Hermann Snellen (1834-1908)

La invencin del oftalmoscopio permiti que, poco a poco, se pudiera penetrar en un campo que hasta entonces
haba sido un misterio. Los oftalmlogos pudieron emprender la empresa de organizar y estructurar una
especialidad a la vez que seguan apareciendo valiosos instrumentos y la medicina contempornea se iba
constituyendo como tal. En esta tarea colabor el holands Herman Snellen.

Snellen naci el 19 de febrero de 1834 en Zeist (Utrech). Estudi medicina en esta ciudad con Gerard Johann
Mulder (1802-1880), Jacobus Ludovicus Conradus Schroeder van der Kolk (1797-1862) y Franz Cornelis Donders
(1818-1889).Obtuvo el doctorado con el trabajo: Diss. de invloed der zenuwen op de ontsteking
proefonderwindelyk getoetst.

Pronto sinti inters en la oftalmologa. El ao de su lectura de tesis fue nombrado profesor asistente de la
Nederlandsch Gasthuis voor Ooglijders, de Utrech. En 1862 lleg a ser primer mdico y, en 1884, fue nombrado
director del Instituto hasta 1903. Desde el punto de vista docente se habilit en 1858 como profesor de higiene
de la vista, y en 1877 como profesor de oftalmologa.

Su lnea de trabajo estuvo siempre ligada a la oftalmologa, destacando los trabajos llevados a cabo sobre el
astigmatismo, el glaucoma, y las enfermedades de la retina, entre otros. Tambin practic la ciruga
oftalmolgica. Presidi el congreso internacional de oftalmologa que se celebr en Utrech.

El nombre de Snellen se relaciona con la que llamamos carta de Snellen. Los tipos de la prueba o carta fueron
inventados en 1843 por Heinrich Kuechler (1811-1873) y mejorados por el oculista Eduard Jaeger Ritter von
Jaxtthal (1818-1884), de Viena, en 1854, y tambin por Stellwag, y Same. Jaeger public una coleccin de veinte
textos con caracteres impresos de tamao creciente.

El primero que introdujo una estandarizacin cientfica en la medida de la agudeza visual fue Herman Snellen. Su
escala de optotipos la dio a conocer en su comunicacin Optotypi, ad visum determinandum(Utrech, 1862) y su
justificacin terica en el captulo "Die Funtionsprfungen der Auges", escrito en colaboracin con Landolt, en su
clsico artculo en la primera edicin del Graefe-Saemisch's Handbuch(1874). Las tablas de Snellen se difundieron
durante la Primera Guerra mundial como medida de la agudeza visual.

Mediante este procedimiento puede evaluarse la visin, ms concretamente, la agudeza visual y la visin de los
colores. Los optotipos son tablas que llevan impresas letras, nmeros y figuras en diferentes tamaos,
previamente determinados, y se catalogan en dcimas de visin. Pueden presentarse en pantallas
retroiluminadas o en proyectores. En la actualidad, de todos los optotipos que hay en el mercado, el ms utilizado
es la carta de Snellen. Existen dos versiones: una que utiliza letras maysculas y otra que usa un smbolo parecido
a una E o una U en diversas posiciones, que suele utilizarse con adultos que no saben leer y con nios que an no
conozcan la denominacin de cada letra.
Snellen calcul matemticamente cul era, en condiciones normales, la mnima separacin entre dos objetos que
poda ser reconocida a una distancia determinada. Elabor as unas tablas de letras de distintos tamaos que
deban ser ledas, por un ojo normal, a diferentes distancias. Cuando un mdico determina la agudeza visual de su
paciente, lo que est registrando es la distancia a la que el paciente puede leer las letras o reconocer las figuras
impresas o proyectadas, tomando como punto de referencia la distancia normal establecida.

Tambin hablamos de la "prueba de Snellen" para referirnos a la prueba para la ceguera monocular simulada; se
dice al paciente que mire alternativamente letras rojas y verdes; se cubre el ojo que se admite sano con un vidrio
rojo; si el paciente ve las letras verdes se trata de un fraude manifiesto.

Snellen muri el 18 de enero de 1908.

Cartilla de Snellen
La cartilla de Snellen es una cartilla de agudeza visual creada por el oftalmlogo neerlands Hermann Snellen en
el ao 1862. Despus de varios estudios, Snellen lleg a definir una buena vista como aquella que permite
distinguir patrones de 1' (1 minuto de arco) de amplitud. A aquella persona que puede distinguir esos patrones, se
le dice comnmente que su agudeza visual (de lejos) es de 20/20. Simplemente significa que a 20 ft (pies), los
optotipos del rengln marcado como 20/20 deben verse claramente.
Es importante entender que en s los optotipos no miden 1' de amplitud, sino 5' de amplitud, separados en 5
"patrones" de 1' cada uno. Se le refiere patrn al ms simple patrn visual que se puede distinguir, que en este
caso son lneas (blancas y negras) que miden 1' de amplitud cada una. Ver figura de abajo como referencia.
De manera proporcional, si uno se para frente a la cartilla a 200ft de distancia, el primer rengln de optotipos,

20/200, se ve del mismo tamao que el rengln de optotipos 20/20 a 20ft de distancia. Sucesivamente, el rengln

20/100 a 100ft se v del mismo tamao que el rengln 20/20 a 20ft, etc.

La cartilla de Snellen existe en varias formas y distancias. En Gran Bretaa se utiliza la cartilla mtrica (6/6), en

algunos pases europeos, en Japn y muy probablemente otros pases se utiliza la cartilla decimal. En el

continente americano se utiliza la cartilla imperial (sistema ingls, real, britnico, etc) y recientemente se ha

estado recomendando una cartilla con progesin logartmica (logMAR 1.0, 0.9, 0.8, 0.7), ya que la diferencia del

tamao de optotipos entre cada rengln con respecto al anterior es constante en toda la cartilla.

A continuacin se muestran las equivalencias entre los sistemas mtrico, imperial, decimal y logartmico (logMAR

significa "logarithm of the Minimum Angle of Resolution" que a su vez significa "logaritmo del ngulo mnimo de

resolucin").
Los valores fueron ajustados para que las equivalencias sean correctas

Mtrica Imperial Decimal logMAR

6/6 20/20 1.0 0.0

6/8 20/25 0.8 0.1

6/9 20/30 0.6 0.2

6/12 20/40 0.5 0.3

6/15 20/50 0.4 0.4

6/18 20/60 0.3 0.5

6/24 20/80 0.25 0.6

6/30 20/100 0.2 0.7

6/60 20/200 0.1 1.0

La cartilla ms utilizada en investigacin1 utiliza la siguiente progresin:

Mtrica Imperial Decimal logMAR

6/6 20/20 1.0 0.0

6/8 20/25 0.8 0.1

6/9 20/32 0.63 0.2

6/12 20/40 0.5 0.3

6/15 20/50 0.4 0.4

6/18 20/60 0.33 0.5

6/24 20/80 0.25 0.6

6/30 20/100 0.2 0.7

6/36 20/120 0.17 0.8

6/48 20/160 0.13 0.9

6/60 20/200 0.1 1.0

Carta de Snellen y agudeza visual
La carta de Snellen tradicional (Figura 1) tiene impresas 11 lneas de letras cuadradas. Las nicas 9 letras usadas
son C, D, E, F, L, O, P, T, Z. La primera lnea consiste de un letra E muy grande. Las otras lneas tienen,
subsecuentemente, un mayor nmero de letras pero de menor tamao. El paciente hace la prueba con un ojo,
cubrindose el otro sin oprimir, e identifica en voz alta las letras de cada lnea, empezando desde arriba, con la
gran letra E. La AV del ojo explorado del paciente se establece con la lnea de letras ms pequeas que puedan
leerse con precisin. EL mismo procedimiento se realiza en el ojo contralateral, ahora descubierto, y cubriendo el
ojo recin evaluado. Ntese que las letras de la carta de Snellen tienen una geometra simple pero particular. El
grosor de los trazos es igual al grosor de los espacios en blanco entre aquellos y la altura y anchura de cada letra
(tambin llamadas optotipos) es cinco veces el grosor de los trazos y corresponde a un ngulo visual de 5 minutos
de arco. Todas las letras de los diferentes renglones estn diseadas un ngulo de 5 minutos a distintas distancias,
que varan entre 6 y 60 metros. La razn para escoger los 6 metros como distancia mnima se debe a que a menor
distancia se estimula el fenmeno de la acomodacin (contraccin del msculo ciliar y aumento de la convexidad
del cristalino) y esto falsea los resultados.

Un individuo con visin normal debe leer todas las lneas de letras a 6 metros. As, una AV de 6/60 indica que a la
distancia de 6 metros el paciente slo pudo leer las letras que deban ser ledas a una distancia de 60 metros.
Como ya se mencion, este paciente podra ser considerado legalmente ciego. Sin embargo, deben cuidarse
diferentes factores que intervienen en la determinacin de la AV. Uno de los parmetros ms olvidados
frecuentemente es la iluminacin ambiental adecuada y constante. De acuerdo a la British Standards Institution,
el mnimo de iluminacin externa para cartas de Snellen es de 480 lx (lx = lux, unidad de iluminancia por metro
cuadrado). De esta manera se logra estimular la retina inmediata perimacular y lograr el mximo de AV. En
trminos generales, a mayor iluminacin mayor AV, siempre y cuando no se llegue al deslumbramiento. Otros
factores que influyen en la AV son el movimiento del objeto observado y del observador, lo que disminuye la AV
mientras que un aumento de contraste en los optotipos la aumentan. Finalmente, en toda determinacin de la AV
es necesario que el mdico sea muy claro en sus indicaciones para que el paciente entienda lo que se le pide y no
falsee consciente o inconscientemente.

Instrucciones para utilizar la cartilla de Snellen:

1. 1 Coloca la cartilla de Snellen sobre una superficie plana en una habitacin bien iluminada. Se debe situar
a una altura confortable, la cual puede cambiar dependiendo de la altura de cada persona.

2. 2 Mide 20 pies (6,1 metros) desde la cartilla y pon una marca que se site mirando directamente hacia
ella. (Los resultados del test sern exactos solamente si son tomados desde esta distancia.)

3. 3 Prate en la marca a los 20 pies (6,1 metros) y cubre tu ojo izquierdo, de manera que puedas ver con tu
ojo derecho solamente. Comenzando desde arriba, lee cada fila de izquierda a derecha bajando hasta que
todava puedas distinguir las letras. Marca la ltima fila de la cual pudiste identificar todas las letras
correctamente. Pide a alguien que verifique si ests leyendo correctamente.

4. 4 Repite el test con tu ojo izquierdo, esta vez cubriendo tu ojo derecho. Marca la ltima fila que pudiste
leer con precisin. Esta fila no ser necesariamente la misma para ambos ojos.

5. 5 Presta atencin a la fraccin mostrada a la izquierda de cada fila: esta representa los parmetros de tu
vista. Por ejemplo, si lees hasta la quinta lnea, tienes una visin 20/40; si puedes leer hasta la sptima
lnea, tienes una visin 20/25.
 6. 6 Mira tus resultados para determinar la calidad de tu vista. Por ejemplo, alguien con una visin 20/60
puede leer a 20 pies (6,1 metros) lo que una persona con visin normal lee a 60 pies (18,3 metros). En los
Estados Unidos, un resultado de 20/40, o mejor, es requerido para conducir un automvil sin necesidad
de lentes de correccin; mientras que una visin de 20/200, o peor, significa que una persona es
legalmente ciega.

LA AGUDEZA VISUAL Y SU MEDICIN

La agudeza visual es el trmino que se utiliza para expresar la claridad de visin, que depende de la sensibilidad
de la retina del ojo y el funcionamiento normal del nervio ptico, y de los nervios del cerebro responsables de la
visin.

La agudeza visual de una persona se determina de manera objetiva con lo que llamamos optotipos. Los optotipos
son una serie de paneles o cartillas que el paciente debe mirar a una distancia determinada, primero con un ojo y
despus con el otro, segn el oftalmlogo le ir indicando. La cartilla u optotipo ms utilizada es la de Snellen; en
ella cada lnea puede estar formada por nmeros, letras o figuras (parecidas a letras C o E en distintas posiciones).
Si el paciente acierta los elementos de una lnea, se pasa a sealar la siguiente, de un tamao menor; la ltima
lnea que el paciente puede ver es la que determina su agudeza visual. Se debe hacer este examen con las gafas
para lejos en el caso que el paciente utilice gafas. En algunos casos, el oftalmlogo le har mirar a travs de unos
agujeritos, hasta que vea el panel, y se valora si puede ver alguna fila ms de las que vea; eso nos indica que su
visin puede mejorar con una gafa.

Cuando la visin en un paciente est muy reducida (menos de un 10%), la agudeza visual se valora con
parmetros tales como: contar dedos a 10, 5 o 1 metro, movimiento de manos, visin de bultos o visin de luz.

En los nios pequeos existen otros optotipos, generalmente adaptados, que incluyen dibujos infantiles, para
conseguir su colaboracin y poder determinar la agudeza visual. El mdico oftalmlogo puede valorar la visin de
un nio de muy corta edad pidindole, tambin, que adivine cuantos dedos ve, y si los acierta se va alejando
hasta que el nio no los ve con claridad.
Para valorar la patologa llamada astigmatismo (el paciente ve de forma distorsionada las cosas y se puede
corregir con gafas) existen varios optotipos (rueda de Lancaster, abanico de Landolt u optotipo de Pray) que en
general consisten en ruedas o medias ruedas con rayas, que indican al oftalmlogo el eje del astigmatismo.

Una vez determinada su agudeza visual, si el oftalmlogo piensa que sta se puede corregir con cristales
graduados, tiene que valorar cuantas dioptras y de qu caractersticas. Para tal fin, puede pedirle que se apoye
en un aparato que determinar aproximadamente sus dioptras y/o hacerle mirar a lo lejos mientras enfoca con
una luz sus pupilas. A partir de ah, con las indicaciones del paciente de cuando mejora segn los cristales que le
irn colocando, se llega a determinar la graduacin correcta de la gafa.

A partir de los 40 aos aparece lo que llamamos vista cansada (presbicia); la persona nota que ve mal de cerca
y necesita alejar las cosas para verlas con nitidez, la cual cosa se puede solucionar con unas gafas con graduacin
de cerca. Se utiliza para valorar la graduacin una cartilla con un grupo de textos de escrituras con diferentes
tamaos (Cartilla de Jaeger), que se coloca a 30 cm, y el oftalmlogo va probando cristales hasta que usted
distingue con nitidez las letras del tamao de lectura pequeas.
Existen otras patologas oculares que se pueden valorar con cartillas especficas. Es el caso de lo que
llamamos Degeneracin Macular Asociada a la Edad , en la que el paciente tiene prdida de visin central y ve los
objetos deformados. Se utiliza lo que llamamos Rejilla de Amsler, un cuadro negro con rayas blancas, y usted
tiene que explicar al oftalmlogo qu lneas ve torcidas. Eso le ayuda al mdico a valorar la evolucin de su
enfermedad, y al paciente (que se puede llevar la cartilla a su casa) a ver si hay cambios en su visin, y, en caso
afirmativo, poder relatarle al mdico ms especficamente tal empeoramiento.

Por ltimo, existen una serie de anomalas genticas que producen alteraciones en la visin de los
colores. Generalmente son anomalas heredadas, que no requieren tratamiento, pero es importante una
deteccin de estas alteraciones de los colores en la edad infantil para valorar si son necesarias adaptaciones en la
vida diaria o simplemente para comprender mejor la visin de estos nios. Se puede hacer un cribaje de estas
alteraciones con las llamadas Tablas de Ishihara, donde en unas lminas con puntos de colores hay que decir qu
nmeros se pueden ver.

Una determinacin peridica de su agudeza visual permite al oftalmlogo seguir la evolucin de sus
enfermedades oftalmolgicas, valorar los cambios que puedan producir en su visin estas patologas, indicarle un
cambio de gafas cuando es preciso o decidir cuando una catarata ha quitado la suficiente visin como para estar
indicado operarla, entre otros ejemplos. Asimismo, se utilizan los rangos de agudeza visual que estas cartillas
indican para certificar que una persona tiene una visin para conducir o para realizar segn qu trabajos.

IMPORTANTE:
si usted prefiere hacer la prueba mirando la pantalla del computador donde
se presente la cartilla, tendr que calcular la distancia a la cual debe
posicionarse, con la siguiente frmula: mida la altura de la letra E u otro
optotipo (primera lnea, 20/200) en milmetros. Divida el valor de la medida
por 88 y luego multiplique por 6. El resultado muestra la distancia, en metros,
a la cual debe colocarse frente al panel.
Ej. (42/88) x 6 = 2,8 m.