I PROCESOS DE LA DEGLUCION (ETAPAS)

DEGLUCION:

Proceso neuromuscular complejo y rpido de la cavidad bucal, faringe y laringe; cuyo

objetivo es aplicar presin a los alimentos, lquidos y secreciones, propulsando desde la
boca hacia el esfago.

Este proceso permite principalmente, el traspaso del contenido oral desde la cavidad oral
hacia el estmago. Para esto se tiene varias etapas que se encuentran supeditadas a este
proceso y permiten en cierta medida tragar alimentos, lquidos, medicamentos y tambin
secreciones (moco y saliva).

Este proceso deglutorio est compuesto por 5 etapas, descritas a continuacin.

ETAPAS DE LA DEGLUCION

1.- ETAPA ANTICIPATORIA: Su relacin se encuentra directamente ligada con la

motivacin hacia el alimento, siendo descrita como una etapa ms cognitiva, en donde se
genera una preparacin quimiofisiolgica que incluye secreciones orales (saliva) as como
de secreciones gstricas (jugos gstricos).

Etapa inconsciente, pudiendo ser involuntaria y voluntaria, de tiempos variables, en donde

intervienen principalmente los sentidos del olfato (inervado por el par craneal I) y del
gusto (inervado por los pares craneales VII y IX).

Participan dos vas de transmisin para la informacin:

- Va aferente olfativa: que se inicia al olfatear el alimento, en donde los

quimiorreceptores presentes en el epitelio olfatorio, enva informacin al bulbo
olfatorio y desde aqu a travs del nervio olfatorio (I par craneal), llega hasta el sistema
lmbico, especficamente al hipocampo.
- Va aferente gustativa: donde la informacin proveniente de los quimioreceptores
bucales, a travs de los botones gustativos o papilas, enva la informacin a los pares
VII y IX, los cuales a travs del bulbo raqudeo, llevan la informacin hasta la corteza
cerebral.

Al encontrarse procesada la informacin, y asociada a las experiencias gustativas previas,

se produce la respuesta motora de produccin de saliva. El Sistema Nervioso Autnomo
(SNA) enva informacin activadora al Sistema nervioso Simptico (SNS), el cual transmite
esta seal activadora al ncleo del nervio glosofarngeo (IX). ste activa a la glndula
partida, aumentando la secrecin de saliva, donde adems es la responsable de
espesarla, aumentando en su composicin la produccin de amilasas.

Del mismo modo el SNA, enva una seal inhibidora al Sistema nervioso Parasimptico
(SNP) y este al ncleo del nervio facial (VII), el cual transmite hacia la glndula submaxilar y
sublingual, las cuales adems de disminuir la produccin de secreciones salivales, genera
saliva menos espesa.

2.- ETAPA PREPARATORIA ORAL: etapa en donde se prepara el bolo alimenticio, a travs
de la masticacin y de su mezcla con saliva para que se pueda formar un bolo cohesivo,
teniendo una duracin variable y es voluntaria, ya que, depende de la facilidad del sujeto
para masticar, de la eficiencia motora.

Para este proceso, se requiere la accin neuromuscular coordinada de diferentes

estructuras:

- Esfnter anterior: el cual se produce por el cierre labial generando el sello oral (accin
realizada por el msculo orbicular de los labios, inervado por el nervio facial),
permitiendo que el alimento no se derrame hacia la zona perioral (esto, realizado con
ayuda de la elevacin del dorso lingual).Adems se requiere de movimientos
rotatorios y laterales del maxilar inferior y de movimientos rotatorios y laterales de la
 lengua. Todo esto, debe generarse con un tono muscular bucal y facial necesario para
generar presin negativa al interior de la cavidad oral (msculo buccinador).

- Esfnter posterior: producido por el abombamiento del paladar blando hacia adelante
(accin comandada por los pares craneales IX y X), para evitar cada hacia posterior,
tambin interacta el tercio posterior de la lengua elevndose para hacer contacto
con el velo del paladar.

3.- ETAPA ORAL: encargada de desplazar el bolo desde la zona oral hacia la zona anterior
de la faringe buscando la entrada de esta. Su control es consciente y se describe como
voluntario, aunque esto es slo hasta el punto de no retorno. Esta etapa tiene una
duracin aproximada de 1 a 1.5 segundos en completarse, tiempo que puede variar segn
la viscosidad del bolo.

Al igual que la etapa pre oral, requiere de acciones neuromusculares coordinadas entre las
cuales encontramos:

- Elevacin lingual: hasta establecer contacto con el paladar en su tercio anterior.

- Formacin de una cavidad central o acanalamiento lingual: para una posterior

retraccin lingual en sentido caudoceflico junto a los movimientos linguales
ondulatorios antero- posteriores, gracias a la contraccin del msculo hiogloso.

Estas acciones requieren de la musculatura labial y oral efectiva en su funcionamiento, que

permitan sellar y generar los surcos laterales respectivamente, adems, de una efectiva
movilidad lingual.

En esta etapa participan los pares craneanos V y XII.

4.-ETAPA FARNGEA: busca activar el reflejo deglutorio, como objetivo principal. Es la

etapa ms importante porque en ella tiene lugar la proteccin de la va area y el paso del
alimento al esfago. ste se desencadena en los pilares palatinos anteriores y en la parte
posterior de la lengua, siendo involuntaria con durabilidad de hasta un segundo, durante
ella no hay pausa y ocurren varios fenmenos coordinados, todos bajo control de centros
a nivel bulbar a travs del nervio vago.

En el reflejo, se produce la separacin funcional de la encrucijada aerodigestiva que

impide el paso de alimentos a la va respiratoria, para lo que se requiere de una perfecta
coordinacin neuromuscular:

- Cierre del Esfnter Velofarngeo: evita el reflujo nasal de los alimentos (pares IX y X). El
velo del paladar sube, se contrae y contacta la parte posterior de la faringe evitando
que el alimento escape a la va area superior.

- Ondas peristlticas de la faringe (msculos constricctores de la faringe): de ceflico a

caudal, inervados por los pares craneales IX y X. Desplaza alimentos gracias a esta
contraccin y movimiento.

- Oclusin del Esfnter Larngeo, a travs de 3 vlvulas (de abajo hacia arriba): cierre
de cuerdas vocales (CV), cierre de bandas ventriculares (BV) y la basculacin de la
epiglotis.

- Apnea predeglutoria: la cual trae consigo la elevacin y desplazamiento de la laringe

hacia adelante (bscula larngea, inervada por el par craneal XI), para la posterior
relajacin y apertura del esfnter cricofarngeo o esofgico superior (ESS) accin
realizada por el par craneal X.

- Elevacin y Bscula larngea: elevacin y desplazamiento de la laringe hacia adelante.

- Relajacin y apertura del esfnter cricofaringeo: el tono de base del esfnter se relaja
durante el paso del bolo; despus aumenta abruptamente para alcanzar valores
superiores al tono de alerta, oponindose as al reflujo. nicamente el aire y los gases
contenidos en el estomago pueden franquear este obstculo y manifestarse en forma
de eructo.
5.- ETAPA ESOFGICA: se inicia con la relajacin del esfnter cricofarngeo o EES y contina
con el peristaltismo esofgico, compuesta en su tercio superior de la musculatura estriada
y en su tercio inferior de la musculatura lisa, permitiendo el trnsito del bolo hacia el
estmago (nervio craneal X). Esta etapa es la que tiene una mayor duracin, pero los
tiempos descritos son variables entre 8 y 20 segundos dependiendo del tipo de alimento.

Se describe como una etapa involuntaria e inconsistente, en la cual con el bolo alimentario
transitando por el esfago, las estructuras faringolarngeas vuelven pasivamente a su
posicin original con la ayuda de la contraccin de la musculatura infrahiodea (nervios
espinales C1-C3).

A travs de las ondas peristlticas y la apertura del esfnter esofgico inferior (EEI o
cardias) permiten que el bolo alcance el estmago.

II CONTROL NEUROLOGICO DE LA DEGLUCION

Durante la deglucin participan distintos niveles de control neural desde la corteza

cerebral hasta el bulbo raqudeo, donde se encuentran los centros de control
suprasegmentarios y segmentarios de varios de los msculos estriados que participan en
la deglucin.

Estos msculos, que se contraen o inhiben secuencialmente para lograr el paso del bolo
alimentario, estn inervados por los nervios craneales:

- trigmino (V), facial (VII), glosofarngeo (IX), vago (X), accesorio (XI) e hipogloso (XII).

Estos pares craneales, entregan informacin sensorial y motora de la deglucin y los

movimientos asociados del tracto respiratorio superior.

Estructura Aferencias Eferencias

 Labios V2, V3 VII

Lengua V3 XII

Mandbula V3 V y VII

Paladar V, IX, X IX, X

Base de la lengua IX X

Epglotis IX X

Faringe (naso/oro) IX X

Faringe (hipo) X X

Laringe (C.V.) X X

Laringe (bajo C.V.) X X

La informacin entregada y recibida a travs de los pares craneales, es transmitida desde y

hasta el tronco encfalo debido a que este es el lugar de insercin y origen de los pares
craneales, en donde la informacin es enviada a diferentes centros responsables del
control neurolgico durante el proceso deglutorio.

A nivel de TRONCO ENCFALO, encontramos los principales centros de la deglucin:

- Ncleo del tracto solitario (NTS): va por dorsal al bulbo raqudeo. Lo que hace
principalmente es la iniciacin y organizacin de la secuencia motora de la deglucin,
facilitando asi sta.

Recibe diversas aferencias, sobre todo los centros superiores, adems recibe tanto
aferencias de los receptores orofarngeos (mecnicos, trmicos y qumicos), como de
las fibras descendentes de la corteza y de los centros subcorticales que determinan el
inicio del reflejo y el control voluntario de la deglucin. Por ltimo llega tambin, la
informacin de los pares craneales relacionados con el paso del bolo por el itsmo de
las fauces, es decir el IX par craneal. .
- Ncleo ambiguo (NA): va por ventral al bulbo raqudeo, cuyos ncleos transmiten las
rdenes motoras del tracto solitario, inerva las fibras motoras de los nervios IX, X Y XI,
donde el que juega un rol fundamental es el X par. Su funcin principal es modular, es
decir, cuando se necesita deglutir con mayor esfuerzo, o existe mayor dificultad para
deglutir.

La CORTEZA CEREBRAL, de igual modo contribuye a su regulacin, y en este sentido, el

centro generador del patrn deglutorio (CGP) puede ser activado tanto por la corteza
cerebral, como por el input sensitivo de la regin orofarngea. Participara en la regulacin
de la deglucin de manera bilateral y multifocal; siendo las reas ms comnmente
implicadas en su funcin, las que corresponden a la corteza sensoriomotora, prefrontal,
cingulada anterior, insular, parieto-occipital y temporal.

Otras de las funciones de la corteza son:

- Gyrus precentral lateral: iniciacin de la deglucin y modulacin motora de la etapa
farngeo-esofgica.

- Corteza motora suplemetaria: planificacin de la secuencia de movimientos durante

la etapa orofarngea.

- Corteza cingular anterior: componente atencional de la respuesta deglutoria,

mediacin visemotora y digestiva.

- nsula y oprculo frontal: integracin sensorio-motora, iniciacin masticacin y

deglucin.

- Corteza temporal: media la etapa anticipatoria, se relaciona con la imagen cortical de

la comida.

Tambin existe actividad por parte de la deglucin a nivel de ganglios basales, tlamo,
cerebelo encargado de coordinacin, regulacin secuenciacin y sinergia y la cpsula
interna donde convergen los haces provenientes de la corteza motora primaria.

Adems en la deglucin se encuentra implicada la musculatura que participa en la

respiracin, encontrndose finalmente coordinado por su control neural, ya que los
centros neurales que participan en el control de ambos procesos se encuentran en el
bulbo raqudeo, en su regin dorsomedial y ventrolateral.

Otras estructuras relacionadas con la deglucin, son los ncleos grises centrales, que
aseguran el aspecto automtico de la funcin. Esta es la razn por la cual est en estrecha
colaboracin con el cerebelo y los otros niveles de mando.

El CEREBELO, tiene como funcin asumir la perfecta sincronizacin de las sinergias

complejas; por ejemplo: buccinador-masetero-lengua durante la fase de preparacin del
bolo alimenticio. As, se asegura la sinergia (participacin activa y concertada de varios
rganos para realizar una funcin) y una exacta cronometra de la faringe y de la laringe: el
ascenso de la laringe, el cierre de la glotis, el adecuado desencadenamiento del reflejo de
la deglucin, etc.
En sntesis, el control neurolgico de la deglucin, funciona a travs de aferencias
sensitivas y respuestas motoras adaptadas.

La informacin de estmulos sensitivos como sensoriales, transmiten las informaciones a

travs de los nervios V, VII, IX y X (principalmente) al tracto solitario y despus al tlamo,
que sirve de estacin de enlace hacia la corteza.

Diversas respuestas activadoras o inhibidoras (inhibicin respiratoria) se desencadenan a

partir del tronco enceflico (tracto solitario). Las rdenes se transmiten por las
interneuronas ventrales (ncleo ambiguo) a los nervios craneales relacionados para acabar
en los msculos requeridos y as bajo el control de los centros superiores (reas corticales
y subcorticales) se produce el complejo acto de la deglucin.

III EVALUACION DE LA DEGLUCION

Toda evaluacin de la deglucin debe estar compuesta por una evaluacin clnica y por
exmenes complementarios, los cuales tienen como objetivo determinar:

- Presencia de disfagia.
- Fisiopatologa del trastorno (tipo y mecanismo de alteracin).
- Grado de compromiso.
- Evolucin.
- Plan de tratamiento.
- Dieta alimenticia.
- Indicacin de evaluacin instrumental.
Tipos de evaluaciones ms utilizadas en la clnica hospitalaria:
1. Evaluacin clnica funcional
2. Prueba del vaso de agua (the 2 oz wter test)
3. Ingesta progresiva
4. Auscultacin cervical.
5. Videofluroscopa
6. Endoscopa o FEES

1. EVALUACIN CLNICA FUNCIONAL DE LA DEGLUCIN:

Procedimientos iniciales de la evaluacin clnica.

Anamnesis:
Formulacin de quejas por parte del paciente y su familia.
Antecedentes:
Tipo de episodios/etiologa.
Presencia de diabetes.
Tipo de alimentacin al momento de la evaluacin.
Comunicacin:
Calidad de la expresin oral por parte del paciente.
 Interferencias motoras, en general todo lo que pueda alterar o invalidar una
evaluacin objetiva de las capacidades del sujeto.
Aspecto cognitivo:
Condiciona la aptitud para alimentarse (negativa-confusin).
Mantenimiento de la cabeza:
Estabilidad de la nuca.
Posiciones que pueden ser requeridas para la intervencin (flexin, rotacin e
inclinacin).
Posicin sentada o semisentada:
Condiciona una alimentacin correcta y deglucin ms segura (evitar el
decbito dorsal o lateral).
Obstruccin Bronquial:
De diverso origen (penetracin, aspiracin, bronconeumopata, etc) se opone a
la nutricin correcta del paciente. Se deber levantar al paciente antes de
iniciar cualquier comida.
Prescencia de otro modo de alimentacion distinto al oral (Sonda
nasogastrica, sonda nasoyeyunal, gastrostoma):
Cubren las necesidades del paciente, permite insistir en la calidad ms que en
la cantidad de alimentos.

Parlisis Facial:
Favorece la dispersin intra bucal y el babeo.
Traqueostoma:
Como medida la seguridad que permite evaluar posible penetracin /
aspiracin. Tener cuidado con el tipo de cnula. El paciente solo se alimenta si
su condicin respiratoria se lo permite.
Problemas de movilidad
Edema larngeo:
Complicacin frecuente tras la intubacin.
 Altera la dinmica deglutoria.
Puede repetir tratamiento medicamentoso.

2. PRUEBA DEL VASO DE AGUA (THE 2 OZ WTER TEST):

Consiste en entregarle al paciente 25 o 100 cc, los cuales debe ingerir de una sola vez, en
forma continua. Se debe observar que durante la ingesta no aparezca la presencia de tos,
estridor, ahogo y voz hmeda, ya que este es indicador de penetracin o aspiracin.

3. INGESTA PROGRESIVA:
En esta prueba se le deben entregar al paciente 3 consistencias: lquido, semilquido y
slido (por ejemplo: agua, yogurt o flan y una galleta oblea) las cuales al paciente se le van
administrando de a cantidades pequeas, partiendo de 1 o 2 ml hacia arriba y se
administra con jeringa o con cuchara dependiendo de las condiciones de ste.

4. AUSCULTACIN CERVICAL
A travs de la colocacin de un detector de unidad acstica o un fonendoscopio, permite
detectar anomalas en la fase farngea de la deglucin. Generalmente se utiliza como
apoyo a la evaluacin clnica de sta, mediante la administracin de distintas consistencias.

5. VIDEOFLUROSCOPA
es un examen objetivo, altamente sensible, que ha sido considerado el gold standard en
el estudio de la disfagia. Consisten en una exploracin radiolgica dinmica de la deglucin
de bario en distintas consistencias y volmenes. Esta permite estudiar en tiempo real
todas las estructuras que participan en las cuatro etapas de la deglucin, tanto desde el
plano lateral como el plano antero-posterior, sin embargo presenta una serie de
limitaciones, como son la exposicin a radiacin, la necesidad de desplazar al paciente a la
unidad de radiologa, la capacidad del paciente de seguir rdenes simples y el tiempo
requerido en realizarse.
La VFC no replica las condiciones fisiolgicas en que se encuentra rutinariamente el
paciente, por lo cual se considera que su representatividad es limitada. Segn Pere Clav,
Viridiana Arreola, et al 2007, la VFC permite identificar entre 1/3 y 1/4 pacientes que van
a presentar aspiraciones silentes no diagnosticables clnicamente y que por lo tanto,
estaran en un riesgo elevadsimo de una neumona. Los objetivos de la videofluoroscopia
son evaluar la seguridad y la eficacia de la deglucin, caracterizar las alteraciones de la
deglucin en trminos de signos videofluoroscpicos, evaluar la eficacia de los
tratamientos y cuantificar el reflejo deglutorio, segn los mismos autores.

6. ENDOSCOPA
Tambin llamada FEES por sus siglas en ingls (Fiberoptic Endoscopic Evaluation of
Swallowing). Es un examen realizado con un nasofaringolaringoscopio flexible.
Este examen permite visualizar las fosas nasales, nasofaringe, tuba auditiva, velo del
paladar, supragltis y gltis, siendo un procedimiento porttil, seguro, bien tolerado,
ampliamente disponible y que puede realizarse junto a la cama del paciente, sin necesidad
de radiacin, y con una duracin aproximada de 20 minutos, siendo la mejor evaluacin de
sensibilidad larngea. Tambin hay algunas limitaciones en cuanto a este mtodo de
evaluacin, como la existencia de un tiempo ciego al examinador y la imposibilidad de
evaluar la fase esofgica (que puede ser solucionado complementando con otra prueba
diagnstica en caso de sospecha).
A diferencia de la VFC, permite evaluar la presencia de secreciones farngeas, lo que se
correlaciona con el riesgo de aspiracin. El paciente es estudiado con diversas
consistencias de alimentos en volmenes progresivos, debiendo realizarse evaluaciones
repetidas para comprobar la presencia de aspiracin y para determinar el efecto de la
fatiga en la deglucin.

Los principales parmetros a ser evaluados son: la presencia de derrame (paso precoz del
bolo a la hipofaringe), residuos farngeos, penetracin larngea, aspiracin, reflujo y
capacidad de limpieza.
Se ha establecido una gran concordancia entre los resultados de la FEES y la VFC,
habindose reportado incluso una superioridad de la FEES en la evaluacin de algunos
parmetros deglutorios. La evaluacin con FEES ha permitido prevenir la aspiracin y
desarrollo de neuropata aspirativa en pacientes aosos con disfagia y en pacientes
recientemente extubados. Tiene un bajo riesgo de complicaciones: epistaxis (0,3-0,6%),
reacciones vaso-vagales (0,06%) y laringoespasmos (0,03%). Entre sus principales
limitaciones est el que la etapa farngea es ciega, al blanquearse la imagen endoscopica
con la elevacin del paladar. Por otro lado, las etapas oral y esofgica no pueden ser
evaluadas mediante la FEES.

IV REHABILITACIN DE LA DEGLUCION

La rehabilitacin se basa en los resultados de la evaluacin de la disfagia, es por ello que la

prioridad en la rehabilitacin es garantizar las necesidades en relacin a la nutricin e
hidratacin del paciente, permitiendo una alimentacin segura y eficaz.

El objetivo de la rehabilitacin de la disfagia es lograr una deglucin segura y eficaz,

intentando recuperar la funcin perdida o bien implementando un nuevo mecanismo que
reemplace al anterior y permita una alimentacin oral segura.

En algunos enfermos la alimentacin oral es imposible o insuficiente y debe

complementarse con una sonda o debe ser utilizada como nica va.

Dentro de la rehabilitacin un factor importante es la connotacin social de la

alimentacin, puesto que se producen cambios en la dieta o va de alimentacin,
generados por el trastorno deglutorio. Estos pueden acarrear problemas de salud de
carcter psicosocial, al ser valorados de forma negativa por el impacto social que
conllevan. Esto debe ser tomado en cuenta al momento de tratar al paciente disfgico y a
su familia.
TIPOS DE INTERVENCION

Intervencin Mdico- Quirrgico

Intervencin Conductual

TRATAMIENTO MDICO- QUIRRGICO

Opciones de tratamiento mdico.

1. Modificaciones Nutricionales:

o Dietas especiales

o Regulacin de la nutricin e hidratacin

o Posible interaccin con la va de alimentacin ( oral v/s no oral)

2. Manejo Farmacolgico:

o Medicacin anti- reflujo

o Agentes prokinticos

o Manejo de las secreciones salivales

3. Incrementos del cierre gltico:

o Tiroplasta para medializacin

o Inyeccin de biomateriales: tefln, grasas, colgeno.

 4. Proteccin de la va area:

o Stents

o Separacin laringotraqueal

o Laringotoma

o Tubos de traqueostoma

o Tubos de alimentacin

5. Incremento en la apertura del segmento faringoesofgico:

o Dilatacin (ECF)

o Miotoma (sacar parte del tejido)

o Inyeccin de toxina botulnica

6. Incremento en la apertura del segmento faringo-esofagico

Existen 3 tipos de tcnicas importantes para el manejo del esfnter cricofarngeo,

pacientes que cursan con un cuadro espstico importante, quedando con una contractura
a nivel de esfnter cricofarngeo que afecta bastante la funcionalidad, y que no pueden
alimentarse por va oral. Por eso que las 3 tcnicas que ms frecuentemente se utilizan,
son:

a) Inyecciones de botox o toxina botulnica: Consiste en la inyeccin directa de sta

toxina en el esfnter cricofarngeo para producir en cierta medida una dilatacin
mediante una baja de la contraccin.
 b) Miotoma No es muy recomendable porque queda con tejido abierto.

c) Dilatacin Se coloca como un globo entre medio del cricofarngeo, para producir
una fatiga pasiva del esfnter, hasta que ya no tenga la fuerza suficiente para poder
contraer.

2) INTERVENCIN CONDUCTUAL

En el tratamiento conductual, existen 2 tipos de tratamiento clsico , los cuales son :

Reactivacin

Compensacin

REACTIVACIN:

Se busca cambiar la fisiologa de la deglucin. Permitiendo, mejorar el rango de

movimientos de las estructuras orales y farngeas, mejorando el input sensorial previo a la
deglucin, ayudando al control voluntario sobre el tiempo y coordinados del aparato vocal
y de los sistemas respiratorio, fonatorio y deglutorio. Todo esto con el objetivo de
reestablecer la mecnica deglutoria y asegurar una adecuada nutricin e hidratacin a
travs de la va oral.

Requiere:

- Nivel cognitivo

- Apoyo y ayuda

- Estado vigil

- Nivel nutricional acorde

 -

TRATAMIENTO REACTIVADOR

a) Ejercicios de control motor oral

b) Estimulacin termo- tctil y estimulacin con olores

c) Maniobras deglutorias.

a) EJERCICIOS DE CONTROL MOTOR ORAL

El objetivo de la reeducacin muscular es mejorar las sinergias musculares que intervienen

en las diferentes etapas deglutorias, en su coordinacin y sincronismo. Estn dirigidas a
aumentar la motilidad y tonicidad de las estructuras intervinientes.

Se utilizan ejercicios de las diferentes estructuras orofaciales( labios, mejillas, lengua, velo
del paladar, msculos masticatorios, piso de la boca, suprahioideos) en diferentes
modalidades: activo-asistida, activa y resistida. Los movimientos van en base a los
parmetros del movimiento: fuerza, alcance, coordinacin, presicion. Resistencia amplitud
y velocidad.

b.1) ESTIMULACIN TERMO- TACTIL

Se utiliza en los pacientes que tienen retraso o ausencia del reflejo deglutorio. Aumenta la
sensibilidad oral para alertar a la corteza cerebral y al tronco cerebral y gatillar el reflejo de
la deglucin con mayor rapidez. Al estimularse con fro los pilares anteriores del velo del
paladar se genera una vasocontriccin que aumenta la sensacin de la estimulacin, lo
que permite una mejora en la latencia y permite que este se desencadene con mayor
fuerza.
 b.2) ESTIMULACIN CON OLORES:

Permite mejorar la eficiencia en la aparicin del reflejo deglutorio en pacientes que

presentan retardo o ausencia del l. Esta terapia es realizada en base a esencias (de
olores) con el objetivo de gatillar el reflejo deglutorio mediante el paso de la saliva
generada al estimularse los receptores olfativos que llevan informacin hacia el cerebro,
devolvindola hacia los receptores de las papilas gustativas, generando secreciones orales,
las que al pasar por los pilares anteriores, permite al momento de pedirle al paciente que
trague, el gatillamiento del reflejo. Esta tcnica es ms lenta que la termo-tctil, debido a
que los pilares anteriores estn siendo estimulados de forma indirecta por la saliva, ya que
la parte motora se lleva a cabo por la accin de deglutir en ausencia de la parte sensitiva
que se estimula directamente a travs del frio (en la tcnica anterior), para general el
gatillamiento del reflejo de forma ms rpida y efectiva.

C) MANIOBRAS DEGLUTORIAS

Existen maniobras para reducir la disfagia durante la alimentacin del paciente. Cada
maniobra tiene un objetivo especfico para cambiar un aspecto concreto de la fisiologa de
la deglucin. Los efectos de estas maniobras deben observarse y medirse mediante
videofluoroscopa para mantener su objetividad.

Candidatos:

- Requieren de habilidades para seguir instrucciones

- Buena capacidad comunicativa, cognitiva y conductual.

- No se recomienda en fatiga
Ejecucin de las maniobras:

- Entrega las instrucciones de manera lenta y paso a paso.

- El uso de la comida no es necesario para el aprendizaje de las maniobras.

Se describen 4 maniobras clsicas y 2 ejercicios deglutorios.

1. SUPRAGLTICA

Se le pide al paciente que inspire, mantenga el aire, que trague y tosa en espiracin. El
objetivo de la maniobra es aumentar el cierre larngeo y su coordinacin respiracin-
deglucin. El mantenimiento voluntario de la apnea cierra las cuerdas vocales antes y
durante la deglucin.

Objetivo: Cerrar espacio gltico, antes y durante la deglucin, como mtodo de proteccin
VAS.

Ejecucin: Es posible de implementar tanto bedside como durante la realizacin de VFC.

Requisitos: Paciente debe estar alerta, relativamente relajado y capaz de seguir

instrucciones simples, no confuso.

Consideraciones: Practicar inicialmente bolo con saliva, antes de usar con rgimen
alimenticio.

2. SPER-SUPRAGLTICA:

Se le pide al paciente que inspire, mantenga el aire, una nueva inspiracin profunda con
posterior deglucin y espiracin con tos. El objetivo de la maniobra es aumentar el cierre
forzado gltico, el cual bascula los aritenoides hacia adelante y cierra la va area antes y
durante la deglucin. Tambin aumenta la retraccin de la base de la lengua.

3. DEGLUCIN FORZADA

Diseada para incrementar el movimiento posterior de base de la lengua, durante la

etapa farngea y as mejorar la limpieza vallecular. La funcin principal es reactivar o
estimular principalmente la traccin de la base de la lengua para producir mejor
propulsin del bolo desde la cavidad oral hasta la pared farngea, por lo tanto se favorece
una mejor limpieza farngea.

Indicaciones

Cuando trague, apriete con fuerza todos los msculos.

4. MANIOBRA DE MENDELSOHN:

El terapeuta toma el cartlago tiroides entre el pulgar e ndice, le pide al paciente que
trague y al mismo tiempo realiza la elevacin anterior del cartlago tiroides,
mantenindolo durante 3 segundos. El objetivo es facilitar el ascenso larngeo para que la
faringe gane su espacio, facilitando la apertura del EES. Esta estrategia requiere que el
paciente voluntariamente aumente y mantenga la elevacin larngea.

EJERCICIOS DEGLUTORIOS:

1. SHAKER ( head- life- exercise)

El objetivo es incrementar la apertura del ECF, mediante el aumento en la fuerza de los

grupos muscular suprahioidea asociados.
Indicaciones:

o En posicin supina, levantar la cabeza suficientemente como para ver los dedos
de los pies.

o Las 3 primeras mantener por un minuto.

o Posteriormente e inmediatamente tras un minuto, realizar 30 veces

consecutivas 3 veces al da por 6 semanas.

Son Abdominales Farngeos y estn centrados en los msculos que permiten el

peristaltismo larngeo y adems en la apertura del esfnter cricofaringeo.

2. MASAKO:

El objetivo es fortalecer la contraccin farngea y tonicidad de la base de la lengua. Esta

centrado en fortalecer la pared farngea posterior, realizando un movimiento coordinado
con la base de la lengua, principalmente favorece la etapa oral.

Indicaciones:

Que el paciente junte saliva y que degluta con la lengua entre los dientes.

Ms complejo, es tomar una gasa envolverle la lengua al paciente y traccionar un

poco ms afuera y pedirle al paciente que trague.

INTERVENCIN COMPENSATORIA:

A) Cambios posturales

B) Aumento en la entrada sensorial

 C) Modificacin de la velocidad y volumen de presentacin

D) Modificacin consistencia del alimento

a) CAMBIOS POSTURALES

La efectividad de una maniobra postural se analiza objetivamente mediante el estudio

de videofluroscopa para luego ser empleada como estrategia en el tratamiento.

Las tcnicas postulares se suelen usar de forma temporal hasta que la deglucin se
recupera o las distintas tcnicas de tratamiento mejoran el tansito orofarngeo. El
cambio postural produce en la faringe un redireccionamiento del bolo alimenticio y
facilita la actividad muscular, Reduce la posibilidad de aspiracin, disminuye el cmulo
de residuos despus de deglutir y mejora la temperatura del trnsito orofarngeo. Son
tiles en nios y adultos, as como tambin a algunos sujetos con impedimento
cognitivo.

Cambios posturales.

Insuficiente trnsito Oral CABEZA HACIA ATRS / Usa gravedad para limpiar
cavidad oral
HEAD BACK

Retraso en el gatillamiento del CHIN DOWN Ampla el espacio vallecular para

reflejo prevenir que el bolo ingrese a la
VA.

Estrecha la entrada de la VA

Reduce el riesgo de aspiracin

Reducidos movimientos CHIN DOWN Empuja la base de la lengua

posteriores de base de la lengua hacia atrs, hacia las paredes
larngeas.

Propulsin del bolo hacia atrs.

Reducida contraccin Farngea INCLINACIN DE CABEZA HACIA Elimina el efecto gravitacional

EL LADO CONSERVADO sobre los residuos larngeos

Parlisis de cuerda vocal
unilateral o remocin quirrgica
(aspiracin durante deglucin)
ROTACIN DE LA CABEZA HACA Sita presin extrnseca sobre el
EL LADO DAADO cartlago tiroide, mejora la
aproximacin de C.V y dirige el
bolo hacia el lado ms fuerte o
conservado.

Debilidad unilateral oral y ROTACIN DE CABEZA HACIA EL Dirige el bolo hacia el lado fuerte
farngea ( residuos en boca y LADO MS DBIL por gravedad.
faringe del mismo lado)

Disfuncin Cricofarngea ROTACIN DE CABEZA HACIA Lleva el cartlago cricoides lejos,

ABAJO desde la pared farngea reduce la
presin en el esfnter.

b) AUMENTO EN LA ENTRADA SENSORIAL

Generalmente se utiliza en pacientes con:

Apraxia de la deglucin

Agnosia tctil para los alimentos

 Retardo en el inicio de la etapa oral

Retardo en el inicio del reflejo deglutorio

Reducida sensibilidad oral

Procedimiento de tcnicas de Aumento de entrada sensorial:

1. aumentar la presin de la cuchara en contra de la lengua al dar los alimentos en
boca, estimulando as el reflejo y los mecanismos automticos de la deglucin.
2. utilizacin de alimentos cidos, ya que estos estimulan el reflejo de la deglucin.
3. utilizacin de hielo frappe adicionando un sabor cido.
4. utilizacin de alimentos fros (helados o papillas) ya que su uso ayuda a la
contraccin de los msculos del constrictor de la faringe y tambin su firmeza.
5. aumentar el tamao del bolo alimenticio, para pacientes con problemas sensitivos
y de apraxia de la deglucin, siendo el alimento cohesivo, que genere peso y as el
paciente pueda sentir que el bolo se encuentra dentro de la boca.

c) MODIFICACIN DE LA DIETA ALIMENTARIA

Modificaciones en el volumen y velocidad de presentacin

Modificacin en el volumen:

i. De presentacin del bolo alimenticio

ii. De presentacin de las comidas.

Factores a favor (en la reduccin del bolo)

Mejorar el control del alimento en la cavidad oral

Facilitar el procesamiento de los alimentos en la cavidad oral

Mejorar la insalivacin

Disminuir la cantidad de residuos orales

 Reducir las posibilidades de acumulacin en recesos farngeos

Disminuir las posibilidades de penetracin / aspiracin.

Factores en Contra (modificacin en volumen de comida)

Aumento considerable en los tiempos de cada comida

Interposicin o solapamiento de comidas

Aparicin de fatiga temprana o excesiva del reflejo

Fatiga atencional o emocional durante la alimentacin

Disminucin del goce social de los alimentos

c.1) Modificacin del volumen de presentacin:

Implica la redistribucin al volumen total de alimentos de las 4 comidas principales

segmentndolas y agregando las denominadas colaciones.

c.2) Modificacin en la velocidad de presentacin:

De acuerdo a la capacidad cognitiva del paciente

De acuerdo a la condicin motora

De acuerdo a la capacidad deglutoria del paciente

Implementacin de sub degluciones

D) MODIFICACIN EN LA CONSISTENCIA DE LOS ALIMENTOS:

Lquidos, semislidos, slidos.

Caracterstica del trastorno deglutorio:

Disfagia lgica/ ilgica

La eliminacin en la dieta de los lquidos delgados, debe hacerse solo cuando las
maniobras compensatorias no dan resultados.

Alimentos lquidos:

Mtodos utilizados para sustituir un lquido por otro, en base a sus caractersticas
de viscosidad, mejorando as el control sobre el bolo. Tenemos que existen 3 tipos de
lquidos

Lquidos delgados: lquidos claros, leche, caf o t, sopas o base de caldo.

Lquidos gruesos: sopas tipo cremas, nctar o yogurt

Lquidos espesos: lquidos delgados o gruesos pueden requerir agentes espesantes para
asegurar una apropiada consistencia.

Alimentos slidos:

La consistencia de los alimentos slidos es modificada en la dieta, de acuerdo a los

progresos del paciente y la eficiencia de las maniobras compensatorias.

Tipo pur / licuificado: Alimentos reguladores que pueden ser ablandados, pasados por
licuadora y que es necesario adicionar agua.

Alterada mecnicamente: alimentos molidos, machacados, pastas

Suave: Alimentos suaves que requieren una min cantidad de masticacin.

Texturas mixtas:

Segmentables y granulados:

Alimentos que se disgregan en la boca

De difcil control

E) MODIFICACIN EN LA VISCOCIDAD DE LOS ALIMENTOS

A mayor viscosidad, menos agua

A menos viscosidad, ms agua

Viscosidad es la cantidad de agua que tiene un alimento en su consistencia, es la

posibilidad que tiene el alimento de fluir a travs de un espacio y tambin esta asociado
con la adherencia que tiene un alimento dentro de la cavidad oral. A mayor viscosidad
menos agua.

Viscosidad:

- Lquidos finos: Son fcilmente deformables, y corren por la faringe, responden

rpidamente a la gravedad y compresin.

- Lquidos espesos: Son mayormente deformables que los lquidos finos, respuesta
ms lenta a la gravedad y compresin.

- Pur aguado: Es menos deformable, podran obstruir el lmen estrecho. Se desliza

ante la gravedad y compresin.

- Pur: Es mayormente deformables, obstruyen lumen estrechos (taponean),

transferidos principalmente por compresin.
 - Alimentos que requieren masticacin: Son dependiente de la competencia dental
y lingual para la masticacin y su trnsito.

Contenidos en intervencin en la deglucin:

Control motor oral

Reflejo deglutorio

Funcin larngea como funcin de proteccin y de fonacin.

V. PLANTEAMIENTO DE OBJETIVOS GENERALES Y ESPECIFICOS SEGN LA CIF

OBJETIVO GENERAL:

Que el paciente logre una deglucin (o restablecimiento de la alimentacin oral),

que permita la mantencin de una adecuada alimentacin, hidratacin, nutricin y
medicacin en forma segura y eficiente en los diferentes contextos en los que se
desenvuelve mejorando su calidad de vida.
Que la familia comprenda y funcione como co-terapeuta, teniendo un rol activo en
el proceso de rehabilitacin.

OBJETIVOS ESPECFICOS:

Estructura y funcin: DEPENDE DE CADA PACIENTE EN PARTICULAR LA JERARQUIZACIN

DE ESTOS OBJETIVOS
Que el paciente logre adecuado control motor oral.
 Que el paciente logre disminuir el tiempo de gatillamiento del reflejo deglutorio.
Que el paciente logre adecuado ascenso larngeo
Que el paciente logre una eficiente funcin protectora.
Que el paciente logre una adecuada funcin fonatoria

Actividad y participacin:
Que el paciente logre la alimentacin por va oral en forma segura y eficiente; en
su contexto ms prximo como social en los que se desenvuelve en su vida diaria.
Que el paciente logre consumir alimentos lquidos en forma segura y eficiente; en
su contexto ms prximo como social en los cuales se desenvuelve en su vida
diaria.
Que el paciente logre consumir alimentos de consistencias semislidas en forma
segura y eficiente en su contexto ms prximo como social en los cuales se
desenvuelve en su vida diaria.
Que el paciente logre manejo de sus propias secreciones y que las pueda deglutir
en forma segura y eficiente.
Que el paciente logre una adaptacin tanto en su contexto familiar y social en
relacin al dao que presenta

BIBLIOGRAFA

Rafael Gonzlez V., Jorge A. Bevilacqua, Disfagia en el paciente neurolgico, Departamento de

Neurologa y Neurociruga, HCUCh. Rev Hosp Cln Univ Chile 2009; 20: 252 62,

Didier Bleeckx. (2004) Disfagia: evaluacin y reeducacin de los trastornos de la deglucin

Rafael Gonzlez Victoriano, Casandra Araya Salfate (2011), Manejo Fonoaudiolgico del Pacientes
con Disfagia Neurognica, Revista Chilena de Fonoaudiologa

http://www.med.ufro.cl/clases_apuntes/odontologia/fisiologia-oral/documentos/apunte-
deglucion.pdf

Horacio Cmpora, Alejandra Falduti(2012), Evaluacin y tratamiento de las alteraciones de la

deglucin, Instituto Fleni, Hospital Fernndez, Hospital Posadas