin Obst Gynecol 1981; 24: 809-14.
Doena valvar
Andrade J. A doena reumtica no ciclo gravdico puerpe-
ral. Tese de Doutorado apresentada Faculdade de
Sade Pblica da Universidade de So Paulo, 1981.
Andrade J, Silva MF, Said AF, Bucheler JR, et al. Evoluo
da gravidez em pacientes portadoras de prtese valvar.
AC Cardiol 1984; 44: 10-23.
Andrade J. Evoluo da gravidez em portadoras de doena
reumtica submetidas em cirurgia cardaca In: Lopez
AC, Delcio D. Cardiopatia e Gravidez. So Paulo: Sar-
vier, 1986: 209-28.
Avila WS, Grinberg M, Decourt LV, et al. Evoluo clnica
de portadoras de estenose mitral no ciclo grvido-
puerperal. Arq Bras Cardiol 1992; 58: 359-64.
Avila WS, Grinberg M, Bezi BE, Rossi EG, Da Luz PL,
Bellotti G. Influence of pregnancy on the natural histo-
ry of aortic stenosis. Proceedings of Second World
Congress of Pediatric Cardiology and Cardiac Surgery,
1998: 265-7.
Avila WS. Estudo prospectivo ps-implante de bioprtese
em mulher na idade frtil. O papel da gravidez. Tese de
livre-docncia apresentada Faculdade de Medicina
de Universidade de So Paulo, 1999.
Born D, Martinez E, Almeida PAM, et al. Pregnancy in
patients with prosthethic heart valves: The effects of
anticoagulation on mother, fetus and neonate. Am
Heart J 1992; 124: 413.
Jamielson EWR, Miller C, Akins C, et al. Pregnancy and Bio-
prostheses: Influence on Structural Valve Deteriora-
tion. Ann Thorac Surg 1995; 50: 282-7.
Salazar E, Izaguirre R, Verdejo J, et al. Failure of adjusted do-
ses of subcutaneos heparin to prevent thromboembo-
lic phenomena in pregnant patients with mechanical
cardiac valve prostheses J Am Coll Cardiol 1996; 27:
1698-703.
Sbarouni E, Oakley MC. Outcome of pregnancy in women
with valve prostheses. Br Heart J 1994; 71: 196-201.
Cardiopatias congnitas
Avila W S, Grinberg M, Snitcowsky R, et al. Maternal and
fetal outcome in pregnant women with Eisenmengers
syndrome. Eur Heart J 1995; 16: 460-4.
Graham TP, Friesinger CG. Complex cyanotic congenital heart
disease. In: Roberts WC (Ed). Congenital Heart Disease
in Adults. Philadelphia: FA Davis Co., 1987: 541-66.
Gleicher NN, Midwall J, Hochberger D, et al. Eisenmengers
syndrome and pregnancy. Obstet Gynecol Sur 1979;
34: 721-41.
Pitkin RM, Perloff JK, Koss BJ, Beall MH. Pregnancy and
congenital heart disease. Ann Intern Med 1990; 112:
445-54.
23
Suplemento III
Presbitero P, Somerville J, Stone S, Aruta E, Spiegelhalter D,
Rabajoli. Pregnancy in cianotic congenital heart disea-
se. Outcome of mother and fetus. Circulation 1994; 89:
2673-76.
Shime J, Mocarski EJM, Hastings DD, Webb GD, McLaugh-
lin. Congenital heart disease in pregnancy: Short and
long term implications. Am J Obstet Gynecol 1987;
156: 313-22.
Silva MAD, Andrade J. Anomalia de Ebstein. Arq Bras
Cardiol 1983; 40: 133-9.
Whittemore R. Congenital heart disease: Its impact on
pregnancy. Hosp Pract 1983; 18: 65-74.
Doena de Chagas
Arteaga-Fernandez, E, Barretto AC, Ianni BM, et al. Incidn-
cia da transmisso congnita da doena de Chagas.
Arq Bras Cardiol. 1987; 49: 47-9.
Bittencourt AL. Doena de Chagas congnita na Bahia. Rev
Baiana Sade Publ 1984; 11: 159-209.
Bittencourt AL, Medina-Lopes MD, Camargo ME. Doena de
Chagas. In: Diniz EMA, Vaz FAC, (Eds). Infeces Con-
gnitas e Perinatais. So Paulo: Atheneu, 1991: 73-89.
Bittencourt AL. Possible risk factors for vertical transmis-
sion of Chagas disease. Rev Inst Med Trop So Paulo
1992; 34: 403-8.
Arritmias
Chow Theodore, Galvin J, McGovern B. Antiarrhythmic
drug therapy in pregnancy and lactation. Am J Cardiol
1998; 82: 58I- 62I.
Dalvi BV, Chaudhuri A, Kulkarni HL, et al. Therapeutic gui-
delines for congenital complete heart block presenting
in pregnancy. Obstet Gynecol 1992; 79: 802-4.
Page RL. Treatment of arrhythmias during pregnancy. Am
Heart J 1995; 130: 871-76.
Shotan A, Ostrsega E, Mehra A, et al. Incidence of arrhyth-
mias in normal pregnancy and relation to palpitations,
dizziness and syncope. Am J Cardiol 1997: 79: 1061-64.
Cardiomiopatia periparto
Demakis JG, Rahimtoola SH, Sutton GC, et al. Natural course
of peripartum cardimyopathy. Circulation 1971; 44:
1053-61.
O Connell JB, Costanzo-Nordin MR, Subramanian R, et al.
Peripartum cardiomyopathy: clinical, hemodynamic,
histologic and prognostic characteristics. J Am Coll
Cardiol 1986; 8: 52-6.
Ostrzega E, Elkayam U. Risk of subsequent pregnancy in
women with a history of peripartum cardiomyopathy:
results of a survey. Circulation 1995; 92(suppl I): I-333.
24
Arq Bras Cardiol
volume 72, (suplemento III), 1999
Withim AG, Mabic WC, Sibei B. Peripartum cardiomyopa-
thy: a longitudinal echocardio-graphic study. J Obst
Gynecol 1997; 177: 1129-32.
Cardiomiopatia hipertrfica
Avila WS, Grinberg M, Ramires RC, et al. Pregnancy in wo-
men with cardiomyopathy: maternal and fetal outco-
mes. Eur Heart J 1998; 19: 132.
Bascou V, Ferrandis J, Bauer V, et al. Obstructive myocardio-
pathy and pregnancy. J Gynecol Obstet Biol Reprod
1993; 22: 309-11.
Elkayam U, Dave R. Hypertrophic cardiomiopathy and preg-
nancy. In: Elkayam U, Gleicher N. Cardiac Problems in
Pregnancy. 3rd Ed.. New York: Wiley-Liss, 1998: 101-9.
Metcalfe J, McAnulty JH, Ueland K. Etiology of heart disea-
se in pregnant women. In: Heart Disease and Pregnan-
cy: Physiology and Management. 2nd Ed.. Boston:
Little Brown. 1986: 163-6.
Oakley C. Hypertrophic Cardiomyopathy. In: Heart Disease
in Pregnancy. 1st Ed. London: Br Med J Publishing
Group. 1997: 201-9.
Shah DM, Sunderji SG. Hypertrophic cardiomyopathy and
pregnancy: report of a maternal mortality and review of
literature. Obstet Gynecol Survey 1985; 40: 444-8.
Hipertenso arterial sistmica
Chari SR, Frangieh YA, Sibai MB. Hypertension during
pregnancy: Diagnosis, Pathophysiology, and mana-
gement. In: Elkayam U, Gleicher N. Cardiac Problems in
Pregnancy. 3rd Ed.. New York: Wiley-Liss 1998: 101-9.
Kahhale S, Zubaib M. In: Sndromes Hipertensivas na Gravi-
dez. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995.
Hipertenso arterial pulmonar
Abenhaim L, Moride Y, Brenot F. For the Internacional Pri-
mary Pulmonary Hipertension Study Group. Appetite-
supressant drugs and the risk of primary pulmonary hi-
pertension. N Engl J Med 1996; 335: 609-16.
Weiss MB, Zemp L, Seifert B, et al. Outcome of pulmonary
vascular disease in pregnancy: a systematic overview
from 1978 through 1996. J Am Coll Cardiol 1998; 31:
1650-7.
Doena arterial coronariana
Dufour PH, et al. Pregnancy after myocardial infarction, Gy-
necol Obstet 1997; 59: 251-3.
Rosendaal FR. Thrombosis in the young: Epidemiology and
risk factors. A focus on venous thrombosis. Thromb
Haemost 1997; 78: 1-6.
Arq Bras Cardiol
volume 72, (suplemento III), 1999
Vermes E, et al. Infartus du myocarde chez une femme en-
ceinte au cours dun traitement par salbutamol. Arch
Mal Coeur Vaiss 1997; 90: 1651-54.
Vinatier D, et al. Pregnancy after myocardial infarction.
Obstet Gynecol 1994; 56: 89-93.
Sndrome de Marfan
Pyeritz RE. Maternal and fetal complications of pregnancy in
Marfan syndrome. Am J Med 1984; 71: 784.
Rossiter JP, Repke JT, Morales AJ, et al. A prospective lon-
gitudinal evaluation of pregnancy in the Marfan syn-
drome. Am J Obstet Gynecol 1995; 173: 1599-606.
Arterite de Takayasu
Cristalli B, Morice P, Heid M, et al. Takayasus disease and preg-
nancy. J Gynecol Obstet Biol Reprod 1992: 21: 969-70.
Ressuscitao cardiorrespiratria
Andrade J, Lopes CMC. Cardiopatia e Gravidez. In: Emer-
gncias Cardiovasculares. Timerman A, Sousa JEMR,
Piegas LS. So Paulo: Sarvier 1996: 194-9.
Suplemento III
Born D, Yamashita A, Feres D, Andrade J. Ressuscitao car-
diopulmonar da gestante. Soc Cardiol Est SP 1998: 2-8.
Proceedings of the 1992 National Conference on Cardiopul-
monary Resuscitation and Emergency Cardiac Care.
Ann Emerg Med 1993; 22: 5-388.
Lopez-Zeno J, Carlo W, OGrady JP, et al. Infant survival
following delayed postmortem cesarean delivery.
Obstet Gynecol 1990; 76: 991-2.
Textbook of Advanced Cardiac Life Support. American
Heart Association. Special Resuscitation Situations
1994; 10: 1-27.
Planejamento familiar e anticoncepo
Avila WS, Grinberg M, Melo, NR, Pinotti J, Pileggi F. Uso de
contraceptivos em portadoras de cardiopatias. Arq
Bras Cardiol 1996; 66: 205-11.
Lopes CMG, Andrade J, Champi MGR. Planejamento
familiar na cardiopatia. Soc Cardiol Est SP 1998; 6:
1164-72.
Melo NR, Pereira Filho AS. Anticoncepo. Manual de
Orientao da FEBRASGO, 1997.
25