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El diagnstico en la clnica con nios.

Psicoanlisis versus clasificaciones diagnsticas


Nria Rivera Nogales
Psicloga Clnica y Psicoanalista. CDIAP Mollet del Valls

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Resumen
El diagnstico desde el psicoanlisis no sigue las mismas pautas que desde el mo-
delo mdico, la psiquiatra e incluso la psicologa clnica (sobre todo las terapias
cognitivo-conductuales, TCC). La gran diferencia entre estas disciplinas, a parte
de su concepcin terica, est en el uso que se hace de las clasificaciones interna-
cionales (DSM-IV; CIE-10, CD: 0-3) e instrumentos estandarizados asociados que
permiten un diagnstico descriptivo y multiaxial. El psicoanlisis no se sirve de
ellas.
En psicoanlisis, siguiendo a Freud y a Lacan, se parte de tres estructuras clni-
cas: neurosis, psicosis y perversin, y ser en funcin a cmo se ubique el sujeto en
relacin a la ley, el mecanismo psquico asociado y la ubicacin respecto al deseo
de la madre que se podr establecer un diagnstico.
Por su lado, las grandes clasificaciones internacionales definen los trastornos
en funcin de la presencia-ausencia de unos criterios diagnsticos, su gravedad
y duracin en el tiempo y por el impacto en la vida del sujeto. Se ayudan para la
valoracin de instrumentos psicomtricos que permiten medir y evaluar los tras-
tornos.
En el presente artculo de analizan las diferencias diagnsticas entre psicoa-
nlisis y tres clasificaciones diagnsticas internacionales en relacin a la infancia:
DSM-IV-TR, CIE-10 y CD: 0-3.

Palabras clave:
Diagnstico, psicoanlisis, clasificacin diagnstica internacional, clnica con
nios.

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Introduccin
El Diagnstico desde el psicoanlisis no sigue las mismas pautas que desde el mo-
delo mdico, la psiquiatra e incluso la psicologa clnica (sobre todo las terapias
cognitivo-conductuales, TCC). Diagnosticar es un acto complejo que no hay que
hacer a la ligera y hay que saber transmitir en su momento.
Siguiendo a Freud y tambin a Lacan, en psicoanlisis hablamos de tres gran-
des estructuras: neurosis, psicosis y perversin. Mientras que desde la psiquiatra o
psicologa clnica, lo concerniente a la psicopatologa, est influida por diversos
enfoques tericos con sus consiguientes modelos de evaluacin. As, frente a la en-
fermedad mental, se tiende hoy da, hacia una clnica basada en estudios descrip-
tivos de casos en los que se llega a una clasificacin multiaxial. En la clasificacin
multiaxial la informacin clnica se recoge en diferentes ejes, donde cada eje es
una dimensin diagnstica que permite la codificacin de todos los elementos,
teniendo as una valoracin global del funcionamiento del sujeto.
Las tres nosografas que ms se emplean para el diagnstico y clasificacin
de los trastornos son: el Manual Estadstico y de Diagnstico de los Trastornos Mentales
en su ltima edicin (DSM-IV-TR, 2004) definido por la Asociacin Americana de
Psiquiatra, la Clasificacin Internacional de las Enfermedades de la Organizacin Mun-
dial de la Salud, OMS (en sus ltimas revisiones: CIE-9, 1979 [6 versin, 2008] y
CIE-10, 1992) donde se encuentran todas las enfermedades. Estas clasificaciones
disponen de un apartado dedicado a los trastornos del desarrollo en la infancia.
En la versin espaola del DSM-IV-TR se incluyen los cdigos de la CIE-10 que
permite establecer un cierto paralelismo entre los trastornos de una y otra clasifi-
cacin, adems los cdigos CIE son los ms utilizados en Europa. Y por ltimo La
Clasificacin Diagnstica CD: 0-3 que aborda la clasificacin de la salud mental y las
dificultades del desarrollo en la primera infancia desde un enfoque sistemtico de
base evolutiva y categoriza los patrones emocionales y conductuales que constitu-
yen desviaciones significativas respecto del desarrollo normativo de los primeros
aos. Esta clasificacin es la nica dedicada a la primera infancia.
Haciendo un poco de historia podemos decir que desde finales del siglo XIX
y gran parte del siglo XX la psicopatologa estuvo marcada por la divisin diagns-
tica de neurosis y psicosis, pero esto cambi cuando surgieron los grandes siste-
mas de clasificacin (CIE, DSM). Las dos primeras versiones del DSM estuvieron
influenciadas por la teora psicoanaltica, se podan encontrar trminos como
neurosis o mecanismos de defensa, no as en la ltima versin. Sin embargo, en
la CIE-9 y CIE-10 se contina haciendo referencia a trastornos neurticos, pero
la neurosis como entidad clnica, ha sido dividida en trastornos de ansiedad, don-
de tambin se incluye las fobias, el TOC, trastornos disociativos y somatoformes

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(F40-F48, CIE-10). A falta de unos marcadores biolgicos, psicolgicos y sociales
eficaces y fiables, el panorama diagnstico est cambiando (Jarne y Talarn, 2002).
Podemos decir que en las diferentes clasificaciones la distinta terminologa em-
pleada para definir los trastornos psicticos y sus subtipos se deben ms a criterios
arbitrarios, como la duracin en el tiempo, que a criterios de validez cientfica.
Estos modernos sistemas de clasificacin hacen un anlisis descriptivo, donde el
concepto de psicosis se mantiene a modo de indicar la presencia de alucinaciones,
ideas delirantes y otros comportamientos susceptibles de anormalidad.
As, tanto el DSM-IV-TR, la CIE-9 y CIE-10 y la CD: 0-3 son clasificaciones
descriptivas, multiaxiales y categoriales (ver tabla 1). Por tanto, la existencia de un
trastorno est condicionada a la presencia-ausencia de unos signos, sntomas o cri-
terios, su gravedad y duracin en el tiempo, as como en el impacto en la vida del
sujeto. Dependiendo del diagnstico categorial o dimensional existen numerosos
instrumentos psicomtricos estandarizados para la valoracin diagnstica de los
trastornos mentales (entrevistas estructuradas, semi-estructuradas, escalas, cues-
tionarios) as como protocolos de actuacin. Este sistema de evaluacin es una de
las grandes diferencias con la teora psicoanaltica a la hora de establecer tanto un
diagnstico como un tratamiento.

Tabla 1. Ejes diagnsticos en el DSM-IV-TR, CIE-10 y CD: 0-3

EJES DSM-IV-TR CIE-10 CD: 0-3

Trastornos clnicos.

EJE I. Sndromes psiquitricos Diagnstico primario.


Otros problemas que pueden ser clnicos.
objeto de atencin clnica.

Trastorno de personalidad.
Trastornos especficos del Trastornos de la inter-
EJE II.
Retraso mental. desarrollo psicolgico. accin.

Trastornos mdicos y
EJE III. Enfermedades mdicas. Nivel intelectual.
del desarrollo.

Problemas psicosociales y ambi- Factores psicosociales


EJE IV. Condiciones mdicas.
entales. de estrs.

Evaluacin de la actividad global


Situaciones psicosociales Nivel de desarrollo
EJE V. (escala de evaluacin de la activi-
anmalas asociadas. emocional.
dad global (EEAG).

Evaluacin global de la
EJE VI.
discapacidad psicosocial.

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En relacin a los trastornos en la infancia, el DSM-IV-TR hace referencia a
Trastornos de inicio en la infancia, la niez o la adolescencia , y la CIE-10 en su captulo
V, Trastornos mentales y del comportamiento, cdigos F00-99, se refiere a la infancia
como Trastornos mentales y del comportamiento en nios y adolescentes.

Perspectiva psicoanaltica
Para el trabajo preliminar de diagnstico lo primero a tener en cuenta son los
instrumentos de los que se sirve el psicoanlisis: palabra y escucha como piezas
principales, donde la piedra angular es la asociacin libre que abrir el camino
al inconsciente. En los nios tambin es importante hacer uso del dibujo y el
juego, que pueden interpretarse como los sueos. En algunas ocasiones tambin
es posible servirse de pruebas proyectivas tales como el Rorcharch, Test de Aper-
cepcin Temtica (TAT o CAT que es la versin infantil), HTP-P, Test de la familia
u otros. Todas estas herramientas nos permiten averiguar del inconsciente. Sin
embargo antes de poder establecer un diagnstico, que en el caso del nio en la
primera infancia nunca debe ser cerrado porque es un sujeto en construccin,
es conveniente darse un tiempo en el que asegurarse de la posicin del sujeto en
relacin al deseo y a lo pulsional. El diagnstico es fundamental para poder iniciar
el tratamiento, pero para esto, necesitamos de otros recursos que nos ayudaran a
llegar a l.
En primer lugar, cuando un nio es llevado a consulta, es importante poder
situar cul es la demanda. Demanda de los padres (conocer cul puede ser el deseo
de los padres en relacin a la demanda de atencin) y tambin demanda del nio.
Si no hay demanda se debe favorecer su establecimiento. Las primeras entrevistas
o entrevistas preliminares, deben determinar cul es el motivo de consulta (que
no necesariamente coincide con la demanda) y servir al analista para escuchar las
preocupaciones, expectativas y dificultades del nio. Cules son las quejas de los
padres, su malestar y tambin qu explicaciones se dan de aquello que le pasa a
su hijo. Las entrevistas preliminares sirven al analista / terapeuta para ver en qu
momento evolutivo est el nio, identificar signos y sntomas que pudieran ser
factores de riesgo de patologa, descubrir qu posicin ocupa el nio en la familia.
Qu es de los padres y qu del nio. Promover en los padres la subjetivizacin del
hijo y ver su propia implicacin inconsciente en lo que ocurre. Orientar hacia una
rectificacin subjetiva, que puedan comprender lo que no funciona y conseguir el
establecimiento de la transferencia. Freud defina la transferencia como los senti-
mientos tiernos hacia el analista, es lo que entendemos por transferencia positiva,
mientras que la transferencia negativa se refiere a los sentimientos de hostilidad.
En la cura, la intervencin del analista no ir por el camino de responder en el

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sentido de curar heridas narcisistas, sino abriendo el camino del deseo del Otro.
La interpretacin del analista debe ir de la mano de la transferencia. Silvestre en
1986 deca que la interpretacin ha de ser la interpretacin de la transferencia,
ya que es en la transferencia donde tiene lugar la repeticin; y la repeticin es el
material que el analista debe interpretar siempre.
En cuanto a la demanda es eso que, de una necesidad pasa a travs del signifi-
cante dirigido al Otro. Demanda no es lo mismo que deseo, aunque sabemos que
ste no existe sin aqulla. Podramos decir que el deseo (el deseo es el deseo del
Otro, deca Lacan) es el resto que queda de la tramitacin de la necesidad por la
demanda. El deseo hace referencia al Edipo o ley simblica de los propios padres
y del nio, as como a los ideales.
El sufrimiento es la manifestacin de un sntoma. Un sntoma en psicoanlisis
es un secreto que encierra una verdad; informa que en algn punto de la historia
familiar se produjo un malentendido; es un efecto de la represin; es una metfo-
ra, en tanto que reemplaza un significante ignorado por el sujeto. Sin embargo,
a veces, un sntoma no es suficiente para acudir a un analista, para iniciar una
cura. Cuando la demanda aparece en las entrevistas preliminares es una demanda
del otro Qu me pide? Qu es lo que el Otro me pide? Cuando el sujeto quiere
obedecer a esta demanda es porque piensa que el Otro lo ama. Se da entonces
una demanda de amor. Al mismo tiempo el sujeto piensa, supone al Otro un sa-
ber, un saber sobre lo que le pasa (Lacan hablara de Sujeto-supuesto-Saber). As
vemos que la trasferencia se da desde dos formas: la del amor y la del saber. La
transferencia aparece desde el principio en una cura. Al sujeto en un anlisis se
le pide que hable. Habla a otro. En el anlisis se trata de ver a qu otro se dirige.
El sujeto trabaja para el Otro que escucha, busca en el otro la interpretacin de
lo que sucede, pero el analista ha de salir del lugar donde lo coloca el analizante.
Hablar bajo transferencia, as se podr escuchar al inconsciente, y en funcin de lo
que dice el sujeto, ubicar el sntoma en relacin a las estructuras clnicas: neurosis,
psicosis y perversin.

Neurosis, Psicosis y Perversin


El psicoanlisis es una clnica de la escucha, se le da valor a las palabras del anali-
zante, del paciente, a lo que relata de su malestar porque se ponen de manifiesto
sus significantes. En la clnica con nios, el dibujo y el juego, adems, nos hablarn
de estos significantes.
Para establecer un diagnstico no podemos basarnos nicamente en los snto-
mas que trae el analizante / paciente. Para Freud y para Lacan son tres los grandes
diagnsticos que parten de las tres estructuras clnicas: neurosis, psicosis y perver-

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sin. Cada uno de ellos tiene asociado un mecanismo de defensa, una relacin dis-
tinta con la inscripcin de la ley y una ubicacin del sujeto en relacin al deseo de
la madre. El diagnstico en psicoanlisis vendr determinado por cmo se ubique
el sujeto en relacin a estos criterios (ver tabla 2).

Tabla 2. A modo de criterios diagnsticos desde el psicoanlisis

Ubicacin del sujeto en


ESTRUCTURA Mecanismos
Inscripcin de la ley relacin al deseo de la
CLNICA psquicos
madre

Se inscribe la ley, cuando


El nio como sntoma de
alguna representacin se
la pareja parental. El sn-
hace intolerable se repri-
NEUROSIS Represin. toma del nio representa
me. Todo lo reprimido
la verdad de la pareja pa-
retorna. La realidad se
rental.
sustituye por fantasas.

No hay inscripcin del


significante del Nombre-
del-padre. No se ha ins- El nio como objeto del
crito la ley simblica. La fantasma de la madre. El
PSICOSIS Forclusin. realidad no se sustituye, nio queda fijado como
el psictico se crea un objeto de goce de la ma-
mundo interno. En lugar dre.
de creencia hay una cer-
teza.

El sujeto sabe dnde est


El nio como falo de la
la ley y se la salta. Hay un
Renegacin o madre. El nio se hace el
PERVERSIN primer reconocimiento
Desmentido. instrumento del goce del
de lo simblico, de la ley
Otro.
y luego una negacin.

Las manifestaciones sintomticas con las que se presenta un sujeto no nos di-
cen nada de su estructura, ya que hay sntomas que pueden estar en una estructura
y tambin en otra (por ejemplo la angustia). Debemos entonces buscar los snto-
mas en el plano de la observacin y en lo que dice el paciente en relacin a qu le
hace dao (mirada y escucha). Vemos as, que hay dos planos, el fenomenolgico
(lo observable) y lo estructural. La estructura tiene que ver con lo simblico, con
el lenguaje. Del xito de la simbolizacin depende que el sujeto sea neurtico o
psictico, si accede o no a la represin originaria.
Con todo esto queremos decir que la lista de sntomas que podemos hacer de
un analizante / paciente (en este caso un nio) no nos da suficiente informacin
para poder establecer un diagnstico desde el psicoanlisis, sino que debemos
indagar en las significaciones que da el nio (en cmo se ubica en relacin) al pro-

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blema del deseo de la madre (Laurent, 1986) y cmo ha actuado el tercero como
separador simblico, es decir, cmo ha operado la metfora paterna. As podre-
mos encontrar en qu estructura se encuentra el nio. No podemos manejarnos
con los sntomas y diagnosticar sin encuadrarlos en una estructura.
Hay que tener en cuenta que no hay una continuidad de una estructura a otra
(no se pasa de neurosis a psicosis con el tiempo). Los sntomas pueden darnos
idea de la gravedad, y en ocasiones, clarificar qu estructura tiene un sujeto puede
llevar a confusin por su difcil diagnstico. No podemos hablar en trminos de
curar una psicosis (el psictico, el neurtico lo son siempre), pero s de estabiliza-
cin sintomtica, por ejemplo. Podemos encontrar sujetos neurticos muy graves
y sujetos psicticos estables, sin fenmenos elementales y con una vida normali-
zada.

Diferencias diagnsticas entre psicoanlisis, DSM-IV-TR / CIE-10 y la clasificacin


diagnstica 0-3 (CD: 0-3)

Psicoanlisis
Ya hemos comentado que desde una perspectiva psicoanaltica lo que se estable-
cen son tres estructuras clnicas y cmo el mecanismo que las caracteriza, la ins-
cripcin que se hace de la ley y la ubicacin del sujeto frente al deseo de la madre
pueden determinar si se trata de neurosis, psicosis o perversin. Mientras que des-
de los distintos sistemas clasificatorios es en base a la presencia de unos criterios
diagnsticos, los sntomas, lo que define un trastorno (no una estructura).

Neurosis
Freud descubri que hay contenidos (pensamientos, representaciones. Significan-
tes para Lacan) que son inaccesibles a la conciencia y que aparecen de forma
cifrada. Lo cifrado es lo que llam inconsciente y a lo que cifra, reprimido. Esos
contenidos estn reprimidos y retornan del inconsciente en forma de sntomas,
lapsus, olvidos, actos fallidos o sueos, lo que llamamos formaciones del incons-
ciente. Podramos decir que aparecen porque la represin no es del todo exitosa y
se forma un conflicto entre el impulso y las defensas, entre el retorno del material
reprimido y las fuerzas represoras, formndose los sntomas.

Modalidades en las neurosis:

1. Histeria que se caracteriza por el sntoma conversivo, la somatizacin.


2. Obsesin que se caracteriza por la duda, el ritual obsesivo, pensamientos de culpa

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3. La Fobia no sera una tercera modalidad propiamente dicha, pues puede caer
del lado de la histeria como de la obsesin y se caracteriza por la evitacin del
objeto fbico.

En la histeria y la obsesin, la represin y los sntomas son distintos.


En la histeria la represin termina con la formacin del sntoma (conversin)
mientras que en la obsesin no se sabe si lo que se reprime es una tendencia hostil
o libidinosa ya que en este trastorno hay una regresin que sustituye la tendencia
ertica por una sdica. El impulso hostil hacia una persona amada se reprime.
Las personas que sufren estas neurosis tienen una idea inconsciente que no
pueden conciliar con su yo. Los sujetos neurticos son aquellos que han efectua-
do cierto grado de inscripcin de la ley y ante una representacin intolerable se
defienden reprimindola. La represin fracasa y deja sntomas detrs de s, ya que
hay un retorno de lo reprimido. Hay un significante en el lugar de otro. El N-d-P
(Nombre del Padre) es un significante que viene al lugar de otro, el materno,
primer significante introducido en la simbolizacin, el N-d-P viene al lugar de la
madre.
El neurtico articula su relacin con la realidad a partir de su creencia fantas-
mtica en cmo puede l explicarse su relacin con lo que ocurre. La realidad se
sustituye por fantasas.
En cuanto a cmo se ubica en relacin al deseo materno, la respuesta que en-
contramos en el neurtico es el nio como sntoma. Cuando el nio se coloca en
posicin de sntoma no lo hace como sntoma de la madre sino como sntoma del
deseo de la madre articulado con el Nombre del Padre. El sntoma del nio viene
como respuesta a la cuestin que plantea el enfrentamiento con el Otro.
El sntoma del nio representa la verdad de la estructura de la pareja. Lacan
se lo dice as en la nota a Jenny Aubry:
El sntoma del nio se encuentra en el lugar desde el que puede responder a
lo que hay de sintomtico en la estructura familiar. El sntoma se define como re-
presentante de la verdad. La verdad de lo que es la pareja en la familia. El sntoma
que domina resulta de la subjetividad de la madre. La articulacin se reduce en
mucho cuando el sntoma que viene a dominar resulta de la subjetividad de la ma-
dre. Ah el nio es interesado directamente como correlativo de un fantasma
(Lacan, 1987, pg. 17).

Psicosis
Las incursiones que hizo Freud en el tema de las psicosis fueron escasas a excep-
cin de algn episodio psictico en sus pacientes, el estudio intensivo de Memorias

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de un Neurpata, escrito por el magistrado Schreber en Sobre un caso de paranoia
descrito autobiogrficamente (Freud 1895a) y varios Manuscritos. Freud opinaba que
los psicticos eran pacientes no aptos para el psicoanlisis ya que tienen dificultad
en establecer la transferencia, verdadero motor de la cura. En su Manuscrito H
(Freud, 1895b) hace un detallado estudio sobre la paranoia e introduce el con-
cepto de proyeccin, posteriormente en el Manuscrito K (Freud 1895c) volver
sobre el tema de la paranoia y hablar de neuropsicosis de defensa. Segn Freud
la psicosis era prcticamente incurable y se centr en la cura de las neurosis. Sin
embargo privilegi el concepto de paranoia (para l componente principal de la
psicosis) sobre la nocin de esquizofrenia. Lacan, por su parte, si se adentr en el
campo de la psicosis e hizo verdaderos hallazgos que plasm en varios textos, entre
ellos: De una cuestin preliminar a todo tratamiento posible de la psicosis (Lacan, 1995) o
su Seminario III dedicado a las psicosis [1955-1956] (Lacan, 1984).
Los sujetos psicticos no han inscrito la ley. No hay nada en el lugar de lo re-
primido porque no se inscribi el significante del N-d-P. Al faltar este significante
se puede decir que hay un agujero. No podemos hablar de significantes fuera de
la cadena de significantes. Un significante no forcluido remite a un significante
y a otro y a otro (S1, S2Sn, cadena de significantes). Un significante forcluido
no remite a nada. Cuando decimos que un significante est forcluido es que slo
est en lo real, no ligado a otro significante en la cadena, en lo simblico. Si un
significante aparece solo, viene de lo real y estamos ante un sujeto psictico. Como
consecuencia de la forclusin algo que debiera funcionar de una manera deter-
minada no est. El psictico no sustituye la realidad sino que se crea un mundo
interno; en lugar de una creencia hay una certeza respecto a lo que adviene de
forma intrusiva y la significacin que esto tiene para el sujeto.
El significante del N-d-P, como cualquier significante, sigue la ley de todo o
nada, presencia-ausencia. No es algo observable, explica las manifestaciones de la
psicosis.
Se habla en la psicosis de nio como objeto del fantasma de la madre. Nio
identificado con el objeto del fantasma de la madre. Ocupa el lugar del objeto a.
El nio viene a sustituir a ese objeto del fantasma materno. Queda fijado como
objeto de goce de la madre, no se separa del Otro y de su goce. El padre tiene la
funcin de separar al nio de su Otro materno; al hacerlo consigue que el nio
pase de la posicin de objeto del Otro materno a la de sujeto, pero este proceso de
alienacin-separacin fracasa en la psicosis, ya que el nio no se separa del Otro
materno y de su goce. Al no tener xito la separacin, el sujeto puede creer que
no puede escapar del otro, de ah por ejemplo, fenmenos como el adivinamiento
del pensamiento u otros automatismos mentales caractersticos en las psicosis.

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Perversin
En psicoanlisis se habla de perversin en relacin a la sexualidad, determinada
desviacin en la que el fetiche es lo que causa placer. Pero de un modo ms
generalizado, se habla de perversin cuando la moralidad o comportamiento de
ciertos sujetos exceden de una crueldad o malicia especial.
Los sujetos perversos inscriben en un primer tiempo el reconocimiento de
la ley, pero luego hay un proceso de negacin de la misma. Hay un vnculo con
el objeto perdido. El perverso es aquel que puede transgredir la ley porque sabe
donde est aquello prohibido. La percepcin de la realidad se conserva, pero se
mantiene renegada, repudiada.
La significacin al deseo materno en la perversin est del lado del nio como
falo de la madre. El nio en su relacin con la madre, relacin constituida no por
la dependencia vital sino por su dependencia de amor, es decir, por el deseo de su
deseo, se identifica con el objeto imaginario de ese deseo en cuanto que la madre
misma lo simboliza con el falo (Lacan, Escritos 2, p. 536). El sujeto [perverso] se
hace instrumento de goce del Otro.

DSM-IV-TR, CIE-9 y CIE-10


Existe mucha diversidad en cuanto a protocolos e instrumentos diagnsticos de
que se sirven la psiquiatra y la psicologa clnica basados en estas clasificaciones.
Entre los ms utilizados estn las entrevistas (estructuradas o semiestructuradas),
pruebas psicomtricas como los tests, las escalas diagnsticas o los cuestionarios,
as como tambin el uso de las tcnicas proyectivas. Para la aplicacin de la mayo-
ra de estas pruebas es necesario cierto dominio y conocimiento, sin embargo hay
otras que un sencillo entrenamiento es suficiente, pues son a modo de rbol de
decisin diagnstica o su correccin es en base a plantillas en las que una puntua-
cin corresponde a una categora diagnstica.
El Manual Estadstico y de Diagnstico de los Trastornos Mentales, en su cuarta edi-
cin, texto revisado (APA, 2004) incluye en esta seccin los trastornos que surgen en
la infancia o adolescencia, aunque no necesariamente se diagnostiquen en esos
periodos, adems advierte la importancia de tener en cuenta otros trastornos de
otras secciones que tambin pudieran aparecer en la temprana infancia como el
trastorno depresivo, de ansiedad o esquizofrnico. Sin embargo no habla de esqui-
zofrenia infantil, depresin o ansiedad en la infancia, sino que para esos diagnsti-
cos se deben utilizar y aplicar los mismos criterios que para el adulto.
Sera muy extenso reproducir en este artculo los criterios diagnsticos del DSM-
IV-TR y CIE-10 o CIE-9 que se siguen utilizando en algunas instituciones. Para todos
estos trastornos, al igual que para la CD: 0-3, nos limitamos a remitir a sus manuales,

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de obligada consulta, para comprender en su totalidad sus conceptos. No obstante,
al final del apartado, se ha confeccionado un cuadro de equivalencias diagnsticas
(ver tabla 3) donde se indican los paralelismos entre algunos trastornos caractersti-
cos en la infancia segn las distintas clasificaciones y su estilo de codificacin.

DSM-IV-TR
Trastornos de inicio en la infancia, la niez o la adolescencia. Se especifica: retraso men-
tal, trastornos del aprendizaje, trastornos de las habilidades motoras, trastornos de
la comunicacin, trastornos generalizados del desarrollo, trastornos por dficit de
atencin y comportamiento perturbador, trastorno de la ingestin y de la conduc-
ta alimentaria de la infancia o la niez, trastornos de tics, trastornos de la elimina-
cin y otros trastornos de la infancia, la niez o la adolescencia).

CIE-9
En el apartado 5 hace referencia a los Trastornos mentales: Psicosis 290-299, don-
de podemos encontrar trastornos referidos a la infancia, entre ellos: Los trastornos
generalizados del desarrollo (299) que incluye trastornos autsticos (299.0). T. des-
integrativo de la infancia (299.1) incluye el sndrome de Heller. Otros trastornos
generalizados del desarrollo especificados (299.8) incluye el Trastorno de Asper-
ger. Trastornos generalizados del desarrollo no especificados (299.9) que incluye
esquizofrenia tipo infancia y otras psicosis infantiles.

CIE-10
Trastornos generalizados del desarrollo (F84) y Trastornos del comportamiento y de las emo-
ciones de comienzo habitual en la infancia y la adolescencia (F90-F99).
F90 Trastornos hipercinticos, F91 Trastornos disociales, F92 Trastornos di-
sociales y de las emociones mixtos, F93 Trastornos de las emociones de comienzo
especfico en la infancia, F94 Trastornos del comportamiento social de comienzo
especfico en la infancia o la adolescencia, F95 Trastornos de Tics, F98 Otros tras-
tornos de las emociones y del comportamiento de comienzo en la infancia o la
adolescencia, F99 Trastorno mental sin especificar y problemas que no cumplen
los criterios para ningn trastorno mental especfico.

Clasificacin diagnstica 0-3


No es una clasificacin etiolgica, se basa en los sntomas observados en el paciente.
Su principal caracterstica (que la distingue del DSM-IV-TR) es que centra la atencin
en el nio de primera infancia teniendo en cuenta su desarrollo y la interaccin. La
clasificacin CD: 0-3 describe los tipos de problemas que no se abordan en otras clasi-
ficaciones y tambin aquellos que se encuentran en otros sistemas clasificatorios pero

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estn destinados a nios mayores o adultos. En la temprana infancia estos problemas
pueden tener otras manifestaciones. Al usar todos los ejes para diagnosticar una situa-
cin, el clnico obtiene un perfil diagnstico del nio en la temprana infancia y una
comprensin ms holstica dentro de su contexto familiar y social en general.

Eje I. Se refiere a los trastornos clnicos ms formales. Hace referencia al proble-


ma en el nio al diagnstico primario.
Eje II. Describe los trastornos de la interaccin. La relacin entre el nio y los
padres o quien lo cuida.
Eje III. Trastornos o problemas tanto fsicos, como neurolgicos, del desarrollo
u otros trastornos mentales que puedan diagnosticarse con otro sistema de
clasificacin, ya sea el DSM-IV TR, la CIE-9 o CIE-10 o clasificaciones espe-
cficas de trastornos del lenguaje u otras nosologas.
Eje IV. Se refiere a todos aquellos estresores psicosociales (familia, escuela, en-
torno social) que pueden influir en los sntomas y trastornos clnicos.
Eje V. Describe el nivel de funcionamiento emocional, social y en el desarrollo si-
guiendo un modelo evolutivo que tiene en consideracin la capacidad interacti-
va y las aptitudes simblicas. Para cada nivel se obtiene una puntuacin de 0 a 6.

Tabla 3. Equivalencia de cdigos diagnsticos y trastornos mentales segn la CIE-9, CIE-10,


DSM-IV TR y CD: 0-3 referidos a la infancia y adolescencia

CIE 9 CIE 10 DSM-IV-TR CD: 0-3 Trastorno


T. Autista/Autismo infantil/T. de la relacin y
F84.0 la comunicacin.
299.0 299.00 700
F84.1 Autismo atpico(psicosis infantil atpica y re-
traso mental con rasgos autsticos.
F84.2 Trastorno de Rett, Psicosis Desintegrativas.
299.1 299.10
F84.3 Otro trastorno desintegrativo de la infancia.
F84.4 Otras psicosis de la primera infancia.
299.80
299.8 F84.5 Sndrome de Asperger.
F84.8 Otro trastorno generalizado del desarrollo.
315.5 F83 700 Desorden mixto del desarrollo.
295 F20 295 Esquizofrenias.

F30 Trastornos afectivos graves, trastorno bipolar,


F31 trastornos del estado de nimo.
296.x3 F32.2 296.x3 202 Episodio depresivo sin sntomas psicticos.
296.x4 F32.3 296.x4 203 Episodio depresivo con sntomas psicticos.
F33.2 T. depresivo recurrente, ep. actual sin snt. psic.
F33.3 T. depresivo recurrente, ep. actual con snt. psic.

297 F22.0 297.1 Trastornos delirantes/Delirios paranoides.


301.83 F60.31 301.83 Trastorno Lmite de la Personalidad.
F60.2 Trastorno Disocial de la personalidad.
301.7 301.7 403
F91 Trastornos disociales.
Nota: tabla extrada y modificada del Consell assessor sobre assistncia psiquitrica i salut mental (2003 pg. 8)

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Conclusiones
Siguiendo las perspectivas de diagnstico propuestas es difcil establecer una co-
rrelacin exacta entre ellas, ya que cada una parte de un supuesto y un campo
terico distinto. Sin embargo los clnicos suelen establecer ciertos paralelismos
a modo de encajar los trastornos segn una clasificacin u otra. El DSM-IV-TR
incluye la nomenclatura de los cdigos CIE-10 en su codificacin, por ejemplo.
Es importante conocer las equivalencias diagnsticas de las clasificaciones ms
empleadas, sobre todo para la comunicacin entre profesionales.
Un dato importante a destacar es el vaco diagnstico que hay entre los 3 y 6
aos. Esta etapa del desarrollo est poco estudiada nosogrficamente por las cla-
sificaciones existentes y a menudo se ha de partir de los mismos criterios que para
el adulto, lo que puede ocasionar errores diagnsticos.
Para poder diagnosticar en base a las clasificaciones o desde el psicoanlisis es
necesario tener conocimientos sobre psicopatologa. En psicoanlisis se parte del
caso por caso, y se sita al nio en funcin de una estructura teniendo en cuenta la
sintomatologa, el acceso a la simbolizacin y su posicin respecto al Otro. No po-
demos decir que haya estructuras clnicas exclusivas de la infancia. Por su lado, las
clasificaciones tienden a generalizar para poder hacer estudios epidemiolgicos
y sobre todo facilitar la comunicacin entre profesionales, al utilizar los mismos
cdigos diagnsticos. De ah que siempre que se establece un diagnstico en base
a cualquier nosografa sea conveniente citar la clasificacin empleada. Tanto la
CIE-10, como el DSM-IV-TR (se est a la espera de la 5 edicin de la que se prevn
cambios conceptuales) advierten que no es una clasificacin por grupos de edad,
por tanto en el mismo eje se puedan encontrar trastornos referidos a la infancia
y a la edad adulta o vejez por ejemplo. Por una cuestin organizativa en la CIE-10
los cdigos que se pueden aplicar a los nios y adolescentes aparecen antes (F70
del tercer eje; F84 y F90-F99 del primer eje).
La 9 revisin de la CIE sigue estando en uso e independientemente de la vi-
gencia de la 10 versin sigue usndose su nomenclatura por distintas instituciones
que trabajan con nios o adolescentes.
Para finalizar es importante destacar, refirindonos a los trastornos mentales,
que en el diagnstico de una psicosis desde la psiquiatra (autismo, esquizofrenia,
paranoia y otros) es necesaria la aparicin de sntomas positivos (delirios, alucina-
ciones) o negativos (conductas raras, aplanamiento afectivo, comportamiento
desorganizado, retraimiento social, apata, anhedonia) Podemos decir que estos
sntomas positivos y negativos son difciles de determinar en nios de primera
infancia porque estn en evolucin; aunque el autismo puede diagnosticarse antes
de los 2 aos.

El diagnstico en la clnica con nios. Psicoanlisis versus clasificaciones diagnsticas Nria Rivera Nogales 117

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Las actuales lneas de investigacin en psiquiatra y en psicologa clnica se ba-
san en estudiar manifestaciones o signos tempranos que pueden aparecer durante
aos, hasta que se despliegue la enfermedad. Se estudian los prdromos que ha-
cen referencia al malestar que antecede a una enfermedad. La fase prodrmica pue-
de durar entre 2 y 5 aos, incluso puede variar de unos das o meses a 10 aos. Esta
fase se caracteriza por una sintomatologa inespecfica que puede, o no, derivar
en psicosis. De ah la importancia de un diagnstico abierto en temprana infancia
porque aunque se detecten sntomas que apuntan a una enfermedad mental, de-
pende tambin de otros factores que sta finalmente se instale.
La prevencin, deteccin e intervencin son objetivos de la atencin tem-
prana y no son herramientas propias -ni exclusivas- de una u otra orientacin
diagnostica. Para llegar a un buen diagnstico en primera infancia es importante
darse un tiempo en las fases de observacin y diagnstica; ya que algunos sntomas
que podran orientarnos hacia un trastorno, pueden desaparecer con las primeras
intervenciones, mientras que otra sintomatologa, poco relevante al inicio, puede
desembocar en una alteracin del desarrollo importante.

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DE PSIQUIATRA: DE PSIQUIATRA: SOBRE ASSISTNCIA
Manual diagnstico y estads- DSM-IV-TR Breviario. PSIQUITRICA I SALUT
tico de los trastornos men- Criterios Diagnsticos: MENTAL:
tales, DSM-IV (4 edicin): Masson, Barcelona, 2004. Recomanacions per a latenci
Masson, Barcelona, 1994. dels trastorns mentals greus
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DOMENECH, E. Y JANE, M.C.: EGGE, M. Freud, S.:


Actualizaciones en psicopa- El tratamiento del nio autista: Sobre un caso de paranoia
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seis aos: 2008. (Vol. XII):
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Manuscrito H. (Vol. I): Manuscrito K. (Vol.I): (comp.):
Amorrortu Editores, Argentina, Amorrortu Editores, Argentina, Manual de psicopatologa
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Seminario III, Las Psicosis: Notas sobre el nio. De una cuestin preliminar a
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en nios y adolescentes escolar, avui. La Jornada del Psicoanlisis. (Vol. 1):
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Panamricana, 1 Edicin, 2 Ajuntament de Sant Celoni. del Campo Freudian, Barce-
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