Meza: Gua para el uso del localizador de foramen

La prueba CTX como evaluador de riesgo en el diagnstico y

tratamiento de osteonecrosis de los maxilares inducida
por el uso de bifosfonatos

Role of the CTX Test for Evaluation of the Risk in Diagnostic and Treatment of
the Osteonecrosis of the Jaws Induced by the use of Bisphosphonates
Patricia Lorz Ulloa DDS; Rodolfo Varela Guilln DDS

1. Universidad de Costa Rica, Especialista en Patologa y Ciruga Oral Pontificia Universidad Javeriana, docente
Seccin de Ciruga Oral y Maxilofacial de la Facultad de Odontologa de la Universidad de Costa Rica, Costa Rica
2. Universidad de Costa Rica, Prctica privada en Clnica Dental Santa Brbara, Heredia.
Pasante Pasanta de Ciruga Oral Universidad de Costa Rica, Costa Rica.

Autor para correspondencia: Dra. Patricia Lorz Ulloa - lorz@ucr.ac.cr

Recibido: 13-III-2014 Aceptado: 08-IV-2015 Publicado Online First: 16-XI-2015

DOI: http://dx.doi.org/10.15517/ijds.v0i0.22044

RESUMEN

Se realiz una revisin bibliogrfica con el fin de conocer la efectividad de la prueba del telopptido
C terminal de reticulacin (CTX), la cual ha sido sugerida para predecir el grado de riesgo a padecer
osteonecrosis de los maxilares en pacientes que consumen o consumieron bifosfonatos orales. La
osteonecrosis de lo maxilares (OMIB) es una condicin sea que provoca necrosis avascular del hueso
alveolar y que se da en pacientes que estn bajo tratamiento con bifosfonatos. Se ha sugerido que un
valor de CTX por debajo de los 100pg/ml representa un riesgo alto de padecer OMIB, mientras que
entre los 100 y los 150 pg/ml un riesgo moderado y por encima de los 150pg/ml un riesgo mnimo.
La prueba CTX ha sido debatida, y no ha sido posible enmarcarla como prueba contundente, ya que
diversos estudios han encontrado resultados muy variables, en pacientes que con CTX muy bajos no han
desarrollado OMIB y otros que si lo han hecho con valores de CTX muy altos, supuestamente seguros.
Conclusin: La prueba CTX es una prueba til para informar al odontlogo acerca del grado de actividad
en el recambio seo del paciente, y puede ser til para aconsejar al paciente. Niveles bajos de CTX
podran servir para aplazar un procedimiento quirrgico que no se considere urgente. Se recomienda
aumentar a 200 pg/ml la lnea de riesgo quirrgico en relacin a los 150 pg/ml recomendados por Marx.

PALABRAS CLAVES

Prueba CTX, Bifosfonatos, Osteonecrosis de los maxilares, Prevencin, Riesgo quirrgico.

LORZ P. & VARELA R., 2015: La prueba CTX como evaluador de riesgo en el diagnstico y tratamiento de osteonecrosis de los maxilares inducida
por el uso de bifosfonatos.-ODOVTOS-Int. J. Dental Sc., 17-1 (January-April): 41-51.
31-40, 2015. ISSN:1659-1046. 41
ODOVTOS-Int. J. Dent. Sc. | No.17-1: 41-51,
 ODOVTOS-International Journal of Dental Sciences

ABSTRACT

A literature review was conducted to determine the effectiveness of the C-terminal crosslinking
telopeptide (CTX) serologic test, which has been suggested to predict the risk of developing osteonecrosis
of the jaw in patients taking oral bisphosphonates. Osteonecrosis of the jaw (ONJ) is a condition that
causes avascular necrosis of the alveolar bone, which occurs in patients treated with bisphosphonates. It
has been suggested that a CTX value below 100 pg/ml represents a high risk for ONJ , while between 100
and 150 pg / ml a moderate risk and above 150pg/ml minimal risk. The CTX test has been controversial
and it has not been possible to frame it as strong evidence, since several studies have found variable
results. Patients with very low CTX levels have not developed ONJ, and others with very high CTX levels,
supposedly safe, have done . CTX test is a useful test to inform the dentist about the activity level on
patients bone turnover, and may be useful to advise the patient. Low CTX levels could serve to delay a
surgical procedure that is not deemed urgent.

KEYWORDS

CTX test, Bisphosphonates, Osteonecrosis of the jaws, Prevention, Surgical risk.

INTRODUCCIN los bifosfonatos para la prevencin de fracturas

Desde que Robert E. Marx et al. en el ao
2007 publica un artculo acerca de la efectividad
de la prueba del telopptido C terminal, como
predictor para determinar el riesgo para un
paciente de desarrollar Osteonecrosis de Maxilares
Inducida por Bifosfonatos (OMIB), relacionado con
procedimientos dentales invasivos que involucraran
hueso, se ha levantado una controversia ya que se
ha debatido su validez y efectividad con respecto
a los resultados finales (1,2,3).
El objetivo del artculo es presentar una
revisin bibliogrfica tomando en cuenta los
estudios relacionados y discutir su efectividad para
conocer el riesgo de padecer osteonecrosis de los
maxilares despus de realizar procedimientos
quirrgicos en cavidad oral.
El uso de bifosfonatos para el tratamiento
de diversas condiciones seas se ha incrementado
alrededor del mundo. En Estados Unidos por ejemplo,
alcanz las 225 millones de prescripciones en el 2007
(4,5,6)(3,4,5). En 1980 se descubri la eficacia de
vertebrales en mujeres postmenopusicas. Desde
ese momento, han sido utilizados para el tratamiento
de osteoporosis relacionadas con glucocorticoides,
enfermedades metastsicas en hueso, mieloma
mltiple, hipercalcemia, enfermedad de Paget, y
como radionucletido (technetium 99 difosfonato)
en cintigrafa sea.(4,7,8) Actualmente existe una
gran variedad de bifosfonatos, stos se pueden
dividir en nitrogenados, no nitrogenados, orales e
intravenosos, cada uno con mayor o menor grado
de riesgo para poder causar osteonecrosis de
los maxilares.
BSQUEDA DE LITERATURA
Se utilizaron los motores de bsqueda
EBSCOhost, Adonis, Medline, Clinicalkey y
Elsevier. Los criterios de inclusin utilizados
fueron: artculos de publicacin reciente, en
revistas cientficas en el rea de la odontologa y
bioqumica que estuvieran enfocados en el tema
de la revisin de literatura. Las palabras clave
que se introdujeron para encontrar la informacin
fueron: osteonecrosis de maxilares, bifosfonatos,

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 Lorz & Varela: CTX como evaluador de riesgo en el diagnstico y tratamiento de osteonecrosis de los maxilares
prueba del telopptido c terminal de reticulacin,
CTX, riesgo quirrgico, prevencin.
OSTEONECROSIS DE LOS MAXILARES INDUCIDA
POR BIFOSFONATOS (OMIB)
La OMIB es una condicin sea que
provoca necrosis avascular del hueso alveolar y se
presenta en pacientes que estn bajo tratamiento
con bifosfonatos ya sean orales o intravenosos.
Esta patologa, se puede presentar a partir de un
procedimiento dental invasivo, trauma, o de forma
espontnea y afectar nicamente a los maxilares.
(8) La OMIB es 70% ms comn en mujeres, a
quienes se les prescribe con ms frecuencia este
tipo de medicamento (9).
La Asociacin Americana de Cirujanos Orales
y Maxilofaciales (AAOMS), define a la OMIB como
un rea de exposicin sea en la regin maxilofacial
que ha persistido por ms de 8 semanas en un
paciente que actualmente o previamente ha estado
en tratamiento con bifosfonatos y sin historia de
radioterapia en los maxilares (10).
Son factores de riesgo para la adquisicin de
OMIB la potencia del bifosfonato, va de administracin,
duracin del tratamiento, ciruga dentoalveolar,
incremento de la edad, comorbilidades mdicas,
factores genticos y debilidad (4,9,11,12). Entre
los detonantes orales, el 75% fue por extracciones
dentales, seguido de enfermedad periodontal y
prtesis desajustadas (9).
Los pacientes con historia de bifosfonatos
intravenosos tienen un riesgo a desarrollar una
osteonecrosis de 0.88% a 1.15 %. Este valor se
incrementa despus de una extraccin dental de 6.7
% a 9.1%. En pacientes expuestos a bifosfonatos
orales el porcentaje es de 0.01% a 0.04% con un
incremento de 0.09% a 0.34 % despus de una
extraccin dental (11). Adems, se estima que
para los bifosfonatos orales el riesgo de provocar
OMIB entre el primer y tercer ao es bajo y para
los intravenosos sern los primeros meses (9).
TELOPPTIDO C TERMINAL DE RETICULACIN (CTX)
En el 2007, Marx y colaboradores sugieren
una prueba diagnstica para conocer el riesgo
que corren los pacientes bajo tratamiento con
bifosfonatos orales y/o corticosteroides por ms
de 3 aos de tomar el medicamento de padecer
OMIB. Este anlisis se llama telopptido C terminal
de reticulacin o CTX, es determinado en plasma.
Esta prueba fue sugerida por Rosen y
colaboradores en el ao 2000, como un mtodo
para monitorear a los pacientes que reciban
terapia antiresortiva, a la hora de que se les
administraban bifosfonatos, adems para el
control de la terapia hormonal antiresortiva en
mujeres post menopusicas pero Marx lo sugiere
para medir el riesgo de padecer OMIB (8,13,14).
La medicin srica proporciona una ventaja
con respecto al ensayo en orina porque evita
el efecto aditivo de la variabilidad biolgica de
la excrecin de creatinina urinaria. (9,15,16)
Mediante un ndice biolgico (Pg/ml picogramos
por mililitro) medira la remodelacin sea y
la resorcin como un parmetro de la actividad
osteoclstica. Los bifosfonatos realizan una
accin farmacolgica mediante la disminucin
de la actividad osteoclstica, el 90% de la matriz
orgnica del hueso es de colgeno tipo 1 (7).
Durante la resorcin sea, los osteoclastos crean
lagunas de resorcin sea con microambientes de
pH bajos, donde se disuelve la matriz inorgnica
exponiendo la matriz orgnica. A medida que
la resorcin sea avanza, las enzimas de los
osteoclastos digieren la matriz sea orgnica
liberando productos de colgeno tipo I, los cuales
incluyen fragmentos de telopptido C-terminales
del colgeno tipo I llamados CTX y anillos
estructurales llamados crosslink de piridinolina.
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Durante el metabolismo normal de los huesos, el
colgeno maduro tipo 1 se degrada y pequeos
fragmentos pasan a la sangre y se excretan va
renal. Como control, se ha sugerido la medicin
del CTX antes de comenzar el tratamiento con
bifosfonatos, ya que el nivel se va a reducir en
un 60% a las 6 semanas, cuando se usa una
dosificacin convencional. (1) En tanto exista un
recambio seo ms veloz, el nivel de CTX ser ms
alto como en el caso de la enfermedad de Paget,
pero si la tasa de resorcin sea es baja entonces
el CTX ser bajo tambin. Se ha establecido que
los valores de CTX por debajo de los 100pg/ml
representaban un riesgo alto de padecer OMIB,
mientras que entre los 100 y los 150 pg/ml un
riesgo moderado y por encima de los 150pg/ml
un riesgo mnimo o ningn riesgo. El CTX, ha sido
utilizado en medicina para medir el recambio seo
en enfermedades como osteoporosis, metstasis
seas como respuesta a los bifosfonatos y se
emplea como un parmetro de efectividad de la
terapia de bifosfonatos orales.
Sin embargo, esta prueba ha sido muy
cuestionada ya que el estudio de donde se origina
no cuenta con suficiente respaldo cientfico. (17)
Tambin ha sido criticado ya que la gran mayora
de los pacientes que toman bifosfonatos orales
no padecen de OMIB, a pesar de estar en los
niveles de peligro. Del estudio, se puede criticar el
hecho de no haberse establecido un grupo control
de pacientes que tambin estuvieran tomando
bifosfonatos orales pero que estuvieran sin OMIB.
Por estas razones,se ha cuestionado la prueba
del CTX como medio predictorio de OMIB. De la
prueba, se ha debatido que el CTX es una prueba
que mide el recambio seo corporal, por lo que
es difcil que pudiera determinar un parmetro
especfico para los maxilares, no se conoce con
exactitud el porcentaje, pero es claro que es
pequeo en relacin con el recambio total corporal
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y que la velocidad de recambio seo alveolar es
diez veces ms rpida que en huesos largos (9).
ANTECEDENTES
OConnell et al. (2012) En los resultados
ninguno de los pacientes desarroll OMIB.
Concluye este estudio que el CTX no fue predictivo
para el desarrollo de OMIB luego de la ciruga oral,
y no fue concluyente apoyarse en la prueba de
CTX para iniciar o detener un tratamiento (4).
Kunchur et al. (9) concluye que los resultados
no demuestran una gran efectividad de la prueba
CTX, pero si sirve para calcular el tiempo que un
paciente debe de suspender el medicamento para
llegar a un valor de CTX seguro. Al suspender la
toma del frmaco, los rubros de CTX aumentarn
un 26,4 pg/ml al mes segn Marx (1). Consider
que de los 61 pacientes, 28% tenan un CTX por
encima de los 300 pg/ml, bsicamente por dos
situaciones: que no se tomaban el medicamento y
la otra por las diferentes respuestas metablicas.
Recomienda que los estudios deben realizarse
con muestras ms grandes, con un tiempo
mayor de observacin y a pesar de que las casas
farmacuticas reportan una bajsima incidencia
de OMIB orales, si se deben tomar las previsiones
de tratamiento oral quirrgico antes de comenzar
un tratamiento de este tipo, especialmente si
son intravenosos, y que la prueba de CTX no es
predictiva pero puede ayudar para clasificar a los
pacientes dentro de una lnea de riesgo que est
por lo niveles menores de 200 pg/ml y no de 150
pg/ml citada por Marx et al. (1).
Bagan et al. (18) realizaron un estudio
retrospectivo en 15 pacientes, en pacientes
bajo tratamiento con bifosfonatos intravenosos,
los cuales es sabido tienen una mayor potencia
que los orales y aunque el pamidronato es
 Lorz & Varela: CTX como evaluador de riesgo en el diagnstico y tratamiento de osteonecrosis de los maxilares
comparable en potencia con el alendronato (1),
la recomendacin es hacer estudios con mayor
nmero de pacientes que estn bajo tratamiento
exclusivo de bisfofonatos intravenosos.
Kwon et al. (19), realizaron un estudio con
18 pacientes diagnosticados con osteonecrosis
de maxilares causada por bifosfonatos orales,
estudiaron los valores de CTX de los pacientes,
lo cuales oscilaron entre 10 y 262 pg/ml, con una
media de 112 +_ 76.1, el promedio de tiempo
de ingesta del frmaco fue de 3.9 aos, con dosis
semanales de 70 mg de alendronato en 17 de los
18 pacientes y uno en dosis semanal de risedronato
de 35 mg. Las edades oscilaban entre los 61 y
los 86 aos, con promedio 74,39. Se tomaron
los parmetros de riesgo propuestos por Marx, se
clasificaron segn nmero de lesiones, estadio de
la lesin, localizacin de la lesin y se compararon
con niveles de CTX de los pacientes. Encontraron
resultados estadsticamente significativos entre la
severidad de la lesin y la evaluacin de riesgo
utilizando CTX.
Lazarovici (20) indica que por la amplia
variabilidad de los resultados no se puede sugerir
que los niveles de CTX se puedan utilizar como
el marcador predictivo final para determinar si
un paciente puede o no desarrollar OMIB. Sin
embargo, se puede decir que cuando el nivel de
CTX es menor de 150 pg/ml, el riesgo de desarrollar
la patologa aumenta significativamente tal como
lo haba citado Marx (1).
Lee (21), no encontr una relacin directa
entre los valores del CTX y el potencial para
desarrollar OMIB, basado en que los 21 pacientes
con valores menores de 100pg/ml que se
realizaron un procedimiento y no suspendieron el
medicamento, ninguno de ellos desarroll OMIB.
Concluye que el uso de marcadores qumicos
no tiene validez para evaluar con precisin el nivel
de riesgo de desarrollar OMIB y que no hubo
correlacin entre comorbilidades y la patologa.
Passof (5) realiza una revisin bibliogrfica
para determinar la predictibilidad del CTX en el
riesgo de padecer OMIB, encontrando 11 artculos
relacionados directamente con el problema. De
stos, 8 documentos no reportaron una relacin
directa entre el CTX y la efectividad como
herramienta para predecir una OMIB. Solo 3
artculos si encontraron una relacin directa,
incluido entre stos el de Marx del 2007 (1). Los
otros dos del mismo grupo de investigadores.
Avolio et al. (22) realizaron un estudio
para determinar si el CTX serolgico es til para
indicar el nivel de actividad metablica del hueso
mandibular. Seleccionaron treinta y seis pacientes,
de los cuales 10 se encontraban sanas y 26
enfermas, todas eran posmenopusicas y mayores
de 50 aos o ms. Se utiliz la densitometra
mineral sea (DMO) como criterio para la seleccin
de los pacientes con masa sea normal y anormal.
Se analiz la captacin de radioistopos en el
cuello femoral (R2) y el cuerpo mandibular (R1),
adems del CTX serolgico. Pudieron comprobar
que los pacientes que presentaron una DMO baja,
como consecuencia de la posible elevacin de la
actividad de resorcin, presentaron niveles de CTX
altos, producto del bajo nivel de la remodelacin
sea y este marcador si es til para medir la
actividad metablica en mandbula.
CONCLUSIONES
La prueba CTX no demostr una gran
efectividad como predictor definitivo de riesgo de
padecer osteneocrosis de los maxilares inducida
por bifosfonatos, pero es til para calcular el
tiempo en que se debe suspender el medicamento
para alcanzar niveles ms altos de recambio
seo y disminuir as la posibilidad de padecer
OMIB despus de una extraccin o ciruga oral.
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Por lo tanto es una prueba til para informar al
odontlogo acerca del grado de actividad en el
recambio seo y as poder aconsejar al paciente.
A pesar de que Marx (1) estableci que
al suspender el bifosfonato oral, el valor de CTX
aumentara 26,4 pg/ml al mes, esa aseveracin
podra discutirse ya que otros investigadores
demostraron que el incremento del CTX por mes
puede ser variable.
46 ODOVTOS-Int. J. Dent. Sc. | No.17-1: 41-51, 2015. ISSN:1659-1046.
El CTX no es predictivo, pero puede ayudar
a clasificar a los pacientes dentro de una lnea de
"seguridad" la cual debera estar por arriba de
los 200 pg/ml.
Los niveles bajos de CTX podran servir para
aplazar un procedimiento quirrgico que no se
considere urgente. Se recomienda aumentar a
200 pg/ml la lnea de riesgo quirrgico en relacin
a los 150 pg/ml recomendados por Marx.
 Tabla 1. CTX como predictor de riesgo de padecer OMIB, artculos.

Autor, ao, Estudio Comorbilidades Materiales y Tipo Tiempo Indicaciones Pac. Sexo Edad Tto indicado CTX Resultados
referencia mtodos bifosfonato toma bifosfonato (n) promedio
bifosfonato
Fem Masc

OConnell Pacientes 17 varias mdicas y Control 5 meses 19 8 a 72 osteoporosis 23 22 1 59 Exodoncia 180 pg/ml Ningn pac con
2012 et al (4) con tto con 6 con esteroides Protocolo AAOMS alendronato meses 19, osteopenia promedio osteonecrosis
bifosfonatos 14 slo 1 diente 2 risedronato Promedio: 2, Ca mama 1, 50 a 370 CTX no predice
Requieren 9 ms de 1 2 cido 30 meses mieloma 1 pg/ml
exodoncia diente zoledrnico 11 menor
Prospectivo a 150 pg/
18 meses ml

Kunchur et al 222 para Grupos 1: con Todos CTX en 348 222 Slo 1 paciente
2009 (9) exod, 15 diabetes M II, ayunas en las 48 exodoncia desarroll OMIB
OMIB, 113 esteroides, otras horas alrededor con 126 pg/ml
control comorbilidades del da del CTX
(pac con Grupo 2:BF orales, procedimiento
BF pero no IV Pac OMIB
indicacin de Grupo 3: control susensin de tto
exodoncia) pacientes sanos
Duracin: 14
meses

Bagan et al Pac con Grupo control:10 Comparacin 15 CTX y No se pudo

2008 (18) OMIB 15 sanos emparejados entre reas de compara- relacionar niveles
por BF IV por edad y sexo OMIB y CTX cin de CTX y grado
(zometa o comparado con de lesiones, no
Aeredia) parmetros de relacin estudio
Marx de Marx que fue
con BF orales

Kwon et al Pac con Estudio valores 17: media 18 61-86 10 a 262 Si se encontr
2009 (19) OMIB por BF CTX alendronato ingesta: 3.9 aos pg/ml relacin
orales Parmetros de 1: risedronato aos media: estadsticamente
Marx 112 70 significativa
pg/ml entre magnitud
de las lesiones
y evaluacin de
riesgo con CTX

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Lorz & Varela: CTX como evaluador de riesgo en el diagnstico y tratamiento de osteonecrosis de los maxilares
 Tabla 1. CTX como predictor de riesgo de padecer OMIB, artculos.
Autor, ao, Estudio Comorbilidades Materiales y Tipo Tiempo Indicaciones Pac. Sexo Edad Tto indicado CTX Resultados
referencia mtodos bifosfonato toma bifosfonato (n) promedio
bifosfonato
Fem Masc
Lazarovici Pac con DM tipo II, Se hace prueba 51 pac: BF 7 a 84 Osteoporosis, 78 63 15 Fem: Procedi- OMIB/BF De 78 pac, 4
2010 (20) indicacin de quimioterapia, tto CTX a 71 pac orales meses Ca seno y 20-89 mientos orales: con BF orales
exdoncia y esteroides largo, Fosfatasa 27 pac: BF IV prstata, Mas: invasivos, 150-450 (7.8%) y 14 con
BF Se hace falla renal crnica alcalina, hormona mieloma 39-81 exodoncia BF orales BF IV (51.8%)
quirrgica, paratiroidea mltiple, Ca Media: con sin OMIB: desarrollaron
con Consentimiento neurognico 61-64 antbiticos 120-1300 OMIB CTX
ODOVTOS-International Journal of Dental Sciences

antibiticos informado OMIB/BF <150 pg/ml

7 das, ex IV: 90-660 tuvo relacin
de lab BF IV sin significativa de
OMIB: desarrollar OMIB
40-500 =p.004
Lee & Susuki Evaluacin Diabetes M I 163 pac con Alendronato: 48 a 98 275 procedi- 54 pac se A pesar de tener
2010 (21) de la eficacia y II, cancer, indicacin 55 aos mientos hicieron CTX <a 100pg/
Est clnico CTX en hipertensin, de ciruga Risedronato: media: quirrgicos, CTX ml 10 pacientes
prospectivo predecir hipercolesterolemia, dentoalveolar 51 74.8 exodoncias, 109 no: no desarrollaron
en prctica riesgo de uso de esteroides, variada que Ibandronato: implantes, grupo OMIB, slo
privada desarrollar osteopenia, consumen BF 3 remocin control 54 pacientes
OMIB en osteoporosis orales. Grupo1 torus CX con o accedieron a
pac con BF (control): 109 sin CTX hacerse el CTX,

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orales sin CTX en ninguno de los
Grupo 2: 54 con 2 grupos hubo
CTX OMIB
Observacin: 8 No hay necesidad
semanas de usar CTX
Passof 2013 11 artculos 3 artculos con
(7) Revisisn 8 no valor predictor
de literatura encuentran
relacin
3 si
encuentran
valor
predictor
 Tabla 1. CTX como predictor de riesgo de padecer OMIB, artculos.

Autor, ao, Estudio Comorbilidades Materiales y Tipo Tiempo Indicaciones Pac. Sexo Edad Tto indicado CTX Resultados
referencia mtodos bifosfonato toma bifosfonato (n) promedio
bifosfonato
Fem Masc
Avolio et al Si el CTX Mujeres post 10 sanas con 36 36 Hay una relacin
2010 (22) es til para menopusicas densitometra estadsticamente
averiguar mayores de 50 aos normal significativa
la actividad 26 enfermas entre las
metablica con densitoetra mediciones de los
en mandbula anormal radiostopos, el
Radioistopos CTX y la actividad
cuello femoral metablica de
y cuerpo la mandbula
mandibular y CTX comparado con la
DMO.
El CTX si es una
herramienta
til para medir
actividad
metablica en
mandbula.

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Lorz & Varela: CTX como evaluador de riesgo en el diagnstico y tratamiento de osteonecrosis de los maxilares
 ODOVTOS-International Journal of Dental Sciences
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