Procentuale

Denominazione/ nome del Prezzo del

Oggetto del Codice Qualit adempito da Periodo di
N. Cr. committente/cliente contratto (lei
contratto ***) CPV dellprestatore*) contraente sviluppo**)
Indirizzo senza IVA)
%

0 1 2 3 4 5 6 7

....

***)

Data .............. Operatore economico,

....................

(firma autorizzata e timbro)

*) Si specifica la qualit in cui ha partecipato alladempimento dellappalto che pu essere di: contraente unico o contraente governante
(capo dassociazione); contraente asscoiato; subappaltatore.
**) Si specifica la data dinizio (mese ed anno) e la data di completamento (mese ed anno) delle prestazioni di servizi.
***) Si dettaglier il tipo di servizi prestati servizi con cui lofferente ha partecipato effettivamente alla realizzazione del progetto, i servizi
principali prestati nei contratti presentati, da cui risulter ladempimento dei requisiti e il valore di questi servizi, in Lei senza IVA.
Allegati: Documenti giustificativi tramite cui si dimostrer quelle precisate.
Nota: Questa dichiarazione, nel caso di associazione, si presenter da ogni membro, firmata dal suo rappresentante legale.