Dilisis renal

Para otros usos de este trmino, vase Dilisis (desambiguacin).

En medicina, la dilisis es un tipo de terapia renal conjuntiva usada para proporcionar un reemplazo
artificial para la funcin perdida del rin debido a una falla renal. Es un proceso de soporte vital y
trata todas las enfermedades de la vejiga. La dilisis puede ser usada para pacientes muy enfermos
que han perdido repentinamente su funcin renal (falla renal aguda) o para pacientes absolutamente
estables que han perdido permanentemente su funcin renal (enfermedad renal en estado terminal).
Cuando son sanos, los riones extraen los productos de desecho de la sangre (por ejemplo potasio,
cido, y urea) y tambin quitan exceso de lquido en forma de orina. Los tratamientos de dilisis
tienen que duplicar ambas funciones, eliminacin de desechos (con dilisis) y eliminacin de lquido
(con ultrafiltracin). Es un factor de riesgo para la enfermedad de Wernicke.

ndice
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1Tipos
o 1.1Hemodilisis
o 1.2Dilisis peritoneal
o 1.3Hemofiltracin
o 1.4Hemodiafiltracin
2Indicaciones iniciales
3Vase tambin
4Enlaces externos

Tipos[editar]
Hay dos tipos principales de dilisis, de hemodilisis y de dilisis peritoneal. La hemofiltracin no es
en sentido estricto un tratamiento de dilisis, pero es extremadamente similar. Otro tipo de dilisis
que se est usando es la hemodiafiltracin.
Hemodilisis[editar]
Artculo principal: Hemodilisis

Esquema de un circuito de hemodilisis.

En hemodilisis, la sangre del paciente se pasa a travs de un sistema de tuberas (un circuito de
dilisis), va una mquina, a una membrana semipermeable, (el dializador) que tiene lquido de
dilisis corriendo en el otro lado. La sangre limpiada es entonces retornada al cuerpo va el circuito.
La ultrafiltracin ocurre aumentando la presin hidrosttica de la sangre en el circuito de dilisis para
hacer que el agua cruce la membrana bajo un gradiente de presin. El proceso de la dilisis es muy
eficiente, permitiendo que el tratamiento sea ejecutado intermitentemente, generalmente tres veces
por semana, pero a menudo volmenes bastante grandes de lquido deben ser eliminados en una
sesin que a veces puede ser exigente para el paciente y su familia.
Dilisis peritoneal[editar]
Artculo principal: Dilisis peritoneal

Esquema de dilisis peritoneal.

En la dilisis peritoneal, una solucin estril especial corre a travs de un tubo a la cavidad
peritoneal, la cavidad abdominal alrededor del intestino, donde la membrana peritoneal acta como
membrana semipermeable. El lquido se deja all por un perodo para absorber los residuos, y
despus se quita a travs del tubo va un procedimiento estril. Esto generalmente se repite un
nmero de veces durante el da. En este caso, la ultrafiltracin ocurre va smosis, pues la solucin
de dilisis se provee en varias fuerzas osmticas para permitir un cierto control sobre la cantidad de
lquido a ser eliminado. El proceso de dilisis, en este caso, es menos eficiente que en la
hemodilisis, pero el proceso de ultrafiltracin es ms lento y suave y es realizado en el lugar de
habitacin del paciente. Esto les da ms control sobre sus vidas que una opcin de dilisis basada
en un hospital o clnica.
Pero tambin es cierto que con los cuidados y la higiene adecuada se puede realizar la dialisis en
casa, lo cual en muchas de las ocasiones resulta beneficioso para el enfermo ya que realizndolas
en los horarios debidos, puede disfrutar de una alimentacin mejor y para el paciente el hecho de
estar en su hogar le resulta beneficioso ya que puede salir y caminar un poco hablar con otras
personas y esto no lo hace sentir tan enfermo ya que se ha demostrado que personas con dialisis
peritoneal pueden vivir hasta ms de 10 aos con ella, adems de un complemento alimenticio
como pueden ser vitaminas Diavion y siguiendo el rgimen marcado por el mdico.
Hemofiltracin[editar]
Artculo principal: Hemofiltracin

La hemofiltracin es un tratamiento similar a la hemodilisis, pero en este caso, la membrana es

mucho ms porosa y permite el paso de una cantidad mucho ms grande de agua y solutos a travs
de ella. El lquido que pasa a travs de la membrama (el filtrado) es desechado y la sangre restante
en el circuito tiene sus deseados solutos y volumen fluido reemplazado por la adicin de un lquido
especial de hemofiltracin. Es una terapia continua y lenta con sesiones que duran tpicamente entre
12 y 24 horas, generalmente diariamente. Esto, y el hecho de que la ultrafiltracin es muy lenta y por
lo tanto suave, la hace ideal para los pacientes en unidades de cuidado intensivo
Hemodiafiltracin[editar]
Artculo principal: Hemodiafiltracin

La hemodiafiltracin es una combinacin de hemodilisis y hemofiltracin, en ella es incorporado

un hemofiltro a un circuito estndar de hemodilisis. La hemodiafiltracin se comienza a usar en
algunos centros de dilisis para la terapia crnica de mantenimiento. tambin es conocida por sus
efectos de extraccin de toxinas ms recurrentes en el torrente sanguneo por lo tanto se delivera de
formas diferentes pero para cualquier caso de dialisis el objetivo es el mismo.
Indicaciones iniciales[editar]
La decisin para iniciar dilisis o hemofiltracin en pacientes con insuficiencia renal puede depender
de varios factores, que se pueden dividir en indicaciones agudas o crnicas.

Indicaciones agudas para Dilisis o hemofiltracin:

1) Hiperpotasemia
2) Acidosis metablica
3) Sobrecarga de fluido (que usualmente se manifiesta como un edema pulmonar)
4) Pericarditis urmica, una potencial complicacin que amenaza la vida en una falla renal
5) Y en pacientes sin falla renal, envenenamiento agudo con toxinas dializables, como el litio
Indicaciones crnicas para la dilisis:
1) Falla renal sintomtica
2) Baja tasa de filtrado glomerular (GFR) (La terapia de reemplazo renal a menudo
recomendada para comenzar en un GFR de menos de 10 a 15 mls/min/1.73m2)
3) Otros marcadores bioqumicos de inadecuada funcin renal en el contexto de un GFR
(ligeramente) mayor que 15 mls/min/1.73m2. sta sera generalmente
la hiperfosfatemia que es resistente al tratamiento mdico o a la anemia resistente
al EPO en el contexto de un GFR no mucho mayor que 15 mls/min/1.73m2.

Tcnicas
de
depuraci
n
extrarenal
El fallo renal agudo (1), (2) es una rpida disminucin de la funcin excretora renal. En la
actualidad es raro verlo como una entidad aislada, ya que generalmente lo observamos en
pacientes que sufren fallos de varios rganos (fallo respiratorio, signos de dao heptico,
bajo gasto cardiaco, alteraciones del nivel de consciencia, etc...).

Cada ao (3), (4), aproximadamente 172 adultos por cada milln desarrollan fallo renal
agudo. Las causas ms frecuentes son:

insuficiencia cardiovascular (13%)

postquirrgico (14%)
causas obsttricas (11%)
obstruccin prosttica (25%)
causas mdicas (34%): toxinas (7%), glomerulonefritis (17%),
causas hematolgicas (19%), deshidratacin o hemorragia (26%),
miscelnea (31%).

Para sustituir la funcin renal de estos pacientes, hasta hace pocos aos abocados a la
muerte, actualmente disponemos de diferentes posibilidades teraputicas, entre las que se
encuentran la hemodilisis, la dilisis peritoneal y las terapias lentas continuas.

A continuacin describiremos cada una de estas tcnicas, haciendo hincapi en las terapias
lentas continuas, las cuales, en cierto modo, han sido una revolucin teraputica en el
tratamiento del paciente gravemente enfermo.

1. HEMODILISIS Y DILISIS PERITONEAL

1. 1. PRINCIPIOS GENERALES DE LA DILISIS

La prdida de la funcin renal produce la acumulacin de los productos de desecho

metablico, alteraciones en el volumen y en la concentracin de electrolitos de los
lquidos orgnicos y trastornos relacionados con la prdida de la actividad metablica y
endocrina del rin.

La dilisis proporciona un tratamiento sustitutivo para las dos primeras alteraciones

gracias a unos procesos y componentes muy sencillos (5):

1. 1. 1. Membrana dializante

La dilisis implica el uso de una delgada membrana porosa (membrana semipermeable)

que separa la sangre de otro lquido llamado "dializante". El factor fundamental que
determina la funcin de una membrana semipermeable es el tamao de sus poros. Del
mismo modo, es fundamental el peso molecular del soluto ya que, cuanto mayor sea,
menor ser su tasa de transporte a travs de una membrana semipermeable. Hay dos
factores que se relacionan con el peso molecular de un soluto, y son los siguientes:

a.- Velocidad: la velocidad de una molcula en una solucin es inversamente

proporcional a su peso molecular. Por ejemplo, la velocidad de una molcula que pese 200
daltons (D) ser menor que la velocidad de una molcula que pese 100 D.

b.- Tamao: el peso molecular de un soluto se relaciona estrechamente con su tamao. La

membrana impedir parcial o completamente, el paso de los solutos cuando su tamao
molecular se aproxime o exceda el tamao de los poros de la membrana. Los poros de la
membrana de celofn tienen un dimetro de 50 angstrom (). Este dimetro es 10 veces
superior al del in sodio y 6 veces superior al de la creatinina. En cuanto a las protenas o
virus ms pequeos, esta membrana es impermeable, pues su medida es de alrededor de
200 . As se consigue la finalidad de difusin selectiva de esta membrana, y debido a
esto se utiliza como membrana dialtica. La eliminacin de las toxinas ligadas a las
protenas mediante hemodilisis depende del porcentaje de su fraccin "libre" en el
plasma, es decir, de la fraccin que se halla expuesta a la dilisis. Otro factor determinante
es el espesor de la membrana o resistencia propia de la membrana; cuanto menor sea con
mayor facilidad se producir la difusin a travs de ella. Las membranas de dilisis ms
modernas son muy delgadas y de poros grandes, por lo que presentan resistencias muy
bajas y se denominan membranas de alto flujo.

1. 1. 2. Gradiente de concentracin: difusin

Las partculas dentro de una solucin estn siempre en movimiento y tienden a una
distribucin uniforme por todo el volumen. La velocidad de expansin depender de la
concentracin, tamao y cargas elctricas de estas partculas. El paso de detritus a travs
de la membrana dializante se realiza gracias a un gradiente de concentracin, movindose
desde donde su concentracin es mayor (la sangre) hacia donde su concentracin es menor
o nula (lquido dializante), hasta igualar sus concentraciones en ambos lados.

1. 1. 3. Aclaramiento (Clearance)

Aclaramiento es la capacidad que tiene un dializador de extraer de la sangre los detritus.

El aclaramiento se mide por los mililitros de sangre que el dializador es capaz de dejar
libre de impurezas en un minuto (reduccin de la concentracin del producto de desecho
multiplicado por el flujo sanguneo a travs del dializador). Una de las ventajas del
concepto de aclaramiento es que es independiente de la concentracin del producto de
desecho en la sangre de entrada.

1. 1. 3. 1. Factores que afectan al aclaramiento de urea sangunea (K)

1. 1. 3. 1 .1. Flujo sanguneo

A medida que el flujo sanguneo aumenta, el dializador es incapaz de eliminar la urea con
el mismo grado de eficacia, aumentando el nivel de nitrgeno urico sanguneo (BUN) a
la salida del dializador. Por ejemplo: flujo de 200 ml/min, BUN a la entrada del dializador
de 100 mg/dl y a la salida de 30 mg/dl. El aclaramiento es de 200 ml (100-30)/100 140
ml/min. Si se incrementa el flujo sanguneo a 400 ml/min, el BUN a la salida del
dializador aumentar (dependiendo de la eficacia del dializador), desde 30 mg/dl hasta 50
mg/dl. En este caso, el aclaramiento es de 400 (100-50)/100 200 ml/min. As, un
incremento del 100% en el flujo sanguneo habr aumentado el aclaramiento de urea en
slo un 41%, desde 140 hasta 200 ml/min.

En la dilisis de adultos de complexin normal, el flujo sanguneo utilizado habitualmente

se encuentra entre 200 y 600 ml/min.

1. 1. 3. 1. 2. Flujo de la solucin de dilisis

Un flujo de la solucin de dilisis ms rpido aumenta la eficiencia de la difusin de la

urea desde la sangre al dializado. El flujo habitual de esta solucin es de 500 ml/min.

1. 1. 3. 1. 3. Eficiencia del dializador

Un dializador de alta eficiencia con membrana fina, de gran superficie, poros amplios y un
diseo que maximice el contacto entre la sangre y el dializado, eliminar mayor cantidad
de productos de desecho que un dializador de baja eficiencia. Esta eficiencia para eliminar
la urea puede describirse como una constante conocida como KoA. Esta constante
determina la forma y la altura de la curva que relaciona el flujo sanguneo con el
aclaramiento (figura 1).

Los dializadores de eficiencia normal presentan un KoA in vitro de 300-500, mientras que
los dializadores de alta eficiencia presentan unos KoA superiores a 700. Cuando el KoA
de un dializador es conocido, puede utilizarse un normograma como el de la figura 1 para
predecir el aclaramiento de urea para un flujo de sangre y de dializado (Qd) determinados.

1. 1. 3. 1. 4. Efecto de la recirculacin

En la hemodilisis se producen dos tipos de recirculacin:

a.- Recirculacin cardiopulmonar: ocurre cuando el dializador es rellenado desde la

circulacin arterial (fstula arteriovenosa). No ocurre cuando el acceso vascular es un
catter de una o doble luz colocado en una vena de gran calibre. La sangre aclarada de
urea por el dializador pasa directamente al corazn a travs del acceso arteriovenoso sin
pasar por el lecho sanguneo sistmico. Al mezclarse con la sangre venosa, diluye su
concentracin de urea. Por ello, durante la hemodilisis la sangre arterial tendr una
concentracin de urea ligeramente inferior (un 4-7%) que la sangre venosa. Esta
diferencia de concentracin de urea es la fuerza que conduce a la eliminacin de urea de
los tejidos durante la dilisis.

b.- Recirculacin en el acceso vascular: en el segmento del acceso vascular situado entre
la aguja arterial y venosa, se produce un flujo retrgrado que hace que parte de sangre que
entra en el dializador se diluya con sangre que acaba de salir de l. Esto puede reducir el
aclaramiento efectivo obtenido en el curso de una sesin de dilisis. Ante una alta
recirculacin debemos sospechar algn problema de dicho acceso vascular.

1. 1. 4. Ultrafiltracin de lquido o transporte convectivo

Las molculas de agua son muy pequeas y pueden pasar a travs de todas las membranas
semipermeables. La ultrafiltracin se produce cuando el agua es empujada por una fuerza
hidrosttica (en la hemodilisis) u osmtica (en la dilisis peritoneal) a travs de la
membrana.

1. 1. 4. 1. Ultrafiltracin hidrosttica:

1. 1. 4. 1. 1. Presin Transmembrana

Durante la hemodilisis el agua, junto con los solutos pequeos, se mueve en el dializador
desde la sangre al lquido o solucin de dilisis (dializado), como resultado de un
gradiente de presin hidrosttica entre los compartimentos de la sangre y del dializado.

1. 1. 4. 1. 2. Coeficiente de ultrafiltracin (Kuf)

La permeabilidad al agua de la membrana del dializador, aunque sea elevada, puede variar
de forma importante en funcin del grosor de la membrana y del tamao de los poros. La
permeabilidad de una membrana al agua se indica por un coeficiente de ultrafiltracin
(Kuf). El Kuf se define como el nmero de mililtros de lquido por hora que sern
transferidos a travs de la membrana por cada milmetro de mercurio de gradiente de
presin transmembrana. El Kuf de la mayora de dializadores vara entre 2,0 y 8,0 (existen
dializadores de alta permeabilidad que tienen un Kuf superior a 50). Si es necesario
eliminar un total de 2 kg durante una sesin de 4 horas, debe aadirse primero el volumen
de suero salino que se administrar al final de la dilisis para limpiar el dializador de
sangre (unos 300 ml) y la cantidad de lquido ingerida durante la sesin (unos 100 ml va
oral). Por tanto, tendrn que ser eliminados 2,4 l durante un perodo de 4 horas, es decir,
2400 ml / 4 h 600 ml/h. Si se utiliza un dializador con un Kuf de 2,0 ml/h/mmHg, la
presin transmembrana necesaria ser de 600/2 300 mmHg. Si el Kuf del dializador es
de 6,0, la presin transmembrana debera ser de 600/6 100 mmHg (figura 2).

1. 1. 4. 2. Ultrafiltracin osmtica

Se describe en el apartado de dilisis peritoneal.

1. 2. INDICACIONES DE DILISIS:

Los pacientes ingresados en la UCI desarrollan a veces anomalas homeostticas que no

pueden tratarse de forma conservadora. En estos casos se precisa de la dilisis u otra
modalidad relacionada.

1. 2. 1. Indicaciones absolutas

o Sobrecarga de volumen con edema pulmonar o hipertensin grave que no

responde a diurticos (puede tratarse eficazmente con dilisis o
ultrafiltracin). La sobrecarga de volumen es un problema muy frecuente
en el paciente con insuficiencia renal y enfermedad multisistmica tratada
agresivamente en una unidad de cuidados intensivos. Estos pacientes, a
menudo, reciben grandes cantidades de lquido con la nutricin parenteral y
la administracin de frmacos.
o Sntomas neurolgicos: convulsiones, alteraciones del estado mental.
o Hemorragia intratable
o Pericarditis
o Insuficiencia renal aguda traumtica o severamente catablica con
hiperkaliemia, hiperfosfatemia y acidosis.

1. 2. 2. Indicaciones relativas

Nitrgeno urico sanguneo > 100 mg/dl.

Creatinina > 8-10 mg/dl
Trastornos electrolticos: acidosis (bicarbonato < 15 mEq/l), hiperkaliemia (potasio
> 6 mEq/l), hiperfosfatemia e hipermagnesemia.
Permitir un mayor aporte calrico-protico, especialmente en la insuficiencia renal
aguda catablica.
 Intoxicaciones por etilenglicol, metanol, salicilatos y otros frmacos.

Existen dos tcnicas fundamentales de dilisis: la hemodilisis y la dilisis

peritoneal. En los dos procedimientos la sangre circula separada del lquido de dilisis
por una membrana semipermeable, que es artificial en la primera y propia del organismo
(el peritoneo) en la segunda.

1. 3. HEMODILISIS.

La hemodilisis es el tratamiento de eleccin de los pacientes con un catabolismo

marcado, debido a la extraccin ms eficaz de la urea y de otros productos de desecho
nitrogenados de bajo peso molecular. Dado que la hemodilisis es intermitente, el
requerimiento diario de eliminacin de lquidos y de intercambio de solutos debe
completarse en un corto perodo de tiempo. Una rpida correccin de un desequilibrio
electroltico puede predisponer a algn tipo de arritmia, mientras que una rpida
eliminacin de lquido suele ser mal tolerada por los pacientes de una unidad de cuidados
intensivos.

En la hemodilisis, la membrana es artificial y est elaborada habitualmente con derivados

de la celulosa (celofn, cuprofn, etc...) o con otras sustancias ms complejas
(poliacrilonitrilo, poliamidas, polisulfona, etc...).

Los elementos ms necesarios para realizar una sesin de hemodilisis son:

1. 3. 1. Dializador
Es la parte ms importante del "rin artificial" y es en la que se encuentra la membrana
semipermeable. En todo dializador hay que considerar dos compartimentos: el de la
sangre y el del lquido de dilisis, por los que circulan cada uno de estos fluidos siempre
en direcciones opuestas, para aprovechar al mximo el efecto de la difusin de sustancias
a favor del gradiente de concentracin de solutos. Podemos considerar tres tipos de
dializadores:

1.3.1.1 Dializadores de bobina:

En este tipo de dializadores, la membrana de dilisis tiene forma de tubo y est sujeta a
una malla plstica enrollada sobre un cilindro. Por el interior del tubo de la membrana
circula la sangre y por la pared exterior est en contacto con el lquido dializante, en el
cual se encuentra sumergido.

1.3.1.2 Dializadores de placas:

Aqu la membrana est formada por lminas rectangulares que en grupos de dos limitan el
espacio por donde circula la sangre. Cada grupo de dos lminas est sujeto por dos placas
plsticas rgidas, por entre las cuales y la membrana circula el lquido dializante.
1.3.1.3 Dializadores capilares o de fibra hueca:

Estn formados por unas 10.000 fibras huecas, es decir capilares, fabricadas de celofn o
cuprofn. La sangre circula por el interior de dichas fibras, y el lquido alrededor de ellas,
en el seno de un soporte cilndrico transparente.

Este tipo de dializador presenta ventajas, entre ellas:

Bajo volumen de llenado y distensibilidad. Tiene menor volumen en el

compartimento sanguneo, por metro cuadrado de superficie de membrana, que los
dializadores de placa. Asmismo, este volumen no aumenta por la aplicacin de
una presin transmembrana (PTM).

Reutilizacin. Su reutilizacin es ms adecuada que la de los dializadores en

placa.

1. 3 .2. Membranas

Actualmente se utilizan cuatro tipos de membranas en la fabricacin de los dializadores:

o Celulosa: se obtiene a partir del algodn procesado. Es la ms utilizada

(Cuprofan).

o Celulosa sustituida: acetato de celulosa (radicales hidroxilo libres unidos

al acetato).
o Celulosintticas: ms biocompatibles (Hemofan).
o Sintticas: no contienen celulosa y los materiales usados pueden ser
poliacrilonitrilo (PAN), polisulfona, poliamida y polimetilmetacrilato
(PMMA).

En la UCI se prefieren las membranas ms biocompatibles, tales como las de acetato de

celulosa. La superficie de la membrana puede oscilar entre 0,8-2,1 m2.

Tabla 1. Algunos dializadores utilizados actualmente.

Material de la membrana Tipo Modelo/Superficie(m2)

Cuprofn Placa Lundia IC-5H/ 1,1
Polisulfona Fibra hueca F-8/ 1,8
Poliacrilonitrilo Fibra hueca Multiflow 60/0,6
Poliacrilonitrilo Placa Hemospal AN69S/ 0,5

1. 3. 3. Lquido de dilisis y preparacin del lquido de dilisis

El lquido de dilisis consiste en una solucin electroltica de composicin similar a la del
plasma normal, en la que no existe ninguna de las sustancias que se acumulan en el
organismo en la insuficiencia renal, tales como urea, creatinina, cido rico y fosfatos. En
los primeros aos los amortiguadores del organismo se reponan en forma de acetato, el
cual es metabolizado a bicarbonato en el ciclo de Krebs. Actualmente, los monitores de
dilisis permiten la dilisis con bicarbonato, lo que supone una gran ventaja para aquellos
pacientes en los que el acetato no se metaboliza rpidamente, provocando hipotensin
arterial intensa por vasodilatacin arteriolar y disminucin de la contractilidad del
miocardio.

Tabla 2. Composicin de un lquido de dilisis.

Sodio 136 - 146 mEq/l

Potasio 0 - 3 mEq/l

Cloro 96 - 115 mEq/l

Amortiguador (acetato o bicarbonato) 35 - 40 mEq/l

Magnesio 1 - 1,5 mEq/l

Calcio 2,5 - 3,25 mEq/l (5 - 6,5 mg/dl)

Glucosa 200 - 250 mg/dl

La alta concentracin de glucosa se utiliza para alcanzar una osmolaridad alta, isotnica
con la del plasma. El lquido de dilisis se obtiene mezclando agua previamente
desionizada con un concentrado de electrolitos, preparado comercialmente, en una
proporcin ya establecida para que su composicin sea la deseada. Al mismo tiempo es
importante que el lquido est a una temperatura adecuada, generalmente 37C, para evitar
as prdidas o ganancias de calor en el paciente (salvo que ste sea el fin que persigamos).

1. 3. 4. Mquina de dilisis

Las actuales constan de una bomba de sangre (moviliza la sangre desde el acceso
vascular hasta el dializador y la retorna al paciente con un flujo que, en adultos,
habitualmente oscila entre 200-350 ml/min), un sistema de distribucin de la solucin
de dilisis y diversos monitores de seguridad:

en el circuito sanguneo: monitores de presin, atrapador y detector venoso de aire.

en el circuito de la solucin dializante: conductividad, temperatura, vlvula de by-
 pass, detector de fugas sanguneas y monitor de presin de salida del dializado.

De forma opcional pueden incorporar la bomba de heparina, un sistema de ultrafiltracin

controlada, un tensor de urea del dializado, etc.

1. 3. 5. Accesos vasculares

En los pacientes con insuficiencia renal crnica que inician un programa de hemodilisis,
el acceso vascular ms usado es la fstula arteriovenosa interna subcutnea, que
consiste en la anastomosis de una vena con una arteria, lo cual provoca la dilatacin de la
vena en un perodo de 15 a 20 das. Las dos complicaciones principales son la trombosis y
la infeccin.

En los pacientes ingresados en una Unidad de Cuidados Intensivos que desarrollan

insuficiencia renal, o que precisan hemodilisis por otras causas, los accesos vasculares
son habitualmente la vena femoral, la vena yugular interna o la vena subclavia, mediante
la colocacin de un catter de doble va (catter de Shaldon). Se trata de un cortocircuito
vena-vena, utilizndose una va como rama arterial (conduce la sangre al dializador) y otra
como rama venosa (devuelve la sangre al enfermo).

1. 3. 6. Heparinizacin

Para hacer posible la circulacin extracorprea se precisa, como requisito primordial,

impedir la coagulacin sangunea mediante heparina sdica. La trombogenicidad de las
superficies del circuito extracorpreo se inicia a travs del contacto de stas con las
protenas plasmticas, seguidas de procesos de adhesin y agregacin plaquetaria,
generacin de tromboxano A2 y la activacin de la cascada intrnseca de la coagulacin,
que conducirn a la formacin de trombina y al depsito de fibrina. La vida media de la
heparina en individuos normales y en los pacientes en dilisis es de 30-120 min.

Hay varias tcnicas de heparinizacin:

1. 3. 6. 1. Heparinizacin intermitente:

Es la ms usada en los centros de hemodilisis. La pauta ms comn a seguir es la

administracin de 1 mg/kg de peso de heparina sdica, como dosis inicial, y 0,5 mg/kg de
peso cada dos horas, con la intencin de lograr un tiempo de coagulacin en tubo de 30-60
minutos, determinado cada dos horas. El objetivo es mantener el tiempo de trombina
parcial (TTP) o el tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA) al 180% del valor
basal durante la mayor parte de la sesin de dilisis. Sin embargo, al final de la sesin el
tiempo de coagulacin debera ser menor (un 140% del valor basal del TTP o del TTPA),
para minimizar el riesgo de sangrado del acceso vascular despus de retirar las agujas.

1. 3. 6. 2. Heparinizacin continua:

Se emplea cuando se quiere utilizar la mnima cantidad posible de heparina. Se inyecta

una solucin de heparina diluida, (100 mg de heparina sdica en 500 ml de suero
glucosado o fisiolgico, o bien 10 mg por cada ml de solucin), dentro del rbol arterial a
una velocidad de 10-25 mg/h, segn los tiempos de coagulacin. Hay que administrar una
dosis inicial de heparina de 20 mg.

1. 3. 6. 3. Heparinizacin regional:

Se utiliza poco. Se emplea en pacientes que deben dializarse y presentan peligros de

hemorragia (ulcus duodenal, intervenciones quirrgicas, pericarditis, etc.). Consiste en la
administracin simultnea de heparina por el rbol arterial y de protamina por el venoso.
Las limitaciones de la heparinizacin regional son su complejidad, el efecto rebote y los
efectos secundarios de la protamina (rubor, bradicardia, hipotensin y disnea).

1. 3. 6. 4. Heparinizacin mnima:

Se recomienda para los pacientes con un riesgo bajo o moderado de sangrado (pericarditis,
ciruga reciente, coagulopata, trombocitopenia, cualquier sangrado activo). El mejor
mtodo es administrar un bolo de heparina seguido de una infusin contnua ya que evita
los ascensos y descensos del tiempo de coagulacin. Se da un bolo inicial de 750 U, a los
3 minutos se evala el TTP o TTPA y se inicia la dilisis, mantenindose posteriormente
una infusin de heparina a 600 U/hora.

1. 3. 6. 5. Dilisis sin heparina:

Es el mtodo de eleccin en los pacientes con sangrado activo, en los que tienen un
elevado riesgo de sangrado, o en los que esta contraindicada la administracin de
heparina. Primero se lava el circuito extracorpreo con suero salino que contenga 3.000
U/l de heparina. Se debe utilizar un elevado flujo sanguneo (250-300 ml/min) y realizar
lavados peridicos con suero salino (cada 15-30 minutos lavar el dializador rpidamente
con 100-250 ml de suero salino mientras se cierra la lnea de entrada de sangre al
dializador).

1. 3. 6. 6. Nuevas tcnicas de anticoagulacin:

Heparinas de bajo peso molecular (HBPM): la HBPM inhibe los factores de la

coagulacin Xa, XIIa y calicrena, pero provoca una inhibicin tan pequea de la
trombina y de los factores IX y XI que el TTP y el tiempo de trombina se alargan
muy poco, disminuyendo as el riesgo de sangrado. La hemodilisis utilizando las
HBPM como nico anticoagulante ha demostrado ser segura y efectiva en algunos
estudios a largo plazo. La larga vida media de la HBPM permite la anticoagulacin
con una sola dosis al inicio de la dilisis.
Prostanoides: las prostaglandinas vasodilatadoras naturales o sintticas son
potentes inhibidores de la agregacin plaquetaria y se han utilizado con xito como
anticoagulantes en dilisis a corto y largo plazo.
Otros agentes antiplaquetarios: la aspirina, los antiinflamatorios no esteroideos,
la sulfimpirazona y la ticlopidina son incapaces de mantener una anticoagulacin
 adecuada en el circuito extracorpreo cuando se administran aisladamente.
Modificacin del sistema extracorpreo: se han desarrollado cartuchos
recubiertos de heparinasa capaces de eliminar la heparina infundida al circuito
extracorpreo.

Otros parmetros a tener en cuenta en una sesin de hemodilisis, tanto convencional

como la que se realiza en una UCI, son: duracin del tratamiento, velocidad del flujo
sanguneo (habitualmente se usa un flujo de 300-350 ml/min), cantidad de extraccin de
lquidos deseada y cualquier medicacin o tratamiento adicional necesario (productos
sanguneos, antibiticos, eritropoyetina, etc.).

1. 3. 7. Complicaciones de la dilisis

1. 3. 7. 1. Problemas con el acceso vascular

Aparte de las complicaciones relacionadas con la tcnica utilizada para el acceso vascular,
la complicacin ms frecuente es la infeccin, con mayor incidencia cuando se utiliza un
cortocircuito externo y ms solapada cuando se utiliza una fstula. La trombosis se
produce con ms frecuencia en el cortocircuito y obliga frecuentemente al uso de
anticoagulantes. La formacin de aneurismas es frecuente en la vena arterializada de la
fstula interna. Pueden surgir problemas hemodinmicos locales, como el "sndrome de
robo vascular", o centrales, con repercusin cardiaca por un elevado gasto de una fstula
anormalmente dilatada. Otras posibles complicaciones vasculares son la hinchazn o
isquemia distal del miembro, el sndrome del tnel carpiano y los embolismos cerebrales a
partir de trombos en la fstula.

1. 3. 7. 2. Problemas cardiovasculares

Hipotensin: es la complicacin ms frecuente de la hemodilisis y se ha

relacionado con la prdida de lquido en el circuito extracorpreo, con la baja
osmolaridad del dializado y el paso de lquido al espacio intracelular, con la
dilisis con acetato (por su efecto de depresor miocrdico y vasodilatador), con
cierto grado de disfuncin autonmica y con una posible disfuncin del ventrculo
izquierdo. Habitualmente se trata con bolos de lquido de solucin salina normal o
albmina.
Hipertensin.
Fallo cardiaco de alto gasto (por fstulas arteriovenosas dilatadas con un elevado
gasto)
Isquemia cardiaca
Arritmias por: hiper o hipokaliemia, pericarditis urmica, isquemia miocrdica,
alcalosis, medicacin, tono vagal incrementado...

1. 3. 7. 3. Complicaciones neurolgicas

Sndrome de desequilibrio: debido a la rpida correccin de las anormalidades

bioqumicas aparece un alto gradiente entre los diferentes compartimentos
 corporales, provocando fundamentalmente edema cerebral. La clnica aparece
durante, o poco despus de la hemodilisis y se caracteriza por la presentacin de
cefaleas, nuseas, vmitos, hipertensin arterial, calambres, desorientacin,
convulsiones y coma. Se trata con la infusin de solutos (glucosa, manitol) para
elevar la osmolaridad plasmtica y disminuir el gradiente que lo ha producido.
Hematoma subdural: frecuentemente son bilaterales y pueden confundirse con el
sndrome de desequilibrio, pero en este caso aparecen con ms frecuencia sntomas
focales y es ms tardo en su presentacin.
Demencia por dilisis: su causa es multifactorial, aunque el principal hallazgo ha
sido niveles altos de aluminio en el tejido cerebral. Es progresiva y frecuentemente
mortal, siendo el trasplante renal lo nico que ha conseguido revertir los sntomas.

1. 3. 7. 4. Complicaciones infecciosas

Es frecuente la infeccin por los virus de la hepatitis B y C, la infeccin del acceso

vascular y mucho menos frecuente la infeccin a partir de un equipo de dilisis
contaminado.

1. 3. 7. 5. Complicaciones nutricionales

Por prdida de vitaminas hidrosolubles, de aminocidos y de oligoelementos por el

dializado.

1. 3. 7. 6. Complicaciones hematolgicas

Anemia: por retorno incompleto de la sangre desde el dializador al final de la

dilisis, por hemorragia gastroduodenal o retroperitoneal (a veces relacionada con
la anticoagulacin) o por hemolisis relacionada con diferentes factores
(contaminacin, sobrecalentamiento del lquido de dilisis).
Leucopenia transitoria durante la dilisis por activacin del C5.
Formacin de anticuerpos antinucleares y anti-DNA: debida a la liberacin de
DNA por leucocitos al pasar por el dializador. Carece de significacin clnica.

1. 3. 7. 7. Complicaciones pulmonares

Durante la hemodilisis se produce hipoxemia por:

Alteraciones en la ventilacin / perfusin: por secuestro de leucocitos en la

vasculatura pulmonar y aumento de la presin arterial pulmonar.
Hipoventilacin: por la prdida de CO2 durante la generacin de bicarbonato a
partir de acetato.

Estos dos fenmenos son ms frecuentes cuando se usan membranas de cuprofn que
cuando se usan las de poliacrilonitrilo y parecen estar relacionados con la
biocompatibilidad de las membranas.
1. 3. 7. 8. Complicaciones metablicas

Acidosis metablica: aparece cuando las prdidas de bicarbonato plasmtico en el

dializado son ms rpidas que la conversin de acetato en bicarbonato.
Alcalosis metablica: se produce por efecto rebote a las pocas horas de la
hemodilisis, cuando el todo el acetato se convierte en bicarbonato.
Alcalosis respiratoria: por persistencia de una baja PCO2 compensatoria.
Hipopotasemia: por prdidas en el dializado que suele contener 2,6 mEq/l de
potasio.

1. 3. 7. 9. Otras complicaciones

Otras posibles complicaciones son calambres musculares, reacciones febriles, nuseas y

vmitos, etc...

1. 4. DILISIS PERITONEAL

En la dilisis peritoneal (6), la membrana semipermeable utilizada para la dilisis es el

mesotelio peritoneal, que recubre la superficie interna de la cavidad abdominal y la de los
rganos que se encuentran en su interior. En este caso el compartimento de sangre se
refiere a la luz de los capilares que irrigan dicho mesotelio, la membrana es el mesotelio
peritoneal con el tejido conjuntivo subyacente, y el compartimento del lquido de dilisis
es la propia cavidad peritoneal en donde se introduce este lquido.

El flujo de sangre al peritoneo es prcticamente constante y oscila entre 70-100 ml/min.

La transferencia de solutos se realiza fundamentalmente por difusin debido a gradientes

de concentracin, hasta llegar a una situacin de equilibrio. Esta difusin se realiza a
travs de los canales intercelulares del endotelio y del mesotelio, o por pinocitosis. Los
principales determinantes de la tasa de transporte difusivo en la dilisis peritoneal son el
gradiente de concentracin entre la sangre y el dializado, el peso molecular del soluto, la
resistencia de la membrana y la presencia de capas de lquido inmovilizadas.

La ultrafiltracin osmtica del agua se consigue aadiendo al lquido de dilisis solutos

con poder osmtico pero que no sean absorbidos por la membrana peritoneal hacia la
sangre. El lquido de dilisis puede ser absorbido por el torrente sanguneo a travs de los
linfticos abdominales, por lo que el aclaramiento global de la dilisis peritoneal vendr
determinado por el balance entre difusin/ultrafiltracin y absorcin.

1. 4. 1. Tcnica de la dilisis peritoneal

Tcnicamente la dilisis peritoneal es muy sencilla. Consiste en la colocacin de un

catter flexible (Catter de Tenckhoff) a travs de la pared abdominal del paciente. El
catter posee un extremo largo y con mltiples perforaciones puntiformes que se dispone
en la cavidad peritoneal, preferiblemente en el fondo de saco de Douglas. En su parte
media existen dos topes de dacrn que se colocan, respectivamente, en la vaina de los
rectos del abdomen y por encima del peritoneo, para evitar el paso de grmenes hacia la
cavidad peritoneal, ya que la complicacin ms seria de esta tcnica es la peritonitis. Una
vez instalado el catter se inicia un ciclo de dilisis: se introducen en la cavidad abdominal
2 litros de lquido de dilisis, estril y calentado a unos 37, y cuya composicin es similar
al lquido de hemodilisis; suele emplearse lactato, en lugar de acetato, como precursor
del bicarbonato y no lleva potasio, de forma que si no existe hiperpotasemia, habr que
aadir potasio al lquido para evitar hipopotasemia yatrgena. El lquido permanece all
unos 20-30 minutos y luego se hace salir, habitualmente por efecto de sifn. A
continuacin se inicia otro ciclo. En la dilisis peritoneal, la ultrafiltracin de agua se
consigue mediante la presin osmtica del lquido de dilisis, la cual depende de su mayor
o menor concentracin de glucosa. El agua es arrastrada desde la sangre a la cavidad
peritoneal y la diferencia entre el lquido que sale y el que entr (habitualmente las bolsas
son de 2 litros) nos permite controlar el balance hdrico del paciente.

1. 4. 2. Regmenes de dilisis peritoneal

Existen cuatro, uno para dilisis aguda y tres para la crnica.

Rgimen para la DP Aguda: la solucin de dilisis es infundida y drenada cada

30-120 min. La duracin del tratamiento es de 48-72 horas.
Rgimen para la DP Crnica:

o DP Continua Ambulatoria (CAPD): el dializado est siempre en el

abdomen. El lquido de dilisis se recambia 4-5 veces al da. El abdomen se
queda lleno de lquido durante la noche.
o DP Continua con Cicladora (CCPD): comienza cuando el paciente se va a
dormir, momento en el que se conecta a una mquina cicladora que
reemplazar peridicamente el dializado del abdomen con una solucin
nueva de dilisis mientras el paciente duerme. Habitualmente el dializado
se recambia de 3 a 5 veces durante la noche. Por la maana deja una
solucin en el abdomen durante todo el da.
o DP Nocturna Intermitente (NIPD): el paciente se conecta a la cicladora al
irse a dormir, igual que la CCPD. El nmero de recambios se aumenta a 5-
8 o ms. Por la maana, el abdomen se drena y se deja "seco" durante el
da.

La dilisis peritoneal permite una eliminacin menos eficaz de los solutos de bajo peso
molecular que la hemodilisis, por lo que no suele constituir el tratamiento de primera
lnea en los pacientes hipercatablicos ingresados en la UCI. La dilisis peritoneal se
tolera mejor hemodinmicamente y podra estar indicada en los pacientes muy inestables.
Puede realizarse de forma continua o intermitente (cicladoras) con un equipo y personal
mnimos. Es importante puntualizar el nmero y duracin de los intercambios, la
composicin del dializado en cuanto a glucosa, sodio y calcio, as como si se deben aadir
potasio, insulina, heparina o antibiticos. La hiperglucemia debida a la absorcin de la
glucosa del dializado puede controlarse mediante la administracin intraperitoneal o
subcutnea de insulina.

Tabla 3. Ejemplo de rdenes para dilisis peritoneal aguda.

Dilisis durante 24 horas.

Volumen de recambio: 2000 ml.

Tiempo de entrada: 10 min.

Tiempo de salida: 20 min. ciclos de 60 minutos.

Tiempo de permanencia: 30 min.

Utilizar solucin de dilisis con dextrosa al 1,5% para todos los recambios.

Aadir 3,5 mmol de cloruro potsico a cada litro de la solucin de dilisis.

Aadir 200 U de heparina a cada litro de la solucin de dilisis.

1. 4. 3. Complicaciones de la dilisis peritoneal

1. 4. 3. 1. Peritonitis

Como ya se dijo, la principal complicacin de la dilisis peritoneal es la peritonitis, cuyo

diagnostico se puede sospechar precozmente por la aparicin de lquido turbio al final de
un ciclo. Usando tcnicas de cultivo apropiadas, se puede aislar un microorganismo en el
lquido peritoneal en ms del 90% de los casos que presentan signos y sntomas de
peritonitis y un elevado recuento de neutrfilos en el lquido peritoneal. El agente
patgeno responsable es casi siempre una bacteria, generalmente grampositiva
(Staphilococcus epidermidis, Staphilococcus aureus, Streptococcus sp, etc.). La peritonitis
fngica (por ejemplo Candida) es infrecuente pero no rara.

Criterios diagnsticos de peritonitis:

Dos de las tres siguientes:

o Sntomas y signos de inflamacin peritoneal, el ms frecuente el dolor

abdominal. Otros son malestar general, nuseas, vmitos, diarrea,
escalofros, leucocitosis, aumento de la temperatura corporal.

o Lquido peritoneal turbio con un recuento celular elevado (> 100

clulas/microl), debido predominantemente a neutrfilos (>50%).
 o Demostracin de bacterias en el efluente peritoneal por medio de la tincin
de Gram o el cultivo.

Tras toma de muestra para recuento celular y cultivo se debe administrar inmediatamente
tratamiento antibitico en el mismo lquido de dilisis.

1. 4. 3. 2. Otras complicaciones

Otras posibles complicaciones son la puncin de un asa intestinal o de la vejiga, trastornos

metablicos (hiperglucemia e hipokalemia) e insuficiencia respiratoria. Est
contraindicada en pacientes con ciruga abdominal reciente
Acceso vascular ideal para hemodilisis

El acceso vascular (AV) ideal debe reunir al menos 3 requisitos: permitir el abordaje seguro y continuado
del sistema vascular; proporcionar flujos suficientes para suministrar la dosis de hemodilisis (HD)
programada, y carecer de complicaciones. Este AV es difcil de conseguir en la actualidad, si bien la fistula
arteriovenosa interna (FAVI), en sus diferentes modalidades y, en especial, la radioceflica (RC), es la que
ms se aproxima a estas premisas, dada su elevada supervivencia. De hecho, este ltimo tipo de AV, est
considerado prototipo de AV, es decir, el objetivo a conseguir en los pacientes que inician HD 6, 7, 8, 9, 10, 11.

Como AV alternativo a la FAVI, el que se emplea con mayor profusin en la poblacin es la prtesis
arteriovenosa. El material habitualmente empleado para la implantacin de este AV es el
politetrafluoroetileno (PTFE). Y, por ltimo, el catter venoso central (CVC), alternativa para urgencias, con
carcter temporal y/o situaciones muy concretas que no tienen otras opciones. El empleo de catteres
venosos centrales (CVC) al inicio de la HD ocasiona un elevado consumo de recursos y condiciona las
posibilidades de AV futuros12, 13, 14, 15, 16, 17.

La disfuncin y/o trombosis del AV tambin tiene un coste elevado en la poblacin con enfermedad r enal
crnica (ERC) debido a un alto porcentaje de fracasos iniciales tras la creacin de FAVI, en especial las RC, y
deficiencias en la deteccin de las disfunciones de AV prevenibles en la poblacin
prevalente18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27.

Periodo de predilisis

Seguramente, la revisin de los resultados analticos, la evaluacin de la presin arterial y la presencia de

retencin lquida en forma de edemas son los elementos principalmente controlados en la consulta, y
pocas veces se revisa el estado de la red vascular del paciente mientras no existe la necesidad de orientarlo
a la realizacin de un acceso28, 29, 30, 31, 32, 33, 34,35, 36.
Por ello, debemos comprobar la red venosa y arterial aconsejando al paciente con previsin de futuro, que
mantenga libres de punciones sus venas de los brazos para preservarlas al mximo. En caso de presentarse
esta necesidad, deberamos aconsejar usar las venas del dorso de la mano en lugar del antebrazo para
realizar las punciones de los anlisis as como para la administracin de frmacos y hacer un lavado con
suero fisiolgico despus de una infusin necesaria, para evitar flebitis qumicas. El uso indiscriminado de
venoclisis en los servicios de urgencias o en hospitalizaciones no graves debera estar limitado a los casos
imprescindibles por su enfermedad y ante la falta de otra va de administracin del tratamiento necesario.
Si su uso es obligado hay que retirar la venoclisis a la mayor brevedad posible. La prdida de venas de los
brazos en los periodos anteriores a la fase enfermedad renal crnica avanzada es la principal razn del
fracaso de muchas fstulas arteriovenosas que posteriormente hipotecan enormemente la supervivencia de
los pacientes al no disponer de un acceso competente para la dosis de dilisis adecuada. La valoracin
arterial y venosa no solo es deber del cirujano vascular, pues debe ser tambin realizada por el nefrlogo,
ya que si percibimos mala perfusin distal de las extremidades superiores como puede suceder en los
pacientes diabticos, hipertensos o arterioesclerosos (dislipidmicos o fumadores) debemos aconsejar
opciones diferentes de tratamiento (por ejemplo, dilisis peritoneal), o advertir que existe una considerable
posibilidad de tener que implantar una prtesis y/o mantener durante mucho tiempo un catter en una
vena central.

Se debe derivar a los pacientes con tiempo suficiente de que el cirujano vascular pueda realizar una fstula
adecuada teniendo presente que no siempre se alcanza el xito en el primer intento y luego debe madurar
durante varias semanas antes de ser utilizada.

Las exploraciones complementarias para la orientacin adecuada del tipo de acceso y su localizacin
deben realizarse por observacin directa del paciente con la palpacin de venas y los pulsos arteriales y
por ecografia-Doppler, ya que estn contraindicadas las exploraciones con contraste, salvo en casos muy
seleccionados.

Otro aspecto no mdico pero evidentemente necesario es conocer si el enfermo vive solo o tiene soporte
familiar o servicio de atencin domiciliaria adecuado, para la orientacin teraputica que propongamos, ya
que la falta habitual de higiene o la ausencia de soporte hacen poco aconsejables algunas de las posibles
alternativas de tratamiento a elegir 32, 33, 34,35, 36, 37, 38, 39.

Problemas en la fase de dilisis

Al inicio de su etapa de dilisis el enfermo puede tener como va de acceso vascular 3 posibilidades
genricas: fstula arteriovenosa (nativa u homloga), prtesis (heterloga) y catter.

Fstulas arteriovenosas
La FAVI debe presentar un thrill palpable y audible con el fonendoscopio, el tono debe ser claro y potente,
si se auscultara un thrill piante es muy indicativo de probable estenosis.

Si se percibe esta disfuncin se deben iniciar exploraciones para confirmarlo y resolver el problema antes
de que se produzca una trombosis.Las punciones repetidas en la misma rea provocan aneurismas que
pueden estenosarse y trombosarse, recomendamos siempre que sea posible el variar los puntos de
puncin a lo largo de la vena para minimizarlo.Los hematomas producidos por punciones fallidas deben
desplazarse si es posible hacia los laterales de la FAVI para evitar su compresin y posible trombosis. El
fallo de sutura o la rotura de la FAVI es muy raro pero, si ocurre, debe resolverse urgentemente.Las
estenosis detectadas, si son significativas, deben corregirse antes de que se trombose la FAVI, bien
mediante angioplastia o con reconstruccin quirrgica. La infeccin de la FAVI conlleva frecuentemente su
trombosis. Una FAVI con trombosis aguda, si no existe infeccin, se puede reconstruir y repermeabilizar si
se acta con urgencia antes de que trombose toda la vena.

A diferencia del periodo de predilisis aqu ya podemos utilizar tcnicas de imagen con contraste, si es
preciso, para delimitar posibles disfunciones de la FAVI as como de las prtesis. El seguimiento del acceso
vascular es fundamental para detectar prdidas de efectividad y localizar el origen de los problemas.

Las FAVI radioceflicas, cuando son posibles, son preferibles a las del codo ya que estas ltimas tienen ms
riesgo de producir isquemia distal de la mano por el fenmeno de robo. Si la isquemia se mantiene o
empeora una tcnica til para resolverla es el puente con la tcnica de Dril.

El sndrome de hiperaflujo tiene difcil solucin. Se debe recomendar mantener la extremidad elevada por
encima del hombro y un vendaje compresivo discreto para no perjudicar la FAVI y mejorar el drenaje. Se
debe tambin valorar en estos casos que no exista dificultad de retorno de los grandes vasos del cuello. En
ocasiones hay que cerrar la fstula.

En la valoracin de las posibles causas de isquemia hay que diferenciar entre el dolor por el sndrome del
tnel carpiano que no es isqumico y la neuropata monomlica isqumica, frecuente en pacientes
diabticos con FAVI localizadas en el codo. Las FAVI de codo pueden drenar tanto por la vena ceflica
como por la baslica. Esta ltima frecuentemente ha de superficializarse para elevar el vaso desde los
planos profundos donde se halla, hasta la zona ms superficial y facilitar las punciones reduciendo el riesgo
de hematomas. El brazo donde se halla la FAVI debe evitar llevar peso u objetos que compriman el paso
natural de la sangre. Se debe mantener una higiene del brazo lavndolo con agua y jabn.

La hemostasia posdilisis puede hacerse preferentemente manual. En caso de la persistencia de sangrado

se debe aplicar la siguiente norma: mantener sin levantar el apsito durante 15min y si persiste el sangrado
aplicar un apsito de coloide de gelatina o colgeno. El riesgo de sangrado es superior en aquellos
pacientes que toman AAS, dicumarnicos u otros antiagregantes, en cuyo caso es posible en muchos de
ellos realizar las dilisis sin heparina. La utilizacin de heparinas de bajo peso molecular es preferible a la
heparina sdica tradicional.

Una de las causas de trombosis de las FAVI y prtesis son los valores de presin arterial bajos, por lo que
se deben vigilar las pautas de tratamiento antihipertensivo.

En resumen, el seguimiento del acceso vascular es fundamental para detectar las prdidas de efectividad y
localizar su origen20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39.

Prtesis vasculares para hemodilisis

La prtesis ms habitual es la de PTFE de 6mm, y su localizacin puede ser tanto en extremidades

superiores como inferiores.

Una complicacin frecuente sobre todo en diabticos y vasculpatas es el fenmeno de robo, y para
evitarlo se debe realizar una adecuada exploracin de la red arterial previa a la intervencin. Se debe
conocer (mejor con un grfico) su situacin con respecto a la direccin del flujo de sangre, para evitar la
inversin de las agujas.

Tras su implantacin quirrgica es preferible no utilizarlo de inmediato ya que con 3-4 semanas se fija
espontneamente al rea circundante. La localizacin de las punciones debe variarse a lo largo del traye cto
puesto que si son repetidas en el mismo punto se deteriora el material protsico. La aparicin de
aneurismas obliga a su reparacin pues indica un punto dbil en la pared de la prtesis.

Las trombosis que se producen vienen condicionadas habitualmente por infecciones o por reduccin de la
luz del vaso venoso de drenaje, debido a la proliferacin intimal. Su correccin puede ser mediante
angioplastia (DPTA) o quirrgica.

Se deben implantar programas de seguimiento tanto de las prtesis como de las fstulas A-V, ya que la
deteccin a tiempo de las disfunciones permite evitar la trombosis, localizando las reas de estenosis y
minimizar el riesgo de subdilisis y/o recirculacin y programar su reparacin.

Esta afirmacin anterior viene apoyada por el hecho conocido de que la permeabilidad secundaria es peor
cuando se ha tenido que recuperar una (FAVI/prtesis) ya trombosada, sobre todo si lo comparamos con
una reparacin electiva de una estenosis antes que se produzca la trombosis. Una estenosis se considera
significativa si presenta una reduccin por encima del 50% del calibre vascular.
La hemostasia posdilisis en los pacientes portadores de prtesis debe realizarse manualmente con una
presin suave pero no con pinzas. El fallo de sutura es poco frecuente pero si ocurre ha de resolverse con
mxima urgencia, inicialmente comprimiendo la zona por donde sangra. La trombosis de las prtesis,
secundaria a infeccin de las mismas, obliga a retirarlas quirrgicamente ya que no son recuperables. Una
prtesis de PTFE es recuperable por procedimientos mecnicos quirrgicos aunque hayan transcurrido
varios das desde su trombosis31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39.

Catter venoso central (CVC) para hemodilisis

Como hemos sealado, el mejor acceso vascular es la FAVI, pero la utilizacin de los catteres es inevitable.
Es conocido que el 85% de los pacientes que comenzaron tratamiento sustitutivo renal (TSR) en 2006 lo
hicieron mediante HD, esto obligara en buena lgica a que la mayora de pacientes dispusieran de un AV
madurado para ser utilizado en el momento de tener que iniciar la HD. Sin embargo, diferentes estudios
realizados en nuestro pas son discrepantes con el estudio DOPPS y sealan que una proporcin cercana al
50% de enfermos no dispone de un AV permanente y ha de comenzar HD por un catter venoso central
(CVC), lo que influye ineludiblemente en los resultados clnicos y aumenta la morbilidad de los pacientes.

Es importante saber su localizacin derecha o izquierda y si est ubicado en vena yugular o subclavia, pues
aunque la preferencia siempre que sea posible es la vena yugular derecha, hallaremos pacientes en los que
no es posible esta opcin.

Se debe conocer el material del catter, la longitud y el dimetro para saber el volumen del cebado final de
cada rama, ya que un cebado superior con anticoagulante o fibrinoltico puede provocar sangrados en
pacientes predispuestos por otras enfermedades. Por el contrario, el cebado subptimo facilita la
coagulacin y con ello la disfuncin del catter o la prdida del mismo.

En algunos servicios de nefrologa con especial dedicacin a los catteres y con protocolos estrictos en
cuanto a su manipulacin y conservacin pueden mantener el cebado final solo con suero fisiolgico,
asegurando sin problemas su permeabilidad para la siguiente dilisis.

El conocer el material de la composicin del catter es importante para evitar los productos de
desinfeccin de la piel y del orificio del catter que pudieran daar el propio material y acortar la vida del
mismo obligando a un recambio innecesario.

El catter debe quedar bien acomodado en su rea natural de implantacin, a fin de que no sobrevuele,
porque hay que tener en cuenta que el paciente pueda movilizar el cuello y los brazos, con lo que ciertas
localizaciones conducirn fcilmente a que el conducto se doble y su plicatura obstruya su funcionamiento
(por ejemplo, los catteres en bayoneta en la yugular del cuello se doblan o crean gran limitacin para la
movilizacin de la cabeza). Por ello son poco recomendables.

Si el catter lleva puntos de sujecin estos le deben permitir una leve movilidad y siempre permitir un
cmodo anclaje en la mejor posicin natural.

El apsito para la cobertura asptica del catter debe permitir una duracin de 3 das como mnimo, no
despegarse ni provocar picores que inciten al rascado y permitir el lavado de las reas prximas para la
higiene del paciente. Existen ya comercializadas presentaciones de apsitos para la oclusin del orificio del
catter que permiten, una vez que se ha efectuado la asepsia local y la colocacin del mencionado apsito,
poder mantenerlo sin retirar durante 7das a fin de evitar al mximo las manipulaciones e infecciones.

La piel ha de revisarse mediante inspeccin ocular y no debe presentar maceraciones ya que favorecen el
crecimiento bacteriano. Es obligatorio usar material estril (guantes, gasas, bata, talla) y las barreras de
proteccin universal (gorro, mascarilla cubriendo la nariz y boca) para la manipulacin del catter y evitar
infecciones. En los casos que se prev una necesidad de uso prolongado, ms all de 2 o 3meses el catter
debe tunelizarse en caso que no lo est desde su implantacin inicial, que es la opcin ms recomendable.

La extraccin del cogulo de cada rama debe realizarse con una jeringuilla no menor de 10ml con una
succin enrgica. Si no se desprendiera y se observara que el flujo que puede ofrecer es poco ptimo para
realizar una dilisis se puede intentar un lavado enrgico si no est obstruido y en caso de obstruccin
dejar un cebado con fibrinoltico durante 15-20min y probar de nuevo su permeabilidad. En las situaciones
en que el flujo obtenido no supere los 200ml por minuto hay que considerar que la dilisis es insuficiente
para un tiempo habitual de 4 h, por lo que habr que resolver el problema en fechas inmediatas
(habitualmente un catter en correcto funcionamiento debe ofrecer un dbito de sangre superior a los
275ml/min).

Si el catter ofrece un buen flujo de sangre por la rama venosa, pero no por la arterial, aunque si admite su
retorno se puede realizar la dilisis con lneas invertidas conociendo que se produce una recirculacin de
un 20% aunque el flujo sea elevado. Si el flujo es inferior a 200ml se debe proponer el recambio del catter.

La aparicin de secrecin por el orificio del catter nos debe hacer pensar, ante todo, en infeccin del tnel
y si el paciente ha presentado en su domicilio en la dilisis fiebre o febrcula es que existe infeccin
sistmica, que deber controlarse en el hospital, donde se valorar la necesidad de la retirada del catter.

Si el paciente presenta fiebre alta es preferible no iniciar tratamiento antibitico antes de cursar cultivos
biolgicos (hemocultivos, urocultivo u otros, etc.).
La presencia de secrecin en el orificio cutneo de un catter tunelizado, con aureola inflamatoria inferior a
2cm, sin evidencia de fiebre, se puede tratar ambulatoriamente con antibitico, siendo recomendable el
realizar previamente el cultivo de la secrecin para la identificacin del germen.

Un problema que se produce a veces en los catteres de larga duracin, al no variar el punto de clampaje
de la rama externa arterial o venosa con la pinza, es que se llega a romper el material, obligando a un
recambio innecesario que podra evitarse si se tuviera la precaucin de variar la posicin de la pinza de
cierre. Si un catter se rompe o se extruye hay que cambiarlo.

Durante la sesin de dilisis se produce en ocasiones un descenso del flujo arterial, que se detecta
habitualmente con la activacin de la alarma del monitor de dilisis. Ello sucede porque el catter pu ede
hacer pared. Esto puede resolverse modificando la posicin del paciente o bien invitndole a no hablar si
se observa que es esta la razn del malfuncionamiento En otros casos puede ser por una deplecin
excesiva del volumen venoso, sin tiempo a reposicin desde los otros 2 espacios corporales, y suele ir
acompaando a cifras bajas de presin arterial.

La aparicin de hinchazn o edema en la extremidad donde se halla ubicado un catter debe hacer pensar
en una obstruccin venosa en la zona de implantacin del mismo, debindose realizar exploraciones
radiolgicas ecogrficas y si hay otras opciones de acceso retirar el catter que provoca el problema.

Los catteres en la femoral son tiles en los casos precisos y en urgencias, pero tambin presentan muchas
ms complicaciones, tanto infecciosas como un rpido deterioro justificado por su localizacin, por lo que
salvo en casos imprescindibles es preferible sustituirlos por los localizados a nivel yugular.

1. Es importante controlar mediante frotis nasal la ausencia de estafilococos en los pacientes con
catter y en el personal que los atiende, y en caso de positividad se deben tratar con antibioterapia
local en forma de pomadaHemodilisis.-Necesidad de Va de acceso: Temporales: Catteres
Centrales de corta permanencia Definitivos: Fstulas Arterio-Venosos Injertos: - Biolgicos
(vena safena) - Artificiales (Catteres venosos de larga permanencia)
2. 5. Va de acceso - Importancia BUENA HEMODIALISIS BUENA CALIDAD DE VIDA DEL
PACIENTENecesidad de preservar la Va de acceso: Ciruga (consentimiento informado)
Educacin al paciente y a la familia. Cuidados de Enfermera durante la hemodilisis
3. 6. Limpieza y conservacin de fstulas arterio-venosas y catteres venosos centrales
4. 7. Concepto de fstulas arterio-venosas Es una comunicacin arterio-vena interna,
subcutnea, por anastomosis directa , de la vena ceflica a la arteria radial. Al cabo de 2
3 semanas, se arterializa, es decir, se engruesa la pared y se dilata para adecuarse al
mayor flujo de sangre arterial.
5. 8. Complicaciones.- Trombosis Infeccin : Estafilococos La secuela de una infeccin
no controlada es la trombosis y por ende la perdida de la FAV. En caso de infeccin severa
, la FAV puede ser origen de mbolos spticos y de una infeccin generalizada.
6. 9. Cuidados de las fstulasarterio-venosas Una vez creada la fstula arterio-venosa en el
paciente es normal que se produzca una inflamacin en el brazo, que le duela y que tenga
cierta incomodidad en general.
7. 10. Cuidados cont. Mantener el brazo operado extendido y elevado por encima del nivel
del corazn. Cuando est acostado, colquele una dos almohadas. Mantener la herida
limpia y seca. Cambie las gasas cada vez que sea necesario. Evitar toda presin en el
brazo, as como, no controlar la presin arterial. Evitar tomas de muestras de sangre, as
como, la administracin de medicamentos.
8. 11. Cuidados cont. Administracin de analgsico si fuera necesario. Realizar ejercicios
especficos, tales como: apretar una pelota de goma abrir y cerrar la mano. Si coloca la
punta de los dedos, se sentir una vibracin casi imperceptible, lo que indica que la sangre
esta circulando y a la auscultacin se escuchar el ligero rumor que produce el paso de la
sangre a travz del injerto.
9. 12. Cuidados cont. Estas dos sealan que el injerto A-V est funcionando como es
debido. No se debe de usar la FAV hasta despus de 2 3 semanas de ser implantada,
con el fin de dar tiempo a un buen desarrollo de la vena. Tener en cuenta el da de la
realizacin de la FAV para el retiro de los puntos. Cuidar las normas de asepsia cuando se
use la FAV (lavado del brazo con agua y jabn; canulacin con guantes.
10. 13. Cuidados cont. Evitar posiciones del brazo, principalmente mientras duerme, que
pudieran comprimir la FAV y conllevar a una trombosis. El paciente debe ser educado para
que vigile el funcionamiento de la FAV. Ante cualquier eventualidad, debe de ir de inmediato
a su mdico. Finalizado el procedimiento dialtico, se debe de limpiar bien la FAV con suero
salino y aplicar algn desinfectante para posteriormente cubrir los puntos de canulacin.
11. 14. Cuidados de catteres venososcentrales.- En caso de Emergencia se puede realizar la
puncin directa de la vena cava superior, de la vena subclavia de los vasos femorales.
Tcnica Sheldinger modificada: para la colocacin de los catteres venosos centrales. Estos
catteres pueden permanecer implantados, por algunos das, meses y aos. Y servir para la
realizacin de sus sesiones de hemodilisis.
12. 15. Complicaciones.- Los riesgos propios de la puncin. Ej.: Neumotrax en caso de
puncin de la vena cava superior de la vena subclavia; hematomas importantes en el caso
de puncin de los vasos arteriales. Infeccin : debido a que el catter implantado es una
va directa al torrente sanguneo. Habitualmente la infeccin es por grmenes Gram + y
requieren tratamiento antibitico antes de ser retirado.
13. 16. Complicaciones.- cont. Hemorragias debido a cada de las tapas por los puntos de
fijacin del CVC. Obstruccin del catter por cogulos. Una de las ms temidas
complicaciones es la embolizacin hacia los pulmones, debido a trombos formados en la
punta del CVC.
14. 17. Cuidado de los catteres.- El catter deber ser implantado por personal mdico, bajo
rigurosas condiciones de asepsia (rasurado). Colocar campos estriles descartables antes
de descubrir el CVC. La enfermera y el paciente, debern de usar mascarillas al descubrir
el CVC. Aspirar ambos extremos del CVC, con diferentes jeringas, previo a su uso en HD.
15. 18. Cuidado de cont. Permeabilizar con solucin salina ambos extremos y luego
proceder a colocar la dosis de heparina, segn las medidas de cada extremo del CVC. En
los das que no se utilice el CVC, se deber de permeabilizar con solucin salina y dejarlo
siempre con heparina. Cubrir el CVC , para mantenerlo siempre limpio y con las gasas
secas.
16. 19. Cuidado de cont. Educar al paciente sobre la importancia del cuidado del CVC y
hacerle saber sobre los riesgos y acciones a tomar en casos de emergencia. Posterior al
implante de cualquier tipo de CVC, la enfermera deber de verificar que al paciente se le
tome Rx del trax.
17. 20. Dilisisperitoneal
18. 21. CALIDAD DE VIDA
19. 22. *Automated Peritoneal Dialysis symposium: APD and the elderly,P.Kadambi,N.Gorban-
Brennan,A.S.Kliger,F.O.Finkelstein;Semin Dial,Vol 15 Issue 6 page 430-November 2002
20. 23. Conclusin.-El cumplimiento de todas las normas deasepsia y cuidados que conlleven
duranteel manejo de las vas de acceso FAV y delCVC redundaran en una mayoresperanza
de tiempo de vida de lospacientes en Hemodilisis.
21. 24. Muchas gracias !!