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Asma
Introduccin...2
Concepto..2
Etiopatogenia.3
Fisiopatologa.5
Manifestaciones Clnicas7
Diagnstico.9
Diferenciales12
Complicaciones.13
Tratamiento.13
Ejercitacin..21
Referencias..22
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Apuntes de Medicina Interna Facultad de Ciencias Mdicas
Escuela de Medicina Universidad de Santiago de Chile
Asma
Introduccin
Sobre el 70% de los pacientes asmticos suelen debutar con sintomatologa obstructiva
antes de los 50 aos de edad, sin embargo, un debut asmtico puede presentarse a
cualquier edad, lo que nos lleva a tener siempre presente esta patologa frente a
sintomatologa compatible.
Esta resulta ser una enfermedad muy interesante considerando su etiologa aun no del
todo clara, fisiopatologa, gatillantes ambientales, y por sobre todo por su manejo, ya que
un adecuado manejo del asma ha permitido una mejora en la calidad de vida de los
pacientes y disminucin de los recursos sanitarios destinados a la consulta en los servicios
de urgencias y grupos especializados.
Lo que se expondr en este apunte tiene como principal enfoque el asma del paciente
mayor de 12 aos, por sobre todo en lo que refiere al manejo diagnostico y teraputico,
ya que edades inferiores sern tratadas con mayor profundidad en el curso de pediatra
de quinto ao.
Concepto
El Asma ha sido una patologa de complicada definicin durante este ltimo tiempo. Sin
embargo, ltimos consensos (GINA full report 2007) han podido llegar a una definicin
que esquematice los distintos componentes de esta enfermedad. El asma es una patologa
caracterizada por una inflamacin crnica de las vas areas responsable de una
determinada sintomatologa respiratoria, como lo son las sibilancias, tos, disnea y
sensacin de opresin torcica. Estas manifestaciones se deben principalmente a
procesos de obstruccin bronquial reversibles de forma espontanea, como tambin por
medio de tratamiento.
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Etiopatogenia
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Factores propios:
Por lo dems la batera de citokinas relacionada (IL- 4,5, 6, 9 y 13) junto con los linfocitos
Th2 tambin estn vinculados con uno de los factores predisponentes por excelencia del
Asma, la atopa y niveles de IgE aumentados.
Predisposicin Gentica.- El intento por encontrar un gen mutante especfico para el asma
no ha dado mayores frutos. Pese a esto, el componente gentico es un claro determinante
de las personas susceptibles a padecer esta condicin, dado el carcter familiar que posee
la presentacin de esta enfermedad. La atopia se puede definir como la predisposicin
gentica para producir cantidades anormales de inmunoglobulina E (IgE) en respuesta a
determinados alrgenos. Esto determina distinto perfiles d atopia como urticaria,
conjuntivitis, rinitis, asma, etc, siendo parte de los antecedentes propios y familiares a
buscar en una buena anamnesis.
Factores Ambientales:
Junto con lo anterior tambin hay datos que indican que ciertas infecciones tempranas
en los nio modulan al sistema inmune hacia un estado no alrgico, lo que condicionara
una prevalencia de los linfocitos Th1, constituyendo la base de la hiptesis higinica del
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asma, en donde distintos factores del ambiente urbano favoreceran el desarrollo de esta
enfermedad.
Humo del tabaco, polucin, dieta, sobrepeso.- Son factores de riesgo cuya asociacin con
asma no ha sido tan slidamente establecida como con los dos factores ambientales
anteriormente tratados. Son, ms bien, elementos que se relacionarn claramente con el
nmero de de exacerbaciones, gravedad de la enfermedad y respuesta a tratamiento.
Fisiopatologa
La sintomatologa esencial del asma es la limitacin al flujo areo cuya fisiopatologa est
representada por distintos cambios en las vas areas como resultado del los procesos
antes mostrado.
Broncoconstriccin
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Todos estos factores estn relacionados con una peor respuesta a tratamiento, pues
tambin condicionan un aumento de la hiperreactividad bronquial.
Hiperreactividad bronquial
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Manifestaciones Clnicas
El asma, en sus estadios no severos, suele ser asintomtica en periodos inter-crisis, siendo
esta reversibilidad el carcter distintivo del asma por sobre las enfermedades pulmonares
obstructivas crnicas (EPOC).
En crisis asmticas severas puede existir tal grado de obstruccin, que puede
generar un estado de hiperinsuflacin con aumento de la proyeccin pulmonar
percutindose el campo pulmonar hasta T 12(normalmente en hasta T10).
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Taquicardia Pulso
> 120 lpm paradjico
Ejercicio, infecciones virales, pelaje de animales, caros del polvo, moho, humo, polen,
cambios estacionales, emociones fuertes, qumicos trasportados en el aire, ciclos
menstruales.
Tambin toda esta sintomatologa suele darse con mayor frecuencia en las noches y en
el despertar, dada la reduccin de calibre bronquial fisiolgica de estas horas, lo que
generar mayores repercusiones en pacientes asmticos.
Diagnstico
El diagnostico de asma se realiza apoyndose de los datos anamnsticos, del examen
fsico, as tambin del descarte de los diagnsticos diferenciales sospechados para cada
caso, culminando en la ESPIROMETRIA.
Espirometra
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Recordando:
CVF: Capacidad vital forzada; Mximo volumen exhalado desde el fin de la inspiracin.
El diagnostico se realizar con un VEF1/CVF inferior al 70% del referencial, o valores que
queden fuera del intervalo de confianza de distribucin poblacional normal (95%) para
edad, sexo, talla y raza. Sumado esto, tambin es necesario la constatacin de mejora en
el FEV1 mayor a 12 % luego de 15 minutos posterior a la aplicacin de broncodilatadores
de accin corta.
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Diagnsticos diferenciales
Los diferenciales a descartar segn sospecha diagnostica en pacientes con las
manifestaciones clnicas antes descritas son:
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Complicaciones
Los pacientes asmticos, sobre todos los mal controlados, presentan una mayor
probabilidad de padecer infecciones respiratorias, entre ellas Neumona, la cuales suelen
ser ms graves.
Junto con esto, el componente hipersecretor del asma puede predisponer al desarrollo de
Tapones mucosos los cuales complicarn el proceso asmtico pudiendo originar
Atelectasias graves.
Tratamiento
El tratamiento del asma se basa principalmente en un adecuado control de gatillantes
atpicos y/o irritantes ambientales junto con un adecuado manejo farmacolgico segn
severidad de presentacin.
Antes de establecer una teraputica para el control del asma se requiere una evaluacin
de la severidad de esta, la cual es factible de realizar a partir de:
Con fines pragmticos utilizaremos la siguiente tabla para mostrar las distintas categoras
de severidad del asma:
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Persistente Diarios, > 1 por semana 80% >VEF1 > Dos o ms exacerbaciones
moderada afectan 60% en el ao.
actividades VEF1/CVF <
habituales normal
Tratamiento Farmacolgico
Los inhaladores se han de aplicar con AEROCAMARA para lograr una mejor distribucin
del particulado en el territorio bronquial.
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Como terapias alternativas al uso de corticoides inhalados estn los antagonistas de los
receptores de leucotrienos (LTRA), cromoglucato de sodio y las teofilinas de liberacin
prolongada. No se ha demostrado que los 2 agonistas de accin prolongada junto con
los ICs (corticoides inhalados) sean adecuados para el manejo del asma persistente leve.
Persistente moderada-PASO 3.- Segn gua clnica ministerial del 2008 y GINA full report
2007, a este tipo de pacientes le corresponde tener una terapia prescrita por un mdico
especialista, que evalu de buena forma el riesgo beneficio de las dos terapias
disponibles de primera lnea para estos pacientes.
Por lo mismo tiene el mismo peso teraputico el aumentar las dosis de corticoides
inhalados a dosis media o bien, agregar B2 agonistas de larga accin para el control del
asma persistente moderada.
LABA (Long action beta agonist) disponibles son el formoterol (4,5 g) y salmeterol (25g),
ambos con efecto de unas 12 horas. El primero presenta un efecto dentro de los primeros
15 min, mientras que el salmeterol demora ms en iniciar su accin.
En casos severos, donde no existe respuesta a corticoides inhalados en dosis altas, se han
implementado tratamiento con inmunomoduladores como Omalizumab (anti-IgE), que
requieren de vigilancia estrecha (por el alto riesgo de anafilaxia) con evidencia favorable
en pacientes con atopia a aeroalergenos confirmada y, con niveles de IgE superior o igual
a 30UI/ml.
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Recordar que a partir del nivel 3 requieren control y manejo por especialista, pues
terapias alternativas esta sujetas a reacciones adversas que tienen que ser ponderadas en
relacin a los reales beneficios que le reporte al paciente.
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Necesidad No Ms de 2
Medicacin de veces/sem
rescate
Funcin Normal <80% de valor
Pulmonar (PEF o predictivo o
FEV1) mejor personal
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Crisis moderada.- En estos casos la clnica es ms intensa que solo la elevacin leve de la
frecuencia respiratoria, pueden presentar pulso paradjico, utilizacin de musculatura
accesoria, lenguaje en frases debido a la disnea y saturacin de hemoglobina en rango
limite (91-95%) con sibilancias espiratorias claras.
IC de dosis media
Salbutamol 2 puff c /6 horas
2 agonistas de larga duracin (formoterol, salmeterol)
Control kinsico en 24 horas
Control mdico en 48 horas.
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Riesgo vital.- Es la crisis asmtica que representa una insuficiencia respiratoria, con
claras seales de fatiga respiratoria, letargia y cianosis, entre otras manifestaciones. Dado
la altsima posibilidad de que el paciente presente hipercapnia (cuando el PEF< 25%), es
necesario el control con medicin de gases arteriales, como tambin la utilizacin de
ventilacin mecnica.
Ejercitacin
1) El medicamento de eleccin en un paciente con crisis de asma bronquial es:
a) aminofilina endovenosa
b) salbutamol endovenoso
c) salbutamol por inhalacin
d) hidrocortisona endovenosa
e) beclometasona por inhalacin
3) Busque los efectos adversos y complicaciones del tratamiento crnico del asma.
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Referencias
Argente Alvarez; Semiologa mdica, fisiopatologa, semiotecnia y propedutica;
Captulo VII, Seccin 4, pags. 580-585, Ed. Panamericana, 2005.
MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica Asma Bronquial del Adulto Santiago: MINSAL,
2008.
National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI); National Asthma Education and
Prevention Program; Full Report 2007.
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