1093
A subjetividade como anomalia: contribuies
Carla Ribeiro Guedes 1
Maria Ins Nogueira 1
Kenneth R. de Camargo Jr.
1Instituto de Medicina
Social, Uerj. Rua So
Francisco Xavier, 524.
Pavilho Joo Lyra Filho, 7o
andar, blocos D e E
Maracan. 20550-900 Rio
de Janeiro RJ.
carla.guedes@globo.com
epistemolgicas para a crtica do modelo biomdico
Subjectivity as anomaly: epistemological contributions
for a criticism of the biomedical model
1
Abstract The purpose of this paper is to open a
discussion on biomedicine focused on a reflection
about the role subjective phenomena related to the
experience of illness are playing in that model. We
use epistemology as our main analytic tool, with
emphasis to the work of Thomas Kuhn and his
ideas of paradigm and anomaly and the contri-
butions of Ludwik Fleck and his concepts of ex-
ceptions to theories and the persistence of thought
styles. We believe that the reflections presented here
can become a fundamental and suitable exercise
for improving/transforming the biomedical para-
digm, principally in view of the high degree of sub-
jectivity involved in the medical practice.
Key words Biomedicine, Subjectivity, Epistemo-
logy, Paradigm, Anomaly
TEMAS LIVRES FREE THEMES
Resumo Este artigo tem como proposta estabele-
cer uma discusso sobre a biomedicina trazendo
tona uma reflexo sobre o lugar que os fenmenos
subjetivos relacionados ao adoecimento ocupam
nesse modelo. Utilizaremos como principal instru-
mento de anlise a epistemologia, com destaque
especial a Thomas Kuhn e s noes de paradig-
ma e anomalia, e contribuio de Ludwick Fleck
com os conceitos de excees das teorias e a ten-
dncia persistncia nos sistemas de idias. Acre-
ditamos que a presente reflexo possa vir a ser um
exerccio fundamental e oportuno para a otimiza-
o/transformao do paradigma biomdico, na
medida em que consensual o alto grau de subjeti-
vidade que envolve a prtica mdica.
Palavras-chave Biomedicina, Subjetividade,
Epistemologia, Paradigma, Anomalia
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Guedes, C. R. et al.
Introduo
Ao se examinar o campo da prtica biomdica,
vrios problemas tornam-se imediatamente apa-
rentes: a insatisfao de pacientes e mdicos, os
custos crescentes de tratamentos e exames, a for-
mao inadequada de recursos humanos, o mer-
cantilismo e a competio entre os prprios pro-
fissionais da rea, a precariedade dos programas
de sade, etc. problemas graves e complexos
que, entretanto, parecem se banalizar, dada a fre-
qncia com a qual somos confrontados com eles
no cotidiano.
No entanto, sabemos serem muitas as pro-
postas e as solues possveis, tanto no nvel ins-
titucional, quanto na organizao e na gesto dos
servios de sade. A crise na sade uma ques-
to poltica, e como tal poderia ser equacionada
com vontade poltica e algum refinamento tc-
nico-administrativo somos tentados a afirmar,
ao lanarmos um olhar mais superficial sobre a
medicina, os servios de sade e os seus desca-
minhos.
inegvel que maiores investimentos no se-
tor, melhor estruturao do sistema e melhorias
na gesto teriam um impacto positivo e produ-
ziriam resultados mais satisfatrios na situao
mdico-sanitria atual.
No obstante, neste artigo, gostaramos de
chamar a ateno para uma outra dimenso do
problema, ou seja, examinar as dificuldades pro-
duzidas por obstculos internos prpria racio-
nalidade biomdica. Desse modo, a nossa pro-
posta estabelecer uma discusso sobre o mode-
lo da biomedicina em sua profundidade esotri-
ca, trazendo tona uma reflexo sobre o lugar,
ou o no-lugar, que os fenmenos subjetivos re-
lacionados ao adoecimento ocupam nesse mo-
delo.
Utilizaremos como principal instrumento de
anlise a epistemologia, mais precisamente uma
vertente especfica, com destaque especial para
Thomas Kuhn1,2 e as noes de paradigma e ano-
malia, e ainda a contribuio de Ludwick Fleck3
com os conceitos de excees das teorias e a ten-
dncia persistncia nos sistemas de idias.
Antecipando-nos crtica da utilizao de
modelos epistemolgicos na reflexo sobre a pr-
tica assistencial, gostaramos de assinalar que, se
por um lado fato que esta ltima no deter-
minada pelo estoque de conhecimentos (para
citar uma expresso de Fleck), tampouco lhe
indiferente. Embora as relaes entre saber e pr-
tica no domnio da biomedicina sejam mais su-
tis e confusas do que o discurso de auto-apre-
sentao dos manuais mdicos poderia levar a
supor, a dimenso epistemolgica segue se im-
pondo, no mnimo, como norma tcnica de legi-
timao e validao da ao mdica 4, 5. Adicio-
nalmente, parece-nos plausvel e heuristicamen-
te til empregar noes-chave que emergem dos
modelos kuhniano e fleckiano para estudar a in-
terao saber-prtica no domnio da atividade
profissional do mdico, por supormos que a
mesma ao menos anloga quela dos cientistas
no seu fazer: Penso que supor, como Kuhn, a cin-
cia como um empreendimento apenas parcialmen-
te racional, e considerar o paradigma como deter-
minante fundamental na forma como o cientista
percebe o mundo, abre novas perspectivas no estu-
do de que chamei de paradoxos da clnica. Refi-
ro-me em especial ao papel condicionante que as
teorias correntes acerca das categorias diagnsticas
e de sua gnese tm no modo como o mdico tra-
duz o sofrimento que seus pacientes apresentam,
supervalorizando os aspectos objetivveis, tradu-
zidos em doena, e deixando de lado o universo
subjetivo do sofrer. Proponho como hiptese de tra-
balho que essa dissociao deve-se a existncia de
um paradigma clnico-epidemiolgico, que con-
diciona a percepo do mdico ao modelo da teo-
ria das doenas. Sendo um paradigma, no com-
pletamente enuncivel em termos objetivveis, e seu
aprendizado tampouco se faz por proposies lgi-
cas analiticamente decompostas, mas mediante
exemplos6.
Assim, acreditamos que realizar essa discus-
so epistemolgica da biomedicina, investigan-
do a forma como se d a produo do conheci-
mento neste modelo, seria um exerccio funda-
mental e oportuno para a otimizao/transfor-
mao do paradigma biomdico, na medida em
que consensual o alto grau de subjetividade que
envolve a prtica mdica.
Ao fazermos um breve histrico sobre esta
questo podemos identificar que no incio do
sculo 20 existiram as primeiras manifestaes
negativas no interior da medicina sobre a forma
em que esta se achava constituda, privilegian-
do-se a doena e no o doente7. Entretanto, foi
atravs de Michel Balint que as crticas em rela-
o ao modelo mdico tiveram uma grande re-
percusso mundial, foram trazidos tona a ne-
cessidade de se resgatar a relao humanizada
entre mdico-paciente e direcionar a escuta te-
raputica no s para os relatos objetivos da do-
ena, mas para todos os aspectos psicolgicos que
permeiam o adoecer. Movimento este que veio a
ser conhecido como medicina psicossomtica,
com vrios representantes e propostas que se

diferenciavam entre si. No Brasil, a medicina
psicossomtica se propagou por intermdio de
Perestrello e trouxe para o centro do debate as
principais questes abordadas por Balint. Con-
tudo, estas propostas, apesar de inicialmente se
mostrarem revolucionrias, foram perdendo for-
a ao longo de seu percurso e hoje demonstram
pouco ou nenhum papel de destaque na prtica
mdica 8,9.
Apesar disto, podemos detectar que o questi-
onamento prtica mdica continua pungente.
Numerosos autores criticaram o reducionismo
organicista da medicina vigente. Dentre outros,
podemos nomear os trabalhos clssicos de Cla-
vreul10 e Foucault11, e, mais recentemente, Camar-
go Jr. 12 e Bonet13. Alm disto, verificamos no cam-
po da sade coletiva a emergncia de novas abor-
dagens para se pensar o adoecimento, tais como
a clnica ampliada, a humanizao do atendimen-
to, as discusses sobre a integralidade das aes
de sade e a produo do cuidado com vistas
transformao do modelo tecnoassistencial. Con-
comitantemente a estas propostas tem-se obser-
vado nos ltimos anos uma crescente aceitao
das medicinas ditas alternativas em nossa socie-
dade. A capacidade resolutiva dos problemas de
sade por estes sistemas de cura deve-se funda-
mentalmente peculiar interpretao do bin-
mio sade-doena, no qual os aspectos psqui-
cos e fsicos so indissociveis na busca do resta-
belecimento do equilbrio 14.
Entendemos que estes sinais indicam que a
prtica biomdica apresenta impasses, o que Luz15
considera uma crise nas suas dimenses tica,
poltica, pedaggica e social.
Partimos da premissa de que h tambm obs-
tculos no interior do prprio saber mdico oci-
dental que podem afetar a melhoria da ateno
sade e para que haja uma mudana efetiva des-
se modelo assistencial torna-se imprescindvel
um repensar contnuo da teoria, da prtica e das
aes de sade. Para que a alterao ocorra, con- zar o doente pela doena, mais do que identificar
vm ter em mente como a situao, como fun-
ciona esse modelo e para o que se quer transfor-
m-lo. Esperamos que este trabalho possa vir a
ser mais uma contribuio na busca do germe da
transformao da biomedicina.
O modelo biomdico e a subjetividade
No final do sculo 18, houve uma ruptura de
paradigma no interior do saber e da prtica m-
dica; a medicina segundo a conceituao de Fou-
cault11 deixa de ser classificatria para tornar-se
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Cincia & Sade Coletiva, 11(4):1093-1103, 2006
antomo-clnica. Bichat, ao estudar as superfci-
es tissulares, inaugurou uma nova concepo,
denominada por Foucault11 de medicina moder-
na. Nessa perspectiva, passa-se a pensar a doena
como localizada no corpo humano, e a anatomia
patolgica, at ento sem nenhuma funo para
uma medicina eminentemente erudita, insere-se
na prtica mdica.
Desde o surgimento da racionalidade mdi-
ca moderna, vem se consolidando o projeto de
situar o saber e a prtica mdica no interior do
modelo das cincias naturais. Com isso, a medi-
cina faz sua opo pela naturalizao de seu ob-
jeto atravs do processo de objetivao, ou seja,
o de fazer surgir a objetividade da doena, com a
excluso da subjetividade e a construo de ge-
neralidades 15.
Desse modo, estabeleceu-se uma dicotomia
importante entre o diagnstico, seara da cincia,
e a interveno teraputica, territrio da arte,
sendo a ltima permeada de incerteza e a possi-
bilidade de fracasso, alm de ser compartilhada
com o paciente. Verificou-se, ento, uma verda-
deira ciso entre teoria e prticas mdicas, que
termina por fragmentar tambm o paciente (sin-
tomas objetivos x sintomas subjetivos). Na mai-
oria das vezes, os sintomas subjetivos no so le-
vados em conta, ou mesmo, no se sabe como
dar conta deles.
Assim, entendemos que a subjetividade do
adoecimento, isto , a complexidade e a singula-
ridade do sofrimento humano, e mais ainda, a
sua dimenso fenomenolgica, experiencial, nun-
ca chegou a ser objeto das cincias biomdicas,
uma vez que o modelo da medicina ocidental
herdeiro da racionalidade cientfica moderna.
Para Canguilhem 16, a medicina contempor-
nea estabeleceu-se cindindo a doena e o doente:
a medicina de hoje fundamentou-se, com a efic-
cia que cabe reconhecer, na dissociao progressiva
entre a doena e o doente, ensinando a caracteri-
uma doena segundo o feixe de sintomas esponta-
neamente apresentado pelo doente16.
Essa forma de se configurar a medicina hoje
denominada de biomedicina, pela sua estreita
vinculao com disciplinas oriundas das cinci-
as biolgicas. O referencial da clnica mdica pas-
sa a ser a doena e a leso, isto , o objetivo do
mdico identificar a doena e a sua causa. Bas-
ta remover a causa para que haja a cura da doen-
a. Doena e leso estabelecem uma relao de
co-dependncia, uma necessita da outra para
existir 4. Essa dade aparece to fortemente nas
representaes do saber mdico que se estabele-
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Guedes, C. R. et al.
ceu um conjunto de proposies implcitas nor-
teadoras prtica do mdico, a teoria das doen-
as:
As doenas so coisas, de existncia concreta,
fixa e imutvel, de lugar para lugar e de pessoa para
pessoa, as doenas se expressam por um conjunto
de sinais e sintomas, que so manifestaes de le-
ses, que devem ser buscadas por sua vez no mago
do organismo e corrigidas por algum tipo de inter-
veno concreta4.
Essas proposies no aparecem explicita-
mente em livros ou manuais de ensino da medi-
cina, sendo entretanto familiares a qualquer m-
dico. A partir disto notamos que h pouco ou
nenhum questionamento sobre essa condio por
parte dos mdicos; as doenas no so vistas
como construes, fices criadas e categoriza-
das por homens, mas efetivamente como entida-
des que existem. Estas se apresentam e cabe ao
mdico identific-las, encontrar a leso para,
como diria Foucault em O nascimento da clnica,
dar visibilidade quilo que est invisvel.
Enquanto os referenciais tericos do mdico
so os acima citados, o sofrimento do paciente
torna-se irrelevante; quando a doena passa a
ser real o paciente virtualiza-se 17. Paradoxal-
mente, ignora-se aquilo que deveria ser a catego-
ria central, a qual nortearia a prtica mdica: o
mdico, em ltima instncia, deveria trabalhar
sabendo que lida com um paciente que sofre e
que esta experincia envolve uma srie de ques-
tes as quais escapam ao biolgico, pois se refe-
rem a questes psicolgicas, culturais e sociais.
freqente encontrarmos na prtica discursiva da
medicina referncias necessidade de uma abor-
dagem biopsicossocial, mas h uma total prima-
zia do campo biolgico sobre os demais: Catego-
rias fundamentais no que concerne ao adoecer
como, por exemplo, SOFRIMENTO, SADE,
HOMEM (no sentido de ser humano),VIDA,
CURA encontram-se perdidas nas brumas do ima-
ginrio ou empurradas para o terreno da metafsi-
ca4.
A partir desses referenciais, os mdicos so
guiados por comportamentos que tentam se ba-
sear em padres cientficos mais que em parti-
cularidades e procuram fazer com que seu tra-
balho esteja focado na competncia tcnica e na
objetividade sem envolvimento emocional com
o paciente18. No entanto, nem sempre a ideal po-
sio de neutralidade e objetividade consegue ser
mantida, pois h no interior do saber mdico uma
grande valorizao da experincia pessoal do
mdico 4, 18.
Bonet13 afirma que o trabalho mdico mar-
cado por uma ambigidade em relao ao que
os mdicos devem saber e ao que sentem ao fa-
zer; o saber e o sentir seriam a expresso de uma
tenso estruturante que se encontra no interior
da prtica mdica. Durante os anos de forma-
o, o mdico aprenderia a manejar esta tenso,
e gradativamente as manifestaes relacionadas
subjetividade, ao emocional, iriam sendo ex-
cludas da prtica cotidiana. A tenso estrutu-
rante apareceria em ocasies de interaes soci-
ais que favorecessem a ecloso de conflitos. Como
exemplo o autor menciona o momento de pas-
sagem das visitas mdicas, o contato com o paci-
ente terminal e d um destaque especial diag-
nose.
No momento de construo do diagnstico,
aparecem vrios elementos como sentimentos,
dvidas, tentativas e erros, porm, no resultado
final, isto desaparece, adquirindo um estatuto de
saber cientfico. Sendo assim, perdem-se as con-
textualizaes histricas e sociais que se apresen-
tavam no momento da sua construo: Com isso
queremos dizer que nesse processo de constituio
do diagnstico ocorrem negociaes, tcitas ou ex-
plcitas, avaliao dos enunciados produzidos e do
agente que os produz, mas que na formulao ci-
entfica do diagnstico ficam eliminadas. Deste
modo, a esse diagnstico construdo lhe outorga-
do um critrio de objetividade13.
Os mdicos, ao buscar a objetividade dos exa-
mes clnicos, relegando a segundo plano a obser-
vao clnica, no se atentam para o fato de que
os dados produzidos nos exames, por mais obje-
tivos que sejam, sempre vo passar por um pro-
cesso interpretativo4. Segundo Hacking19, as ins-
cries produzidas pelos dados, como grficos,
tabelas, fotografias e registros, so chamadas por
ele de marcas, e estas, para serem decifradas,
requerem a interpretao.
Embora a biomedicina tente se adequar ao
modelo preconizado pela cincia, o mdico em
sua prtica clnica no consegue cumprir este
ensejo, pois a subjetividade apresenta-se em v-
rios momentos: na sua experincia, nas interpre-
taes dos exames, ao tomar decises e julgamen-
tos20.
Luz21 afirma que na sociedade contempor-
nea existiria uma crise na medicina. Esta no es-
taria ligada produo de conhecimento da dis-
ciplina, mas sim s dimenses tica, poltica, pe-
daggica e social. Dentre algumas questes abor-
dadas pela autora podemos mencionar os pro-
gramas de ateno mdica precrios, nfase na
diagnose em detrimento da cura do sujeito do-
ente, relao mdico-paciente perpassada pelo

mercantilismo, competio entre as especialida-
des mdicas e demais profissionais de sade, con-
flitos entre mdicos e os cidados que esto em
busca de ateno sade, e a incapacidade de se
formarem profissionais de sade que sejam ap-
tos resoluo dos problemas na rea de sade. sar de o mdico negar a existncia da doena, ele
Sem dvida, os pontos levantados acima j
nos do indcios de muitos problemas no cam-
po. No entanto, ressaltaremos neste trabalho
uma outra dimenso em que se revelam impas-
ses na prtica mdica atual contradies inscri-
tas no interior do prprio modelo biomdico.
Nem todas as manifestaes da doena po-
dem ser explicadas a partir do modelo doena-
leso e seus correspondentes; e aquelas que no
se encaixam nos referenciais da biomedicina tor-
nam-se um problema para o diagnstico, colo-
cando em xeque o saber mdico, j que estes pa-
cientes possuem persistentes sintomas fsicos sem
que o mdico possa detectar uma doena. Se-
gundo Simonetti22, h vrios termos em medici-
na para nomear estas manifestaes. A termino-
logia histeria seria, para este autor, a mais fre-
qente para indic-las. Entretanto, o carter pe-
jorativo que foi se atribuindo ao termo no de-
correr da histria fez com que houvesse uma ten-
dncia hoje em dia de utilizar termos mais des-
critivos, tais como distrbio neurovegetativo
(DNV), distrbio conversivo ou dissociativo,
somatizao, psicossomtica, neurose con-
versiva, entre outros. Alm disto, haveria nomes
usados pelos mdicos no seu cotidiano para se
referir a estas manifestaes como: piripaque,
chilique, frescura, dramatizao, etc. A seguir, utilizaremos a abordagem epistemol-
Ainda sobre os termos usados para designar
estes transtornos, Almeida23 nomeia estes paci-
entes como refratrios, por no apresentarem
nenhum tipo de leso e disfuno. Tais pacientes
ocupam, assim, um lugar de marginalidade na
prtica mdica, e no conseguem se encaixar nos
servios e tratamentos oferecidos nas instituies
de sade. Por sua vez, Camargo Jr. 24 discorda
dessa terminologia, pois a seu ver no so os
pacientes que no se enquadram, mas o sistema
institucional que no consegue responder as suas
demandas. Portanto, segundo ele, estes deveri-
am ser chamados de pacientes rechaados.
Para Moretto25 estes pacientes, aos quais de-
nomina de histricos, ludibriariam o saber
mdico, uma vez que os seus sintomas podem
regredir de forma sbita sem que seja necessria
qualquer interveno mdica, como tambm
podem mostrar-se persistentes apesar de serem
utilizados todos os recursos disponveis na me-
dicina. Esse tipo de postura criaria um impasse
para o mdico, o qual no teria recursos para
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Cincia & Sade Coletiva, 11(4):1093-1103, 2006
lidar com essa situao. Na maioria das vezes, a
nica resposta disponvel diante disto seria a de
afirmar que o paciente no teria nada. Para a
autora, nada que seja passvel de se inscrever no
discurso mdico 25. Entretanto, nesses casos, ape-
saberia que o paciente tem alguma coisa, que,
muitas vezes, o profissional diagnostica de for-
ma pejorativa, no intuito de atingir aquele que o
agride:
Ele (mdico) diagnostica esta coisa como piti,
diagnstico que tem como funo desqualificar o
sujeito tanto quanto ele se sente agredido, desqua-
lificado e impotente diante de um doente que pela
prpria doena tenta derrogar o seu saber de mes-
tre25.
O mdico, em seu cotidiano, trabalharia no
sentido de decodificar as falas dos pacientes em
sinais mdicos. Desse modo, em nome de uma
teraputica baseada em procedimentos cientfi-
cos, so descartadas as singularidades e diferen-
as entre os casos25.
Ento, a partir da problematizao das ques-
tes referentes biomedicina, buscaremos na
epistemologia contribuies para melhor com-
preender as falhas existentes nesse modelo, rela-
tivas priorizao dos fenmenos objetivos di-
ante da subjetividade do adoecimento humano.
Abordagem epistemolgica de
Kuhn e Fleck
gica complementar de Kuhn1, 2 e Fleck3 sobre o
modo de produo de conhecimentos cientficos
como ferramenta principal para estudar a racio-
nalidade biomdica.
Kuhn: paradigmas e anomalia
Kuhn2 oferece uma significativa contribuio
epistemologia, sobretudo ao desenvolver o con-
ceito de paradigma. Segundo ele, os paradig-
mas seriam modelos e padres consensualmente
aceitos em uma comunidade cientfica os quais
guiariam a prtica do cientista.
Um cientista estaria, em seu cotidiano, sen-
do regido por modelos e um conjunto de exem-
plos que so compartilhados pelos seus mem-
bros, submetendo-os a regras e padres da pr-
tica cientfica. Seu surgimento se daria quando
houvesse uma sntese capaz de cativar grande
parte de seus praticantes, em especial das novas
geraes.
A prtica de um cientista que envolve leis, te-
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Guedes, C. R. et al.
orias, aplicao e instrumentao o que Kuhn2
denomina de cincia normal, isto , todo o tra-
balho que se dirige para a consolidao do co-
nhecimento.
A elevao de uma nova teoria ao status de
paradigma justificada de duas formas: por con-
seguir partidrios que se convenam de que aque-
le paradigma pode solucionar questes as quais
os cientistas consideram graves e, concomitante-
mente, ser amplo o suficiente para trazer uma
gama de problemas que devem ser resolvidos por
eles.
Parte-se da noo de que o paradigma deve
ser constantemente aperfeioado e lapidado, fun-
o dos cientistas ao fazer a cincia normal que,
mesmo sem se dar conta, estariam trabalhando
para a sua manuteno. O fazer cincia no in-
cluiria novos fenmenos, e tampouco a inveno
de teorias novas; o enfoque estaria dirigido para
a articulao dos fenmenos e teorias j forneci-
dos pelo paradigma 2.
Desse modo, os cientistas teriam um traba-
lho restrito no que tange produo de concei-
tos, no iriam alm das cercanias dos padres e
modelos paradigmticos nos quais esto inclu-
dos. Essas reas seriam minsculas, e no have-
ria nenhum interesse por parte dos cientistas em
ampli-las, produzindo novidades.
Segundo Kuhn2 o cientista resolve quebra-
cabeas em sua pesquisa normal. A utilizao
deste termo estaria relacionada exposio de
enigmas que colocariam em teste a habilidade dos
indivduos na soluo de problemas. No proces-
so de fazer cincia, problemas de grande impor-
tncia no so considerados os quebra-cabeas. tados pelos cientistas na cincia normal, geran-
Assim, estes no so definidos pela sua relevn-
cia, mas pela sua capacidade de serem solucion-
veis.
O autor ainda afirma que um paradigma pos-
sui problemas que podem ser resolvidos, e os seus
membros so estimulados a faz-lo. A habilidade
de solucionar quebra-cabeas a demonstra-
o de que um indivduo um perito nesta sea-
ra: o que o incita ao trabalho a convico de que,
se for suficientemente habilidoso, conseguir solu-
cionar um quebra-cabea que ningum resolveu ou,
pelo menos, no resolveu to bem2.
A orientao do trabalho do cientista pode
se dar sem a presena de regras explcitas. As re-
gras somente so colocadas em questo quando
os paradigmas mostram-se inseguros. Nos per-
odos em que est para ocorrer uma substituio
paradigmtica, constante a indagao sobre os
mtodos, soluo de problemas, e tudo aquilo
que envolve os procedimentos da cincia nor-
mal. Desse modo, embora no haja esforo em
produzir novidades, estas efetivamente ocorrem
e podem produzir descontinuidade, o que o au-
tor denomina de revoluo cientfica 2.
As novas descobertas so um processo lento
e demorado, e caracterizam-se pela recorrncia
de uma estrutura, isto , esse processo se inicia
com a conscincia de uma anomalia aquilo que
no estava previsto com a qual o pesquisador
no se encontra preparado para lidar: a descober-
ta comea com a conscincia da anomalia, isto ,
com o reconhecimento de que, de alguma maneira,
a natureza violou as expectativas paradigmticas
que governam a cincia normal2.
Aps o seu reconhecimento, os cientistas de-
dicam-se a adequar essa anomalia ao paradigma,
e para isto feita uma explorao na rea onde
esta ocorreu. H uma tentativa de ajustamento
deste elemento inesperado. Em sntese, todas as
descobertas apresentam trs traos bsicos: a
conscincia da anomalia, a verificao desta no
plano conceitual e da observao e, finalmente,
uma modificao das categorias e procedimen-
tos de um paradigma. A transformao geralmen-
te seguida de uma resistncia por parte dos ci-
entistas.
Kuhn2 relata o processo de conscincia de
uma anomalia, demonstrando como uma nova
descoberta fora do padro paradigmtico rece-
bida com resistncia, e como esta ir garantir que
o cientista tente incorporar a novidade ao para-
digma.
A anomalia produz fracasso na resoluo dos
enigmas (os quebra-cabeas) cotidianos enfren-
do insegurana profissional, modificaes nos
aparatos tcnicos e produo de novas teorias.
Essas caractersticas seriam o enunciado de uma
crise.
Novas teorias ocorrem precedidas de uma
crise, cuja anomalia necessariamente se encon-
tra presente. Entretanto, os fenmenos anma-
los no seriam razo para que cientistas abando-
nassem um modelo paradigmtico, por mais que
estes sejam persistentes. Uma das razes para essa
posio que, ao negar um paradigma, neces-
srio que j se tenha um substituto: rejeitar um
paradigma sem simultaneamente substitu-lo por
outro rejeitar a prpria cincia 2.
Alm disto, o fato de se encontrarem anoma-
lias no significa que haja uma crise. Kuhn2 in-
daga-se sobre o que diferencia a cincia normal
e aquela em estado de crise. Segundo ele, no se-
ria a presena de fenmenos anmalos. Os que-
bra-cabeas no cotidiano dos cientistas se

apresentam porque no existem paradigmas que
tenham solucionado todos os seus problemas.
Assim, com exceo dos enigmas instrumentais,
cada quebra-cabea poderia ser visto como um
contra-exemplo, e logo, como um princpio de
crise.
Assim, esta diferenciao no pode ser vista
de uma forma causalista. Se, por um lado, uma
anomalia grave e persistente pode no levar a
uma crise, por outro, uma que no apresentava
nenhuma importncia aparente poder desen-
cade-la.
Para Kuhn2, a presena de anomalias no sig-
nifica que possam causar a emergncia de teorias
as quais vo se configurar em um novo paradig-
ma. O advento de uma crise nem sempre sufici-
ente para a substituio paradigmtica. Algumas
vezes, a cincia normal acaba revelando-se capaz
de tratar do problema que provoca a crise. Em
outras ocasies, o problema resiste at mesmo a
novas abordagens. Nesse caso, o problema rece-
be um rtulo e posto de lado para ser resolvido
posteriormente. Ou, finalmente, pode terminar
com a emergncia de um novo paradigma.
A transio paradigmtica marcada por
uma ruptura, ou seja, abandona-se toda a tradi-
o cientfica anterior e introduz-se uma nova, a
qual guiada por teorias, regras e muitas vezes
mtodos completamente diferentes dos vigentes
at ento. A revoluo cientfica implica rompi-
mentos, e no processos cumulativos.
Assim, as revolues cientficas acarretariam
mudanas na forma de conceber o mundo do
cientista deixam-se de lado as percepes ante-
riores e adota-se uma nova. O cientista, ento,
obrigado a se familiarizar com um novo olhar, e
quando isso feito passa a efetivamente ver e a
trabalhar num novo universo.
Fleck: as excees e a tendncia
persistncia dos sistemas de idias
Atravs de sua epistemologia, Fleck3 oferece
uma significante contribuio aos estudos refe-
rentes medicina. Em seu livro A gnese e o desen-
volvimento de um fato cientfico realiza um estu-
do sobre o desenvolvimento histrico da sfilis e
da reao de Wasserman, demonstrando como
os fatos cientficos estariam condicionados a
circunstncias histricas e culturais.
O autor ressalta desde o incio de sua obra a
caracterstica coletiva, interdisciplinar e coopera-
tiva da investigao em medicina. Segundo ele, o
fazer cincia sempre um processo coletivo e de-
limitado por estruturas sociolgicas, histricas e
culturais. Esta imposio cognitiva seria expli-
1099
Cincia & Sade Coletiva, 11(4):1093-1103, 2006
cada por meio de dois conceitos: o coletivo de
pensamento e o estilo de pensamento. O primei-
ro designaria uma unidade social de uma co-
munidade de cientistas de um campo especfico,
enquanto o segundo seria definido como as pres-
suposies de acordo com um estilo sobre as
quais o coletivo construiria seu edifcio terico 3.
Sendo assim, o conhecer no se daria como
um processo individualizado, mas fruto de uma
atividade social que teria uma caracterstica co-
ercitiva: O coletivo de pensamento se compe de
indivduos, entretanto, o indivduo no tem nun-
ca, ou quase nunca, conscincia do estilo de pensa-
mento coletivo, que quase sempre exerce sobre seu
pensamento uma coero absoluta e contra o que
sensivelmente impensvel uma oposio3.
Para Fleck3, no haveria um olhar que no
estivesse impregnado por pressuposies, pela
mediao de um estilo de pensamento. Desse
modo, a aquisio do conhecimento em uma dis-
ciplina passaria por dois momentos: um ver con-
fuso inicial e um ver formativo. O ltimo so-
mente seria possvel aps uma vivncia prtica e
terica em um determinado campo. Aps isto os
indivduos passariam a ver segundo os cnones
daquela rea. Paralelamente a este processo, ha-
veria uma diminuio da capacidade de ver aqui-
lo que se contrape ao sistema.
Sendo assim, a insero em um campo de
conhecimento teria mais a caracterstica de dou-
trinao do que de incentivo a um pensamento
crtico. E o ensino comportaria o sugestionamen-
to de idias autoritrias: toda introduo did-
tica , portanto, um conduzir dentro, uma sua-
ve coero 3.
A propenso a pensar e agir de uma determi-
nada maneira seria a principal caracterstica de
um estilo de pensamento. Este seria constitudo
por duas partes que estariam intrinsicamente
relacionadas: disposio para um sentir seletivo
e para a ao conseqentemente dirigida 3. A
partir disso, Fleck o define como: um perceber
dirigido com a correspondente elaborao inte-
lectiva e objetiva do percebido 3. Desse modo,
no seria possvel pensar de outra forma que no
fosse aquela do estilo de pensamento vigente.
Segundo Fleck3, em todo estilo de pensamen-
to, h um perodo de classicismo, ao qual todos
os fatos encaixam-se teoria, e um momento de
complicaes em que as excees comeam a apa-
recer. Entretanto, para que se possa manter a es-
trutura coletiva, costuma-se negar, afastar e re-
interpretar (de acordo com o estilo) todas as
contradies do sistema. Desse modo, ocorre
uma tendncia persistncia das concepes. Uma
vez que haja formado um sistema de opinies es-
1100
Guedes, C. R. et al.
truturalmente completo e fechado, composto por
numerosos detalhes e relaes, persistir tenazmen-
te contra tudo que o contradiga3.
Estas idias constituem-se como estruturas
rgidas e persistentes e formam algo que Fleck3
denomina de harmonia de iluses. Dessa for-
ma, para que um estilo de pensamento perma-
nea harmnico ocorrem procedimentos ativos
os quais obedecem a alguns graus.
1) A contradio do sistema parece impens-
vel. Quando um coletivo de pensamento passa a
influenciar de tal maneira os indivduos a ponto
de introduzir-se na vida cotidiana e nas suas ex-
presses lingsticas, torna-se inadmissvel a con-
trariedade.
2) Aquilo que no concorda com o sistema
parece inobservvel. O processo de persistncia
dos sistemas funciona como um todo fechado,
s possvel perceber aquelas idias que coadu-
nam com o estilo de pensamento. O observar
sempre dirigido e orientado a uma meta, e h
um alheamento de tudo que o contradiga.
3) No caso de uma contradio ser observa-
da, pode-se fazer silncio a respeito. H uma ten-
dncia a encobrir as excees, por vezes elas so
ocultas por muito tempo, visto que se opem s
idias dominantes e somente podem vir tona
quando o estilo de pensamento modificado.
4) Quando uma exceo observada, pode-
se tambm realizar grandes esforos para expli-
c-la em termos que no contradigam o sistema.
H um empenho em explicar a contradio, em
torn-la parte de um sistema lgico. Para Fleck3,
entretanto, este intuito muitas vezes no passa
de uma aspirao. Desse modo, todo o movi-
mento no sentido de reinterpretar o elemento
oponente at que ele se adqe ao estilo de pen-
samento.
5) Apesar dos legtimos direitos das concep-
es contraditrias, tende-se a ver, descrever e a
formar somente as circunstncias que corrobo-
rem com a concepo dominante. como se pu-
desse transformar esta idia numa realidade. Toda
tendncia persistncia dos sistemas comporta
o que Fleck3 denomina de fico criativa, ou
seja, a idia mgica de acreditar que todos os
sonhos cientficos pudessem ser realizados.
Entretanto, a tentativa de legitimar uma pro-
posio tem sempre para o autor um carter par-
cial, pois esta encontra-se intrinsecamente ligada
ao coletivo de pensamento, o qual, por sua vez,
est interligado a determinantes histricos, cul-
turais e sociolgicos.
Aplicao dos modelos de
Kuhn e Fleck biomedicina
Neste estudo, partimos da premissa de que a gran-
de anomalia do paradigma biomdico est rela-
cionada a toda ordem de sofrimentos ligados ao
mal-estar existencial, isto , queixas dificilmente
enquadrveis nos diagnsticos tradicionais da
biomedicina. Ento, como a biomedicina est
calcada nas cincias biolgicas, focada na dade
doena-leso, as manifestaes que no apresen-
tam marcadamente esta relao de causalidade
aparecem na contramo deste direcionamento
organicista.
Sabemos que a biomedicina experimentou
avanos extraordinrios na rea tecnolgica e
medicamentosa, mas ainda assim apresenta mui-
tos fracassos na prtica clnica, sobretudo no que
concerne em o mdico lidar com fenmenos sub-
jetivos no indivduo que demanda por cuidado.
Podemos extrair em Camargo Jr. 4 trs estratgias
utilizadas pelos mdicos ao lidar com esta situa-
o. A primeira seria simplesmente afirmar que
no h doena, tendo como justificativa a ausn-
cia de leso estes pacientes so nomeados de
funcionais, polissintomticos e at mesmo piti-
ticos. A ltima expresso denota claramente o
carter pejorativo desse tipo de manifestao na
prtica mdica. Existem tambm os mdicos que
encaminham o paciente psiquiatria, assim no
deixam de oferecer algum tipo de atendimento
ao doente e, por outro lado, se vem livres do
problema que lhes apresentado. Finalmente, h
os mdicos que receitam tranqilizantes, ofere-
cendo uma sada biologizante para a dimenso
do sofrimento subjetivo. Estas situaes, com as
quais a biomedicina no est preparada para li-
dar, so como uma zona cinzenta, espao onde
o desencontro teraputico vai se dar5.
No entanto, se entendemos as manifestaes
somticas sem causas explicveis pela biomedi-
cina como um fenmeno anmalo no sentido
kuhniano, devemos nos ater a como as mesmas
se expressam em um paradigma biomdico. Ape-
sar das respostas habituais dos mdicos apare-
cerem no sentido de negar a existncia de uma
doena 69, possvel detectar na prtica mdica o
reconhecimento de algo que no estava previs-
to no seu modelo paradigmtico, algo que esca-
pa ao saber terico-prtico aprendido a sinto-
matologia sem a presena de uma doena reco-
nhecida pela biomedicina. E, por no saber como
manejar estes pacientes, muitas vezes os mdicos
os encaminham para outros profissionais psi-

quiatras e psiclogos. Podemos suspeitar, ento,
que estes so sinais de que h uma conscincia e
o reconhecimento da anomalia.
O segundo movimento observado o de tra-
zer esse desconhecido a um terreno conhecido,
familiar. Para tal, a biomedicina recorre a um
dos seus fundamentais instrumentos: a catego-
rizao. Apesar de Foucault11 demarcar uma rup-
tura no fim do sculo 18, momento em que se d
a passagem de uma medicina classificatria para
antomo-clnica, a medicina ocidental moderna
no deixou de ser eminentemente classificatria.
No mais como era nos sculos 16 e 17, quando
a taxonomia era baseada no modelo da botni-
ca, mas sim ancorada na anatomia patolgica:
identifica-se a leso e a enquadra nas possveis
categorias nosolgicas.
Desse modo, iremos constatar que h um es-
foro na biomedicina para incluir os sintomas
fsicos sem causas explicveis dentro das suas in-
meras categorizaes, isto , tornar objetivo o
subjetivo, transformar o invisvel em visvel.
Por outro lado, ao nos remetermos a Fleck3,
podemos afirmar que estaramos deixando para
trs a poca clssica da medicina, quando tudo
funcionava conforme o modelo dominante. O
autor postula que as teorias passam por dois
momentos: o de classicismo e o de complicaes,
nos quais as excees tornam-se presentes.
Como vimos anteriormente, para que pos-
sam manter a sua estrutura coletiva e, por con-
seguinte, a sua harmonia, os sistemas de idias
tendem a ser fechados e rgidos e desenvolvem
uma tendncia persistncia das concepes, as
quais obedecem a alguns graus. Acreditamos que
este modelo oferecido por Fleck pode ser aplica-
do ao problema em questo, isto , compreen-
der como a biomedicina lida com as manifesta-
es somticas no explicveis por uma causali-
dade reconhecida. Poderamos sintetiz-lo da se-
guinte forma:
1) A contradio parece impensvel. A bio-
medicina apresenta-se como um sistema fecha-
do, o qual pode ser explicado atravs da dade
leso orgnica-doena e seus correspondentes.
2) Aquilo que no concorda com o sistema
parece inobservvel. Aquilo que foge relao
leso orgnica-doena e seus correspondentes
no observvel. Quando um paciente apresen-
ta um sintoma, que no pode ser visto como
uma doena comprovada, se entende que o paci-
ente no tem nada.
3) Quando se observa algo que no estava
previsto no sistema mdico, pode-se fazer siln-
cio a respeito e, muitas vezes, h o encaminha-
mento para profissionais da rea psi, como psi-
1101
Cincia & Sade Coletiva, 11(4):1093-1103, 2006
clogos e psiquiatras. Movimento este que pode
ser entendido como o reconhecimento de uma
exceo, mas que evitado falar sobre.
4) Quando algo no previsto observado,
pode-se tambm realizar grandes esforos para
explicar a exceo nos termos que no contradi-
gam o sistema. A biomedicina tem um impor-
tante instrumento para tentar incorporar as ex-
cees em seu modelo: as classificaes. O DSM-
IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, 4a. ed.) e a CID-10 (Classificao In-
ternacional das Doenas, - 10 ed.) so recursos
nos quais se torna possvel inserir o imprevisto
na ordem do previsto.
5) Apesar dos legtimos direitos das concep-
es contraditrias, tende-se a ver, descrever e,
at mesmo, formar somente as circunstncias que
corroborem com a concepo dominante. Nesse
sentido, como se pudesse transformar esta idia
em realidade. Desse modo, a contradio do
modelo antomo-clnico dificilmente admiti-
da, e as doenas so coisificadas, vistas efetiva-
mente como reais.
Assim, a partir da epistemologia de Fleck3
verificamos que uma importante estratgia em
biomedicina para lidar com as excees de seu
sistema a tentativa de incorporao daquilo que
no estava previsto. Podemos considerar, ento,
que desse modo parcial atravs do estabeleci-
mento de categorizaes a biomedicina conse-
gue objetivar aquilo que no lhe parece visvel.
Apesar de classificar, tem poucos recursos para
tratar, ficando comumente restrita ao uso de fr-
macos26. E talvez pela sua ineficcia teraputica
para responder a estas questes, a prtica mdi-
ca quando se depara com as manifestaes sub-
jetivas continua fracassando, tornando-as per-
sistentes anomalias, como sugere Kuhn, ou exce-
es, como afirma Fleck.
Consideraes finais
Com as contribuies oferecidas pela epistemo-
logia de Kuhn2 e Fleck3 pudemos refletir sobre os
impasses e identificar alguns ns no interior
do modelo biomdico. Assim, identificamos que
toda a gama de sofrimentos e mal-estares sem
que seja detectada uma leso, uma disfuno ou
reconhecida uma causalidade aparece como
uma anomalia ou exceo na biomedicina.
Segundo a terminologia de Kuhn2, as ano-
malias devem ser incorporadas ao paradigma;
para Fleck3, uma das formas de lidar com as ex-
cees seria realizando grandes esforos para ex-
plic-las em termos que no contradigam o sis-
1102
Guedes, C. R. et al.
tema. Entendemos que esses autores nos dizem
algo muito semelhante quando h algo no
previsto em um modelo, sempre ocorre uma ten-
tativa de incorporar o imprevisto em previsvel.
Em biomedicina isso se daria, sobretudo, pela
categorizao.
Apesar disso, os recursos teraputicos so
parcos, os desencontros entre mdicos e pacien-
tes freqentes, configurando-se um problema,
com o qual a biomedicina parece ter poucas fer-
ramentas para lidar, ou seja, no possui recursos
tericos e cognitivos para se defrontar com de-
mandas como essa. Demandas que no se inclu-
em nas bases objetivas e organicistas cientficas.
Portanto, para que possa haver uma reestru-
turao no paradigma biomdico, faz-se neces-
srio questionar a estreita relao entre o discur-
so mdico e o das cincias naturais. Estamos de
acordo com Canguilhem 27 quando afirma que a
clnica no uma cincia:
Ora, a clnica no uma cincia e jamais o ser,
mesmo que utilize meios cujo eficcia seja cada vez
mais garantida cientificamente. A clnica insepa-
rvel da teraputica e a teraputica uma tcnica
de instaurao do normal, cujo fim escapou ju-
risdio do saber objetivo, pois a satisfao subje-
tiva de saber que uma norma instaurada27.
Alm disto, preciso desconstruir a noo de
cincia como produtora de verdades absolutas e
capaz de realizar um retrato neutro e objetivo da
natureza, que ainda impera no Ocidente. Como
vimos em Kuhn2, ela nada mais que algo pro-
duzido por uma comunidade de cientistas que
entrou em consenso em relao a um objeto in-
vestigado. Tambm no perene e cumulativa,
ao contrrio, marcada por descontinuidades e
substituies que melhor se adqem s exign-
cias de um dado momento histrico. Alguns pes-
quisadores como Latour et al.28 demonstraram
como se d a produo de conhecimentos em
laboratrio de cincias. Por meio destes estudos,
somos capazes de notar como a prtica cientfica
marcada por processos parciais e subjetivos.
Kuhn1 coloca em debate o porqu de a subje-
tividade no poder ser aceita na produo cien-
tfica. O autor indaga-se sobre essa insistente ne-
gao dos fenmenos subjetivos na cincia: por
que razo estes elementos (subjetivos) lhe pare-
cem um ndice da fraqueza humana, e no um
ndice da natureza do conhecimento cientfico? 1
O que vemos na prtica mdica a inteno
de se aproximar do modelo de cincia em que o
cientista imparcial e foca seu olhar nica e ex-
clusivamente para o seu objeto de estudo a ob-
jetividade da doena. Modelo que, como demons-
trou Clavreul10, causa uma dessubjetivao do
prprio doente.
Sayd29 nos mostra que a terminologia tera-
putica originada do verbo therapeuien e que
significa servir e prestar assistncia. Funes
mdicas estas colocadas em detrimento de refe-
renciais cientificistas. Assim, como nos lembra
Camargo Jr. 5, perde-se a idia de sofrimento a
qual Canguilhem afirma ser o ponto de partida
da teraputica.
Entendemos que a noo de cuidado e o prin-
cpio de integralidade abordados por diversos
pesquisadores como a recusa ao reducionismo
e a objetivao dos indivduos podem ajudar a
construir caminhos alternativos para a assistn-
cia mdica, oferecendo novos parmetros con-
ceituais e tcnicos para o modelo biomdico.
Estariam estas novas propostas de ateno
sade criando espao para abrigar a subjetivida-
de do adoecer que, at ento, no teve lugar neste
paradigma?

Colaboradores
CR Guedes, MI Nogueira e KR de Camargo Jr.
participaram igualmente de todas as etapas da
elaborao do artigo.
Referncias
1. Kuhn T. Reconsideraes acerca dos paradigmas. In:
Kuhn T. A tenso essencial. Lisboa: Edies 70; 1989.
p. 353-82
2. Kuhn T. A estrutura das revolues cientficas. So
Paulo: Perspectiva; 2003.
3. Fleck L. La genesis y el desarrollo de un hecho cientfi-
co. Madri: Alianza; 1986.
4. Camargo Jr. K. Biomedicina, saber e cincia: uma abor-
dagem crtica. So Paulo: Hucitec; 2003.
5. Camargo Jr. K. Epistemologia numa hora dessas? (Os
limites do cuidado). In: R Pinheiro & RA Mattos, or-
ganizadores. Cuidado: as fronteiras da integralidade.
Rio de Janeiro: Hucitec-Abrasco; 2004. p. 157-70.
6. Camargo Jr. K. Paradigmas, cincia e saber mdicos,
1992. Rio de Janeiro: IMS/Uerj. (Srie Estudos em Sa-
de Coletiva, 6).
7. Birman J. Enfermidade e loucura: sobre a medicina das
inter-relaes. Rio de Janeiro: Campos, 1980.
8. Camargo Jr. K, Matta GC, Almeida, E C, Guedes CR. A
psicologia mdica: um trajeto terico-institucional;
1999. Rio de Janeiro: IMS/Uerj. (Srie Estudos em
Sade Coletiva 192).
9. Guedes CR. A psicologia mdica na Universidade do
Estado do Rio de Janeiro: um estudo de caso [disser-
tao]. Rio de Janeiro: Instituto de Medicina Social,
Uerj; 2000.
10. Clavreul J. A ordem mdica: poder e impotncia do
discurso mdico. So Paulo: Brasiliense; 1983.
11. Foucault M. O nascimento da clnica. Rio de Janeiro:
Forense Universitria; 2001.
12. Camargo Jr. K. A biomedicina. Physis Rev Sade Col
1997; 7(1):45-68.
13. Bonet O. O saber e o sentir. Uma etnografia da apren-
dizagem da biomedicina. Physis Rev Sade Col 1999;
9 (1):123-50.
14. Nogueira MI. Entre a converso e o ecletismo: de como
mdicos brasileiros tornam-se chineses[tese]. Rio de
Janeiro: Instituto de Medicina Social, Uerj; 2003.
15. Luz MT. Natural, racional e social: razo mdica e ra-
cionalidade cientfica moderna. Rio de Janeiro: Cam-
pus; 1988.
16. Canguilhem G. Escritos sobre medicina. Rio de Janei-
ro: Forense Universitria; 2005.
1103
Cincia & Sade Coletiva, 11(4):1093-1103, 2006
17. Camargo Jr. K. Medicina, mdicos, doenas e tera-
putica: exame crtico de alguns conceitos; 1998.
(Srie Estudos em Sade Coletiva 170).
18. Freidson E. Profession of medicine: a study of soci-
ology of applied knowledge. New York: Harper &
How, 1988.
19. Hacking I. The self-vindication of the laboratory
sciences. In: A Pickering, organizador. Science as
practice and culture; 1992. p. 29-64. Chicago: The
University Press.
20. Guimares MB, Luz MT. Intuio e arte de curar: pen-
samento e ao na clnica mdica; 2000. (Srie Estu-
dos em Sade Coletiva 203).
21. Luz MT. Cultura contempornea e medicinas alterna-
tivas: novos paradigmas em sade no fim do sculo
XX. Physis Rev Sade Col 1997; 7(1):13-43.
22. Simonetti A. Manual de psicologia hospitalar: o mapa
da doena. So Paulo: Casa do Psiclogo; 2004.
23. Almeida ELV. Medicina hospitalar medicina extra-
hospitalar: duas medicinas? [dissertao]. Rio de Ja-
neiro: Instituto de Medicina Social, Uerj; 1988.
24. Camargo Jr. K. (Ir)racionalidade mdica: os parado-
xos da clnica [dissertao]. Rio de Janeiro: Instituto
de Medicina Social, Uerj; 1990.
25. Moretto MLT. O que pode um analista no hospital?
So Paulo: Casa do Psiclogo; 2001.
26. Silveira ML. O nervo cala, o nervo fala: a linguagem da
doena. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 2000.
27. Canguilhem G. O normal e o patolgico. Rio de Janei-
ro: Forense Universitria; 1990.
28. Latour B, Woolgar S. A vida de laboratrio: a produ-
o dos fatos cientficos. Rio de Janeiro: Relume Du-
mar; 1997.
29. Sayd, JD. Mediar, medicar, remediar: aspectos da tera-
putica na medicina ocidental. Rio de Janeiro: Ed. Uerj;
1998.
Artigo apresentado em 18/06/2005
Aprovado em 5/09/2005
Verso final apresentada em 18/10/2005