11. La FAP de grupo y la DBT de grupo aplicada a problemas psicolgicos.

(Inmaculada Ruiz Miarro)

1-Psicoterapia Analtico Funcional: orgenes y fundamentos.

1.1. Qu es la FAP?
La Psicoterapia Analtico-Funcional -FAP- surgi a finales de los aos 80 y
comienzos de los 90 del pasado siglo como una nueva aportacin y
desarrollo de la terapia de conducta clsica y una alternativa a la
psicoterapia tradicional. Se present por primera vez en un libro publicado
en 1987 por Jacobson sobre la actuacin de los psicoterapeutas
conductuales y cognitivos en la prctica clnica, y donde Kohlenberg y Tsai
(1987) desarrollaban los principios de la FAP. Ms tarde, Kohlenberg y Tsai
(1991) publicaron el manual donde desarrollaban extensamente las
caractersticas y tcnicas de la FAP.
La psicoterapia analtico-funcional est basada en los principios del
conductismo radical, y se centra fundamentalmente en las contingencias
que ocurren durante la sesin teraputica, el contexto teraputico, la
equivalencia funcional entre los ambientes, el reforzamiento natural y el
moldeamiento (Kohlenberg yTsai, 1991, 1994a, 1995). La FAP usa dos
principios bsicos del Anlisis de Conducta: la evaluacin funcional de los
problemas del cliente, y la aplicacin de la intervencin en vivo dentro de
la propia sesin teraputica (Kan-ter et al., 2004). Forma parte junto a la
Terapia de Aceptacin y Compromiso(Acceptance and Commitment
Therapy ACT) (Hayes, Strosahl, y Wilson, 1999) del movimiento o
perspectiva ms amplia denominado Anlisis de la Conducta Clnica y est
incluida como terapia de conducta de tercera generacin (Hayes, 2004;
Kohlenberg, Bolling et al., 2002), junto con la ya mencionada ACT, la
Activacin Conductual y la Terapia Conductual Integral de Pareja (Cautilli,
Riley-Tillman, Axelrod y Hineline, 2005;Hayes y Bissett, 2000; Mulick,
Landes y Kanter, 2005).
Aunque desde sus inicios la FAP ha hecho diversas aportaciones a la
terapia de conducta, sin duda la ms relevante es el uso de la relacin
teraputica como una manera de promover el cambio en la conducta del
paciente. Como indica Prez lvarez, en la FAP se toma la relacin
teraputica ms como una condicin natural que como un lugar de
entrenamiento. La terapia se basa en el anlisis funcional de las conductas
del cliente y del terapeuta dentro de la propia sesin, en la que se propone
llevar a cabo la intervencin dirigida a obtener un cambio significativo en el
comportamiento del cliente. En palabras de Prez lvarez (2004), la FAP
convierte la relacin teraputica en una autntica relacin teraputica.
Segn este autor, hacer teraputica la propia relacin teraputica consiste
en utilizar la relacin clnica como un lugar para promover un cambio
personal del cliente, trabajando de manera tan natural que los resultados
se generalicen por s solos. Las aportaciones ms desarrolladas de la FAP se
han centrado en la terapia, pero tambin en la conceptuacin de diversas
alteraciones y fenmenos conductuales como el trastorno depresivo, el
trastorno por estrs post-traumtico, trastornos de personalidad,
problemas en la relacin de parejas, o aspectos psicolgicos del dolor
crnico. Al margen de las aplicaciones clnicas otra de sus aportaciones es
su teora de la personalidad desde una visin plenamente conductual.
En ella se explica cmo surge el concepto de uno mismo (self) de una
manera funcional, considerndolo como un fenmeno de conducta verbal.
l
1.2. Fundamentos tericos
La FAP tiene un marcado carcter ideogrfico, se fundamenta en el anlisis
de la conducta del cliente que ocurre durante la sesin, especialmente la
conducta verbal, las contingencias de reforzamiento natural y el
moldeamiento, y la equivalencia funcional del contexto clnico con la vida
diaria de ste (Kohlenberg & Tsai, 1991, 1995).

La relacin teraputica es esencialmente una relacin verbal. De hecho casi

todas las psicoterapias son terapias verbales. As pues, desde la FAP es algo
principal entender cules son las funciones de la conducta verbal en esa
relacin. Siguiendo los planteamientos skinnerianos, se presta especial
atencin a dos de las funciones del lenguaje. Los tactos (Skinner,
1957/1981) se refieren a la conducta verbal que es evocada y diferenciada
por situaciones concretas y particulares. Depende por tanto de un control
discriminativo y est mantenida por reforzadores generalizados. Estos
representan la clsica funcin referencial del lenguaje. As pues, los
tactos suponen acciones como: nombrar, describir, identificar, anunciar,
referir, denotar, mencionar, hablar acerca de algo, etc. Por otro lado, los
mandos se definen (Skinner, 1957/1981) como una operante verbal en la
que la respuesta es reforzada por una consecuencia caracterstica y, por
consiguiente, est bajo el control de las condiciones de privacin o
estimulacin aversiva. Seran, por tanto, operantes verbales no
discriminadas que por lo general implican acciones como: pedir, demandar,
requerir, ordenar, mandar, etc. Es frecuente que la relacin verbal se
presente con una morfologa de tacto pero con funcin de mando. Skinner
los defini como tactos impuros y Kohlenberg y Tsai, se refirieron a ellos
como mandos disfrazados. Este tipo de mandos disfrazados tienen una
importancia capital en la FAP por cuanto que sirven para identificar
correctamente las Conductas Clnicamente Relevantes (CCR) y son una
manera de promover la generalizacin y la equivalencia funcional entre
ambos contextos: clnico y cotidiano.

La tarea fundamental del terapeuta ser clasificar la conducta del cliente

segn su funcin (tacto, mando, mando disfrazado) y si est referida a la
situacin clnica, a su vida cotidiana o tiene causacin mltiple (Kohlenberg
& Tsai, 1991) En algunos casos parece que se nos anuncia algo y por tanto
se dira que son tactos, sin embargo un anlisis detallado de la secuencia
conductual nos aporta elementos suficientes para concluir que nos estn
mandando algo. Otros ejemplos de mandos disfrazados son ms
sofisticados y llegan a abarcar secuencias conductuales ms amplias.
Como sealbamos antes, mediante la observacin natural de la conducta
del cliente, el terapeuta debe identificar las CCR y clasificarlas. Relacionar lo
que el cliente hace dentro de la consulta y fuera de ella ser una constante
en la FAP; adems de resultar funcional para el terapeuta en cuanto a la
identificacin de CCR tambin ser funcional para el cliente identificar y
tomar perspectiva sobre sus problemas y la solucin.

La herramienta fundamental que tiene el terapeuta de FAP ser su propia

reaccin como posible contingencia respecto a la conducta del cliente. De
forma continua va a estar utilizando el moldeamiento y el reforzamiento
diferencial. El procedimiento de moldeamiento por aproximaciones
sucesivas fue ya descrito por Skinner (1938/1975), y consiste en reforzar
diferencialmente las respuestas aproximativas hasta la respuesta-objetivo
final que se desea conseguir, en este caso las mejoras. Adems, ese
reforzamiento diferencial supone que el terapeuta ir reforzando las
conductas consideradas como adecuadas, y extinguiendo las no deseadas.
En FAP se emplea el reforzamiento social de manera natural en la propia
interaccin. En lugar de utilizar formas de reforzamiento artificial (como por
ejemplo felicitarlo por algo que haya hecho bien), el terapeuta de FAP sigue
la conversacin, reaccionando con gestos a esa exposicin expresada,
manteniendo la sonrisa y el contacto ocular, alegrndose; o haciendo
gestos negativos si quiere castigar alguna afirmacin del cliente, etc. El
contexto clnico es un espacio protegido, un sitio seguro, con un terapeuta
que escucha y no juzga, que va a prestar atencin de manera natural a lo
que dice, que va a reforzar muchas de esas afirmaciones, que va a validar lo
que diga. El terapeuta, pues, va a ser una audiencia no punitiva (Skinner
(1953/1981), no tanto porque el cliente pueda expresar emociones y
desahogarse, sino porque va recibir atencin y contingencias diferentes a
las que se dan en su vida diaria. A lo largo de la relacin teraputica se va a
ir creando una relacin profunda, lo que suele conocerse como empata
o alianza teraputica. Pero en FAP no es un efecto aadido de la terapia,
sino que es el efecto que se busca expresamente. Para lograrlo, el
terapeuta ha de tener en su repertorio ya esa forma de respuesta
inmediata y natural, que difcilmente se puede aprender por reglas, sino
por experiencia directa. En el manual Kohlenberg y Tsai (1991) sugieren
distintos estilos de reforzamiento natural directo o indirecto a seguir por
parte del terapeuta.

Otra fundamentacin de FAP son los conceptos de equivalencia funcional

y transferencia de funcin. Para conseguir que los avances dentro de la
terapia se generalicen fuera, no se utiliza la simulacin o role-playing sino la
equivalencia funcional que se establece entre lo que ocurre dentro y fuera
de la consulta. Se habla de equivalencia funcional cuando los factores de
control de una conducta son similares, es decir, si las variables
antecedentes y consecuentes son las mismas en ambos contextos. Los
problemas del cliente deben ser tratados como clases de respuestas. Todas
ellas seran una nica clase de respuestas, con una equivalencia funcional
con la sumisin que muestra en su vida diaria. Por su parte, el concepto de
transferencia de funcin implica no solo que las conductas en ambos
contextos sean equivalentes funcionalmente, sino que la funcin que
tienen en un contexto puede hacer que cambie en el otro. As, en ese
mismo ejemplo, si el terapeuta consigue que el cliente se rebele, se
enfrente a l, se espera que, de forma similar, esa nueva funcin en terapia
se transfiera a su vida diaria y tambin conteste.
Kohlenberg y Tsai (1991) defienden que la conocida transferencia
psicoanaltica no es sino una conducta operante que ocurrira debido a la
similitud entre la situacin presente durante la terapia y aquellas otras
situaciones similares experimentadas por el cliente en su pasado o en su
vida social actual. En este sentido, desde FAP se va a proporcionar la
transferencia de fuera-adentro, creando situaciones dentro que provoquen
los problemas para que el terapeuta tenga ocasin para moldearlas, y
tambin transferencia dentro-afuera para que lo cambiado durante la
sesin se generalice a la vida diaria de esa persona.

1.3Psicoterapia Analtico-Funcional de Grupo

1.4
Hay una gran variedad de enfoques conductuales y cognitivo-conductual
aplicados a la psicoterapia grupal. Los grupos cognitivo-conductual a
menudo se centran en la capacitacin de habilidades y utilizan
intervenciones prcticas centradas en los dficit de afrontamiento y
cambios en el pensamiento.

Vinogradov, Cox y Yalom (2003) sugieren que los grupos orientados al

comportamiento son generalmente limitados en el tiempo y se caracterizan
por el uso de tcnicas de modificacin del comportamiento.

Las terapias de grupo conductuales para grupos orientados al proceso que

se centran en las interacciones interpersonales a medida que ocurren en el
grupo parecen ser menos comunes. Varios autores han abordado el
comportamiento aplicado en el contexto de la psicoterapia de grupo
interpersonal. Rose (1977) ofrece principalmente enfoques estructurales y
aplicados a la psicoterapia grupal. Flowers y Upper (1994) identifican
intervenciones conductuales que pueden integrarse en grupos, y Hollander
y Kazaoka (1998) sugieren que aunque los enfoques conductuales
generalmente involucran intervenciones prcticas, casi siempre se presta
poca o ninguna atencin a cuestiones tericas o conceptuales.

1.3.1Aplicacin de la Psicoterapia Analtico-Funcional a Grupos

1.3.2

El marco para FAP se formula en tres clases funcionales de

comportamiento: problemas (1), mejoras (2) y la conciencia verbal de las
relaciones funcionales (3).

En FAP, las clases funcionales de comportamiento se identifican como

conductas clnicamente relevantes, o CCR. Los comportamientos
problemticos se clasifican como CRR1, las mejoras en el comportamiento
del cliente se clasifican como CCR2, y la conciencia verbal de estas
relaciones funcionales se clasifica como CRR3.
Para ello sera necesario identificar las conductas clnicamente relevantes
(CCR) en el grupo.

CRR1: En una sesin de grupo, el cliente habla constantemente. El

contenido de su discurso se centra en el detalle y es generalmente una
descripcin de lo que ha hecho a travs del da. Este cliente puede iniciar
todas las sesiones de grupo. Este tipo de comportamiento podra interferir
con sus relaciones con otros debido a que los miembros del grupo podran
percibirla como de larga duracin o aburrida. As, para este cliente, uno de
sus CCR1 puede ser identificado como una persona que habla sin parar.
Sera difcil para otros miembros del grupo entablar un dilogo con esta
persona y adems empezaran a sentir que no podran responderle porque
no tendran oportunidad de hablar. El resultado podra generar molestia y
resentimiento por parte de otros miembros que creen que est persona
est usando demasiado tiempo para s mismo.

CCR2: Un ejemplo de CCR2 puede ser difcil de identificar durante las

primeras etapas del tratamiento, ya que normalmente no se observan
cuando se han producido CCR1.En las etapas iniciales del grupo,
normalmente no suelen hacer pausas en el dilogo. Una pausa accidental
puede proporcionar una oportunidad para la intervencin del terapeuta,
que con suerte alentara al cliente a hacer una pausa por su cuenta (CCR2).
Este gesto no verbal permitira que otros miembros del grupo se involucren
e interacten, lo que provoca conversacin y potencial para hacer
conexiones con otros. Tambin le da la oportunidad de ver si otros estn
recibiendo lo que est diciendo. Si la persona no lo hace en todas sus
relaciones, lo ms probable es que mantenga un sentido de aislamiento. A
medida que el grupo avanza, una CCR2 podra ser hablar de las cosas que
importan, como sus relaciones y tener en cuenta el feedback del grupo.

CCR3: Las CCR3 son esencialmente las explicaciones que los clientes hacen
del por qu se comportan de una determinada forma. A medida que el
tratamiento progresa, el cliente puede comenzar a verbalizar las relaciones
funcionales entre los eventos y los comportamientos. Por ejemplo, puede
decir que se preocupa realmente de que no tendr tiempo para hablar en
el grupo; de manera que decide hablar mucho. Tambin puede suceder que
se sienta presionado para hablar porque crea que los dems miembros del
grupo no tienen mucho que decir o lo que tengan que decir no es muy
importante. Otro ejemplo sera que estuviese asustado de que nadie
quisiera escuchar lo que tuviera que decir, de sus expresiones faciales o del
comportamiento no verbal de los miembros del grupo y decidiese no
asistir (evitacin de CCR1).

Yalom (1995) habla de la importancia de las CCR3 (en sus trminos) al

sugerir que las razones que los clientes generan para su propio
comportamiento dan como resultado un sentido de libertad. l sugiere que
generar razones proporciona motivacin para entender, identificar y
controlar lo desconocido. Propone que es un aspecto esencial del proceso
de cambio porque mueve a la gente de una "postura pasiva y reactiva a una
postura activa, actuante y cambiante". Si los clientes son capaces de
vincular cmo su comportamiento funciona en su vida, pueden reconocer
las reas en las que el cambio es necesario y hacer los ajustes necesarios a
medida que la terapia de grupo progresa.

1.3.2. Como convertir el proceso de FAP en grupo

1.3.1.1 Evaluacin
1.3.1.2
En la entrevista preliminar , el terapeuta busca entender cmo se
relacionan las metas del cliente con sus problemas; se describe la forma de
actuar del cliente que ha tenido con respecto a sus problemas y el
comportamiento que haya tenido sobre cmo afrontar o solucionar stos.
Ambos tipos de comportamientos se definen en trminos de sus efectos en
contextos interpersonales relevantes. Para esta tarea existen varios
inventarios como la plantilla de evaluacin ideogrfico-funcional de
Callaghan (The Functional Idiographic Assessment Template-Questionnaire
(FIAT,2006),que incorpora categoras funcionales como la afirmacin de las
necesidades, la comunicacin bidireccional, el conflicto, la divulgacin y la
autorevelacin y la cercana.El terapeuta utiliza una hoja de clculo en la
que se especifican las conductas objetivo, junto con toda la informacin
sobre la historia, como en FAP individual ( Kohlenberg, Kanter, Bolling,
Parker y Tsai, 2002 ).

Se identifican las fortalezas y recursos relevantes de los clientes,ya que

ayudan a crear nuevos repertorios en su vida diaria. Se deben evaluar
tambin las explicaciones y razones que da el cliente para explicar sus
dificultades,ya que ayudara a facilitar cambios y observar por qu se est
prolongando una determinada conducta problemtica. La historia de
aprendizaje del cliente es un aspecto necesario de la conceptualizacin del
caso: Aclara las funciones que configuraron los comportamientos
problemticos y explica por qu no se desarroll un comportamiento ms
adecuado. Por lo tanto, muestra qu clases de consecuencias son
propensas a reforzar estos comportamientos. Completando la
conceptualizacin del caso, se establecen objetivos de tratamiento que irn
desarrollndose a lo largo de toda la terapia y se dividen en metas ms
especficas, de modo que durante cualquier sesin el terapeuta tenga una
visin clara de qu oportunidades de aprendizaje seran relevantes o qu
comportamientos podran ser evocados e influenciados.

Las hojas de trabajo ayudan a los terapeutas a identificar rpidamente

eventos relevantes. Permiten una observacin rpida de conductas que en
primer momento puedan resultar similares pero que impliquen
consecuencias diferentes dependiendo de la persona afectada. Por
ejemplo, criticar a otro participante puede ser una mejora in vivo para un
cliente y un comportamiento in vivo del problema para otro. Sin la
conceptualizacin del caso, el terapeuta estar perdido en cuanto a qu
comportamiento fortalecer o qu bloquear. Por otro lado, la observacin
del comportamiento interpersonal del cliente in vivo tambin
proporcionar pistas sobre reas problemticas que no pudieron ser
identificadas previamente y, por tanto, proporcionar nueva informacin
que debe anotarse en la hoja de trabajo. Las acciones del terapeuta para
promover el cambio in vivo deben basarse en una revisin exhaustiva de la
conceptualizacin del caso del cliente, que puede requerir una revisin
frecuente.

Con la ayuda de una buena conceptualizacin acerca de los casos de cada

uno de los participantes del grupo,el terapeuta podr adoptar la FAP como
una estrategia de grupo organizando el contexto, la estructura y el
contenido de las sesiones de tal manera que se hagan frecuentes las
oportunidades de aprendizaje in vivo. Los comportamientos del cliente que
ocurran entre sesiones tambin debern examinarse, ya que podran
detectarse conductas que agraven los problemas. La estrategia de la FAP
tambin implica monitorizar las reacciones que el cliente evoca en el
terapeuta y en los otros miembros del grupo para que stas puedan usarse
para dar forma a repertorios relevantes en la vida diaria.

1.3.1.1 Tcticas
1.3.1.2
A lo largo del curso de la terapia, la estrategia FAP se desarrolla a travs de
secuencias de movimientos tcticos. Una tctica es un curso de accin que
el terapeuta emplea para promover una meta especfica en sesin. Las
tcticas pueden ser infinitas en nmero, y constituyen un aspecto del
tratamiento en el cual el terapeuta pone de manifiesto su creatividad.

Introducir un contrato que especifique las reglas de los procedimientos

evoca conductas clnicamente relevantes. Un cliente cuya inestabilidad crea
problemas en las relaciones y en el entorno de trabajo, puede en un
principio aceptar dicho contrato y luego no cumplirlo. En el extremo
opuesto del espectro, cabe esperar un cumplimiento excelente por parte de
un cliente cuyos problemas de la vida cotidiana estn relacionados con el
seguimiento de reglas rgidas. Proponer un contrato puede ofrecer
oportunidades para dirigir comportamientos tales como expresar
desacuerdo.Un cambio en algn aspecto del contrato que se establezca
puede evocar comportamientos destinados al desarrollo como
escuchar,negociar o tener en cuenta la perspectiva de uno defendiendo los
derechos de uno.

Las actividades de modelado que se usan con frecuencia en la terapia de

grupo conductual pueden ser tcticas para formar repertorios imitativos.
Una vez ms, la conceptualizacin del caso del cliente determinar si
mejorar en la imitacin es una mejora o lo contrario. Adems, discutir el
propio desempeo despus del juego de roles o imitacin, dar feedback a
otros miembros o recibirlo puede ser oportunidades de aprendizaje in vivo
para algunos clientes.
A veces, las mejoras ms importantes son demasiado sutiles para afectar a
los miembros del grupo y pueden ser extinguidas en medio de la
interaccin en curso. La mejor tctica en estos casos es volver a rescatar
dicha mejora, una vez haya terminado el hilo de la interracin en curso del
grupo, para que as el refuerzo natural actue. Por ejemplo, un cliente que
propone de forma tmida un tema o con poco entusiasmo puede ser
ignorado o pasar desapercibido. Sin embargo, si el terapeuta propone :
Escuchad esto, parece algo distinto puede evocar que ese cliente se
reafirme y diga su propuesta de una manera ms convincente, de forma
que el grupo la adopte.

Alentando a los participantes a dar feedback en tiempo real sobre los

efectos que el comportamiento de otro miembro est teniendo en ellos es
una tctica muy comn que permite influir en este comportamiento.
Cuando un participante no est teniendo en cuenta a otros o no se
sensibiliza con ellos, el terapeuta puede preguntar a los otros clientes cmo
consideran esa conducta y cmo les afecta eso. De otra manera, si el
cliente escucha a los dems y los tiene en cuenta, puede usar las
respuestas que le dan para mejorar. Otro ejemplo podra venir de un cliente
que use respuestas dainas. Aqu el terapeuta podra volver a preguntar
cmo les afecta este tipo de feedback. Escuchar las reacciones de los
compaeros del grupo puede convertir determinadas situaciones en
oportunidades de aprendizaje.

1.3.1.1 Tcnicas
1.3.1.2
Las tcnicas son las formas habituales del terapeuta de actuar en un
momento a otro durante las sesiones. Son formas consistentes de abordar
lo que est sucediendo. Su naturaleza habitual puede a veces ser
reconocida cuando los terapeutas los usan involuntariamente en otros
contextos, por ejemplo cuando ensean clases. Las principales tcnicas de
la FAP incluyen la observacin, la evocacin,el refuerzo o el bloqueo y de
extincin de conductas clnicamente relevantes ( Kohlenberg y Tsai, 1991 ).

En la observacin el terapeuta atiende a los comportamientos clnicamente

relevantes y los efectos de su propio comportamiento en el
comportamiento del cliente. Adems, el terapeuta observa los efectos de
los miembros del grupo el uno sobre el otro. Estas observaciones estn
guiadas por preguntas derivadas directamente de las hojas de trabajo, por
ejemplo, Est l/ella reaccionando al desafo del otro participante de la
misma manera que l/ella reacciona a los desafos de su pareja en casa?
Qu sucedi para que el cliente se expresara ms? Tuvieron las
consecuencias impacto sobre sus problemas y metas? Esta clase de
consecuencias est disponible en su ambiente de vida cotidiana? Esta
conducta particular conducir a los mismos resultados en su entorno de
vida diaria como lo hace en sesin?
La evocacin, por otro lado,significa actuar de manera que sea ms
probable que el cliente emita un comportamiento objetivo. Lo ms
frecuente es que el terapeuta incite un comportamiento que ya fuese
apuntado como una forma de mejora; pero en ciertos casos ser necesario
incitar una conducta problemtica para poder crear una oportunidad de
aprendizaje y afrontamiento. Adems, la conducta problemtica de un
participante o la mejora in vivo a menudo evoca el comportamiento en otro
participante y pueden presentarse en el grupo cadenas de
comportamientos clnicamente relevantes.
Reforzar comportamientos significa reaccionar al comportamiento del
cliente de manera que aumente la probabilidad de que un comportamiento
similar ocurra en situaciones similares. La tcnica opuesta, es decir,
extinguir un comportamiento, significa retener el refuerzo relevante cada
vez que se produce el comportamiento objetivo. La extincin requiere que
el comportamiento sea ejecutado libremente por el participante, pero las
consecuencias de refuerzo son evitadas por el terapeuta.
El bloqueo puede definirse como una forma de impedir que la conducta se
ejecute de forma lo suficientemente completa para que ponga en marcha
una secuencia de refuerzo. Por ejemplo, el bloqueo puede hacerse
interrumpiendo al cliente, confrontando al cliente con los problemas
causados por ese comportamiento o insistiendo en una actividad que hace
que la evitacin o el escape sean ineficaces. El bloqueo es ms complejo en
el grupo que en el FAP individual. Un cliente puede facilitar el
comportamiento inadecuado de otro. Cuando esto sucede, el terapeuta
debe considerar la conceptualizacin del caso de ambos participantes. La
interrupcin de la secuencia contraproducente debe ocurrir al impulsar
alternativas ms adecuadas, creando as oportunidades de aprendizaje in
vivo para ambos participantes.
Como se puede ver, no existe una relacin uno a uno entre las tcticas (que
definimos de acuerdo con su topografa) y las tcnicas (que fueron
definidas funcionalmente). Cuando el terapeuta comparte sus
pensamientos o sentimientos, esto puede castigar, reforzar, evocar o
bloquear conductas clnicamente relevantes. Proponer un cambio en el
contrato puede debilitar la conducta problemtica de un cliente que insiste
en seguir las reglas de forma rgida. De forma alternativa, puede reforzar
conductas que signifiquen una mejora, como por ejemplo un cliente que
comenta al terapeuta que el contrato no satisfara sus necesidades.

1.3.3 Reglas de la Psicoterapia Analtico-Funcional

La FAP se formula en cinco reglas, que se consideran "sugerencias para el

comportamiento del terapeuta.

Regla 1: Observar las conductas clnicamente relevantes (CCR)

Esta regla es esencial, ya que permitir al terapeuta saber qu bloquear y

qu suscitar. Pongamos como ejemplo una persona que habla del
comportamiento de su gato. Si bien podra parecer una CCR1 (ya que
hablara en detalle sobre temas que no son importantes), podra ser que el
gato del cliente muri recientemente y estara tratando de hablar sobre un
tema que realmente le importa. Hablar sobre cosas que son importantes es
una manera de establecer conexiones con otros miembros del grupo
(CCR2).

Es por ello que hay que atender bien a las CCR, siendo este aspecto el ms
importante del tratamiento. De esta forma, se pondra en relieve el papel
funcional de la respuesta del terapeuta en reforzar o extinguir el
comportamiento de un cliente. Segn Kholenberg y Tsai (1991), "la
consecuencia primaria del comportamiento del cliente es la reaccin del
terapeuta, sin una clara observacin del comportamiento del cliente por
parte del terapeuta, las reacciones pueden ser inconsistentes o anti-
teraputicas y el progreso estar comprometido.

Regla 2: Producir conductas clnicamente relevantes (CCR)

La terapia de grupo es un entorno en el que es probable que se produzcan

CCR. Los grupos proporcionan beneficios tales como un sentido de
universalidad y cohesin y oportunidades para dar y recibir (Yalom, 1995).
Segn Rutan y Stone (2001), "El grupo ofrece oportunidades de evocar
asociaciones con las relaciones de la vida actual o con las experiencias de la
familia de origen". Por lo tanto, si una persona ha sido incapaz de
responder a las oportunidades de dar y recibir en la vida, tener un sentido
de conexin y cohesin con los dems, y relacionarse hbilmente con los
miembros de la familia el grupo sera un ambiente perfecto para ellos. El
grupo proporciona una oportunidad para hacer conexiones con otros, y las
personas que tienen dificultad para hacerlo por lo general se involucran en
CCR1 sin conciencia de que su comportamiento sirve para aislar a los
dems. Por ejemplo, una persona que comienza la sesin proporcionando
informacin excesivamente detallada sobre su da, sera un CCR1.

Una persona que tiene dificultad para hablar con los mdicos puede
beneficiarse de un grupo de proceso si el terapeuta puede obtener CCR.
Por ejemplo, este cliente podra dejar de hacer contacto visual con los
mdicos, murmurar al hacerles preguntas, o evitar asistir a las citas mdicas
(CCR1). Si el cliente solicita ayuda con estos problemas, pero sus CCR1 no
se producen al interactuar con el lder del grupo, el lder puede evocar CCR1
pidiendo a otro miembro que desempee el papel del mdico.

En otro ejemplo, una mujer que tiene dificultades en las relaciones ntimas
con los hombres, pero no con las mujeres, puede no recibir los beneficios
directos de un grupo de mujeres que podra recibir en un grupo de proceso
de gnero mixto. Por ejemplo, esta mujer podra evitar a los hombres que
expresan afecto (CCR1). Esta CCR1 slo podra ocurrir en un grupo mixto,
ya que en un grupo exclusivamente de mujeres no sucedera y tampoco
podra darse cuenta de que lo estara evitando.

Regla 3: Reforzar CCR2

Como se mencion anteriormente, la regla ms importante es la
observacin de CCR. Si el terapeuta no observa la mejora del cliente
cuando ocurre, la probabilidad de que el nuevo comportamiento se
fortalezca y se acerque a la mejora es mnima. Si el terapeuta es consistente
en responder inmediatamente a las mejoras del cliente, por pequeo que
sea, se fortalecer la relacin entre el nuevo comportamiento y la
respuesta contingente. Un lder del grupo que responda positivamente a un
cliente de una manera clida y genuina cuando el cliente intenta
comportamientos diferentes puede aumentar naturalmente la probabilidad
de que los nuevos comportamientos continen ocurriendo. Sin embargo,
este tipo de respuesta necesita ser reforzante para el cliente. Segn
Kohlenberg y Tsai (1991) "El refuerzo no puede definirse as porque es un
proceso, un objeto se convierte en un refuerzo slo en el contexto del
proceso y no puede ser identificado independientemente de l" Por lo
tanto, pensar en la relacin entre el comportamiento del cliente y las
consecuencias naturales puede ayudar al terapeuta a identificar cmo se
puede reforzar el comportamiento del cliente. Desde esta perspectiva, el
comportamiento de grupo siempre est reforzando si un cliente vuelve al
grupo. Los clientes que quieren contactos sociales y relaciones genuinas,
naturalmente, son reforzados por un grupo que expresa inters en el
cliente. Por otro lado, un cliente que tiene una amplia gama de relaciones
satisfactorias y est seguro puede no ser reforzado por el grupo, ya que le
haga sentir que el grupo le resulte agotador debido a la energa que tiene
que invertir en mantener a la gente informada de su progreso.

El liderazgo del grupo exige flexibilidad, autenticidad y la capacidad de

cambiar con el proceso grupal. Un terapeuta puede hacer hiptesis sobre lo
que es el refuerzo basado en la identificacin de CCR (Regla 1), y puede
emplear una serie de respuestas naturales que podran estar reforzando al
cliente. Estos son algunos ejemplos de lo que un terapeuta podra decir al
cliente utilizado en el ejemplo: "Me gusta cuando haces una pausa y dejo
que el resto del grupo se ponga al da. Poder responderte a lo que nos ests
contando, sienta bien.; Quiero que prestes atencin al hecho de que los
dems tienen algunas cosas que decir que son positivas y cariosas". En el
segundo ejemplo, el terapeuta est aumentando el contacto del cliente con
contingencias de control (el inters de otros miembros del grupo).

Esencialmente, el lder fomenta una relacin entre el miembro del grupo

identificado y el lder. El lder tambin fomenta las relaciones entre el
cliente identificado y otros miembros del grupo con el fin de reforzar CCR2.
Si el cliente est gravemente carente de una conexin con otros, es
probable que declaraciones como las anteriores sean bienvenidas por su
parte. Sin embargo, las declaraciones del terapeuta que tienen la intencin
de reforzar el comportamiento del cliente deben ser flexibles y depender
de la mejora del cliente.

Regla 4: Observar los efectos potencialmente reforzantes del

comportamiento del terapeuta en relacin con los CCR del cliente
El terapeuta debe ser consciente de cmo sus respuestas a los clientes
afectan, interfieren o influyen en la terapia. Si el terapeuta hace que su
respuesta dependa de la mejora del cliente, el terapeuta tendr una
poderosa herramienta para facilitar e influir positivamente en el resultado
del tratamiento. Si el terapeuta ignora cmo su comportamiento afecta al
cliente o si el terapeuta no es consciente de que su respuesta influye en el
comportamiento del cliente, el terapeuta estar carente de una forma de
facilitar el cambio de comportamiento.

As como los clientes son reforzados por el comportamiento del terapeuta,

los terapeutas tambin son reforzados por la mejora del cliente. .Por
ejemplo, en la situacin descrita anteriormente (cliente que habla
demasiado y no deja a los dems interactuar), el terapeuta puede creer que
interrumpir al cliente sera grosero o irrespetuoso. Es posible que el
terapeuta provenga de un entorno en el que interrumpir a alguien parecera
grosero o irrespetuoso. En este caso, sin embargo, la falta de voluntad del
terapeuta para hacer esta intervencin podra interferir con su capacidad
para intervenir de manera efectiva. Es probable que otros miembros del
grupo se aburran o se sientan frustrados y no quieran volver. Estas
experiencias privadas de otros miembros del grupo son consecuencias
naturales del comportamiento del cliente y es necesario que el terapeuta
intervenga.

La regla 4 es especialmente significativa porque requiere que el terapeuta

preste atencin a eventos y experiencias privadas. Esto puede ser un
recurso til para ayudar al terapeuta a identificar los CCR del cliente. En el
ejemplo anterior, el cliente identificado est hablando con mucho detalle y
extensamente acerca de lo que le sucedi ese da. Es probable que el
terapeuta se sienta aburrido, frustrado o incapaz de llegar hasta el cliente.
Dado que esta experiencia puede ser solitaria, el terapeuta puede recordar
que la preocupacin del cliente era la soledad. Esto puede permitir que el
terapeuta observe conexiones funcionales entre la experiencia privada del
terapeuta, la preocupacin de presentacin del cliente y la CCR1 del cliente.

La aplicacin de la Regla 4 ha recibido considerable atencin incluso por

parte de tericos que no practican una orientacin conductual. Por
ejemplo, Gabbard y Wilkinson (1994), McCleary (1992), Ogden (1979),
Preston (1998), Sampson (1991) y Solomon (1997) han escrito acerca de la
importancia de las experiencias privadas del terapeuta en la comprensin
de la terapia. Mientras que los sentimientos y reacciones de los terapeutas
hacia los clientes a menudo son acuados bajo terminologa como la
contra-transferencia o la identificacin proyectiva, estas formulaciones
psicodinmicas son consistentes con la Regla 4 si el enfoque de las
reacciones del terapeuta est en la relacin funcional entre el
comportamiento del cliente y la respuesta del terapeuta.

Regla 5: Dar interpretaciones de las variables que afectan el

comportamiento del cliente, generando un repertorio de descripcin de las
relaciones entre la accin y la relacin interpersonal
Para comprender mejor este punto, lo hemos dividido en dos aspectos.
Adems, se han proporcionado ejemplos de cmo el terapeuta podra usar
la Regla 5 con el cliente descrito anteriormente (volvemos al ejemplo del
cliente que habla en exceso y no deja a los dems interactuar).

Primero, el terapeuta hace declaraciones de observacin sobre los CCR1 del

cliente. En este caso, el terapeuta podra decir: "Me doy cuenta de que ha
estado hablando mucho acerca de los detalles de su da, como su ropa y
sus platos". Esto es un resultado de la observacin de la Regla 1.

En segundo lugar, el terapeuta hace declaraciones o hiptesis sobre la

funcin del comportamiento del cliente. El terapeuta podra decir: "Tal vez
hablar de cosas no importantes es una manera de evitar hablar de las cosas
que importan. Cuando no tienes que correr el riesgo de decirle a la gente
cmo te sientes realmente sobre lo que est pasando, no tienes que
hacerte vulnerable. "No dejar que otros digan ni una palabra puede ser una
manera de evitar averiguar si a la gente realmente le importa lo que tengas
que decir.

El lder del grupo bloquea la evitacin (impide que el cliente proporcione

detalles sobre su da durante toda la sesin del grupo) y aumenta la
probabilidad de que el cliente experimente una conexin que sera
percibida con otros miembros del grupo. El lder del grupo emplea la Regla
5 para hacer hiptesis sobre la funcin del comportamiento del cliente y
para obtener nuevas respuestas del cliente.

La Regla 5 tambin puede permitir al lder del grupo aplicar la Regla 3 al

involucrar a otros miembros del grupo en reforzar naturalmente el
comportamiento del cliente. Por ejemplo, el lder del grupo puede hacer
preguntas como "Por qu pensis el resto que l est hablando tanto
acerca de su ropa en este momento? Vosotros alguna vez no habis
divagado hablando sobre un tema? A qu creis que se debe eso? Por
qu no habla de relaciones con la gente? ". A medida que el grupo formula
una hiptesis acerca de la funcin del comportamiento del cliente, el
cliente ser capaz de establecer conexiones relacionndose e
identificndose con otros miembros del grupo. Adems, el lder puede
crear una norma de grupo en la que se refuercen las declaraciones
funcionales sobre el comportamiento de los miembros del grupo.

Se podra suponer que el cliente en cuestin tiene una historia en la que su

comportamiento actual era funcional de alguna manera. Tal vez este cliente
tena muchos hermanos que hablaban sobre l, la inhiban de hablar, o la
ignoraban. Debido a que su experiencia de grupo actual es similar a estar
rodeando a muchos hermanos, el cliente puede sentirse ansioso por no
tener la oportunidad de hablar. Si habla incesantemente, no tendr que
observar que otros no estn escuchando.

El trabajo del terapeuta es exponer al cliente a una situacin en la que el

entorno inmediato no responda de manera punitiva. Conocer la funcin
histrica del comportamiento del cliente puede ayudar tanto al cliente
como al grupo a trabajar con CCR. En esta situacin, el terapeuta podra
decir: "No escucho a nadie aqu en grupo tratndote como tus hermanos
solan tratarte". El terapeuta obtiene nuevas respuestas alentando al cliente
a considerar el feedback positivo.

1.3.4. Estudios de la FAP de Grupo en distintos problemas

1.3.1.1Experiencia del dolor crnico en grupo

1.3.1.2
Nuestro primer grupo, descrito por Vandenberghe, Cruz y Ferro (2003) se
form por iniciativa de los estos autores con la intencin de ayudar a las
personas remitidas de un centro de dolor.Se trataba de pacientes que no
respondan al tratamiento mdico para el dolor orofacial crnico.

El grupo comenz en agosto de 2001 y sera el primero de una larga serie

de tratamiento en grupo de FAP para el dolor crnico (Vandenberghe, Ferro
& Cruz, 2003; Vandenberghe y Ferro, 2005; Martins-Queiroz &
Vandenberghe, 2006).

Existe una evidencia de que el dolor crnico se relaciona de muchas

maneras con el estrs (Melzak, 1998), lo que hace que se ponga inters en
aspectos del comportamiento del cliente vinculados al ajetreo y el bullicio
de la vida cotidiana y a patrones interpersonales que le resulten
estresantes. La terapia conductual de la FAP trata estas variables.

El trabajo de Fordyce (1976) define el dolor como parte de la comunicacin

entre personas. Esto nos proporciona una visin operante del
comportamiento del dolor; adems de otros objetivos para el tratamiento
como el miedo al dolor ((Vlaeyen, Kole-Snijders, Boeren y Van Eek, 1995;
Crombez, Vlaeyen, Heuts, & Lysens, 1999), o visin catastrfica ((Turner,
Jensen y Romano, 2000). , Thorn, Boothy y Sullivan, 2002).

La evitacin experiencial ((Luciano, Visdmine, Guthirrez & Montesinos,

2001) es uno de los aspectos que ms llama la atencin como objeto de
cambio, ya que observamos que el cliente, al intentar controlar el dolor, se
queda permanentemente encerrado en un bucle en el que lucha con el
dolor; desatendiendo otros problemas ms importantes de la vida. Al ser
stos no atendidos, se crean contextos cada vez ms estresantes ((Martins-
Queiroz & Vandenberghe, 2006). Desde la perspectiva de la FAP,vimos que
todos estos aspectos ((que tratan de la vida cotidiana, comunicacin a
travs del dolor, catastrofizacin, miedo y evitacin experiencial) son
patrones que tambin ocurren en el entorno del tratamiento y por lo tanto
pueden ser influenciados in vivo.

Una lectura al trabajo de Curran & cols (1995) nos seala que un nmero
significativo de participantes en los grupos de dolor crnico reporten
historias de trauma. En muchos casos, estas historias producen repertorios
para controlar las sensaciones negativas por medio de la evitacin a la
proximidad interpersonal. El trabajo de Kohlenberg y Tsai (1994) sobre la
intimidad curativa de las relaciones promueve la proximidad interpersonal
para reducir el trauma.

En los ltimos aos se ha hecho hincapi en el estudio de las emociones

positivas en la resiliencia y el afrontamiento (Frederickson, 2000, Folkman
y Moskowitz, 2001; Zautra, Johnson & Davis, 2005), proporcionando
nuevos conceptos de sensibilizacin que son tiles para movilizar recursos
del cliente y trabajar en regulacin emocional. Este enfoque en la
conciencia emocional ya estaba presente en el primer grupo de
Vandenberghe,Cruz y Ferro en el 2001, aunque los grupos posteriores
desarrollaron este enfoque integrando ejercicios formales de mindfulness
(Ferro & Vandenberghe, en prensa) as como tcticas de aceptacin y
defusin cognitiva (Martins- Queiroz & Vandenberghe, 2006).

1.3.1.1 Experiencia de la depresin en grupo

1.3.1.2

A principios de 2004, se puso en marcha un primer grupo para el

tratamiento de la depresin. ste se origin como un servici comunitario
gratuito para desfavorecidos. Ocho mujeres deprimidas, que haban
respondido a un anuncio en un boletn de la iglesia local, fueron
seleccionadas. El grupo se reunira dos horas por semana durante seis
meses (Oliveira & Vandenberghe).

La psicoterapia interpersonal y la terapia cognitiva proporcionaron muchas

de las ideas para el trabajo. La observacin de conductas interaccionales e
interpersonales describen los comportamientos relevantes de los clientes
deprimidos, como la bsqueda de tranquilidad inadecuada, el desnimo de
las actitudes tiles de otras personas y la induccin de reacciones
contraproducentes en otros (Coyne, 1999), as como cuestiones como los
conflictos interpersonales, el papel de las transiciones o dficits
interpersonales (Klerman, Weissman, Rounsaville & Chevron, 1984).

La terapia interpersonal enfatiza el apoyo al cliente en la elaboracin de

soluciones a las reas problemticas identificadas como relevantes para su
depresin. Hemos observado que este enfoque pragmtico de la terapia
tiende a evocar los problemas dirigidos in vivo durante las sesiones de
maneras que se pueden tratar con FAP. En el proceso de elaborar
soluciones junto con el terapeuta y los otros miembros del grupo, la
participante a menudo experimentar las mismas dificultades que
subyacen en sus conflictos interpersonales y mostrar los mismos
comportamientos problemticos que le dificultan hacer frente a cambios o
se relacionan con las personas en la vida cotidiana. Por ejemplo, cuando el
grupo trata de ayudar a un miembro a dejar las actitudes de bsqueda de la
gente en su entorno de vida cotidiana, reacciona de manera igualmente
desalentadora a los esfuerzos del grupo. En otro ejemplo, discutir las
formas disfuncionales en las que un cliente se ocupa de los conflictos
interpersonales en otros entornos, puede conducir a conflictos entre el
cliente y los miembros del grupo que le estn pidiendo que cambie. Esto
hace posible que el terapeuta influya en el comportamiento relevante in
vivo. Kohlenberg, Kanter, Bolling, Parker y Tsai (2002) exponen cmo el
terapeuta que utiliza la terapia cognitiva puede influir, mediante su
interaccin,en los problemas del cliente. Tambin muestran cmo estos
ltimos pueden responder de manera contingente a los comportamientos
relevantes del cliente.

El protocolo de terapia cognitiva grupal en trminos de tcticas FAP sigue

un esquema similar a ste (White, 2000a, 2000b): a menudo comienza con
los participantes compartiendo los registros diarios de pensamientos que
ocurrieron durante la semana, o seleccionando un pensamiento o creencia
que surgi durante la sesin. El grupo rene evidencia a favor y en contra
de estos pensamientos o creencias, mientras que el terapeuta facilita las
interacciones lanzando preguntas como: Hay otras maneras de ver esta
situacin? Alguien ms experiment algo similar? Cmo lo trataste? Al
principio, el terapeuta lidera la reestructuracin cognitiva pero
gradualmente, los participantes aprenden a discutir ms libremente. Esta
prctica ofrece una gran variedad de oportunidades de aprendizaje in-vivo.
Al participar en estas actividades de grupo, los participantes tendrn que
dar y recibir crticas, obtener ayuda de otros, lidiar con el conflicto o
defender sus necesidades. Otro ejemplo de ello sera la manera tradicional
cognitivo-conductual de usar asignaciones de tareas.

Esta tcnica ofrece oportunidades de aprendizaje en grupo, tanto en la

sesin en la que se selecciona la asignacin como en la sesin en la que se
reportan los resultados. Cuando cada participante elige una actividad para
la semana (White, 2000a; 2000b) basada en una idea que el grupo produjo,
los comportamientos que se van desarrollando a su vez producen nuevas
ideas para futuras actividades,hace que se discutan o se acepten
sugerencias de otros.Los informes sobre la tarea completada a menudo
evocan emociones relevantes in vivo y ofrecen oportunidades para
aprender a recibir y criticar, para hacer frente a las evaluaciones de otros y
para negociar pblicamente la interpretacin de los eventos reportados. El
grupo 2004 (Oliveira & Vandenberghe, presentado) hizo un uso intensivo de
las actividades y juegos en sesin para promover la intensidad emocional,
evocar los problemas de los clientes durante las sesiones y darles la
oportunidad de tratar directamente con ellos.En muchos casos, las
dificultades de un cliente proporcionan oportunidades de aprendizaje en
vivo para otro cliente, esto ocurre por ejemplo cuando un participante es
excesivamente crtico mientras que otro tiene dificultades para hacer frente
a las crticas. Cuando esto ocurre, el terapeuta transforma el problema en
una nica oportunidad de aprendizaje in vivo para muchos miembros del
grupo a la vez, incitando a los participantes a darse mutuamente feedback y
pidiendo a otros miembros del grupo que den su opinin sobre lo que
sucedi entre los dos protagonistas.
1.3.1Ejemplos prcticos
CONDUCTAS CLNICAMENTE RELEVANTES, RELACIONANDO ACT-FAP, Y
ACCIONES DEL TERAPEUTA CON ELLAS (Ruiz, 2017)
CCR1CCR3CCR2Cmo se presentan en las sesiones:
Intentos de control y evitacin del dolor derivado de pensamientos,
sentimientos y sensaciones relacionadas con diversas circunstancias de la
vida y conductas relacionadas con estas evitaciones-control (compulsivas,
impulsivas, etc). Cmo se presentan aqu y ahora en la relacin teraputica

Cmo se presentan en las sesiones:

Explicaciones de por qu hace/ para qu o deja de hacer lo que hace y
sobre lo que le pasa
Cmo se presentan en la sesiones:
Acciones concretas que activan a la persona hacia compromisos con reas
valiosas de su vida
Acciones de aceptacin del malestar hacindole espacio, y estando
dispuesto/a a experimentarlo cuando se mueve en direcciones valiosasQue
hacer con ellas:
Observarlas, evocarlas e Intervenir verbal y mediante acciones para derivar
funciones de reduccin de las evitaciones e intentos de control experiencial
poniendo a la persona en contacto funcionalmente con lo infructuoso de
esas acciones y sus consecuencias en la vida: Anclarse y estructurar su
vida en torno a a la mala hierba alejndole de las rosas
Que hacer con ellas:
Observarlas y Evocarlas Moldendolas progresivamente para que la
persona se de cuenta de aquello que le funciona y no le funciona a largo
plazo sobre lo que para ella es valioso en su vida
Diferenciar los contenidos mentales del mundo de los cinco sentidos,
diferenciar lo que es mala hierba de lo que es rosa, y darse cuenta de que
el/ella es observador de todo ese proceso
Que hacer con ellas:
Observarlas y Evocar ocasiones para que tengan lugar y Reforzarlas de
manera natural
cuando se presenten o se aproximen (moldeamiento) a las mismas en
pasos pequeos o ms grandes segn el caso
Acciones comprometidas con las rosas, regarlas y abonarlas an en
presencia del malestar
En el siguiente ejemplo el terapeuta evocara CCR1 mediante la interaccin
de otros miembros del grupo .Por ejemplo, el cliente A presta poca
atencin a las expresiones faciales y a las respuestas emocionales de otros.
Como resultado, el cliente A tiende a hacer afirmaciones contundentes que
son irrelevantes para lo que est sucediendo en el grupo (CCR1). El cliente
B grita constantemente e informa que nadie parece escuchar lo que tiene
que decir (CCR1). Pedir al Cliente A que preste atencin a las expresiones
afectivas del Cliente B puede servir para obtener nuevas respuestas del
Cliente A y satisfacer la solicitud del Cliente B atendiendo a lo que est
diciendo.

Dilogo:

-Cliente A: Tengo que hacer algunos recados hoy (CCR1: Se estara

hablando de un tema superficial).

-Cliente B: (llorando). Parece que nadie est escuchando nada de lo que

tengo que decir. (CRR1).

-Terapeuta: (al Cliente A). Qu crees que le est sucediendo? (Hace uso de
la Regla 3 bloqueando la CRR1 del Cliente B y obteniendo nueva respuesta
del Cliente A).

-Cliente A: No lo s.

-Terapeuta: Quieres saberlo?

-Cliente A: eh?

-Terapeuta: Bueno, parece que est bastante molesto. No te interesa

saber por qu?

-Cliente A:Est bien. (Mira al cliente A expectante- CCR2).

-Cliente B: Estoy muy triste.

-Terapeuta. (Al cliente B). Estoy notando que alguien ms en grupo est
prestando atencin a lo que ests sintiendo. Cmo te hace sentir esto?

-Cliente B: Bien,mejor al saber que prest atencin (CCR2)

-Terapeuta: (Para el cliente A): Fjate en cmo prestar atencin a otra

persona puede hacer que se sienta mejor o ms cmoda. (Regla 3- Reforzar
CCR2). Qu piensas?
En este dilogo, el terapeuta est alentando la comunicacin cruzada de
los miembros del grupo, adems tambin hace declaraciones verbales
sobre el comportamiento durante la sesin,que son consistentes con las
metas del cliente.
1.3.6 Conclusiones
La terapia FAP es ideal para una estructura de grupo, ya que ofrece muchas
ms oportunidades de interaccin y se evocan ms conductas clnicamente
relevantes; debido a la mayor cantidad de miembros que participan en
sta.
Requiere de un terapeuta hbil, ya que en un primer momento, las CCR1
pueden pasar desapercibidas y es ms complejo al tener que manejar,
reforzar o bloquear muchas de las conductas presentes. Adems, no todas
las conductas afectan del mismo tipo a los miembros del grupo por lo que
escoger reforzar o inhibir una conducta puede ser ms difcil de lo que
pueda parecer en un principio y quiz se deba hacer uso de la propia
interaccin entre los participantes. En general,requiere mucha flexibilidad y
dominio.
Por otro lado nos permite un ambiente donde la conducta puede ser
reforzada o inhibida de forma mucho ms natural,ya que la participacin de
los otros miembros del grupo puede modelar las CCR de otros participantes
sin necesidad de que el terapeuta intervenga (permitir que los dems
debatan o dejen un feedback positivo sobre la conducta de otra persona
puede ser una forma de refuerzo). De esta manera, se logra una forma de
estructurar la terapia mucho ms dinmica. Adems de ello, los miembros
del grupo pueden a su vez entrar a discutir o dar su opinin no slo acerca
de otros participantes,si no de la conducta del propio terapeuta que
maneja la sesin; pasando as a resultar una forma de evocar conductas
clnicamente relevantes y convirtindose en una nueva situacin de
aprendizaje.

2. La Terapia Dialctica Conductual de Grupo

2.1. Aspectos generales

El trabajo con grupos de Terapia Dialctica Conductual (DBT) forma parte

de un conjunto de intervenciones (terapia individual, familiar, atencin
telefnica a urgencias y terapia grupal) centrada con frecuencia en el
tratamiento del trastorno lmite de personalidad (TLP), pero aplicado
tambin a otros problemas psicolgicos donde la no regulacin emocional
o impulsividad son frecuentes. La Terapia DBT grupal se centra en el
tratamiento de una serie de mdulos de habilidades para regular los
principales aspectos disfuncionales del TLP (Linehan, 2003):
1.De atencin plena: Son las primeras en entrenarse y se mantienen
a lo largo de toda la terapia. Se entrenan tres habilidades de
conciencia qu (observar, describir y participar en las
experiencias) y tres de habilidades de conciencia cmo (adoptar
una postura no sentenciosa, centrarse en una cosa momento a
momento y ser efectivo).

1.De eficacia interpersonal: Se entrenan habilidades para reducir los

conflictos relacionales y para obtener lo que se necesita dentro de
una relacin de respeto. Se basa en el entrenamiento de la
asertividad y la resolucin de problemas relacionales.
 1.De regulacin emocional: Se entrena la observacin y descripcin
no sentenciosa de las propias respuestas emocionales pasando por
aprender a identificar y etiquetar las emociones, identificar
obstculos para cambiar las emociones, reducir la vulnerabilidad de
la mente emocional e incrementar los acontecimientos emocionales
positivos.

1.De tolerancia al malestar: Son un desarrollo de las habilidades de

atencin plena previas aplicadas a aceptar, encontrar significado y
tolerar el malestar. Bsicamente se entrenan habilidades para tolerar
y sobrevivir a una crisis y habilidades para aceptar la vida tal como
es en el momento.

Los grupos tienen una serie de reglas y contrato para los miembros de los
mismos: 1.Deben seguir terapia individual paralela, 2. No pueden acudir a
las sesiones intoxicados, 3. No pueden hablar de sus intentos suicidas con
otros compaeros fuera de las sesiones, 4. Confidencialidad, 5.No pueden
tener relaciones entre si fuera de las sesiones, etc. Se establece un
contrato de terapia previo donde se explican los objetivos y proceso de
terapia.
Las estrategias bsicas de la DBT grupal son: Instrucciones, modelado,
ensayo conductual y refuerzo en la adquisicin de habilidades y consultas
individuales y familiares entre sesiones grupales con asignacin de tareas
en la vida cotidiana como forma de generalizar las habilidades.

Al comparar diversas modalidades de terapia en el TLP. Gabbard (2007)

concluye que cualquier intervencin que est estructurada y
especficamente diseada para el TLP parece til para este, sea cual sea su
base terica. Este enfoque apunta a los factores comunes.

La DBT de Grupo est empricamente comprobada como til en el TLP y

an en el tratamiento de centros comunitarios de la red pblica de salud
mental donde se trabaja con este enfoque de terapia, y sus resultados son
similares al tratamiento individual de estos pacientes, por lo que el trabajo
en grupo es ms eficiente que el individual (Urbano y Love, 2011 y Guteling
y cols. 2012).

Soler (2013) hace una revisin de estudios comparando los 4 mdulos de

trabajo de la DBT (individual/grupal) entre s para conocer en qu aspecto
es ms eficaz cada uno de ellos; llegando a la siguiente conclusin y
basndose en las experiencias de la Terapia DBT individual y Grupal en un
hospital de da de la red pblica de salud mental catalana:
.El entrenamiento en atencin plena (mindfulness) es ms efectivo que el
entrenamiento de eficacia interpersonal en la sintomatologa nuclear del
TLP.
.El entrenamiento en mindfulness mejora ms la capacidad de
descentramiento (defusin) que el entrenamiento de eficacia interpersonal
en pacientes con TLP
.Sin embargo el entrenamiento de eficacia interpersonal genera mayor
retencin de los pacientes en la terapia que el entrenamiento en
mindfulness.
.Ambos mdulos (mindfulness y eficacia interpersonal) parecen los que
tienen ms importancia-peso en el trabajo con paciente TLP.

2.2. Qu implica hacer un programa de DBT? Aspectos y adaptaciones

Trabajar con la terapia DBT implica realizar un trabajo en equipo de

terapeutas que incluyendo un programa que contiene los siguientes
aspectos:

.Terapia individual
.Asistencia telefnica habitualmente a urgencias
.Grupo de entrenamiento en habilidades
.Reuniones del equipo clnico

Si no contiene algunos de esos elementos se considera que no es

propiamente un programa de DBT, y en todo solo si faltan algunos de esos
elementos solo es un programa informado de DBT (DBT-i) que solo estar
basado en la evidencia si se ha comprobado empricamente con
anterioridad.
Sin embargo la DBT cuenta con adaptaciones que consiste en modificar
aspectos que no se consideren necesarios manteniendo todo lo dems e
incorporando otros procedimientos basados en evidencias.
Algunos de estos ejemplos de DBT adaptada son (Reyes Ortega, 2016):

-DBT para adolescentes (Miller, Rathus y Linehan, 2006): Se incluye la

terapia individual, la asistencia telefnica a las crisis, las reuniones del
equipo clnico y el grupo de entrenamiento en habilidades junto con la
asistencia y participacin en estas sesiones grupales de las familias de estos
jvenes.
-DBT Steps-A (Mazza, Dexter-Mazza, Miller, Rathus, Murphy, 2016): Se
considera la DBT como parte del propio currculum acadmico, en la que
adems de incluir a este, se incluye la Terapia de Grupo de entrenamiento
en habilidades.
2.3. Eficacia de los programas DBT en diversas poblaciones

Una bsqueda de la propias referencias en internet de la DBT estndar en

el Instituto Linehan (http://www.linehaninstitute.org/research/data-to
-date.ph) se comparan 21 meta-estudios donde se compara la DBT
estndar con otras terapias no conductuales realizada por terapeutas
expertos en esos enfoques (tres de estos estudios son con adolescentes)
incluyendo diversas formas de psicoterapia no conductual (psicodinmica
centrado en la transferencia, Tratamiento Comunitario, Terapia Centrada en
el cliente, Seguimiento habitual con medicacin en servicios pblico,
Terapia comprensiva centrada en la validacin) aplicada a diversas
poblaciones (personas con trastorno lmite de la personalidad, Trastorno
bipolar tipo I y II, trastornos de la conducta alimentaria, Trastorno por
abuso de sustancias, Trastorno por Estrs Postraumtico, Trastornos de la
personalidad del grupo B, Trastorno Depresivo Mayor, Trastorno por Dficit
de Atencin en Adultos y poblacin universitaria) arrojan la superioridad de
la DBT en la reduccin de sntomas, regulacin emocional y mejora de las
relaciones interpersonales frente a las otras terapias en 4 pases diferentes
y por diferentes grupos de investigacin.
Respecto a la DBT adaptada o modificada (DBT-i) usando tambin las
fuentes del instituto Linehan, se comparan 40 meta-estudios (10 de ellos
son con adolescentes) de DBT-i frente a los tratamientos habituales
(medicacin y otros tipos de psicoterapia no conductual) en diversas
poblaciones con trastorno lmite de personalidad, trastorno del control de
los impulsos en paciente ingresados en instituciones penitenciarias y
psiquitricas, menores infractores, Vctimas de Violencia, familiares de
personas diagnosticadas de TLP, Discapacidad Intelectual, Abuso de
sustancias, Cuidadores de personas con Demencia y Vctimas de Abuso
Sexual, mostrando la superioridad de la DBT-i frente a las otras formas de
psicoterapias no conductuales.
Adems el costo de la DBT reduce el 50% de las hospitalizaciones respecto
a los tratamientos habituales no conductuales, reduciendo ms que
aquellos los intentos de suicidio, los servicios de urgencias y los abandonos
de las terapias en curso. La DBT estndar a su vez es superior a la DBT-i.

2.4. Qu cambia en los clientes/pacientes tratados con DBT y qu

mecanismos de cambio producen esos efectos?

Segn Neasviu y Linehan (2010) el uso de las habilidades y componentes

de la DBT produce cambios en los clientes/pacientes en tres aspectos
bsicos:
-Incrementan la regulacin emocional
-Mejoran sus relaciones interpersonales
-Reducen la conducta suicida
Respecto a los componentes activos que hacen efectivo la DBT estn:

-Las llamadas telefnicas en urgencias y en crisis de riesgo suicida y para

sesiones de seguimiento se relaciona con una menor tasa de abandono de
la terapia, mayor satisfaccin de clientes y terapeutas y menor riesgo de
autolesiones y suicidio.
-Involucrarse en la terapia DBT conlleva menor frecuencia de
comportamientos de evitacin y autolesiones, y lo contrario si no se
involucran en ella. La mayor o menor involucracin en la terapia se
relaciona con la satisfaccin de los propios terapeutas (a mayor
involucracin mayor satisfaccin reforzante para los terapeutas).