ACTIVO JUBILADO

Gerencia de Afiliacin y Contribuciones

Coord. Registro y Control de Afiliados

1. DATOS DEL AFILIADO

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO APELLIDO DE CASADA PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

CDULA DE IDENTIDAD SEXO: FECHA DE NACIMIENTO ESTADO CIVIL

V M F SOLTERO(A) DIVORCIADO (A) CONCUBINO (A)
E CASADO(A) VIUDO (A)
CONDICIN DEL AFILIADO: DOCENTE ADMINISTRATIVO OBRERO LUGAR DE TRABAJO:

2. EN CASO DE SER JUBILADO O PENSIONADO

FECHA DE JUBILACIN O DE INCAPACIDAD RESOLUCIN N ASIGNACIN MENSUAL

NOMBRE DE LA AGENCIA BANCARIA POR DONDE RECIBE LA JUBILACION : N DE CUENTA:

3. DIRECCIN PRINCIPAL
DIRECCIN DE HABITACIN MUNICIPIO

CIUDAD ENTIDAD FEDERAL TELFONO HABITACIN TELFONO CELULAR UNIDAD IPASME (ms cercana)

4. DATOS DE LOS BENEFICIARIOS

PRIMER Y SEGUNDO PRIMER NOMBRE FECHA NACIMIENTO CDULA DE SEXO ESTADO CIVIL PARENTESCO
APELLIDO E INICIAL DEL
IDENTIDAD
SEGUNDO F M SOLT CASD DIV VIU CONC PADRES HIJOS CONY CONCUBINO

DE CONFORMIDAD CON LO ESTABLECIDO EN EL ARTCULO N 36 DEL ESTATUTO ORGNICO DEL IPASME, DECLARO QUE EN CASO DE MUERTE LA ASIGNACIN SEA
DISTRIBUIDA PROPORCIONALMENTE A LOS SIGUIENTES BENEFICIARIOS RESPETANDO LO ESTABLECIDO EN EL C.C.V. EN EL ART. 883.

N APELLIDOS Y NOMBRES CDULA DE IDENTIDAD PARENTESCO %

1
2
3
4
5
6
DECLARO QUE LOS DATOS SUMINISTRADOS SON FIDEDIGNOS, Y ESTOY EN CONOCIMIENTO QUE CUALQUIER FALTA O
CONSIGN TODOS LOS REQUISITOS:
FALSEDAD EN LOS MISMOS INVOLUCRA SANCIONES O LA NO ACEPTACIN DEL REGISTRO.

FIRMA DEL AFILIADO LUGAR Y FECHA SI NO

RECIBIDO POR REVISADO POR OBSERVACIONES

NOMBRE: NOMBRE:

FIRMA FIRMA

FECHA: FECHA:
OyP/es. /05/2007
DOCUMENTOS EXIGIDOS PARA EL REGISTRO Y ACTUALIZACION DE DATOS DE BENEFICIARIOS

PARA CUALQUIER TIPO DE TRMITE ES INDISPENSABLE PRESENTAR COPIA DE LA CDULA DE IDENTIDAD DEL
AFILIADO,COPIA DEL LTIMO COMPROBANTE DE PAGO Y LA CONSTANCIA DE TRABAJO DONDE SE
ESPECIFIQUE LA RETENCIN PARA EL IPASME. EN CASO DE SER JUBILADO, COPIA DE LA RESOLUCIN DE
JUBILACIN O PENSIN

REQUISITOS PARA LA INCLUSIN DE LOS SIGUIENTES BENEFICIARIOS

1. CONYUGE:
Copia de la Cdula de Identidad
Original y copia del acta de matrimonio para su conformacin.

2. CONCUBINO (A):
Copia de la Cdula de Identidad
Justificativo notariado de relacin concubinaria.

* 3. HIJOS e HIJAS hasta los 18 aos:

Copia de la Cdula de Identidad
Original y fotocopia de la partida de nacimiento o en su defecto:
Sentencia declarativa de filiacin otorgada por un juez.
Original y copia del decreto de adopcin.
Constancia de soltera actualizada, expedida por Notara o Prefectura, para los mayores de 14 aos.

3.1. Hijos e Hijas mayores de 18 aos y hasta los 25 aos

Constancia de estudio de educacin superior actualizada para los mayores de 18 aos.
Constancia de Expensas expedida por la Prefectura.

3.2. Hijos e Hijas discapacitados total y permanente para el trabajo

Informe Mdico donde conste la discapacidad del beneficiario.

3.3. Hijos e Hijas de afiliados fallecidos

Acta de defuncin del Afiliado fallecido
Hijos Menores de 18 aos (todos) hasta los 25 aos siempre y cuando cumplan con lo pautado en el punto 3.1
primera parte.
Hijos Con discapacidad total y permanente para el trabajo.
Resolucin con aprobacin emitida por la Junta Administradora del IPASME
4. PADRES:
Copia de la Cdula de Identidad
Original y copia de la partida de nacimiento del afiliado. (a)

* Para todos los hijos (a ) se requiere partida de nacimiento,fotocopia de C.I. y los requisitos especificos sealadas
 SOLICITUD DE REINCORPORACIN Y CONTINUIDAD DEL PLAN DE
AHORRO Y PRSTAMO DEL 3%

UNIDAD EMISORA FECHA

D M A

AFILIADO JUBILADO Y/O PENSIONADO

NOMBRE Y APELLIDO N CDULA DE IDENTIDAD

DIRECCIN DE HABITACIN

TELFONO DE HABITACIN TELFONO CELULAR CORREO ELECTRNICO (e-mail)

CONDICIN: JUBILADO FECHA DE JUBILACIN

PENSIONADO FECHA DE PENSIN

COMPROMISO

Yo,___________________________________________me comprometo a realizar los depsitos

mensuales en la entidad bancaria que designe el instituto, el 3% de mi salario destinado al goce de los

planes de Ahorro y Prstamos que ofrece el Instituto de Previsin y Asistencia Social para los Empleados del

Ministerio de Educacin (IPASME), a partir de la siguiente fecha _________________.

Para gozar de estos beneficios, el afiliado deber estar solvente con las mensualidades correspondientes al
pago del 3% de Ahorro y Prstamo.

En caso de insolvencia o incumplimiento del pago se suspender el goce del beneficio de Ahorro y
Prstamo.

Nota: Agradecemos recibir la planilla por cuadriplicado por parte del afiliado para que sean debidamente
selladas y conformadas por el funcionario del IPASME.

Sello y Firma del Funcionario Firma del Afiliado