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A subjetividade como anomalia: contribuies

TEMAS LIVRES FREE THEMES


epistemolgicas para a crtica do modelo biomdico

Subjectivity as anomaly: epistemological contributions


for a criticism of the biomedical model

Carla Ribeiro Guedes 1


Maria Ins Nogueira 1
Kenneth R. de Camargo Jr. 1

Abstract The purpose of this paper is to open a Resumo Este artigo tem como proposta estabele-
discussion on biomedicine focused on a reflection cer uma discusso sobre a biomedicina trazendo
about the role subjective phenomena related to the tona uma reflexo sobre o lugar que os fenmenos
experience of illness are playing in that model. We subjetivos relacionados ao adoecimento ocupam
use epistemology as our main analytic tool, with nesse modelo. Utilizaremos como principal instru-
emphasis to the work of Thomas Kuhn and his mento de anlise a epistemologia, com destaque
ideas of paradigm and anomaly and the contri- especial a Thomas Kuhn e s noes de paradig-
butions of Ludwik Fleck and his concepts of ex- ma e anomalia, e contribuio de Ludwick Fleck
ceptions to theories and the persistence of thought com os conceitos de excees das teorias e a ten-
styles. We believe that the reflections presented here dncia persistncia nos sistemas de idias. Acre-
can become a fundamental and suitable exercise ditamos que a presente reflexo possa vir a ser um
for improving/transforming the biomedical para- exerccio fundamental e oportuno para a otimiza-
digm, principally in view of the high degree of sub- o/transformao do paradigma biomdico, na
jectivity involved in the medical practice. medida em que consensual o alto grau de subjeti-
Key words Biomedicine, Subjectivity, Epistemo- vidade que envolve a prtica mdica.
logy, Paradigm, Anomaly Palavras-chave Biomedicina, Subjetividade,
Epistemologia, Paradigma, Anomalia

1Instituto de Medicina
Social, Uerj. Rua So
Francisco Xavier, 524.
Pavilho Joo Lyra Filho, 7o
andar, blocos D e E
Maracan. 20550-900 Rio
de Janeiro RJ.
carla.guedes@globo.com
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Guedes, C. R. et al.

Introduo sentao dos manuais mdicos poderia levar a


supor, a dimenso epistemolgica segue se im-
Ao se examinar o campo da prtica biomdica, pondo, no mnimo, como norma tcnica de legi-
vrios problemas tornam-se imediatamente apa- timao e validao da ao mdica 4, 5. Adicio-
rentes: a insatisfao de pacientes e mdicos, os nalmente, parece-nos plausvel e heuristicamen-
custos crescentes de tratamentos e exames, a for- te til empregar noes-chave que emergem dos
mao inadequada de recursos humanos, o mer- modelos kuhniano e fleckiano para estudar a in-
cantilismo e a competio entre os prprios pro- terao saber-prtica no domnio da atividade
fissionais da rea, a precariedade dos programas profissional do mdico, por supormos que a
de sade, etc. problemas graves e complexos mesma ao menos anloga quela dos cientistas
que, entretanto, parecem se banalizar, dada a fre- no seu fazer: Penso que supor, como Kuhn, a cin-
qncia com a qual somos confrontados com eles cia como um empreendimento apenas parcialmen-
no cotidiano. te racional, e considerar o paradigma como deter-
No entanto, sabemos serem muitas as pro- minante fundamental na forma como o cientista
postas e as solues possveis, tanto no nvel ins- percebe o mundo, abre novas perspectivas no estu-
titucional, quanto na organizao e na gesto dos do de que chamei de paradoxos da clnica. Refi-
servios de sade. A crise na sade uma ques- ro-me em especial ao papel condicionante que as
to poltica, e como tal poderia ser equacionada teorias correntes acerca das categorias diagnsticas
com vontade poltica e algum refinamento tc- e de sua gnese tm no modo como o mdico tra-
nico-administrativo somos tentados a afirmar, duz o sofrimento que seus pacientes apresentam,
ao lanarmos um olhar mais superficial sobre a supervalorizando os aspectos objetivveis, tradu-
medicina, os servios de sade e os seus desca- zidos em doena, e deixando de lado o universo
minhos. subjetivo do sofrer. Proponho como hiptese de tra-
inegvel que maiores investimentos no se- balho que essa dissociao deve-se a existncia de
tor, melhor estruturao do sistema e melhorias um paradigma clnico-epidemiolgico, que con-
na gesto teriam um impacto positivo e produ- diciona a percepo do mdico ao modelo da teo-
ziriam resultados mais satisfatrios na situao ria das doenas. Sendo um paradigma, no com-
mdico-sanitria atual. pletamente enuncivel em termos objetivveis, e seu
No obstante, neste artigo, gostaramos de aprendizado tampouco se faz por proposies lgi-
chamar a ateno para uma outra dimenso do cas analiticamente decompostas, mas mediante
problema, ou seja, examinar as dificuldades pro- exemplos6.
duzidas por obstculos internos prpria racio- Assim, acreditamos que realizar essa discus-
nalidade biomdica. Desse modo, a nossa pro- so epistemolgica da biomedicina, investigan-
posta estabelecer uma discusso sobre o mode- do a forma como se d a produo do conheci-
lo da biomedicina em sua profundidade esotri- mento neste modelo, seria um exerccio funda-
ca, trazendo tona uma reflexo sobre o lugar, mental e oportuno para a otimizao/transfor-
ou o no-lugar, que os fenmenos subjetivos re- mao do paradigma biomdico, na medida em
lacionados ao adoecimento ocupam nesse mo- que consensual o alto grau de subjetividade que
delo. envolve a prtica mdica.
Utilizaremos como principal instrumento de Ao fazermos um breve histrico sobre esta
anlise a epistemologia, mais precisamente uma questo podemos identificar que no incio do
vertente especfica, com destaque especial para sculo 20 existiram as primeiras manifestaes
Thomas Kuhn1,2 e as noes de paradigma e ano- negativas no interior da medicina sobre a forma
malia, e ainda a contribuio de Ludwick Fleck3 em que esta se achava constituda, privilegian-
com os conceitos de excees das teorias e a ten- do-se a doena e no o doente7. Entretanto, foi
dncia persistncia nos sistemas de idias. atravs de Michel Balint que as crticas em rela-
Antecipando-nos crtica da utilizao de o ao modelo mdico tiveram uma grande re-
modelos epistemolgicos na reflexo sobre a pr- percusso mundial, foram trazidos tona a ne-
tica assistencial, gostaramos de assinalar que, se cessidade de se resgatar a relao humanizada
por um lado fato que esta ltima no deter- entre mdico-paciente e direcionar a escuta te-
minada pelo estoque de conhecimentos (para raputica no s para os relatos objetivos da do-
citar uma expresso de Fleck), tampouco lhe ena, mas para todos os aspectos psicolgicos que
indiferente. Embora as relaes entre saber e pr- permeiam o adoecer. Movimento este que veio a
tica no domnio da biomedicina sejam mais su- ser conhecido como medicina psicossomtica,
tis e confusas do que o discurso de auto-apre- com vrios representantes e propostas que se
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diferenciavam entre si. No Brasil, a medicina antomo-clnica. Bichat, ao estudar as superfci-
psicossomtica se propagou por intermdio de es tissulares, inaugurou uma nova concepo,
Perestrello e trouxe para o centro do debate as denominada por Foucault11 de medicina moder-
principais questes abordadas por Balint. Con- na. Nessa perspectiva, passa-se a pensar a doena
tudo, estas propostas, apesar de inicialmente se como localizada no corpo humano, e a anatomia
mostrarem revolucionrias, foram perdendo for- patolgica, at ento sem nenhuma funo para
a ao longo de seu percurso e hoje demonstram uma medicina eminentemente erudita, insere-se
pouco ou nenhum papel de destaque na prtica na prtica mdica.
mdica 8,9. Desde o surgimento da racionalidade mdi-
Apesar disto, podemos detectar que o questi- ca moderna, vem se consolidando o projeto de
onamento prtica mdica continua pungente. situar o saber e a prtica mdica no interior do
Numerosos autores criticaram o reducionismo modelo das cincias naturais. Com isso, a medi-
organicista da medicina vigente. Dentre outros, cina faz sua opo pela naturalizao de seu ob-
podemos nomear os trabalhos clssicos de Cla- jeto atravs do processo de objetivao, ou seja,
vreul10 e Foucault11, e, mais recentemente, Camar- o de fazer surgir a objetividade da doena, com a
go Jr. 12 e Bonet13. Alm disto, verificamos no cam- excluso da subjetividade e a construo de ge-
po da sade coletiva a emergncia de novas abor- neralidades 15.
dagens para se pensar o adoecimento, tais como Desse modo, estabeleceu-se uma dicotomia
a clnica ampliada, a humanizao do atendimen- importante entre o diagnstico, seara da cincia,
to, as discusses sobre a integralidade das aes e a interveno teraputica, territrio da arte,
de sade e a produo do cuidado com vistas sendo a ltima permeada de incerteza e a possi-
transformao do modelo tecnoassistencial. Con- bilidade de fracasso, alm de ser compartilhada
comitantemente a estas propostas tem-se obser- com o paciente. Verificou-se, ento, uma verda-
vado nos ltimos anos uma crescente aceitao deira ciso entre teoria e prticas mdicas, que
das medicinas ditas alternativas em nossa socie- termina por fragmentar tambm o paciente (sin-
dade. A capacidade resolutiva dos problemas de tomas objetivos x sintomas subjetivos). Na mai-
sade por estes sistemas de cura deve-se funda- oria das vezes, os sintomas subjetivos no so le-
mentalmente peculiar interpretao do bin- vados em conta, ou mesmo, no se sabe como
mio sade-doena, no qual os aspectos psqui- dar conta deles.
cos e fsicos so indissociveis na busca do resta- Assim, entendemos que a subjetividade do
belecimento do equilbrio 14. adoecimento, isto , a complexidade e a singula-
Entendemos que estes sinais indicam que a ridade do sofrimento humano, e mais ainda, a
prtica biomdica apresenta impasses, o que Luz15 sua dimenso fenomenolgica, experiencial, nun-
considera uma crise nas suas dimenses tica, ca chegou a ser objeto das cincias biomdicas,
poltica, pedaggica e social. uma vez que o modelo da medicina ocidental
Partimos da premissa de que h tambm obs- herdeiro da racionalidade cientfica moderna.
tculos no interior do prprio saber mdico oci- Para Canguilhem 16, a medicina contempor-
dental que podem afetar a melhoria da ateno nea estabeleceu-se cindindo a doena e o doente:
sade e para que haja uma mudana efetiva des- a medicina de hoje fundamentou-se, com a efic-
se modelo assistencial torna-se imprescindvel cia que cabe reconhecer, na dissociao progressiva
um repensar contnuo da teoria, da prtica e das entre a doena e o doente, ensinando a caracteri-
aes de sade. Para que a alterao ocorra, con- zar o doente pela doena, mais do que identificar
vm ter em mente como a situao, como fun- uma doena segundo o feixe de sintomas esponta-
ciona esse modelo e para o que se quer transfor- neamente apresentado pelo doente16.
m-lo. Esperamos que este trabalho possa vir a Essa forma de se configurar a medicina hoje
ser mais uma contribuio na busca do germe da denominada de biomedicina, pela sua estreita
transformao da biomedicina. vinculao com disciplinas oriundas das cinci-
as biolgicas. O referencial da clnica mdica pas-
sa a ser a doena e a leso, isto , o objetivo do
O modelo biomdico e a subjetividade mdico identificar a doena e a sua causa. Bas-
ta remover a causa para que haja a cura da doen-
No final do sculo 18, houve uma ruptura de a. Doena e leso estabelecem uma relao de
paradigma no interior do saber e da prtica m- co-dependncia, uma necessita da outra para
dica; a medicina segundo a conceituao de Fou- existir 4. Essa dade aparece to fortemente nas
cault11 deixa de ser classificatria para tornar-se representaes do saber mdico que se estabele-
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ceu um conjunto de proposies implcitas nor- cado por uma ambigidade em relao ao que
teadoras prtica do mdico, a teoria das doen- os mdicos devem saber e ao que sentem ao fa-
as: zer; o saber e o sentir seriam a expresso de uma
As doenas so coisas, de existncia concreta, tenso estruturante que se encontra no interior
fixa e imutvel, de lugar para lugar e de pessoa para da prtica mdica. Durante os anos de forma-
pessoa, as doenas se expressam por um conjunto o, o mdico aprenderia a manejar esta tenso,
de sinais e sintomas, que so manifestaes de le- e gradativamente as manifestaes relacionadas
ses, que devem ser buscadas por sua vez no mago subjetividade, ao emocional, iriam sendo ex-
do organismo e corrigidas por algum tipo de inter- cludas da prtica cotidiana. A tenso estrutu-
veno concreta4. rante apareceria em ocasies de interaes soci-
Essas proposies no aparecem explicita- ais que favorecessem a ecloso de conflitos. Como
mente em livros ou manuais de ensino da medi- exemplo o autor menciona o momento de pas-
cina, sendo entretanto familiares a qualquer m- sagem das visitas mdicas, o contato com o paci-
dico. A partir disto notamos que h pouco ou ente terminal e d um destaque especial diag-
nenhum questionamento sobre essa condio por nose.
parte dos mdicos; as doenas no so vistas No momento de construo do diagnstico,
como construes, fices criadas e categoriza- aparecem vrios elementos como sentimentos,
das por homens, mas efetivamente como entida- dvidas, tentativas e erros, porm, no resultado
des que existem. Estas se apresentam e cabe ao final, isto desaparece, adquirindo um estatuto de
mdico identific-las, encontrar a leso para, saber cientfico. Sendo assim, perdem-se as con-
como diria Foucault em O nascimento da clnica, textualizaes histricas e sociais que se apresen-
dar visibilidade quilo que est invisvel. tavam no momento da sua construo: Com isso
Enquanto os referenciais tericos do mdico queremos dizer que nesse processo de constituio
so os acima citados, o sofrimento do paciente do diagnstico ocorrem negociaes, tcitas ou ex-
torna-se irrelevante; quando a doena passa a plcitas, avaliao dos enunciados produzidos e do
ser real o paciente virtualiza-se 17. Paradoxal- agente que os produz, mas que na formulao ci-
mente, ignora-se aquilo que deveria ser a catego- entfica do diagnstico ficam eliminadas. Deste
ria central, a qual nortearia a prtica mdica: o modo, a esse diagnstico construdo lhe outorga-
mdico, em ltima instncia, deveria trabalhar do um critrio de objetividade13.
sabendo que lida com um paciente que sofre e Os mdicos, ao buscar a objetividade dos exa-
que esta experincia envolve uma srie de ques- mes clnicos, relegando a segundo plano a obser-
tes as quais escapam ao biolgico, pois se refe- vao clnica, no se atentam para o fato de que
rem a questes psicolgicas, culturais e sociais. os dados produzidos nos exames, por mais obje-
freqente encontrarmos na prtica discursiva da tivos que sejam, sempre vo passar por um pro-
medicina referncias necessidade de uma abor- cesso interpretativo4. Segundo Hacking19, as ins-
dagem biopsicossocial, mas h uma total prima- cries produzidas pelos dados, como grficos,
zia do campo biolgico sobre os demais: Catego- tabelas, fotografias e registros, so chamadas por
rias fundamentais no que concerne ao adoecer ele de marcas, e estas, para serem decifradas,
como, por exemplo, SOFRIMENTO, SADE, requerem a interpretao.
HOMEM (no sentido de ser humano),VIDA, Embora a biomedicina tente se adequar ao
CURA encontram-se perdidas nas brumas do ima- modelo preconizado pela cincia, o mdico em
ginrio ou empurradas para o terreno da metafsi- sua prtica clnica no consegue cumprir este
ca4. ensejo, pois a subjetividade apresenta-se em v-
A partir desses referenciais, os mdicos so rios momentos: na sua experincia, nas interpre-
guiados por comportamentos que tentam se ba- taes dos exames, ao tomar decises e julgamen-
sear em padres cientficos mais que em parti- tos20.
cularidades e procuram fazer com que seu tra- Luz21 afirma que na sociedade contempor-
balho esteja focado na competncia tcnica e na nea existiria uma crise na medicina. Esta no es-
objetividade sem envolvimento emocional com taria ligada produo de conhecimento da dis-
o paciente18. No entanto, nem sempre a ideal po- ciplina, mas sim s dimenses tica, poltica, pe-
sio de neutralidade e objetividade consegue ser daggica e social. Dentre algumas questes abor-
mantida, pois h no interior do saber mdico uma dadas pela autora podemos mencionar os pro-
grande valorizao da experincia pessoal do gramas de ateno mdica precrios, nfase na
mdico 4, 18. diagnose em detrimento da cura do sujeito do-
Bonet13 afirma que o trabalho mdico mar- ente, relao mdico-paciente perpassada pelo
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mercantilismo, competio entre as especialida- lidar com essa situao. Na maioria das vezes, a
des mdicas e demais profissionais de sade, con- nica resposta disponvel diante disto seria a de
flitos entre mdicos e os cidados que esto em afirmar que o paciente no teria nada. Para a
busca de ateno sade, e a incapacidade de se autora, nada que seja passvel de se inscrever no
formarem profissionais de sade que sejam ap- discurso mdico 25. Entretanto, nesses casos, ape-
tos resoluo dos problemas na rea de sade. sar de o mdico negar a existncia da doena, ele
Sem dvida, os pontos levantados acima j saberia que o paciente tem alguma coisa, que,
nos do indcios de muitos problemas no cam- muitas vezes, o profissional diagnostica de for-
po. No entanto, ressaltaremos neste trabalho ma pejorativa, no intuito de atingir aquele que o
uma outra dimenso em que se revelam impas- agride:
ses na prtica mdica atual contradies inscri- Ele (mdico) diagnostica esta coisa como piti,
tas no interior do prprio modelo biomdico. diagnstico que tem como funo desqualificar o
Nem todas as manifestaes da doena po- sujeito tanto quanto ele se sente agredido, desqua-
dem ser explicadas a partir do modelo doena- lificado e impotente diante de um doente que pela
leso e seus correspondentes; e aquelas que no prpria doena tenta derrogar o seu saber de mes-
se encaixam nos referenciais da biomedicina tor- tre25.
nam-se um problema para o diagnstico, colo- O mdico, em seu cotidiano, trabalharia no
cando em xeque o saber mdico, j que estes pa- sentido de decodificar as falas dos pacientes em
cientes possuem persistentes sintomas fsicos sem sinais mdicos. Desse modo, em nome de uma
que o mdico possa detectar uma doena. Se- teraputica baseada em procedimentos cientfi-
gundo Simonetti22, h vrios termos em medici- cos, so descartadas as singularidades e diferen-
na para nomear estas manifestaes. A termino- as entre os casos25.
logia histeria seria, para este autor, a mais fre- Ento, a partir da problematizao das ques-
qente para indic-las. Entretanto, o carter pe- tes referentes biomedicina, buscaremos na
jorativo que foi se atribuindo ao termo no de- epistemologia contribuies para melhor com-
correr da histria fez com que houvesse uma ten- preender as falhas existentes nesse modelo, rela-
dncia hoje em dia de utilizar termos mais des- tivas priorizao dos fenmenos objetivos di-
critivos, tais como distrbio neurovegetativo ante da subjetividade do adoecimento humano.
(DNV), distrbio conversivo ou dissociativo,
somatizao, psicossomtica, neurose con-
versiva, entre outros. Alm disto, haveria nomes Abordagem epistemolgica de
usados pelos mdicos no seu cotidiano para se Kuhn e Fleck
referir a estas manifestaes como: piripaque,
chilique, frescura, dramatizao, etc. A seguir, utilizaremos a abordagem epistemol-
Ainda sobre os termos usados para designar gica complementar de Kuhn1, 2 e Fleck3 sobre o
estes transtornos, Almeida23 nomeia estes paci- modo de produo de conhecimentos cientficos
entes como refratrios, por no apresentarem como ferramenta principal para estudar a racio-
nenhum tipo de leso e disfuno. Tais pacientes nalidade biomdica.
ocupam, assim, um lugar de marginalidade na
prtica mdica, e no conseguem se encaixar nos Kuhn: paradigmas e anomalia
servios e tratamentos oferecidos nas instituies
de sade. Por sua vez, Camargo Jr. 24 discorda Kuhn2 oferece uma significativa contribuio
dessa terminologia, pois a seu ver no so os epistemologia, sobretudo ao desenvolver o con-
pacientes que no se enquadram, mas o sistema ceito de paradigma. Segundo ele, os paradig-
institucional que no consegue responder as suas mas seriam modelos e padres consensualmente
demandas. Portanto, segundo ele, estes deveri- aceitos em uma comunidade cientfica os quais
am ser chamados de pacientes rechaados. guiariam a prtica do cientista.
Para Moretto25 estes pacientes, aos quais de- Um cientista estaria, em seu cotidiano, sen-
nomina de histricos, ludibriariam o saber do regido por modelos e um conjunto de exem-
mdico, uma vez que os seus sintomas podem plos que so compartilhados pelos seus mem-
regredir de forma sbita sem que seja necessria bros, submetendo-os a regras e padres da pr-
qualquer interveno mdica, como tambm tica cientfica. Seu surgimento se daria quando
podem mostrar-se persistentes apesar de serem houvesse uma sntese capaz de cativar grande
utilizados todos os recursos disponveis na me- parte de seus praticantes, em especial das novas
dicina. Esse tipo de postura criaria um impasse geraes.
para o mdico, o qual no teria recursos para A prtica de um cientista que envolve leis, te-
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orias, aplicao e instrumentao o que Kuhn2 mal. Desse modo, embora no haja esforo em
denomina de cincia normal, isto , todo o tra- produzir novidades, estas efetivamente ocorrem
balho que se dirige para a consolidao do co- e podem produzir descontinuidade, o que o au-
nhecimento. tor denomina de revoluo cientfica 2.
A elevao de uma nova teoria ao status de As novas descobertas so um processo lento
paradigma justificada de duas formas: por con- e demorado, e caracterizam-se pela recorrncia
seguir partidrios que se convenam de que aque- de uma estrutura, isto , esse processo se inicia
le paradigma pode solucionar questes as quais com a conscincia de uma anomalia aquilo que
os cientistas consideram graves e, concomitante- no estava previsto com a qual o pesquisador
mente, ser amplo o suficiente para trazer uma no se encontra preparado para lidar: a descober-
gama de problemas que devem ser resolvidos por ta comea com a conscincia da anomalia, isto ,
eles. com o reconhecimento de que, de alguma maneira,
Parte-se da noo de que o paradigma deve a natureza violou as expectativas paradigmticas
ser constantemente aperfeioado e lapidado, fun- que governam a cincia normal2.
o dos cientistas ao fazer a cincia normal que, Aps o seu reconhecimento, os cientistas de-
mesmo sem se dar conta, estariam trabalhando dicam-se a adequar essa anomalia ao paradigma,
para a sua manuteno. O fazer cincia no in- e para isto feita uma explorao na rea onde
cluiria novos fenmenos, e tampouco a inveno esta ocorreu. H uma tentativa de ajustamento
de teorias novas; o enfoque estaria dirigido para deste elemento inesperado. Em sntese, todas as
a articulao dos fenmenos e teorias j forneci- descobertas apresentam trs traos bsicos: a
dos pelo paradigma 2. conscincia da anomalia, a verificao desta no
Desse modo, os cientistas teriam um traba- plano conceitual e da observao e, finalmente,
lho restrito no que tange produo de concei- uma modificao das categorias e procedimen-
tos, no iriam alm das cercanias dos padres e tos de um paradigma. A transformao geralmen-
modelos paradigmticos nos quais esto inclu- te seguida de uma resistncia por parte dos ci-
dos. Essas reas seriam minsculas, e no have- entistas.
ria nenhum interesse por parte dos cientistas em Kuhn2 relata o processo de conscincia de
ampli-las, produzindo novidades. uma anomalia, demonstrando como uma nova
Segundo Kuhn2 o cientista resolve quebra- descoberta fora do padro paradigmtico rece-
cabeas em sua pesquisa normal. A utilizao bida com resistncia, e como esta ir garantir que
deste termo estaria relacionada exposio de o cientista tente incorporar a novidade ao para-
enigmas que colocariam em teste a habilidade dos digma.
indivduos na soluo de problemas. No proces- A anomalia produz fracasso na resoluo dos
so de fazer cincia, problemas de grande impor- enigmas (os quebra-cabeas) cotidianos enfren-
tncia no so considerados os quebra-cabeas. tados pelos cientistas na cincia normal, geran-
Assim, estes no so definidos pela sua relevn- do insegurana profissional, modificaes nos
cia, mas pela sua capacidade de serem solucion- aparatos tcnicos e produo de novas teorias.
veis. Essas caractersticas seriam o enunciado de uma
O autor ainda afirma que um paradigma pos- crise.
sui problemas que podem ser resolvidos, e os seus Novas teorias ocorrem precedidas de uma
membros so estimulados a faz-lo. A habilidade crise, cuja anomalia necessariamente se encon-
de solucionar quebra-cabeas a demonstra- tra presente. Entretanto, os fenmenos anma-
o de que um indivduo um perito nesta sea- los no seriam razo para que cientistas abando-
ra: o que o incita ao trabalho a convico de que, nassem um modelo paradigmtico, por mais que
se for suficientemente habilidoso, conseguir solu- estes sejam persistentes. Uma das razes para essa
cionar um quebra-cabea que ningum resolveu ou, posio que, ao negar um paradigma, neces-
pelo menos, no resolveu to bem2. srio que j se tenha um substituto: rejeitar um
A orientao do trabalho do cientista pode paradigma sem simultaneamente substitu-lo por
se dar sem a presena de regras explcitas. As re- outro rejeitar a prpria cincia 2.
gras somente so colocadas em questo quando Alm disto, o fato de se encontrarem anoma-
os paradigmas mostram-se inseguros. Nos per- lias no significa que haja uma crise. Kuhn2 in-
odos em que est para ocorrer uma substituio daga-se sobre o que diferencia a cincia normal
paradigmtica, constante a indagao sobre os e aquela em estado de crise. Segundo ele, no se-
mtodos, soluo de problemas, e tudo aquilo ria a presena de fenmenos anmalos. Os que-
que envolve os procedimentos da cincia nor- bra-cabeas no cotidiano dos cientistas se
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apresentam porque no existem paradigmas que cada por meio de dois conceitos: o coletivo de
tenham solucionado todos os seus problemas. pensamento e o estilo de pensamento. O primei-
Assim, com exceo dos enigmas instrumentais, ro designaria uma unidade social de uma co-
cada quebra-cabea poderia ser visto como um munidade de cientistas de um campo especfico,
contra-exemplo, e logo, como um princpio de enquanto o segundo seria definido como as pres-
crise. suposies de acordo com um estilo sobre as
Assim, esta diferenciao no pode ser vista quais o coletivo construiria seu edifcio terico 3.
de uma forma causalista. Se, por um lado, uma Sendo assim, o conhecer no se daria como
anomalia grave e persistente pode no levar a um processo individualizado, mas fruto de uma
uma crise, por outro, uma que no apresentava atividade social que teria uma caracterstica co-
nenhuma importncia aparente poder desen- ercitiva: O coletivo de pensamento se compe de
cade-la. indivduos, entretanto, o indivduo no tem nun-
Para Kuhn2, a presena de anomalias no sig- ca, ou quase nunca, conscincia do estilo de pensa-
nifica que possam causar a emergncia de teorias mento coletivo, que quase sempre exerce sobre seu
as quais vo se configurar em um novo paradig- pensamento uma coero absoluta e contra o que
ma. O advento de uma crise nem sempre sufici- sensivelmente impensvel uma oposio3.
ente para a substituio paradigmtica. Algumas Para Fleck3, no haveria um olhar que no
vezes, a cincia normal acaba revelando-se capaz estivesse impregnado por pressuposies, pela
de tratar do problema que provoca a crise. Em mediao de um estilo de pensamento. Desse
outras ocasies, o problema resiste at mesmo a modo, a aquisio do conhecimento em uma dis-
novas abordagens. Nesse caso, o problema rece- ciplina passaria por dois momentos: um ver con-
be um rtulo e posto de lado para ser resolvido fuso inicial e um ver formativo. O ltimo so-
posteriormente. Ou, finalmente, pode terminar mente seria possvel aps uma vivncia prtica e
com a emergncia de um novo paradigma. terica em um determinado campo. Aps isto os
A transio paradigmtica marcada por indivduos passariam a ver segundo os cnones
uma ruptura, ou seja, abandona-se toda a tradi- daquela rea. Paralelamente a este processo, ha-
o cientfica anterior e introduz-se uma nova, a veria uma diminuio da capacidade de ver aqui-
qual guiada por teorias, regras e muitas vezes lo que se contrape ao sistema.
mtodos completamente diferentes dos vigentes Sendo assim, a insero em um campo de
at ento. A revoluo cientfica implica rompi- conhecimento teria mais a caracterstica de dou-
mentos, e no processos cumulativos. trinao do que de incentivo a um pensamento
Assim, as revolues cientficas acarretariam crtico. E o ensino comportaria o sugestionamen-
mudanas na forma de conceber o mundo do to de idias autoritrias: toda introduo did-
cientista deixam-se de lado as percepes ante- tica , portanto, um conduzir dentro, uma sua-
riores e adota-se uma nova. O cientista, ento, ve coero 3.
obrigado a se familiarizar com um novo olhar, e A propenso a pensar e agir de uma determi-
quando isso feito passa a efetivamente ver e a nada maneira seria a principal caracterstica de
trabalhar num novo universo. um estilo de pensamento. Este seria constitudo
por duas partes que estariam intrinsicamente
Fleck: as excees e a tendncia relacionadas: disposio para um sentir seletivo
persistncia dos sistemas de idias e para a ao conseqentemente dirigida 3. A
partir disso, Fleck o define como: um perceber
Atravs de sua epistemologia, Fleck3 oferece dirigido com a correspondente elaborao inte-
uma significante contribuio aos estudos refe- lectiva e objetiva do percebido 3. Desse modo,
rentes medicina. Em seu livro A gnese e o desen- no seria possvel pensar de outra forma que no
volvimento de um fato cientfico realiza um estu- fosse aquela do estilo de pensamento vigente.
do sobre o desenvolvimento histrico da sfilis e Segundo Fleck3, em todo estilo de pensamen-
da reao de Wasserman, demonstrando como to, h um perodo de classicismo, ao qual todos
os fatos cientficos estariam condicionados a os fatos encaixam-se teoria, e um momento de
circunstncias histricas e culturais. complicaes em que as excees comeam a apa-
O autor ressalta desde o incio de sua obra a recer. Entretanto, para que se possa manter a es-
caracterstica coletiva, interdisciplinar e coopera- trutura coletiva, costuma-se negar, afastar e re-
tiva da investigao em medicina. Segundo ele, o interpretar (de acordo com o estilo) todas as
fazer cincia sempre um processo coletivo e de- contradies do sistema. Desse modo, ocorre
limitado por estruturas sociolgicas, histricas e uma tendncia persistncia das concepes. Uma
culturais. Esta imposio cognitiva seria expli- vez que haja formado um sistema de opinies es-
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Guedes, C. R. et al.

truturalmente completo e fechado, composto por Aplicao dos modelos de


numerosos detalhes e relaes, persistir tenazmen- Kuhn e Fleck biomedicina
te contra tudo que o contradiga3.
Estas idias constituem-se como estruturas Neste estudo, partimos da premissa de que a gran-
rgidas e persistentes e formam algo que Fleck3 de anomalia do paradigma biomdico est rela-
denomina de harmonia de iluses. Dessa for- cionada a toda ordem de sofrimentos ligados ao
ma, para que um estilo de pensamento perma- mal-estar existencial, isto , queixas dificilmente
nea harmnico ocorrem procedimentos ativos enquadrveis nos diagnsticos tradicionais da
os quais obedecem a alguns graus. biomedicina. Ento, como a biomedicina est
1) A contradio do sistema parece impens- calcada nas cincias biolgicas, focada na dade
vel. Quando um coletivo de pensamento passa a doena-leso, as manifestaes que no apresen-
influenciar de tal maneira os indivduos a ponto tam marcadamente esta relao de causalidade
de introduzir-se na vida cotidiana e nas suas ex- aparecem na contramo deste direcionamento
presses lingsticas, torna-se inadmissvel a con- organicista.
trariedade. Sabemos que a biomedicina experimentou
2) Aquilo que no concorda com o sistema avanos extraordinrios na rea tecnolgica e
parece inobservvel. O processo de persistncia medicamentosa, mas ainda assim apresenta mui-
dos sistemas funciona como um todo fechado, tos fracassos na prtica clnica, sobretudo no que
s possvel perceber aquelas idias que coadu- concerne em o mdico lidar com fenmenos sub-
nam com o estilo de pensamento. O observar jetivos no indivduo que demanda por cuidado.
sempre dirigido e orientado a uma meta, e h Podemos extrair em Camargo Jr. 4 trs estratgias
um alheamento de tudo que o contradiga. utilizadas pelos mdicos ao lidar com esta situa-
3) No caso de uma contradio ser observa- o. A primeira seria simplesmente afirmar que
da, pode-se fazer silncio a respeito. H uma ten- no h doena, tendo como justificativa a ausn-
dncia a encobrir as excees, por vezes elas so cia de leso estes pacientes so nomeados de
ocultas por muito tempo, visto que se opem s funcionais, polissintomticos e at mesmo piti-
idias dominantes e somente podem vir tona ticos. A ltima expresso denota claramente o
quando o estilo de pensamento modificado. carter pejorativo desse tipo de manifestao na
4) Quando uma exceo observada, pode- prtica mdica. Existem tambm os mdicos que
se tambm realizar grandes esforos para expli- encaminham o paciente psiquiatria, assim no
c-la em termos que no contradigam o sistema. deixam de oferecer algum tipo de atendimento
H um empenho em explicar a contradio, em ao doente e, por outro lado, se vem livres do
torn-la parte de um sistema lgico. Para Fleck3, problema que lhes apresentado. Finalmente, h
entretanto, este intuito muitas vezes no passa os mdicos que receitam tranqilizantes, ofere-
de uma aspirao. Desse modo, todo o movi- cendo uma sada biologizante para a dimenso
mento no sentido de reinterpretar o elemento do sofrimento subjetivo. Estas situaes, com as
oponente at que ele se adqe ao estilo de pen- quais a biomedicina no est preparada para li-
samento. dar, so como uma zona cinzenta, espao onde
5) Apesar dos legtimos direitos das concep- o desencontro teraputico vai se dar5.
es contraditrias, tende-se a ver, descrever e a No entanto, se entendemos as manifestaes
formar somente as circunstncias que corrobo- somticas sem causas explicveis pela biomedi-
rem com a concepo dominante. como se pu- cina como um fenmeno anmalo no sentido
desse transformar esta idia numa realidade. Toda kuhniano, devemos nos ater a como as mesmas
tendncia persistncia dos sistemas comporta se expressam em um paradigma biomdico. Ape-
o que Fleck3 denomina de fico criativa, ou sar das respostas habituais dos mdicos apare-
seja, a idia mgica de acreditar que todos os cerem no sentido de negar a existncia de uma
sonhos cientficos pudessem ser realizados. doena 69, possvel detectar na prtica mdica o
Entretanto, a tentativa de legitimar uma pro- reconhecimento de algo que no estava previs-
posio tem sempre para o autor um carter par- to no seu modelo paradigmtico, algo que esca-
cial, pois esta encontra-se intrinsecamente ligada pa ao saber terico-prtico aprendido a sinto-
ao coletivo de pensamento, o qual, por sua vez, matologia sem a presena de uma doena reco-
est interligado a determinantes histricos, cul- nhecida pela biomedicina. E, por no saber como
turais e sociolgicos. manejar estes pacientes, muitas vezes os mdicos
os encaminham para outros profissionais psi-
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Cincia & Sade Coletiva, 11(4):1093-1103, 2006


quiatras e psiclogos. Podemos suspeitar, ento, clogos e psiquiatras. Movimento este que pode
que estes so sinais de que h uma conscincia e ser entendido como o reconhecimento de uma
o reconhecimento da anomalia. exceo, mas que evitado falar sobre.
O segundo movimento observado o de tra- 4) Quando algo no previsto observado,
zer esse desconhecido a um terreno conhecido, pode-se tambm realizar grandes esforos para
familiar. Para tal, a biomedicina recorre a um explicar a exceo nos termos que no contradi-
dos seus fundamentais instrumentos: a catego- gam o sistema. A biomedicina tem um impor-
rizao. Apesar de Foucault11 demarcar uma rup- tante instrumento para tentar incorporar as ex-
tura no fim do sculo 18, momento em que se d cees em seu modelo: as classificaes. O DSM-
a passagem de uma medicina classificatria para IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental
antomo-clnica, a medicina ocidental moderna Disorders, 4a. ed.) e a CID-10 (Classificao In-
no deixou de ser eminentemente classificatria. ternacional das Doenas, - 10 ed.) so recursos
No mais como era nos sculos 16 e 17, quando nos quais se torna possvel inserir o imprevisto
a taxonomia era baseada no modelo da botni- na ordem do previsto.
ca, mas sim ancorada na anatomia patolgica: 5) Apesar dos legtimos direitos das concep-
identifica-se a leso e a enquadra nas possveis es contraditrias, tende-se a ver, descrever e,
categorias nosolgicas. at mesmo, formar somente as circunstncias que
Desse modo, iremos constatar que h um es- corroborem com a concepo dominante. Nesse
foro na biomedicina para incluir os sintomas sentido, como se pudesse transformar esta idia
fsicos sem causas explicveis dentro das suas in- em realidade. Desse modo, a contradio do
meras categorizaes, isto , tornar objetivo o modelo antomo-clnico dificilmente admiti-
subjetivo, transformar o invisvel em visvel. da, e as doenas so coisificadas, vistas efetiva-
Por outro lado, ao nos remetermos a Fleck3, mente como reais.
podemos afirmar que estaramos deixando para Assim, a partir da epistemologia de Fleck3
trs a poca clssica da medicina, quando tudo verificamos que uma importante estratgia em
funcionava conforme o modelo dominante. O biomedicina para lidar com as excees de seu
autor postula que as teorias passam por dois sistema a tentativa de incorporao daquilo que
momentos: o de classicismo e o de complicaes, no estava previsto. Podemos considerar, ento,
nos quais as excees tornam-se presentes. que desse modo parcial atravs do estabeleci-
Como vimos anteriormente, para que pos- mento de categorizaes a biomedicina conse-
sam manter a sua estrutura coletiva e, por con- gue objetivar aquilo que no lhe parece visvel.
seguinte, a sua harmonia, os sistemas de idias Apesar de classificar, tem poucos recursos para
tendem a ser fechados e rgidos e desenvolvem tratar, ficando comumente restrita ao uso de fr-
uma tendncia persistncia das concepes, as macos26. E talvez pela sua ineficcia teraputica
quais obedecem a alguns graus. Acreditamos que para responder a estas questes, a prtica mdi-
este modelo oferecido por Fleck pode ser aplica- ca quando se depara com as manifestaes sub-
do ao problema em questo, isto , compreen- jetivas continua fracassando, tornando-as per-
der como a biomedicina lida com as manifesta- sistentes anomalias, como sugere Kuhn, ou exce-
es somticas no explicveis por uma causali- es, como afirma Fleck.
dade reconhecida. Poderamos sintetiz-lo da se-
guinte forma:
1) A contradio parece impensvel. A bio- Consideraes finais
medicina apresenta-se como um sistema fecha-
do, o qual pode ser explicado atravs da dade Com as contribuies oferecidas pela epistemo-
leso orgnica-doena e seus correspondentes. logia de Kuhn2 e Fleck3 pudemos refletir sobre os
2) Aquilo que no concorda com o sistema impasses e identificar alguns ns no interior
parece inobservvel. Aquilo que foge relao do modelo biomdico. Assim, identificamos que
leso orgnica-doena e seus correspondentes toda a gama de sofrimentos e mal-estares sem
no observvel. Quando um paciente apresen- que seja detectada uma leso, uma disfuno ou
ta um sintoma, que no pode ser visto como reconhecida uma causalidade aparece como
uma doena comprovada, se entende que o paci- uma anomalia ou exceo na biomedicina.
ente no tem nada. Segundo a terminologia de Kuhn2, as ano-
3) Quando se observa algo que no estava malias devem ser incorporadas ao paradigma;
previsto no sistema mdico, pode-se fazer siln- para Fleck3, uma das formas de lidar com as ex-
cio a respeito e, muitas vezes, h o encaminha- cees seria realizando grandes esforos para ex-
mento para profissionais da rea psi, como psi- plic-las em termos que no contradigam o sis-
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Guedes, C. R. et al.

tema. Entendemos que esses autores nos dizem quisadores como Latour et al.28 demonstraram
algo muito semelhante quando h algo no como se d a produo de conhecimentos em
previsto em um modelo, sempre ocorre uma ten- laboratrio de cincias. Por meio destes estudos,
tativa de incorporar o imprevisto em previsvel. somos capazes de notar como a prtica cientfica
Em biomedicina isso se daria, sobretudo, pela marcada por processos parciais e subjetivos.
categorizao. Kuhn1 coloca em debate o porqu de a subje-
Apesar disso, os recursos teraputicos so tividade no poder ser aceita na produo cien-
parcos, os desencontros entre mdicos e pacien- tfica. O autor indaga-se sobre essa insistente ne-
tes freqentes, configurando-se um problema, gao dos fenmenos subjetivos na cincia: por
com o qual a biomedicina parece ter poucas fer- que razo estes elementos (subjetivos) lhe pare-
ramentas para lidar, ou seja, no possui recursos cem um ndice da fraqueza humana, e no um
tericos e cognitivos para se defrontar com de- ndice da natureza do conhecimento cientfico? 1
mandas como essa. Demandas que no se inclu- O que vemos na prtica mdica a inteno
em nas bases objetivas e organicistas cientficas. de se aproximar do modelo de cincia em que o
Portanto, para que possa haver uma reestru- cientista imparcial e foca seu olhar nica e ex-
turao no paradigma biomdico, faz-se neces- clusivamente para o seu objeto de estudo a ob-
srio questionar a estreita relao entre o discur- jetividade da doena. Modelo que, como demons-
so mdico e o das cincias naturais. Estamos de trou Clavreul10, causa uma dessubjetivao do
acordo com Canguilhem 27 quando afirma que a prprio doente.
clnica no uma cincia: Sayd29 nos mostra que a terminologia tera-
Ora, a clnica no uma cincia e jamais o ser, putica originada do verbo therapeuien e que
mesmo que utilize meios cujo eficcia seja cada vez significa servir e prestar assistncia. Funes
mais garantida cientificamente. A clnica insepa- mdicas estas colocadas em detrimento de refe-
rvel da teraputica e a teraputica uma tcnica renciais cientificistas. Assim, como nos lembra
de instaurao do normal, cujo fim escapou ju- Camargo Jr. 5, perde-se a idia de sofrimento a
risdio do saber objetivo, pois a satisfao subje- qual Canguilhem afirma ser o ponto de partida
tiva de saber que uma norma instaurada27. da teraputica.
Alm disto, preciso desconstruir a noo de Entendemos que a noo de cuidado e o prin-
cincia como produtora de verdades absolutas e cpio de integralidade abordados por diversos
capaz de realizar um retrato neutro e objetivo da pesquisadores como a recusa ao reducionismo
natureza, que ainda impera no Ocidente. Como e a objetivao dos indivduos podem ajudar a
vimos em Kuhn2, ela nada mais que algo pro- construir caminhos alternativos para a assistn-
duzido por uma comunidade de cientistas que cia mdica, oferecendo novos parmetros con-
entrou em consenso em relao a um objeto in- ceituais e tcnicos para o modelo biomdico.
vestigado. Tambm no perene e cumulativa, Estariam estas novas propostas de ateno
ao contrrio, marcada por descontinuidades e sade criando espao para abrigar a subjetivida-
substituies que melhor se adqem s exign- de do adoecer que, at ento, no teve lugar neste
cias de um dado momento histrico. Alguns pes- paradigma?
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Cincia & Sade Coletiva, 11(4):1093-1103, 2006


Colaboradores

CR Guedes, MI Nogueira e KR de Camargo Jr.


participaram igualmente de todas as etapas da
elaborao do artigo.

Referncias

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