Historia Clnica

I. Anamnesis: Directa

1. Filiacin
Nombre: zenobia Yucra Quispe
Edad: 40 aos
Sexo: femenino
Raza: mestizo
Lugar de nacimiento: caruhaz
Lugar de procedencia: caruhaz
Religin: catlico
Estado civil: casado
Grado de instruccin: primaria completa
Ocupacin: ama de casa
Fecha de ingreso al servicio: 18 de octubre de 2011
Forma de ingreso: obstetricia
Servicio: obstetricia
Persona responsable: elisabeth (su hermana)

2. Enfermedad actual
Tiempo de enfermedad actual: 2 semanas
Inicio: insidioso
Curso: estacionario
Signos y Sntomas principales: ardor al orinar retencin de orina
Relato:
o Paciente mujer 40 aos hace dos se manas presenta uretritis leve de una
frecuencia e intensidad constante, acompaada orina turbia con sangre
o En noviembre del 2010 el paciente se realiza una ecografa de bajo vientre, ella
oculta esta ecografa para irse de vacaciones y se receta clorhidrato de
fenazopiridina sin observar mejora con dicho tratamiento.
3. Funciones biolgicas
Apetito: conservado
Sed: conservada
Sueo: conservado
Deposiciones: aparentemente normal
Orina: turbia con sangre
Peso: 60kilos
Estado anmico: preocupado
 4. Antecedentes personales y fisiolgicos
Parto eutcico sin complicaciones
Inmunizaciones aparentemente completas
Desarrollo psicomotriz: normal

5. Antecedentes generales
Vive en casa de construccin rustica
Crianza de animales: 2 perros cuyes , conejos
Hbitos nocivos: tabaco (-), alcohol (-), drogas (-)
Alergias: ninguna
Estado basal: depende de su esposo
Transfusiones: niega
Vestido en buen estado de conservacin e higiene

6. Antecedentes patolgicos
Enfermedades congnitas: niega
Enfermedades de la infancia: niega
Cirugas: apendicectoma hace 33 aos
Hospitalizaciones anteriores: niega
HTA (-), DM (-), TBC (-)
Medicamentos habituales: niega

7. Antecedentes familiares
No contribuidos

8. Antecedentes epidemiolgicos
Niega contactos

II. Examen fsico

1. Funciones vitales
PA: 120/70 mmHg
FC: 70 lpm
FR: 17 rpm
T: 37C
Saturacin: 98%

2. Examen Regional
Paciente AREG, AREN, AREH, colabora con el examen y sin apoyo de oxgeno.
Piel: turgente, tibia, elstica, no cianosis, no ictericia,
Tejido celular subcutneo: conservado, sin edemas
 Sistema osteo-mio-articular: extremidades mviles y simtricas, rangos articulares
conservados. Sin presencia de Dedos hipocrticos
Linfticos: no adenopatas cervicales
Cabeza: crneo normocfalo, no malformaciones, cabello normoinserto
Ojos: pupilas isocricas normoreactivas, ojo derecho con hemorragia subconjuntival.
Oidos: pabelln auricular con implantacin adecuada
Nariz: fosas nasales permeables, no congestivas
Boca: mucosa oral hidratada, dientes de buen estado de conservacin e higiene.
Cuello: cilndrico, simtrico, no deformaciones.

3. Aparato respiratorio
Inspeccin: simtrico con respiracin predominantemente torcica
Palpacin: vibraciones conservadas
Percusin: matidez en el tercio medio e inferior del hemitrax derecho y por debajo
de la quinta costilla en la zona lateral derecha del trax
Auscultacin: Auscultacin de sibilancias aisladas en la regin correspondiente al
lbulo medio del pulmn derecho, MV disminuido en esta misma regin y en la zona
lateral derecha del trax, No se evidencias otros estertores ajenos a los mencionados

4. Aparato cardiovascular
Inspeccin: no se evidencia choque de punta
Palpacin: no se palpa choque de punta
Percusin: matidez cardiaca presente
Auscultacin: ruidos cardiacos rtmicos, no ruidos agregados

5. Abdomen
Globuloso, blando, depresible, con abundante panculo adiposo, no doloroso, no se palpan
masas ni visceromegalias, ruidos hidroareos presentes.

6. Sistema genito-urinario
De acuerdo a la edad y sexo, puo percusin renal negativo, puntos renoureterales
negativos.

7. Sistema neurolgico
Glasgow 15, no se evidencian signos menngeos, ni signos de focalizacin.