PERMISO DE TRABAJO PARA DESGASIFICADO

TIPO DE TRABAJO
CALIENTE FRO
VALIDO PARA EL PERIODO, LUGAR,EQUIPO Y TRABAJO INDICADO

FECHA: HORA INICIAL

PROYECTO/REA
DESCRIPCIN DE LA TAREA

Se requiere el siguiente equipo de lucha contra incendio: (marcar el casillero que corresponda)
Manguera de agua Extintor PQS Extintor CO2

PRUEBA DE GASES
Ensayo Resultado1 Resultado
Hora Firma 2 Hora Firma
realizado Muestra Muestra
Oxigeno
CO2
% LEL
Otros

LISTA DE VERIFICACIN PREVIA DEL RESPONSABLE DE REA

Se ha aislado adecuadamente el rea de trabajo mediante barreras, sealizaciones y letreros?
Est aislado el tanque o equipo, con sus respectivos avisos de cierre de las lineas y conexiones?
Se encuentran los alrededores del rea de trabajo libre de peligros?
Se encuentra el lugar de trabajo libre de atmosferas peligrosas?
Hay orden y limpieza en el lugar de trabajo?
LISTA DE VERIFICACIN PREVIA DE RESPONSABLE DEL TRABAJO
Ha sido instruido el personal en relacin con los riesgos que pueden presentarse durante este trabajo?
Ha sido instruido el personal sobre las rutas de evacuacon en caso de emergencia?
Se ha realizado la inspeccin del buen estado de los equipos y herramientas a utilizar?
Se ha realizado la inspeccin de los implementos de proteccin personal?
Se han dispuesto las medidas necesarias para la manipulacin, transporte, eliminacin y disposicin de residuos?
Se requiere el siguiente equipo de proteccin personal? (marcar el casillero que corresponda)

Cabeza Manos Pies Ojos Odos Cara Respiracin Cuerpo

 VERIFICACIONES DE SEGURIDAD
OBSERVACIN Apellido y Nombre

AUTORIZACIN DE TRABAJO
Responsables Apellido y Nombre
Sup. Responsable de rea
Sup. Responsable de trabajo
OBSERVACIONES

CIERRE DE PERMISO
Entrega resp. Del trabajo Firma Recibe resp. Del rea

Fecha Hora Fecha

STE PERMISO QUEDA CANCELADO ANTE CUALQUIER CASO DE EMERGENCIA EN LAS INSTALACIONE
 CODIGO: PO-FR-94
FECHA DE ULTIMA REVISION:
DESGASIFICADO 19.05.17
VERSION: A

HORA FINAL

marcar el casillero que corresponda)

Extintor CO2 Otros

OPERACIONES
Operacin realizada SI NO NA

Purgado y Drenado
Ventilado
Lavado
Secado
Enfriado
REA SI NO NA
ros?
ones?

ABAJO SI NO NA
este trabajo?

disposicin de residuos?
nda)
Equipo de aire
Arnes de seguridad otros
asistido
IDAD
Firma Hora

AJO
Firma Hora

Firma

Hora

EMERGENCIA EN LAS INSTALACIONES