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Fisiopatologa, Diagnstico
Causas
La insuficiencia placentaria puede ser inducida experimentalmente por ligadura de la
arteria uterina bilateral de la rata embarazada.
Las siguientes caractersticas de placentas se han dicho para ser asociado con la
insuficiencia placentaria, sin embargo todos ellos se producen en placentas normales
y sanos y nacidos a trmino sanos, por lo que ninguno de ellos puede ser utilizado
para diagnosticar con precisin la insuficiencia placentaria:
Fisiopatologa
Efectos maternos
Efectos fetales
La insuficiencia placentaria puede afectar al feto, causando sufrimiento fetal. La
insuficiencia placentaria puede causar oligohidramnios, preeclampsia, aborto
involuntario o muerte fetal. La insuficiencia placentaria es la causa ms frecuente de
RCIU asimtrico.
Diagnstico
Las siguientes pruebas se han promovido como supuestamente diagnosticar la
insuficiencia placentaria, pero todos han tenido xito en la prediccin de muerte fetal
por insuficiencia placentaria:
Clasificacin placenta
ndice de lquido amnitico
Prueba puntuable perfil biofsico fetal
Velocimetra Doppler
Ecografa de rutina
Deteccin y tratamiento de la diabetes mellitus materna
Monitoreo de la frecuencia cardaca fetal prenatal mediante cardiotocografa
Estimulacin vibroacstica, movimiento fetal
Home vs hospital de reposo en cama y la supervisin basada en el embarazo
de alto riesgo
En el hospital unidad de vigilancia fetal
El uso del partograma durante el parto
Cardiotocografa durante el parto con o sin pulsioximetra
http://centrodeartigos.com/articulos-para-saber-mas/article_52803.html
DESARROLLO
ESTRUCTURA DE LA PLACENTA
La placenta es un rgano fetomaternal formado por los tejidos tanto fetales como maternales se
reconocen dos componentes de la placenta para el inicio de la doceava semana (1) una porcin
fetal formada por el corion velloso o frondoso, y (2) una porcin materna formadad por la decidua
basal.
Las dos porciones de la placenta se mantiene juntas por vellos primordiales que a menudo son
llamados vellos de anclaje porque estn anclados en la decidua basal por medio de la concha
citotrofoblstica. Durante la erosin de la decidua basal por el sincitiotrofoblasto, son excavadas
grandes reas de tejido decidual para formar espacios intervellosos irregulare. Durante est
erosin de la decidua basal, partes de la decidua permanecen permanecen como proyecciones
slidas llamadas septa placentaria. Esta septa se proyecta en los espacios intervellosos y divide
la placenta en varios compartimientos: cada uno de stos contiene un cotiledn, que consiste de
varios vellos primordiales y sus diversas ramas.
PLACENTA A TRMINO
La placenta, arrojada del tero despus del nacimiento del beb, por lo comn tiene apariencia
discoide, dimetro de 15 a 20 cm, grosor de 2 a 3 cm y peso de 500 a 600 gramos. Los mrgenes
de la placenta son continuos con los sacos amniticos y corinicos rotos.
Cordn umbilical.- Por lo general contiene dos arterias y una ven. Rodeadas por tejido
conectivo mucoide (jalea de Wharton) .Por lo general, el cordn umbilical es de 1 a 2 cm de
dimetro y de 30 a 90 cm de longitud (promedio de 55 cm). Los cordones umbilicales largos o
cortos en exceso, se pueden asociar con malformacin congnita.
FUNCIONES DE LA PLACENTA
Hay seis funciones principales de la placenta:
Representaciones esquemticas del feto y la placenta, que ilustran como la placenta provee
oxgeno y nutricin al embrin
CIRCULACIN TEROPLACENTARIA
Circulacin placentaria materna.- La sangre oxigenada materna penetra los espacios
intravellosos desde los extremos erosionados de las arterias espirales en la deciuda basasl. La
presin arterial es suficiente para dirigir la sangre hacia la placa corinica y desviarla sobre la
rama de los vellos corinicos. La sangre materna desoxigenada deja los espacios intervellosos a
travs de aperturas en la concha citotrofoblstica y entra hacia las numerosas venas
endometriales pared delgada de pared delgada. Las conrtracciones uterinas peridicas
comprenden los espacios intervellosos y fuerzan la sangre hacia estas ramas de las venas
uterinas.
Circulacin placentaria fetal.- La sangre fetal desoxigenada deja el feto por dos arterias
umbilicales que pasan a travs del cordn umbillical. Cuando alcanzan la superficie fetal de la
placenta, estos vasos se dividen en varias ramas que entran enlos vellos orinicos. La sangre
oxigenada regresa hacia el feto a travs de las venas y venculos de los vellos corinicos. Estos
seunen para formar la vena umbilical en el cordn umbilical.
FISIOLOGA TEROPLACENTARIA
El desarrollo adecuado de la circulacin tero placentario es de importancia fundamental en el
logro de un embarazo normal. Aproximadamente el 80% de la irrigacin uterina durante el
embarazo proviene de ambas arterias uterinas, las cuales se originan de la divisin anterior de la
arteria ilaca interna. Cada rama principal llega al tero a nivel de unin crvico-tsmica. A este
nivel se divide en dos ramas principales: cervical y corporal. Esta ltima asciende sobre la pared
lateral uterina, dentro del ligamento ancho, dividindose finalmente en ramas tubaria y meso-
ovrica. Durante su curso, la arteria uterina se ramifica en aproximadamente ocho arterias
arcuatas, que rodean la pared uterina.
Como resultado de la elevacin del dbito cardaco materno, se produce un aumento sustancial
del flujo uterino a travs del embarazo, desde 50 ml/min en primer trimestre a 500 ml/min hacia el
trmino.
La circulacin tero placentaria y umbilico placentaria son circuitos de alto flujo y baja resistencia.
Esta caracterstica hace que sus vasos posean ondas de velocidad de flujo Doppler absolutamente
reconocible y especfica. El flujo uterino total es compartido entre placenta y miometrio.
En una gestacin a trmino los flujos sanguneos materno y fetal son equiparables. El flujo
sanguneo uterino total al final del embarazo representa el 10% del GC (500-700 mL/min). El flujo
placentario supone el 80%, y el resto va al miometrio. El flujo umbilical de un feto a trmino es de
350-400 mL/min.
1. Hipotensin sistmica:
compresin Ao-Cava,
hipovolemia o
2. Vasoconstriccin uterina:
3. Contracciones uterinas:
B. FUNCIN PLACENTARIA:
Durante la gestacin, la placenta acta como sustituto de muchos rganos. El feto la requiere
para el intercambio de gases respiratorios, la nutricin y la eliminacin de desechos.
FISIOPATOLOGA TEROPLACENTARIA
Las lesiones vasculares de la placenta que afectan a los vasos maternos y fetales han sido y
siguen siendo en la actualidad, un tema de amplia discusin y debate para la comunidad obsttrica
y neonatal ya que se trata de una entidad nosolgica muy frecuente que pone en riesgo tanto la
salud del feto como de la madre.
Durante la hipoxia fetal se produce una redistribucin del flujo sanguneo en favor de cerebro,
miocardio y suprarrenales, a expensas de territorio pulmonar, renal, esplcnico, muscular y piel
Paralelamente existe un privilegio de circuitos intrafetales (extra e intracardacos) de mayor
velocidad y oxigenacin, tambin destinados, y por mecanismos an no debidamente dilucidados,
a un mayor aporte cerebral de oxgeno (conducto venoso-foramen oval-conducto arterioso).
PATOLOGAS ESPECFICAS
El sndrome hipertensivo asociado al embarazo puede ocurrir sin vasculopata, o sin vasculopata.
El ultrasonido convencional ha sido extensamente usado en la identificacin del feto con RCIU. La
circunferencia abdominal ha demostrado ser el parmetro nico ms sensible para este
diagnstico.
El flujo ausente o reverso en arteria umbilical puede ser un hallazgo fisiolgico durante las primeras
etapas del embarazo.
La evolucin natural de esta situacin es usualmente hacia sufrimiento fetal y muerte intrauterina,
con perodos variables de latencia (1 a 26 das). El perodo de latencia no ha demostrado ser un
factor pronstico.
Hay que tomar precauciones ante la posibilidad de mejora en la onda de velocidad de flujo, pues
no se ha demostrado cambio significativo en el pronstico perinatal para dichos casos.
Como factores de peor pronstico dentro de esta poblacin se han mencionado la vasodilatacion
del territorio cerebral ("brain sparing") y alteraciones del sistema venoso reflejando falla cardaca
derecha, especialmente pulsatilidad de vena umbilical.
FRECUENCIA Y EPIDEMIOLOGA:
Existe una gran disparidad en cuanto a la incidencia de los EHE: En USA se ha informado de
una prevalencia de hipertensin crnica del 1 al 5% y de preeclampsia en nulparas de entre el 10
y el 20%. En Espaa (Comino, 1986) una frecuencia global de EHE del 2,23%, de los cuales el 1,1
correspondan a preeclampsia, el 0,4% a hipertensin crnica, el 0,3% a hipertensin crnica ms
preeclampsia sobreaadida y el 0,5% a hipertensin transitoria
La variabilidad observada entre los diferentes pases puede deberse en parte a la disparidad en
la terminologa y clasificaciones empleada, por estadsticas hospitalarias, que no pueden ser
representativas de la poblacin general, as como a una serie de factores (nutricionales,
genticos,...), por lo que la epidemiologa de estos procesos no se puede universalizar, pero en
general podramos dar como valores:
La EHE se asocia al 30-40% de gestaciones complicadas por HTA crnica, diabetes, LES, etc.
FACTORES DE RIESGO:
Y viceversa, varios estudios han mostrado que un porcentaje de mujeres con preeclampsia
presentan un alto riesgo de desarrollar hipertensin, diabetes y, en general, procesos asociados a
enfermedad cardiovascular. No obstante, el riesgo es variable, lo que demuestra la heterogeneidad
del origen:
HTA crnica.
Sndrome antifosfolipdico.
Diabetes mellitus.
ETIOPATOGENIA:
La etiologa, que se desconoce, parece ser multifactorial. Lo nico claro hasta el momento es:
-La preeclampsia es una enfermedad endotelial sistmica con la presencia de un vasoespasmo
generalizado, siendo la hipertensin una manifestacin ms. Por ello sus manifestaciones son
multisistmicas.
A.- Enfermedad placentaria: Para que haya preeclampsia se necesita placenta, aunque no
haya feto (enfermedad trofoblstica) ni tero (embarazo abdominal). Se producira por
hipoperfusin placentaria directa o a travs de una desproporcin entre el tejido trofoblstico
(casos de aumento de masa placentaria) y dicha capacidad de perfusin.
En la gestacin normal, una vez que se ha realizado la implantacin del blastocisto en la zona
de la decidua basal, se produce una invasin de las arterias deciduales por parte del trofoblasto,
que destruye el endotelio e incluso la capa muscular y que persiste hasta la 12 semana. Entre la 16
y la 20 se produce una nueva invasin por el trofoblasto que afecta el tercio interno de las arterias
miometriales. Todo esto implica una baja resistencia del lecho vascular que favorece la circulacin
y recambio nutricional del feto.
-Este aumento de sensibilidad parece radicar en la propia muscular de los vasos, pues
no est relacionada con los niveles de A II como en la no gestante, ni los inhibidores de la A II
solucionan el problema.
-No hay tampoco gran evidencia de un aumento de los niveles de catecolaminas en
preeclmpticas .
-En la HIE se ha visto una disminucin de la PGE2, pero no de la PGF2 : La PGE2 puede
por inyeccin aumentar la refractariedad a la A II y su sntesis se ve aumentada por estmulo al
aumento de la A II.
-Citoquinas proinflamatorias :
-Fibronectina, laminina.
-Factores procoagulantes:
-Insulina.
El endotelio vascular es la diana del proceso que implica la preeclampsia. El endotelio regula la
integridad vascular, el tono muscular de la pared y evita la agregacin plaquetaria y con ella la
coagulacin microvascular, todo ello alterado en la preeclampsia. La alteracin del endotelio, es
responsable de una respuesta exagerada a sustancias presoras, lo que resulta en la
vasoconstriccin que se observa en la preeclampsia.
Alteracin en la sntesis y funcionalidad del xido ntrico: Factor relajante derivado del
endotelio.
Extrnsecos:
-Dieta.
-Hay autores que abogan por un factor paterno reforzador del riesgo en la mujer.
Gentica:
Enfermedades preexistentes:
Esto condiciona una disminucin del flujo sanguneo con hipoperfusin generalizada de
importancia inicialmente en la placenta ya que disminuye el flujo un 35-50% lo que condicionar
una placenta de menor desarrollo y funcin, con mayor tendencia al desprendimiento y, todo ello,
un dao fetal.
Vasculopatia decidual
Infartos maternos
Vasculopata decidual: son las lesiones que afectan a las arterias espiraladas de la decidua
materna e incluye las siguientes entidades:
a)Falta de conversin fisiolgica del lecho vascular: es posible observar la presencia de arteriolas
que conservan su capa muscular intcta y en la vecindad de las mismas hay presencia de clulas
del trofoblasto extravelloso que no invade la pared vascular.
c)aterosis aguda: es la forma ms comn de vasculopatia decidual . Esta lesin afecta a ms del
50 % de las placentas cuyas madres presentaron eclampsia durante el embarazo. Esta lesin se
caracteriza por la presencia de histiocitos espumosos subintimales similares a los observados en la
arterioesclerosis
d)Trombosis
e)Necrosis fibrinoide: se caracteriza por la presencia de un material hialino, acelular en la pared del
lecho vascular.
Hallazgos macroscpicos:
Las placentas suelen ser de tamao pequeo y peso disminuido para la edad gestacional.
Histolgicamente las vellosidades coriales terminales son pocas y elongadas con escasas
ramificaciones y aumento de nudos sinciciales. El espacio intervelloso se halla expandido. Dichos
cambios placentarios se hallan asociados con restriccin del crecimiento y alteraciones en el
doppler.
DOPPLER EN OBSTETRICIA
Una de las mayores preocupaciones en la prctica obsttrica es la evaluacin del bienestar fetal
o vigilancia antenatal. Anlisis de regresin logstica sobre factores de riesgo en parlisis cerebral,
sugieren un rol menos importante para los fenmenos agudos durante el parto y uno muy
importante para los fenmenos de hipoxia ocurridos durante el embarazo (Nelson, Ellenberg 1986).
De esta manera, un objetivo primordial de la vigilancia antenatal debe ser la identificacin del feto
en riesgo de hipoxia-acidosis, a fin de realizar un adecuado manejo tendiente a disminuir el riesgo
de muerte intrauterina y de secuelas neurolgicas a largo plazo.
El principal fenmeno a nivel fetal est relacionado con cambios regionales en la resistencia
vascular de diferentes rganos. Durante la hipoxia fetal se produce una redistribucin del flujo
sanguneo en favor de cerebro, miocardio y suprarrenales, a expensas de territorio pulmonar,
renal, esplcnico, muscular y piel (Peeters L, 1979; Wladimiroff J, 1986). Paralelamente existe un
privilegio de circuitos intrafetales (extra e intracardacos) de mayor velocidad y oxigenacin,
tambin destinados, y por mecanismos an no debidamente dilucidados, a un mayor aporte
cerebral de oxgeno (conducto venoso-foramen oval-conducto arterioso).
Una adecuada interpretacin clnica de cada uno de estos fenmenos constituye la base de la
introduccin de la velocimetra Doppler en la prctica obsttrica.
QU ES DOPPLER?
Efecto Doppler es el cambio en la frecuencia recibida desde un receptor fijo, en relacin a una
fuente emisora en movimiento (Doppler JC, 1843). Este principio aplicado al ultrasonido (>20 KHz)
nos permite conocer ondas de velocidad de flujo de un vaso determinado.
Ultrasonido emitido con una frecuencia determinada (Fe), desde un transductor hacia una columna
de partculas sanguneas en movimiento, ser dispersado y reflejado con una frecuencia diferente.
La diferencia entre la frecuencia emitida y reflejada se llama frecuencia Doppler (Fd). Como
consecuencia, Fd es proporcional a la velocidad de flujo sanguneo y se expresa en la frmula:
V x cos alfa= velocidad sangunea
A recordar de esta frmula: el ngulo de insonacin debe ser el mnimo posible en orden a
obtener una adecuada onda de velocidad de flujo. La onda obtenida cae dentro del margen audible
(1-20 MHz), siendo el sonido parte de su caracterstica.
Doppler color es, esencialmente, el sistema computacional incorporado a la mquina de
ultrasonido. Este asigna unidades de color, dependiendo de la velocidad y direccin del flujo
sanguneo. Por convencin, se ha asignado el color rojo para el flujo hacia el transductor y el azul
para aquel que se aleja.
Se han desarrollado ndices cualitativos descriptivos de esta onda de velocidad de flujo pulstil,
ngulos independientes.
Teniendo en cuenta la evidencia previamente descrita, podemos asociar dichos ndices empricos
con la variable fisiolgica: onda de velocidad de flujo. Ellos reflejan resistencia o impedancia al flujo
producido por el lecho microvascular distal al sitio de medicin. De esta manera obtenemos ndices
S/D, IP, e IR mayores, cuanto mayor es la resistencia al flujo sanguneo del territorio irrigado.
Sin existir an consenso definitivo, se han usado principalmente relacin S/D e IR para
descripcin de territorio uterino, e IP y S/D para territorio umbilical y vasos intrafetales. Debe
considerarse, sin embargo, que en casos de ausencia de flujo en fn de distole, el IP es el nico
utilizable.
Territorios especficos:
Circulacin uterina
El screening Doppler uterino para poblacin de bajo riesgo sigue siendo controversial. La mayora
de los estudios, sin embargo, demuestran que los embarazos destinados a resultado perinatal
adverso presentaron ndices uterinos elevados durante el segundo trimestre.
Circulacin umbilical
Edad gestacional: en las primeras 20 semanas existe gran variacin de los ndices,
incluyendo ausencia o flujo reverso diastlico. Su valor, entonces, es muy limitado durante este
perodo.
Rangos de normalidad han sido publicados por Thompson R. (Br J Obstet Gynaecol 1988; 95:589-
91), y Arduini D. J Perinat Med 1990; 18(3):165-72)
Significado de onda de velocidad de flujo anormal: el sustrato histolgico placentario
para el aumento de los ndices de circulacin umbilical, es una disminucin en el nmero de vasos
de pequeo calibre en vellosidades terciarias. Cambios obliterativos en dichos vasos tambin han
sido descritos. Mecanismos vasoactivos locales han sido implicados en la gnesis de estos
fenmenos. En consecuencia, ndices elevados umbilicales no indican directamente condicin
fetal, sino lesin vascular placentaria.
Existe actualmente fuerte evidencia que correlaciona ndices umbilicales elevados con situacin de
hipoxia-acidosis in utero, as como tambin con resultado perinatal adverso, en trminos de mayor
incidencia de RCIU y elevada morbimortalidad perinatal.
Circulacin cerebral
La circulacin intracerebral puede ser detectada mediante Doppler color tan precozmente como 8
semanas de gestacin (Kurjak A, 1993). Existe una diferencia significativa entre circulacin
cerebral y la de otros territorios en etapas tempranas del embarazo. La impedancia disminuye
progresivamente durante el transcurso del embarazo. Este fenmeno ocurre precozmente a nivel
cerebral (flujo diastlico positivo desde las 11 semanas), en relacin a territorio artico o umbilical
(flujo diastlico positivo desde las 15 semanas). Este interesante mecanismo de autorregulacin
cerebral que asegura aporte de oxgeno y glucosa al cerebro embrionario en sus primeros estadios
de desarrollo es, de hecho, el mecanismo ms importante de ajuste posterior ante situaciones
crticas de disminucin de perfusin intracraneana.
Tcnica: la ubicacin del transductor debe ser en un plano standard de dimetro biparietal,
incluyendo el tlamo y el cavum del septum pelucidum. La arteria cerebral media (ACM) puede ser
vista pulsando a nivel de la nsula. En esta posicin se mueve el transductor hacia la base del
crneo, logrando una visin de pednculos cerebrales. Obteniendo una imagen Doppler color
adecuada del polgono de Willis, se investiga la ACM a aproximadamente un centmetro desde su
nacimiento, como la principal rama en direccin ntero-lateral hacia el borde lateral de la rbita.
Se debe ejercer la mnima presin con el transductor sobre la calota fetal, en orden a no producir
un aumento transitorio de presin intracraneana y errores de medicin (Vyas 1989).
CONCLUSIONES
La integridad de esta circulacin es fundamental para el desarrollo y mantenimiento de un feto
sano. Depende tanto del flujo sanguneo uterino como de una funcin placentaria normal. La
insuficiencia tero-placentaria es una de las principales causas de CIR, y cuando es grave puede
producir muerte fetal.
La sangre materna llega a los senos placentarios a travs de las arterias espirales, ramas de las
arterias uterinas.
La circulacin tero placentaria y umbilico placentaria son circuitos de alto flujo y baja resistencia.
Esta caracterstica hace que sus vasos posean ondas de velocidad de flujo Doppler absolutamente
reconocible y especfica. El flujo uterino total es compartido entre placenta y miometrio.
Existen numerosas enfermedades maternas capaces de provocar alteraciones vasculares que
determinan una mala perfusin placentaria entre ellas la pre-eclampsia, trombofilias, diabetes
mellitus, hiperlipidemias y diversas coagulopatias que si no son debidamente controladas durante
el embarazo pueden provocar tanto la muerte del feto como de la madre.
Doppler nos ofrece la capacidad de discriminar un nuevo grupo de pacientes, ya sea dentro
de la poblacin general o, con mayor fuerza, dentro de una poblacin de alto riesgo. Selecciona a
un nuevo grupo de pacientes, sobre el cual se deben centrar todos los esfuerzos de vigilancia
antenatal convencionales.
Doppler umbilical e intrafetal tambin es una importante ayuda en el difcil proceso de toma de
decisiones sobre cundo interrumpir en el pretrmino severamente enfermo intrauterino. Es
tambin un complemento en la decisin de conducta expectante y no intervencin en
patologas maternas estabilizadas o en el retraso de crecimiento intrauterino de tipo constitucional.
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APNDICES
Resumen
Se entiende como insuficiencia placentaria la incapacidad de este rgano para ejercer
correctamente sus funciones de nutricin y proteccin del feto, producindose, como
consecuencia, una alteracin en la homeostasis fetal 1,5.
Artculo
Aceptado para su publicacin el 25 de febrero del 2000.
DEFINICION Y CONCEPTOS
Clnicamente definiremos el sndrome de insuficiencia placentaria por las pruebas diagnsticas que
encontremos alteradas, anomalas ecogrficas, cardiotocogrficas y endocrinas 4,6,8, ya que stas
se ven alteradas cuando lo hace la funcin nutritiva placentaria, o incluso cundo observamos un
sufrimiento fetal o muerte fetal de causa desconocida, o el nacimiento de un nio inmaduro para su
fecha gestacional.
Es decir, la placenta se comporta a la vez como el pulmn, el rin, el intestino, el sistema excretor
y el aparato reticuloendotelial del feto, y se produce un fallo multiorgnico funcional en el feto
cuando la placenta se comporta de forma incompetente, establecindose un sndrome de
deprivacin fetal que afecta a todos y a cada uno de los aspectos de la fisiologa fetal.
Sin embargo, dentro de esta unidad del sndrome de insuficiencia placentaria se reconocen dos
variedades:
Insuficiencia placentaria aguda11, que determina hipoxia fetal intra o anteparto, y puede provocar la
muerte intratero por la hipoxia, o al menos un nio que ha sufrido un grave compromiso de su
oxigenacin.
Insuficiencia placentaria crnica1, que acta durante todo el embarazo, restando al feto el aporte
suficiente de nutrientes y comprometiendo, por ello, su desarrollo. En las formas graves puede
producirse la muerte fetal y en los casos ms leves se producira un sndrome de crecimiento
intrauterino retardado (CIR)10, entidad ntimamente ligada a la insuficiencia placentaria,
producindose el nacimiento de un nio inmaduro, cuyo peso, talla y potencial fisiolgico son
inferiores a lo normal, teniendo en cuenta la edad gestacional12,13.
Es evidente que ambos tipos de insuficiencia placentaria pueden combinarse y que un feto
distrfico puede ser a la vez hipxico. Tambin un nio a punto de nacer que sufre hipoxia aguda
puede tener un retardo del crecimiento.
Segn un viejo concepto, toda reduccin de la masa placentaria por infarto de ms del 10% de la
masa vellosa hace correr al feto un gran peligro de hipoxia o muerte. En la actualidad, se sabe que
tales anomalas de infarto o calcificaciones slo producen afeccin fetal si el lecho placentario tiene
alteraciones vasculares previas que reduzcan el flujo sanguneo placentario.
As pues, ms que la reduccin de la masa placentaria, lo que resulta peligroso para el feto es la
reduccin del flujo sanguneo en s.
Hay que tener en cuenta que la unidad funcional elemental de la difusin transplacentaria es la
vellosidad que recibe alimentacin sangunea de la circulacin fetal y se vaca en la sangre
materna del lago intervelloso. Para que se produzca una incapacidad placentaria se debe alterar la
integridad de las vellosidades, que puede deberse a varias causas, como: infecciosas, txicas,
reacciones inmunitarias, circulacin fetal o uteroplacentaria anmala.
En ambos casos, se producira una insuficiencia placentaria debida a una falta de adaptacin
placentaria al desarrollo fetal
La circulacin fetoplacentaria14
El flujo fetoplacentario evidencia una notable estabilidad, tanto en situaciones de reposo como de
esfuerzo. Por tanto, es raro que su alteracin sea el sustrato de una insuficiencia placentaria. Sin
embargo, cuando aparece una hipoxia fetal se provoca una hipertensin con redistribucin del flujo
cardaco que tiende a mantener el flujo umbilical, as como la circulacin miocrdica y cerebral,
alterndose el flujo fetoplacentario15,16.
De las lesiones orgnicas slo los hemangiomas amplios, afeccin infrecuente, pueden alterar el
flujo sanguneo transplacentario al constituir un circuito arteriovenoso, que repercutira
desfavorablemente en los intercambios fetomaternos.
Causas
La insuficiencia placentaria puede ser debida a toda situacin que conlleva una alteracin de los
intercambios entre la madre y el feto; situaciones que no permitan un correcto funcionamiento
placentario y que alteren la homeostasis fetal.
La placenta tiene una reserva placentaria capaz de compensar una reduccin de flujo o una
hipoxia materna. Estas situaciones llevan a superar los mecanismos de reserva placentaria, y se
producira una incapacidad de sta para realizar sus funciones.
Causas que se caracterizan por una disminucin del flujo sanguneo en el espacio intervelloso, o
por una mala calidad de la oxigenacin de la sangre.
1. Hipertensin arterial (HTA)17, tanto crnica como la inducida por el embarazo. Se producen tanto
lesiones cardiovasculares sistmicas como una disminucin del nmero del calibre de las arterias
uterinas que vascularizan la placenta, con la consiguiente disminucin del flujo uterino que
producira una insuficiencia placentaria
2. Hipotensin arterial. Ocasiona situaciones en las que se producira un dficit de perfusin arterial
a la placenta, como son: hemorragia aguda del embarazo, frmacos hipotensores, sndrome de
decbito supino (embarazo mltiple, hidramnios, etc.).
3. Situaciones que condicionan una hipoxia materna crnica. Aunque el flujo sanguneo sea
normal, las condiciones de oxigenacin son deficientes; esto acontece en cardiopatas,
insuficiencia respiratoria o anemia grave.
Diabetes mellitus tipo 1 descompensada. Hay que tener en cuenta que la diabetes puede producir
afeccin placentaria y aparicin de una insuficiencia por un doble mecanismo: por una
descompensacin metablica o por las complicaciones vasculares que produce una angiopata con
posterior isquemia y reduccin del flujo uteroplacentario, que puede llevar a la hipoxia e incluso a la
muerte fetal.
Insuficiencia renal.
2. Corioangioma placentario.
Senescencia. Placenta caracterizada por calcificaciones, infartos y depsitos de fibrina, junto con
vellosidades con capilares escasos, sinusoidales y dilatados, que puede llevar a comprometer la
oxigenacin fetal7.
5. Causas de origen funicular: nudo verdadero, cordn corto, circulares, prolapso de cordn y
alteraciones anatmicas funiculares.
Infecciones fetoplacentarias18
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2014, Elsevier Espaa S.L.
Valoracin por ultrasonografa Doppler en medicina materno-fetal
RESUMEN
Introduccin y objetivo: desde la dcada del 80, las tcnicas de ecografa Doppler han permitido
en-tender de manera ms precisa la hemodinamia fetoplacentaria y sus variantes siolgicas.
Igualmente han ayudado a reconocer los cambios patolgicos generados en el feto ante diferentes
tipos de lesin, permitiendo actuar de forma oportuna y as impactar de manera importante en la
disminucin de los ndices de morbilidad y mortalidad neonatal. El objetivo de la siguiente revisin
es ofrecer al mdico una visin clara y concisa de las utilidades de la ecografa Doppler, lo cual le
permitir aplicarla en su prctica diaria.
Palabras clave: ultrasonografa Doppler, restriccin de crecimiento fetal, anemia fetal, aneuploidia,
arteria uterina.
SUMMARY
Introduction: Doppler ultrasound techniques (available since the 1980s) have allowed a more
precise understanding of foetal-placental haemodynamics and their physiological variants. They
have also helped in recognising pathological changes produced in the foetus by different types of
injury, allowing more precise action to be taken and decreasing neonatal morbidity and mortality.
This article is aimed at offering a comprehensive review of Doppler technology in perinatal
medicine and pointing out its practical usefulness in current obstetric practice.
Methods: electronic databases (PubMed, Ovid, Elsevier, InterScience, Cochrane) and text books
were reviewed to obtain the best evidence regarding using Doppler technology in perinatal
medicine. Results: Doppler ultrasonography has become a diagnostic tool having wide application
in the eld of maternal-foetal medicine. It is currently the key for diagnosing and managing
foetuses affected by anaemia or foetal growth restriction (FGR), chromosomal abnormality
screening during the rst three months of pregnancy, studying foetal morphology, diagnosing
placenta accreta, the early detection of foetal infection and screening for utero-placental
insufciency-derived pathologies (FGR and preeclampsia) and adverse perinatal outcomes.
Conclusion: Doppler ultrasonography used as a diagnostic tool has changed perinatal practice,
allowing more precise handling of invasive foetal procedures (as well as reducing them) and giving
us a better understanding of the physiological changes occurring at foetal-placental level.
Key words: Doppler ultrasonography, fetal growth restriction, foetal anaemia, aneuploidy, uterine
artery.
INTRODUCCIN
En los ltimos 20 aos el ultrasonido Doppler ha incrementado sus aplicaciones; sin embargo, para
un importante grupo de profesionales de la salud contina siendo poco conocida. El objetivo de
esta revisin es estudiar las bases siolgicas y estructurales, as como las aplicaciones de esta
herramienta con el n de ofrecer una mejor atencin a las pacientes gestantes.
BASES FISIOLGICAS
a. Circulacin fetal
El feto obtiene el oxgeno a partir de la placenta y a travs de la vena umbilical. Este volumen de
oxgeno debe ser distribuido de manera ptima a los rganos que requieren mayor aporte como
son el corazn y el cerebro. Para lograr esto, el feto cuenta con cuatro shunts siolgicos (ductus
venoso, foramen oval, ductus arterioso y arteria umbilical) que permiten que la sangre con una
concentracin ms alta de oxgeno llegue rpidamente a su destino y que, a nivel placentario se d
un intercambio adecuado de nutrientes y uidos.1,2
Inicialmente, la sangre altamente oxigenada ingresa al feto por la vena umbilical, de all, el
torrente sanguneo que viene por este vaso toma dos rutas: la vena heptica izquierda (que lleva
los nutrientes al hgado) o el ductus venoso (que se une a la vena cava inferior). El ductus venoso
es una estructura vascular muy pequea (aproximadamente 2 mm a las 12 semanas de gestacin)
que por tener un calibre menor que el de la vena umbilical acta como un acelerador de ujo o jet
(similar a lo que sucede al ocluir parcialmente el oricio de una manguera). La sangre altamente
oxigenada ingresa a una mayor velocidad a la vena cava y as evita ser mezclada con la sangre poco
oxigenada que normalmente transporta este vaso;3 de la misma manera, esa mayor velocidad del
ujo sanguneo facilita su paso de la aurcula derecha a la aurcula izquierda a travs del foramen
oval. De esta forma, sangre con alto contenido de oxgeno llega de manera expedita al ventrculo
izquierdo y a travs de la aorta es transportada al corazn (arterias coronarias) y cerebro (tronco
braquioceflico). Sin embargo, no toda la sangre procedente del ductus venoso toma esta ruta.
Parte de ese volumen pasa de la aurcula derecha al ventrculo derecho y de all es eyectado por la
arteria pulmonar. Para obviar la circulacin pulmonar, poco funcional en el estado fetal, existe un
tercer shunt que es el ductus arterioso, que une la arteria pulmonar con la aorta descendente y as
facilita que esa sangre sea rpidamente distribuida al resto de la economa corporal. Finalmente,
la sangre con poco contenido de oxgeno es llevada a la placenta a travs de la arteria umbilical
para que all se genere un intercambio gaseoso y nutricio.
Vale la pena anotar que a medida que avanza la gestacin, la circulacin fetal se hace ms
parecida a la adulta. De esta manera la circulacin pulmonar se vuelve funcional y contribuye,
cada vez en mayor proporcin, al llenado del ventrculo izquierdo.2
La arteria uterina es un ente dinmico durante todo el embarazo. Este vaso en estadios iniciales de
la gestacin presenta un patrn de bajo ujo y alta resistencia, asociado a presencia de incisura
prediastlica en la valoracin Doppler.4 Alrededor de la octava a novena semana de gestacin se
da la primera ola de invasin trofoblstica que genera cambios iniciales en la vasculatura
placentaria. Luego, alrededor de la semana 15-16 de embarazo se da la segunda ola de invasin, la
cual genera una prdida de la capa muscular vascular de las arterias espirales llevando a un
cambio profundo en los patrones de ujo de la arteria uterina, convirtindola en un vaso de baja
resistencia, altos volmenes diastlicos (aumento de hasta 10 veces sobre el ujo basal) y adems
con prdida de la incisura.5
Desde el punto de vista anatmico, la arteria uterina es rama de la arteria hipogstrica (ilaca
interna) y cruza la arteria ilaca externa. La forma de buscarla, consiste en la colocacin del
transductor en la fosa ilaca materna por dentro de la espina ilaca anterosuperior. All se visualiza
la arteria ilaca externa, luego se activa el power Doppler o el Doppler color y aparecer la arteria
uterina cruzando a la ilaca. El punto exacto para ubicar el Doppler gate es justo antes del
entrecruzamiento vascular.6
Los ndices utilizados para valorar la arteria uterina son la relacin sstole/distole (S/D), el ndice
de pulsatilidad (IP), el ndice de resistencia (IR) y el ndice de la incisura (de poco uso en la
actualidad)7 (Figura 1).
De todos ellos, el que tiene mayor uso y aplicabilidad es el IP. Los puntos de corte para la
normalidad son los siguientes: S/D con valor menor de 2,4, IR menor de 0,56 e IP menor de 1,45.8
Esto se explica porque a medida que aumentan los ujos, las resistencias caen. Hasta hace poco
tiempo se daba mayor valor al IP obtenido de la arteria correspondiente al lado placentario, sin
embargo, en la actualidad se toma un promedio de los resultados de ambas arterias y ese es el
reportado.
Hallazgos estructurales
Se puede localizar de dos maneras. La primera de ellas es realizando un corte sagital del producto
y, utilizando el modo power Doppler o el Doppler color, se puede observar la turbulencia generada
por la sangre a dicho nivel, usualmente distal al corazn. La segunda forma es tomando un corte
axial (ligeramente diagonal) del feto entre el corazn y la cmara gstrica, all el Doppler es
ubicado en la porcin central de la imagen y usualmente se obtiene el sonido y la morfologa
caractersticas del ductus venoso.
La onda del ductus venoso (Figura 2) en condiciones normales es de tipo bimodal (dos picos)
monofsica (no traspasa la lnea de base) y, quiz lo mas importante de ella, es que la contraccin
atrial es positiva (onda A). Cuando se dan alteraciones en su morfologa, estas consisten
bsicamente en la prdida de la positividad de la contraccin auricular (Figura 2), lo cual podra
suponer un mecanismo incipiente de falla cardiaca fetal y adems un marcador de aneuploidas y
cardiopatas.9
El dimetro del ductus venoso genera cierta dicultad en la valoracin del mismo por lo que se
requiere que el personal que realice este tipo de pruebas cuente con un entrenamiento especial,
dado que una toma inadecuada puede permitir contaminacin con vasos cercanos y terminar
falseando el resultado.10
b. Regurgitacin tricuspdea
Su utilidad como marcador aislado de aneuploidas no ha podido ser comprobada, sin embargo, al
combinarse con otros parmetros la sensibilidad de ellos en conjunto aumenta, llegando a ser del
95% con una tasa de falsos positivos menor del 5%.l2
c. Arteria umbilical
La arteria umbilical es el reejo de la circulacin placentaria y como tal presenta patrones de ujo
similares a los de la arteria uterina y contrarios a los de la arteria cerebral media. Normalmente, la
umbilical presenta una morfologa de alto ujo y baja impedancia (Figura 3), no obstante, ante la
presencia de obstruccin vascular a nivel placentario estos patrones comienzan a presentar
cambios patolgicos.13
Sin embargo, es importante tener en cuenta que hay factores tcnicos que pueden afectar los
resultados obtenidos. Hoy en da se recomienda que el asa de cordn estudiada se encuentre en
una posicin lo mas vertical posible y cercano a la insercin placentaria para que el estudio sea
sucientemente conable.
Los ndices a valorar en la arteria umbilical son los mismos descritos para la arteria uterina: IR, IP y
relacin S/D y tambin en este caso el de mayor importancia es el IP. Los hallazgos anormales para
la arteria umbilical son un IP un IR y una relacin S/D altos. (Figura 3).14
Al contrario de lo descrito para la arteria uterina y la umbilical, el patrn de ujo normal en la ACM
es de alta resistencia y bajos volmenes diastlicos (Figura 4), de all se deduce entonces que en
caso de alteracin los ndices son anormalmente bajos.
La arteria cerebral media es rama directa de la cartida interna y es el vaso que ofrece mayor
aporte sanguneo al tejido enceflico.
La ACM es el vaso en el cual se empiezan a evidenciar los fenmenos de redistribucin que sern
descritos ms adelante y, de la misma manera, es el vaso de eleccin para el estudio de la anemia
fetal.15
APLICACIONES
Pruebas de tamizaje
a. Tamizaje de aneuploidas
El tamizaje secuencial se realiza de la siguiente manera: toda mujer tiene un riesgo de base,
obtenido a partir de su edad cronolgica y su edad gestacional.17 Este riesgo basal es modicado
con la aplicacin de pruebas bioqumicas (-HCG libre, PAPP-A [Protena plasmtica A asociada al
embarazo]) y ecogrcas (sonolucencia nucal), cuyo resultado positivo o negativo brinda una
razn de probabilidades (razn de verosimilitud) que proveen un nuevo valor de riesgo.18,19
Si este riesgo es mayor de 1:100 la paciente debe ir a una prueba invasiva de diagnstico
(amniocentesis, biopsia de vellosidades coriales o cordocentesis) para realizacin de cariotipo
fetal. Si el valor de riesgo es menor de 1:1.000 esa paciente solo requiere el seguimiento
rutinario.12,16
Sin embargo, si el valor de riesgo se encuentra entre 1:100 y 1:1.000 entra en juego el cudruple
marcador ecogrco con el n de evitar procedimientos invasivos innecesarios. El cudruple
marcador consiste en la observacin de la sonolucencia nucal, el hueso nasal, la morfologa de la
onda del ductus venoso, y la regurgitacin tricuspdea (estas dos ltimas valoradas con ecografa
Doppler).12 Vale la pena recordar que cuando los tems del cudruple marcador se encuentran
alterados pero el feto presenta un cariotipo normal, la posibilidad de una cardiopata est
alrededor del 50%.20
El momento ideal para realizar el examen de arterias uterinas es entre las 20 y las 26 semanas en
mujeres de bajo riesgo. En mujeres de alto riesgo el examen se puede comenzar a realizar desde la
semana 18; si este es reportado como normal, se puede ofrecer a la paciente un grado de
tranquilidad importante acerca de la posibilidad de presentar alteraciones relacionadas con
insuciencia placentaria; sin embargo, si el examen reporta resultados anormales se debe
recomendar a la paciente realizar una segunda evaluacin a la semana 24-26, momento para el
cual tienen que haberse generado los cambios de aumento del ujo diastlico, prdida de la
incisura e IP bajo.13 (Figura 5).
Si una paciente a las 26 semanas no ha presentado los cambios descritos, es muy poco probable
que su situacin cambie en las siguientes semanas de embarazo, por tanto debe ser catalogada
como paciente de alto riesgo y amerita vigilancia estricta a las 28, 32 y 36 semanas de embarazo.
La principal ventaja de la prueba consiste en su alta especicidad (>90%), mientras que su mayor
inconveniente es su baja sensibilidad (aproximadamente 60 - 70%). Esto quiere decir que aquellas
pacientes con pruebas normales tienen pocas posibilidades de desarrollar insuciencia
placentaria, mientras que aquellas con pruebas anormales tienen un 60% de posibilidades de
desarrollar la enfermedad.
Ante la situacin actual de tamizaje un tanto tardo (segundo trimestre), los esfuerzos estn
encaminados a encontrar marcadores tempranos de disfuncin placentaria. Recientemente se han
publicado estudios que combinan la ultrasonografa Doppler de la arteria uterina en el primero y
segundo trimestres del embarazo con la PAPP-A, la inhibina A y la activina A mostrando resultados
alentadores al ser utilizados como mtodo de screening, sin embargo an se requieren estudios de
mayor envergadura.22-24
Otra utilidad del estudio Doppler de la arteria uterina es su capacidad de predecir peso fetal segn
el momento en el cual desaparece la incisura. Entre ms temprano desaparezca el notch, mejor
ser el peso fetal obtenido.25,26
Prevencin Secundaria
a. Diagnstico de RCIU
Quiz el campo donde mayor desarrollo ha tenido el estudio de ecografa Doppler vascular fetal ha
sido en la vigilancia de la restriccin del crecimiento intrauterino. En la actualidad se conoce de
manera ms o menos clara cules son los fenmenos vasculares acaecidos en un feto con
restriccin y cul es la secuencia cronolgica de ellos.4 Adems el Doppler facilita la distincin
entre aquellos fetos sanos pequeos para la edad gestacional y aquellos con patologa
establecida.27
A lo largo del tiempo se han dado diferentes criterios para denir la restriccin del crecimiento
intrauterino, sin embargo se considera que aquellos productos de la gestacin con peso fetal
estimado por debajo del percentil 10 para la edad gestacional, deberan ir a un estudio Doppler
como rutina, para as establecer o descartar el diagnstico.28
Establecer de manera clara el cuadro de restriccin es de vital importancia, dado que a travs del
estudio Doppler podemos saber cul es el momento adecuado para desembarazar a la paciente.
A pesar de que mltiples vasos han sido valorados tratando de encontrar cul es el que mejor
rentabilidad diagnstica ofrece, hoy da se ha estandarizado de manera importante el estudio y los
vasos que deben ser evaluados son la arteria umbilical y la arteria cerebral media. En caso que
estos vasos presenten patrones anormales se deber realizar adems estudio de vasos venosos.6
Fisiopatologa de los cambios en el Doppler de fetos con RCIU
Dentro del estudio Doppler de este tipo de anormalidades, se puede hablar de unos cambios
tempranos y otros tardos.29 Cambios tempranos: el primer cambio que se da es una disminucin
en el ujo a travs de la arteria umbilical debido al aumento de la resistencia vascular placentaria,
esto lleva a que en el feto se disparen mecanismos compensadores buscando redistribuir su ujo
sanguneo hacia reas crticas de su economa (cerebro, corazn, adrenal), mientras de la misma
manera se deja de perfundir adecuadamente otras reas, lo que genera disminucin en la tasa de
crecimiento y oligoamnios (hipoperfusin sea, heptica y renal).30 Esto en el sistema nervioso
central es conocido como efecto brain-sparing y es visible con ecografa Doppler, la cual muestra
aumento del ujo diastlico en la arteria cerebral media, as como cada en su ndice de
pulsatilidad.31 Este cambio reeja el aumento del ujo sanguneo cerebral generado por la
redistribucin activada por los quimio y barorreceptores ubicados en el cayado artico y en las
cartidas.32 Es de anotar que este cambio en la morfologa de las ondas de la ACM no es signo de
acidosis fetal y por tanto no es de manera aislada criterio para desembarazar a la paciente, ya que
no se ha comprobado que genere secuelas a largo plazo en el producto de la gestacin.
El ltimo paso de esta primera etapa de cambios tempranos, es la prdida del ujo diastlico de la
arteria umbilical.
Parece ser que esta serie de cambios obedecen a un proceso de hipoxia compensada y que se dan
alrededor de 7 a 10 das antes que el feto presente cambios de descompensacin y acidemia.
Cambios tardos: luego de los cambios descritos, se empieza a generar en el feto una alteracin
hemodinmica de tal magnitud que lleva a compromiso de la circulacin venosa.
El primer cambio de esta segunda etapa consiste en la prdida de la onda A (contraccin auricular)
a nivel del ductus venoso, lo cual reeja compromiso de la funcin miocrdica. Ya para este
momento el feto ha comenzado a entrar en un proceso de acidosis que lo puede llevar a la
muerte.
Solo hasta ahora, las pruebas de vigilancia fetal tradicionales (monitora fetal sin estrs [Non-stress
test NST], perl biofsico) comienzan a alterarse. Posteriormente el feto presenta inversin del
ujo a nivel de la arteria umbilical. Luego el compromiso venoso se hace ms profundo, la
redistribucin es ms severa y la hipoxia-acidosis se hace ms marcada. El producto presenta
luego inversin del ujo atrial a nivel del ductus venoso. Los cambios nales se dan cuando la
funcin ventricular est tan comprometida que lleva a que se genere ujo pulstil a nivel de la
vena umbilical (es normal que haya pulsaciones hasta la semana 13 de gestacin). Finalmente el
feto pierde los mecanismos de autorregulacin cerebral (brain-sparing), por lo cual el ujo
diastlico que se haba aumentado inicialmente, cae de nuevo a limites normales y la morfologa
Doppler de la ACM aparece con un aspecto normal (Figura 6).
Vale la pena anotar que las pruebas tradicionales de vigilancia fetal (perl biofsico y prueba sin
estrs) solo se alteran en estadios avanzados de compromiso fetal y por tanto no son ptimas para
el seguimiento de este tipo de pacientes.35
Este cambio de velocidad puede ser valorado con Doppler, siempre y cuando se conozca el ngulo
al cual se va a insonar el vaso.
Los resultados han sido muy alentadores dado que se encontr que el pico de velocidad sistlico
posee una clara relacin con el grado de anemia fetal y que tena una sensibilidad y especicidad
por lo menos igual al estudio delta 450 en lquido amnitico y con la ventaja de ser una prueba no
invasiva.
El estudio juicioso de la velocidad de la arteria cerebral media permite decidir cul es el momento
adecuado para tomar acciones teraputicas en un feto (cordocentesis transfusin in utero) sin
realizar pruebas invasivas previamente.
Para hacer un diagnstico preciso de anemia fetal se debe seguir una tcnica estricta y
estandarizada. La cerebral media debe ser observada en su totalidad, evidenciando un trayecto
lineal (ngulo de insonacin menor de 30) y el Doppler gate debe colocarse 2 mm despus de su
nacimiento en la arteria cartida; idealmente se deben lograr 30 ondas de morfologa similar y en
la mayor de ellas tomar el pico de velocidad, el procedimiento se debe repetir en 2 ocasiones ms
y reportar el mayor valor obtenido.
Los cuadros anmicos fetales se pueden dividir en moderados y severos, y solo aquellos cuadros
severos (usualmente acompaados de hidrops fetalis) deben ser llevados a transfusin. Se
considera anemia severa cuando el pico de velocidad sistlico esta 1,55 mltiplos de la mediana
por encima del valor de referencia para la edad gestacional.39
En fetos con procesos anmicos se debe hacer seguimiento del pico de velocidad sistlico de
arteria cerebral media por lo menos una vez a la semana, tratando de descubrir en qu momento
el feto requiere terapia invasiva. Hay que tener en cuenta dos consideraciones importantes
respecto al seguimiento de estos pacientes; lo primero es que fetos en riesgo de anemia (por
ejemplo con prueba de Coombs positiva) as tengan un pico de velocidad sistlico normal,
requieren seguimiento semanal con Doppler (durante tres semanas). Si el aumento de velocidades
entre una muestra y otra es mayor de 1,99 cm/s el feto es de alto riesgo, mientras que si la
diferencia entre las tomas es menor, el feto puede ser seguido cada 10 a 14 das hasta la semana
35 de embarazo.40 Lo segundo es que el pico de velocidad sistlico sigue siendo un mtodo
conable an en aquellos fetos que ya han sido transfundidos.41
Finalmente hay que recordar que el estudio de la velocidad pico sistlica de la ACM no es una
prueba de tamizaje y por tanto no debe aplicarse a poblacin de bajo riesgo, ya que esto solo
generara preocupaciones innecesarias.
Se han revisado entonces algunas de las aplicaciones del ultrasonido Doppler, sin embargo todava
quedan por analizar varias de las otras utilidades de este instrumento diagnstico que ha llegado a
ocupar un lugar de privilegio dentro del ejercicio obsttrico.
AGRADECIMIENTOS
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