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Ministero dellIstruzione, dellUniversit e della Ricerca Alta Formazione Artistica e Musicale

DOMANDA DI ISCRIZIONE CON RISERVA


AL BIENNIO ACCADEMICO DI II LIVELLO
AL DIRETTORE
DEL CONSERVATORIO DI MUSICA
T. SCHIPA DI LECCE

_l_ sottoscritt__ ________________________________________________________, sesso: M F


(cognome e nome)
conformemente alle norme sulla semplificazione dell'attivit amministrativa di cui al D.P.R. 445/2000 e
consapevole delle responsabilit previste dallart. 76 del D.P.R. 445/2000, d i c hi a ra :
1) di essere nat__ a _____________________________________(pr.______) il ____________________ ;

2) di avere cittadinanza ______________________________________________ ;

3) che il proprio codice fiscale ________________________________________ ;

4) di essere residente a __________________________(pr.___) in via ________________________ n.___

CAP_____ tel.___________________ cell.___________________e.mail___________________________ ;

5) che il proprio domicilio (se diverso dalla residenza) : Via ____________________________________

n. ___ Citt ________________________________________________ (pr. ____) CAP ___________;

6) di essere in possesso del diploma di scuola media superiore ___________________________conseguito

nella.s. ___________ presso _____________________________________________________________ ;

7) di essere in possesso del diploma di Conservatorio in _________________________________________

conseguito nella.a._________ presso______________________________________________________ ;

8) di essere in possesso del diploma di Laurea in ___________________________________________

conseguito nella.a._________ presso______________________________________________________ ;

9) di avere i seguenti fratelli iscritti presso codesto Conservatorio: _________________________________

___________________________ allanno ______ del _________________________________________ ;

10) che intende sostenere lesame di diploma accademico presumibilmente nella prossima sessione
autunnale / invernale della.a._________/_________ .

Tanto premesso, c h i e d e liscrizione CON RISERVA per la.a. 2017/2018 al Biennio accademico di II
livello in: ______________________________________________________________________
Percorso formativo: ______________________________________________________________________

per la sede di LECCE CEGLIE MESSAPICA (BR) e di essere ammesso a sostenere lesame
finale di diploma previsto nel piano di studi.

____________________, li _________

Firma ___________________________________________

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matr. n. ________________(riservato alla Segreteria)
N.B. In caso di trasmissione della domanda a mezzo posta deve essere allegata la fotocopia del documento di identit
del richiedente.
Informativa ai sensi dellart. 13 del D.Lgs 196/2003 Codice in materia di protezione dei dati personali.

Questo Conservatorio, in qualit di titolare, far oggetto di trattamento, secondo la definizione di esso data nellart. 4
comma 1 dal D.Lgs 196/2003, i dati personali acquisiti con la domanda o dichiarazione presentata dallInteressato che
sottoscrive il presente modulo. Il conferimento dei dati strettamente necessario per il procedimento amministrativo
richiesto, che altrimenti non potrebbe aver luogo. Il trattamento riguarder unicamente le finalit richieste e quelle ad
essa strettamente correlate, tutte rientranti tra quelle istituzionali del Conservatorio e per le quali vengono raccolti solo
i dati strettamente necessari. Essi saranno trattati con o senza lausilio di strumenti elettronici o comunque
automatizzati, secondo le modalit e le cautele previste dal predetto D.Lgs, e conservati per il tempo necessario
allespletamento delle attivit amministrative e istituzionali riferibili alle predette finalit.
Nel caso di dati personali sensibili o giudiziari, lacquisizione viene effettuata solo per le finalit previste da specifica
normativa.
Dei suoi dati verr a conoscenza il pi ristretto numero possibile di dipendenti. I dati personali potranno essere
comunicati ad altri enti pubblici o a privati soltanto nei casi previsti da leggi e regolamenti.
Linteressato a cui i dati personali si riferiscono gode dei diritti sanciti dallart. 7 del D.Lgs 196/2003 che di seguito si
riporta :
1. L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se
non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile.
2. L'interessato ha diritto di ottenere l'indicazione: a) dell'origine dei dati personali; b) delle finalit e modalit del
trattamento; c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici; d) degli
estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell'articolo 5, comma 2; e) dei
soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a
conoscenza in qualit di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati.
3. L'interessato ha diritto di ottenere: a) l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione
dei dati; b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge,
compresi quelli di cui non necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o
successivamente trattati; c) l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza,
anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in
cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al
diritto tutelato.
4. L'interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte: a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo
riguardano, ancorch pertinenti allo scopo della raccolta; b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di
invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione
commerciale.

Dichiaro di avere ricevuto l informativa di cui allart. 13 del D.Lgs 196/2003 in relazione ai documenti allegati, alle
informazioni fornite e ai trattamenti di dati richiesti.

Data:______________ Firma: _____________________________________

Al fine di agevolare lorientamento, la formazione, linserimento professionale anche allestero do il consenso a che il
Conservatorio comunichi o diffonda anche a privati e per via telematica i miei dati relativi agli esiti scolastici intermedi
e finali ed altri dati personali diversi da quelli sensibili o giudiziari pertinenti in relazione alle predette finalit (art.96
D.L.vo 196/2003).

Data:______________ Firma: _____________________________________


ALLEGATI

In caso di mancato conseguimento del diploma accademico, lo studente tenuto a


regolarizzare la propria iscrizione entro 5 giorni dal mancato conseguimento,
presentando la seguente documentazione:

a) Piano di studi (facoltativo per i fuori corso);

b) Solo per studenti extracomunitari:


- permesso di soggiorno;

c) nr. 1 quietanza attestante il pagamento del contributo per il funzionamento di __________ da


versare su c/c postale nr. 2 3 6 7 3 7 intestato a Conservatorio di Musica "T. Schipa" - Lecce
ed eventuale domanda per laccesso alle fasce di contribuzione ridotta ed 4,00 per quota
assicurativa;

d) nr.1 quietanza attestante il versamento della tassa regionale per il diritto allo studio da versare
sul c/c p. n. 1 4 6 0 2 7 3 4 intestato a A.DI.S.U. di Lecce nelle seguenti misure:
- 120,00 studenti con ISEEU inferiore o pari ad 19.000,00;
- 140,00 studenti con ISEEU compreso tra 19.000,01 ed 38.000,00;
- 160,00 studenti con ISEEU superiore a 38.000,01;

e) nr. 1 quietanza attestante il versamento della tassa di frequenza di 21,43 da versare su c/c
postale nr.1016 intestato a Concessioni governative e tasse scolastiche - Pescara, oppure:
* richiesta di dispensa per motivi economici;
* richiesta di dispensa per motivi di merito;
* richiesta di dispensa per particolari categorie.
In caso di presentazione della domanda in segreteria, il candidato dovr compilare la parte
sottostante e conservare la ricevuta a dimostrazione dellavvenuta consegna.

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Allievo/a ___________________________ Allievo/a ___________________________

domanda consegnata in data ___________ domanda consegnata in data ___________

Laddetto Laddetto

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