Mycobacterias atípicas revisión

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REVISIN
Micobacterias atpicas
Fernando Valdsa y Ana Cidb
aUnidad de Dermatologa. Hospital da Costa. Burela. Lugo. Espaa.
bUnidad de Microbiologa. Hospital da Costa. Burela. Lugo. Espaa.
Resumen.Hoy en da estamos asistiendo a un aumento en ATYPICAL MYCOBACTERIA

la incidencia de micobacteriosis atpicas propiciado por un in-
cremento en el nmero de pacientes inmunodeprimidos, el Abstract.We are witnessing an increase nowadays in the
virus de la inmunodeficiencia humana y los tratamientos in- incidence of atypical mycobacteriosis, favored by an increase
munosupresores. Las infecciones que producen estas mico- in the number of immunosuppressed patients, the human im-
bacterias pueden pasar desapercibidas al no incluirlas en el munodeficiency virus and immunosuppressive treatments.
diagnstico diferencial de las infecciones cutneas crnicas. The infections that produce these mycobacteria can go unno-
Estos microorganismos se aslan del agua, suelo o animales. ticed, as they are not included in the differential diagnosis of
Con frecuencia los traumatismos, la inmunodepresin o la chronic skin infections. These microorganisms are isolated
existencia de enfermedades crnicas complican estos cua- from water, soil or animals. Trauma, immunosuppression or
dros. Las lesiones cutneas pueden constituir el primer o ni- the existence of chronic diseases often complicate these
co signo de infeccin. Su diagnstico se basa en criterios cl- symptoms. Skin lesions may be the first or only sign of infec-
nicos, de patogenicidad y en la respuesta al tratamiento. El tion. Their diagnosis is based on clinical and pathogenicity cri-
tratamiento que se debe emplear no est bien determinado y teria and on response to treatment. The therapy to be used is
se caracteriza por la resistencia a los medicamentos disponi- not clearly determined, and these bacteria are characterized
bles en muchos casos. Se revisa la nomenclatura, clasifica- in many cases by resistance to available drugs. We review the
cin, epidemiologa, mtodos diagnsticos, presentaciones cl- nomenclature, classification, epidemiology, diagnostic meth-
nicas, histologa y opciones teraputicas actuales de este ods, clinical presentations, histology and current therapeutic
grupo de micobacterias. options for this group of mycobacteria.
Palabras clave: micobacterias atpicas, Mycobacterium, in- Key words: atypical mycobacteria, Mycobacterium, Mycobac-
feccin por Mycobacterium. terium infection.
INTRODUCCIN NOMENCLATURA
Las micobacterias atpicas son un grupo de mico- Desde que en 1882 Koch descubriera el agente pro-
bacterias cuya incidencia no ha hecho ms que au- ductor de la tuberculosis no se han dejado de en-
mentar durante los ltimos aos. Desde el punto de contrar nuevas especies pertenecientes al gnero
vista dermatolgico existen varias especies que es ne- Mycobacterium. Este gnero incluye a M. tuberculosis,
cesario conocer para as poder atajar con prontitud M. bovis, M. africanum, M. microti, M. leprae y un grupo
estos procesos que pueden llegar a ser potencialmen- de micobacterias caracterizadas por no ser patgenas
te mortales. Por lo tanto, el diagnstico correcto y el en condiciones habituales, por presentar una amplia
tratamiento precoz constituyen hoy da uno de los distribucin por los diferentes ecosistemas y por ser
retos ms importantes al cual nos enfrentamos con capaces de comportarse como patgenos oportunistas
este tipo de microorganismos. Antes de comenzar a ante situaciones de inmunodepresin. En 1959, Pen-
describir por separado cada especie de micobacteria so1 propuso el trmino de micobacteriosis para en-
vamos a perfilar varios aspectos que creemos impor- cuadrar una serie de procesos de las enfermedades in-
tantes para la mejor comprensin de estas infecciones fecciosas humanas ocasionados por micobacterias
cutneas. diferentes a M. tuberculosis y a M. leprae.
En 1899, Moeller los llam bacilos seudotubercu-
losos; Borrel y Marmoreck, en 1901, los denomina-
ron bacilos paratuberculosos; posteriormente Pin-
ner en 1932, y Timpe y Runyon en 1954, emplearon el
trmino micobacterias atpicas; Hauduroy, en 1955,
Correspondencia: micobacterias anormales; Runyon, en 1959, mico-
Fernando Valds. Unidad de Dermatologa. Hospital da Costa. bacterias annimas; Corpe, Runyon y Lester, en
Rafael Vior, s/n. 27880 Burela. Lugo. Espaa.
Fernando.Valdes.Tascon@sergas.es 1963, micobacterias inclasificadas y Mattheus las de-
Recibido el 27 de enero de 2004. nomin MOTT (Mycobacteria other than tubercule bacilli);
Aceptado el 28 de abril de 2004. en 1969, Marks y Selkon las engloban bajo la denomi-
13 Actas Dermosifiliogr 2004;95(6):331-57 331

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Valds F y Cid A. Micobacterias atpicas
nacin de micobacterias oportunistas; Wolinsky, en biente como reservorio. Cabe recordar que existen es-
1979, micobacterias no tuberculosas (NTM) y Way- pecies descritas recientemente aisladas slo de enfer-
ne y Sramek en 1992, PPEM (Potentiality pathogenic en- mos inmunodeprimidos y no del ambiente10. El tercer
viromental mycobacteria). Tambin han recibido otras trmino, micobacterias atpicas (por ser microbio-
denominaciones como micobacterias comensales, sa- lgicamente distintas de la especie tpica M. tuberculo-
profitas o seudotuberculosas2-4. sis) parece ser el ms aceptado por el Grupo Espaol
Basndose en esta polmica y confusin terminol- de Micobacterias (GEM).
gica, la Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Por otra parte, dado que la inclusin o exclusin de
Torcica (SEPAR) cre un grupo de trabajo para con- una especie en concreto dentro de un mismo grupo
sensuar una definicin comn y adecuada para todas clasificatorio es un proceso dinmico, con el paso del
ellas. En 1998 se publicaron unas recomendaciones tiempo, segn se van descubriendo nuevas caracters-
para referirse a este grupo bacteriano en las que se ticas, ha surgido cierta confusin en cuanto a la no-
acord que el trmino que mejor se adecuaba era el de menclatura de algunas micobacterias, como en el caso
micobacterias ambientales. As, las especies M. tu- de M. chelonae y M. abscessus. As, en muchos trabajos
berculosis y M. leprae, dado que no se aslan del ambien- publicados, cuando se asla M. chelonae, se refieren in-
te, quedaran fuera de esta clasificacin. Sin embargo, distintamente a M. chelonae o a M. abscessus, siendo
este grupo de trabajo concluye que como no existe esta ltima elevada a la categora de especie en
una forma incuestionable a la hora de denominar de 199211,12.
forma conjunta a las micobacterias diferentes al bacilo
de la tuberculosis, se recomienda utilizar, siempre
que sea posible, la denominacin binomial, es decir, CLASIFICACIN
gnero y especie de cada micobacteria3.
Sin embargo, la polmica ha continuado en diver- Robert Koch fue el primero en establecer la rela-
sas publicaciones espaolas, ya que muchos autores se cin causal del bacilo de la tuberculosis y la tubercu-
guan por la denominacin utilizada en uno de los losis, bacilo que recibi la denominacin de Mycobac-
manuales ms usados en microbiologa clnica5,6. Ca- terium tuberculosis en 1886. El gnero Mycobacterium
sal argumenta recientemente acerca de las tres deno- incluye parsitos obligados, saprofitos y oportunistas.
minaciones ms usadas7-9. El trmino no tuberculo- El alto contenido en guanina y citosina (G + C) del
sas, propuesto por Wolinsky, que se utiliza hoy da ADN micobacteriano (62-70 %) es similar al de otras
con frecuencia, sera incorrecto ya que el apelativo bacterias productoras de cido miclico, Nocardia
tuberculosis se debe a la descripcin que en 1680 lle- (60-69 %), Rhodococcus (59-69 %) y Corynebacterium
v a cabo Franciscus Sylvius (1614-1672), que fue el (51-59 %).
primero en utilizar el trmino tubrculo para descri- Son bacilos delgados de forma recta o ligeramente
bir las lesiones especficas de la tuberculosis. Esos mis- curvada, aerobios, inmviles, no formadores de espo-
mos tubrculos pueden ser ocasionados por otras es- ras, difciles de teir con la tincin de Gram, aunque
pecies de micobacterias. El trmino micobacterias se consideran grampositivos. Resisten la decoloracin
ambientales usado por Ruiz et al3 y adoptado por la en las tinciones con cido-alcohol (BAAR: bacilo ci-
SEPAR, tambin sera inexacto, pues slo deben dedo alcohol resistente) y mantienen el primer coloran-
nominarse as las micobacterias que utilizan el am- te como carbolfucsina (tincin de Ziehl-Neelsen y
Kinyoun) o fluorocromos (auramina-rodamina).
De todos es conocida la clasificacin de Runyon de
TABLA 1. CLASIFICACIN DE RUNYON
1954, y modificada en 1974, basada en las caractersti-
DE LAS MICOBACTERIAS ATPICAS DE INTERS cas de crecimiento de las micobacterias atpicas (ta-
DERMATOLGICO bla 1). En ella se establece una divisin natural entre
las micobacterias de crecimiento lento (ms de 7 das)
Especie Grupo de Runyon y rpido (menos de 7 das) con su capacidad de pig-
mentacin: fotocromgenas, si producen colonias no
M. kansasii pigmentadas en la oscuridad pero pigmentadas si se
I
M. marinum
exponen a la luz; escotocromgenas, si producen co-
M. scrofulaceum lonias amarillas o naranjas con y sin luz, incluso algu-
M. szulgai II
nas incrementan los pigmentos tras la exposicin, y
M. gordonae
no cromgenas, si son siempre no pigmentadas. Se
M avium-intracellulare
manejan diversas clasificaciones, modificaciones de
M. haemophilum III
M. ulcerans otras anteriores13,14. En la tabla 2 se reflejan las espe-
cies ms frecuentes en la prctica clnica8. Existen
M. fortuitum
M. chelonae IV
otras formas de clasificacin ms prcticas para el fa-
M. abscessus cultativo como puedan ser aquellas basadas en la pa-
togenicidad de las distintas micobacterias15. Nosotros

basaremos nuestro trabajo describiendo aquellas es- TABLA 2. MICOBACTERIAS MS FRECUENTES

pecies que puedan ser ms interesantes en la prctica
clnica dermatolgica. Grupo/Especie Enfermedad
La taxonoma procariota ha pasado de la clasifica- I. Fotocromgenas de crecimiento lento
cin en funcin de las caractersticas fenotpicas, for- M. kansasii Pulmonar
malmente ya obsoleta, a la utilizacin de estudios ge- M. intermedium Pulmonar
notpicos y qumicos. As, con el aumento del poder M. asiaticum Oportunista
discriminativo de estas tcnicas, emergen y se diferen- M. bucklei Generalizada
cian nuevas especies. Se han descrito hasta el momen-
to alrededor de 100 especies de micobacterias. Desde II. Escotocromgenas de crecimiento lento
M. scrofulaceum Ganglionar
1990 se conocen 42 nuevas especies de micobacterias,
M. xenopi Pulmonar
siendo la mayora (23 especies) aisladas slo de mues- M. ulcerans Cutnea
tras clnicas (55 %); diez, aisladas del ambiente mues- M. szulgai Pulmonar, articular
tras clnicas, y slo nueve, del ambiente. Entre las mi- M. simiae Pulmonar
cobacterias de crecimiento lento predominan las M. interjectum Ganglionar
cromgenas (14 de 21), mientras que las de creci- M. gordonae Oportunista
miento rpido son fundamentalmente no cromge- M. flavescens Oportunista
M. bohemicum Pulmonar
nas (12 de 21). Sigue existiendo, no obstante, un im-
M. lentiflavum Adenitis
portante reservorio de nuevas especies16. Existen M. hisciae Adenitis
cinco grandes grupos filogenticos en el gnero Myco-
bacterium segn las secuencias del 16S ADNr (el rela- III. No cromgenas de crecimiento lento
cionado con M. simiae, crecedores lentos; el relaciona- M. avium Ganglionar generalizada
do con M. terrae, crecedores rpidos y crecedores M. intracellulare Ganglionar generalizada
rpidos termotolerantes) y la mayor parte de las espe- M. malmoense Pulmonar
cies estn relacionadas por sus caractersticas genot- M. shimoiei Pulmonar
M. haemophilum Cutnea
picas y fenotpicas. No obstante, hay excepciones M. genavense Diseminada
como M. heidelbergense igual a nivel fenotpico con M. terrae Oportunista
M. malmoense, pero no cuando se comprueba genot- M. nonchromogenicum Oportunista
picamente. M. celatum Oportunista
M. branderi Pulmonar
M. conspicuum Diseminada
EPIDEMIOLOGA M. heidelbergense Adenitis
IV. Fotocromgenas de crecimiento rpido

Las micobacterias atpicas se encuentran amplia- M. marinum Cutnea, articular
mente distribuidas en la naturaleza colonizando el M. novocastrense Cutnea
agua (tambin en depsitos de hospitales), suelo, ma-
terial vegetal, aire, animales (ganado bovino y porci- V. Escotocromgenas de crecimiento rpido
no, peces, monos y aves), plantas o material quirrgi- M. thermoresistibile Oportunista
co17,18. En un estudio realizado en Estados Unidos se M. smegmatis Oportunista
M. neoaurum Oportunista
recogieron muestras de agua dulce y salada en di-
ferentes puntos a lo largo de la costa Este, encon- VI. No cromgenas de crecimiento rpido
trndose el 61 % de las muestras contaminadas por M. fortuitum Cutnea y oportunista
micobacterias atpicas, principalmente M. terrae, M. gor- M. chelonae Cutnea
donae y M. avium-intracellulare-scrofulaceum19. M. peregrinum Cutnea
Los mecanismos de transmisin suelen ser a travs M. abscessus Cutnea
de las vas respiratoria y digestiva o mediante inocula- M. mucogenicum Cutnea
cin directa en el caso de la piel20. Tambin se puede M. immunogenum Neumonitis
producir diseminacin hematgena a partir de un
foco visceral. El hombre no es un reservorio impor-
tante y no parece existir contagio entre personas21.
Actualmente, las enfermedades producidas por mi- 1983, se detectaron 5.469 aislamientos de micobacte-
cobacterias atpicas, no son de declaracin obligatoria, rias atpicas de los cuales 2.097 se consideraron enfer-
con lo que las cifras de incidencia o prevalencia son medad por micobacterias atpicas. De forma global se
puramente orientativas22. En general, existe una ma- atribuyen cifras de 1,78 casos/100.000 habitantes. La
yor incidencia en climas clidos23. De forma especfica mayor parte se aislaron de esputos (72,7 %) y lavados
existen varios estudios en diferentes partes del mun- bronquiales (6,3 %), siendo la piel el foco en el 1,9 %
do. Las series ms amplias estn basadas en trabajos de todos los casos. Los principales patgenos fueron
realizados en Estados Unidos donde, entre 1981 y M. avium (61,7 %), M. kansasii (23,8 %) y M. fortuitum

(23,8 %). En nios, el principal agente aislado en los cimiento rpido que se aslan con ms frecuencia
ganglios linfticos fue el complejo M. avium en con- estn M. chelonae y M. fortuitum30. Segn el Centro de
tra de la creencia que atribua a M. scrofulaceum la Referencia de Micobacterias de la Universidad de Cr-
principal causa de linfadenitis. Este ltimo dato tam- doba, entre 1993 y 1998 se aislaron en Espaa 453 ca-
bin est recogido en otros trabajos23. De forma global sos de micobacterias atpicas, lo que representa el
hay una mayor afectacin en varones (59 %) si bien 19,4 % respecto a todos los aislamientos de mico-
existe una prevalencia en mujeres en aislamientos de bacterias. De entre ellas, las especies ms frecuente-
M. chelonae y M. simiae. La mayor incidencia se da en mente aisladas, por orden de frecuencia, fueron
torno a la sexta dcada de la vida. Dentro de los gru- M. avium-intracellulare, M. fortuitum y M. simiae31. Como
pos tnicos ms afectados estaban los hispanos, blan- puede verse existe una disparidad entre las especies
cos y negros y, entre los de menor incidencia, los asi- que producen con ms frecuencia patologa respecto
ticos y los americanos nativos. El 73 % de los casos se a las especies que se suelen aislar en el laboratorio.
dieron en zonas urbanas y el resto en el entorno ru- En estos casos, son importantes los criterios de pato-
ral24. En el norte de Australia, el principal agente ais- genicidad entre los cuales se encuentran una sinto-
lado fue el complejo M. avium-intracellulare, que se ais- matologa e histologa compatibles junto a una res-
l en 45 de los 59 aislamientos entre 1989 y 1997 puesta al tratamiento instaurado.
(78 %). Esto supone, en ese territorio, una incidencia
anual de 3,9 casos/100.000 habitantes23. En Sudfrica,
sobre una muestra de 8.850 esputos recogidos de for- FACTORES DE RIESGO
ma aleatoria en personas adultas sanas, se cultivaron
604 cepas de micobacterias atpicas lo que representa El factor de riesgo ms importante asociado con en-
una prevalencia del 7 %. El principal germen detecta- fermedad por micobacterias atpicas es el tabaco
do fue M. intracellulare25. En Suiza se han registrado (66 %), seguido de la enfermedad pulmonar crnica
0,5 casos/100.000 habitantes entre los aos 1983 y (42 %), la infeccin por VIH (26 %) y el alcoholismo
1988 en pacientes no infectados por el virus de la in- (20 %). Los casos que cursan con linfadenitis no tie-
munodeficiencia humana (VIH)26. En un estudio rea- nen factores de riesgo23. El enfisema y la bronquitis
lizado en Gales sobre 238 casos de micobacterias crnica son las patologas sistmicas asociadas con
atpicas entre 1952 y 1978, el agente principal fue ms frecuencia24.
M. kansasii causando sobre todo enfermedades pul- El VIH, los medicamentos inmunosupresores y la
monares en varones con una edad media de 46 aos27. reduccin en la inmunidad cruzada entre las mico-
En cuanto a la distribucin geogrfica de las espe- bacterias al existir un menor nmero de casos de con-
cies de micobacterias atpicas en Espaa, existe un tacto con el M. tuberculosis, han propiciado un mayor
extenso estudio donde se recogieron los datos de ais- espectro de personas susceptibles a las micobacterias
lamientos de micobacterias atpicas en muestras clni- atpicas. Una disminucin del recuento de CD4 por
cas de 11.128 pacientes durante 21 aos (1976-1996). debajo de 40 cl./l aumenta el riesgo en 2,5 veces de
Las seis especies ms frecuentes fueron M. gordonae infeccin diseminada por micobacterias atpicas en el
(20,5 %), M. xenopi (19,4 %), M. avium complex (19,1 %), caso de pacientes portadores del VIH32. Otros factores
M. fortuitum (10,5 %), M. kansasii (6 %) y M. chelonae que contribuyen a que exista un mayor nmero de
(5,5 %). En cuanto a su localizacin y nmero de ca- casos son los cambios en los hbitos de vida como el
sos en funcin de la comunidad autnoma fueron, tomar duchas frecuentemente, al exponernos a aero-
por orden decreciente: Catalua, 2.769 casos; Madrid, soles con micobacterias, una mayor virulencia de las
806 casos; Aragn, 474 casos; Galicia, 302 casos; Nava- micobacterias atpicas, el envejecimiento de la pobla-
rra, 263 casos; Andaluca, 198 casos; Castilla-La Man- cin y el conocimiento de esta enfermedad entre los
cha, 190 casos; Valencia, 190 casos; Euskadi, 139 casos; mdicos23.
Asturias, 129 casos; Castilla y Len, 114 casos; Canta-
bria, 64 casos; Extremadura, 39 casos; Baleares, 37 ca-
sos; Murcia, 27 casos; Canarias, 10 casos, y La Rioja, MTODOS DIAGNSTICOS
5 casos. Los autores concluyen que las especies de mi-
cobacterias atpicas que se aslan en muestras clnicas Los laboratorios de microbiologa pueden ofrecer
son algo dinmico que puede cambiar en el tiempo prestaciones muy diversas para el diagnstico y con-
en funcin de factores que actualmente descono- trol de las infecciones micobacterianas, siendo muy
cemos28. importante una slida colaboracin de su personal
En Espaa se han publicado amplias series donde con clnicos y epidemilogos. Algunas de las sofistica-
las micobacterias atpicas constituyen el 14,5 % de todas tcnicas actuales (amplificacin gentica, estudios
das las micobacterias, siendo diagnosticados como en- de sensibilidad, tcnicas de epidemiologa molecular,
fermedad el 0,64 % de todos los aislamientos29. Las etc.) son de coste realmente elevado y no est justifi-
especies patgenas principales son M. avium, M. intra- cado su uso indiscriminado. Es necesario fijar las in-
cellulare y M. kansasii17. Entre las micobacterias de cre- dicaciones y tcnicas a utilizar en casos concretos,

Fig. 1.Tincin de Ziehl-Neelsen. Fig. 2.Tincin de auramina con bacilos amarillo-naranja fluo-
rescentes.
para la utilizacin ms adecuada de los recursos dis- deseadas. Para muestras estriles, esto puede no ser
ponibles33. necesario, pero s deben ser concentradas.
Las micobacterias son ms resistentes a los cidos y
bases fuertes, lo que permite utilizar estas tcnicas de
Muestras
digestin-descontaminacin. Pero si stas no se usan
Todo el procesamiento de las muestras en las que adecuadamente pueden dar lugar a falsos negativos
hay sospecha de que existan micobacterias debe reali- (exceso de descontaminacin) o a un nmero eleva-
zarse en una cabina de bioseguridad34. Las normas do de contaminaciones (por defecto de descontami-
generales de obtencin de muestras para el diagnsti- nacin). Se acepta un ndice de contaminacin en
co microbiolgico deben cumplirse tambin para el medios slidos entre un 3-5 %, y para medios lquidos
estudio de micobacterias, y pueden destacarse una se- depende del sistema utilizado. Los mtodos de diges-
rie de condiciones de las cuales depende la calidad tin-descontaminacin ms usados son los de Petroff
de los resultados: indicacin correcta en el volante de (NaOH 4 %), Taquet y Tison (laurilsulfato sdico 3 %
peticin del estudio de micobacterias, seleccin de la y NaOH 1 %) y Kubica (N-acetil-L-cistena y NaOH).
muestra ms adecuada y de mayor rentabilidad, canti-
dad suficiente que evite falsos negativos, recogida es-
Microscopia
tril y, si es posible, antes del inicio del tratamiento.
En general, las torundas o hisopos no son recomen- Es el mtodo ms sencillo, rpido y econmico para
dables por su escasa rentabilidad, por ello un resulta- el diagnstico microbiolgico, aunque presenta una
do negativo no es fiable. Siempre que se practique sensibilidad muy inferior al cultivo (entre un 22-80 %),
una biopsia deber remitirse un fragmento al servicio segn donde se haya efectuado el estudio y del tipo de
de anatoma patolgica, teniendo en cuenta que para muestras estudiadas6. Las muestras respiratorias son las
el laboratorio de microbiologa la muestra debe en- de mayor rentabilidad y siempre que se pueda se reali-
viarse sin fijadores ni conservantes, aunque puede zar concentracin para incrementar la sensibilidad.
humedecerse, si es necesario, en agua destilada. No En las tcnicas de tincin utilizadas como la clsica de
conviene emplear suero salino, dado que las mico- Ziehl-Neelsen o la de Kinyoun, aparecen de color rojo
bacterias atpicas son sensibles a este medio, ni agua (fig. 1). La variante fluorocrmica (auramina) muestra
del grifo por la presencia de micobacterias saprofitas los bacilos amarillo-naranja fluorescente, se visualizan
y, por lo tanto, falsos positivos. En las lesiones cutneas ms campos de la muestra al requerir objetivo de me-
se debe limpiar con alcohol antes de aspirar la mues- nor aumento (cribado ms rpido y exhaustivo) y es la
tra debajo del borde de la lesin. El transporte rpido preferida por los microbilogos (fig. 2); adems, en
de las muestras al laboratorio es fundamental para evi- los casos dudosos puede realizarse una tincin de
tar el sobrecrecimiento de flora acompaante, por lo Ziehl-Neelsen en el mismo portaobjetos.
que la conservacin deber hacerse a 4 C si se retrasa Aunque la especificidad del examen directo de la
la entrega ms de 1 h (excepto muestras de sangre). muestra para detectar micobacterias es elevada, la di-
Es necesario eliminar de las muestras los microor- ferenciacin de especies es imposible, aunque en oca-
ganismos contaminantes que interfieren en la recupe- siones ciertas especies nos pueden orientar por ciertas
racin de las micobacterias, as como conseguir la peculiaridades: M. avium suele observarse como co-
licuefaccin de los restos orgnicos, para que los agen- cobacilos pleomrficos o M. kansasii como un bacilo
tes descontaminantes puedan destruir las bacterias no de gran tamao y peculiares granulaciones.

Medios slidos
El medio ms ampliamente utilizado es el de L-
wenstein-Jensen (con base de huevo), que tiene la
ventaja de una menor contaminacin en su prepara-
cin y puede guardarse almacenado durante meses
(fig. 4). Los medios sin base de huevo, como el Midd-
lebrook 7H10 y 7H11, son de menor caducidad, pero
son tiles para estudios de sensibilidad, contienen 2 %
de glicerol que favorece el crecimiento de M. avium
complex. Se incuban durante 2 meses a 37 C y/o a
30 C si se sospechan especies como por ejemplo
M. marinum, M. ulcerans o M. haemophilum. Deben ser
Fig. 3.Medios lquidos (izquierda) y medios slidos (derecha).
revisados semanalmente hasta descartarlos como ne-
gativos.
Medios lquidos
Tienen la ventaja de ser medios de enriquecimien-
to, por lo que la deteccin suele ser ms rpida, pero
presentan la desventaja de no poder visualizar la mor-
fologa de la colonia ni valorar los posibles cultivos
mixtos hasta visualizar el crecimiento en un medio
slido. El tiempo medio de incubacin suele ser de
42 das a 35-37 C antes de descartarlos como negati-
vos. Se usan tambin en pruebas de sensibilidad o de
identificacin. Algunos ejemplos de los sistemas uti-
lizados:
Sistema Septi-Chek (Becton Dickinson) de lectura

manual. Ofrece las ventajas del enriquecimiento de
los medios lquidos (Middlebrook 7H9) y la combina-
cin de diversos medios slidos para distinguir las
contaminaciones y cultivo mixto. La deteccin es me-
nos rpida que el sistema radiomtrico BACTEC
460TB, 19 y 7 das, respectivamente35.
Sistema BACTEC 460TB (Becton Dickinson) de lec-

tura semiautomtica. Revolucion el campo del diag-
nstico de las micobacterias y es el patrn de referen-
cia. El BACTEC 12B utiliza Middlebrook 7H12, y
como sustrato cido palmtico marcado con 14C. El
grado de radiactividad detectado es proporcional al
Fig. 4.Medios slidos para cultivo de micobacterias (Lwens- grado de crecimiento del microorganismo (produc-
tein-Jensen): positivo (izquierda) y negativo (derecha). cin de 14CO2) muy precozmente. El BACTEC 13A
con Middlebrook 7H13 se usa para muestras sangu-
neas y aspirados de mdula sea.
Cultivo Dado que el personal debe estar autorizado para el
Siempre debe realizarse, ya que es ms sensible, pu- manejo de istopos radiactivos esto ha favorecido
diendo detectar 10 bacterias/ml de muestra clnica el desarrollo de otros sistemas alternativos no radiac-
digerida y concentrada. Normalmente es necesario tivos:
para la identificacin y permite asegurar, si hay nega-
tivizacin, la curacin del paciente. Sistema ESP Culture System II (Difco) de lectu-
En la mayor parte de los laboratorios de microbio- ra automtica. No radiomtrico, con Middlebrook
loga se dispone de dos tipos de medios (slidos y l- 7H9 enriquecido y unas esponjas de celulosa para
quidos) cuya combinacin da una mayor sensibilidad ofrecer un hbitat natural y mayor superficie de culti-
diagnstica (fig. 3). vo midiendo el consumo de oxgeno.

Sistema MB/BacT (bioMrieux) de lectura autom-

tica. Basado tambin en el medio Middlebrook 7H9
modificado, con un sensor colorimtrico que detecta
la presencia de CO2 (fig. 5). Posee un software muy
completo y el incubador es comn para los hemocul-
tivos, por lo que puede ser de utilidad al no necesitar
aparataje adicional.
Sistema BACTEC 9000 MB (Becton Dickinson) de

lectura automtica. Utiliza caldo Middlebrook
7H9 suplementado. Cada botella lleva un sensor fluo-
rescente que detecta la disminucin de O2. El incuba-
dor tambin es comn para hemocultivos.
Sistema BACTEC MGIT 960 (Becton Dickinson) de

lectura automtica. Utiliza tambin un caldo de Midd-
lebrook 7H9, detectando consumo de O2 median-
te sensores fluoromtricos. Es de gran capacidad
(960 cultivos).
Procesos de identificacin
Durante muchos aos la identificacin se ha llevado
a cabo en funcin de las caractersticas fenotpicas (ve-
locidad de crecimiento, morfologa de las colonias,
etc.) y a los resultados de pruebas bioqumicas. En la
actualidad, la necesidad de identificar cada vez mayor
Fig. 5.Sistema MB/BacT de lectura automtica.
nmero de aislados diferentes a M. tuberculosis y la im-
portancia de un diagnstico precoz, han motivado el
desarrollo de nuevas y sofisticadas tcnicas, pero que TABLA 3. PRUEBAS BIOQUMICAS
poco a poco han ido disminuyendo su compleji-
dad36-39. Pueden resumirse en tcnicas bacteriolgicas, Grupo Pruebas bioqumicas clave
bioqumicas, cromatogrficas y genticas o de biologa
molecular. No cromgenas Reduccin nitrato y telurito,
catalasa termoestable
semicuantitativa, hidrolisis del
Mtodos bacteriolgicos Tween
Permiten asignar a las micobacterias a un subgru- Escotocromgenas Reduccin nitratos, Tween 80,
ureasa
po y seleccionar las pruebas bioqumicas u otros m-
todos para su ulterior identificacin. Estas pruebas Fotocromgenas Reduccin nitratos, Tween 80,
no pueden ser totalmente eliminadas, sobre todo en catalasa semicuantitativa, ureasa
los laboratorios donde no se dispone de sondas de Crecimiento rpido Arilsulfatasa, reduccin nitratos,
ADN o cuando los resultados de otros mtodos son transformacin citrato frrico
amoniacal, crecimiento en agar
de difcil interpretacin35,40. MacConkey
Tincin de cido-alcohol resistencia. Es el primer paso

para confirmacin del gnero Mycobacterium.
Velocidad de crecimiento. Se dividen en micobacterias no cromgenas. Debe evaluarse cuidadosamente, ya
de crecimiento lento (las colonias tardan ms de que puede haber variaciones dentro de las especies
7 das en aparecer) y micobacterias de crecimiento (algunas cepas de M. avium, generalmente no crom-
rpido (menos de 7 das). A veces se ve influida por la genas, con el tiempo pueden dar pigmentacin irre-
temperatura de incubacin. gular) y en funcin de la temperatura (M. szulgai es es-
Temperatura de crecimiento. La mayora crecen bien a cotocromgeno a 37 C y fotocromgeno a 25 C).
37 C, otras a 30 C e incluso a 42 C (como M. xenopi).
Morfologa de las colonias. Se dividen en lisas, rugosas
Pruebas bioqumicas6
o mucosas. Puede ser orientativa.
Pigmentacin y fotorreactividad. As pueden encon- Las distintas pruebas bioqumicas se exponen en la
trarse especies fotocromgenas, escotocromgenas y tabla 3.

Anlisis cromatogrfico secuenciadores, microchips, etc. Una importante base

de datos de alta calidad ha sido llevada a cabo por el
Debido a la importante constitucin lipdica de las
RIDOM Mycobacteria Project (http://www.ridom.de/
micobacterias (20-40 % de su peso seco), el estudio de
mycobacteria/)47.
estos lpidos mediante diferentes sistemas (cromato-
grafa de capa fina, cromatografa de gases y cromato-
Deteccin directa en la muestra clnica. El diagns-
grafa de alta resolucin [HPLC]) ha proporcionado
tico precoz mediante la deteccin directa con el uso
una excelente va de identificacin41. Son tcnicas r-
de la amplificacin genmica es uno de los objetivos
pidas (menos de 2 h), pero son tcnicamente comple-
en micobacteriologa. Hay sistemas comerciales para
jas y requieren una infraestructura muy cara, por lo
PCR, transcriptasa inversa, QB replicasa, reaccin en
que se usan en laboratorios de referencia.
cadena de la ligasa-LCR-, etc., utilizados principal-
mente para M. tuberculosis complex. Estas tecnologas
Mtodos genticos
deben ser usadas con responsabilidad, experiencia y
La identificacin genotpica parece la mejor alter- altamente evaluadas.
nativa para una rpida identificacin42. Sus principales
ventajas consisten en una aplicacin universal en to-
Estudios de sensibilidad
dos los aislamientos, deteccin directa en la muestra,
reconocimiento preliminar de nuevos taxones, identi- Para M. tuberculosis existen mtodos estandarizados
ficacin en especies de difcil cultivo, gran seguridad y reproducibles. Las tcnicas de biologa molecular
biolgica y una adecuada relacin coste-beneficio en para el estudio de resistencias se iniciaron a principios
laboratorios de nivel III o de referencia (pero no ase- de 1990 (delecin del gen katG asociado a resisten-
quibles en otros centros). Las tcnicas disponibles ac- cias a isoniazida, mutaciones en el gen rpoB que con-
tualmente se exponen a continuacin. fieren resistencia a rifampicina, etc.). Sin embargo,
otras micobacterias muestran amplia variabilidad en
Sondas de cidos nucleicos (AccuProbe). Se basan su sensibilidad a los antibiticos, no se ha conseguido
en el uso de sondas de ADN marcado con steres de la estandarizacin de los mtodos, ni tampoco una
acridina (quimioluminiscencia) y complementarias a clara correlacin clnica. No existe un claro consenso
fragmentos de ARNr especficos de cada especie. Son en la necesidad de realizar estos estudios en M. avium
ms sensibles cuando se usan a partir de cultivos en complex u otras micobacterias de crecimiento lento48-51.
medio slido que directamente en medios lquidos. Pueden usarse mtodos como E-Test para CMI, disco-
Su aplicacin queda limitada a M. tuberculosis complex placa, o dilucin en caldo52-55. Algunas tcnicas como
(no diferencia entre las especies de este complejo), bioluminiscencia, citometra de flujo y sus variantes
M. avium complex, M. avium, M. intracellulare, M. kan- tambin se han aplicado en este campo.
sasii y M. gordonae. Se han descrito algunos aislados de En general, un 76 % de estas especies son resisten-
M. terrae y M. celatum complex que producan falsos po- tes a la isoniazida, un 57 % resistentes a etambutol y ri-
sitivos con la sonda de M. tuberculosis complex43,44. fampicina (las de crecimiento lento suelen ser ms
resistentes a etambutol y ms sensibles a rifampicina
Amplificacin de secuencias especficas de ADN. que las especies de crecimiento rpido) y un 40 % a es-
Requiere la amplificacin mediante la reaccin en treptomicina16. La eleccin de la antibioterapia de-
cadena de la polimerasa (PCR) de una zona concreta pende de la identificacin del aislado. Por ejemplo,
(diana) y la observacin directa de los fragmentos el uso de macrlidos para micobacterias de cre-
obtenidos o un posterior anlisis postamplificacin cimiento rpido es habitual, pero si es del grupo de
mediante restriccin, hibridacin o secuenciacin M. smegmatis (M. smegmatis, M. wolinskyi y M. goodii) o
(PCR-RFLP, PCR-hibridacin reversa, etc.)45,46. En las la tercera biovariante sorbitol positivo de M. fortui-
micobacterias existen regiones bien conservadas de tum, stos son intrnsecamente resistentes.
ADN especficas de gnero que flanquean regiones hi- En resumen, es importante advertir al laboratorio de
pervariables especficas de especie. Las mejor estudia- la sospecha clnica de micobacterias atpicas para que
das son el gen hsp65 que codifica la protena mico- realice los cultivos pertinentes para su deteccin4. A di-
bacteriana de 65 kDa (heat shock) y regiones de la ferencia de M. tuberculosis, su aislamiento no implica
subunidad ribosmica 16S. Existen otras zonas tiles siempre enfermedad a no ser que se asle en biopsias
como la regin intergentica 16S-23S ribosomal y los obtenidas en sitios estriles del organismo18, por lo que
elementos de insercin. Existen diversas posibilida- el hecho de aislar una micobacteria atpica en una
des: PCR del gen hsp65 y posterior anlisis del poli- zona no estril como la piel no constituye un diagns-
morfismo de los fragmentos de restriccin RFLP tico de enfermedad4. De todas formas, el aislamiento
con las enzimas BstEII y HaeIII; secuenciacin del 16S de micobacterias de crecimiento rpido (M. chelonae y
ARNr e hibridacin en fase slida. Estas tcnicas estn M. fortuitum) de piel y tejidos blandos es clnicamente
al alcance de pocos laboratorios, son costosas y com- ms significativo que el aislamiento en muestras respi-
plejas, aunque este campo est mejorando con nuevos ratorias, de tubo digestivo o hemocultivos30.

TABLA 4. FORMAS CLNICAS
Enfermedad Micobacteria implicada
Enfermedad broncopulmonar crnica M. avium-intracellulare, M. kansasii, M. abscessus

Linfadenitis M. avium-intracellulare, M. scrofulaceum
Esqueltica M. avium-intracellulare, M. kansasii, M. abscessus, M. fortuitum, M. marinum,
M. chelonae
Infeccin diseminada VIH + : M. avium, M. kansasii
VIH : M. abscessus, M. chelonae
Infeccin de catteres M. fortuitum, M. chelonae, M. abscessus
Piel y tejidos blandos M. marinum, M. chelonae, M. fortuitum, M. haemophilum, M. avium-intracellulare,
M. terrae, M. abscessus, M. ulcerans, M. kansasii, M. simiae, M. gordonae,
M. scrofulaceum, M. szulgai
VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
FORMAS CLNICAS Los casos diseminados se suelen dar en pacientes

inmunodeprimidos con infecciones por M. avium-in-
Las formas clnicas de presentacin de las micobac- tracellulare, M. kansasii, M. abscessus y M. chelonae. Des-
terias atpicas son la enfermedad pulmonar, la linfade el punto de vista dermatolgico, existen multi-
denitis, la infeccin de catteres, la afectacin esque- tud de formas de presentacin como ppulas, placas,
ltica, la enfermedad diseminada y las infecciones de ndulos, abscesos, etc. (figs. 6 y 7). Algunas micobac-
piel y tejidos blandos (tabla 4). terias atpicas adoptan ciertos patrones morfolgicos
De todas ellas, la enfermedad pulmonar es la princi- en cuanto a su distribucin corporal. De esta forma, el
pal manifestacin (62 %), siendo el complejo M. avium patrn esporotricoide es ms frecuente en M. mari-
el principal causante. Los cambios encontrados en las
radiografas de trax son similares a los hallados en la
tuberculosis con lesiones cavitadas en lbulos superio-
res de forma uni o bilateral23.
Las linfadenitis se presentan en nios entre los
16 meses y los 10 aos de edad. La edad media es en
torno a los 3 aos56,57. No parecen existir factores de
riesgo asociados56. Se localizan en la regin subman-
dibular o preauricular y se caracterizan por ir aumen-
tando progresivamente de tamao de forma asinto-
mtica hasta un momento dado, que comienzan a
supurar58. El diagnstico diferencial ms importante
se plantea con la linfadenitis producida por M. tuber-
culosis. En el 80 % de las linfadenitis por micobacterias
atpicas se asla M. avium complex. En Australia y los
Estados Unidos le sigue en frecuencia M. scrofulaceum, Fig. 6.lcera en regin pretibial por M. chelonae.
mientras que en el norte de Europa le sigue M. mal-
moense. En nios, slo en el 10 % de las linfadenitis
perifricas producidas por micobacterias se asla M. tu-
berculosis, aislndose en el resto M. avium y M. scrofula-
ceum a diferencia que en los adultos, donde en el 90 %
con este cuadro clnico se asla M. tuberculosis. El co-
nocimiento de estas diferencias epidemiolgicas entre
adultos y nios es fundamental dado que la gran ma-
yora de las micobacterias atpicas que producen lin-
fadenitis en nios son muy resistentes a los frmacos
antituberculosos y, al ser una enfermedad localizada,
estar indicado el tratamiento quirrgico22.
Los catteres infectados son ms frecuentes en in-
fecciones por M. fortuitum, M. chelonae y M. abscessus.
Menos frecuentes son los casos de artritis, sinovitis y
osteomielitis. Fig. 7.Ndulos y fstulas de drenaje por M. chelonae.

num y M. kansasii siendo poco frecuente en el M. che-

lonae59,60.
Las micobacterias atpicas presentan reaccin cru-
zada con M. tuberculosis en la prueba del Mantoux,
produciendo en general una menor reaccin ante di-
cho test. Se ha experimentado con anlogos del PPD
realizados a partir de diferentes especies de micobac-
terias atpicas pero debido a estas reacciones cruzadas
su uso no es til en la prctica clnica diaria18.
HISTOLOGA
Las biopsias cutneas deben de realizarse en los

Fig. 8.Placa en dorso de mano por M. marinum. mrgenes de la lesin61. Una vez procesada la muestra,
la infeccin cutnea por micobacterias atpicas suele
caracterizarse desde el punto de vista histolgico por
la heterogeneidad. Se han descrito diferentes tipos
de patrones histolgicos. En 1983, Santa Cruz y Stra-
yer62 publicaron un trabajo en el que presentaban sie-
te patrones diferentes a partir del estudio de 31 casos
de micobacterias atpicas: granulomas bien formados,
abscesos, infiltracin histioctica difusa, paniculitis, in-
flamacin crnica inespecfica, granulomas sarcoi-
deos y ndulos artritis reumatoide-like. Los dos prime-
ros son los que se encuentran con ms frecuencia en
la prctica clnica diaria (figs. 8-10). En 1997, Rodr-
guez et al63 los resuman en tres: inflamacin difusa o
nodular granulomatosa con granulomas mixtos, abs-
cesos con reaccin granulomatosa dbil, e inflama-
cin granulomatosa drmica profunda o subcutnea
sin componente neutroflico63. Otros autores han ido
aadiendo patrones nuevos como la foliculitis necro-
sante aguda64.
Esta variada presentacin podra estar relacionada
Fig. 9.Inflamacin granulomatosa en dermis profunda. (Hematoxi- con el estado inmunolgico del paciente y con el
lina-eosina, 40.)
tiempo de evolucin de las lesiones. En relacin con
lo primero, se han identificado algunas caractersti-
cas en los patrones histolgicos de pacientes inmuno-
deprimidos como la presencia de un infiltrado infla-
matorio difuso en la dermis profunda y tejido celular
subcutneo. En personas inmunocompetentes, la in-
flamacin suele afectar a la dermis profunda y ms ra-
ramente al tejido celular subcutneo con formacin
de granulomas en el 80 % de los casos. Este porcenta-
je se reduce al 60 % en inmunodeprimidos. Por su
parte, el nmero de bacilos detectado en las muestras
se relaciona claramente con el grado de inmunidad
del husped, siendo menor en sujetos inmunocom-
petentes. Algunos autores opinan que la presencia de
un patrn bifsico con microabscesos de polimorfo-
nucleares en dermis y tejido celular subcutneo junto
a la formacin de granulomas epitelioides debera de
ponernos en alerta ante la posibilidad de estar frente
a un caso de micobacterias atpicas64. Tambin resulta
interesante cmo la histologa puede modificarse en
Fig. 10.Detalle de granuloma supurativo. (Hematoxilina-eosi- funcin del tiempo de evolucin de las lesiones. De
na, 200.) este modo, en pacientes inmunodeprimidos la forma-

cin de granulomas es ms caracterstica de las lesio- tarse por el seguimiento sin tratamiento, la reseccin
nes ms evolucionadas (ms de 3 meses) respecto a las o el tratamiento antibioterpico. Aquellos casos con
ms precoces, donde se observa un infiltrado neutro- afectacin leve, como los VIH con micobacterias atpi-
flico o histioctico pero sin la formacin de granulo- cas en esputo o en el lavado broncoalveolar, pero con
mas. En pacientes inmunocompetentes, sin embargo, escasas evidencias de lesin pulmonar, no se requiere
no se objetiva esta variabilidad, pues presentan gra- tratamiento. En los dems casos se trata como ya se
nulomas independientemente del tiempo de evolu- ha expuesto en el apartado anterior pensando en
cin de las lesiones64. M. avium-intracellulare o con isoniazida (300 mg/da),
Existen ciertas particularidades histolgicas como rifampicina (600 mg/da) y etambutol (15-25 mg/kg/
en el caso de M. avium-intracellulare, ya que puede cada) en el caso de M. kansasii. La indicacin quirrgi-
recer de necrosis caseosa, granulomas bien formados ca se reserva para casos de fracaso del tratamiento m-
y clulas gigantes como sucede en la tuberculosis. Se dico, enfermedad localizada y ausencia de contrain-
caracteriza por un infiltrado crnico en la dermis pro- dicaciones.
funda y el tejido celular subcutneo con formacin de En las linfadenitis est indicada la escisin quirr-
abscesos65. A veces puede simular una lepra leproma- gica sin quimioterapia, una vez que se ha descartado
tosa al presentar abundantes macrfagos fusiformes la tuberculosis.
cargados de bacilos66. En M. marinum existen algunos En la afecciones de tejidos blandos y aparato esque-
parmetros diferenciadores como cambios epidrmi- ltico suelen estar implicados M. fortuitum, M. absces-
cos con acantosis e hiperplasia seudoepiteliomatosa64. sus o M. chelonae. Es conveniente hacer una limpieza
Durante la fase aguda en la dermis se encuentra un in- quirrgica pormenorizada de las lesiones e iniciar tra-
filtrado linfohistiocitario inespecfico y, en lesiones tamiento con dos o tres de los siguientes antibiticos:
de ms de 3 meses de evolucin, granulomas tubercu- claritromicina, clofacimina, amikacina, ciprofloxacino
loides tpicos67. En la forma esporotricoide se puede o sulfamidas. Por ltimo, es importante destacar que
afectar, adems de la dermis, el tejido celular subcut- la povidona yodada presenta una gran eficacia como
neo18 y los granulomas aparecen a las pocas semanas68. esterilizante contra varias especies de micobacterias73.
Esta reaccin granulomatosa plantea diagnstico dife- En cuanto a los casos con lesiones cutneas, a con-
rencial con la tuberculosis verrugosa cutnea o el lu- tinuacin se hace referencia pormenorizada de todas
pus vulgar68. Recientemente, se han descrito dos casos las caractersticas de las micobacterias atpicas que
de infeccin por M. marinum simulando lesiones de pueden encontrarse en nuestra prctica clnica diaria
granuloma anular intersticial69. En M. haemophilum pa- (tablas 5 y 6).
rece ser ms frecuente la presencia de un infiltrado in-
flamatorio mixto compuesto de neutrfilos y macrfa-
PRINCIPALES MICOBACTERIAS ATPICAS
gos, con formacin de granulomas en dermis y tejido
celular subcutneo70.
M. marinum
Fue descrito por primera vez en 1926 por Aronson74
TRATAMIENTO en peces de agua salada en un acuario de Philadel-
phia. En 1951 se aisl como patgeno humano en na-
El tratamiento de las micobacterias atpicas difiere dadores de una piscina en Suecia75. Ha recibido tam-
mucho en funcin de la forma clnica de presenta- bin las denominaciones de M. platypoecilus y M. balnei,
cin. Debido al desarrollo de resistencias bacterianas, aunque posteriormente se ha demostrado que ambos
es preciso asociar varios medicamentos71. Hoy da no trminos hacan referencia a una misma micobacte-
existen pautas protocolizadas a la hora de tratar estos ria15. Hoy da tambin se emplea el trmino de gra-
procesos. Sin embargo, se pueden dar una serie de nuloma de las piscinas o de los acuarios para refe-
recomendaciones generales en cuanto al tratamiento rirse a este tipo de infecciones76. Pertenece al grupo I
de estos pacientes4,72. En caso de infecciones disemi- de Runyon de bacterias fotocromgenas y crece a tem-
nadas en cuadros de sida, hay que tener presente la peraturas entre 30-32 C en 5-14 das (velocidad de
presencia de M. avium-intracellulare en primer lugar, crecimiento moderada)6. Su reservorio principal es el
sin olvidar otras micobacterias atpicas como M. simiae agua de mar y estancada18. Entre los factores de ries-
o M. scrofulaceum. Se debe de incluir claritromicina go se encuentran las actividades relacionadas con pe-
(500 mg/12 h) o azitromicina (500 mg/da) en todas ces y agua dulce o salada contaminados como los
las pautas de tratamiento, si no sabemos el agente acuarios, tanques de agua y piscinas. Se puede hallar
causante. Como segundo antibitico incluir el etam- tambin en granulomas por picadura de erizo77. Pue-
butol (15-25 mg/kg/da) y, como tercero, rifabutina de considerarse una enfermedad profesional en sub-
(300 mg/da), clofacimina (100 mg/da), rifampici- marinistas o en trabajadores de astilleros78. La puerta
na (600 mg/da) o ciprofloxacino (500 mg/12 h). de entrada suelen ser pequeas erosiones o traumatis-
En las infecciones localizadas con afectacin pul- mos recogidos en la historia clnica, si bien las lesiones
monar (M. avium-intracellulare y M. kansasii) puede op- pueden desarrollarse despus del contacto con agua

TABLA 5. MICOBACTERIAS ATPICAS DE INTERS DERMATOLGICO
Factores Puerta de entrada Localizacin

Especie Clnica cutnea Tratamiento
predisponentes principal principal
M. marinum Contacto con Traumatismos Extremidades Lesiones nodulares, Claritromicina

agua contaminada esporotricoides o diseminadas Cotrimoxazol
Doxiciclina
Etambutol
Minociclina
Rifabutina
Rifampicina
M. chelonae Trasplantes, artritis Traumatismos Extremidades Ndulos diseminados, celulitis, Cefoxitina
M. abscessus reumatoide, catteres infectados Ciprofloxacino
hemodilisis, Claritromicina
corticoides Cotrimoxazol
Eritromicina
Minociclina
Tobramicina
M. haemophilum Trasplantes, VIH, Desconocida Extremidades Ppulas, pstulas, abscesos, Azitromicina
cnceres lceras, lesiones purpricas Ciprofloxacino
hematolgicos y anulares Ciruga
Claritromicina
Etambutol
Isoniazida
Ofloxacino
Rifampicina
M. fortuitum Inmunodepresin Procedimientos Indiferente Celulitis, abscesos, ndulos, Amikacina
(no VIH) quirrgicos lceras Cefoxitina
Ciprofloxacino
Ciruga
Claritromicina
Doxiciclina
Etionamida
Imipenem
Ofloxacino
M. avium-intracellulare VIH, enfermedad Respiratoria, Tronco y lceras o ndulos, linfadenitis Azitromicina
pulmonar crnica traumatismos extremidades cervical, ndulos diseminados Cicloserina
Ciprofloxacino
Claritromicina
Clofacimina
Isoniazida
Rifabutina
Rifampicina
M. ulcerans Contacto con agua Traumatismos Extremidades Ndulos, ppulas, placas Ciruga
contaminada o formas edematosas
Insectos acuticos
M. scrofulaceum Desconocidos Orofarngea? Ganglios linfticos Linfadenitis Ciruga
M. kansasii Inmunodepresin Traumatismos Extremidades Ndulos, ppulas, pstulas, Ciruga
lceras, celulitis, lesiones Eritromicina
esporotricoides Etambutol
Isoniacida
Pirazinamida
Rifampicina
M. szulgai Inmunodepresin Desconocido No predileccin Ppulas, ndulos, lceras Ciruga
Ciprofloxacino
Etambutol
Isoniacida
Claritromicina
Rifampicina
Estreptomicina
M. gordonae Desconocidos Traumatismos Extremidades Ppulas, placas, ndulos, lceras Claritromicina
Rifabutina
Rifampicina
Isoniacida
Etambutol
Ciruga
Minociclina
VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

TABLA 6. AFECTACIN SISTMICA DE LAS MICOBACTERIAS ATPICAS DE INTERS DERMATOLGICO
Afectacin
Especie Linfadenitis Diseminacin Otras
pulmonar
M. marinum No No No Sinovitis, osteomielitis

M. chelonae- No No Infrecuente Endocarditis, abscesos tiroideos, otitis, queratitis,
M. abscessus mastoiditis
M. haemophilum Infrecuente Infrecuente S (SIDA) Artritis, osteomielitis
M. fortuitum Infrecuente No Infrecuente Endocarditis, meningitis, queratitis, osteomielitis,
tenosinovitis
M. avium-intracellulare S S S (SIDA) Osteomielitis
M. ulcerans No No S (SIDA) Osteomielitis, ostetis
M. scrofulaceum S (adultos) S (nios) No Osteomielitis
M. kansasii S S (nios) S Meningitis, tendinitis, sinovitis, infecciones oculares,
artritis, empiema, osteomielitis, sndrome del
tnel carpiano, infecciones hepticas o esplnicas
M. szulgai S No ? Sndrome del tnel carpiano, tenosinovitis,
osteomielitis, queratitis
M. gordonae S No Infrecuente Peritonitis, endocarditis, bacteriemia, iletis
Fig. 11.Absceso drmico. (Hematoxilina-eosina, 200.) Fig. 12.Lesin en dorso de mano por M. marinum.
contaminada en ausencia de trauma previo15. En La infeccin por M. marinum no suele cursar con sin-
1997 existan 8 casos descritos en la literatura espa- tomatologa sistmica61. De forma infrecuente puede
ola79. producir sinovitis u osteomielitis86,87 y en casos excep-
En un tercio de los casos se localiza en extremida- cionales llega a diseminarse88-90. Tras un periodo de
des. Con ms frecuencia en extremidades superiores, incubacin de 2-3 semanas se forma una ppula o ps-
en concreto, en dedos y cara posterior de manos tula que evoluciona a una lcera costrosa o un absce-
(figs. 11 y 12). En las extremidades inferiores, la ro- so. Las lesiones suelen ser autorresolutivas, cicatrizan-
dilla y la regin pretibial son los lugares ms afec- do en el periodo de 1-3 aos18. Aquellas que presentan
tados61,80. un menor tamao pueden curar sin tratamiento, aun-
Puede presentarse como lesiones nodulares, espo- que otras pueden progresar. Por lo tanto, dado que no
rotricoides o diseminadas. Casi siempre son solita- podemos saber qu evolucin van a tener, es conve-
rias81. La distribucin esporotricoide es la forma de niente iniciar el tratamiento cuando se confirma el
presentacin ms frecuente cuando la infeccin es diagnstico61.
contrada por contagio en acuarios76,82-84 (fig. 13). Este Entre los tratamientos ms frecuentemente reco-
patrn aparece en el 20-40 % de todos los pacientes85. mendados se encuentran la minociclina, la doxicicli-

Fig. 13.Patrn esporotricoide por M. marinum. Fig. 14.Lesiones fistulizadas tras liposuccin por M. chelonae.
na y el etambutol ms rifampicina72,84,91-93. Tambin se Su temperatura de crecimiento ptima est entre

utilizan la rifabutina94, el ciprofloxacino69 o la claritro- 28-32 C98 y se constituye como el patgeno ms im-
micina69,92,94,95. El cotrimoxazol es para algunos el trata- portante del grupo IV de Runyon. Se encuentra en el
miento de eleccin por su seguridad, precio y eficacia78. agua y en el suelo59.
La duracin de la antibioterapia suele prolongarse un Al aislarse por vez primera se incluy en el comple-
mnimo de 6 meses o al menos 2 meses ms despus jo M. fortuitum. En 1972, mediante marcadores feno-
que las lesiones desaparezcan (lo que sea ms largo)91. tpicos, se descubrieron dos subespecies: M. chelonae
Otros aconsejan mantenerla durante periodos de un chelonae y M. chelonae abscessus que permitieron su se-
ao18. Otros mtodos de tratamiento incluyen: cureta- paracin de M. fortuitum99. Estudios realizados sobre el
je, crioterapia, electrocoagulacin, calor local, corticoi- ADN cromosmico parecen indicar que estas dos sub-
des intralesionales, incisin y drenaje15. especies son en realidad especies distintas. Taxonmi-
El diagnstico diferencial incluye, entre otros; es- camente las dos subespecies no se diferenciaban
porotricosis, leishmaniasis, tuberculosis cutnea, mi- como tales en los primeros trabajos publicados, debi-
cosis o granulomas de cuerpo extrao79. La ausencia do a la falta de disponibilidad de las tcnicas precisas
de adenopatas regionales llamativas sirve para dife- para ello y porque no era trascendente desde el punto
renciar esta infeccin de la enfermedad por araazo de vista clnico. De esta forma, la mayor parte de ca-
de gato y de la tuberculosis primaria por inocula- sos publicados como infecciones nosocomiales o en
cin96. pacientes con enfermedad pulmonar crnica citadas
como M. chelonae eran debidas a la subespecie absces-
sus. En 1992 haba tan slo 16 casos publicados de ais-
M. chelonae
lamientos de M. chelonae chelonae identificado como
El trmino chelonae hace referencia al gnero al que subespecie100.
pertenece la tortuga marina (Chelonia corticata) en La separacin del M. chelonae chelonae respecto a la
donde fue aislado en el pulmn por Bergey en 192397. subespecie abscessus se realiza bioqumicamente por

A B
Figs. 15A y B.Ndulos por M. chelonae en extremidades inferiores.
la capacidad de esta ltima de no crecer ante la pre- supresores. Los principales factores de riesgo para su-
sencia de cloruro sdico al 5 %. A su vez, existe otro frir enfermedad cutnea por M. chelonae chelonae son
test bioqumico como es el uso de citrato como fuente los traumatismos previos y los tratamientos con corti-
de carbono que es positivo en M. chelonae chelonae y coides100.
que constituye el test de eleccin para separar las dos Se han descrito infecciones por catteres peritonea-
subespecies100. les105,106, intervenciones de dacriocistorrinostoma107,
Como trastornos concomitantes en casos disemina- laserterapia en miopa108, liposucciones109 (fig. 14),
dos de M. chelonae chelonae estn la artritis reumatoide uso de violeta de genciana contaminado en interven-
(25 %) y los trasplantes (25 %). Tambin son impor- ciones de ciruga plstica110, traumatismos por el
tantes aquellos pacientes que estn en programa de uso de lavaplatos98, depilacin111, inyecciones112-114, uso
hemodilisis y los que sufren enfermedades autoin- de broncoscopios115,116, heridas superficiales117 o en
munes que requieren corticoterapia sistmica100. Tam- pacientes que tenan tortugas como mascotas118. Tam-
bin se han descrito varios casos en pacientes neutro- bin existen casos idiopticos119,120. Aparte de la afec-
pnicos101. En pacientes trasplantados la infeccin se tacin cutnea, que suele ser la principal manifesta-
manifiesta como media a los 3,5 aos despus de ha- cin, esta micobacteria se ha visto relacionada en
ber recibido el trasplante102. Se ha descrito en pacien- casos de endocarditis tricuspdea121, abscesos tiroi-
tes con otras dermatosis como sndrome de Sweet103 y deos122, linfadenitis103,123, lesiones gingivales118, quera-
dermatomiositis104. Los pacientes con infeccin por titis124,125 y en otitis media-mastoiditis126,127.
VIH no parecen presentar mayor riesgo, aunque s El periodo de incubacin oscila entre 3 semanas y
puede tenerlo el uso de corticoides sistmicos o el uso 6 meses111. La principal presentacin cutnea es la for-
de catteres intravenosos por periodos prolongados. ma diseminada con 5-100 ndulos eritematosos cir-
En general, ms del 90 % de los casos se dan en pa- cunscritos o con tendencia a confluir en grandes ma-
cientes que toman corticoides a dosis relativamente sas con fstulas de drenaje mltiples100 (figs. 15A y B
bajas (5-20 mg/da) asociados o no a otros inmuno- y 16). Tambin se puede presentar como ndulos sub-

yor tamao pueden ser dolorosas y son raros los sn-

tomas sistmicos. En excepcionales ocasiones puede
precederse de afectacin pulmonar130 o de fiebre pe-
ridica131. La segunda forma de presentacin, en or-
den de frecuencia, son las celulitis localizadas, los abs-
cesos subcutneos o la osteomielitis. La tercera forma
es la relacionada con el uso de catteres100.
De no tratarse, las lesiones tienden a cronificarse, y se
pueden diseminar en pacientes inmunodeprimidos111.
Al igual que sucede con la mayor parte de micobacte-
rias atpicas no hay un tratamiento convencional para
estas micobacterias, por lo que suelen ser frecuentes
las combinaciones antibiticas. De esta forma, se
encuentran tratamientos con claritromicina59,60,112,
117,119,128,132-134, rifampicina134, amikacina106,125, etionami-
da134, tobramicina120,132, ciprofloxacino21,59,60,120,134, mino-

ciclina104, cotrimoxazol114,128,134, eritromicina114,120 o ce-
foxitina126. En algunos casos tambin se han empleado
procedimientos quirrgicos asociados126. Para algunos,
la claritromicina es el medicamento de eleccin93,135,136
en dosis de 500 mg/12 h durante 6 meses en no infec-
tados por el VIH92,93; sin embargo, puede presentar re-
sistencia a dicho antibitico104,137,138. Esto ha propiciado
la recomendacin del uso en pacientes inmunodepri-
midos de al menos dos medicamentos119,138. En casos
de afectacin sistmica se necesitan asociar tres o ms
antibiticos139. En inmunodeprimidos puede resultar
eficaz una reduccin de las dosis de inmunosupreso-
res para alcanzar respuestas teraputicas satisfactorias
a los antibiticos59. En casos de enfermedad localizada
pueden ser suficientes de 2 a 4 meses de tratamiento,
Fig. 16.Detalle de la anterior.
mientras que en casos de infecciones graves se pue-
den necesitar ms de 6 meses o 3 meses de tratamien-
to antibitico tras ser realizado un desbridamiento
amplio de la zona121. Es recomendable mantener el
tratamiento de 4 a 6 semanas una vez que la sintoma-
tologa ha remitido140.
M. haemophilum
Descrito por Sompolinsky et al141 en 1978 a partir
de unas lceras cutneas en un paciente con enfer-
medad de Hodgkin. Pertenece al grupo III de Runyon
y requiere, a diferencia del resto de micobacterias, la
presencia de hemoglobina o hemina en los medios de
cultivo y una temperatura ptima entre 30-32 C. Para
su aislamiento tambin se necesitan periodos que os-
Fig. 17.Lesiones en extremidades inferiores por M. chelonae. cilan entre 14-28 das. Estas dos especiales caracters-
ticas han propiciado que los trabajos publicados sean
escasos con menos de 120 casos descritos en la litera-
tura mdica142. Parece existir crecimiento en menor
cutneos simulando lesiones vasculticas128. Se suelen grado a temperaturas de 37 C precisando, en este
localizar en las regiones dorsales de las extremida- caso, periodos prolongados de incubacin, de forma
des100. Preferentemente afectan las extremidades infe- similar a lo que ocurre con otras especies de micobac-
riores129 y deberan entrar en el diagnstico diferen- terias atpicas como M. marinum y M. ulcerans15.
cial de los procesos que cursan con ndulos crnicos En las series de pacientes ms amplias, las formas de
en dicha localizacin119 (fig. 17). No suelen tener dis- presentacin ms frecuentes son las lesiones cutneas
posicin lineal ni esporotricoide. Las lesiones de ma- seguidas de enfermedad pulmonar, artritis y osteo-

mielitis. La mayor parte de pacientes se encuentran

inmunodeprimidos presentando trasplantes de m-
dula sea, infeccin por VIH o cnceres hematolgi-
cos142,143. En el VIH pueden producirse artritis spticas
poliarticulares, especialmente cuando existen recuen-
tos bajos de CD4144. Otro grupo de riesgo son los ni-
os sanos con linfadenitis perihiliar y cervical70,145.
Las formas cutneas o articulares tienen un prons-
tico ms favorable que las formas que cursan con afec-
tacin pulmonar142. Tambin existen casos de afecta-
cin muscular con piomiositis en el curso de una
polimiositis146. Las lesiones cutneas suelen ser mlti-
ples y generalmente afectan a las extremidades. Otras
localizaciones menos frecuentes son la cara, abdo-
men, nalgas y mamas15,18. Se presentan en forma de
ppulas, pstulas, abscesos y lceras18. Tambin se han
descrito lesiones purpricas70 y anulares145.
Queda por determinar la combinacin eficaz de
medicamentos para combatir esta micobacteria, as
como la duracin de la terapia18,92,93. Las tetraciclinas y
el cotrimoxazol muestran resultados variables en
cuanto a su actividad in vitro15. Existen tratamientos
con ciprofloxacino, claritromicina, isoniazida, ofloxa-
cino, etambutol y rifampicina70,72, azitromicina145 o
ciruga15. En la mayor parte de trabajos publicados se
caracteriza por ser resistente a isoniazida, estreptomi-
cina y etambutol, siendo sensible a rifampicina o al
cido paraaminosaliclico (PAS). La mayor parte de
los pacientes responden bien a los tratamientos aun-
que pueden requerir terapias prolongadas de meses
o aos15,70. Parece importante, para lograr un trata-
Fig. 18.Ppulas diseminadas por M. fortuitum.
miento eficaz, mejorar el estado inmunitario del pa-
ciente como pueda ser el inicio de terapia antirretro-
viral en el caso del VIH145.
gas por va parenteral y con sida163. Puede ocasionar
un amplio espectro de enfermedades como endocar-
M. fortuitum
ditis, meningitis, neumonas, queratitis, fstulas pe-
Fue aislado en ranas por Kuster en 1905147. Pertene- rianales, linfadenitis, osteomielitis, tenosinovitis y le-
ce al grupo IV de Runyon y requiere una temperatu- siones cutneas. Estas ltimas se pueden presentar
ra ptima de 28 C para su cultivo, apareciendo las como celulitis, abscesos, ndulos o lceras que drenan
primeras colonias a los 3-7 das. Se encuentra en el un material serosanguinolento o purulento con zo-
agua, suelo, polvo y animales148. nas de necrosis subcutnea y linfadenopatas regiona-
La puerta de entrada proviene de procedimientos les148,161,164 (fig. 18). Tambin puede presentarse como
quirrgicos como catteres105,149,150, liposucciones151, mltiples lesiones papulopustulosas162.
polipectomas152, inyecciones epidurales153, esternoto- Sin el tratamiento adecuado las infecciones pueden
mas61,154,155, extracciones dentarias156, agujas de elec- persistir hasta periodos de 8 aos148. No existen estudios
tromiografa157, mamoplastias158 o implantacin de controlados sobre el tratamiento ms adecuado para es-
prtesis mamarias de silicona61,159, por lo que parece tas micobacterias92,93,151. Se han descrito tratamientos
estar implicado material quirrgico contaminado152. con amikacina148,152,156,160,161, claritromicina148,150,160-162,164,
A veces, puede ser debido a la administracin de ene- isoniazida153, etambutol153, doxiciclina162, cefoxiti-
mas160. Es excepcional en pacientes inmunocompe- na156,161, ciprofloxacino150,156,160,161, ofloxacino164, ri-
tentes sin historia previa de traumatismos161. fampicina153, imipenem152, cotrimoxazol160, etiona-
Los pacientes inmunodeprimidos son ms propen- mida152 o ciruga161,164. En casos graves, puede ser
sos a sufrir lesiones ms graves y extensas162. La infec- necesaria la administracin intravenosa de cefoxitina
cin por el VIH no parece incrementar el riesgo de in- ms amikacina durante 2 a 4 semanas, para despus, si
feccin20. Las formas diseminadas son muy poco se produce mejora clnica, pasar a un rgimen oral
frecuentes describindose el primer caso a comien- ajustado en funcin de las sensibilidades bacteria-
zos de la dcada de 1990 en un paciente adicto a dro- nas20,151. En general, es sensible a amikacina, cefoxiti-

Previamente a la aparicin del sida, existan muy

pocos casos y todos ellos eran en pacientes con enfer-
medades pulmonares crnicas, siendo excepcional la
diseminacin de las lesiones. Ms raras an eran las le-
siones cutneas como lo demuestra el hecho que en
1981 slo se haban descrito 2 casos con infeccin cu-
tnea primaria168. Tambin puede afectar a pacientes
con sarcoidosis sistmica83 o leucemia169. La infeccin
suele contraerse por va respiratoria, siendo la enfer-
medad pulmonar crnica la forma ms frecuente de
presentacin168.
En Estados Unidos est considerada la micobacteria
atpica que causa con ms frecuencia enfermedad pul-
monar en pacientes no afectados por el VIH17. En pa-
cientes con sida se presenta de forma diseminada en
recuentos inferiores a 100 CD4/ml170. En Espaa, en
el Registro Nacional de Casos de SIDA, se recogieron
21 casos de pacientes VIH con esta infeccin durante
1998171. Parece existir una inmunidad cruzada con
M. tuberculosis, lo cual podra explicar la baja inciden-
cia de enfermedad diseminada en pases con alta in-
cidencia de enfermedad o infeccin tuberculosa,
como en el caso de Espaa171.
La afectacin cutnea es muy poco frecuente. Exis-
ten tres formas de presentacin que incluyen lce-
ras o ndulos subcutneos aislados producidos por
inoculacin traumtica en tronco o extremidades
(fig. 19); linfadenitis cervical que puede evolucionar a
un absceso cutneo y mltiples ndulos o lceras en
casos diseminados172. En estos ltimos, se observa la
Fig. 19.Lesiones por venopuncin en paciente VIH por M. avium.
presencia de fiebre, adelgazamiento, anorexia, dolor
seo y abdominal, diarrea, linfadenopatas y espleno-
megalia, detectndose en los hemocultivos en medios
na, imipenem, ciprofloxacino, cotrimoxazol, claritro- especiales en ms del 90 % de los casos17,171,173. Tam-
micina y violeta de genciana105,165. En pacientes con bin se puede diagnosticar mediante el cultivo del as-
poco grado de inmunosupresin se pueden tratar pirado de mdula sea o por el estudio de la biopsia
con 1 o 2 antibiticos, mientras que en casos de in- cutnea174. En general, los casos con afectacin cut-
munodepresin grave puede ser necesaria una triple nea suelen asociarse a compromiso pulmonar, a dife-
terapia20. Por supuesto, es fundamental extraer los rencia de los casos de linfadenitis y osteomielitis175. Se
materiales contaminados causantes de la infeccin atribuye a estas micobacterias el 80 % de los casos de
como son catteres o prtesis159,166. linfadenitis y el 20 % restante a M. scrofulaceum173. Tam-
bin puede simular lesiones de sarcoidosis cutnea175.
Se han descrito casos asociados con liquen scrofulo-
M. avium-intracellulare
sum176 y sndrome de Sweet103. Como hecho aislado
Pertenece al grupo III de Runyon. Se trata de una existen casos de varios miembros inmunocompetentes
micobacteria atpica de distribucin universal que se de una misma familia con afectacin puramente cut-
asla en agua, suelo, polvo domstico y en diversos ani- nea, secundarios a sistemas de agua caliente domici-
males como pjaros, ganado bovino y porcino. Es muy liario contaminados con M. avium177.
abundante en climas templados con aguas y terrenos El tratamiento se basa en el uso de varios antibiticos
cidos y pantanosos167. Crece lentamente a 37 C. El y de la ciruga, que deben de combinarse en casos dise-
complejo M. avium (MAC, del acrnimo ingls) in- minados172. Algunos de los tratamientos recogidos en la
clua las especies M. avium, M. intracellulare (MAI) y, literatura mdica son isoniazida, claritromicina, ciclo-
en pocas anteriores, a M. scrofulaceum (MAIS). A tra- serina, azitromicina, clofacimina, rifabutina, rifampi-
vs de procesos de hibridacin con sondas de ADN se cina o ciprofloxacino71,172,173,177. Se suelen necesitar al
han diferenciado dos especies, M. avium y M. intrace- menos dos de estos medicamentos, siendo los ms em-
llulare, que permiten caracterizar con exactitud el ori- pleados la azitromicina y la claritromicina, asocindose
gen de las patologas, por lo que la denominacin por separado con alguno de los anteriores173. En casos
MAC ha quedado obsoleta4. de lesiones diseminadas en pacientes inmunocompe-

tentes, puede usarse la pauta de claritromicina/azitro- osteomielitis u ostetis subyacentes182. Existen casos
micina ms etambutol ms rifampicina92,93. La duracin de afectacin diseminada descritos en pacientes infec-
media de los tratamientos oscila entre 18 y 24 meses178. tados por el VIH182. Como datos clnico-epidemiol-
La duracin en el caso de pacientes con sida es de por gicos que pueden orientar a su diagnstico figuran el
vida171. En pacientes con VIH que inician tratamiento hecho de que el paciente viva o haya viajado a una
antirretroviral, puede existir el denominado sndrome zona endmica, sea menor de 15 aos de edad y que
de restauracin de la inmunidad que consiste en la rela lesin est localizada en las extremidades inferiores.
activacin de una infeccin por micobacterias atpicas Sin aplicar ningn tratamiento, las lesiones suelen
al recuperar el organismo la capacidad de respuesta ser autorresolutivas en el plazo de 3-6 meses, pero a
inmunitaria170. En Espaa no se est recomendando la costa de dejar secuelas irreversibles con formacin de
profilaxis primaria en pacientes VIH que inicien trata- cicatrices retrctiles y contracturas. Otras posibles
miento antirretroviral de alta eficacia171, aunque en ca- complicaciones son el sangrado, la infeccin secunda-
sos de pacientes inmunodeprimidos o en VIH con me- ria de las lesiones o la destruccin de estructuras ad-
nos de 50-100 CD4/ml, se recomienda administrar de yacentes. El tratamiento es fundamentalmente quirr-
forma indefinida claritromicina (500 mg/12 h) o azi- gico, con amplias exresis que deben de llegar a la
tromicina (1.200 mg semanalmente)92,93. El tratamien- fascia subyacente, a no ser que sta tambin est afec-
to de mantenimiento, como profilaxis primaria, puede tada y posterior reconstruccin mediante injertos cu-
suspenderse en aquellos casos que, de forma manteni- tneos. De vital importancia es el tratamiento rehabi-
da durante ms de 6 meses, consigan una recupera- litador para prevenir deformidades. Se asocia a lo
cin del estatus inmunolgico con ms de 100-150 anterior tratamiento antibitico con rifampicina180,
CD4/ml92,93,171. El tratamiento en caso de profilaxis se- claritromicina180 o etambutol en casos de amplias le-
cundaria (supresin postratamiento) se efecta con siones o casos diseminados. Otra pauta es la que aso-
claritromicina o azitromicina, asociados ambos a etam- cia rifampicina ms amikacina o etambutol junto a co-
butol (15 mg/kg/da)92,93. trimoxazol de 4 a 6 semanas92.
M. ulcerans M. abscessus
El primer caso confirmado fue publicado en 1948 Se encuentra ampliamente distribuido pudindose
por MacCallum et al179 en Australia, si bien los prime- aislar del suelo, polvo y agua. Presenta una gran resis-
ros casos fueron descritos en 1897 por Sir Albert Cook tencia ante los mtodos de esterilizacin y desinfec-
en Uganda, aunque posteriormente no fueron publi- cin por lo que pueden verse implicados en brotes de
cados en revistas mdicas. En dicho pas, existe una infecciones nosocomiales. En la mayor parte de los ca-
zona endmica donde se describieron gran cantidad sos descritos en seres humanos se adquiere por la ino-
de casos en los aos 1950, de donde toma el sobre- culacin ante traumatismos accidentales, intervencio-
nombre de lcera de Buruli. Suele encontrarse en nes quirrgicas o inyecciones183,184. Desde 1992 se
zonas prximas a los ros o en aguas estancadas; por considera una nueva especie diferente de M. chelo-
ello, afecta, en la mayor parte de los casos, a la pobla- nae12. La identificacin y la diferenciacin de las espe-
cin rural de pases tropicales o subtropicales (Ugan- cies de M. chelonae y M. abscessus tiene poca relevancia
da, Congo, sureste de Asia y Australia). Se han descri- a la hora de diferenciar cuadros clnicos puesto que
to tambin casos espordicos en Europa180,181. estos son muy parecidos, con la excepcin de que un
El microorganismo causante crece mejor a tempe- 90 % de las enfermedades pulmonares son producidas
raturas de 30-32 C, y produce una toxina denomina- por M. abscessus y que la mayor parte las infecciones
da micolactona, que es la responsable de la destruc- cutneas diseminadas estn provocadas por M. chelo-
cin tisular. nae185 por lo que remitimos al lector a lo ya referido en
Suele afectar principalmente a nios y adolescen- el trabajo de esta ltima micobacteria.
tes. Se transmite a partir de heridas o picaduras de in-
sectos, y se localiza donde stas son ms frecuentes, en
M. scrofulaceum
la extremidades inferiores. Se desconoce el modo de
transmisin, pero parece que podran estar implica- Figura como el segundo agente causal de linfade-
dos ciertos insectos acuticos de las especies Naucoris y nopatas cervicales, precedido tan slo por M. avium
Dyplonychus. El periodo de incubacin es aproximada- intracellulare186. Es una micobacteria de crecimiento
mente de 2 meses, a partir de los cuales se desarrolla lento que se encuentra en agua y en el tracto respira-
en la puerta de entrada un ndulo asintomtico o torio humano. Sus principales manifestaciones clni-
pruriginoso de 1-2 cm de dimetro que evoluciona a cas son la linfadenitis cervical en nios y la enferme-
una lcera indolente de crecimiento lento y progre- dad pulmonar en adultos. En un amplio estudio
sivo que no se suele acompaar de sntomas sistmi- realizado en Estados Unidos entre 1958 y 1990 se re-
cos. Tambin existen lesiones tipo ppula, placa o for- cogieron 105 casos de linfadenitis en nios, de los
mas edematosas. En ocasiones, pueden desarrollarse cuales M. scrofulaceum era el principal agente causal

hasta el ao 1978, a partir del cual, comenzaron a im- pus eritematoso sistmico, cnceres hematolgicos,
perar los casos atribuidos a M. avium complex. Estos vasculitis, dermatomiositis, leiomiosarcoma, trata-
autores no se explican el porqu de dicho cambio epi- mientos con corticoides sistmicos prolongados,
demiolgico. El comienzo de la enfermedad es en etc.198. En el 72 % existe un trastorno inmunodepre-
torno a los 3 aos de edad, siendo menores de 5 aos sivo que favorece la aparicin y diseminacin de las
el 80 % de los casos. Parece existir una ligera prepon- lesiones; en el 28 % restante aparece en pacientes in-
derancia en mujeres y una predileccin estacional en munocompetentes. En estos casos el modo de infec-
invierno y primavera187. Resulta fundamental, en el cin es a travs de pequeos traumatismos cut-
caso de la linfadenitis, saber si el germen causante es neos199. Existe un caso con lesiones diseminadas en un
M. tuberculosis o una micobacteria atpica, dado que el paciente inmunocompetente asociado a tuberclide
tratamiento en el primer caso es la asociacin de ciru- papulonecrtica200.
ga y antibioterapia, adems de las consideraciones El primer caso de lesiones cutneas por esta mico-
epidemiolgicas especficas que se derivan de dicha bacteria data de 1965196, y hasta 2001 se han registrado
enfermedad; por el contrario, de demostrarse una mi- 45 casos adicionales199. Predomina en varones en tor-
cobacteria atpica, el tratamiento es fundamental- no a la quinta dcada de la vida198. Su principal mani-
mente quirrgico. Con ms probabilidad estaremos festacin clnica es en forma de infeccin pulmonar
ante una linfadenitis por micobacterias atpicas en el en pacientes con enfermedad respiratoria previa.
caso de que la prueba de Mantoux sea inferior a Otras formas de presentacin son linfadenitis en ni-
15 mm, la radiografa de trax sea normal, la ausencia os, meningitis, tendinitis, sinovitis, infecciones ocu-
de exposicin ante otro paciente con tuberculosis, la lares, artritis, empiema, osteomielitis, sndrome del
prueba de Mantoux negativa en los miembros fami- tnel carpiano e infecciones hepticas o esplni-
liares y la edad del paciente menor de 4 aos188. Se cas199,201-203.
manifiesta como un ndulo localizado preferente- La forma de presentacin clnica es muy variada, al
mente en la regin yugular o submandibular, unilate- igual que sucede con otras micobacterias. Entre las
ral, eritematoso o violceo, que puede fistulizar en el manifestaciones clnicas se han descrito ndulos, p-
20 % de los casos. El tono violceo de la piel parece pulas, pstulas, lceras, celulitis, lesiones esporotricoi-
ser caracterstico de infeccin por micobacterias atpi- des, etc., de carcter generalmente indolente. El tra-
cas. Es de carcter asintomtico o levemente doloro- tamiento de las formas cutneas gira en torno a la
so y no se suele acompaar de sntomas sistmicos189. exresis quirrgica199,202 y a la administracin de anti-
De forma excepcional puede producir lesiones cut- biticos como eritromicina199, isoniazida197,198,200-207,
neas en forma de papulopstulas a travs de trauma- etambutol197,198,200-204,206, rifampicina197,198,200-206, estrep-
tismos en dedos190-193 as como cuadros diseminados192. tomicina206,207, PAS207 o pirazinamida204.
Se ha asociado a sndrome de Sweet103, lupus eritema-
toso sistmico192 y a osteomielitis194.
M. szulgai
Entre los tratamientos que pueden administrarse
figuran la rifampicina186,190, etambutol186,193, azitromi- Es una micobacteria escotocromgena del gru-
cina190,195, isoniazida193, claritromicina186, kanamici- po II de Runyon descrita por primera vez en 1972208,
na195 y etionamida195. Algunos autores recomiendan sin que hoy da est aclarado su origen ambiental209.
asociar claritromicina ms clofacimina con o sin etam- Se trata de un patgeno humano muy poco frecuen-
butol92,93. El tratamiento de eleccin, en caso de ade- te; en la literatura especializada, hasta el ao 2000,
nopatas, es la extirpacin quirrgica que ha de ser slo se han recogido una treintena de casos como
precoz para evitar complicaciones como la cronifica- causante de enfermedad pulmonar en pacientes con
cin de las lesiones o la fistulacin186. Algunos autores afectacin previa en forma de enfermedad cavitaria
aconsejan que la intervencin quirrgica se realice an- o fibrosis 210 . Cursa como si fuera una tuberculosis
tes de un mes desde el comienzo del cuadro, para as convencional con infiltrados en los lbulos superio-
lograr un resultado esttico satisfactorio57. res o cavitacin211.
A la escasez de casos pulmonares hay que aadir la
dermatolgica, con tan slo 5 casos descritos hasta el
M. kansasii
ao anteriormente referido. La mayor parte de casos
Se trata de una micobacteria, de lento crecimiento, descritos estn asociados a inmunodepresin210. Pue-
fotocromgena perteneciente al grupo I de Runyon. den presentarse en forma de ppulas eritematosas
Fue aislada en 1953196 y crece a una temperatura pti- ocasionalmente ulceradas209. Existen pacientes con in-
ma de 37 C. Su hbitat natural se encuentra en el me- feccin por esta micobacteria en forma de sndrome
dio acutico, detectndose en piscinas, depsitos de del tnel carpiano asociado a tenosinovitis212,213, osteo-
agua o en aguas residuales. En agua corriente es capaz mielitis209,214,215 o de queratitis tras ciruga ocular con
de sobrevivir durante un ao197. Afecta principalmen- lser216-218.
te a personas inmunodeprimidas. Se han descrito ca- El tratamiento se basa en la administracin de iso-
sos en pacientes con sida, trasplantados renales, lu- niazida209,210,219-221, rifampicina209,210,219-222, etambu-

tol209,210,219-222, estreptomicina221, ciprofloxacino222 o cla- nogrfico que nos ha aportado para la elaboracin
ritromicina210,218, as como escisin o drenaje de las le- de este trabajo.
siones210.
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refleja su baja patogenicidad224. S se han recogido Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA, Tenover FC, Yolken RH,
brotes seudoepidmicos en relacin con medios editors. Manual of Clinical Microbiology. 7. ed. Washing-
Bactec contaminados225 o por agua contaminada226. Es ton DC: ASM Press, 1999; p. 399-437.
necesario, para que sea considerado patgeno, su ais- 6. Nolte FS, Metchock B. Mycobacterium. En: Murray PR, Ba-
lamiento repetido en las muestras que se remiten para ron EJ, Pfaller MA, Tenover FC, Yolken RH, editors. Ma-
estudios de laboratorio, la presencia de mltiples co- nual of Clinical Microbiology, 6. ed. Washington DC: ASM
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conforme mejora la situacin clnica del paciente223. crobiol Clin 2003;21:296-8.
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pulmonar, lesiones cutneas227-229, peritonitis230, endo- reply 475-6.
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Mycobacterias atípicas revisión

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Resumen.Hoy en da estamos asistiendo a un aumento en ATYPICAL MYCOBACTERIA

13 Actas Dermosifiliogr 2004;95(6):331-57 331

Valds F y Cid A. Micobacterias atpicas

332 Actas Dermosifiliogr 2004;95(6):331-57 14

Valds F y Cid A. Micobacterias atpicas

basaremos nuestro trabajo describiendo aquellas es- TABLA 2. MICOBACTERIAS MS FRECUENTES

IV. Fotocromgenas de crecimiento rpido

15 Actas Dermosifiliogr 2004;95(6):331-57 333

Valds F y Cid A. Micobacterias atpicas

334 Actas Dermosifiliogr 2004;95(6):331-57 16

Valds F y Cid A. Micobacterias atpicas

17 Actas Dermosifiliogr 2004;95(6):331-57 335

Valds F y Cid A. Micobacterias atpicas

Sistema Septi-Chek (Becton Dickinson) de lectura

Sistema BACTEC 460TB (Becton Dickinson) de lec-

336 Actas Dermosifiliogr 2004;95(6):331-57 18

Valds F y Cid A. Micobacterias atpicas

Sistema MB/BacT (bioMrieux) de lectura autom-

Sistema BACTEC 9000 MB (Becton Dickinson) de

Sistema BACTEC MGIT 960 (Becton Dickinson) de

Tincin de cido-alcohol resistencia. Es el primer paso

19 Actas Dermosifiliogr 2004;95(6):331-57 337

Valds F y Cid A. Micobacterias atpicas

Anlisis cromatogrfico secuenciadores, microchips, etc. Una importante base

338 Actas Dermosifiliogr 2004;95(6):331-57 20

Valds F y Cid A. Micobacterias atpicas

TABLA 4. FORMAS CLNICAS

Enfermedad Micobacteria implicada

Enfermedad broncopulmonar crnica M. avium-intracellulare, M. kansasii, M. abscessus

VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

FORMAS CLNICAS Los casos diseminados se suelen dar en pacientes

21 Actas Dermosifiliogr 2004;95(6):331-57 339

Valds F y Cid A. Micobacterias atpicas

num y M. kansasii siendo poco frecuente en el M. che-

Las biopsias cutneas deben de realizarse en los

340 Actas Dermosifiliogr 2004;95(6):331-57 22

Valds F y Cid A. Micobacterias atpicas

23 Actas Dermosifiliogr 2004;95(6):331-57 341

Valds F y Cid A. Micobacterias atpicas

TABLA 5. MICOBACTERIAS ATPICAS DE INTERS DERMATOLGICO

Factores Puerta de entrada Localizacin

M. marinum Contacto con Traumatismos Extremidades Lesiones nodulares, Claritromicina

VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

342 Actas Dermosifiliogr 2004;95(6):331-57 24

Valds F y Cid A. Micobacterias atpicas

TABLA 6. AFECTACIN SISTMICA DE LAS MICOBACTERIAS ATPICAS DE INTERS DERMATOLGICO

M. marinum No No No Sinovitis, osteomielitis

25 Actas Dermosifiliogr 2004;95(6):331-57 343

Valds F y Cid A. Micobacterias atpicas

na y el etambutol ms rifampicina72,84,91-93. Tambin se Su temperatura de crecimiento ptima est entre

344 Actas Dermosifiliogr 2004;95(6):331-57 26

Valds F y Cid A. Micobacterias atpicas

Figs. 15A y B.Ndulos por M. chelonae en extremidades inferiores.

27 Actas Dermosifiliogr 2004;95(6):331-57 345

Valds F y Cid A. Micobacterias atpicas

yor tamao pueden ser dolorosas y son raros los sn-

da134, tobramicina120,132, ciprofloxacino21,59,60,120,134, mino-

346 Actas Dermosifiliogr 2004;95(6):331-57 28

Valds F y Cid A. Micobacterias atpicas

mielitis. La mayor parte de pacientes se encuentran

29 Actas Dermosifiliogr 2004;95(6):331-57 347