Introduccin

El dolor, el miedo, la ansiedad y la ira son los principales componentes emocionales a tratar por un
pedodoncista (rama de la odontologa que se ocupa del tratamiento de los nios) mientras que el
tratamiento de un nio. [ 1 ] Est generalmente aceptado que la mayora de los nios temerosos y no
cooperativos deben ser manejados con procedimientos conductuales (no farmacolgico) de gestin,
como dir -show-do, el refuerzo positivo, controlado expectativas, el modelado y la sugestin. A
menudo, la gestin de los nios ansiosos es ardua, y en algunos casos incluso inalcanzables por estos
mtodos. Mtodos farmacolgicos se han utilizado como una adicin a aumentar la cooperatividad
nio y proporcionar atencin dental de calidad. [ 2 ] El objetivo principal de la sedacin farmacolgica
en paidodoncia es transformar el comportamiento del paciente a un nivel que permite el empleo de
tcnicas de gestin de comportamiento. [ 2 ]
La administracin oral se establece como eficaz, econmico y conveniente entre todas las vas de
sedacin consciente (CS). La administracin intranasal de los frmacos es bien tolerado por los nios,
eficaz y de accin rpida como este sitio es altamente vascularizado y muy permeable para la
administracin del frmaco, lo que garantiza una rpida absorcin en la circulacin sistmica. [ 3 ]
El midazolam es un derivado de 1 4-benzodiazepina con una estructura qumica nica y dependiendo
del pH del medio ambiente, el frmaco puede producir sales altamente solubles en agua (pH <4) o
existir en forma de anillo cerrado diazepina lipfilo (pH> 4). Se ha atribuido varios efectos
beneficiosos, tales como buena estabilidad cardiovascular, [ 4 ] ansiolisis, amnesia, y el rpido inicio
de la sedacin; sin embargo, tambin se han observado cambios de comportamiento, hipo, y reacciones
paradjicas postoperatorios adversos. [ 5 , 6 ]
La ketamina es un derivado de la fenciclidina y proporciona sedacin disociativo asociado con un
efecto analgsico por el bloqueo de los receptores D-aspartato N-metilo. La asociacin de ketamina
con benzodiazepinas podra atenuar efectos psicotomimticos de ketamina. [ 7 ] En pediatra general,
los estudios han informado de que los regmenes de premedicacin que combinaban el efecto
ansioltico de midazolam y la propiedad analgsica de ketamina resultaron en mejor comportamiento
peditrica que el uso de estos frmacos solos . [ 7 , 8 ]
Dexmedetomidina es un altamente selectivo -2 agonista potente, adrenoceptor. La activacin de estos
receptores en el sistema nervioso central conduce a la inhibicin de la actividad simptica, que causa
una reduccin en la presin arterial y la frecuencia cardaca, sedacin y ansiolisis. [ 9 ] Produce
dependiente de la dosis analgesia ms suave y sin depresin respiratoria [ 10 ] y sedacin inducida por
la dexmedetomidina se caracteriza por una excitacin fcil y rpida que se asemeja sueo natural. La
dexmedetomidina ha sido ampliamente investigado en la poblacin peditrica, y varios estudios apoyar
la dexmedetomidina como anestsico y adjunto sedante en nios.
Aunque la investigacin se ha llevado a cabo en diferentes mtodos de sedacin en nios, una
combinacin de oro de las drogas de sedacin an no se ha descubierto. [ 11 ]
El presente estudio aleatorizado, doble ciego, estudio controlado se llev a cabo para evaluar y
comparar midazolam-ketamina oral de combinacin de frmacos y la dexmedetomidina intranasal por
sus propiedades sedantes, perfil de seguridad, y facilidad de la finalizacin del tratamiento.
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Materiales y mtodos
El estudio consisti en pacientes en el grupo de edad de 3-9 aos, lo que requiere un tratamiento dental
(extracciones, pulpectoma y restauraciones) que presenta un comportamiento negativo segn la escala
de calificacin de la conducta de Frankl en su primera visita asistir a la consulta externa de Pediatra
y Odontologa Preventiva, Himachal Pradesh Gobierno de la universidad dental y el hospital, de
Shimla. Una aprobacin tica se obtuvo antes del Comit tico del Instituto. Los padres / tutores que
acompaan a los pacientes se les explic en detalle sobre el objetivo, la metodologa implicada, y los
riesgos y beneficios relacionados, en un lenguaje bien entendido por ellos y fue tomada consentimiento
por escrito.
American Society of Anesthesiologists estado fsico 1 nios 3-9 aos de edad, sin deficiencia mental
o fsica, la presentacin de la caries de la primera infancia y el comportamiento negativo se incluyeron
en el estudio. Los criterios de exclusin eran conocidos alergia a los medicamentos utilizados para la
sedacin; pacientes con insuficiencia heptica, cardaca, endocrino, o deterioro metablico, alto riesgo
potencial de reacciones adversas de las vas respiratorias, tales como la obesidad, el ronquido, estridor,
apnea del sueo, malformaciones maxilofaciales, historia de la dificultad anterior de las vas
respiratorias, reflujo gastroesofgico, y la enfermedad reactiva de las vas aguda; Trastornos
gastrointestinales que podran afectar a la absorcin del frmaco oral; anemia (hemoglobina <10 g /
dl) y la insuficiencia de CS anterior.

Diseo del estudio

La inscripcin en el estudio participaron 42 nios de evaluacin para la elegibilidad. Fuera de los
cuales 6 pacientes fueron excluidos debido a la infeccin del tracto respiratorio superior en el da de
tratamiento. Cerca de 36 nios incluidos en el estudio fueron asignados aleatoriamente a uno de tres
grupos. Grupo MK recibi 0,4 ml placebo intranasal (solucin salina normal) seguido en 30 min por
la administracin oral de midazolam 0,5 mg / kg y 5 mg / kg de ketamina mezclado en 30 ml de zumo
de mango. Grupo DX recibi dexmedetomidina intranasal a 1 mg / kg. Para hacer un volumen final de
0,4 ml, se aadi solucin salina normal, seguido a 30 min mediante la administracin oral de zumo
de mango 30 ml. Grupo C recibi gotas intranasales de 0,4 ml de solucin salina seguido a los 30 min
por la administracin oral de zumo de mango 30 ml. Para mantener la uniformidad durante todo el
estudio, cada frmaco fue de una marca - dexmedetomidina clorhidrato (Dexmedit 100 g / ml, Neon
Laboratories, Mumbai, India), clorhidrato de midazolam (Mezolam 1 mg / ml, de nen Laboratories,
Mumbai, India), y la ketamina clorhidrato (Aneket 50 mg / ml, de nen laboratorios, Thane, India).

La aleatorizacin
Los pacientes incluidos en el presente estudio fueron asignados aleatoriamente a uno de tres grupos
por el mtodo de drenaje sobre. Tres cdigos de colores diferentes se decidieron para cada grupo y se
imprimieron y se colocan dentro del sobre para eliminar cualquier disimilitud. Madre de la envoltura
del paciente recogido y se lo dio a anestesista, quien lo abri y saba lo que el paciente se asigna a cada
grupo. Todos los frmacos del estudio se prepararon por un investigador independiente, que no
particip en la observacin o la administracin de la anestesia para los nios. Los evaluadores y
pedodoncista asistir estaban cegados al frmaco del estudio dado.

Metodologa
Un da antes de la fecha del procedimiento dental, la evaluacin preanestsica hecho por un anestesista
con experiencia y todos los procedimientos se realizaron en operacin menor teatro (OT) del
instituto. En el da del procedimiento, el paciente ayun durante 6 h de slidos y 4 hr para la leche
breat y 2 horas para lquidos claros por directrices GA. [ 12 ] Al inicio del procedimiento, el peso
corporal de lnea de base, la frecuencia cardaca, la presin arterial, la saturacin de oxgeno (SpO 2 ),
el comportamiento y la puntuacin de sedacin se registraron de forma independiente por dos
evaluadores que fueron cegados al diseo del estudio. Intranasal droga / placebo se administr con
aguja de jeringa 1 ml por el anestesista. Despus de 30 min, frmaco oral / placebo se mezcl con
zumo de mango y se le dio a los pacientes para beber en un vaso desechable. Durante la administracin
del frmaco y hasta el comienzo del paciente sedacin se mantuvo en una habitacin tranquila y oscura
adyacente a menor Monitoring OT se realiz despus de cada intervalos de 15 min desde el inicio de
la administracin del frmaco al punto de descarga para la presin arterial, la frecuencia cardaca, y
SpO 2 utilizando esfigmomanmetro y un oxmetro de pulso (Oxee Compruebe Romsons, Rennex
Medicos, Nueva Delhi, India) por los evaluadores. Del mismo modo, el nivel de sedacin y la
puntuacin de comportamiento tambin se evaluaron despus de cada 15 min por los evaluadores
utilizando evaluacin observador modificada del estado de alerta y la sedacin (MOAAS) Escala
[ Tabla 1 ]. [ 13 ] Todos los pasos de tratamiento se llevaron a cabo por un solo dentista peditrico
experimentado, que desconoca el diseo del estudio y que dio la facilidad de puntuacin de la
finalizacin del tratamiento usando la escala de Houpt [ 14 ] [ Tabla 1 ]. El paciente fue dado de alta
despus de la evaluacin final por el anestesista por su estado fsico general para poder salir con los
padres. Despertar puntuacin de comportamiento fue dada por los evaluadores utilizando escala
MOAAS [ Tabla 1 ].

tabla 1
escala de evaluacin

Anlisis de los datos

Prueba de ANOVA de una va, la prueba de Chi-cuadrado, Mann-Whitney U-test, y la prueba de
Wilcoxon signed-rank se utilizaron para el anlisis estadstico, utilizando el software SPSS Statistics
IBM, versin 19 (Nueva York, NY, EE.UU.). La significancia estadstica se defini como P <0,05.
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resultados
Los nios fueron similares en los tres grupos en cuanto al sexo, la edad, el peso y la edad media (4,60
1,99) y el peso (15,62 4,21). Todos los medicamentos fueron bien aceptados por todos los
sujetos. El SD valor medio de SpO 2 , la frecuencia cardaca, la presin arterial sistlica (SBP) y la
presin arterial diastlica (DBP) durante tres etapas de tratamiento de la sedacin con tres grupos se
resumen en la Tabla 2 . El anlisis de la varianza revel que no haba ninguna diferencia
estadsticamente significativa en la SpO 2 , la frecuencia cardaca, y DBP entre los grupos, pero existe
una diferencia estadsticamente significativa en la medicin de la PAS durante la etapa de tratamiento
( P = 0,018) con marcado aumento de la PAS en el grupo de control.
Tabla 2
La comparacin de los parmetros fisiolgicos durante tres etapas de tratamiento
MOASS se utiliz para evaluar el comportamiento del paciente en la lnea de base, durante el
tratamiento, y al final del tratamiento [ Tabla 3 ] y anota se compararon mediante la prueba de Chi-
cuadrado. La puntuacin 1 (tranquilo y cooperativo) y 2 (ansiedad, pero reassurable) fue considerado
como ansioltico xito. Al inicio del estudio, el 91,7% de los nios en el grupo MK, 69,3% de los nios
en el Grupo DX, y 90,9% de los nios en el grupo C fueron cooperativa. El comportamiento al inicio
del estudio fue estadsticamente insignificante ( P = 0,381). Durante el tratamiento, el 83,3% de los
nios en el grupo MK, 61,6% de los nios en el grupo DX, y 0% de los nios en el Grupo C logra
ansiolisis xito. El comportamiento durante el tratamiento fue estadsticamente significativa ( P =
0,007).

Tabla 3
las puntuaciones de comportamiento en Grupo MK, DX y C en tres tiempos medidos
La prueba de Wilcoxon mostr que el efecto de la sedacin es diferente cuando los datos se compararon
estadsticamente de la lnea de base al final del tratamiento en los grupos MK y DX ( P <0,05), as
cuando la lnea de base se compara con durante el tratamiento ( P <0,05) [ Tabla 4 ]. Nivel de sedacin
durante el tratamiento es ms profunda con el Grupo DX en comparacin con el grupo de MK. No
sedacin se consigue en el Grupo C. Facilidad de la finalizacin del tratamiento era muy bueno con
Grupo MK, justo con el Grupo DX, y pobres con el Grupo C [ Figura 1 ]. Se utiliz la prueba de Mann-
Whitney para comparar la facilidad de la finalizacin del tratamiento en grupos de estudio, y fue mejor
con MK Grupo de DX ( P = 0,040).

Tabla 4
La comparacin de nivel de sedacin en tres etapas de tratamiento dentro del grupo
Figura 1
Facilidad de la finalizacin del tratamiento se logra mejor con la combinacin de midazolam-ketamina
seguido por la dexmedetomidina y era pobre en el grupo control
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Discusin
En este estudio, se utiliz la escala MOAAS basado en observador de la evaluacin de la sedacin y
la conducta, ya que es una de las pocas escalas de sedacin con fiabilidad documentado. [ 13 ] A pesar
de las escalas analgicas verbales que son fciles de usar, y comnmente empleado para la evaluacin
del dolor tienen validez cuestionable en la evaluacin de la sedacin. [ 15 ]
En el presente estudio, midazolam-ketamina frmaco de combinacin result en leve aumento de la
frecuencia cardaca y la SBP durante el tratamiento, pero los cambios no fueron estadsticamente
significativos. Reduccin de SpO 2 fue estadsticamente insignificante y se mantuvo por encima del
92%. Estos resultados estn de acuerdo con estudios previos de Warner et al . [ 16 ] y Roelofse et al .
[ 17 ] que tambin inform reduce SpO 2 y el aumento de SBP, DBP y la frecuencia cardaca con la
combinacin.
En nuestro estudio, 75% de los pacientes fueron sedados con xito con la combinacin de midazolam-
ketamina. La tasa de xito de la sedacin en nuestro estudio es ms de Funk et al . [ 7 ] 70%,
Soleimanpour et al . [ 18 ] 62,5% y 70,8%, Majidinejad et al . [ 19 ] 45,5%, y Roelofse et al . [ 17 ]
40%, mientras que es menor en comparacin con Barkan et al . [ 20 ] 94%, Darlong et al . [ 21 ]
79,3%, y Ghai et al . [ 8 ] 97,96%, estas diferencias pueden atribuirse a diferentes escalas utilizadas
para la evaluacin, diferentes dosis de los frmacos, y tambin diferentes criterios que se tienen para
el xito sedacin. En nuestro estudio, la puntuacin 4 se consider como la sedacin con xito,
mientras que en muchos estudios 3 se tom como criterio.
Sobre el 83,3% de los pacientes en el grupo MK alcanzados comportamiento mejoraron durante el
tratamiento. Estos resultados estn de acuerdo con estudios previos en donde suficiente ansiolisis logra
con la combinacin de midazolam-ketamina, es decir, 85% Warner et al . [ 16 ] y el 90% Funk et al .
[ 7 ] mientras que nuestros resultados fueron ms que 73,46% Ghai et al . [ 8 ] como las dosis utilizadas
en su estudio fue la mitad de la dosis utilizada por nosotros.
Despertar comportamiento como anotado por escala MOAAS se encontr que era tranquilo y
cooperativo en el 91,7% de los nios. Slo un nio se convirti en agitado e inquieto. La ketamina se
sabe que causa el delirio post-emergencia. En nuestro estudio, debido al menor tamao de la muestra,
se encontr en un solo paciente.
Nuseas y vmitos postoperatorios se encontraron en 50% de los pacientes narcotizados con la
combinacin de midazolam-ketamina. Sin embargo, stos no afectan negativamente a la entrega de
tratamiento. Se observaron alucinaciones postoperatorias en un paciente. Estos resultados estn de
acuerdo con otros estudios por Fallahinejad Ghajari et al ., [ 22 ] Funk et al ., [ 7 ] Ghai et al ., [ 8 ] y
Roelofse et al . [ 17 ] que inform de complicaciones postoperatorias en pacientes sedados con MK.
En el presente estudio, la dexmedetomidina fue dada por va intranasal a causa de un mejor
cumplimiento y eficacia que la ruta oral. Fue administrado en la dosis de 1 mg / kg de peso corporal,
ya que, segn Yuen et al ., [ 23 , 24 ], se ha encontrado para ser ms eficaz en comparacin con el peso
corporal 0,5 g / kg. [ 23 ] e igualmente efectiva como el peso corporal 1,5 g / kg. [ 24 ]
En el presente estudio, la dexmedetomidina exhibi parmetros hemodinmicos relativamente
estables. SpO 2 se mantuvo por encima del 93% durante todo el procedimiento. PAS se redujo durante
el tratamiento, pero los cambios fueron estadsticamente insignificante. La frecuencia cardaca y la
PAD en pacientes sedados con dexmedetomidina se mantuvieron estables. Estos resultados estn de
acuerdo con estudios realizados por Akin et al ., [ 25 ] Yuen et al ., [ 24 ] y Schmidt et al . [ 26 ] La
mayora de estos estudios informaron mayor disminucin en el ritmo cardaco 14-27%. Esta
disminucin leve en nuestro estudio puede deberse a la diferente naturaleza de los procedimientos. En
estos estudios, la dexmedetomidina fue probado como premedicacin antes de la induccin de la
anestesia, mientras que en el presente estudio, el entorno del tratamiento dental y la estimulacin oral
continua hace que el nio ms alerta.
En el presente estudio, la dexmedetomidina result en sedacin profunda con la puntuacin de la
sedacin media de 3,46 durante el tratamiento y 3,62 en el final del tratamiento, en comparacin con
la lnea de base significa puntuacin de sedacin de 6. El nivel de sedacin fue estadsticamente
significativa cuando se compara con el grupo de control durante el tratamiento y al final del
tratamiento. Este resultado es similar al estudio realizado por Ghali et al . [ 27 ] en el que intranasal 1
g / kg de dexmedetomidina result en la puntuacin de la sedacin media de 2,94 en la misma escala
MOAAS.
En nuestro estudio, se encontr que la tasa de xito general de la dexmedetomidina para ser 61,54%
con una mediana de 3 en relacin con la facilidad de la finalizacin del tratamiento. Este parmetro no
se ha estudiado previamente en relacin con intranasal dexmedetomidina en los procedimientos
dentales peditricos. Despertar el comportamiento result ser tranquilo y cooperativo en el 100% de
los nios. Esto est de acuerdo con estudios previos de Yuen et al . [ 24 ] que se encontr un
comportamiento de activacin similar.
Ninguno de los pacientes sedados con dexmedetomidina tuvo ningn tipo de complicaciones
postoperatorias despus del procedimiento. Este resultado tambin es similar a otros estudios tales
como Surendar et al ., [ 1 ] Kundra et al ., [ 28 ] y Akin et al ., [ 25 ] mientras que Gyanesh et al . [ 29 ]
inform de vmitos en dos pacientes tratados con dexmedetomidina intranasal.
Hubo un aumento estadsticamente significativo en la frecuencia cardaca ( P = 0,004) y la presin
arterial ( P = 0,012) en el grupo de control durante el tratamiento. Este aumento puede deberse a la
ansiedad producida por la configuracin dental y el procedimiento. No hubo diferencia
estadsticamente insignificante en el nivel de la sedacin producida por combinacin y
dexmedetomidina midazolam-ketamina durante el tratamiento y al final del tratamiento. Sin embargo,
ms pacientes en el grupo MK (75%) fueron sedados con xito en comparacin con el Grupo DX
(53,9%) y fue sedado ninguno de los pacientes en el Grupo C.
En el presente estudio, la combinacin de midazolam-ketamina oral (83,3%) dio como resultado un
mejor comportamiento que la dexmedetomidina intranasal (61,6%) durante el tratamiento, y ambos
eran mejor que el grupo control (0%), aunque los resultados fueron estadsticamente insignificante
entre midazolam- ketamina y dexmedetomidina ( P = 0,460), los resultados fueron altamente
significativas en relacin con el grupo control. Se encontraron resultados similares en un estudio
realizado por Daabiss y hachs [ 30 ] que inform de que los pacientes que recibieron la combinacin
midazolam-ketamina oral (84%) fueron significativamente ms cooperativa y calma en comparacin
con los pacientes que recibieron dexmedetomidina oral (51%).
No se observaron diferencias estadsticamente significativas cuando combinacin MK se compar con
intranasal dexmedetomidina en dosis mencionadas con respecto a la estabilidad de los parmetros
hemodinmicos, la eficacia sedante y ansioltico potencial. Ambos se encontraron las drogas a ser
mejor que el placebo. Los estudios con mayor tamao de la muestra pueden ser tiles para determinar
an ms la adecuacin de estos frmacos en la poblacin peditrica.
Nuestra investigacin no hizo ningn intento de acceder a la frecuencia respiratoria, el potencial de la
analgesia, y el tiempo de recuperacin de las drogas. La literatura no muestra ningn estudio publicado
que han comparado midazolam-ketamina por va oral e intranasal combinacin dexmedetomidina
como agentes sedantes en el manejo de la conducta de los pacientes peditricos que no cooperan en
una situacin dental.
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Conclusin
Dentro de los lmites del presente estudio, se concluye lo siguiente:

1. Los parmetros hemodinmicos fueron estables tanto con combinacin midazolam-ketamina

oral y dexmedetomidina intranasal
2. Sobre la base de las tasas globales de xito de los frmacos utilizados para la sedacin siguiente
orden de actuacin se puede deducir:
tasa de xito de la sedacin: El midazolam-ketamina> dexmedetomidina> placebo
comportamiento satisfactorio: El midazolam-ketamina> dexmedetomidina> placebo
La facilidad de la finalizacin del tratamiento: El midazolam-ketamina>
wdexmedetomidine> placebo.

Para sacar la conclusin definitiva tanto oral midazolam-ketamina combinacin e intranasal dexmedetomidina
puede ser utilizado con seguridad y eficacia como agentes sedantes en pacientes peditricos que no cooperan
someterse a procedimientos dentales en regmenes de frmacos mencionados.