Clculos renales durante el embarazo

Michelle J. Semins y Brian R. Matlaga

Resumen | Los clculos renales afectan al 10% de las personas en algn momento de sus vidas y,
para algunas mujeres desafortunadas, este Ocurre durante el embarazo. El embarazo es un estado
complejo y los cambios fisiolgicos y mecnicos Factores de riesgo para la formacin de clculos
renales. Cuando una mujer embarazada desarrolla nefrolitiasis aguda, la Es ms complicado que
en las mujeres no embarazadas. Las limitaciones de imgenes y las restricciones de tratamiento

Se requieren algoritmos especiales de diagnstico y gestin a la presentacin. La ecografa sigue

siendo la Estndar de orom de primera lnea de diagnstico de la modalidad de imgenes de
clculos renales durante el embarazo, pero varios de segunda lnea Existen alternativas. El clico
renal agudo durante el embarazo se asocia con riesgos tanto para la madre como para el feto.
Como tal,

Estos pacientes necesitan ser manejados con especial atencin. El manejo de primera lnea es
generalmente conservador (ensayo de Paso y manejo del dolor) y se asocia con una alta tasa de
paso de piedra. Presentacin de obstrucciones La nefrolitiasis con infeccin asociada representa
una situacin clnica nica y grave que drenaje. Si la infeccin no est presente y el manejo
conservador falla, la ureteroscopia se puede ofrecer si es clnicamente Apropiado, pero, en
algunas circunstancias, el drenaje temporal con stent ureteral o tubo de nefrostoma podra ser

indicado. La litotricia por ondas de choque y la nefrolitotoma percutnea estn contraindicadas

durante el embarazo.

Introduccin

Los clculos renales afectan a alrededor del 10% de la poblacin, Que est aumentando
constantemente, con un aumento del 40% Visitas hospitalarias ambulatorias y un aumento del
50% Gasto de 1992-2000 segn la escala de Urologa Enfermedades en Amrica Project.1-3
Adems, las piedras son Asociada a una alta tasa de recurrencia de hasta el 50% 5 aos, y ahora
son mucho ms comunes en la mujer. Un reciente estudio de la Comisin Nacional de Salud y Base
de datos de la Encuesta de Exmenes de Nutricin (NHANES) Revel una prevalencia masculina de
10,6% y la prevalencia femenina A un 7,1%, una relacin de 1,49: 1, mientras que sola ser
Predominantemente una enfermedad de hombres de mediana edad.

Una piedra Evento ocurre en 1 de cada 200-1.500 embarazos, Con el 80-90% de los pacientes que
presentaron durante el segundo Y tercer trimestre.5-13 Aunque la incidencia de piedras No es
mayor en mujeres embarazadas que en las no embarazadas Poblacin femenina, un evento de
piedra durante el embarazo Representa una situacin clnica nica que plantea Riesgos nicos
tanto para la madre como para el feto, con Desafos diagnsticos y estrategias de manejo.14,15

En esta revisin, discutimos los factores de riesgo para el desarrollo de la piedra Durante el
embarazo y considerar el diagnstico Desafos que el colitis renal agudo plantea para estos
pacientes. Tambin destacamos las posibles complicaciones relacionadas con la piedra Para la
madre y el feto, y el manejo especfico Recomendaciones para esta condicin nica.

Factores de riesgo para el desarrollo de la piedra

La incidencia de nefrolitiasis es cada vez mayor Entre la poblacin entera, presumiblemente

debido a Aumento de los niveles de obesidad, cambios ambientales y Un aumento en la incidencia
de comorbilidades como la diabetes Mellitus y sndrome metablico. Sin embargo, el embarazo
Tiene su propio conjunto nico de factores de riesgo para el rin desarrollo. De hecho, aunque la
incidencia de De la poblacin en general, un Estudio reciente de un hospital de atencin terciaria
de mujeres sugiere Que las tasas de incidencia de las piedras se han La poblacin embarazada.16
Este hallazgo aguarda confirmacin En estudios posteriores, pero sugiere una fisiopatologa nica
De formacin de piedra durante el embarazo. En efecto, Cambios sistmicos, nefrolgicos y
mecnicos que Durante el embarazo se combinan para crear una Ambiente para la formacin de
piedrasTasa de filtracin glomerular y caudal plasmtico renal Aumento del gasto cardaco y
disminucin de la Resistencia vascular sistmica (que provoca un aumento Excrecin de cargas
filtradas) .17,18 Niveles de calcio, oxalato, cido rico y sodio aumentan en la orina de los 5,17,19-
23. Este aumento de los factores litognicos Unido por un aumento en los niveles de citrato
urinario, nefrocalcina, Magnesio, glicosaminoglicanos y uromodulina, todos ellos Que actan como
inhibidores de la formacin de piedras.20,24,25 Sin embargo, Aunque el citrato es un inhibidor de
la formacin de piedras, tambin Causa un aumento del pH urinario, que puede alterar la
sobresaturacin Punto de cristalizacin de fosfato clcico, Aumentando el riesgo de clculos
renales de fosfato de calcio Cuando se combina con la alteracin de los componentes urinarios,

La estase urinaria promueve la formacin de clculos. La esttica Tiempo de contacto ms largo

entre el Factores litognicos, potenciando el proceso de cristalizacin. La hidronefrosis durante el
embarazo, que ocurre en Al 90% de las mujeres embarazadas, es responsable de esta estasis Y,
aunque es ms comn ms tarde en el embarazo, Puede presentarse a veces en el primer
trimestre.26 Antenatal

Hidronefrosis y hydroureter ambos resultan de la compresin Del urter en el borde plvico por el
crecimiento Del tero y la relajacin del msculo liso inducida por Niveles de progesterona.27,28
La estasis tambin aumenta el riesgo Infeccin, que puede aumentar el pH urinario, y 24 h

Estudios de orina muestran que la hipercitraturia El pH urinario durante el embarazo.21 Un

aumento del pH es Importante como el riesgo de piedra de fosfato de calcio aumenta PH alcalino.
De hecho, los perfiles de composicin de piedras son diferentes En mujeres embarazadas y no
embarazadas, con calcio Siendo el tipo de piedra predominante (con un Tasa de incidencia de casi
el 75% en un estudio) en embarazadas Mujeres, mientras que el oxalato de calcio es el ms comn
Tipo de piedra en la poblacin general.

Adems del aumento de la filtracin, las mujeres tambin experimentan Aumento de la absorcin
gastrointestinal y del hueso Movilizacin durante el embarazo como resultado de la Niveles de
1,25-dihidroxicolecalciferol (producido Por la placenta), contribuyendo adems a un estado de
hipercalciuria.19,20,35. El rin tambin reabsorbe menos filtrado Calcio debido a la supresin de
la hormona paratiroidea Causada por un aumento en los niveles de vitamina D.15,19,20 Dos
Cochrane Anlisis, publicados en 2010 y 2011, demostraron que Suplementacin de calcio durante
el embarazo puede Beneficioso para las mujeres que corren el riesgo de desarrollar La
hipertensin y la preeclampsia.36,37

Para las mujeres que toman 1 g de suplementos de calcio, Anlisis demostraron una reduccin
en el riesgo de hipertensin (Ratio de riesgo de 0,65) y una doble disminucin en el Riesgo de
preeclampsia en comparacin con las mujeres que tomaron <1 g Suplementos de calcio, pero no
hubo diferencias.

Riesgo de parto prematuro

Una revisin reciente de los efectos de la suplementacin con calcio Hipertensin reportaron una
reduccin significativa Riesgo de preeclampsia (una de las principales causas de muerte durante el
embarazo Tanto para las madres como para los recin nacidos), materna Morbilidad y mortalidad
y parto prematuro en la intervencin Comparado con los controles.38 Los investigadores Tambin
encontr un mayor riesgo de urolitiasis en el Grupo de intervencin, aunque esto no fue
estadsticamente significativo. Los pacientes podran tomar ms calcio durante Embarazo debido a
estos hallazgos, que podran Contribuyendo a un mayor riesgo de piedras. Adems, El carbonato
de calcio se administra de forma rutinaria durante el embarazo Para aliviar los sntomas del
reflujo, exacerbando an ms Hipercalciuria. El riesgo de suplementos de calcio con Respeto a la
formacin de clculos renales debe ser equilibrado Contra los beneficios de la disminucin del
riesgo de preeclampsia y Hipertensin arterial, particularmente en mujeres embarazadas Riesgo
de nefrolitiasis, como los que tienen un trastorno Antecedentes familiares de clculos renales.

DIAGNOSTICO POR IMAGEN

La TC sin contraste es la modalidad de imagen estndar de oro Para la evaluacin del clico renal
en la poblacin general. Sin embargo, la TC emite radiacin y generalmente se evita Durante el
embarazo debido al potencial teratognico Riesgo asociado con la exposicin, que es Alta durante
el primer trimestre. Segn las directrices Publicado por el Colegio Americano de Obstetras y Los
gineclogos, dosis de radiacin <50mGy son seguros, con Sin riesgo aumentado de prdida del
embarazo o anomalas fetales. Como la dosis fetal media de una TC abdominal y plvica es 8mGy,
el uso juicioso de la TC durante el embarazo es probable para estar seguro; Sin embargo, todo
esfuerzo debe hacerse para minimizar Exposicin a la radiacin en esta poblacin. El uso de Las
tcnicas de TC de baja dosis minimizan la radiacin al feto (4mGy frente a 25mGy), manteniendo al
mismo tiempo altas tasas de Sensibilidad y especificidad.39-41 Aunque esta imagen Modalidad se
utiliza actualmente en determinados Son preferibles las tcnicas que no implican radiacin Son
preferibles las tcnicas que no implican radiacin.

La ecografa renal y vesical sigue siendo la Modalidad diagnstica inicial de eleccin cuando una
La mujer presenta clico renal (Figura 1). A pesar de que Ultrasonografa tiene una especificidad
reportada del 86%, Una sensibilidad de slo el 34% .42,43 En un estudio de clico renal En mujeres
embarazadas, solo el 60% de las piedras fueron identificadas Mediante ultrasonografa.44 La
hidronefrosis fisiolgica Durante el embarazo, que se produce en hasta el 90% de los pacientes,

A menudo confunde la situacin clnica, ya que puede Difcil establecer un diagnstico firme si la
piedra no es Visible en la ecografa.26-28 Ultrasonografa transvaginal Puede usarse a veces para
visualizar una piedra distal O establecer dilatacin slo en el borde plvico, y Ser tiles si el
diagnstico sigue siendo poco claro. Radiografa simple Y la urografa intravenosa tambin se
pueden utilizar en La evaluacin del clico renal y podra ser ms til Cuando se utiliza junto con
ultrasonografaSin embargo, la obstruccin por el intestino o el esqueleto fetal (Que puede
obstruir la visualizacin del tracto urinario),

La exposicin a la radiacin y el contraste intravenoso Utilidad de estas modalidades diagnsticas.

Turbo-spin de un solo tiro de semitransparente ponderado en T2 Eco (HASTE) resonancia

magntica urography (MRU) (secuencia HASTE)Sin contraste se ha utilizado para imgenes de
diagnstico de Pacientes embarazadas y no embarazadas con sospecha Nefrrolitiasis.47-50 MRU,
que tiene una rpida adquisicin Tiempo de aproximadamente 15 minutos (en comparacin con>
45 minutos para los MRI), tambin se puede utilizar para evaluar Diagnsticos diferenciales
(obsttricos y gastrointestinales).

MRU tiene capacidades diagnsticas similares a la TC cuando Evaluacin de hallazgos secundarios

de obstruccin aguda Con la presencia de una piedra (vista como un vaco de seal), Y puede
distinguir mejor entre hidronefrosis de Embarazo y obstruccin, con presencia de dilatacin

Slo al borde plvico que sugiere el primero. El uso de Contraste con MRU es innecesario, aunque
esto ha sido Reportados en algunos estudios.51-53 El uso generalizado de MRU Est limitada por
su disponibilidad, costo y el hecho de que no puede En pacientes con implantes metlicos.
Claustrofobia Es tambin un factor limitante para algunos pacientes. Si la ecografa Los resultados
no son claros, la MRU se utiliza generalmente Modalidad de imagen de segunda lnea, ya que
todava evita la radiacin Y, como se discuti anteriormente, es confiable para la evaluacin de la
piedra Como ilustracin de los desafos diagnsticos que Durante el embarazo, un grupo reciente
inform Tasa de ureteroscopia negativa para clico renal a ser 14% Durante el embarazo 54, pero
la tasa de ureteroscopia negativa Aument al 23% cuando se utiliz ultrasonografa sola

Para interponer una intervencin. Tasas de ureteroscopia negativa Para ultrasonografa sola,
ultrasonografa ms dosis baja CT y ultrasonografa ms MRU fueron 23%, 4,2%, Y 20%,
respectivamente. Por el contrario, la TC de baja dosis tuvo la Mayor valor predictivo positivo (PPV);
PPVs para CT, MRU y ultrasonografa fueron 95,8%, 80% y 77%, respectivamente. Para todas las
modalidades de imagen, mejor diagnstico Se necesitan algoritmos para evitar intervenciones
innecesarias.
Por ejemplo, la ecografa renal debe utilizarse Como la modalidad de imagen de primera lnea
cuando una paciente embarazada Presenta clico renal. Si los hallazgos no son diagnsticos,
Modalidad de imagen alternativa, como MRU HASTE o Se debe realizar una TC de dosis baja antes
de la ciruga.

Complicaciones potenciales

Clico renal agudo de un clculo renal durante el embarazo Conlleva varios riesgos potenciales de
complicacin y es la Diagnstico comn de admisin que no est relacionado directamente Al
embarazo.33,55 Entre estas posibles complicaciones, Que se han observado en varias series de
casos pequeos y Grandes conjuntos de datos, son parto prematuro, rotura prematura de
Membranas, parto prematuro, prdida del embarazo, hipertensin, Preeclampsia e
infeccin.7,9,11,56,57 Sin embargo, varios Estudios no han encontrado asociacin entre los Clico
renal agudo y muchas de estas posibles complicaciones Incluyendo resultados perinatales
adversos7,57,58 Las tasas de complicaciones varan ampliamente (de 0-67%), posiblemente
Debido a los avances tanto en los obstculos obsttricos como en los enduro- lgicos

El anlisis de datos de pequeas series de casos y un Un mayor enfoque en los datos urolgicos
que en los datos obsttricos. El estado de embarazo causa varios cambios fisiolgicos Que
complican la atencin al paciente y pueden dar lugar a complicaciones; Por ejemplo, la anemia
suele estar presente durante el embarazo. Una paciente embarazada tambin corre un riesgo
Tromboemblicos, ya que el embarazo es una enfermedad hipercoagulable

Adems, el embarazo resulta en varias Cambios cardiopulmonares, incluyendo aumento de la

Consumo de oxgeno a partir de la disminucin de Capacidad pulmonar de reserva funcional,
alcalosis respiratoria y Aumento de la excrecin de bicarbonato.15 Estos cambios Ser considerado
al cuidar al paciente, particularmente si La anestesia es necesaria

Recomendaciones de manejo

Como resultado de las posibles complicaciones asociadas Con clculos renales y la fisiologa
alterada que Durante el embarazo, el manejo de la mujer embarazada Paciente durante un
episodio de piedra aguda es complejo yRequiere una atencin especial (Figura 1). Nosotros
recomendamos Un enfoque multidisciplinario con la participacin de Urlogo, obstetra,
radilogo y neonatlogo si necesario. Si el paciente requiere tratamiento quirrgico,
Anestesilogo experimentado tambin debe estar involucrado. Como Es el caso de la poblacin en
general, el manejo expectante Es generalmente tratamiento de primera lnea para la gestante
Paciente pasando una piedra. Las tasas de paso espontneo Clculos renales <1cm varan entre el
70-80%, lo cual es posible

Un poco ms alto que en la poblacin general, tal vez Debido al aumento de la dilatacin del
urter secundario a Aumento de los niveles de progesterona y compresin mecnica De los
urteres del tero agrandado.8,9,11,34,57,60-62 De Las piedras que no pasan durante el
embarazo, la mitad de ellas Pasar despus de la entrega (generalmente dentro del primer mes).
Sin embargo, los datos de un estudio reciente sugieren que estos Podra ser una sobreestimacin
de las verdaderas tasas de Debido a diagnsticos errneos e incompletos

Adicionalmente, podra existir un sesgo en algunos Porque los cirujanos son ms reacios a operar
En pacientes embarazadas, prefiriendo esperar espontneamente Pasaje Independientemente de
las tasas exactas, una prueba de paso es Siempre que no existan contraindicaciones tales como
Como infeccin Las pacientes embarazadas deben ser aconsejadas con respecto al Si la paciente
embarazada falla en el manejo conservador, Entonces la intervencin es necesaria. Otras razones
de la intervencin Incluyen sntomas de infeccin como fiebre, incontrolada Dolor, rin solitario,
piedras obstructivas bilaterales,

Disfuncin renal, parto prematuro, preeclampsia, otros Complicaciones obsttricas, nuseas y

vmitos persistentes, Empeoramiento de la obstruccin, tamao de piedra> 1 cm, o incapacidad
para Diagnosticar la condicin clnica.65 La intervencin quirrgica ha Slo recientemente se ha
convertido en una opcin ampliamente aceptable para embarazadas

Mujeres en las ltimas 1-2 dcadas, ya que este enfoque Se pensaba que implicaba demasiado
riesgo para la feto. Antes de este cambio en el enfoque de manejo, el drenaje Con un tubo de
nefrostoma o colocacin de stent fue la Pilar de la gestin temporal, con tratamiento quirrgico
Gestin diferida hasta despus del parto. Sin embargo, El manejo quirrgico definitivo con
ureteroscopia es ahora Una opcin aceptable e incluso podra ser preferible en Algunas
situaciones, incluyendo pacientes que requieren Los cambios en el tubo antes del parto y los que
no pueden tolerar Un stent o un tubo de nefrostoma debido a la incomodidad.15,66

La ureteroscopia durante el embarazo ha sido posible Debido a las importantes dificultades

endourolgicas y obsttricas. Los avances que se han producido en los ltimos dos decenios.

Cabe sealar que la litotricia por ondas de choque y la percutnea

Nefrolitotoma estn contraindicadas

Embarazo.67-69 La litotricia de ondas de choque puede causar aborto espontneo,

Malformacin congnita, crecimiento intrauterino

Retardo y desplazamiento placentario.67,68

La nefrolitotoma (PCNL) generalmente requiere un tratamiento

Veces, generalmente se realiza con el paciente en el

Posicin prona, es ms invasiva y tiene una mayor

Complicaciones. Adems, si se utiliza fluoroscopia, implica

El uso de la radiacin, que generalmente se evita durante

Embarazo, aunque el PCNL tambin se puede realizar usando

Solo gua de ultrasonografa Cuando se indica o se selecciona drenaje temporal,

Stent ureteral o colocacin de tubo de nefrostoma son

Opciones. El tipo de drenaje depender del cirujano y

Preferencia de los pacientes, la disponibilidad de recursos y

guin. Ambas requieren cambios frecuentes (cada

4-6 semanas) para minimizar el riesgo de incrustaciones

De los cambios metablicos que ocurren durante el embarazo

(Aumento de la excrecin de calcio y cido rico y aumento

PH de la orina). Ambos stents y tubos pueden infectarse

O desalojados, y cada uno causa un sntoma de dolor nicoLos tubos de drenaje externos pueden
ser muy molestos

Paciente, ya que puede ser bastante incmodo en el flanco

Regin para tener un tubo externo. Adems, pueden ser

Difcil de cuidar y el paciente puede tener dificultades para

En ese lado de su cuerpo. Los stents pueden causar

Sntomas del tracto urinario tales como frecuencia, urgencia, suprapbica

Malestar y disuria, as como la presin de flanco con

Miccin Adems, el drenaje temporal prolonga la

Durante todo el embarazo y requiere un tratamiento definitivo

Manejo postparto en un momento en que el padre

Quieren centrarse en su recin nacido. A pesar de que

Estas son todas las desventajas de la descompresin temporal

Sobre la gestin definitiva, existen ventajas potenciales

as como. Ambos stents y tubos se pueden insertar con

Anestesia mnima bajo gua de ultrasonografa Traducir

A nephrostomy tube is almost always successful, results in

rapid decompression, avoids ureteral manipulation, and

has traditionally been preferred when sepsis is present,

although current evidence suggests that ureteral stents are

probably equivalent to nephrostomy tubes with respect

to outcomes.15,73,74 A nephrostomy tube can also provide

future access for antegrade treatment after delivery if the

patient has a large stone burden.

Temporary drainage is preferred and definitive

management is contraindicated when the patient has

active infection, large stone burden, abnormal anatomy,

bilateral stones, transplant kidney, or obstetric complications,

or when there are inadequate obstetric, endourological,

or anaesthetic resources available to the patient

760/5000

Un tubo de nefrostoma es casi siempre exitoso,

Descompresin rpida, evita la manipulacin ureteral y

Ha sido tradicionalmente preferido cuando la sepsis est presente,

Aunque la evidencia actual sugiere que los stents ureterales son

Probablemente equivalente a los tubos de nefrostoma con respeto

15,73,74. Un tubo de nefrostoma tambin puede proporcionar

Acceso futuro para el tratamiento antergrado despus de la

Paciente tiene una gran carga de piedra.

El drenaje temporal es preferible y definitivo

Est contraindicado cuando el paciente ha

Infeccin activa, carga de piedra grande, anatoma anormal,

Clculos bilaterales, rin de trasplante o complicaciones obsttricas,

O cuando exista insuficiencia obsttrica, endourolgica,

O recursos anestsicos disponibles para el paciente Para todos los dems pacientes (que estn
ms all del primer trimestre),

La gestin definitiva es una opcin razonable.

Los efectos teratognicos y los riesgos de la anestesia son mayores

En el primer trimestre, por lo que los tubos generalmente slo se colocan

Una vez que el paciente ha entrado en el segundo trimestre. Un metaanlisis

Publicado en 2009 de ms de 100 pacientes

Ureteroscopia durante el embarazo mostr que era seguro Y un enfoque eficaz que ofrece una
complicacin equivalente

La poblacin femenina no embarazada75.

Metanlisis, varias otras series de casos

Han publicado hallazgos de apoyo 13,14,76-79, todos ellos

Informes retrospectivos con estrictos criterios de seleccin de pacientes

De ureteroscopias realizadas por cirujanos experimentados

Con formacin especializada Este cambio en la atencin al paciente es un resultado directo de los

Los campos de endourologa y obstetricia. Equipos de urologa

Se ha vuelto ms sofisticado y el urlogo

Armamentarium se ha expandido, resultando en un menor

Complicaciones, mayor eficacia y disminucin de la

Tiempo de tratamiento. Por ejemplo, los ureteroscopios son ahora

Menor y ms flexible, fragmentacin y extraccin

Son ms eficaces y los sistemas de visualizacin son

ms preciso. La ureteroscopia se puede realizar usando

Ultrasonografa sola o con fluoroscopia limitada con

La pelvis cubierta, bajo anestesia espinal, general o local.80

El riesgo de parto prematuro es una complicacin nica

Que ha sido reportado en varios de los estudios anteriores;

Sin embargo, este riesgo es realmente muy bajo (0-1% en la mayora

estudios). La atencin obsttrica tambin ha avanzado (por ejemplo,

Con mejoras en el monitoreo fetal), facilitando la

Tratamiento de las piedras durante el embarazo. Monitoreo fetal

Durante el procedimiento y en el postoperatorio se recomienda,

Y la dinmica intraoperatoria y postoperatoria

La toma de decisiones es tambin importante. Cuidadosa seleccin de pacientes,

Atencin multidisciplinar por mdicos experimentados,

Disponibilidad de recursos es fundamental para lograr

Para los pacientes.

CONCLUSIONES

En resumen, los clculos renales durante el embarazo no son

Rara y puede ocurrir debido a cambios en la

Estado fisiolgico del paciente. Un evento de clculos renales en

El estado embarazado representa un escenario clnico complejo

Que requiere una cuidadosa atencin ya que existen riesgos nicos

A la madre y al feto. Adems, la evaluacin puede

Desafiante como el mtodo estndar de oro para

El diagnstico de la piedra en estado no embarazado

Uso de la radiacin. Como tal, la ecografa es la primera lnea

Modalidad diagnstica en la paciente embarazada,

Ser alternativas no concluyentes y secundarias como MRU

A menudo se requieren HASTE y tomografa de dosis baja. Primera linea

Manejo es conservador, con control del dolor y

Juicio de paso. Si esto falla, o si hay signos de infeccin,

Intervencin es necesaria. Opciones de intervencin

Incluyen drenaje temporal con tratamiento diferido de piedra

O manejo definitivo con ureteroscopia, dependiendo

En el escenario clnico. Si la infeccin est presente,

Est contraindicado y el drenaje temporal

es requerido. Un enfoque multidisciplinario es crtico para

Un resultado ptimo.